Cedera Anterior Cruciate Ligament

Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL) pada Atlet

Felix Winata / A5 / 102012156

0

Bab I Pendahuluan

Terdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia dan  patella. Tidak hanya itu ,kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen ligamen -ligamen seperti medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling sering terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama pada olah raga high-impact , seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah raga bela diri.

1,2

ACL adalah ligament

yang paling

utamanya terjadinya ACL adalah

sering mengalami

aktifitas olah

cedera pada p ada lutut.

raga berat.

Olah raga

Penyebab

yang sering

menyebabkan cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah  2

dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket.

1

Bab II Pembahasan

2.1 Anamnesis

Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau  pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari: 

Identitas –  Identitas  –  nama   nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama



Keluhan utama –  utama  –  keluhan   keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan,  pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik



Riwayat penyakit sekarang  –   riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat



Riwayat penyakit dahulu  –   mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang



Riwayat penyakit dalam keluarga  –   untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi



Riwayat pengobatan –  pengobatan –  apakah  apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi.



Riwayat pribadi dan sosial  –   meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan 3

kebiasaan.

2

2.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi : a.  Look, cari apakah terdapat: - Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan -  Fu  Functio la laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat  berf  berfun ungs gsii deng dengan an baik baik atau atau tida tidak. k. - Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.  b. F  b. Feeel, apakah terdapat nyeri tekan. c. Move, untuk mencari: - Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan. -  Nyer  Nyerii bila bila dige digera rakk kkan an,, baik baik pada pada gera geraka kan n akti aktiff maup maupun un pasi pasif. f. - Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu mampu dilakukan, range of 4

motion(derajat motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan. L achman T est

Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan distabilasikan dengan satu tangan dan satu satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari translasi

anterior

tibia

tidak

jelas

dan

infrapatellar

slope

menghilang,

yaitu

 jika ACL robek, pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha (jika (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan gerakan lembut pada end point, (karena ACL robek) saat ini ini gerakan berakhir.

Gambar 1. Test Lachman

3

Pivot Shif t T est 

Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif  jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya lurus

dan

kemudian akan

bergeser kembali ke

posisi

yang

benar dalam

hubungannya

dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.

Gambar 2. Pivot 2. Pivot Test  Dr awer awer T est

Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia 5,6

didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.

- Gambar 3. Test 3. Test Drawer 4

Pada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak (+).Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur seperti ditemukannya edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri gerak yang mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan pemeriksaan  penunjang. 2.3 Pemeriksaan Penunjang Arthroscopi

Selama artroskopi,

alat

bedah akan dimasukkan melalui

satu

atau

lebih potongan kecil

(sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini adalah prosedur yang digunakan untuk memeriksa bagian

dalam sendi

dengan

memasukkan tabung tipis

(arthroscope)

yang

 berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil di dekat sendi. Kamera mengirimkan gambar close-up video close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter dapat melihat bagian dalam sendi.

M agnetic agnetic r esonance im aging    (MRI)

 Magnetic Resonance Imaging  (MRI)  (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang digunakan dalam radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya 7

sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer .   MRI scan bisa dilakukan untuk

mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa

tanda cedera pada ligamen 5,6

lutut yang lain, lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan rawan artikular. 2.4

Working Diagnosis

Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat

kuat,

saling

menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya merupakan

pengikat

utama

pada tibiae. Ligamentum

antara femur

ini

penting karena

dan tibiae. Namun pada kategori sports kategori sports injury

,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux yang artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama yang lain. lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer  adalah  stabilizer   untuk knee joint   pada aktivitas pivot. 5

ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan  panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500  pon sekitar 226kg. Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan 1

ekstensi.

Gambar 4. Ligamentum Intracapsular 2.5

Differential Diagnosis

Ruptur e Pos Posteri teri or Cru ciate L igament 

Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

6

Rupture L igamentum igamentum Coll Coll aterale aterale L ateral ateral

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian  bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui  jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui  bursa m. poplitei. Rupture L igamentum igamentum Coll Coll aterale aterale M edial

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. 1

semimembranosus dan a. inferior medialis genu.

Gambar 5. Ligamentum Extracapsular  Ruptur e Carti lago Se Semil un ari s (M eni scus)  cus) 

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang  berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung. 7



Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan  berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.



Cartilago Semilunaris Lateralis Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. femoris. Batas perifer cartilago cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis.

1

Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)

8

2.6

Etiologi

Gambar 7. Etiologi Ruptur ACL

Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui melalui mekanisme non  –   kontak sementara

30 persen adalah

hasil dari

kontak

langsung

dengan pemain

lain atau object.

Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan  pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet wanita memiliki insiden yang lebih tinggi tinggi cedera acl dari atlet laki-laki di olahraga tertentu, telah

diusulkan bahwa

kontrol neuromuskular.

ini

adalah

Penyebab

karena lain

perbedaan kondisi

fisik, kekuatan

dari hipotesis ini adalah

yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan

otot,

dan

perbedaan kelamin pelvis dan d an ekstremitas

 bawah (kaki) , dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi lemah dengan usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah mudah pada orang tua dari usia 40.

8,9,10

9

2.7

Epidemiologi

Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan dengan laki-laki. Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus. Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih

sering robek ,pada

ACL kronis,

meniskus medial lebih sering robek Pada penelitian prevalensi mengenai cedera ACL pada  populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000 ruptur ACL

per

tahun.Sekitar

Amerika Serikat, dengan rekonstruksi dilakukan

200.000 ACL terkait sekitar

setiap

cedera terjadi

setiap

tahun di

95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL

tahun.Insiden cedera

ACL lebih

tinggi pada

orang

yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski.Pada tanggapan frekuensi partisipasi, prevalensi cedera ACL yang lebih tinggi diamati lebih pada 11

wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.

2.8 Patofisiologis

Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates terganggu,  biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu.ACL, seperti semua ligamen lain, terdiri dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligament sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam ligamen lebih bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi insersinya. insersinya. Vaskularisasi dalam ligamen ligamen adalah seragam, dan ligamen masingmasing

berisi mechanoreceptors dan ujung

saraf bebas

yang diduga

membantu

dalam

menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. Jenis ruptur ini terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh condillus femoral lateral yang berputar. ACL menerima

suplai

darah kaya, terutamanya

dari arteri geniculate

medial, sewaktu

10

ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat.

10

2.9 Gejala Klinik

Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi "pop" di lutut pada saat cedera yang sering terjadi saat

mengganti

arah,

pemotongan,

atau pendaratan

dari

melompat

(biasanya

kombinasi hiperekstensi hiperekstensi /poros). Ketidakstabilan mendadak di lutut (lutut terasa goyah). Hal ini  bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsung ke sisi lutut.  Nyeri di bagian luar dan belakang lutut. Lutut bengkak

dalam beberapa jam pertama

 perdarahan dalam

sendi.

Pembengkakan

dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda yang

terjadi

tiba-tiba biasanya

merupakan 8

tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit.

Kebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan mekanisme kejadian cedera ditambah dengan

pemeriksaan fisik yang sesuai.

Pastikan

anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika 8,11

ada.

2.10 Penatalaksanaan Terapi Operasi

Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh. Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan. Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurangkurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi. Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi yang kecil. Opperasi artroskopi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari dari artroskopi adalah kerana kurang invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat. Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas 12

dunia, misalnya Tiger Wood .

11

Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai  peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan  panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan seharihari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek 13,14

ACL

Terapi Non-Operasi

ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas 13

 pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi. 

Bracing Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan  pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki.



Terapi Fisikal Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan 14,15

 padanya.

Gambar 8. Bracing 8. Bracing Knee

12

Bab III Kesimpulan

Cedera ACL (anterior  cruciate ligament)  ligament)  atau  ACL rupture adalah robekan di salah satu ligamen lutut

yang

menghubungkan tulang kaki

atas dengan

tulang kaki

bagian

 bawah. ACL menjaga kestabilan lutut.Ruptur ACL seringkali terjadi pada p ada atlet olahraga dengan high-impact. Dari high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana  biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.

13

Daftar Pustaka

1. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9: 297-303. 2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637 – 670. 670. th

3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5   ed. Jakarta: EGC; 2006. 4. Mansjoer Arif,Suprohaita,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek. Kapita  Kapita Selekta  Kedokteran.Ed  Kedokteran.Ed 3 jilid 2,FKUI.2000. 5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.). Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from: http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+ knee 6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010. orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders/Elsevier.Availablefrom::http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cr  Saunders/Elsevier.Availablefrom uciate+ligament+injuries+of+the+knee 7.

Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking. th

International edition. 10   edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009. 8. Healthwise Incorporated. 2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed. Webmed . Available

from:

http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-

injuries-topic-overview 9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00297 10. Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries. Available from: http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm 11. Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and Sports

Surgery,

Australia.

Medscape.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall 14

12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147 13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management, 2003;2-15 14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. J reconstruction. J Knee Surg . Jan 2009;22(1):7-12 15. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am importance. Am J Sports Med . Nov-Dec 1982;10(6):329-35

15