Cek List POKJA TKP Akreditasi RS

CEK LIST DOKUMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN STA D

DOKUMEN    

TKP 1

Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatan pejabat RS Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS  Ketentuan penilaian kinerja RS  Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS

Y/ T

KETERANGAN

Ketentuan penilaian kinerja agar disusun Solusi : Penilaian kinerja RS Hasil penilaian kinerja direksi Solusi : HBL ?

TKP 1.1

TKP 1.2

 HBL RS memuat ketentuan  Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit  Siapa yang melakukan review berkala  Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.  SK Misi rumah sakit oleh pemilik  Dokumen review berkala  SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik  HBL memuat ketentuan :  Siapa yang menyetujui rencana tahunan  Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur  Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.  SK pemilik ttg renstra & RKA  SK pendelegasian kewenangan

 Hospital By Laws  Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

 Buat kebijakan dari pemilik terkait dengan review berkala  Ketentuan di rs utk publikasi misi RS  Solusi :

TKP 1.3

TKP 1.4

TKP 1.5

TKP 2

 HBL memuat ketentuan :  Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit  Yang mengalokasikan sumber daya  RKA  HBL memuat ketentuan :  Yang menetapkan Direktur rumah sakit  Evaluasi kinerja Direktur  SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  Dokumen penilaian kinerja  Laporan bulanan & rapat evaluasi  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan bulanan dan tindak lanjutnya  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Uraian tugas Direktur  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Dokumen usulan kebijakan ke pemilik

Lihat di PMKP

pedoman

Catatan : regulasi agar direkap sesuai dgn babnya

TKP 3

TKP 3.1

TKP 3.2

TKP 3.2.1

TKP 3.3

 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal  Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS  SK pengangkatan para pimpinan RS  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan  Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya  Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,  Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit  Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,  Renstra  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Rapat koordinasi dan laporan bulanan  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai  Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS  Daftar alat dan obat standar (formularium RS)  Daftar mutasi alat dan obat.  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis

     

Bukti-2 kegiatan agar dikumpulkan

TKP 3.3.1

 

Solusi : Tomas Eksternal. (Koordinasi dg humas)

    TKP 3.3.2

  

Solusi : PJ (Apoteker Bag.Pengadaan)

+ TKP 3.4

Kebijakan mengakhiri kontrak Bukti kontrak Dokumen kontrak manajerial Dokumen kontrak klinis Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS Daftar dokter kerja sama Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri Dokumen kredensial Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent Hasil monitoring

 Program diklat mutu utk para pimpinan RS  Bukti pelatihan manajemen mutu  Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain  Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)

+ Keterlibatan komite PMKP, pimpinan klinis dan manajemen

Kredensial untuk dokter rujukan paraktik mandiri dan dokter pengganti - regulasi ditambahkan di regulasi kredensial di komite medis Keterlibatan komite PMKP dalam melakukan evaluasi mutu pelayanan oleh praktisi independen. Solusi : PJ (Direktur + Sub komite Kredensial + SDM) Koordinasi dengan komite mutu dan KPS PJ : PMKP

TKP 3.5

TKP 4

 Ketentuan RS tentang penerimaan staf  Program pelatihan seluruh unit  Program retensi pegawai kumpulkan dokumen  Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)  perlu buat SOTK  evaluasi SO

Pedoman kesejahteraan & diklat RS agar dikumpulkan. Contoh 2 usulan kebutuhan tenaga dari unit kerja

 Komunikasi antar profesi  Perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan  Pengawasan atas berbagai issue etika profesi  Pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Struktur organisasi RS  SMF tidak dibawah komite medik lagi tetapi dibawah Direktur RS. Buat struktur organisasi dir med kebawah yang dilengkapi dengan komite-2 sehingga kelihatan tata hubungan kerjanya PJ : (Kepala unit  Pedoman Pelayanan bab tata hubungan kerja)  Buat struktur organisasi dir umum dan keuangan kebawah yang dilengkapi dengan komite-2 sehingga kelihatan tata hubungan kerjanya  Buat tata hubungan kerja antara yan med dan yan umum keuangan terkait yang dapat mendukung :

Bentuk tata hubungan kerja bisa berupa panduan atau SPO

TKP 5

TKP 5.1

 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)   Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)   Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung  Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan  Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan  Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi  Pola ketenagaan di setiap unit kerja  Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.

TKP 5 sd TKP 5.5  regulasi berbentuk :  Kebijakan pelayanan  Pedoman pengorganisasia n  Pedoman Pelayanan  Panduan (bila diperlukan)  Program PMKP PJ : Masing2 Kepala unit kerja + SKR. Form usulan kebutuhan obat, bahan habis pakai, dll agar dikumpulkan termasuk SPO nya Setiap Instalasi agar membuat kebijakan pelayanan saat ini dan yang direncanakan. PJ : masing2 Kepala

TKP 5.1.1

TKP 5.2

TKP 5.3

TKP 5.4

TKP 5.5

 Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll  Rapat rutin  Rapat koordinasi  Regulasi RS tentang standar fasilitas  Regulasi RS tentang standar ketenagaan  Regulasi standar ruangan  Regulasi dimasukkan di pedoman yang di masingmasing instalasi/unit kerja Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi staf nya  regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasian  Data bagian SDI

 Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi  Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi

 Program PMKP unit kerja/instalasi  Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu  Analisis terhadap capaian indikator mutu  Tindak lanjut atas hasil analisis  Penilaian kinerja staf.  evaluasi

unit kerja + Direksi Panduan/SPO transfer pasien didalam RS, operan shift, konsul PJ : Yanmed

TKP 6

     

Pedoman pelayanan masing-2 instalasi. PJ : Masing2 kepala unit kerja

TKP 6.1

    

Contoh bukti seleksi, yang diterima sesuai dengan kualifikasi staf  lampirkan ijazah & sertifikat pelatihan terkait PJ : SDM + masing2 kepala Unit kerja Pedoman pengorganisasian Bukti telah dilakukan orientasi PJ : Diklat + masing2 kepala unit kerja Buat program PMKP dengan sistematika yang 9 item seperti yang di lab Lengkapi laporan kegiatan. Feed back pelayanan dari RM  data dan RTL PJ : Masing2 kepala Unit Kerja.

     TKP 6.2

    

SK Komite/Panitia etika RS Program kerja Panitia Etika RS Hak Pasien Kode etik RS Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS Dokumen Inform consent SK tarif RS SPO penagihan  sehingga tidak ada tagihan susulan dan yang di tolak.  direfreshing Rincian tagihan kepada pasien Manajemen komplain  pedoman/panduan/spo

Data dikumpulkan

Etika rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK Komite Medik SK Komite keperawatan & program kerja Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit  Tim Etik Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin  Komdis Panduan/Pedoman/SPO dilema etik klinis  Yanmed Panduan/pedoman/SPO dilema etik manajemen  Tim Etik Notulen rapat Laporan insiden (laporan kejadian)  dilengkapi lbh banyak

Form IC penolakan mengacu KKI

agar

PJ : Komite Medik

Form IC  mengacu ke manual KKI Catatan : setiap komplain ada insiden report PJ : Komdis Humas

+

untuk  manual