Ceklis Pedoman Dan Spo

SPO NO

1

NAMA POKJA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

Identifikasi pasien

SPO Pemasangan gelang

komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

SPO Komunikasi via telpon

pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert

SPO Seleksi

pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist

SPO Pengadaan

hand Hygine

SPO Penyimpanan

resiko pasien jatuh

SPO Pemesanan / peresepan SPO Pencatatan (transcribe) SPO Pendistibusian SPO Persiapan (preparing) SPO Penyaluran (dispensing) SPO Pemberian SPO Pendokumentasi/pencatatan SPO Pemantauan (monitoring)

2

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Peningkatan mutu Rumah Sakit

SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit

Keselamamatan Pasien

SPO Keselamatan Pasien

Standart pelayanan kedokteran

SPO NO

NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

Pelayanan kerohanian

SPO Pelayanan kerohanian

perlindungan terhadap :

SPO Memberikan perlindungan terhadap kebutuhan pasien

· kebutuhan pasien · harta benda

SPO Pengkajian nyeri

· kekerasan fisik

SPO Manajemen nyeri

· anak-anak, individu yang cacat

SPO Pelayanan tahap terminal

· lanjut usia · kerahasiaan informasi tentang pasien

3

cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO Memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

Pemberian bantuan hidup dasar

SPO Memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

penolakan :

SPO Memberikan perlindungan terhadap kelompok beresiko terhadap anak individu yang cacat & lanjut usia

HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)

· Resusitasi /HBD

SPO Memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan indromasi tentang pasien

· Tindakan atau pengobatan

SPO pemberian secound opinion di dalam atau di luar RS

asessmen & manajemen nyeri

SPO Pemberian bantuan hidup dasar

pelayanan tahap terminal

SPO penolakan resusitasi /HBD

penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan keputusan pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan

SPO NO

4

NAMA POKJA

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA ( PPK)

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

bahan materi edukasi

SPO pemberian edukasi

asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga pembentukan panitia PKRS Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif

SPO NO

NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN Pembentukan tim PONEK RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

KET

(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL) SPO Pelayanan VCT SPO Pelayanan ART

Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus

SPO Pelayanan PMTCT

Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS

SPO Pelayanan infeksi oportunistik

Rawat gabung ibu & bayi

SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU

Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif

SPO Pelayanan penunjang

perawatan metode kangguru pada BBLR

SPO rujukan

Rumah sakit sayang ibu bayi

SPO penerimaan pasien TB

Pelaksanaan rujukan PONEK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS pembentukan Tim HIV/AIDS RS (MDG'S) Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelacakan kasus mangkir

Pelaksanaan rujukan HIV AIDS

SPO rujukan

Pembentukan Tim DOTS RS Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS Penerapan DOTS di RS Pelaksanaan rujukan DOTS Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS 5

ceklist

5

SPO NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN

srining/tirase

KET

(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

SPO skrining pasien

pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

ceklist

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

identifikasi pasien

SPO penerimaan pasien rawat inap

peundaan pelayanan atau pengobatan

SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

transfer (intra/inter RS)

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

rencana pemulangan pasien

SPO transfer pasien

pelaksana praktik kedokteran

SPO pemulangan pasien

pemberian informasi pelayanan

SPO pelaksanaan praktik kedokteran

transfortasi RS

SPO pemberian informasi pelayanan

program diklat:

SPO pemeliharaan transportasi RS

· skrining/triase · transfer pasien Asesmen pasien :

SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi

SPO Asesmen nyeri

Asesmen nyeri

SPO Asesmen risiko jatuh

Asesmen risiko jatuh

SPO Pasien terhadap terminal

Asesmen pasien tahap terminal

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

Asesmen rencana pemulangan pasien

SPO Asesmen ulang

sesmen rencana pemulangan pasien

SPO Penggunaan APD

Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

SPO penanggan bahan infeksi

Pedoman pengorganisasian lab.

SPO Identifikasi risiko keselamatan

Pedoman pelayanan laboratorium

SPO pelaporan

Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi pedoman pengorganisasian radiologi pedoman pelayanan radiologi

SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis SPO Pengadaan peralatan laboraturium SPO Pemeliharaan SPO Penggunaan APD SPO Penyediaan reagensia esensial SPO Penyimpanan reaensia SPO Distribusi reagensia SPO Pengetesan reagensia

6

ASESMEN PASIEN (AP)

SPO Penerimaan spesimen SPO Identifikasi spesimen SPO Pengambilan spesimen SPO Pengiriman spesimen SPO Pembuangan spesimen SPO Pengawetan spesimen SPO Pencatatan spesimen SPO Kontrol mutu SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

SPO penyimpanan SPO kontrol mutu Pelayanan sedasi

SPO pemberian sedasi ringan

Pelayanan anestesi

SPO pemberian sedasi moderat

Pelayanan bedah

SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi

7

SPO pengawasan selama anestesi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah

Pelayanan kedokteran & keperawatan

SPO kasus emergensi

Pelayanan kasus emergensi

SPO resusitasi

Pelayanan resusitasi

SPO pemberian komponen darah

Pelayanan darah

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

8

PELAYANAN PASIEN (PP)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

· Peralatan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

· Penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat

· Peralatan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan

· Peralatan pengikat (restraint)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

· Ketergantungan bantuan

SPO manajemen nyeri

· Pengobatan kemoterapi

SPO penyiapan

Manajemen nyeri

SPO penyimpanan

Pelayanan gizi

SPO pendistribusian

Pelayanan tahap terminal

SPO penyajian

SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

SPO penggunaan obat di RS

Pedoman pengorganisasian farmasi

SPO identifikasi obat

Pedoman pelayanan farmasi :

9

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

§ Penggunaan obat di RS

SPO penyimpanan produk nutrisi

§ Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

§ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

§ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO peresepan, pemesanan

§ Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

§ Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

§ Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

§ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

10

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

SPO pemberian informasi

Pedoman pengorganisasian rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS

Pedoman pelayanan rekam medis

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi

SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah SPO penerimaan staf

Pedoman SDM : § Penerimaan staf

SPO pengangkatan

§ Persyaratan jabatan

SPO penilaian kinerja

§ Uraian jabatan

SPO verifikasi kredensial staf

§ Pola ketenagaan Penilaian kinerja profesional 11

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf Program kerja : § Rencana Kerja & Anggaran § Penempatan staf § Orientasi staf § Pelatihan cardiac life support Pemberian vaksinasi & imunisasi staf MCU staf

Pembentukan panitia PPI Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :

SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

12

§ Identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse

§ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

SPO pembuangan benda tajam dan jarum

§ Peralatan dan material single-use yang direuse

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

§ Pembuangan benda tajam dan jarum

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf § Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

SK SOTK

SPO pengadaan alat & obat RS

SK pemilik tentang renstra & RKA

SPO penilaian kinerja profesional

SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya 13

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)

Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS SK ijin RS Fasilitas RS

SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

Keselamatan & keamanan kerja

SPO identifikasi fasilitas fisik

K3 konstruksi

SPO identifikasi B3

Bahan & limbah berbahaya

SPO penanganan B3

Alat Pelindung Diri

SPO penyimpanan B3

Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

14

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)

SPO penggunaan B3

Larangan merokok di RS

SPO pemasangan label B3

Pengadaan alat medis

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya

Pemeliharaan alat medis

SPO pembuangan limbah berbahaya

Penarikan alat medis

SPO penggunaan APD

Sistem utiliti

SPO penanggulangan kebakaran & bencana

Program manajemen risiko :

SPO pengadaan alat medis

§ Keselamatan & keamanan

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

§ Bahan berbahaya

SPO penarikan alat

§ Manajemen emergensi

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

§ Pengamanan kebakaran

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

§ Peralatan medis

SPO identifikasi ventilasi

§ Sistem utilitas

SPO identifikasi gas medis

§ Penggunaan APD

SPO identifikasi sistem kunci

Pelatihan manajemen risiko

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET