Cek List Persiapan Rujukan

 

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BISSAPPU  Alamat: Jln. Pahlawan KM 117 Kelurahan Bonto Lebang, Kecamatan Kecamatan Bissappu 

CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN

IDENTITAS PASIEN

 NAMA

L / P ALAMAT

UMUR

NO. RM

 No.

Uraian

1

Telah dilakukan stabilisasi pra-rujukan sesuai dengan SOP dan telah tercatat di rekam medik

2

Telah dilakukan konseling pra-rujukan mengenai penyakit yang diderita

3

Keluarga telah menandatangani surat persetujuan / penolakan rujukan

4

Telah dilakukan verifikasi jenis pembiayaan (JKN / Non-JKN) serta kelengkapan berkasnya Fotokopi kartu JKN (Jika ada) Fotokopi KTP Fotokopi kartu keluarga Partograf (Khusus pasien KIA) Buku KIA (Khusus pasien KIA) Surat rujukan

5

Petugas telah menghubungi rumah sakit rujukan mengenai kasus yang akan dirujuk

6

Petugas telah melakukan cek alat, obat, dan persuratan yang akan dibawa pada saat merujuk

7

Petugas telah menghubungi supir jaga

8

Supir jaga telah memastikan bahwa ambulans yang akan digunakan layak pakai

9

Petugas telah melakukan cek peralatan tambahan yang yang diperlukan di dalam ambulans (ambu bag, tabung oksigen, selang oksigen, cairan infus)

Ya

JKN / NON-JKN

Tidak

Keterangan