PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BISSAPPU Alamat: Jln. Pahlawan KM 117 Kelurahan Bonto Lebang, Kecamatan Kecamatan Bissappu
CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN
IDENTITAS PASIEN
NAMA
L / P ALAMAT
UMUR
NO. RM
No.
Uraian
1
Telah dilakukan stabilisasi pra-rujukan sesuai dengan SOP dan telah tercatat di rekam medik
2
Telah dilakukan konseling pra-rujukan mengenai penyakit yang diderita
3
Keluarga telah menandatangani surat persetujuan / penolakan rujukan
4
Telah dilakukan verifikasi jenis pembiayaan (JKN / Non-JKN) serta kelengkapan berkasnya Fotokopi kartu JKN (Jika ada) Fotokopi KTP Fotokopi kartu keluarga Partograf (Khusus pasien KIA) Buku KIA (Khusus pasien KIA) Surat rujukan
5
Petugas telah menghubungi rumah sakit rujukan mengenai kasus yang akan dirujuk
6
Petugas telah melakukan cek alat, obat, dan persuratan yang akan dibawa pada saat merujuk
7
Petugas telah menghubungi supir jaga
8
Supir jaga telah memastikan bahwa ambulans yang akan digunakan layak pakai
9
Petugas telah melakukan cek peralatan tambahan yang yang diperlukan di dalam ambulans (ambu bag, tabung oksigen, selang oksigen, cairan infus)
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.