Ceccaldi - Favre - I Pivot Osteopatici

A. Ceccaldi - J. F. Favre

I pivot Osteopatici

I pivot osteopatici di



A. Ceccaldi

e

D.O. (G.B.)

J. F. Favre D.O. (G.B.)

Edizione italiana a cura di Mossi Erio, D.O. mROI

1986

Prefazione

E’ grazie all’ installazione di studi professionali ed all’ edizione di qualche pubblicazione scientifica (peraltro poco numerose) che la Medicina Osteopatica ha acquisito da circa una dozzina d’ anni in Francia il ruolo che le compete. Ciò che di fatto ha “conquistato” il pubblico è stata la determinazione e le forti motivazioni dei membri dell’ Associazione Francese degli Osteopati, membri che hanno tutti conseguito la formazione professionale sotto le direttive del Maestro Andrew Taylor STILL D.O. (U.S.A.), J. M. LITTLEJOHN D.O. (U.S.A.) e J. WERHNAM D.O. (G.B.). La moda delle “medicine dolci” e il settore di mercato cui queste si sono rivolte hanno reso logica la pubblicazione di numerose opere in base alle quali si è diffusa l’ idea che l’ Osteopatia sia basata necessariamente sull’ applicazione di tecniche cosiddette “dolci”, come in effetti possono esserlo le tecniche viscerali, quelle di ascolto craniosacrale, etc. Questa convinzione in realtà è un’ immagine distorta dell’ Osteopatia, una sua immagine addolcita e in realtà privata del suo fondamentale substrato anatomofisiologico; con una semplice asserzione STILL ci ha trasmesso la consapevolezza dell’ enorme importanza di queste conoscenze di base:

“La struttura governa la funzione” Rendiamo omaggio e felicitazioni agli amici A. Ceccaldi e J. F. Favre che hanno rammentato ai lettori, con questa loro opera, che il “trattamento strutturale” (sia esso vertebrale, che periferico, che generale) è e deve restare alla base della Medicina Osteopatica; senza l’ intervento strutturale tutte le altre azioni dette “dolci” spesso non possono materialmente avere alcuna efficacia, ed altro non sono che “polvere negli occhi”. La spiegazione dei fenomeni data dagli Autori, basata sulle leggi dell’ anatomia, della fisiologia e della biomeccanica consente di apprendere la Medicina Osteopatica in base ad un aspetto più scientifico e rigoroso.

Fernand Paul BERTHENET D.O. (G.B)

Membro fondatore e Segretario generale dell’ Associazione Francese degli Osteopati Incaricato d’ insegnamento alla Scuola Europea di Osteopatia e alla Facoltà di Medicina - Parigi Nord - Bobigny (dipartimento Medicina Osteopatica)

Indice

Presentazione ........................................................................................................... pag. 9 Introduzione ............................................................................................................ pag. 11 1 - Definizione strutturale anatomofisiologica ................................................................... pag. 13 Il legamento interosseo astragalocalcaneàre ................................................ pag. 15 I legamenti crociati del ginocchio ................................................................. pag. 16 Il sistema legamentoso ileo/lombosacràle ................................................... pag. 17 Il sistema legamentoso sternoclavicolàre ........................................................... pag. 19 La 3ª vertebra lombare .................................................................................... pag. 20 La 9ª vertebra dorsale ........................................................................................ pag. 21 Il complesso articolare 3ª vertebra - 4ª vertebra - 3ª costa ........................ pag. 23 La 5ª vertebra cervicale ..................................................................................... pag. 24 La 2ª vertebra cervicale ...................................................................................... pag. 25 2 - Evidenziazione dei pivot attraverso una particolare scomposizione della deambulazione .................................................................................. pag. 29 Il primo doppio appoggio ................................................................................ pag. 31 Movimenti del tronco ...................................................................................... pag. 32 Movimenti degli arti superiori ....................................................................... pag. 35 Movimenti di testa e collo ................................................................................ pag. 36 Conclusioni sul doppio appoggio ..................................................................... pag. 36 Il primo appoggio unilaterale ............................................................................ pag. 36 Movimenti degli arti superiori ....................................................................... pag. 36 Semipasso posteriore .......................................................................................... pag. 36 Passaggio alla verticale ..................................................................................... pag. 37 Semipasso anteriore ............................................................................................ pag. 38 Movimenti del tronco ....................................................................................................... pag. 38 Semipasso posteriore .......................................................................................... pag. 38 Passaggio alla verticale ..................................................................................... pag. 40 Movimenti degli arti superiori ....................................................................... pag. 41 Movimenti di testa e collo ................................................................................ pag. 41 Conclusioni sull’appoggio unilaterale ............................................................. pag. 42 Conclusioni del capitolo ................................................................................... pag. 42 3 - I pivot vertebrali ed i pivot legamentosi loro ruolo nell’ equilibrio della deambulazione umana ................................................... pag. 43 Definizione meccanica di “pivot” ............................................................................. pag. 45 7 assi di mobilità dei pivot vertebrali .................................................................... pag. 45 Le leggi meccaniche del treppiede vertebrale ........................................................ pag. 46 Il pivot C2 e le possibilità meccaniche del cardano C0÷C2 ................................ pag. 50 Il pivot C5 ................................................................................................................... pag. 51 Il pivot D3÷D4/K4 ...................................................................................................... pag. 52 Il pivot D9 ................................................................................................................. pag. 54 Il pivot L3 .................................................................................................................. pag. 55 Il complesso pivot “ileo/lombosacràle” .............................................................. pag. 56 Il pivot legamentoso astragalocalcaneàre ......................................................... pag. 58 Il pivot legamentoso del ginocchio ...................................................................... pag. 60 Il pivot legamentoso sternoclavicolàre ................................................................. pag. 62

8 - I pivot osteopatici 4 - I pivot

nell’ attività tonica posturale ...................................................................... pag. 65 Utilizzazione di alcune possibilità miofasciali del sistema crociato .......... pag. 67 Il movimento ....................................................................................................... pag. 68 Nozioni di fisiologia di base .............................................................................. pag. 69 Richiamo anatomico sommario del sistema extrapiramid. e cerebell. ........... pag. 69 Richiamo anatomico sommario del sistema segmentario midollare .......... pag. 70 L’ attività tonica posturale .................................................................................. pag. 71 Organizzazione sovraspinàle e sua regolazione ...................................... pag. 72 Legame neurologico tra pivot e sistema miofasciale crociato ................ pag. 73 Generalità riguardanti la terapia associata dei sistemi retto e crociato ... pag. 74 Principi di utilizzo ............................................................................................. pag. 76 Il sistema retto: descrizione globale ................................................................ pag. 77 Il sistema crociato: descrizione globale ............................................................. pag. 78 Incidenze fisiopatològiche del sistema crociato sui pivot ............................. pag. 80 Proposta di utilizzo terapéutico del sist. crociato in associaz. ai pivot....... pag. 84

5 - Specificità fisiopatològiche di ogni pivot vertebrale ........................................................ pag. 87 Corrispondenze vertebrovisceràli ........................................................................ pag. 89 Principali corrispondenze nervose radicolàri, muscolari e articolari ............... pag. xx 6 - Nomenclatura terapéutica ed osteopatica dei pivot .......................................... pag. 141 Consigli ........................................................................................................................... pag. 151 Bibliografìa ................................................................................................................... pag. 153

9

Presentazione

In base alle numerose opere concernenti l’ Osteopatia, si è resa necessaria la creazione di librerie specializzate, e ciò non è altro che la dimostrazione del giusto riconoscimento che questa Medicina manuale ha raggiunto, nonostante essa sia ancor oggi sottovalutata da alcuni e addirittura denigrata da altri. Alcune di queste opere trattano il concetto cranico, e la qual cosa non può lasciare nessuno indifferente; la maggior parte di esse però è rivolta all’ aspetto più tecnico dell’ Osteopatia, che concerne manovre di mobilizzazione dei tessuti molli, normalizzazioni vertebrali e di articolazioni periferiche, il tutto nel rispetto della Fisiologia che è di giorno in giorno più studiata ed approfondita. A noi è apparso come una lacuna il fatto che l’ aspetto fondamentale della struttura non era ancora stato preso in considerazione, nonostante il principale assioma di STILL è stato: “La struttura governa la funzione” I suoi lavori, e soprattutto quelli dei suoi “discepoli” Littlejohn, Hall, Werhnam, etc., hanno insistito particolarmente su questo aspetto fondamentale. Appare in effetti che le leggi della meccanica determinino la nostra lotta quotidiana contro la forza di gravità, forza che ha influenze determinanti su tutta la fisiologia del nostro corpo. Queste leggi, con i loro aspetti intricati e sottili, sono tanto difficili da comprendere quanto lo sono da spiegare. Che esse vengano considerate in modo analitico, oppure in rapporto ai vari distretti vertebrali, o il relazione all’ approccio palpatorio per identificare l’ eventuale presenza di un problema viscerale, o ancora che siano prese in considerazione per l’ esecuzione di una corretta diagnosi, queste leggi riprendono in ogni situazione la loro fondamentale importanza, e la loro approfondita conoscenza sarà di enorme aiuto per il miglioramento e l’ approfondimento delle conoscenze osteopatiche. Confidiamo nel fatto che quest’ opera possa aiutare in tal senso.

Introduzione

La sottile meccanica umana e le strette relazioni strutturali tra le sue componenti permettono al corpo una autonomia e l’ espletamento di una Fisiologia eccezionali, nonostante vi sia il continuo e nefasto contrasto con la forza di gravità. I vettori degli spostamenti del corpo umano, che si concretizzano con la deambulazione, sono elementi di importanza capitale in rapporto all’ autonomia e alla fisiologia citate. Se gli spostamenti vettoriali posteroanteriori (la deambulazione) è di gran lunga l’ elemento più importante, e se l’ equilibrio laterale sul piano frontale è necessario a questi spostamenti, ci sembra molto importante rimarcare che il gioco meccanico che avviene sul piano orizzontale è quello che acconsente allo svolgimento dei due precedenti. E’ questo gioco che permette i maggiori adattamenti durante la perenne lotta contro la gravità. A livello vertebrale le leggi di Lowett, adattate da Fryette, sono l’ illustrazione perfetta di ciò. A questo titolo i nostri studi ci hanno portato a definire, in stretta relazione con i meravigliosi lavori di Littlejohn, Hall e Werhnam, un certo numero di settori chiave nell’ equilibrio meccanico del corpo umano, che altri prima di noi hanno chiamato “pivot”, definizione che ci sembra molto appropriata. Abbiamo così studiato questi pivot legamentosi e vertebrali, e tra di essi si riconoscono: - come pivot legamentosi quello del piede (cioè il legamento astragalocalcaneare, del ginocchio (legamenti crociat), ileo/lombosacrale (cerniera della colonna e del segmento di sostegno e di propulsione), del sistema scapolare, ossia l’ apparato legamentoso sterno clavicolare - come pivot vertebrali si riconoscono: C2, C5, il complesso D3÷D4 (con 4º anello costale) D9 ed L3. Non c’ è bisogno di dire che qualsiasi aggressione lesionale specifica a carico di uno o più punti pivot si va a ripercuotere anche sugli altri e sull’ insieme della struttura, determinando alterazioni della fisiologica funzionalità dell’ organismo. L’ uomo è un tutto, e se, per evidenti ragioni didattiche siamo stati obbligati a “smontare” la struttura, al fine di studiare uno per uno questi pivot, è importante che nel momento in cui si effettua una diagnosi ciascuno di essi sia ricollocato nell’ insieme, nel contesto globale della struttura, perché solo così rispetta la sua vera funzione, la fisiologia o la patologia, in accordo con le leggi dell’ Osteopatia. E’ in base alla ricostruzione delle singole parti che è possibile schematizzare l’ immagine del treppiede vitale dell’ uomo, dando a ciò la definizione: “... l’ insieme delle tre funzioni essenziali della vita, la respirazione, la circolazione, l’ innervazione”.

Cap. 1° Definizione strutturale anatomofisiologica

15

Lo scopo di questo capitolo è quello di presentare l’ Anatomia delle strutture che vengono definite come “pivot”; per chiarezza è stata fatta una suddivisione tra i pivot legamentosi e quelli vertebrali.

Pivot legamentosi

In numero di 4 essi sono: legamento interosseo astragalocalcaneàre, legamenti crociati del ginocchio, sistema legamentoso “ileo/lombosacràle” e legamenti sternoclavicolàri.

Pivot articolari

In numero di 5 essi sono: 3ª vertebra lombare o L3, 9ª vertebra dorsale o D9, complesso articolare 3ª÷4ª vertebra dorsale/4ª costa o D3÷D4/4º anello costale, 5ª vertebra cervicale o C5, 2ª vertebra cervicale o C2.

Il legamento interosseo astragalocalcaneàre Il legamento interosseo A÷C rappresenta il mezzo di unione indispensabile per la deambulazione dell’ uomo in stazione eretta; la sua collocazione è all’ interno del seno del tarso e la sua funzione è quella di solidarizzare (fig. 1) l’ articolazione A÷C posteriore (esterna) e quella A÷C anteriore (interna).

Anatomia

Esso si compone di due strati fibròsi: uno posteriore posizionato proprio davanti all’ articolazione A÷C posteriore ed uno anteriore posizionato proprio dietro all’ articolazione A÷C anteriore. I due piani sono sepa- Fig. 1 - Pivot astragalocalcaneàre, legamento interòsseo astragalocalcaneàre rati da uno strato di tessuto adiposo all’ interno del quale a volte si sviluppa una borsa sierosa. Lo strato A÷C posteriore ha una direzione quasi trasversale al grande asse del calcagno, mentre quello anteriore ha una direzione molto più obliqua verso l’ avantifuori. La risultante direzionale dei due strati A÷C si trova praticamente perpendicolare all’ asse di Henke (asse funzionale del piede). Lo “srotolamento” del piede sollecita particolarmente questo legamento e lo sottopone a forzature di doppia torsione invertita in funzione dell’ appoggio. Esso si compone di fibre verticali ed oblique che confermano la sua funzione. La sua innervazione nasce da un ramo collaterale della branca terminale esterna del nervo tibiàle anteriore. La sua vascolarizzazione nasce generalmente dall’ arteria del seno del tarso, qualche volta dalla dorsale del tarso o dalla malleolàre esterna. Essa si porta in fuori fino all’ ingresso nel seno, che percorre anastomizzandosi a volte con un ramo della plantare interna (Rouviére).

16 - I pivot osteopatici

Fisiologia

Durante l’ appoggio il legamento A÷C subisce totalmente l’ azione di taglio sottoastragàlico dovuto al peso del corpo e alle forze di trasmissione dell’ appoggio al suolo. Il legamento A÷C agisce contemporaneamente da pivot e da freno fisiologico del movimento. Durante l’ impatto del tallone al suolo il piede si trova in inversione ed il seno del tarso tende ad aprirsi; il legamento A÷C va in tensione massima, soprattutto nella sua parte esterna. L’ articolazione A÷C anteriore si sposta verso l’ interno mentre quella A÷C posteriore si sposta verso il fuori; di conseguenza il legamento A÷C si “avvita” su se stesso per frenare il movimento fisiologico. Il progressivo appoggio di tutto il piede al suolo permette la legamento di rilasciarsi e tornare alla posizione neutra, e resta solamente la gravità ad esercitare la sua azione a livello delle faccette articolari del seno del tarso. Infine durante l’ appoggio di spinta le forze di mobilizzazione si invertono ed il legamento interosseo “si avvita” in senso inverso. L’ articolazione A÷C anteriore si sposta verso il fuori mentre quella posteriore si sposta all’ interno. L’ integrità anatomica di questo legamento è indispensabile al fine di una buona Fisiologia articolare, cioè al fine di una corretta sequenza di fasi (attorno all’ asse di Henke) durante la deambulazione.

Legamenti crociati del ginocchio (LCA - LCP) Al centro del solco intercondiloidéo i legamenti crociati realizzano un vero e proprio pivot indispensabile all’ uomo eretto per la deambulazione; le lassità croniche del ginocchio evidenziano proprio quanto la loro funzione sia insostituibile (fig. 2).

Anatomia

Si tratta di due cordoni fibròsi, corti e molto spessi, che si estendono dal piatto tibiàle fino allo spazio intercondiloidéo del femore; sono due legamenti denominati legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). Secondo Rouviére (tomo II°, pag. 309-310, edizione 1940): • il LCA s’ inserisce in basso sulla superficie prespinàle del piatto tibiàle, nello spazio compreso tra il tubercolo interno della spina della tibia posteriormente e l’ inserzione anteriore della fibrocartilàgine esterna (menisco esterno) in fuori, e dietro all’ inserzione anteriore della fibrocartilàgine interna (menisco interno) in avanti • si dirige verso l’ alto/dietrofuori per poi fissarsi su una zona d’ inserzione verticale sulla metà posteriore della fac cia intercondiloidéa del condilo esterno del ginocchio

Fig. 2 - I pivot del ginocchio 1 - Legamento crociato anteroesterno 2 - Legamento crociato posterointerno

17 • il LCP emerge dalla superficie retrospinàle e posteriormente alle inserzioni delle fibrocartilàgini esterna ed interna. La sua inserzione si prolunga verso il bassodietro, sulla parte superiore della depressione verticale che fa seguito alla superficie retrospinàle. Si dirige in alto/avantidentro, e termina seguendo una linea d’ inserzione orizzontale sulla parte anteriore della superficie intercondiloidéa del condilo interno e sul fondo del solco intercondiloidéo • i due legamenti si intersecano sia nel senso anteroposteriore che nel senso trasversale: il LCA è anteriore in basso ed esterno in alto (AE) mentre il LCP è posteriore in basso ed interno in alto (PI). Una borsa sierosa si sviluppa molto spesso tra i due legamenti e talvolta è in comunicazione con la cavità articolare • lungo il LCP il fascio meniscofemoràle mantiene degli stretti rapporti con il corno posteriore esterno del menisco • il punto d’ incrocio dei legamenti crociati determina il pivot centrale che si situa esattamente al punto ove si intersecano gli assi di flessione e di rotazione. Questi assi, a forma di spirale, realizzano il legame geometrico istantaneo durante il movimento, relativamente alla flessione e alla rotazione (Bousquet e coll. - 1982).

Fisiologia

I legamenti crociati sono assolutamente indispensabili ad ogni tipo di deambulazione con appoggio in stazione eretta. Nel momento dell’ “attacco” del passo (appoggio a terra del calcagno), l’ estensione della gamba sulla coscia diminuisce ed in questo caso sono i condili femorali che ruotano sulla tibia che è ferma. Questa fase porta all’ incrocio dei legamenti crociati. Durante la fase di presa d’ appoggio plantare del piede tale incrocio si mantiene, permettendo così la stabilità rotatoria. Infine, durante la fase di spinta/slancio, è la volta della tibia ad eseguire una rotazione sotto i condili femorali che rimangono fermi, sempre col mantenimento dell’ incrocio dei legamenti. Nella fase oscillatoria della deambulazione si ha che l’ arto inferiore passa dalla rotazione interna (propria del momento della spinta), alla rotazione esterna, fino al momento dell’ appoggio del calcagno. L’ incrocio dei legamenti durante questa fase si rilascia. Le patologìe inerenti alle lassità di queste strutture legamentose sottolineano l’ importanza capitale della loro integrità.

Il sistema legamentoso “ileo/lombosacràle” Il sistema ileo/lombosacràle realizza una struttura complessa il cui scopo principale è quello di dare stabilità articolare. Esso comprende numerosi legamenti il cui specifico ruolo può cambiare in funzione della situazione specifica della cinemàtica. Comprende sostanzialmente due gruppi di legamenti (fig. 3): ileolombàri e sacroiliaci.

Anatomia dei legamenti ileolombàri

Costituiti da due fasci e secondo Kapandji (vol. 3°, 1972): • il fascio superiore, detto ileotrasversàrio lombare superiore, si stacca dalla sommità dell’ apofisi trasversa della quarta vertebra lombare e si dirige verso il basso/fuoridie- Fig. 3 - Il pivot ileo/lombosacrale secondo Kapandji tro verso la cresta iliaca sulla quale prende 1 - Legamenti coniugati trasversi 2 - Grande legamento sacroischiatico 3 - Legamenti ileolombari inserzione

18 - I pivot osteopatici • il fascio inferiore, detto ileotrasversàrio lombare inferiore, si stacca dalla sommità e dal bordo inferiore dell’ apofisi trasversa della quinta vertebra lombare. Esso si dirige verso il bassofuori per inserirsi sulla cresta iliaca più in avanti e all’ interno rispetto al fascio precedente. Possono essere distinti un fascio strettamente iliaco ed un strettamente sacrale.

Anatomia dei legamenti sacroiliaci

Adottiamo la distinzione fatta da Rouviére, in base alla quale si riconoscono legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori.

Legamenti sacro iliaci anteriori

Rinforzano la capsula su tutta la sua estensione presentando a volte, a livello di ciascuna delle sue estremità, due fasci che si distinguono dal resto del piano legamentoso sia per il loro spessore che per la direzione delle fibre, dirette appunto verso l’ altofuori; si tratta dei freni superiore ed inferiore della nutazione. Il freno superiore della nutazione (legamento anterosuperiore) è teso dall’ avanti al dietro e dall’ interno all’ esterno tra l’ ala del sacro e l’ osso iliaco mentre il freno inferiore della nutazione (legamento anteroinferiore) ha una direzione obliqua verso il dentro/bassodietro. La sua estensione è dall’ estremità superiore della grande incisura ischiatica al bordo laterale del sacro.

Legamenti sacroiliaci posteriori

Si compongono di tre piani legamentosi (Hakim): superficiale, medio e profondo. Piano superficiale Aderente al piano sottostante si compone di fasci paralleli o divergenti appiattiti e sottili ma resistenti; si estende dal bordo posteriore dell’ osso iliaco e giunge ai tubercoli posterointerni. Piano medio Comprende i legamenti ileotrasversàri e coniugati di Farabœuf: il primo ileotrasversàrio sacrale unisce l’ estremità superiore della cresta iliaca alla branca superiore di divisione della prima apofisi trasversa sacrale e la sua direzione è pressoché trasversale; il secondo ileotrasversàrio coniugato prende il nome di legamento di Zaglas. I legamenti ileotrasversàri coniugati sono in numero di quattro; essi sono posizionati l’ uno al di sopra dell’ altro, in modo tale che vi sia una copertura parziale reciproca. La loro direzione diviene progressivamente più obliqua dall’ esterno all’ interno e dal basso al dietro in modo ancora progressivo, e questa caratteristica anatomica ci sembra importante. Il piano profondo Rappresentato dal legamento interosseo o legamento assile, esternamente s’ inserisce su tutta la superficie della tuberosità iliaca, in avanti rispetto al piano medio (ed in particolare sulla piramide) ed internamente s’ inserisce sulle due prime fosse cribre del sacro. Il suo asse è pressoché trasversale. E’ importante infine citare due legamenti, distanti dall’ articolazione sacroiliaca, il cui ruolo è veramente molto importante: il grande legamento sacroiliaco o grande sacroischiàtico ed il piccolo legamento sacroiliaco o piccolo sacroischiàtico.

Fisiologia dei legamenti sacroiliaci

La Fisiologia articolare riferita ad un solo piano dello spazio, e quindi con un solo asse di mobilità, non presenta problemi particolari; in relazione a ciò i movimenti di nutazione e di contronutazione appaiono chiari. Sfortunatamente la maggior parte dei movimenti si svolgono ed utilizzano svariati piani di movimento, e quindi diversi assi, contemporaneamente. E’ risaputo che in un sistema ortogonale a tre piani e tre assi è possibile ritrovare un asse risultante che consente lo svolgimento di movimenti combinati che in generale è un asse obliquo. La Fisiologia della deambulazione descritta da Mitchell utilizza un sistema a due assi obliqui, e tale modello ci è del tutto congeniale; tuttavia, in conseguenza al fatto che tale modello è del tutto teorico, ci siamo sentiti portati ad approfondire maggiormente l’ Anatomia, ed a “smontare” tale modello, al fine di materializzare questi due assi obliqui. Dopo questi studi pensiamo di poter affermare che l’ asse obliquo descritto da Mitchell si può materializzare nel modo seguente. Esempio di asse sinistro: i freni della nutazione anteriori a sinistra, i legamenti ileotrasversàri coniugati del lato sinistro, il grande legamento sacroischiàtico del lato destro.

19 Pensiamo che il 3° e 4° fascio dei legamenti ileotrasversàri coniugati siano le strutture che meglio rappresentano la materializzazione anatomica dell’ asse obliquo, perché essi sono i più lunghi ed i più inclinati in rapporto alla spina iliaca posterosuperiore, e presentano anche la situazione tensionale maggiore. Il grande legamento sacroischiàtico opposto rappresenta una controforza che si oppone obbligatoriamente al sistema complesso di forze; il freno legamentoso dell’ insieme di questo sistema sarà dato dalle strutture ileolombàri. L’ illustrazione del movimento sull’ asse obliquo, che avviene durante l’ attività primaria dell’ essere umano (la deambulazione), verrà data in seguito (la descrizione al capitolo 2°). Il sistema ileo/lombosacràle rappresenta un reale pivot di movimento nell’ uomo, e ci sembra importante rimarcare ancora che il suo ruolo principale è la stabilità.

Il sistema legamentoso sternoclavicolàre

I legamenti sternoclavicolàri rappresentano il mezzo d’ unione più solido di questa articolazione; costituiscono un reale pivot anatomico di movimento della clavicola e solidarizzano il solo punto fisso articolare della catena cinetica della spalla (fig. 4).

Anatomia

L’ articolazione sterno/costoclavicolàre presenta alla descrizione dei mezzi di unione molto ben definiti.

Capsula articolare

S’ inserisce su tutto il contorno dell’ articolazione e la fibrocartilà-gine aderisce a tutta la sua circonferenza.

Legamenti passivi

Sono strutture di rinforzo per la capsula, e consistono: in avanti il legamento sternoclavicolàre anteriore; dietro il legamento sternoclavicolàre posteriore; in alto il legamento sternoclavicolàre superiore che comprende due strati:, uno profondo o legamento sternoclavicolàre propriamente detto Fig. 4 - Il pivot del sistema scapolare ed uno superficiale detto legamento interclavicolàre; in 1 - Legamento interclavicolare 2 - Legamento basso il legamento inferiore, o costoclavicolàre (diretto sterno clavicolare anteriore e posteriore verso l’ altofuori e comprende due strati talvolta separati da una borsa sierosa: lo strato anteriore o superficiale, che è la continuazione dell’ aponévrosi del muscolo sottoclaveàre, lo strato profondo che rappresenta il legamento propriamente detto).

Sinoviale

Quando il menisco interposto non è perforato essa è suddivisa in due parti. L’ insieme legamentoso è innervato dalla branca clavicolare del plesso superficiale che nasce dalla terza ansa del plesso. La vascolarizzazione nasce da collaterali dell’ arteria mammaria interna e dall’ intercostale corrispondente (H. Rouviére).

Fisiologia

E stata volontariamente descritta l’ Anatomia del sistema legamentoso che, da un punto di vista fisiologico, va considerato come separato in due parti (destra e sinistra) che nell’ insieme

20 - I pivot osteopatici costituiscono la struttura. Questo sistema subisce aggressioni di tipo “avvitamento” da parte della cintura scapolobrachiàle all’ esecuzione di ogni doppio appoggio della normale deambulazione, e delle aggressioni di tipo trazione/stiramento durante i movimenti degli arti superiori (ed in modo unilaterale o bilaterale a seconda dell’ utilizzo degli arti). Durante l’ antepulsione della spalla l’ estremità interna dell’ articolazione S÷C si porta in posteriorità ed in inferiorità. Gli elementi capsulolegamentòsi di contenzione articolare fanno da “pivot fisiologico” del movimento. Durante la retropulsione della spalla l’ estremità interna dell’ articolazione S÷C si porta in anteriorità ed in leggera elevazione. Durante i movimenti alterni e combinati dei due arti superiori (nella deambulazione) il sistema legamentoso sternoclavicolàre rappresenta il pivot di movimento. La sua integrità anatomica è la sola garanzia per un corretto e fisiologico movimento articolare, dove il legamento sterno/costoclavicolàre inferiore rappresenta il freno legamentoso fisiologico.

3ª vertebra lombare o L3 Caratteristiche morfologiche strutturali principali

Il corpo è massiccio ed a forma di rene a grande asse trasversale, le apofisi costiformi sono molto lunghe mentre la spinosa è massiccia e rettangolare (fig. 5).

Forma delle superfici articolari Superfici del corpo

Uno strato cartilagìneo ricopre ogni piatto vertebrale, ad eccezione di uno spazio corrispondente ad una piccola circonferenza marginale. Il loro orientamento, in rapporto al suolo e nell’ uomo in piedi, è praticamente parallelo al suolo. I dischi intervertebrali sovra e sottostante sono particolarmente alti in rapporto alla zona vertebrale: la loro altezza è infatti circa 1/3 rispetto al corpo della vertebra, e questo Fig. 5 - Il pivot L3 elemento è un fattore essenziale in relazione alla mobilità. Il disco condiziona il gioco armonioso del sistema articolare rappresentato dalle apofisi articolari.

Apofisi articolari

A livello di L3 esse hanno la forma di un segmento di cilindro, che può essere pieno o scavato a seconda che si tratti della faccetta inferiore o superiore. La posizione decentrata delle apofisi articolari in rapporto al pivot discale (effettiva rotula discale costituita dal piede anteriore del treppiede) conferisce loro una funzione di guida; in rapporto a ciò il movimento di L3 non potrà mai esser concepito fine a se stesso, ma sempre in rapporto al movimento sovra e sottostante.

Sistema legamentoso detto “passivo”

Partecipa attivamente alla stabilizzazione del rachide; sappiamo che gli elementi che costituiscono questo sistema sono fibròsi e poco elastici e classicamente vengono distinti i legamenti bianchi e gialli.

21

Legamenti bianchi

Corti: legamenti intertrasversàri ed interspinosi. Lunghi: legamento comune vertebrale anteriore, comune vertebrale posteriore, sovraspinòso.

Legamenti gialli

Contrariamente ai legamenti bianchi essi sono molto elastici; il loro ruolo è quello di unire tra loro le lamine chiudendo ed otturando lo spazio che le separa; lateralmente essi rinforzano la capsula delle articolazioni interapofisarie.

Sistema muscolare detto “attivo”

Alla descrizione esso presenta una forza di “serraggio” assiale (compressione) ed un sistema di tiranti (erezione del rachide). Il sistema muscolare partecipa in modo essenziale, assieme a quello legamentoso, alla stabilizzazione del rachide. Da un punto di vista muscolare L3 rappresenta una vertebra molto particolare; Kapandji le conferisce un ruolo di pivot per via dell’ inserzione dei potenti gruppi muscolari posteriori. La disposizione delle inserzioni muscolari anteriori è allo stesso modo molto particolare: l’ incrocio delle inserzioni dei pilastri del diaframma e del muscolo psoas, con l’ intermediazione delle arcate, realizza un originale sistema di forze in rapporto alle quali L3 ci sembra la “chiave”.

Topometrìa radicolo-midollo-vertebrale

Secondo Delmas (Medicorama n° 242, 12, 1980) a livello di L3 si contano 18 radici: si tratta in effetti della parte alta della cauda equina che realizza un vero e proprio “riempimento” della dura madre.

I rapporti più importanti

La situazione di L3, collocata a livello della sommità della lordosi lombare (la cui freccia è di 3 ÷4,5 cm.) e con le superfici in rapporto ai dischi che rispettano l’ orizzontalità, è tale da conferire a tale vertebra un reale ruolo di pivot articolare; essa si trova in rapporto con i seguenti elementi anatomici: - in avanti i muscoli psoas (lato destro e sinistro), pilastri del diaframma destro e sinistro, la vena cava inferiore, l’ aorta addominale e la cisterna del Pecquet - intraperitoneàli con testa e corpo del pancreas, 3ª e 4 porzione duodenàle, colon trasverso (più o meno in alto), radice posteriore del mesentere - lateralmente con il muscolo quadrato dei lombi (lato destro e sinistro), l’ aponévrosi d’ inserzione del muscolo trasverso dell’ addome ed il sistema simpatico addominopélvico - dietro i muscoli spinali profondi.

9ª vertebra dorsale (D9) Caratteristiche morfologiche strutturali principali

Alla descrizione D9 presenta (fig. 6, pagina seguente): un diametro trasversale con dimensioni circa uguali a quelle del diametro anteroposteriore; delle apofisi trasverse oblique verso il fuoridietro; un’ apofisi spinosa voluminosa, lunga ed unitubercolàre la cui inclinazione verso il basso inizia a diminuire in rapporto alle sovrastanti.

Forma delle superfici articolari Superfici corporee

Sono piane e si articolano con il disco intervertebrale delle vertebre sovra e sottostante; la loro altezza è tuttavia ridotta in rapporto al livello lombare.

Apofisi articolari

Sono artrodìe piane caratteristiche della porzione toracica; quelle superiori sono orientate verso il dietro, leggermente in alto ed in fuori.; quelle inferiori sono orientate in avanti, legger mente in basso e verso l’ interno.

22 - I pivot osteopatici

Faccette articolari costali

Sono situate a livello della parte posterolaterale del corpo e vi si distinguono: una faccetta superiore che generalmente deborda sulla radice del peduncolo ed una inferiore che determina una ugnatura sulla parte inferiore del corpo.

Faccette articolari delle apofisi trasverse

Si situano a livello dell’ estremità anteriore libera dell’ apofisi trasversa, e corrispondono alla tuberosità costale.

Sistema legamentoso detto “passivo”

A livello rachìdeo è identico al sistema legamentoso vertebrale, ad esso però va aggiunto il sistema Fig. 6 - Il pivot D9 legamentoso delle articolazioni costovertebrali. Ogni paio di coste si articola con la vertebra sovrastante e con la sottostante, grazie a due articolazioni per ciascuna costa; l’ angolo diedro presente a livello della testa costale corrisponde al disco intervertebrale. Inoltre si articola con la tuberosità costale dell’ apofisi trasversa della vertebra sottostante. I legamenti dell’ articolazione costovertebrale sono uno interosseo fissato a livello del disco intervertebrale ed uno raggiato. I legamenti dell’ articolazione costotrasversaria sono: legamento costotrasversario interosseo, legamento costotrasversario posteriore, legamento costotrasversario superiore e legamento costotrasversario inferiore.

Sistema muscolare detto “attivo”

D9 non presenta alcuna inserzione muscolare anteriore; presenta invece, in corrispondenza della sua parte posteriore, i muscoli profondi delle docce vertebrali (i più profondi dei quali sono monosegmentari). Rimane cosa difficile isolare da un punto di vista funzionale questi muscoli, i quali, essendo sotto il controllo dell’ attività tonica posturale, hanno essenzialmente un’ attività antigravitaria e propriocettiva. Si distinguono due gruppi di muscoli: sovracostàli e spinali.

Topometrìa radicolo-midollo-vertebrale

Secondo Delmas lo stesso disco può comprimere due radici, e nel caso specifico D9 è in rapporto posteriore con le radici 9ª e 10ª. D9 presenta anche la particolarità vascolare che rappresenta l’ arteria radicolàre di Adamkiewicz (D9÷D10 e D4).

I rapporti più importanti

La situazione di D9 è particolare anche per il suo triplice aspetto: punto di tensione, chiave di volta dell’ arco intero, pivot interarco. Per maggiori delucidazioni vedi capitolo inerente alla meccanica. D9 si trova in posizione esclusivamente intratoracica, ad un livello che è poco al di sopra del centro frenico, e si trova in rapporto con i seguenti elementi anatomici:

In avanti

Arteria aorta, canale toracico, sistema delle vene azygos (grande azygos ed emiazygos inferiore), esofago. Sul davanti della faccia posteriore del mediàstino con la faccia posteriore del cuore (atrio sinistro).

23

Lateralmente

Muscoli intercostali, catena laterovertebràle del sistema simpatico ed 8ª radice rachìdea dorsale.

Posteriormente

Muscoli spinali profondi.

Complesso articolare 3ª÷4ª vertebra dorsale/4ª costa (D3÷D4/K4) Caratteristiche morfologiche strutturali principali

D4 rappresenta la vertebra dorsale tipo, mentre K4 rappresenta una costa tipo (fig. 7).

La forma delle superfici articolari D4

Le superfici del soma sono piane e si articolano col disco intervertebrale sovra e sottostante. Sono situate in un piano praticamente orizzontale. Le superfici articolari sono piane; quelle superiori sono orientate verso l’ alto/ fuoridietro, mentre quelle inferiori sono orientate verso il basso/ avantifuori. Le superfici articolari costali tagliano obliquamente la parte posterolaterale dei piatti vertebrali. La faccetta costale, che corrisponde alla tuberosità costale, è situata a livello dell’ estremità anteriore dell’ apofisi trasversa.

K4

La testa della costa ha la forma di un angolo diedro che si articola con la faccetta costale Fig. 7 - Il complesso D3÷D4/K4 sovrastante (faccetta costale inferiore di D3), e con la faccetta costale sottostante (faccetta costale superiore di D4). La tuberosità costale corrisponde alla faccetta costale dell’ estremità anteriore dell’ apofisi trasversa. L’ insieme articolare così descritto è costituito da 12 articolazioni; la complessità biomeccanica che ne deriva fa ben render conto della “difficoltà tecnica” e dell’ elevato numero di possibilità lesionali.

Sistema legamentoso “passivo”

E’ costituito dallo stesso sistema valido per tutte le altre vertebre e coste (descrizione già fatta per D9). Tuttavia è il caso di sottolineare sull’ insieme articolare così costituito: l’ intricata situazione legamentosa (con gli elementi sovra e sottostanti, vertebrali e costali) ne fanno una

24 - I pivot osteopatici zona di scarsa mobilità alla quale spetta il ruolo di pivot; inoltre D4/K4 è la estremità inferiore del triangolo superiore del corpo umano, quindi zona di stress massimale per l’ arco dorsale.

Sistema muscolare “attivo” Posteriormente

Muscoli spinali profondi.

Lateralmente

Muscoli sovracostàli ed intercostali.

Anteriormente

Muscoli profondi anteriori del collo (retto anteriore e lungo del collo).

Topometrìa radicolo-midollo-vertebrale D4 può comprimere le radici 5ª e 6ª.

I rapporti più importanti

Il complesso D3÷D4/K3 si trova in relazione con i seguenti elementi anatomici:

Anteriormente

Grande vena azygos sinistra, trachea, arco dell’ aorta, canale toracico, sistema delle vene azygos (arco dell’ azygos ed emiazygos superiore), esofago.

Lateralmente

Muscoli intercostali, c catena simpatica laterovertebràle, polmoni destro e sinistro, cavità pléurica destra e sinistra, terza radice rachìdea dorsale.

Posteriormente

Muscoli spinali profondi.

5ª vertebra cervicale o C5 Caratteristiche morfologiche strutturali principali

La vertebra C5 presenta un corpo allungato trasversalmente, il cui spessore è maggiore sul davanti che non sul dietro. A livello del suo bordo anterosuperiore presenta un rilievo che permette l’ articolazione con il becco del bordo anteroinferiore; questa particolarità anatomica cervicale gioca un ruolo molto importante durante l’ esecuzione della flessoestensione. I peduncoli, a livello dei bordi superiore ed inferiore, sono scavati mentre l’ apofisi spinosa è bitubercolàta. Le apofisi trasverse si “impiantano” sul corpo vertebrale mediante due radici che circoscrivono, assieme al peduncolo corrispondente, il forame trasversario. La loro faccia superiore è scavata a doccia, e la loro sommità è bitubercolàta (fig. 8, pagina seguente).

Forma delle superfici articolari Superfici del soma vertebrale

Oltre alla particolarità del “becco in rilievo” esse presentano delle apofisi semilunàri sui bordi laterali delle facce superiori, che si articolano con le superfici articolari corrispondenti a livello della faccia inferiore del soma della vertebra sovrastante; questa specificità gioca un ruolo importante relativamente alla Fisiologia della lateroflessione. Le superfici del soma vertebrale, che si articolano tra loro grazie all’ intermediazione di dischi intervertebrali, hanno una forma globalmente convessa in senso anteroposteriore e concava in senso laterale.

Articolazioni uncovertebràli

Sono le articolazioni delle apofisi semilunàri già descritte.

Apofisi articolari

Sono delle superfici piane che hanno un orientamento differenziato: quelle superiori verso l’ altodietro, quelle inferiori verso il bassoavanti.

25

Sistema legamentoso detto “passivo”

Presenta esattamente le stesse caratteristiche già descritte per il pivot L3.

Sistema muscolare “attivo”

La 5ª vertebra cervicale è completamente “circondata” da muscoli.

Anteriormente

Sono presenti i muscoli del piano profondo prevertebrale: muscolo retto anteriore e muscolo lungo del collo.

Lateralmente

Fig. 8 - Il pivot C5

Sono presenti i muscoli laterali del piano profondo vertebrale: scaleni (anteriore, medio e posteriore) ed intertrasversàri.

Posteriormente

Sono presenti i muscoli profondi posteriori: sacrolombare, trasversario spinoso, trasversario del collo, lungo dorsale, splenio, grande e piccolo complesso.

Topometrìa radicolo-midollo-vertebrale

C5 si trova collocata tra l’ emergenza della 5ª radice al di sopra e la 6ª radice al di sotto. La vascolarizzazione midollare è spesso caratterizzata dalla presenza di una grossa arteria a livello C5÷C7.

I rapporti più importanti

La situazione di C5 è anche quella di essere pivot dell’ arco cervicodorsàle; essa si trova in rapporto con le seguenti strutture anatomiche:

Anteriormente

Il piano anteriore profondo, costituito dal muscolo retto anteriore e dal lungo del collo, aponévrosi profonda prevertebrale e guaina viscerale del collo.

Lateralmente

Muscoli laterali profondi (scaleni), arteria vertebrale e guaine vasculonervòse del collo, 5ª radice rachìdea cervicale.

Posteriormente

Muscoli cervicali profondi.

2ª vertebra cervicale (epistroféo) o C2 Caratteristiche morfologiche strutturali principali

La vertebra C2 presenta le seguenti caratteristiche (fig. 9, pagina seguente): il corpo è sormontato da una grossa salienza verticale, l’ apofisi odontòide; la sua faccia inferiore presenta sul davanti un becco molto accentuato; i peduncoli si estendono dalla superficie articolari superiori all’ estremità anteriore delle lamine; le apofisi trasverse presentano due radici: l’ anteriore che si “impianta” sul corpo vertebrale, la posteriore nasce dal peduncolo.

26 - I pivot osteopatici Esse sostengono la parte esterna della superficie articolare superiore; l’ apofisi spinosa è lunga e voluminosa; la sua estremità è bifida; il forame vertebrale è più grande di quello delle vertebre sottostanti, ma più piccolo di quello dell’ atlante.

Forma delle superfici articolari Le superfici del soma vertebrale

La superficie superiore è sovrastata dall’ apofisi odontòide, struttura che fornisce la relazione anatomica con l’ atlante. Essa presenta due faccette articolari ellittiche a grande asse verticale, di cui quella anteriore, convessa in tutti i sensi, si articola con l’ arco anteriore dell’ atlante; quella posteriore, convessa trasversalmente e concava dall’ alto al basso, corrisponde al legamento trasverso (il vero freno della mobi- Fig. 9 - Il pivot C2 (epistrofeo) lità). La superficie inferiore presenta, come tutte le corrispondenti faccette articolari somatiche, un disco intervertebrale per il rapporto con la vertebra sottostante. L’ epistroféo presenta dunque la particolarità di essere una vertebra atipica nella sua metà superiore, e tipica nella sua metà inferiore.

Apofisi articolari

Le apofisi articolari superiori sono situate ai due lati dell’ apofisi odontòide. Di forma ovalare con una piccola estremità diretta verso l’ avantidentro, trasversalmente sono piane con una convessità in senso anteroposteriore, e con una leggera inclinazione verso il fuori. Le apofisi articolari inferiori sono situate al di sotto dell’ estremità anteriore delle lamine.

Sistema legamentoso dello “passivo”

Tale struttura implica la considerazione dell’ insieme occipite-atlante-epistrofeo-C3 (C0÷C3). Se il sistema legamentoso dell’ epistroféo in rapporto a C3 non presenta differenze in rapporto alle altre articolazioni cervicali, il complesso C0÷C2 presenta un gioco legamentoso particolarmente adattato alla Fisiologia del cardano che quest’ insieme costituisce, con una funzionalità estremamente specifica.

Livello atlantodontoidéo

L’ articolazione atlantodontoidéa anteriore presenta una capsula. L’ articolazione atlantodontoidéa posteriore si articola con il legamento trasverso, che è una lamina fibròsa molto spessa e densa che presenta nella parte media dei bordi superiori ed inferiori due fasci, il cui insieme è ben noto col nome di legamento cruciforme: un fascio superiore, il legamento occipitotrasversàrio, un fascio inferiore, il legamento trasverso dell’ epistroféo.

Livello di atlante/epistroféo

Vi sono le articolazioni tra le superfici articolari inferiori delle masse laterali dell’ atlante con le apofisi superiori dell’ epistroféo. La capsula è molto lassa e permette una mobilità relativamente ampia; è rinforzata esternamente dal legamento occipitoatlantoidéo laterale.

Livello C2 - C3.

Il sistema legamentoso diviene quello classico, e prima di enumerare i legamenti del complesso C0÷C2 si vuol rimarcare l’ esistenza di: legamento occipitodontoidéo mediano, due legamenti occipitodontoidéi laterali, legamenti occipitoepistroféi mediano e laterale che ricoprono il legamento cruciforme.

27 Inoltre, per buona memoria, si vuol ricordare l’ esistenza di: - in avanti i legamenti occipitoepistroféo anteriore, atlante/epistroféo anteriore e grande legamento vertebrale anteriore. - dietro il legamento occipitoatlantoidéo posteriore, attraverso il quale penetra l’ arteria occipitale ed il 1° nervo cervicale, il legamento atlante/epistroféo posteriore, che lascia uscire il 2° nervo cervicale (nervo di Arnold), il legamento interspinoso e quello cervicale posteriore (setto fibròso molto spesso, equivalente ad un legamento sovraspinòso).

Sistema muscolare “attivo”

Va fatta distinzione tra i muscoli del piano suboccipitale e quelli degli altri strati.

Muscoli suboccipitali

Hanno un ruolo di enorme importanza sia sul piano dell’ attività tonica posturale, che sul piano dell’ adattamento del “cardano meccanico” costituito dal complesso OAE (occipite/atlante/epistroféo). Si distinguono il grande retto posteriore, il piccolo retto posteriore, il grande e piccolo obliquo, gli interspinosi. Innervati dalla branca posteriore di C1 si “accoppiano”, grazie all’ intermediazione della benderella longitudinale posteriore, alle strutture del tronco cerebrale (oculomotricità, equilibrio, propriocettività), in modo associato al reticolo mesencefalico.

Altri piani muscolari

Non sono specificamente in rapporto con C2 tuttavia le inserzioni degli spleni e dell’ angolare della scapola hanno delle relazioni con C2. Anteriormente avviene lo stesso per il muscolo lungo del collo (piano profondo anteriore).

Topometrìa radicolo-midollo-vertebrale

C2, radice mista, fuoriesce al di sopra dell’ epistroféo. C3, radice mista, fuoriesce al di sotto dell’ epistroféo.

Rapporti più importanti

La 2ª vertebra cervicale si trova in relazione con vari elementi anatomici.

Anteriormente

Muscoli profondi anteriori, aponévrosi perifaringéa e faringe media.

Lateralmente

Muscoli laterali profondi, ganglio cervicale superiore, arteria vertebrale (intertrasversària), 2ª radice rachìdea trasversale.

Posteriormente

Muscoli profondi suboccipitali

29

Cap. 2° Evidenziazione dei pivot attraverso una particolare scomposizione della deambulazione

31

La deambulazione rappresenta l’ esercizio funzionale primario dell’ essere umano; con essa si realizza un movimento della totalità del corpo, e lo scopo di questo capitolo è quello di mettere in evidenza il ruolo dei “pivot legamentosi e vertebrali” in questa attività prediletta dall’ uomo. I movimenti pivot sono numerosi, complessi e simultanei; la comprensione della loro cinetica è obbligatoriamente conseguente ad una scomposizione analitica e minuziosa dell’ insieme. Adotteremo a questo scopo la considerazione classica del passo secondo Jules Marey esemplificata in fig. 10, suddivisa come segue: • primo doppio appoggio: anteriore Dx./posteriore Sx. • primo appoggio unilaterale: arto inferiore Dx. portante/arto inferiore Sx. oscillante • secondo doppio appoggio: anteriore Sx./posteriore Dx. • secondo appoggio unilaterale (arto inferiore Sx. portante / arto inferiore Dx. oscillante). Limiteremo il nostro studio ad un semipasso a partire dal primo doppio appoggio; prenderemo in considerazione anche tutti i movimenti definiti come “annessi” alla deambulazione, e li integreremo nella o nelle fasi cui appartengono. Allo stesso modo descriveremo il ruolo di ogni pivot nell’ ambito della deambulazione su un suolo piano, a partire dai piedi fino alla testa. Ogni tempo sarà artificialmente e volutamente arrestato per la descrizione. Ogni lettore dovrà dunque ricostruire mentalmente la sequenza completa dei movimenti che costituiscono la deambulazione, per arrivare a considerare il corpo come un “insieme articolare in movimento”.

Il primo doppio appoggio

(anteriore destro/posteriore sinistro) Movimenti degli arti inferiori

Descriveremo convenzionalmente all’ inizio l’ arto inferiore Dx., che rappresenta l’ arto “portante”, e successivamente quello Sx., che diviene quello “oscillante”.

Arto inferiore destro

La finalità consiste nell’ eseguire un “appoggio anteriore di ricezione/freno”, come definito da Ducroquet (1963). L’ attacco del passo con il tallone destro rappresenta il tempo zero (o tempo iniziale) del ciclo della deambulazione. L’ integrità fisiologica del pivot legamentoso A÷C ci sembra fondamentale nel momento in cui il tallone entra in contatto col suolo mediante un suo appoggio posteroesterno.

32 - I pivot osteopatici Il ribattimento del piede sul suolo e la verticalizzazione dell’ arto inferiore portante sollecitano particolarmente le articolazioni tibiotarsica e astragalocalcaneàre. L’ insieme dei muscoli che agiscono sulla caviglia entra allora in funzione, realizzando un freno al ribattimento del piede sul suolo, grazie all’ azione dei muscoli della loggia anteriore della gamba, un’ azione ad effetto antivalgo, grazie ai muscoli posteriori della gamba, e l’ inizio della stabilizzazione del ginocchio, grazie all’ azione dei muscoli soleo e lungo flessore dell’ alluce (flessore proprio dell’ alluce e flessore comune delle dita).

Ginocchio

Da una condizione di estensione pressoché completa, passa in leggera flessione sotto l’ influenza del peso del corpo. Il muscolo quadricipite si prende carico di controllo del grado di flessione, mediante una contrazione eccentrica. I muscoli della zampa d’ oca giocano un ruolo molto importante, quello di legamenti attivi che limitano il valgismo fisiologico del ginocchio al momento dell’ attacco del passo (appoggio del tallone al suolo). L’ integrità fisiologica dei legamenti crociati (pivot del ginocchio) è indispensabile anche nel caso il cui la deambulazione in piano richieda delle sollecitazioni ridotte; le lassità croniche del ginocchio sono la migliore dimostrazione di questa affermazione.

Anca

Nel momento dell’ attacco del passo si trova in flessione e rotazione esterna; la flessione diminuisce di fatto l’ avanzamento del bacino. Gli abduttori stabilizzano lateralmente il bacino. Il medio gluteo è il muscolo dominante questa stabilizzazione, ma non va dimenticato per la sua importanza, il tensore della fascia lata che stabilizza allo stesso modo il ginocchio. Il piccolo gluteo gioca, in queste condizioni, un importante ruolo sulla rotazione esterna del bacino.

Arto inferiore sinistro

La sua finalità, secondo Ducroquet, sta nel garantire un “appoggio posteriore di slancio”.

Tallone

E’ decisamente staccato dal suolo; il piede è in appoggio esclusivamente sull’ avampiede. Questa “spinta di decollo” mette in gioco tutto il sistema equilibratore muscolare. Il piede “derota” in rapporto al suolo grazie all’ azione muscolare del tricipite surale e del lungo flessore proprio dell’ alluce, coi quali si termina il passo mediante un appoggio anterointerno. Le articolazioni mediotàrsica, di Lisfranc e metatarsofalangéa dell’ alluce sono molto sollecitate.

Ginocchio

Il suo grado di flessione aumenta in modo progressivo; all’ inizio è il peso del corpo ad aumentarne il grado, poi si prosegue in modo più spontaneo per ottenere il passaggio alla fase successiva dell’ arto oscillante.

Anca

Ha un grado di estensione di circa 15°, e tale angolo diminuisce progressivamente. In considerazione di quanto sopra emerge che i pivot sollecitati sono due: quello legamentoso astragalocalcaneàre interosseo (legamento a ventaglio) nel momento dell’ attacco, cioè nel momento dell’ appoggio al suolo del tallone; i legamenti crociati del ginocchio al momento del loro reclutamento (non è solo una aggressione meniscale a poter causare un problema). Nella deambulazione è indispensabile l’ integrità fisiologica dei legamenti crociati, pivot legamentosi del ginocchio.

I movimenti del tronco Consistono essenzialmente in movimenti di torsione e di inclinazione. La rotazione opposta delle cinture, che avviene su un piano orizzontale; l’ inclinazione inversa delle cinture, che avviene su un piano frontale; l’ inclinazione anteroposteriore del tronco, che avviene su un piano sagittale.

Rotazione opposta delle cinture

Durante la deambulazione il bacino e le spalle ruotano in senso inverso, e questa semplice osservazione determina tutta una serie di modificazioni necessarie all’ adattamento; segue ora la descrizione di tali modificazioni.

33

Passo pelvico” di Ducroquet (fig. 11)

Il bacino, nella sua globalità, esegue una rotazione attorno ad un asse virtuale verticale ad ogni cambiamento di passo. Quest’ azione è comandata dagli arti inferiori, ed è stata definita da Ducroquet “il passo pelvico” che determina quell’ importante movimento di rotazione del bacino in rapporto al femore considerato fisso a livello dell’ articolazione coxofemoràle. Questa rotazione consente l’ “allungamento del passo” e rappresenta un fattore di economia relativamente al dispendio energetico dovuto allo spostamento del centro di gravità. (Saunders, Inman ed Eberhardt - 1953). Il bacino è omolateralmente spostato in avanti in corrispondenza all’ arto inferiore avanzato; pertanto il bacino può essere considerato in rotazione interna in rapporto al femore, il che equivale a considerare il femore in rotazione esterna in rapporto al bacino. Il bacino è invece omolateralmente spostato indietro in corrispondenza all’ arto inferiore arretrato; pertanto il bacino può essere considerato in rotazione esterna in rapporto al femore, o il femore in rotazione interna in rapporto al bacino.

“Avvitamento iliaco” (Ceccaldi, fig. 12)

L’ avvitamento rappresenta la rotazione inversa delle iliache attorno al loro asse trasversale (3° asse di Mitchell) imposto dal passo pelvico. La sua ampiezza massimale si colloca esattamente alla fine di ogni doppio appoggio. L’ iliaca dell’ arto inferiore posteriore “si anteriorizza”, e la sinfisi pubica subisce di conseguenza un’ azione di avvitamento. L’ avvitamento del bacino determina a tutti gli effetti la falsa ineguaglianza di lunghezza degli arti inferiori, ineguaglianza che in realtà è da considerarsi come elemento fisiologico in quanto rappresenta uno stato transitorio alternativo durante il ciclo della deambulazione. La gamba è corta dal lato dell’ arto inferiore anteriore, ed è lunga dal lato dell’ arto inferiore posteriore.

Movimento relativo del sacro

La situazione del sacro tra le iliache è tale per cui il sacro è obbligato a subire la rotazione globale del bacino durante il passo pelvico. Durante il primo doppio appoggio la sua faccia anteriore guarda verso Sx., mentre durante il secondo doppio appoggio la sua faccia anteriore guarda verso Dx. Il sistema capsulolegamentòso sacroiliaco è relativamente poco sollecitato nelle normali condizioni di deambulazione su terreno piano, tuttavia subisce l’ induzione di forze inverse e simmetriche di “avvitamento/svitamento”. Le ossa iliache ruotano indipendentemente l’ una dall’ altra e senza determinare un movimento specifico del sacro.

34 - I pivot osteopatici

Controrotazione della cintura scapolare (fig. 13)

Durante ogni fase di doppio appoggio la cintura scapolare effettua una controrotazione. Nel primo doppio appoggio (anteriore Dx./posteriore Sx.) il braccio Sx. è anteriore mentre quello Dx. è posteriore. La controrotazione della cintura scapolare sollecita l’ integrità fisiologica dei pivot legamentosi sterno/costoclavicolàri. Questa articolazione rappresenta il solo punto fisso articolare della catena cinetica che compone la cintura scapolare. Le fasi di doppio appoggio impongono un avvitamento delle emicintùre scapolari Dx. e Sx. L’ adattamento del rachide alle rotazioni opposte delle cinture (fig. 14, pagina seguente). Le rotazioni opposte delle cinture obbligano la colonna vertebrale a subire due movimenti rotatori in senso inverso. Piera e Grossiord indicano, con l’ EMC, il massimo di movimento localizzato in L5 ed in D1.; situano il punto di transizione, ove cioè le rotazioni si annullano, approssimativamente in D7. Il rachide tuttavia ha delle curvature proprie che modificano la meccanica di queste rotazioni. Noi pensiamo che L5, completamente integrata nel sistema legamentoso ileo/ lombosacràle, sia relativamente stabile, e segua il movimento globale del bacino nell’ esecuzione del passo pelvico. Riteniamo altresì che all’ adattamento rotatorio la vertebra L3 sia più affine. La vertebra D1 è una cerniera tra la colonna cervicale mobile e la colonna dorsale rigida, e subisce poco, a nostro avviso, l’ azione di rotazione indotta dagli arti superiori. L’ avvitamento indotto dai movimenti degli arti superiori sulle emicintùre scapolari si ripercuote a livello di D4, la qual vertebra non a caso è anche la sommità del triangolo cervicale da un lato, e zona di inserzione muscolare principale dei muscoli fissatori della scapola. Questa zona subisce quindi le azioni/reazioni muscolari imposte dall’ “avvitamento scapolare”. Infine la zona transizionale ove s’ invertono le rotazioni indotte dalle cinture (scapolare e pelvica) si situa a livello della vertebra D9. E’ evidente che l’ integrità fisiologica delle curve anteroposteriori del rachide ne condizionano la meccanica. In realtà è possibile che una molteplicità di variazioni possono alterare più o meno sensibilmente questa scomposizione fisiologica della deambulazione.

Influenza delle rotazioni opposte sulla cassa toracica

Il movimento di bilanciamento delle braccia si riflette in modo immediato sulla cassa toracica. Il bilanciamento anteriore di un braccio induce sulla clavicola corrispondente un posizionamento in rotazione posteriore nonché una “apertura” della griglia costale di quel lato, inducendo sulle coste una posizione di inspirazione. Il bilanciamento posteriore dell’ altro braccio induce sulla clavicola corrispondente un posizionamento in rotazione anteriore nonché una “chiusura” della griglia costale di quel lato, inducendo sulle coste una posizione di espirazione.

35

Inclinazione inversa delle cinture

Le cinture, oltre a ruotare in senso inverso, si inclinano anche in senso inverso. Questa inclinazione è in realtà appena accennata se si considera la deambulazione su terreno piano, e questo perché gli abduttori controllano perfettamente l’ equilibrio trasversale del bacino. In patologia la classica paralisi del medio gluteo illustra perfettamente il mancato controllo (zoppìa di trendelemburg); ad un livello decisamente inferiore la deambulazione con appoggio sui talloni è un’ altra dimostrazione di ciò, e il fatto deriva dalla necessità di una ricerca più fine del posizionamento del centro di gravità all’ interno del poligono di sostegno. Questa inclinazione inizia a manifestarsi proprio all’ inizio della fase di appoggio unilaterale, e verrà descritta nel seguente capitolo.

Inclinazione anteroposteriore del tronco

Piera e Grossiord affermano che il movimento di inclinazione anteroposteriore non supera mai i 5° per andature ordinarie, pertanto non sono rilevabili da un occhio non allenato. La patologia ci può dare qualche esempio estremo che consente di comprendere meglio; la zoppìa tipica definita come “zoppìa del saluto” illustra bene questa inclinazione: il tronco s’ inclina leggermente verso l’ avanti al momento dello “slancio/spinta” e leggermente verso il dietro al momento della presa di contatto del tallone al suolo. Così durante la fase di doppio appoggio si ha a livello del tronco una sollecitazione notevole a carico del pivot sterno/costoclavicolàre, mentre il pivot ileo/lombosacràle, come già visto precedentemente, non risulta particolarmente sollecitato. La sinfisi pubica subisce e adatta l’ avvitamento pelvico, ma non è un pivot.

Movimenti degli arti superiori Lo spostamento degli arti superiori rappresenta l’ omologo superiore del passo pelvico. Essi si muovono in senso inverso in rapporto agli arti inferiori, ed il loro spostamento è massimale nel momento del doppio appoggio. La proiezione anteriore dell’ arto superiore avviene con braccio leggermente flesso e verso l’ interno, portato in rotazione esterna; la proiezione posteriore del braccio avviene praticamente con l’ arto in estensione ed in rotazione interna. A livello dell’ arto superiore non vi è nessun pivot e le azioni muscolari che intervengono saranno riprese in uno studio successivo.

36 - I pivot osteopatici

Movimenti di testa e collo La sommità del capo descrive, durante la marcia, una linea sinusoidàle il cui punto più alto corrisponde al momento di passaggio per la verticale della gamba portante; nel momento del doppio appoggio invece la testa si trova nella posizione più bassa. Il triangolo del collo adatta direttamente, per intermediazione del pivot D4, l’ avvitamento del tronco; la testa si orienta dunque, alla fine di ogni doppio appoggio, in direzione dell’ arto superiore avanzato. Il sottile aggiustamento di quest’ orientamento è regolato dal cardàno occipiteatlante-epistroféo, in rapporto con la regolazione dell’ attività tonica/posturale. Il complesso C0÷C2 adatta il pivot D4 alla fine di ogni doppio appoggio.

Conclusioni sul doppio appoggio La fase di doppio appoggio sollecita i seguenti pivot che si può riassumersi con una sola parola: l’ avvitamento. - legamentosi: astragalocalcaneàre interosseo, crociati del ginocchio, sistema ileo/lombosacràle e legamenti sternoclavicolàri. - vertebrali: L3, D4÷D8, K4 e C2. Il doppio appoggio si realizza con la messa in tensione del sistema muscololegamentòso che, grazie alla viscoelasticità ed inerzia, permette una grande economia.

Il primo appoggio unilaterale

(arto inferiore Dx. portante/arto inferiore Sx. oscillante) Movimenti degli arti inferiori Convenzionalmente descriveremo all’ inizio il movimento dell’ arto inferiore portante, quello Dx., e successivamente quello dell’ arto oscillante, il Sx. Arresteremo volutamente il primo appoggio unilaterale in tre momenti successivi, fasi particolari dettate dalla posizione istantanea dell’ arto oscillante in rapporto a quello portante. Nel semipasso posteriore il piede della gamba oscillante ha già lasciato il suolo ma si trova ancora posteriormente a quella portante. Il passaggio alla verticale avviene nel momento in cui la gamba oscillante incrocia quella portante. Il semipasso anteriore in cui la gamba oscillante si trova anteriormente a quella portante, ma non ha ancora preso appoggio al suolo.

Semipasso posteriore Arto inferiore Dx. portante

Esso deve assicurare un triplo ruolo: sostegno del peso del corpo, equilibrio dell’ uomo eretto, progressione, finalità primaria della deambulazione.

Piede

Si trova in appoggio piano al suolo; la gamba, da verticale che era, inizia ad assumere un posizionamento di leggera inclinazione in avanti, la qual cosa determina una chiusura (diminuzione) dell’ angolo piede/gamba. Il centro di gravità si sposta dal centro del poligono di sostegno (ove era nella fase di doppio appoggio) al centro del nuovo poligono di sostegno, rappresentato dal piede in appoggio al suolo. Questo spostamento spiega le oscillazioni laterali della marcia, e se

37 riportato su un piano orizzontale, disegna una sinusòide le cui sommità Dx. e Sx. corrispondono alla posizione verticale di ogni piede portante. Le azioni muscolari sono di stabilizzazione ed essenzialmente derivano dalla messa in azione del tricipite surale; il soleo, capo monoarticolàre estremamente attivo, lavora in associazione e sinergìa con il breve flessore plantare. Gli stabilizzatori laterali della caviglia (tibiàli e peronéi laterali) assicurano l’ equilibrio laterale del piede.

Ginocchio

Si raddrizza progressivamente dalla sua posizione di flessione imposta dal peso del corpo. Il quadricipite è il muscolo che si prende carico di quest’ azione, in particolare con due dei suoi ventri muscolari (retto femorale e vasto esterno). La stabilizzazione è assicurata dal tricipite della sura che “rinvia all’ indietro” in ginocchio. I legamenti crociati, pivot del ginocchio, sono indispensabili per una valida stabilizzazione.

Anca

Si porta in estensione senza pervenire alla rettitudine; gli abduttori (medio gluteo e tensore della fascia lata) assicurano l’ equilibrio laterale del bacino. All’ inizio dell’ appoggio unilaterale si manifesta una leggera inclinazione laterale dal lato opposto a quello dell’ arto portante. Il piccolo gluteo inizia la sua azione di rotatore esterno del bacino in rapporto al ginocchio relativamente fisso.

Arto inferiore Sx. oscillante

La sua azione consiste nel “raccorciarsi” per non urtare il suolo, la qual cosa è ottenuta grazie ad una tripla flessione: anca/ginocchio/piede.

Piede

Si pone in leggera flessione dorsale con una estensione associata dell’ alluce grazie all’ azione sinergica degli elevatori del piede.

Ginocchio

Effettua, grazie all’ azione degli ischioperoneotibiàli, una progressiva flessione; il bicipite femorale viene attivato in modo più specifico. La flessione raggiunge il suo massimo (~7°) appena prima del passaggio alla verticale.

Anca

Flette sotto l’ azione dello psoas iliaco che lavora in associazione col retto anteriore del quadricipite.

Passaggio alla verticale Arto inferiore Dx. portante

Questa fase corrisponde al momento in cui la verticale che passa per il centro del corpo incrocia la tibiotarsica corrispondente all’ arto portante. Questo tempo corrisponde alla classica relazione osteopatica che vede in appoggio l’astragalo portante e la faccetta occipitoatlantoidéa controlaterale.

Piede

Ha un buon appoggio in piano sul suolo.

Ginocchio ed anca

Sono entrambi in leggera flessione.

Arto inferiore oscillante

Si trova in posizione di “accorciamento” completo.

Piede

Continua la sua flessione dorsale. Ginocchio Diminuisce la sua flessione. I muscoli della zampa d’ oca iniziano la loro azione di orientamento per le fasi successive, aiutati dagli abduttori.

Anca

E’ in flessione di circa 35° sotto l’ influsso del muscolo psoas iliaco, della zampa d’ oca e

38 - I pivot osteopatici del retto anteriore del quadricipite. Il passaggio della gamba riporta l’ equilibrio trasversale all’ orizzontale, senza oltrepassarlo in condizioni di deambulazione in piano. Entrano in gioco anche alcuni muscoli del tronco, come il quadrato dei lombi e gli spinali lombari omolaterali.

Semipasso anteriore Arto inferiore Dx. portante Gamba

Esegue una flessione dorsale sull’ astragalo, fino a circa 15° di movimento. Sotto l’ influenza del tricipite surale il tallone si stacca dal suolo, con i peronéi laterali che intervengono al fine di controbilanciare l’ azione del tricipite e preparare la spinta dell’ appoggio anterointerno.

Ginocchio

Si posiziona in estensione completa finché il tallone si stacca dal suolo, per poi flettersi subito dopo la spinta finale.

Anca

Si trova in questa fase in estensione pressoché completa.

Arto inferiore Sx. oscillante Piede

Mantiene la posizione di flessione dorsale con, in associazione, una leggera supinazione. I muscoli elevatori del piede contribuiscono al mantenimento di questa posizione.

Ginocchio

Mantiene la sua estensione fino al momento dell’ appoggio del tallone al suolo; in quest’ istante ci sembrano particolarmente importanti due elementi: gli ischioperoneotibiàli frenano l’ estensione, che non arriva mai ai suoi limiti di ampiezza articolare; l’ orientamento della gamba, sotto l’ effetto degli abduttori e dei muscoli della zampa d’ oca, assume qui tutta la sua importanza.

Anca

Resta in flessione sotto l’ azione dei muscoli flessori dell’ anca.

Insistiamo in modo particolare sulle seguenti azioni muscolari globali: - orientamento dell’ arto inferiore appena prima dell’ appoggio del tallone al suolo è in rotazione esterna. - orientamento dell’ arto inferiore appena prima dello “slancio/spinta” dal suolo è in rotazione interna.

Movimenti del tronco

Come si vede in fig. 15, pagina seguente, essi consistono in un adattamento attitudinale scoliotico transitorio dell’ insieme dell’ asse rachìdeo, come conseguenza di una doppia causa: inclinazione laterale all’ inizio e alla fine dell’ appoggio unilaterale e passaggio dell’ arto oscillante alla verticale dell’ arto portante.

Semipasso posteriore L’ inclinazione laterale determinata dall’ appoggio unilaterale induce (fig. 16, pagina seguente), all’ inizio del semipasso posteriore, un adattamento in attitudine scoliotica transitoria lom-

39 bare sinistra, dorsale destra e cervicale sinistra perfettamente equilibrata e compensata (fig. 15). La sede di collocazione delle vertebre pivot, determinata dalla loro situazione anatomica nell’ ambito delle differenti curve anteroposteriori del rachide, le obbliga a muoversi fisiologicamente nel rispetto delle leggi che reggono il loro funzionamento meccanico per adattare questo atteggiamento scoliotico momentaneo. La deambulazione su terreno piano non induce alcuna importante modificazione alle curvature fisiologiche della colonna vertebrale, e consente l’ applicazione delle leggi di Fryette in posizione neutra. All’ inizio del semipasso posteriore, la posizione delle vertebre pivot è la seguente:

Pivot ileo/lombosacràle sinistro

Rappresenta l’ asse anatomico reale dell’ asse obliquo Sx. virtuale del sacro descritto da Mitchell; permette i movimenti del sacro su un asse obliquo il quale inizia a stabilirsi nel momento in cui l’ arto inferiore oscillante inizia la sua triplice flessione (fig. 17). Nel caso di primo appoggio unilaterale (semipasso posteriore) il movimento sull’ asse obliquo utilizza il pivot ileo/lombosacràle Sx., il che equivale a dire l’ asse Sx. di Mitchell, perché l’ asse Dx. è “bloccato” per azione gravitaria. La 5ª vertebra lombare si trova in lateroflessione Dx. e rotazione Sx. determinata dall’ inclinazione laterale del bacino, come appare chiaro in fig. 18, pagina seguente.

Pivot L3

La terza vertebra lombare si trova ad occupare la posizione di chiave di volta dell’ adattamento in attitudine scoliotica lombare sinistra. Questo pivot adatta tutto il gruppo all’ adattamento in inclinazione laterale.

Pivot D9

La nona vertebra dorsale si trova leggermente al di sopra dell’ incrocio di curve di adattamento in attitudine scoliotica dorsale Dx.

Pivot D4

La quarta vertebra dorsale si trova in posizione di chiave di volta dell’ adattamento in attitudine scoliotica dorsale destra.

Pivot D9 e D4

Sono entrambi protetti dalla rigidità dell’ insieme del torace; di conseguenza la loro mobilità d’ adattamento è più discreta. Essi si trovano entrambi in lateroflessione sinistra e rotazione destra.

40 - I pivot osteopatici

Quarta costa, K4

Ha la tendenza a posizionarsi in inspirazione a Dx. ed espirazione a Sx.

Pivot C5

La quinta vertebra cervicale si trova in posizione di chiave di volta nell’ adattamento in attitudine scoliotica cervicale sinistra. La sua posizione è in lateroflessione e rotazione destra.

Complesso OAE

Il pivot C2, l’ epistroféo, è in leggera lateroflessione e rotazione destra. L’ atlante, o C1, effettua una controrotazione sinistra di adattamento alla rotazione dell’ epistroféo. L’ occipite, ultimo elemento del cardàno, adatta l’ inclinazione con una lateroflessione sinistra e rotazione destra. Il complesso occipite-atlante-epistroféo realizza l’ adattamento finale per mantenere l’ orizzontalità dello sguardo, costante fisiologica della stazione eretta. La regolazione tonica che sottende a questa adattazione sarà sviluppata in un capitolo successivo.

Passaggio alla verticale Il passaggio alla verticale recupera l’ inclinazione laterale indotta dall’ appoggio unilaterale all’ inizio del semipasso posteriore. Questa fase è d’ importanza capitale per comprendere la sequenza adattativa risultante per tutto l’ asse rachìdeo. Al momento del passaggio alla verticale della gamba oscillante i pivot sono nelle posizioni seguenti.

Pivot ileo/lombosacràle sinistro

Permette una torsione anteriore del sacro (movimento sacrale su asse obliquo). In base alla terminologia definita da Mitchell si tratta di torsione Sx. su asse Sx.; tale torsione è determinata da due fattori: - azione muscolare che permette il passaggio della gamba oscillante; noi pensiamo, come Mitchell, che questo passaggio avvenga grazie all’ azione di muscoli potenti come il quadrato dei lombi Sx., spinali lombari del lato Sx. e muscolo piramidale del bacino del lato Dx.; quest’ ultimo è il solo muscolo pelvitrocantérico che ha una inserzione sul sacro, ed effettua una “coppia motrice” di torsione anteriore (quadrato dei lombi Sx. e piramidale del bacino Dx.). - ritorno dalla adattamento in attitudine scoliotica creato per l’ inclinazione laterale aiuta considerevolmente la torsione del sacro sull’ asse obliquo.

Pivot L5

La quinta vertebra lombare, assieme al sacro, forma una coppia di forze di senso opposto tra loro, cosa che giustifica l’ importanza del pivot ileo/lombosacràle. Il passaggio della gamba oscillante consente il ritorno del centro di gravità sulla gamba d’ appoggio. Così la controrotazione di L5 sulla torsione del sacro risulta favorita dall’ effetto del peso del tronco, come verrà chiarito al cap. 3°.

Altri pivot

Tutti gli altri pivot (L3, D9, D3÷D4/K4, C5 e CO÷C2) ritornano quasi esattamente alla posizione del doppio appoggio precedente.

Semipasso anteriore Dopo il passaggio della gamba oscillante l’ inclinazione laterale del bacino, dovuta all’ appoggio unilaterale, si realizza di nuovo, per durare fino all’ appoggio del tallone al suolo che permette il secondo doppio appoggio. In questa fase la posizione dei pivot è la seguente: quello

41 ileo/lombosacràle diminuisce la sua torsione, tutti gli altri pivot riprendono la posizione che avevano all’ inizio del semipasso posteriore. L’ adattamento in attitudine scoliotica nuovamente apparsa tende a diminuire fino al momento dell’ appoggio del tallone al suolo, momento in cui sparisce completamente a causa della scomparsa dell’ inclinazione laterale dettata dall’ appoggio unipodale (fig. 19). Così le tre fasi dell’ appoggio unilaterale sollecitano i pivot vertebrali obbligandoli ad adottare un adattamento in attitudine scoliotica creata sostanzialmente dall’ inclinazione laterale del bacino (figg. 20÷21).

Movimenti degli arti superiori Durante il primo appoggio unilaterale le braccia invertono il loro movimento.

Semipasso posteriore

Il braccio Dx. ritorna dalla sua posizione che era posteriore e la clavicola Dx. abbandona la posizione in rotazione anteriore. Il braccio Sx. ritorna dalla posizione anteriore in cui era e la clavicola Sx. abbandona la posizione in rotazione posteriore.

Passaggio all’ appiombo del tronco

Il braccio Dx. e Sx. si trovano all’ appiombo del tronco mentre le clavicole sono in posizione neutra. I pivot sternoclavicolàri sono rilasciati.

Semipasso anteriore

Il braccio Dx. si proietta verso una posizione anteriore e la clavicola Dx. inizia la sua rotazione posteriore.- Il braccio Sx. si proietta verso una posizione posteriore e la clavicola Sx. inizia la sua rotazione anteriore. Insistiamo molto particolarmente sulle seguenti azioni muscolari globali: durante la proiezione anteriore del braccio, esso si trova in rotazione esterna; durante la proiezione posteriore del braccio, esso si trova in rotazione interna.

Movimenti di testa e collo Finora è stata descritta la posizione dei pivot vertebrali cervicali; nel momento dell’ appoggio del tallone al suolo il segmento collo e testa esegue una rotazione dal lato dell’ arto superiore anteriorizzato.

42 - I pivot osteopatici

Conclusioni sull’ appoggio unilaterale

La fase d’ appoggio unilaterale sollecita tutti i pivot vertebrali: ileo/lombosacràle, L3, D9, D3÷D4/K4, C5, C2 e tutto il complesso occipite-atlante-epistroféo. Questa fase si può riassumere con l’ azione del sacro sull’ asse obliquo che condiziona tutto l’ adattamento che avviene a livelli superiori e che coinvolge tutto l’ asse rachìdeo. La torsione sacrale mobilizza l’ insieme dell’ asse rachìdeo (fig. 21).

Conclusioni del capitolo

Numerosi meccanismi si combinano nella loro azione per rendere la deambulazione armoniosa e “facile”. L’ aspetto osteopatico dei pivot legamentosi e vertebrali durante la deambulazione non è certo una novità. Con questa trattazione abbiamo semplicemente cercato di presentare la struttura intera in movimento in quello che è l’ esercizio più normale dell’ essere umano; ed insistiamo su questo fatto, importante ai nostri occhi, nel quadro dell’ ottica osteopatica. Siamo tuttavia coscienti di non esser stati ancora del tutto chiari a proposito del fatto che tutti i movimenti elencati sono movimenti fisiologici, per lo più di entità minima, e sicuramente molto difficili da apprezzare visivamente. L’ elencazione fatta si limita a considerare i movimenti “osteopatici” dei pivot durante la deambulazione; e non bisogna dimenticare che il tutto è reso possibile da un sistema “esteso” di comando e controllo che comprende anche una serie di automatismi. La visualizzazione dei pivot legamentosi e vertebrali in movimento ci è sembrata necessaria per l’ apprendimento e la comprensione di possibili e potenziali lesioni, soprattutto in considerazione della categoria particolare di terapéuti cui pensiamo di appartenere.

43

Cap. 3° I pivot vertebrali e i pivot legamentosi; loro ruolo nell’ equilibrio della deambulazione umana

45

Definizione “meccanica” di pivot Secondo una definizione tratta da un tradizionale dizionario, il pivot è un pezzo, di solito metallico come pure in legno o di altra materia solida, sul quale gira qualcosa. Così, a livello cervicale il collo, nella sua entità anatomica globale, è considerabile come il pivot della testa; più precisamente a questo livello l’ atlante è il supporto o il pivot reale del segmento cefalico, e nel suo compito è aiutato dall’ atlante che agisce in questo caso come fosse un relais. A livello vertebrale abbiamo constatato che i pivot sono naturalmente collocati in zone di totale o quasi totale orizzontalità; questa collocazione permetterà loro tutte le possibilità relative all’ esecuzione del movimento primario, la rotazione. In effetti il particolare orientamento delle differenti superfici articolari permette alle vertebre di eseguire tutta la gamma di fini movimenti di adattamento per la continua lotta contro la gravità; in effetti a tal fine è fondamentale la possibilità di esecuzione di movimenti sui piani frontale e sagittale, ma la possibilità di eseguire movimenti sul piano orizzontale è decisamente primaria. La situazione di equilibrio verso la quale tende ogni segmento vertebrale sollecitato è dipendente da una coordinazione permanente tra la necessità di mantenere la posizione eretta e quella di eseguire uno spostamento vettoriale. Ogni vertebra deve trovare un sostegno sottostante per poter reagire normalmente alle leggi di gravità. Se la base della colonna è la pelvi, il sacro va considerato “sospeso” tra le iliache ed è dunque il supporto mobile di tutto l’ insieme vertebrale poiché ogni vertebra, ad esclusione di L5 che vi si appoggia direttamente, si appoggia indirettamente su di esso. Da ciò risulta la nozione fondamentale di treppiede vertebrale (fig. 23). Ogni vertebra, ad eccezione dell’ atlante, ha tre supporti indipendenti: il disco intervertebrale in avanti e le due faccette articolari posteriormente; ciò rappresenta appunto un treppiede che sostiene il peso della porzione corporea sovrastante, e che è soggetto alle leggi della fisica che ne governano il funzionamento in qualità di elemento di sostegno. Ed è proprio a partire da questa nozione di “treppiede vertebrale” che si articola tutta la “meccanica” vertebrale. Fig. 23 - Il treppiede vertebrale Definiremo ora le possibilità assiali meccaniche, le leggi che ne regolano il funzionamento nell’ ergonomìa vertebrale, l’ aspetto relazionale meccanico di una vertebra con le altre, cioè la sovra e la sottostante.

7 assi di mobilità del treppiede vertebrale La fisiologia meccanica di ogni vertebra tipica non può svolgersi che in base a determinati assi di funzionamento; essi sono situati a livello di ciascuno dei tre piani ortogonali dello spazio: i piani orizzontale, sagittale e frontale. Il rigore dell’ ortogonalità non è certo un elemento da prendere alla lettera, tenuto conto dell’ orientamento reciproco e delle superfici articolari, mai esattamente su piani paralleli o perpendicolari gli uni in rapporto agli altri. E’ la ricerca permanente di integrazione fisiologica che riunisce le leggi meccaniche. Saranno da considerare 7 assi: 4 attorno ai quali il movimento si produce sul piano orizzontale; 3 verticali per i movimenti sui piani frontale e sagittale.

46 - I pivot osteopatici

Movimenti sul piano frontale (fig. 24)

Due assi si incrociano ad angolo retto: - il primo, anteroposteriore, passa per il centro del nucleo polposo del disco intervertebrale e per l’ apofisi spinosa - il secondo, trasversale, passa per le due faccette articolari superiori. Gli altri due partono dalle faccette articolari posteriori e si incrociano al centro del disco intervertebrale.

Movimenti sui piani frontale e sagittale

Sono movimenti che avvengono su assi verticali ed abbiamo (fig. 25) un asse passante per il centro del nucleo polposo del disco intervertebrale e due assi passanti ciascuno per una faccetta articolare posteriore. Il gioco meccanico della vertebra in movimento utilizza i suoi assi in funzione dell’ appoggio, che può essere su uno, su due o su tutti e tre i piedi del treppiede vertebrale. Il peso è l’ elemento essenziale di questo gioco, in cui tutto dipende dalla posizione della vertebra in rapporto alla sua base d’ appoggio, e quindi all’ utilizzo di ciascuno dei piedi del treppiede, ancora in funzione degli assi di movimento. I movimenti di flessione, estensione e side bending (lateralità) si effettuano sugli assi orizzontali; i movimenti di rotazione invece si effettuano attorno agli assi verticali. I movimenti della colonna vertebrale, per quanto concerne la sua flessibilità , sono fisiologicamente in accordo con le leggi del treppiede.

Fig. 24 - Gli assi orizzontali X-X’ e A-A’: assi ortogonali orizzontali: il primo risulta passante per l’ apofisi spinosa e per il centro del corpo vertebrale; il secondo passa per le faccette articolari posteriori B-B’ e C-C’: assi incrociati passanti ciascuno per una faccetta articolare ed entrambi per il centro del disco intervertebrale

Leggi meccaniche del treppiede vertebrale Quattro leggi regolano l’ utilizzazione meccanica del treppiede: - 1ª legge del treppiede: il treppiede permette sia la stabilità che la flessibilità del movimento - 2ª legge del treppiede: se i tre piedi del treppiede funzionano sotto carico, il peso di un sovraccarico aggiunto non può essere sopportato che con difficoltà in rapporto alla base d’ appoggio - 3ª legge del treppiede: la legge precedente è vera quando il Fig. 25 - Gli assi verticali sovraccarico aggiunto che si sposta in rapporto alla base è in A-A’: asse verticale passante per il appoggio su due soli piedi del treppiede - 4ª legge del treppiede: quando il sovraccarico aggiunto non centro del corpo vertebrale grava che su uno solo dei tre piedi del treppiede sarà possibile B-B’ e C-C’: assi verticali passanti per un suo spostamento in modo relativamente facile in rapporto le faccette articolari posteriori alla sua base d’ appoggio. Nel nostro studio dei pivot utilizzeremo la meccanica retta dalle leggi enunciate, in rapporto alle possibilità di movimento attorno agli assi precedentemente descritti. Ogni treppiede vertebrale sarà studiato in funzione sia della vertebra sottostante che di quella sovrastante e vedremo così di analizzare quelli che sono i principali “movimenti reciproci”, gli adattamenti meccanici reciproci in rapporto alla fisiologia articolare e le compensazioni meccaniche che saranno per noi la quasi certezza di una patologia.

47 In più, dopo aver studiato i “disadattamenti” meccanici possibili a carico dei pivot sia legamentosi che articolari, proveremo a fare un repertorio delle perturbazioni che si manifestano a loro carico, in particolare a livello: degli archi vertebrali, dell’ arco vertebrale, delle differenti curvature (cervicale, dorsale, lombare e sacrale), della ripartizione delle forze gravitarie del peso del corpo, in base alle linee posteroanteriori ed anteroposteriori (fig. 26), dell’ adattamento alla linea di gravità. Grazie ai lavori di J. Wernham ci è consentito di “seguire” questi “disadattamenti” in funzione dell’ utilizzo fisiologico o patologico dei pivot del corpo umano. Diviene allora utile riprendere gli schemi di J. Wernham per comprendere meglio le aggressioni subite dall’ insieme strutturale dell’ individuo e per spiegare meglio così in modo più completo le aggressioni alla Fisiologia propria di funzionamento. In base al movimento vertebrale che avviene su 7 assi di movimento sui piani orizzontale, frontale e sagittale, possono essere spiegati i differenti meccanismi alla base di fenomeni lesionali. Le posizioni lesionali definite come di 1° grado si creano attorno ai 4 assi orizzontali e ciò seguendo la tradizionale meccanica articolare fisiologica vertebrale; queste lesioni potranno allora essere facilmente corrette seguendo questa stessa meccanica. Fig. 26 - La linea posteroanteriore mantiene Al contrario, quei “disadattamenti” creati da una l’ integrità della tensione del collo, e rinforza cattiva utilizzazione degli assi verticali, creeranno la la linea di sostegno addominopélvica; ciò è lesione vertebrale vera e permanente, quella che sarà indi- ottenuto dirigendo le tensioni sul centro di spensabile correggere per poter ritrovare la fisiologia gravità del corpo (L2÷L3) e successivamente articolare normale. E’ proprio questo tipo di correzione a livello delle teste femorali. che definisce l’ arte osteopatica. I movimenti di side bending e di rotazione In base agli assi orizzontali i movimenti della vertebra hanno come base di movimento la linea aninteressata saranno: teroposteriore, la quale prende “appoggio” - le inclinazioni anteroposteriori o posizioni di flessione sulle vertebre D11÷D12. e posizioni di estensione Tali vertebre dorsali sono il punto di resisten- le inclinazioni laterali o side-bending associate o za meccanico più importante contro l’ alterameno, in base alle leggi di Fryette, alla rotazione destra zione degli archi o curvature vertebrali. o sinistra. E’ sempre a partire dal movimento di side bending che inizia la sequenza lesionale, perché, avendo solo 2 dei 3 piedi in appoggio, sono possibili anche gli altri movimenti. E’ allora che entra in gioco l’ utilizzo degli assi verticali. La posizione non stabile della vertebra “riposa” solamente su 1 o su 2 piedi del treppiede vertebrale, il quale vede la “dislocazione” di uno o di entrambi gli assi, per cui la lesione si installa. Entra così in gioco il fenomeno fisiologico di difesa e di adattazione a queste condizioni sfavorevoli al buon funzionamento del treppiede vertebrale. Se la dislocazione degli assi verticali è associata all’ utilizzo intempestivo degli assi orizzontali, si tratta allora di un fenomeno di compenso che si installa ai livelli sovra e sottostanti, e ci troveremo pertanto davanti a una “condizione patologica lesionale” che sarà da correggere mediante la ricerca del miglior meccanismo correttivo possibile: “il riposizionamento vertebrale”. E’ utile in questa sede ricordare due casi in particolare, relativi a C0÷C1 ed al sacro: atlante ed occipite funzionano sotto la dipendenza delle leggi del treppiede, ma qui il treppiede è invertito; 2 piedi anteriori articolari; 1 piede posteriore, il legamento cervicale posteriore. Le correzioni dovranno dunque essere effettuate “a marcia inversa”, e ciò consentirà un buon utilizzo del cardàno cervicale superiore.

48 - I pivot osteopatici Il sacro segue le stesse leggi degli altri segmenti vertebrali: se esso subisce un movimento in side bending avrà la tendenza ad effettuare una rotazione dal lato opposto (assi di Mitchell): sarà allora il pivot legamentoso ileo/lombosacràle a divenire il garante di un buon utilizzo meccanico del sacro. I nostri studi sui disadattamenti meccanici concernenti ciascuno dei pivot vertebrali e legamentosi in funzione delle vertebre sovra e sottostanti sarà analizzato per poter comprendere meglio le aggressioni subite dall’ insieme strutturale dell’ individuo e per spiegare così in modo più completo le aggressioni alla fisiologia propria di funzionamento. In base al movimento vertebrale che avviene sui 7 assi di movimento, sui piani orizzontale, frontale e sagittale, possono essere spiegati i differenti meccanismi alla base di fenomeni lesionali ed è possibile descrivere, come già premesso, le perturbazioni che eventuali loro condizioni patologiche possono creare.

A livello delle curvature vertebrali

E’ necessario come premessa ricordare che un arco non è altro che un insieme flessibile mantenuto e determinato da una corda, in base alla tensione della quale può mantenere una concavità vertebrale dal alto ove questa tensione appunto è maggiore. Le quattro curvature vertebrali infatti (cervicale, dorsale, lombare e sacrale) possono essere considerate come quattro archi; in particolare possono essere suddivise come due curve anteriori (dorsale e sacrale) e due curve posteriori (cervicale e lombare). Le prime sono rigide o pseudo rigide e sono delle curvature primarie: le seconde, più elastiche, sono delle curvature secondarie. Esiste anche una piccola “demoltiplica” in quattro piccole colonne dell’ insieme relativamente alla trasmissione degli urti o delle aggressioni. Meccanicamente l’ equilibrio interno di ciascuna delle curve dipende dall’ azione funzionale di ciascuna delle altre curve (soprattutto per quello che è l’ aspetto viscerale della colonna vertebrale) e ciò evidenzia tutta l’ importanza di un eventuale trattamento specifico.

Il trattamento osteopatico è certamente un tutto, e la colonna deve essere trattata nel suo insieme; la scelta di una tecnica terapéutica correttiva specifica dovrà essere effettuata dopo la miglior normalizzazione possibile di tutto l’ insieme meccanico. Il ruolo dei pivot in ogni curvatura diviene così primordiale.

A livello di curva cervicale

Il pivot C2 comanda il cardàno occipite-atlante-epistroféo che dirige tutti gli adattamenti possibili del segmento cefalico alle diverse sollecitazioni intrinseche ed estrinseche. L’ orizzontalità necessaria dello sguardo e l’ ortogonalità dei canali semicircolàri dell’ orecchio non possono assolutamente essere alterate. Il pivot C5 consente il massimo della rotazione e per questo è il più sollecitato; la prova ne è che è il punto più soggetto a situazioni artrosiche precoci. Il punto D4 è invece zona di tensione (stress) massimale, e ciò deve farlo considerare come “punto forte” della colonna; la sua posizione è quella di centro della posteriorità della colonna vertebrale e su di esso s’ appoggiano i movimenti estremi dell’ insieme cervico-dorso-scapolare.

A livello di curva dorsale

Qui si situa la vertebra D9, la cui importanza è veramente notevole sia sotto un aspetto meccanico che in base all’ aspetto viscerale. D9 risulta essere infatti il pivot dei due archi fondamentali C7÷D8 e D10÷coccige. E’ un punto di tensione massimale (stress) ed un centro vitale estremamente importante (surrenali).

A livello di curva lombare

Il pivot L3, situato a questo livello, è un punto di compressione massimale (strain). Le aggressioni subite da questa vertebra sono molto importanti, tanto più perché i suoi “tiranti” muscolari sono pressoché inesistenti. La colonna lombare, molto flessibile, subisce le aggressioni provenienti dai due blocchi toracico e pelvico, segmenti decisamente più rigidi. In più la massa viscerale addominale, pesante e “fluttuante” nel suo volume, frequentemente agisce come elemento che incrementa le tensioni anteriori.

49

A livello di curva sacrale

E’ per noi evidente che, tanto meccanicamente quanto strutturalmente, L5 può essere considerata come facente parte di questa porzione vertebrale. E’ a questo livello che si situa anche il pivot ileo/lombosacràle; il gioco legamentoso posteriore, garante del valore meccanico del pivot, permette la migliore fisiologia funzionale richiesta dall’ organismo a questo livello, cioè “la richiesta di stabilità del bacino”.

A livello di archi vertebrali

Un arco meccanicamente richiede due punti di appoggio (distanti tra loro) ed una chiave di volta che sostenga l’ insieme in un equilibri stabile; questo è un insieme meccanico “obbligato”. La colonna vertebrale presenta, in base alla sua conformità caratterizzata dalla flessibilità articolare, tre doppi archi che si sviluppano dall’ alto al basso: il doppio arco C5÷D4, il doppio arco D5÷L2 ed il doppio arco L3÷coccige. Ci è possibile constatare che ciascuno di questi presenta dei punti d’ appoggio ben specifici, i pivot, il cui ruolo nell’ equilibrio funzionale di ciascuna curvatura (o arco) è di massimale importanza. L’ equilibrio è acquisito in base all’ alternanza permanente di controllo di tensione (stress) e di compressione (strain) che interessano costantemente gli archi. Fig. 28 I due triangoli di forze

Se la funzione del pivot è perturbata la rigidità caratterizzante il doppio arco aumenta per permettergli di assicurare la stabilità.

A livello delle linee di forza posteroanteriori ed anteroposteriori

Fig. 27 - Il poligono di forze: linee di forza anteroposteriore e posteroanteriore Le linee AP e PA si incrociano a livello di D4 formando il triangolo superiore e quello inferiore. D4 è il punto estremo della tensione discendente e della rotazione della testa (rotazione/side bending)

Tali linee sono rappresentate in fig. 27. L’ equilibrio globale a colonna è un continuo gioco di bilancia data dalla continuità meccanica dei differenti segmenti. Ogni curvatura ed ogni arco è interdipendente dagli altri, assicurando e garantendo, proprio in base a questa dipendenza, la funzionalità dei pivot che appartengono ad ogni porzione. E’ soprattutto a livello dell’ incrocio delle linee AP e PA che il “rischio meccanico” diviene considerevole. Da ciò deriva che a carico del pivot D4 si manifesta il massimo di aggressioni, mentre a carico di L3 si verificano tensioni massimali sulle linee di forza PA, (fig. 28). A tale proposito va ricordato che D4 rappresenta la sommità dei triangoli di forza superiore ed inferiore, ma anche la sommità delle piramidi di forze, o poligoni di forze, della colonna vertebrale.

A livello di linea di gravità

Risulta essere dipendente dalle linee di forza AP e PA e come loro, passa per il punto d’ incrocio e punto pivot D4 (fig. 29, pagina seguente). E’ verticale, ed assicura il miglior equi librio all’ insieme

50 - I pivot osteopatici del corpo in base al fatto che cade perpendicolare proprio al centro di poligono di sostegno del corpo stesso. Tutte le variazioni di posizione del punto pivot D4, per quanto minime possano essere, andranno a modificare la giusta ripartizione delle “differenti” masse corporee nello spazio. Le attitudini corporee sono strettamente dipendenti dal “valore” della linea di gravità, la qual cosa ci permetterà di classificare l’ individuo come “tipo anteriore” o “tipo posteriore”, in base al fatto che la linea di gravità del suo corpo vada a cadere più in avanti o più all’ indietro rispetto al centro del suo poligono di sostegno durante l’ equilibrio statico. (Hall e Wernham). In fig. 30 un riassunto schematico dell’ organizzazione meccanica della colonna vertebrale.

Pivot C2 e possibilità meccaniche del cardano C0÷C2

Fig. 29 - Linee d’ azione della forza peso

Fig. 30 - Organizzazione meccanica rachidea

I movimenti di ogni vertebra sono definiti dai tre piani ortogonali, frontale sagittale ed orizzontale. Le leggi del treppiede ci hanno mostrato che sono necessari 7 assi per assicurare l’ applicazione corretta delle leggi meccaniche per quanto riguarda il sistema vertebrale. I movimenti di flessione, estensione e side bending attorno ai quattro assi orizzontali, in riferimento a C2 sono molto limitati. Per contro, la presenza dell’ apofisi odontòide acconsente all’ esecuzione di una ampiezza massimale del movimento di rotazione a livello di C2. Questa struttura, in rapporto al meccanismo funzionale C0÷C2 (cardàno meccanico della cerniera cervicoccipitàle) ci consente di assimilare in modo veloce la nozione di pivot. L’ epistroféo è la “chiave di volta del collo”, che garantisce risposta alla richiesta di mobilità del segmento cefalico, ed è il trasmettitore primario del movimento consentito dal cardàno C0÷C2 Tale cardàno permette al segmento cefalico, sfera irregolare di circa 5 Kg. di peso, un massimo di movimenti combinati al fine di captare nello spazio tutte le informazioni esterne di cui ha bisogno per assicurare il buon funzionamento dell’ organismo; anche le sue sollecitazioni interne contribuiscono allo stesso modo a questo buon funzionamento. Se è il pivot C2 che “sostiene” il segmento cefalico, in realtà è l’ atlante a funzionare da relais, e a servire da adattatore ai movimenti anteroposteriori, in associazione ai movimenti di lateralità, al fine di permettere il massimo di combinazione di movimenti, tenuto conto dell’ orientamento delle superfici articolari reciproche di ciascuna delle componenti del cardàno.

51 E’ indispensabile aggiungere a questo discorso la necessaria e perfetta utilizzazione dei muscoli oculomotori (interazione oculomotoria), nonché della funzione dei canali semicircolàri dell’ orecchio interno (relazione vestibolare), in quando la correttezza delle informazioni propriocettive del corpo (del piede in particolare), permettono al “meccanismo umano” la corretta realizzazione e mantenimento sia della statica eretta che dell’ equilibrio verticale. In base a tali relazioni se ne deduce allora che è al di sopra di C2 che il meccanismo è più importante. Se meccanicamente il cardàno permette ad un corpo, sospeso o sostenuto, di avere invariabilmente una “direzione di lavoro” costante, è importante ricordare che il pivot C2 è lui stesso in equilibrio sulla vertebra sottostante, C3; da ciò derivano i possibili adattamenti e compensazioni meccaniche dell’ atlante in rapporto a C3.

Adattamenti meccanici in rapporto a C3

Sono adattamenti fisiologici. C3 “segue” il movimento globale della colonna cervicale in accordo con l’ adattamento generale vertebrale durante il mantenimento della posizione verticale (in piedi), o verticalizzata (seduti). Le superfici articolari posteriori in affacciamento reciproco tra C2 e C3 sono le più orizzontali della colonna cervicale sottostante (~45° sull’ orizzontale); ciò permette all’ epistroféo di appoggiarsi nel modo migliore (il più stabile possibile) al fine di garantire in ogni situazione la sua funzione di pivot.

Compensazioni meccaniche in rapporto a C3

Sono per noi situazioni di tipo patologico. Tenuto conto della necessità di appoggio dell’ epistroféo su C3, risulta evidente che tutte le posizioni “non normali” di C3 obbligano C2 a cercare una posizione di compenso per assicurare la sua funzione. Sfortunatamente C3 è in posizione tale da essere l’ apice del piccolo arco posteriore C0÷C4, e subisce essa stessa un grande numero di aggressioni che richiedono un adattamento. Questa è certamente una delle principali ragioni determinanti quella difficoltà tecnica che caratterizza l’ esatto riposizionamento dell’ epistroféo, e la facilità di recidive posizionali e lesionali meccaniche di quest’ ultima vertebra.

Posizionamento di C2 in rapporto alla fisiologia meccanica globale della colonna vertebrale (Littlejohn, Hall, Wernham)

L’ epistroféo è una delle zone della colonna tra le più “esposte”; la compressione dovuta al segmento cefalico per il suo peso limita la libertà di movimento del cardàno; la necessità di un’ ottima fisiologia di movimento del cardàno stesso obbliga C2 a posizionarsi correttamente in rapporto al complesso C0÷C1, al fine di assicurare una corretta “partenza” alle linee di forza anteroposteriore e posteroanteriori nonché alla linea di gravità del corpo. Questa è una delle condizioni che reggono il buon equilibrio dei poligoni di forze che sostengono la colonna nel suo insieme (piramidi invertite le cui sommità sono situate a livello di D4).

Pivot C5 Movimenti fisiologici

La posizione del pivot C5 nell’ ambito cervicale gli permette senza troppi problemi di utilizzare gli assi orizzontali del treppiede. La flessibilità globale cervicale globale chiede a questa zona l’ esecuzione migliore possibile della componente rotatoria di movimento, tenuto conto naturalmente dell’ orientamento delle faccette articolari e dei movimenti di lateralità che ne derivano. Durante i movimenti estremi globali della colonna cervicale, è a livello di C5 che le forze di tensione e di contropressiòne sono di maggior entità; questa è la ragione per la quale C5 subisce il massimo rischio di artrosi, che si manifesta anche in base ad un aspetto radiologico. D’ altra parte C5 è il pivot interarco tra il piccolo arco superiore cervicale (C0÷C4) e l’ arco medio (C6÷D8); gli adattamenti cervicocefàlici per garantire la più ampia mobilità possibile, in rapporto alla zona toracica rigida, si effettuano in base alla corretta utilizzazione del pivot C5.

52 - I pivot osteopatici

Possibilità meccaniche del pivot C5 con le vertebre sovrastante e sottostante (C4 e C6)

Fisiologicamente la mobilità del pivot C5 è “mediata” dalle strutture sovra e sottostanti, appunto C4 e C6. In effetti C4, che appartiene all’ arco cervicale superiore, si appoggia su C5 che serve a C4 da pivot. C6, vertebra iniziale del doppio arco cervicodorsàle superiore, è “sospesa” a C5 e serve d’ appoggio appunto a C5. C5 è dunque il “variatore” di queste due curve.

Compensazioni meccaniche con C4 e C6

Si è spesso constatata una posizione “ anteriorizzata” con lateralità Dx. o Sx. di C5 in rapporto alle vertebre sovra e sottostante. Noi pensiamo che ciò sia dovuto soprattutto ad uno squilibrio tensionale dei muscoli laterali del collo, nonché a squilibri tensionali fasciali; questa pseudo-fissazione è certamente una disfunzione patologica, ma può essere considerata come minore; in effetti la correzione ottenuta per riposizionamento vertebrale specifico risulta facile se si rispettano le strutture meccaniche coinvolte. La fisiopatologìa sarà in breve migliorata se si rammenterà sempre, relativamente alla regione cervicale, di rivolgere un occhio anche ai tessuti molli che lo costituiscono.

Ruolo di C5 nella Fisiologia meccanica globale della colonna cervicale

Come già detto C5 rappresenta il pivot che permette articolarità tra il piccolo arco cervicale superiore ed il doppio arco cervicodorsàle. Meccanicamente questo pivot subisce molte aggressioni, ed è importante che esso sia riportato in condizioni ottimali di mobilità al fine di ripristinare “l’ elasticità” necessaria a livello delle curve sovra e sottostanti prima di correggere specificamente C5. Allo stesso modo non ci si deve scordare che le linee di forza AP e PA passano attraverso il corpo di C5 che risulta essere, assieme a C2, la vertebra cervicale più voluminosa, ad eccezione dell’ atlante, situata a livello del triangolo superiore. La variazione di volume, sia un incremento che una diminuzione, e dell’ altezza di questa piramide, sarà elemento determinante un maggior “sovraccarico” caratterizzato nella fattispecie da una maggior o minor tensione anteriore, e/o una maggior o minor compressione posteriore. E’ evidente che la sua funzione rischia fortemente di essere perturbata, nel qual caso viene messa in gioco una pseudo-fisiologia adattativa o di compensazione.

Pivot D3÷D4/K4 E’ una delle regioni del corpo umano meccanicamente più importanti.

Movimenti fisiologici

D3 e D4 hanno possibilità fisiologiche di movimento in flessione, estensione, lateralità e rotazione in base agli assi già definiti.; ciò avviene malgrado la rigidità del segmento dorsale, condizionata in particolare dal relativo spessore del disco intervertebrale in rapporto a quello del corpo vertebrale di ciascuna vertebra dorsale ( 1/6 a livello dorsale contro 1/3 a livello cervicale e lombare). Questa restrizione d’ ordine generale è un po’ controbilanciata dalla lunghezza del segmento dorsale (esso possiede infatti il maggior numero di vertebre, 12). Per sua caratteristica la porzione toracica vede limitato il movimento di flessoestensione, ma ha, come contropartita, una capacità di movimento in rotazione ed in lateralità maggiore di quanto si potrebbe immaginare. Resta comunque il fatto innegabile che, per via della curva cifotica fisiologica anteriore presente, sono facilitate all’ insorgenza le lesioni dette “posteriori” (in flessione) delle vertebre D3 e D4. Alle restrizioni di movimento già presenti per via della conformazione particolare di questa porzione, va sommato il fatto della presenza delle leve costali, elemento che si ripercuote ad ogni livello vertebrale, e quindi anche a livello del pivot D4 con la costa K4 (si potrebbe utilizzare la terminologìa R4 dove R deriva dall’ inglese rib, costa).

53

Leva rappresentata dalla 4ª costa

Hall e Wernham asseriscono formalmente che in relazione a coinvolgimenti costali, la forza gravitaria verticale agisce solamente sulla testa della costa; da ciò deriva, in considerazione della lunghezza della struttura costale, un’ utilizzazione della leva con punto d’ appoggio situato proprio a livello della testa costale. K4 presenta, in più, una caratteristica importante: essa è la prima costa, considerando dall’ alto al basso, che non possiede una “tutela” muscolare cervicocefàlica (a volte, ma in modo incostante, anche K3 presenta questa particolarità). Questa leva, evidentemente in modo bilaterale, influenza il gioco articolare delle strutture ossee a lei prossime: D3 e D4; K4 poi risulta essa stessa condizionata dal gioco costale respiratorio dell’ insieme della griglia costale, relativamente ai posizionamenti definiti “in espirazione” e “in inspirazione”. Un utilizzo non fisiologico, e cioè un non rispetto adattativo alle sollecitazioni di tipo “manico di secchio” o” braccio di pompa”, va immancabilmente a creare una compensazione superiore o inferiore, e cioè una situazione patologica. E’ quella che comunemente viene definito come un adattamento meccanico respiratorio toracico, che può essere unilaterale o bilaterale. Da queste considerazioni appare chiaro come sia importante comparare bilateralmente la griglia costale durante un esame clinico. Le leve costali, molto dinamiche per la loro funzione meccanica permanente, “agiscono” sulle apofisi trasverse vertebrali dorsali; la componente verticale delle forze agenti (gravità) e quella orizzontale (utilizzazione della griglia costale), viene controbilanciata dalla flessione o dall’ estensione di tutta la curva interessata: la cifosi dorsale. Più precisamente, a livello di D3 e D4 se le forze di queste componenti non sono simmetriche (la qual cosa non si verifica praticamente mai), l’ adattamento in lateroflessione-rotazione può rapidamente divenire lesionale.

Compensazioni meccaniche con i complessi sovra e sottostanti il pivot D3÷D4/K4

L’ eventuale fissazione a livello del pivot D3÷D4/K4 sollecita in modo differente i complessi sovrastante (D2÷D3/K3) e sottostante (D4÷D5/K5). Il complesso sovrastante si adatta con maggior difficoltà alle sollecitazioni del pivot, per via del fatto che le sue componenti muscolari e fasciali sono in relazione diretta con colonna cervicale, cranio e cintura scapolare; tale complesso superiore entra facilmente in compensazione, e dunque in lesione; appare chiara l’ importanza primaria, in questo caso, di un trattamento prioritario di tutta la cintura scapolare e del collo (tessuti molli). Al contrario, il complesso sottostante (D4÷D5/K5) risente molto più di influssi relativi alla griglia costale stessa, quindi subisce in modo minore le aggressione riflesse dal pivot; questo anche perché la posizione che occupa nell’ ambito del doppio arco cervicodorsàle (C6÷D8), è più favorevole. Questo complesso tuttavia sopporta male le sollecitazioni in rotazione (scoliosi), e le fissazioni al suo livello rischiano di influenzare negativamente la fisiologia propria del pivot; il trattamento globale degli archi vertebrali dovrà essere sempre effettuato prima del trattamento specifico. Non bisogna mai scordare che il pivot D3÷D4/K4 è il centro vertebrale primario della vasomotricità da cui dipende in modo assoluto l’ aspetto nutrizionale organico del corpo. Non dovranno essere scordati anche gli effetti e le incidenze che il pivot può avere sulla ventilazione polmonàre, nonché a livello cardiaco e viscerale. L’ asimmetrìa dell’ espansione della griglia costale, nel gioco respiratorio, è frequente.

Ruolo del pivot D3÷D4/K4 nell’ organizzazione meccanica generale della colonna

E’ a livello di D3 - D4 che s’ incrociano le linee di forza AP e PA; la linea di gravità invece interessa prioritariamente D3. La compressione è massimale sul pivot (peso e dinamica cervicocefàlica), ed esso rappresenta anche la chiave di volta dell’ arco dorsale superiore tra C7 e D9. Per contro le tensioni anteriori a livello del pivot sono deboli. Questo pivot è considerato come il punto critico dell’ affaticamento vertebrale e dell’ eventuale “superlavoro”.

54 - I pivot osteopatici E’ importante iniziare tutti i trattamenti specifici di D3÷D4/K4 con una normalizzazione della struttura vertebrale sovrastante, della struttura scapolare e cervicale, per “ottimizzare” le funzioni vitali vasomotorie e toracopolmonàri. Ciò sarà la garanzia di una buona funzionalità dia-frammatica riflessa e di una secondaria, non meno importante, normalizzazione visceroaddominàle.

Pivot D9 Movimenti fisiologici

D9 possiede una proprietà unica nell’ ambito vertebrale: strutturalmente ha delle faccette articolari inferiori con superficie di ampiezza molto limitata, pertanto è in grado di eseguire il movimento di rotazione senza che il grado di lateralità sia molto apprezzabile; anche il basculamento, anteriore e posteriore, è limitato. D9 è situata tra i 2 archi cervicodorsàle (C6÷D8) e dorsolombare (D10÷L5). Tensioni e superlavoro sono mal tollerati da questo pivot. Se l’ arco superiore è rigido D9 trasmette all’ arco inferiore una “ricerca di adattamento” fisiopatològica; viceversa se si tratta dell’ arco inferiore. Il pivot D9 è la vertebra che possiede la maggior possibilità di interazioni meccaniche con tutte le catene viscerali esaminabili.

Adattamenti e le compensazioni meccaniche con D8 e D10

In rapporto a D8, se un evento traumatico ha coinvolto l’ arco superiore, il pivot D9 “incassa e frena” la lesione superiore adottando una posizione lesionale “posteriore”. La sua necessità d’ appoggio sul livello sottostante D10 obbliga allora D9 a trasmettere all’ arco inferiore una rigidità sufficiente per assicurare tutte le trasmissioni meccaniche negative dell’ arco superiore. Questa è la ragione per la quale è importante riarticolare e normalizzare assolutamente in primo luogo l’ arco superiore e D9 prima di intervenire sull’ arco dorsale inferiore e in particolare sulla regione lombare. D9 può essere considerata come la base di trattamento per tutti gli interventi di normalizzazione del tronco.

Ruolo delle leve costali D9 e D10

K9 ed K10 sono delle leve semirigide; in effetti la loro appartenenza alla griglia costale inferiore le rende molto dipendenti dalla parte inferiore del torace, zona che non ha articolazioni proprie con lo sterno, ma solamente delle relazioni di tipo condrosternàle, in particolare appunto per le coste dalla 7ª alla 10ª. La biomeccanica costale bassa, per sua conformazione, consente l’ esecuzione di movimenti toracici prevalentemente verso l’ avanti e verso il fuori; l’ azione del braccio di leva di ciascuna delle coste interessate si avrà soprattutto su un piano preorizzontale. Per l’ aumento del diametro trasversale toracico, la spinta diaframmatica inspiratoria determinerà un movimento a bascula verso l’ altofuori delle inserzioni costovertebrali, ed obbligherà D9 a “tener conto” di questa sollecitazione anteriore; questa sollecitazione poi sarà ancor più forte durante la fase espiratoria, a maggior ragione se l’ espirazione è attiva. D9 risulta così essere non solamente pivot vertebrale, ma anche pivot respiratorio costale basso, là dove il lavoro respiratorio della cintura addominale è il più importante. D9 può allora essere considerata come punto d’ appoggio della regione addominale.

Ruolo di D9 nell’ organizzazione meccanica generale della colonna vertebrale (Littlejohn, Hall e Wernham)

In base alla sua posizione di transizione tra i due archi superiore ed inferiore del tronco, D9 subisce ed assorbe tutte le tensioni e compressioni risentite da questi due archi; risulta essere anche la chiave di volta dell’ arco continuo D6÷L2. Le “aggressioni” costali basse permanenti contribuiscono a fare di questa zona un punto delicato dell’ adattamento gravitario della colonna. Per riassumere si può dire che D9 è una vertebra che funziona “individualmente”, tenuto conto delle molteplici aggressioni che la coinvolgono, e tenuto conto della sua posizione (Wernham).

55

Pivot L3 Movimenti fisiologici

L3 è un pivot molto importante per la colonna; i suoi piatti vertebrali superiore ed inferiore sono praticamente orizzontali, la qual cosa gli conferisce grandi possibilità di movimento anteroposteriore; per contro, essendo vertebra lombare, ha le faccette articolari posteriori molto verticalizzate sia sul piano parasagittale che sul piano parafrontàle, e ciò conferisce alla vertebra scarse possibilità di movimento sia in rotazione che in lateralità.

Adattamenti/compensazioni meccaniche con vertebre sovra e sottostanti L3 è situata a livello del centro di gravità del corpo.

In rapporto a L2

L’ adattamento fisiologico dipende dalle aggressioni che essa subisce che sono in parte dovute all’ elasticità dell’ arco lombare ed in parte alle tensioni e le compressioni subite da parte dell’ arco dorso lombare inferiore. I movimenti di flessione, estensione e lateralità sul piano sagittale e sul piano frontale, sono consentiti o limitati dall’ orientamento reciproco delle superfici articolari posteriori Un orientamento più frontale di tali superfici articolari consentirà l’ esecuzione di movimenti di lateralità proporzionalmente più ampi rispetto ai movimenti di flessoestensione. Un orientamento più sagittale determinerà l’ inverso. La grande disponibilità alla compressione del disco intervertebrale L2÷L3 aumenta di fatto le possibilità di adattamento.

In rapporto a L4

E’ importante tenere in considerazione l’ esistenza dei potenti legamenti ileolombàri, dei quali vedremo tutta l’ importanza quando affronteremo lo studio del pivot ileo/lombosacràle; già fin d’ ora comunque possiamo affermare che, per la presenza di questi legamenti, L4 può esser considerata parte integrante dell’ unità funzionale pelvica; in base a questo ragionamento L3 diviene una verosimile rotula meccanica che crea legame tra pelvi e colonna vertebrale sovrastante. Durante l’ esecuzione di una rotazione, talvolta si può installare a livello di L3 una distorsione che coinvolge la linea di gravità; la risultante di forze che ne deriva si ripercuoterà necessariamente a livello delle faccette articolari posteriori di L2 e di L4. Il peso del corpo al di sopra di L3 si riporterà allora sul bacino. Demoltiplicatore della linea di forza PA verso le due cavità acetabolari, l’ azione muscolare potente ed asimmetrica applicata a questo livello (psoas iliaco in particolare), assieme alla non meno potente azione della forza di gravità focalizzata sul centro di gravità, obbligano L3 ad adattarsi in permanenza ad aggressioni in torsione derivanti dalla risultante di queste forze. Per Littlejohn L3 è “il punto di rottura nella continuità solidale colonna÷pelvi”. Tutte le normalizzazioni applicate su L3 consentono di ristabilire le relazioni articolari per il ripristino della stabilità pelvica, e soddisfano le richieste di mobilità dei livelli sovrastanti.

Ruolo di L3 nella fisiologia meccanica globale della colonna vertebrale (Littlejohn, Wernham)

Il soma di L3 corrisponde il più delle volte al centro di gravità del corpo; in più, come già ac-cennato, L3 rappresenta il centro di demoltiplicazione delle linee PA verso i due arti inferiori; rappre-senta anche l’ apice del piccolo triangolo inferiore formato da: L3÷acetabolo destro÷acetabolo sinistro. L’ incrocio di forze subisce un massimo di tensioni anteriori prodotte dalla fluttuazione della massa viscerale; L3 subisce posteriormente un massimo di compressione da parte dell’ arco lombare; posizionata su L4, che noi consideriamo come facente parte dell’ entità pelvica, L3 è il primo relais di tutte le aggressioni d’ appoggio verticale che il tronco impone al bacino; l’ azione asimmetrica Dx./Sx. dello spostamento vettoriale del corpo utilizza allo stesso modo L3 come pivot. Le componenti di tutte queste differenti forze, e le loro risultanti nel movimento attivo, fanno sì che L3 necessariamente sia un pivot; questa è la ragione per la quale L3 presenta così spesso delle lesioni “primarie”; a ciò va anche aggiunto il fatto che l’ insieme del corpo al di sopra di questa vertebra è da essa “sostenuto”.

56 - I pivot osteopatici

Complesso pivot ileo/lombosacràle

Il complesso pivot ileo-lombo-sacrale è un insieme strutturale che permette di garantire l’ utilizzo della struttura, nelle migliori condizioni possibili, con una ottimale situazione di stabilità del bacino; ciò per adattarsi alla fisiologia della colonna vertebrale sovrastante. Quest’ insieme strutturale anatomicamente comprende: la pelvi, cioè le ossa iliache ed il sacro; le vertebre L4 ed L5; i legamenti ileolombàri ed ileosacrali. In base ad un aspetto articolare sono in gioco le relazioni L4÷L5 ed L5÷S1, nonché relazioni tra le ossa iliache ed il sacro bilateralmente.

Movimenti fisiologici

I tre piani ortogonali (frontale, sagittale e orizzontale) permettono al complesso l’ esecuzione di movimenti ben definiti: essi sono: nutazione e contronutazione nel senso anteroposteriore, sul piano sagittale; torsioni sacrali e/o lateroflessione-rotazione del sacro avvengono su piani semiortogonàli, per similitudine un “compromesso” tra i piani frontale ed orizzontale; il supporto di questo movimento sono in realtà gli assi definiti da Mitchell, in funzione dell’ inclinazione del piatto sacrale. Ciascuno dei movimenti fisiologici, associati o meno, combinati o meno, dipendono dal sistema strutturale appena descritto; il principale fattore di mobilità e di adattamento resta comunque il disco intervertebrale, o meglio i dischi L4÷L5 ed L5÷S1. Il gioco articolare del complesso pivot ileo/lombosacràle dipende dalla loro possibilità dinamica e dalla loro integrità fisiologica. Il loro ruolo di ammortizzatore nei confronti di sollecitazioni provenienti dalla sovrastante colonna, in associazione anche al peso del corpo, implica che essi abbiano anche una note-vole plasticità ed una notevole capacità di adattamento alla costante compressione cui sono sottoposti. Articolarmente la stabilità sacroiliaca è garantita da un potente sistema legamentoso sia posteriormente che anteriormente: legamenti ileosacrali e sacroischiàtici. Dinamicamente i legamenti ileolombàri, molto importanti, agiscono da freni e da garanti una buona utilizzazione fisiologica della cerniera lombosacràle, una delle zona più esposte di tutto l sistema vertebrale.

Vertebra L5

L5 si trova al centro dell’ insieme strutturale ileo/lombosacràle; è il solo elemento di quest’ insieme che presenta dei rapporti anatomici con tutti gli altri. La sua posizione, inclinata verso l’ avanti, la predispone a lesioni anteriori; la forma di L5 è a cuneo, con inclinazione più o meno accentuata su una semiortogonalità orizzontale; essa con tale inclinazione corrisponde al sacro in modo speculare. E’ questa posizione strutturale invertita che assicura stabilità pelvica per il gioco agonista/antagonista delle reciproche possibilità articolari. Le strutture legamentose assicurano e garantiscono risposte ottimali a tutte le sollecitazioni articolari. L5 è il pivot del complesso ileo/lombosacràle. I suoi rapporti meccanici con la vertebra sovrastante L4 sono estremamente importanti in quanto quest’ ultima fa parte del complesso pivot ileo/lombosacràle. Se L5 sostiene L4 e tuta la parte sovrastante del corpo, L4 permette a L5, grazie al suo sistema legamentoso (legamenti ileolombàri) ed al suo potente sistema muscolare (a netta predominanza pelvica), di evitare eccessive sollecitazioni sia di tipo anteroposteriore (le più importanti) che di tipo laterale ed orizzontale. Un fattore d’ importanza primaria interviene nei rapporti tra queste strutture vertebrali: si tratta dell’ orientamento reciproco delle faccette articolari posteriori. Se il loro orientamento è più vicino al piano frontale questo fatto limita le possibilità di movimento in senso anteroposteriore sul piano sagittale, ma consente una maggiore mobilità laterale ed orizzontale. Accade l’ inverso se le superfici articolari sono più vicine, come orientamento reciproco, al piano sagittale. Le più grandi difficoltà di adattamento si manifestano quando una di queste articolazioni intervertebrali posteriori è “frontale” mentre l’ altra è “sagittale”. Le aggressioni divengono allora molto importanti, e le forze di taglio sui tre piani ortogonali sono massimali; lo stesso accade quando queste stesse superfici articolari hanno un orientamento “non ben solidale” sui tre piani orizzontale sagittale e verticale, cioè a dire con un orientamento di 30°, 45°, 60°, a seconda del tipo morfologico. Gli adattamenti sovra e sottostanti divengono così molto delicati, e possono essere all’ origine di scoliosi adattative al di sopra, e di situazioni di torsione sacrale al di sotto, con possibili

57 implicazioni agli arti inferiori. Queste disposizioni anatomiche sono una delle cause principali dell’ avvitamento del bacino descritto in precedenza.

Sistema legamentoso del complesso pivot ileo/lombosacràle e suoi adattamenti fisiologici

Sono messi in gioco due gruppi di legamenti: sacroiliaci e sacroischiàtici ed ileo/lombosacràli.

Legamenti sacroiliaci e sacroischiàtici

Questo gruppo interessa le articolazioni sacroiliache che “dirigono” tutte le possibilità di movimento della colonna vertebrale sovrastante: è dalla loro disposizione che dipendono infatti tutte le condizioni fisiologiche funzionali della colonna. Le articolazioni sacroiliache sono importanti quanto lo è l’ insieme vertebrale stesso. La loro valida condizione per la funzionalità strutturale, nonché l’ eventuale risposta adattativa per assicurare la necessaria stabilità all’ asse vertebrale sovrastante, dipende dal mezzo di “contenzione” legamentoso. E’ soprattutto durante l’ esecuzione del movimento di torsione sacrale, e più precisamente di “avvitamento” del bacino, che si manifesta l’ importanza della struttura legamentosa. L’ anteriorità e la posteriorità sacroiliaca, che invertite tra loro simmetricamente indicano l’ avvitamento, sono “frenate” nell’ ampiezza più dal sistema legamentoso che dall’ incastro articolare.

Legamenti ileo/lombosacràli

Interessano più dei precedenti le relazioni vertebropélviche, in quanto solidarizzano posteriormente L4 ed L5 con il bacino. I legamenti lomboilìaci e lombosacràli limitano, grazie alla loro potenza, la mobilità lombosacràle; inoltre tendono ad evitare alle strutture discali intervertebrali il sovraccarico di eventuali risultanti di forze di taglio. Durante l’ esecuzione di movimenti di lateralità e di rotazione tali legamenti vanno in tensione dal lato della convessità e si detendono dal lato opposto. E’ soprattutto durante i movimenti anteroposteriori della regione lombopélvica (antiversione, retroversione, nutazione, contronutazione) che il loro orientamento specifico nello spazio assume tutta la sua importanza. Il legamento ileolombàre superiore collega L4 alle creste iliache, ed ha un orientamento verso il bassofuori e verso il dietro; in tal modo durante l’ esecuzione di tutte le inclinazioni verso l’ avanti, con la sua messa in tensione questo legamento assicura un’ azione di freno. Il legamento ileolombàre inferiore collega L5 alle creste iliache e alle articolazioni sacroiliache; il suo orientamento è verso il bassofuori e più in avanti del precedente; questo fatto limita l’ inclinazione posteriore. Questo orientamento e queste specifiche inserzioni ci consentono di affermare che delle aggressioni legamentose che coinvolgono il legamento ileolombàre superiore sono più in relazione con lesioni a carico della vertebra L4, mentre delle aggressioni legamentose che coinvolgono il legamento ileolombàre inferiore sono più in relazione con lesioni a carico della vertebra L5 e delle articolazioni sacroiliache. Nel primo caso avremo una limitazione della flessione, mentre nel secondo una limitazione dell’ estensione. Gli spostamenti laterali del bacino per noi non potranno dare che un’ immagine di avvitamento; in effetti tutte le inclinazioni laterali a livello sia vertebrale che sacrale, in base alle leggi di Fryette, inducono una rotazione associata. Qualsiasi sia la causa di questo basculamento laterale (anteriorità o posteriorità iliaca, torsione sacrale, ma in particolare l’ ineguaglianza vera di lunghezza degli arti inferiori), si potrà constatare sempre la rotazione di una vertebra lombare bassa (L4÷L5). L’ immagine radiologica classica di “basculamento laterale” che ne deriva è dunque falsa: non bisogna infatti dimenticare che essa rappresenta un volume in un momento funzionale.

Compensazioni fisiopatològiche delle aggressioni subite durante l’ utilizzo del complesso pivot ileo/lombosacràle

Se gli adattamenti strutturali sovrastanti al bacino si manifestano soprattutto con delle modificazioni delle curve anteroposteriori, con l’ eventualità di presenza anche di curve laterali (scoliosi), ci sembra essenziale mettere in evidenza il ruolo molto importante, soprattutto legamentoso, del pivot. E’ altresì importante rinfrescare il concetto di distorsione o “stiramento legamentoso extrafisiològico”, troppo spesso dimenticato o mal conosciuto.

58 - I pivot osteopatici Si sente spesso parlare di “spostamento delle vertebre” in riferimento alla regione lombare; in realtà ciò non avviene. Se la dinamica discale e le sue risultanti meccaniche sono ben conosciute, si può comprendere come spesso dei movimenti forzati o mal eseguiti (anche a causa delle leve lunghe, ad esempio gli arti inferiori, o il tronco nel suo insieme) creano delle “sovratensiòni” e delle posizioni sfavorevoli dell’ insieme strutturale ileo/lombosacràle. Il complesso pivot presenta allora delle dislocazioni degli assi del treppiede ed il freno legamentoso fisiologico non è più in grado di assicurare la sua funzionalità; è allora che si manifesta la distorsione, vertebrale o sacroiliaca, che è la principale forma di “incidente”, col coinvolgimento discale che ne deriva.

Ruolo del complesso pivot ileo/lombosacràle nella fisiologia meccanica globale della colonna vertebrale (Littlejohn, Wernham)

Il complesso pivot ileo/lombosacràle è soprattutto un relais tra la colonna vertebrale sovrastante, elemento flessibile, ed il bacino sottostante, elemento di stabilità; è la resistenza della base pelvica e della piramide inferiore che serve da supporto alla massa viscerale addominale, e che mantiene la tensione necessaria. Le linee di forza AP e PA includono nella loro area d’ influenza l’ insieme del complesso pivot ileo/lombosacràle, e sembra che la situazione meno “accettata” dalla struttura sia la dislocazione della linea AP. Per contro la linea di gravità, se la struttura è portatrice di un equilibrio di tipo posteriore, determina il rischio di una situazione di ptòsi addominale, di perturbazione delle pressioni addominali, delle tensioni sacroiliache, va a diminuire la tensione muscolare e fasciale posteriormente e ad aumentarle anteriormente. Se questa stessa linea di gravità determina un equilibrio di tipo anteriore, essa aumenta le tensioni sacrolombari per il “pivottamento” anteriore del bacino, movimento che avviene con appoggio sulle teste femorali, con un aumento delle tensioni muscolari e fasciali posteriori dell’ arto inferiore ed una corrispondente diminuzione di tensione anteriore.

Pivot legamentoso astragalocalcaneàre Movimenti fisiologici

All’ inizio è importante tenere in considerazione l’ orientamento del legamento ad H, o legamento astragalocalcaneàre; esso è costituito da due fasci: anteriore, orientato verso l’ altofuori e verso l’ avanti, posteriore, orientato verso l’ altofuori e verso il dietro. Tenuto conto dell’ orientamento delle superfici articolari astragalocalcaneàri da una parte, e della posizione del pivot legamentoso situato strutturalmente esattamente sul prolungamento dell’ asse della gamba, si deduce che la principale possibilità di movimento dinamico dell’ astragalocalcaneàre è la torsione. La messa in tensione anteroposteriore o posteroanteriore durante l’ esecuzione di movimenti estremi della tibiotarsica (flessione dorsale o flessione plantare del piede) impongono allo stesso modo sul pivot in questione delle sollecitazioni di scivolamento o di allungamento reciproco, ma infinitamente meno che nella torsione. Le “torsioni” si effettuano attorno all’ asse di Henke, uno dei tre assi dinamici funzionali del piede. Il pivot astragalocalcaneàre permette dunque una risposta alla domanda di stabilità laterale del piede. In effetti se l’ asse funzionale bimalleolàre permette le flessioni del piede (plantare e dorsale), è attorno all’ asse di Henke che si effettuano i movimenti di eversione (o abduzione/pronazione) e di inversione (o adduzione/supinazione) del piede.

Adattamenti in funzione del tipo di appoggio del piede (riferimento al piano orizzontale)

Astragalo e calcagno sono in rapporto tra loro in modo tale per cui hanno la seguente funzione meccanica: l’ astragalo è sostenuto dal calcagno ma raccoglie, per l’ intermediazione del pilastro tibiàle, tutte le forze gravitarie; tali forze poi vengono “demoltiplicate “ o scomposte ad ogni appoggio unipodale, in base alla posizione risultante del centro di gravità (collocazione nello spazio delle differenti masse corporee).

59 L’ incastramento reciproco delle superfici articolari astragalocalcaneàri, separate dal pivot legamentoso astragalocalcaneàre, consente l’ esecuzione di movimenti di torsione, sia verso l’ interno che verso l’ esterno, ma sempre attorno al pivot. Se il calcagno ha la necessità di adattarsi alla linea orizzontale nel modo più fine possibile, e ciò per rendere il più facile possibile la ricerca dell’ equilibrio, è l’ astragalo che, in qualità di “trasmettitore diretto delle pressioni sovrastanti”, va ad adattarsi alla posizione del calcagno. Non possedendo alcuna inserzione muscolare l’ astragalo va ad essere tributario, per frenare i suoi movimenti adattativi, in primo luogo di un sistema legamentoso periarticolare estremamente potente e complesso; in secondo luogo di una posizione di sicurezza nell’ ambito della pinza bimalleolàre tibioperoneàle. E’ interessante notare che la pinza tibioperoneàle è sufficientemente “elastica” sia in lateralità che sul piano sagittale, da permettere alla puleggia astragàlica tutti i suoi movimenti propri anche se è asimmetrica: essa è infatti più larga avanti che dietro. Gli adattamenti fisiologici sono consentiti, oltre che dall’ insieme dei legamenti propri della caviglia, anche dai “tutori peroneàli”, grazie all’ elasticità della membrana interossea. Il gioco agonista/antagonista dei muscoli motori della caviglia e del piede ha un ruolo molto importante: quello di freno attivo dei movimenti, la qual cosa limita i considerevoli rischi di lesione a questo livello. In effetti due leve molto sproporzionate tra loro sono utilizzate per la necessaria stabilità del piede: la prima è rappresentata dalla piccola altezza del calcagno, solo qualche centimetro, l’ altra è rappresentata dall’ altezza totale del corpo al di sopra dell’ astragalo, variabile evidentemente da individuo a individuo.

Compensazioni e funzione della meccanica del retropiede e del suo utilizzo del pivot astragalocalcaneàre; origine delle lesioni

Se i movimenti attorno all’ asse di Henke (movimenti di eversione e di inversione) per una qualsiasi ragione sono esagerati, l’ astragalo si trova obbligato a subire una torsione associata molto importante che avviene attorno al pivot. La testa dell’ astragalo si sposta all’ interno mentre la sua estremità posteriore scivola verso l’ esterno compiendo il movimento attorno al pivot legamentoso interosseo, e viceversa, a seconda che si tratti di inversione o eversione forzata. Noi diciamo che l’ inversione forzata crea una lesione astragalocalcaneàre posteroesterna, mentre l’ eversione forzata crea una lesione astragalocalcaneàre anterointerna. Se l’ azione compressiva delle forze esercitate per l’ appoggio della pinza bimalleolàre, e più precisamente del pilastro tibiàle, influenza molto evidentemente la posizione fisiologica o la posizione “in lesione” dell’ astragalo, è necessario ricordare di non prendere mai in scarsa considerazione il ruolo molto importante dell’ insieme meccanico del piede durante il meccanismo lesionale. A tal proposito abbiamo già sottolineato l’ importanza primaria dell’ asse funzionale fisiologico di Henke; a ciò però bisogna aggiungere l’ utilizzo meccanico in modo corretto della barra di torsione di Hendrix, che si materializza con la mediotàrsica. Questo straordinario mosaico articolare lega la leva posteriore del piede (rappresentato dalla struttura calcaneàre) con la leva anteriore del piede (rappresentato dall’ elastica “paletta” metatarsale). Quest’ ultima adatta perfettamente i due punti d’ appoggio anteriore del treppiede d’ appoggio podale alle “variazioni” del suolo incontrate dall’ avampiede. L’ arco interno del piede e la sua chiave di volta scafoidéa sono in questo caso direttamente coinvolte; in effetti lo scafoide appartiene contemporaneamente all’ arco interno e all’ arco trasversale, e ciò crea appunto il mosaico mediotàrsico del piede. Poiché lo scafoide è strettamente solidale con la testa dell’ astragalo, esso concorre strettamente alle importanti influenze della barra di torsione di Hendrix in rapporto alle possibilità fisiopatològiche dell’ astragalo. Così, per il gioco antagonista di feed-back (azione/reazione), l’ astragalo “si muove” costantemente sul calcagno attorno al pivot legamentoso astragalocalcaneàre, e ciò per garantire la miglior stabilità del piede; a tutto ciò non va comunque omesso il posizionamento della linea di gravità in rapporto al piano sagittale. Se questa linea di gravità “cade” in avanti rispetto all’ articolazione astragalocalcaneàre anteriore,

60 - I pivot osteopatici si avrà a che fare con un soggetto in equilibrio di “tipo posteriore”; se invece cade posteriormente a questo stesso repere si avrà a che fare con un soggetto in equilibrio di “tipo anteriore”. L’ astragalo trasmette le pressioni gravitarie basandosi su un “equilibrio instabile” che è spesso indice di una situazione lesionale di compenso che interessa tutta la linea gravitaria per fenomeno di azione/reazione.

Pivot legamentoso del ginocchio Prima di considerare il suo aspetto in qualità di pivot, è importante ricordare le funzioni fondamentali del ginocchio. Esso è il relais-vettore del movimento anteroposteriore nello spostamento del corpo durante la deambulazione; è a questo titolo che le sue funzioni di “carrucola di trasmissione articolare” assumono tutta la loro importanza; per assolvere a ciò comunque necessita che la stabilità articolare sul piano frontale sia ottimale.

Movimenti fisiologici dei legamenti crociati del ginocchio

Situati in pino centro dell’ articolazione, i legamenti crociati rappresentano materialmente il pivot legamentoso del ginocchio. In numero di due, essi sono classicamente descritti come legamento crociato anteroesterno, e legamento crociato posterointerno. L’ anteroesterno ha un tragitto obliquo verso l’ alto/dietrofuori, ed ha inserzioni anteriormente sulla tibia (a livello del piatto) ed esternamente sul femore (condilo esterno). Il posterointerno ha un tragitto obliquo verso l’ avanti/fuorialto, ed ha inserzioni posteriormente sulla tibia ed internamente sul femore. Il legamento anteroesterno è più lungo del posterointerno; comunque i due si trovano in contatto reciproco con il bordo assiale, con il posterointerno che passa all’ interno dell’ anteroesterno.; presentano anche una serie di contatti con le strutture meniscali e capsulari interni. L’ obliquità dell’ uno in rapporto all’ altro non è né uguale né costante in rapporto ai piani ortogonali dello spazio: appaiono come effettivamente “incrociati sui piani frontale e sagittale” ed anche “pressoché paralleli sul piano orizzontale”, restando comunque sempre in contatto col loro bordo assiale. L’ inclinazione sull’ orizzontale è più o meno marcata a seconda del posizionamento del femore in rapporto alla tibia, durante le fasi di flessione o di estensione del ginocchio. Può essere utile ricordare la regola memotecnica che dice che “l’ esterno è in piedi quando l’ esterno è disteso”. E’ la loro lunghezza reciproca che determina il movimento in funzione della forma dei condili femorali; a questo titolo è il pivot legamentoso del ginocchio (legamenti crociati) che garantisce sul piano frontale la stabilità laterale del ginocchio; il pivot consente in più l’ esecuzione di scivolamenti, o movimenti cerniera, dei condili femorali in rapporto ai piatti tibiàli durante la flessione o l’ estensione del ginocchio, mantenendo sempre in contatto le superfici articolari interessate. Rotolamento e scivolamento sono garantiti dalla presenza dei legamenti crociati: il legamento crociato anteroesterno permette e garantisce lo scivolamento dei condili verso l’ avanti ed il rotolamento verso il dietro nella flessione del ginocchio mentre il legamento crociato posterointerno permette e garantisce lo scivolamento dei condili verso il dietro ed il rotolamento verso l’ avanti nell’ estensione del ginocchio. Resta da precisare fisiologicamente il ruolo del nostro pivot legamentoso nella stabilità orizzontale del ginocchio, cioè nei movimenti minimi di rotazione assiale. Sappiamo che la rotazione assiale non può essere effettuata che con ginocchio in flessione; è impossibile eseguire questo movimento con ginocchio in estensione, e ciò per garantire in modo assoluto la stabilità funzionale della struttura. Durante la rotazione interna del ginocchio in flessione si ha tensione a carico dei legamenti crociati e rilasciamento dei legamenti collaterali mentre durante la rotazione esterna del ginocchio in flessione si ha tensione a carico dei legamenti collaterali e rilasciamento dei legamenti crociati. Si può dunque affermare che la stabilità in rotazione assiale del ginocchio è assicurata dalla sinergìa meccanica dei legamenti crociati e dei legamenti collaterali del ginocchio stesso; più precisamente si può affermare che sono i legamenti crociati, pivot legamentoso del ginocchio, ad impedire l’ esecuzione di rotazione assiale della struttura quando è presente il parametro di estensione.

61

Adattamento fisiologico e utilizzo del pivot legamentoso del ginocchio

Tenuto conto delle possibilità fisiologiche attribuite ai legamenti crociati, appare chiaro che il pivot legamentoso del ginocchio sarà sollecitato particolarmente in tre casi: nella stabilità anteroposteriore; con rotolamento e scivolamento delle superfici articolari, femorale e tibiàle, nella flessoestensione del ginocchio; con la rotazione interna assiale del ginocchio. I primi due casi possono essere constatati con l’ induzione di un movimento clinicamente definito come “movimento a cassetto”; questo movimento permette la ricerca di eventuali spostamenti anormali della tibia in rapporto al femore sul piano sagittale; permette allo stesso modo di affermare che la tensione legamentosa dei legamenti crociati è permanente. Il “cassetto posteriore” è un movimento che non può avvenire in presenza dell’ integrità tensionale del crociato anteroesterno mentre il “cassetto anteriore” è un movimento che non può avvenire in presenza dell’ integrità tensionale del crociato posterointerno. L’ eventuale lesione di uno dei legamenti crociati viene così definita grazie alla effettuazione dei movimenti a cassetto. Per quanto concerne il piano orizzontale, e l’ eventualità di una lesione del pivot legamentoso, bisogna ben ricordare che esiste una reale possibilità di rotazione assiale del ginocchio, specificamente in rapporto col grado di flessoestensione, che dipende essenzialmente dall’ ineguaglianza delle superfici articolari. Abbiamo visto che la rotazione interna del ginocchio è “garantita” dal pivot legamentoso rappresentato dai crociati, e che la sua effettuazione è possibile solo in caso di flessione della tibia sulla coscia. La sua ampiezza massima è di 30° quando il grado di flessione è di 90°. Tutte le lassità che consentono un movimento superiore ai 30° di ampiezza di movimento devono essere considerate come situazioni di sovraccarico per il pivot legamentoso, e possono essere in relazione con un eventuale movimento a cassetto.

Compensazioni a livello delle strutture articolari sovra e sottostanti

La stabilità del ginocchio è strettamente dipendente dal “valore articolare” sia dell’ anca (e dell’ insieme del bacino), che del piede. Sono ben noti i dolori riflessi (o proiettati) di una lesione articolare ad esempio dell’ anca. E’ importante ricordare, nel contesto meccanico delle linee di forza del corpo umano, che l’ anca è il “punto d’ arrivo” delle due linee di forza posteroinferiori (a destra ed a sinistra), e che ogni acetabolo è un vertice del “piccolo triangolo inferiore” la cui sommità è L3. Il sistema di feed back (azione/reazione) fa sì che il ginocchio debba intervenire nel gioco di equilibrazione articolare del bacino, ma anche nelle distorsioni associate del piccolo triangolo inferiore; in tale situazione i due pivot di stabilità (quello ileo/lombosacràle e quello del ginocchio) sono in relazione stretta e diretta (e si potrebbe dire che sono “sospesi”) al pivot mobile vertebrale L3. La situazione dell’ anca in rotazione interna o in rotazione esterna ne è l’ immagine caratteristica, e ciò per le influenze che ha a livello sacroiliaco. A livello del piede l’ adattamento dinamico all’ utilizzo dell’ asse di Henke (inversioneeversione) crea una sovratensiòne legamentosa, che può essere laterale, per la posizione in valgismo, oppure crociata per la posizione in varismo. L’ angolo del piede durante la deambulazione (di circa 15° per ciascun piede, in condizioni fisiologiche) deve dunque essere minuziosamente controllato in tutti i casi di coinvolgimento del pivot legamentoso del ginocchio. In tal modo si potrà dire che la relazione tra la stabilità anteroposteriore e quella orizzontale del ginocchio è strettamente legata alle possibilità di adattamento dinamico del piede al suolo, nonché alla corretta utilizzazione del pivot astragalocalcaneàre. E’ comunque categorica l’ esecuzione di una comparazione tra le due ginocchia.

Perturbazioni del triangolo dell’ arto inferiore

Nelle relazioni esistenti tra piede e pelvi sono stati definiti due triangoli meccanici: il primo si materializza col piede ed il suo treppiede d’ appoggio, effettiva piramide pentaédrica; il secondo non è altro che lo scheletro dell’ arto inferiore. Ciascuno di questi triangoli, situati sul piano ortogonale o su un piano paraortogonàle, non hanno relazioni tra loro che per l’ intermediazione dell’ astragalo, il quale quindi funziona da trasmettitore di pressioni.

62 - I pivot osteopatici Se la rigidità relativa ed adattativa del piede è costante, è importante che il triangolo meccanico costituito dallo scheletro dell’ arto inferiore non subisca dislocazioni soprattutto secondo i suoi lati o linee maggiori, cioè quelle che vanno dall’ acetabolo alla caviglia e dal gran trocantere alla caviglia. Il relais meccanico rappresentato dal ginocchio “disloca” queste linee durante le varie fasi della deambulazione; nella fase di appoggio unilaterale, come anche nella fase statica eretta, il posizionamento in “avvitamento” del ginocchio conserva, oltre alla necessaria stabilità, anche la posizione corretta di queste linee del triangolo. Questa stabilità deve tuttavia essere ben presente anche durante le fasi di flessione dell’ arto inferiore, e quindi in tutte le fasi della deambulazione. Non ci si deve mai scordare del fatto che clinicamente il ginocchio è una struttura che deve essere fredda, indolore, mobile e stabile.

Pivot legamentoso sternoclavicolàre Movimenti fisiologici del “punto d’ appoggio” del complesso scapolobrachiàle

L’ articolazione sternoclavicolàre è il solo “punto d’ appoggio” fisso della cintura scapolare. Essa permette di controllare tutto il complesso scapolobrachiàle, il quale deve essere considerato come strettamente dipendente dalle “direttive clavicolari”. La clavicola dunque “dirige” la spalla, ed è l’ arco di spinta dinamica tra lo sterno, rigido e poco mobile, e la scapola, considerabile come un sesamoide nucleato in un complesso muscolare denso e con una importante ricchezza funzionale. Se l’ articolazione acromionclavicolare appartenente alla spalla possiede delle qualificazioni proprie, è poi in realtà il punto d’ inserzione, o pivot sternoclavicolàre, che serve da “garante” alla mobilità della clavicola. La clavicola ha una mobilità in rotazione anteriore e posteriore. La rotazione posteriore è determinata dalla leva brachiale nell’ antepulsione massimale dell’ arto superiore (braccio nel prolungamento del corpo). L’ omero ha un effetto induttivo sulla scapola, e l’ articolazione acromionclavicolare obbliga la clavicola ad una rotazione sull’ asse longitudinale. La rotazione anteriore si determina allo stesso modo grazie alla leva brachiale, ma nella retropulsione massimale dell’ arto superiore. La clavicola subisce una rotazione sul suo asse maggiore, ma di senso inverso alla precedente. Il freno del movimento a livello del pivot è costituito dall’ apparato legamentoso sternoclavicolàre; è ugualmente importante osservare che la clavicola, direttore d’ orchestra delle possibilità meccaniche della spalla e del braccio, è anche un relais fasciale e muscolare importante in rapporto al collo ed al torace. Sono comunque presenti dei movimenti clavicolari che avvengono sul piano frontale e sagittale, che un’ attenta analisi è in grado di collegare ad un movimento primario dettato da una particolare leva che “dirige” il movimento stesso.

Sul piano frontale

L’ elevazione e l’ abbassamento del moncone della spalla fanno descrivere all’ estremità esterna della clavicola un leggero arco di cerchio. L’ abduzione dell’ arto superiore fino a 90° non determina alcun movimento sulla clavicola. Al di là dei 90° l’ azione della scapola determina, per l’ intermediazione dell’ articolazione acromionclavicolare, un movimento verso l’ alto dell’ estremità esterna della clavicola.

Sul piano sagittale

L’ avanzata o l’ arretramento del moncone della spalla “trascina” l’ estremità esterna della clavicola nello stesso senso. Le rotazioni dell’ arto superiore provocano i movimenti precedentemente descritti di rotazione anteriore e di rotazione posteriore della clavicola. In posizione anatomica la rotazione interna dell’ arto superiore determina una rotazione anteriore della clavicola; la rotazione esterna determina logicamente una rotazione posteriore. Una elevazione associata in abduzione dell’ arto superiore aumenta queste rotazioni, che divengono massimali quando l’ abduzione è di circa 90°. In tutti questi casi, che rappresentano nel loro insieme le effettive possibilità di movimento fisiologico della clavicola, constatiamo che il punto d’ appoggio del movimento è a livello del pivot legamentoso sternoclavicolàre.

63 I legamenti sternoclavicolàri anteriore, posteriore e superiore, il legamento interclavicolàre, il legamento costoclavicolàre inferiore sono gli elementi che dirigono il gioco di questo pivot, e che consentono un buon utilizzo dell’ articolazione. Nell’ esame di clinica osteopatica, in relazione con la ricerca della “normalità del movimento”, si dovrà ritrovare la possibilità di esecuzione di un movimento di circonduzione della struttura, nonché di un movimento “elicoidàle” particolare (che è la combinazione di movimenti sui vari piani dello spazio, in base ai quali l’ estremità laterale della clavicola può eseguire un 8). E’ la conformazione ad S italica della clavicola che acconsente all’ esecuzione di questi movimenti, il cui punto d’ appoggio rimane sempre e comunque il pivot legamentoso sternoclavicolàre.

Adattamenti fisiologici dell’ insieme alla cintura scapolare

E’ stato più volte precisato che la clavicola è la leva indispensabile ed il direttore d’ orchestra dell’ emicintùra scapolare del suo lato. Il pivot legamentoso gioca allora il suo ruolo di punto d’ appoggio e di freno del movimento perché le sole superfici articolari sono insufficienti per svolgere questo stesso ruolo. Il complesso muscolofasciale che lega la clavicola al torace, alla spalla e al braccio è molto importante ed è in continua sollecitazione per una serie di ragioni: la permanente azione respiratoria, l’ importanza funzionale del cavo ascellare, la presenza anatomica di una vascolarizzazione che interessa sia il collo che l’ arto superiore, il peso dell’ arto superiore e la necessità di utilizzo delle immense possibilità della mano. E’ l’ alternanza Dx./Sx. e Sx./Dx. dell’ utilizzo funzionale dell’ arto superiore che ci pone sotto gli occhi un adattamento fisiologico molto particolare della cintura scapolare alle direttive clavicolari: esiste sempre una predominanza sinistra o destra nell’ utilizzo del braccio relativamente a potenza, forza, finezza d’ esecuzione, etc. Più generalmente constatata a destra (statisticamente), questa predominanza sollecita più direttamente il pivot legamentoso omolaterale. Come reazione comunque l’ insieme della cintura scapolomeràle, molto solidale e molto mobile, deve prendere appoggio sui due pivot legamentosi sternoclavicolàri. Questo adattamento crea una distorsione invertita dell’ insieme dei due archi di spinta clavicolari, situazione che noi abbiamo definito come avvitamento sternoclavicolàre (per analogia con l’ avvitamento del bacino). In questa posizione adattativa si ritroverà più spesso una rotazione anteriore della clavicola di un lato, ed una rotazione posteriore della clavicola opposta; è importante allora che l’ operatore corregga l’ insieme della cintura scapolare per regolarizzare l’ azione direttrice dei due pivot legamentosi sternoclavicolàri destro e sinistro.

Compensazioni cervicali, dorsali e controlaterali

Se gli adattamenti della cintura scapolare sono considerati fisiologici, in conseguenza del gioco asimmetrico dei suoi due pivot legamentosi, sembra che alcuni di questi adattamenti siano in grado di creare delle situazioni di compenso a livello cervicale e dorsale. Alla base di queste compensazioni si ritroverà naturalmente l’ azione muscolare, ma per questo non va dimenticato l’ intervento estremamente importante delle strutture fasciali. In rapporto al collo si ritrovano i muscoli sternoioidéi e soprattutto lo sternocleidomastoidéo (SCM); in rapporto alla spalla ed al braccio vi sono i muscoli gran pettorale, deltoide e trapezio; in rapporto al torace poi vi sono i muscoli gran pettorale, e sottoclaveàre, in associazione alle aponévrosi clavipettoràle e clavipettoroascellàre. Le compensazioni vertebrali cervicali e dorsali alte interessano soprattutto le accentuazioni di curva fisiologica, ed in particolare le scoliosi cervicali e dorsali alte per via dell’ asimmetrìa della trazione muscolare esercitata. Le superfici articolari intervertebrali, plastiche, subiscono un “modellaggio” reciproco durante le fasi dell’ accrescimento; eventuali difficoltà oculari (visive) o auditive, sempre durante le fasi dell’ accrescimento, possono intervenire a livello della sfera cefalica, ed aumentare le difficoltà di adattamento della cintura scapolare. Sono i pivot vertebrali C2, C5, ed il complesso D3÷D4/K4 che compensano la maggior parte di questi adattamenti. La più “aggredita” di queste articolazioni vertebrali sarà la giunzione C7÷D1, per via della posizione di cerniera che occupa tra il collo ed il blocco toracico, con la presenza della leva rappresentata dalla 1ª costa; in effetti la 1ª costa è in stretto contatto anatomico con la clavicola, in vicinanza del pivot legamentoso sternoclavicolàre, per mezzo dei potenti legamenti costoclavicolàri.

64 - I pivot osteopatici L’ interdipendenza costoclavicolàre ci permette di dire che una lesione della clavicola interessa molto spesso il posizionamento della 1ª costa, e viceversa. Le eventuali compensazioni controlaterali sono quasi sempre dovute all’ asimmetrìa di utilizzo del pivot, cosa che dà l’ immagine, come già spiegato in precedenza, di avvitamento sternoclavicolàre, lesione da normalizzare o correggere osteopaticamente.

65

Cap. 4° I pivot nell’ attività tonica posturale

67

Utilizzazione di alcune possibilità miofasciali del sistema crociato Il “Discorso sulle metodiche” di Cartesio riassume il concetto razionalista in quattro punti essenziali: essere fondamentalmente “increduli”, nel senso stretto del termine; effettuare per quanto possibile la suddivisione delle difficoltà incontrate; studio progressivo delle cose, dalle più semplici alle più complesse; tener conto di studi precedentemente fatti, col fine di migliorarli. L’ abitudine di spiegare fenomeni complessi in modo semplificato ha così preso piede nel modo di comportarsi ed agire tipicamente occidentale. Recenti lavori effettuati sullo studio dell’ attività tonica posturale ci hanno permesso di modificare la nostra ottica; per esempio il dolore è stato considerato come effetto conseguente alla presenza di una lesione; in base a tale considerazione è risultato sufficiente agire sulla lesione constatata per risolvere il problema del paziente, il dolore.

La teoria dei sistemi

Se applicata ad una dinamica corporea questa teoria si basa su due principi essenziali: tutte le parti di un insieme dinamico corporeo sono in interazione reciproca, l’ insieme non può essere considerato come l’ addizione di componenti isolate, ma è il risultato di quest’ interazione. Così la relazione che influenza queste componenti permette loro un’ organizzazione specifica che agisce per un fine specifico. Ciò che noi identifichiamo con “perturbazione funzionale” diviene allora l’ espressione di questa “organizzazione/interazione” Questa organizzazione fisiologicamente è sotto la dipendenza di un sistema neuroendòcrino di regolazione, che per noi assume il “titolo” di circuito d’ informazione. Appare allora evidente che le perturbazioni funzionali possono essere considerate come delle situazioni di “deficit informazionale”, poiché le informazioni corrette sono alla base di un altrettanto corretto funzionamento di questo complesso sistema. Sono state constatate più volte, in modo sperimentale e clinico, delle relazioni di autoregolazione che intercorrono tra diversi apparati dell’ organismo (livello viscerale in particolare), con il sistema locomotore (effetti riflessi a distanza in particolare). Talvolta non s’ è riscontrata alcuna lesione nonostante la presenza manifesta di una perturbazione funzionale: in questo caso va considerato allora l’ aspetto psicosomàtico dell’ individuo. Queste constatazioni ci devono far considerare ed effettuare l’ esame del malato, e in base a questo prender decisioni relative al tipo di trattamento sotto un’ ottica particolare: tutte le manifestazioni diffuse o localizzate di una eventuale lesione non devono essere dissociate, ma integrate nella totalità dell’ attività fisiologica dell’ organismo. Viene così messa in evidenza anche l’ interazione di eventuali perturbazioni di tipo locale con altre di tipo generale; si tratta della teoria dei sistemi, una delle immagini del feed back (azione/reazione). L’ approccio sintomatologico, l’ esame clinico del paziente ed il ragionamento portano alla scelta del tipo di trattamento; portano ad “aggredire” il problema del paziente in base ad un’ ottica globale, cosa essenziale dell’ Osteopatia che ha come suo fondamento il concetto secondo il quale... “... l’ uomo è un tutto...”. L’ attività tonica posturale è l’ agente, il cui solo ed unico mezzo d’ azione è rappresentato dai muscoli; il corpo è “utilizzato” per rispondere alle diverse sollecitazioni statiche e dinamiche, e il suo utilizzo è dato dalla messa in funzione del sistema muscolare. Per assicurare la sua funzione, l’ attività tonica posturale utilizza dei sistemi miofasciali detti “retto” e “crociato”; essa non potrà svolgere correttamente la sua funzione se l’ utilizzo dei pivot non è corretto. E’ evidente che il sistema informazionale non può riuscire correttamente nella sua funzione di trasmissione se i meccanorecettori e gli effettori (in un qualsiasi distretto) sono perturbati. Non va mai scordato che le strutture vertebrali permettono la corretta progressione delle informazioni, sia afferenti che efferenti, solo se non sono soggette a perturbazioni. Il rischio di un’ informazione erronea o falsa, a causa di ciò, deve perciò esser preso in grande considerazione.

68 - I pivot osteopatici In questo capitolo vedremo un certo numero di elementi fondamentali anatomofisiologici che interessano i muscoli, e l’ integrazione del loro utilizzo nel concetto osteopatico meccanico. Classificheremo in seguito, il più schematicamente possibile, il sistema retto e quello crociato, nonché le incidenze fisiopatològiche del loro utilizzo in funzione dei pivot. Proporremo infine un utilizzo terapéutico del sistema crociato. Inizieremo ora col definire (ammettendo che lo si possa fare) la nozione di movimento.

Il movimento Verificando su diversi dizionari si può osservare che il movimento è stato definito con una molteplicità di giri di parole; vi è comunque una definizione che illustra meglio delle altre il movimento, naturalmente in base ad un’ ottica osteopatica: il movimento è lo spostamento di un corpo mobile. Il corpo umano è in continuo movimento per lottare contro gli effetti della gravità; il corpo non è mai immobile, nemmeno quando all’ apparenza assume la posizione il più statica possibile: in effetti la definizione “statico” non significa immobile, semmai “che non sta effettuando alcun spostamento vettoriale”. Meccanicamente appare che ogni movimento corporeo sia la risultante di due forze di senso opposto tra loro che si manifestano in modo alternativo (la flessione è legata all’ estensione e viceversa). Il movimento vede la sua partenza, o meglio il suo inizio, da una posizione posturale, e termina, o meglio si conclude, in un’ altra posizione posturale. Possiamo accordare al movimento il concetto equivalente di “una serie di sequenze posturali” finalizzate; il fenomeno della deambulazione ne è l’ esempio tipico. Entra così in gioco la nozione di equilibrio; il movimento corretto dipende dal grado di equilibrio, ed i muscoli sono il mezzo che ne consentono l’ effettuazione. Vedremo in seguito come l’ utilizzo del mezzo muscolare può essere appreso. Riguardo all’ attività muscolare, noi la classifichiamo in due fasi fisiologiche, le attività tonica e fasica. Ciascuna di queste due fasi, strettamente legate tra loro come le interazioni di strutture antagoniste, porta all’ elaborazione del movimento “globale”. Il movimento globale mette in gioco più articolazioni con una molteplicità d’ interventi muscolari; l’ analisi del movimento globale consente di identificare dei movimenti essenziali (flessione, adduzione e rotazione esterna), con i loro complementari/antagonisti (estensione, ab-duzione e rotazione interna). Quest’ insieme costituisce verosimilmente la cibernetica del corpo umano. La quarta dimensione, il tempo, interviene per “collocare” i movimenti nello spazio; se lo scopo del movimento è nel futuro, non ha senso una sua collocazione nel presente (per non parlare del passato!). Nel passato può esser ritrovata una preselezione dei movimenti da effettuarsi: è la costruzione mentale del movimento (momento immaginario del movimento) che si basa sull’ esperienza, sul vissuto. Questa elaborazione sarà facilitata, o ostacolata, nel momento presente, sia per una perturbazione della situazione posturale di inizio o d’ arrivo; tale perturbazione potrebbe essere una limitazione articolare, una retrazione muscolare fisiologica, ma anche dei fenomeni non meno patologici come il dolore. Queste sono “sensazioni” del presente che vanno ad influenzare il momento immaginario del movimento, e quindi anche l’ esecuzione corretta del movimento nel futuro. Tutta questa organizzazione dipende ben inteso dal nostro sistema nervoso e dalla sua utilizzazione gerarchica. In riassunto, le caratteristiche importanti che dovremo rilevare all’ osservazione osteopatica del movimento sono le seguenti nozioni: spostamento vettoriale del corpo, per quanto minimo, spostamento spaziale, nozione analitica del movimento, con le sue tre componenti: flessoestensione, ad-abduzione, rotazione esterna/interna. Queste tre componenti determinano la nozione di ortogonalità dei tre piano dello spazio, frontale, sagittale ed orizzontale, e delle loro eventuali risultanti: nozione fisiologica di attività posturale, sia tonica che fasica, nozione meccanica di agonista ed antagonista, nozione temporale del momento, nozione di scopo, o meglio di finalità propria del movimento.

69

Nozioni fisiologiche di base L’ attività tonica posturale è una funzione che non può essere collegata ad alcuna regione specifica del sistema nervoso. “Le strutture sono ovunque, dal midollo fino al cervello” (Morin) Non possono essere separate le funzioni statiche da quelle di equilibrazione. Numerosi Autori hanno dato delle definizioni di tono (Morin, Rademaker, Sherrington), e noi ci guarderemo bene dal darne un’ altra; adotteremo come la più precisa quella data da Sherrington: “La contrazione tonica è l’ attività tonica posturale dei muscoli che fissano un’ articolazione nelle posizioni determinate, in modo che esse siano solidali le une con le altre, al fine di comporre l’ attitudine dell’ insieme”. Il tono muscolare rappresenta un’ attività motoria globale di postura e di equilibrio, indipendentemente dalla volontà; il suo controllo infatti dipende dal sistema extrapiramidàle e dal cervelletto. Le interrelazioni con l’ attività motoria volontaria, controllata dal sistema piramidale, sono numerose e non ancora del tutto note; tuttavia i due sistemi funzionano in perfetta sinergìa, e non possono in alcun modo essere “carenti” , pena l’ imperfetta attività motoria.

Richiamo anatomico sommario dei sistemi extrapiramidàle e cerebellare Sistema extrapiramidàle

Esso è costituito dalle aree corticali 6, 8, 1, 2, 3, 5 e 22 (classificazione di Brodmann) e dai nuclei grigi centrali: striato (nucleo caudato e putamen, aree a funzione recettrice ed associativa), pallido (ruolo essenzialmente effettore), talamo (più precisamente i suoi nuclei anteriori e ventrolaterali). Intervengono anche alcune formazioni sottotalàmiche (zona incerta, corpo di Luys, locus niger, nucleo rosso) e la sostanza reticolata mesencefalica, la cui importanza è stata sottolineata nel corso di questi ultimi anni, dalla quale partono le vie extrapiramidàli midollari. Tutte queste differenti formazioni sono legate tra loro mediante delle vie associative multineuronali che costituiscono le vie extrapiramidàli; esse proiettano segnali sulla corteccia cerebrale, sul tronco cerebrale, sul cervelletto e sul midollo; in questo modo controllano l’ attività motoria. In più questo sistema è in stretta relazione con le strutture nervose che intervengono nel comando motorio, e giocano un ruolo importante nella realizzazione del movimento volontario.

Sistema cerebellare

Posizionato come fosse una deviazione della faccia posteriore del tronco cerebrale il cervelletto è costituito da un “verme” mediano, da due emisferi laterali e da un nucleo centrale (nucleo dentato, nucleo del tetto, embolus e globulus). Il cervelletto è collegato: al bulbo mediante i peduncoli cerebellari inferiori, alla protuberanza mediante i peduncoli cerebellari medi, ai peduncoli cerebrali mediante i peduncoli cerebellari superiori. Adotteremo per la descrizione la suddivisione patogenetica classica.

Archeocerebellum

E’ costituito dal flocculo nodulare e presenta delle connessioni vestibolari.

Paleocerebellum

Costituito dal verme, presenta delle connessioni spinali e mesencefaliche. Riceve delle afferenze provenienti dai fasci di Fleschig e Gowers, ed emette delle fibre che, dopo aver fatto relais con il nucleo del tetto e col globulus, si dirigono al peduncolo cerebellare superiore; essi costituiscono i fasci incrociati di Russel e la commissura di Wernekink, fasci che riuniscono la parte “antica” del nucleo rosso, e formano sinàpsi con le fibre che entrano nella costituzione del fascio rubrospinàle.

Neocerebellum

Costituito dai lobi laterali, presenta delle connessioni con la corteccia cerebrale.

70 - I pivot osteopatici Mediante il peduncolo cerebrale medio riceve delle afferenze in provenienza dai nuclei del ponte, essi stessi in connessione con le aree 6, 7, 5 e 21 della corteccia. La neocortex emette allora delle fibre che poi si relazionano con il nucleo dentato e con l’ embolus, raggiungendo, dopo esser passate per il peduncolo cerebellare superiore, il nucleo rosso ed il talamo. Dopo il relais talamico si proiettano alle aree 5 e 6 della corteccia. Il cervelletto gioca così un importante ruolo nella regolazione degli adattamenti posturali e dei movimenti volontari, permettendo il gioco armonioso dei muscoli agonisti ed antagonisti relativamente alle loro contrazioni e decontrazioni. Archeo ed paleocerebellum intervengono nella regolazione della statica grazie all’ aggiustamento permanente del tono di sostegno alle necessità dell’ equilibrio statico; il neocerebellum controlla e coordina l’ attività cinetica, regolarizzando i movimenti volontari degli arti.

Richiamo anatomico sommario del sistema midollare segmentario A questo livello la motricità è comandata da due tipi di neuroni: motoneuroni alfa che si articolano con la via piramidale e costituiscono la via finale comune, motoneuroni gamma che si “articolano” con la via extrapiramidàle. E’ il motoneurone gamma che regola il tono dei fusi neuromuscolàri (formazione specifica situata in parallelo alla fibra muscolare), in quanto innerva i muscoli del fuso neuromuscolàre; il motoneurone alfa invece innerva le fibre muscolari.

Fusi neuromuscolàri

Sono paralleli alle fibre contrattili dei muscoli striati, e sono rappresentati da due tipi di fibre: a sacco nucleare ed a catena nucleare. Le fibre a sacco nucleare costituiscono il primo tipo; presentano un rigonfiamento a livello della regione equatoriale che costituisce il sacco, nel quale sono accumulati numerosi nuclei, e la cui striatura non è visibile che a livello dei segmenti polari. Le fibre a catena nucleare costituiscono il secondo tipo; non posseggono rigonfiamenti pertanto i nuclei sono collocati in fila indiana, a catena gli uni con gli altri. L’ innervazione sensitiva è garantita da due tipi di terminazioni nervose.

Terminazioni primarie

Arrotolate a spirale attorno al sacco o alla catena nucleare, sono fibre di tipo Ia di grosso calibro che si articolano direttamente con i motoneuroni e contribuiscono alla formazione dell’ arco monosinaptico del riflesso miotattico. Le fibre di tipo Ia hanno la capacità di rispondere a stiramenti di leggera intensità ed alle rapide variazioni di tensione; la loro articolazione è più specifica a livello dei motoneuroni estensori (fibre mieliniche Ia di diametro 12÷20µm che realizzano il riflesso monosinaptico in estensione).

Terminazioni secondarie

Intervengono più specificamente sulle fibre a catena; sono in pratica delle fibre più sottili, infatti appartengono al gruppo II, che si articolano con gli interneuroni midollari e contribuiscono alla formazione dell’ arco polisinàptico del riflesso di flessione; il suo significato specifico ha ancora degli aspetti oscuri. L’ innervazione motoria è garantita dai motoneuroni gamma, a loro volta divisi in due tipi: gamma 1 che innervano le fibre a sacco e gamma 2 che innervano le fibre a catena. I motoneuroni gamma intervengono nella determinazione del livello dell’ attività dei fusi; durante il loro funzionamento gli elementi contrattili si raccorciano, determinano uno stiramento della parte recettrice, e di conseguenza determinano la variazione del valore a seconda dell’ entità del riflesso di stiramento. Nei tendini esistono tuttavia anche i corpuscoli di Golgi, che sono sensibili alle variazioni di tensione del tendine stesso; sono innervati da fibre di tipo Ib che rappresentano una via esclusivamente disinàptica. Mentre essi sono stimolati, le loro fibre Ib trasmettono una stimolazione a carattere inibitorio che raggiunge, per intermediazione di interneuroni spinali, i motoneuroni alfa che innervano il muscolo relativo al tendine stirato; si realizza così il riflesso miotattico inverso.

71

Muscolo scheletrico

Si ammette attualmente una specializzazione tonica o fasica relativa ad alcuni muscoli o gruppi di muscoli. Alla fine del secolo scorso Ranvier ha evidenziato nel coniglio l’ esistenza di fibre toniche a finalità posturale e di fibre fasiche adattate al movimento volontario. Molto più tardi Eccles ha evidenziato tutto un insieme di proprietà che permettono di opporre i muscoli a funzionamento tonico ai muscoli il cui ruolo è primariamente fasico.

Fibre bianche di tipo II o fibre A fasiche

Sono fibre di movimento volontario, ed hanno per caratteristiche proprie di essere: di contrazione rapida, molto brevi, molto vulnerabili alla fatica, energeticamente molto dispendiose, di utilizzare un meccanismo anaerobico.

Fibre rosse di tipo I o fibre B toniche

Sono fibre tipicamente adattate alla postura, ed hanno per caratteristiche proprie di essere: di contrazione lenta, poco vulnerabili alla fatica, energeticamente poco dispendiose, di avere capacità contrattili persistenti e di utilizzare un meccanismo aerobico. Infine i fisiologi Granit ed Eccles ci hanno mostrato, indipendentemente l’ uno dall’ altro, l’ esistenza di motoneuroni specializzati, a conferma della descrizione dei differenti caratteri dei due tipi di fibre muscolari: motoneuroni alfafàsici, innervanti le fibre bianche e motoneuroni alfatònici, innervanti le fibre rosse.

Altre influenze periferiche

Possono essere determinate da recettori cutànei, recettori articolari, recettori profondi delle membrane interossee, terminazioni intramuscolàri, recettori viscerali. Tutti questi sistemi pare siano in grado di esercitare sul tono muscolare un’ azione facilitatrice o inibitrice, a seconda del caso; i loro meccanismi midollari sinaptici tuttavia non sono ancora ben conosciuti.

Attività tonica posturale Per J. B. Baron: “... all’ impiedi in condizioni statiche il corpo non è mai immobile; esso oscilla in permanenza seguendo dei ritmi particolari e complessi, ritmi la cui ampiezza e frequenza dipendono dalle informazioni provenienti dai diversi sistemi sensorio/motori, i quali “posizionano” e mantengono il centro di gravità all’ interno del poligono di sostegno dell’ uomo in stazione eretta” (film “La regolazione posturale” Lab. Clin. Comar-Byla). Il tono muscolare permanente, definito tono posturale, è regolato da meccanismi neuromuscolàri complessi che mettono in gioco una organizzazione nervosa spinale e sovraspinàle.

Organizzazione spinale

Comprende un certo numero di elementi “analizzatori” che inviano verso la corteccia e verso il cervelletto le informazioni che ricevono; le interazioni che esistono col sistema extrapiramidàle si reintegrano dopo elaborazione corticale e/o cerebellare. I propriocettori cutànei informano in rapporto alle pressioni al suolo. I corpuscoli di Ruffini e di Pacini, capsulari e legamentosi, informano sull’angolo, sulla velocità e sulla direzione di movimento articolare. Gli organi tendìnei del Golgi sono gli iniziatori di una interazione riflessa che frena l’ attività muscolare. I fusi neuromuscolàri, iniziatori di un’ interazione di tipo più lungo, rappresentano il sistema gamma. Nel loro insieme questi sistemi giocano il ruolo estremamente importante di elementi di valutazione tensionale.

Regolazione midollare

Il riflesso miotattico, o stretch reflex, è l’ elemento primordiale della regolazione del tono muscolare (Sherrington). Tuttavia il funzionamento del fuso non è solo sotto la dipendenza di eventuali stiramenti passivi: l’ attività tonica posturale agisce in permanenza, e si manifesta di continuo al di là di ogni stiramento aggiuntivo. Il tono gamma permette l’ esecuzione di una attività di tipo tonico permanente, autoindotta

72 - I pivot osteopatici e mantenuta per attivazione del tono gamma, il quale determina la contrazione del fuso, l’ eccitazione della fibra anulospirale ed una nuova ondata di stimolazioni per i neuroni gamma ed alfamòtori, da cui un aumento del tono ... da ciò consegue che il processo si rinnova per meccanismo di autoeccitazione. Il sistema inibitore di Renshaw è un “tono” retroattivo e negativo capace di frenare il modo determinato e regolato in precedenza, l’ attività del motoneurone alfa (l’ elemento biochimico di questa sinàpsi è un acido aminico inibitore, la glicìna). Inibizione presinaptica: è un fenomeno che si può osservare a carico delle fibre Ia per l’ intermediazione di interneuroni cosicché gli influssi afferenti coinvolgono meno i motoneuroni alfa.

Organizzazione sovraspinàle e sua regolazione Apparati vestibolari

Danno informazioni la cui provenienza è omo e controlaterale ed originaria dei nuclei vestibolari e bulbari; la zona d’ arrivo di tali informazioni invece è rappresentata da formazioni reticolari, cervelletto e corteccia. Tali influssi utilizzano come via quella vestibolo e reticolo spinale; da ciò deriva che ogni cambiamento di posizione della testa determina delle variazioni a carico dell’ attività tonica posturale.

Richiamo anatomico sommario

Canali semicircolàri. Sono in numero di tre da ogni lato e perpendicolari tra loro; in questo modo si trovano disposti in base ai tre piani dello spazio; l’ endolinfa circola liberamente al loro interno. Si aprono verso il vestibolo a livello delle loro estremità; una di queste estremità presenta una dilatazione all’ interno della quale si trovano le cellule sensoriali, elementi muniti di lunghe ciglia al contorno della loro base, che sono in realtà delle ramificazioni estremamente sottili della branca vestibolare del nervo auditivo. I canali semicircolàri sono deputati alla registrazione degli spostamenti angolari. Sistema otolìtico Comprende le macule acustiche; utrìcolo e sacculo sono delle piccole “vescicole” ricoperte internamente dalla membrana otolìtica. L’ epitelio comprende delle cellule sensoriali le quali sono, alla loro base, circondate da ramificazioni della branca vestibolare del nervo auditivo. La membrana otolìtica contiene degli “agglomerati” di carbonato di calcio denominati otolìti. L’ endolinfa circola tra l’ epitelio e la membrana otolìtica; l’ apparato otolìtico registra gli spostamenti lineari verticali ed orizzontali, mentre i cambiamenti di posizione della testa provocano l’ eccitazione delle cellule e dell’ epitelio.

Sistema oculomotore

Richiamo anatomico sommario

E’ risaputo che ogni globo oculare comprende sei muscoli: retto superiore innervato dal III°, retto inferiore innervato dal III°, retto interno innervato dal III°, piccolo obliquo innervato dal IV°, grande obliquo innervato dal III° e retto esterno innervato dal VI°. I nervi oculomotori, III°, IV° e VI° paio di nervi cranici, hanno i rispettivi nuclei situati nella protuberanza e nei peduncoli cerebrali; essi costituiscono la via finale comune a tutti gli stimoli nervosi che pervengono ai muscoli oculomotori. Nuclei oculomotori Subiscono l’ azione permanente dei diversi sistemi. Tra i centri corticali, i più importanti sono: l’ area oculomotoria centrale (area 8 di Brodman) che nell’ uomo comanda la motilità oculare volontaria; le aree oculomotorie occipitoparietàli (aree 18 e 19 di Brodman) che comandano la fissazione dello sguardo che porta alla fòvea retìnica l’ immagine dell’ oggetto che appare nel campo visivo del soggetto; tra le altre aree oculomotrici esistenti si citano in particolare quelle poste a livello della corteccia temporale; mediante la loro azione si ha la coordinazione tra movimenti oculari e stimolazioni auditive.

73 L’ azione di altri sistemi, come quella del cervelletto, della sostanza reticolata, del labirinto e delle vie vestibolari, uniscono i nuclei vestibolari a quelli oculomotori. Essi permettono l’ esecuzione di movimenti oculari riflessi che garantiscono l’ adattamento oculare ai cambiamenti di posizione della testa e ai movimenti rotatori della persona. Benderella longitudinale superiore (BLP) E’ un sistema di coordinazione internucleare che gioca un ruolo molto importante: nell’ oculo/cefalogirìa in relazione alle connessioni che essa stabilisce tra i nuclei oculomotori e gli altri nuclei dei nervi cranici interessati e nella realizzazione di movimenti oculari, assicurando le connessioni tra i diversi nuclei oculomotori e; garantendo la loro azione coordinata, ciò vale con particolare riferimento per i movimenti di lateralità. I movimenti degli occhi non sono indipendenti ma sinergici, armonici e coniugati. Così i muscoli motori dei globi oculari rispondono agli ordini delle zone corticali motorie specifiche, e sono coordinati grazie all’ azione della BLP. L’ oculomotricità dà il riferimento della verticale, dell’ orizzontale e del trasversale, informazioni che poi vengono associate e comparate con le informazioni di provenienza dal labirinto. Per J. B. Baron l’ oculomotricità comanda controlla e coordina l’ adattamento alla gravità. Essa rappresenta verosimilmente il direttore d’ orchestra di tutta l’ attività tonica posturale, regolando la posizione della testa nello spazio.

Propriocettori dei muscoli nucali

I riflessi di Magnus & Klein illustrano perfettamente la loro partecipazione. (ricordiamo che la rotazione della testa da un lato provoca la facilitazione degli estensori e degli abduttori del lato superiore del lato della rotazione, nonché la facilitazione dei flessori e degli adduttori del lato opposto alla rotazione).

Richiamo anatomico sommario

I muscoli suboccipitali profondi monosegmentari sono: muscolo grande retto superiore destro e sinistro, muscolo piccolo retto posteriore destro e sinistro, muscolo grande obliquo destro e sinistro, muscolo piccolo obliquo destro e sinistro, muscoli interspinosi. Essi ricevono l’ innervazione motoria dalla 1ª branca cervicale posteriore di C1, mediata dall’ azione di coordinazione della BLP che interviene su tutta l’ oculomotricità. I muscoli più superficiali sono plurisegmentari; lo sternocleidomastoidéo (SCM) ed il trapezio sono innervati dalla radice midollare del nervo spinale, pertanto prendono parte importante nell’ oculo/cefalogirìa.

Regolazione sovraspinàle

Il sistema nervoso piramidale e quello extrapiramidàle lavorano in sinergìa. “Tre livelli di regolazione ci mostrano che le formazioni extrapiramidàli modificano l’ eccitabilità del motoneurone corticale sia relativamente alla facilitazione, sia relativamente all’ inibizione, ma anche che lo stimolo piramidale è in grado di influenzare il sistema extrapiramidàle e di determinarne delle modificazioni.” (EMC Attività motoria e tono muscolare). I meccanismi centrali di regolazione del tono e della postura esercitano un’ influenza di facilitazione e/o di inibizione. - influenza esercitata dalla formazione reticolare: inibitoria o attivatrice (fascio reticolospinàle mediano) - influenza esercitata dal cervelletto: inibitoria (paleocerebello) o attivatrice (neocerebello) - influenza vestibolare: attivatrice (via vestibolospinàle) - influenza dei nuclei grigi centrali ed influenza corticale. In conclusione, è bene rimarcare il ruolo estremamente importante della formazione reticolare che rappresenta la via finale comune dell’ insieme dei sistemi di controllo centrale.

Relazioni neurologiche tra pivot e sistema miofasciale crociato Le radici motorie dominanti del sistema crociato (fig. 31, pagina seguente) comprendono: - C4, radice di stabilizzazione dell’ emicintùra scapolare anteriore. - C5, radice di mobilizzazione dell’ emicintùra scapolare anteriore. - C6, radice di stabilizzazione posteriore e di mobilizzazione del segmento distale superiore (arto sup.).

74 - I pivot osteopatici Queste radici di stabilizzazione e di mobilizzazione della cintura scapolare e degli arti superiori dipendono dall’ integrità del pivot D3÷D4/K4. La relazione con il pivot superiore C2 e col segmento cefalico dipende dalla buona organizzazione (dalla corretta sinergìa) dei principali rotatori della testa: suboccipitali, SCM e scaleni; il loro accordo funzionale deve essere ottimale anche in rapporto all’ oculomotricità e deve essere coordinato all’ utilizzo dei canali semicircolàri dell’ orecchio interno, i quali sono gli informatori dei centri mesencefalici regolatori dell’ attività tonica posturale. Mentre L1÷L3 “mobilizzano” la parte anteriore dell’ arto inferiore, S1÷S2 ne “mobilizzano” la parte posteriore. Il bacino è una struttura rigida che funziona più su principi di “avvitamento” meccanico, contrariamente alla cintura scapolare che è più mobile (ed utilizza la scapola proprio come fosse un sesamoide, che necessita pertanto di elementi di fissazione). Si è in presenza allora di un “doppio avvitamento”, scapolare e pelvico, che determinano l’ adattamento ed il buon utilizzo dei pivot vertebrali, al fine di ottenere una deambulazione conveniente da un punto di vista ergonométrico. I territori di competenza, in base a studi di Benassy, risultano alla tabella in pagina seguente, e noi, d’ accordo con lui, pensiamo che la legge di Paul Bert traduca la realtà fisiologica di tutta la cinetica del corpo (fig. 32).

Generalità concernenti la terapéutica associata dei sistemi retto e crociato E’ importante fare una precisazione riguardo ad alcuni punti per l’ utilizzo dei sistemi retto e crociato. Noi consideriamo questa metodologìa terapéutica e queste tecniche come un eccellente mezzo operativo, e talvolta un complemento indispensabile al trattamento osteopatico dei pivot. Nel concetto preciso di quest’ ottica osteopatica appare che, senza rinnegare assolutamente nulla, si utilizzerà molto meno il sistema retto di quello crociato; la scelta di un sistema deriva dalla considerazione del fatto che, essendo il trattamento osteopatico un tutto, ed avendo come scopo il ripristino della situazione di equilibrio mediante il trattamento dei pivot, daremo la maggior parte del nostro interesse al sistema crociato, poiché esso ha a che fare con gli spostamenti vettoriali del corpo.

Sistema retto

Le caratteristiche del sistema retto sono definite soprattutto dall’ utilizzo di movimenti che si svolgono su un solo piano: frontale per l’ ab-adduzione, sagittale per la flessoestensione, raramente sul piano orizzontale per le rotazioni statiche a destra e sinistra. Questo sistema non può dunque avere una sua propria utilità specifica nell’ ambito degli spostamenti vettoriali del corpo (ad esempio nella deambulazione), ad esclusione di ciò che concerne l’ indispensabile interazione tra i due sistemi: ci si riferisce in particolar modo all’ azione di “arrotolamento / srotolamento” collegate alla gravità; a questo titolo il sistema retto condiziona l’ erezione vertebrale proprio nei suoi rapporti con la gravità; esso viene considerato come l’ elemento

75 essenziale del movimento combinato flessione/raddrizzamento; acconsente al passaggio da una posizione statica ad un’ altra posizione statica: dall’ orizzontale alla verticale ad esempio, o viceversa, magari passando per la posizione seduta. Il sistema retto è l’ immagine concreta dell’ attività tonica posturale e dell’ equilibrio statico dell’ individuo. Con ciò non va scordata la lateralità, rara ma esistente, in rapporto agli spostamenti vettoriali del corpo; tale componente è certamente scarsamente utilizzata, tuttavia esiste (da ricordare l’ equilibrio tra adduzione ed abduzione) e l’ utilizzo del sistema podale ne è l’ esempio perfetto. Il sistema retto permette, sempre in riferimento alla nozione fisiologica di equilibrio, lo svolgimento dell’ attività antigravitaria, della qual cosa occupa il posto di direttore d’ orchestra; paradossalmente a tal scopo talvolta il sistema retto deve agire inducendo un’ azione di “compressione vertebrale”, nella fattispecie quando le linee AP e PA non sono allineate con la linea di gravità. In effetti il raddrizzamento forzato del corpo nella sua lotta contro la gravità determina una diminuzione delle superfici dei poligoni di forza a vantaggio di una maggior efficacia dell’ azione della linea di gravità. La dispersione dell’ azione del sistema retto è minima e la sua efficacia si trova centrata e focalizzata sull’ insieme della colonna; ciò crea una forza squilibratrice che aumenta proporzionalmente col raddrizzamento antigravitario. La superficie d’ appoggio si restringe, e l’ impatto gravitario sul suo centro aumenta.

Sistema crociato

Acconsente agli spostamenti vettoriali nell’ uomo in stazione eretta (nella deambulazione per esempio), in tutti gli spostamenti corporei spaziotemporàli e su tutti i piani. Questa è l’ immagine concreta di coordinazione motoria, considerata come una delle chiavi dell’ Osteopatia “totale”. Il suo trattamento si presenta come un intervento terapéutico da associarsi al trattamento specifico dei pivot. E’ importante a tal fine fare un richiamo alla “gerarchia neurologica” relativamente al cervelletto, elemento principale dell’ insieme coordinazione motoria/equilibrio. Il cervelletto è diviso in archeocerebellum, paleocerebellum e neocerebellum: - l’ archeocerebellum interessa la sfera dell’ equilibrio - il paleocerebellum interessa il tono posturale statico, il sistema tonico - il neocerebellum controlla i movimenti involontari e coordinati, il sistema fasico. Il cervelletto è “accoppiato” al sistema extra-piramidale, e a tal proposito è bene insistere ancora sull’ importanza dei test clinici neurologici; se essi risultano positivi, l’ aggressione o il

76 - I pivot osteopatici trauma ha avuto esiti puramente neurologici, ed il trattamento di un paziente di questo genere è di competenza esclusiva dello specialista; se invece risultano negativi l’ Osteopatia ha un ruolo di estrema importanza in qualità di terapia associata.

Principi di utilizzo

1 - 6 muscoli, o meglio, 3 gruppi di muscoli

Al fine di semplificare i principi di utilizzo dei sistemi miofasciali retto e crociato, verranno utilizzati 2 - 3 antagonisti d’ equilibrio: • tonicofasici come riferimento quei • grandi leve/piccole leve • muscoli profondi/muscoli superficiali fondamenti della fisiologia muscolare che, 3÷4 “tipi” di utilizzo muscolare fisiologico: • tonicotònico • tonicofàsico suddivisi in tre parti a • fasicofàsico • fasicotònico scopo didattico, sono in realtà indissociabili nella pratica. Il tutto viene riassunto nella seguente tabella, a proposito della quale ogni gruppo verrà successivamente analizzato in modo singolo. legati all’ analisi del movimento: • flessori÷estensori • adduttori÷abduttori • rotatori interni÷rotatori esterni

1° Gruppo

I muscoli appartenenti a questo gruppo interessano l’ analisi del movimento, a proposito della quale è possibile schematizzare come indicato alla figura sottostante; l’ insieme di questi due schemi induce il movimento combinato di spirale/diagonale globale o di spirale/diagonale analitico.

A livello degli arti

Il sistema crociato impone il seguente schema di funzionamento, che segue la nozione di agonismo ed antagonismo muscolare: - agonismo: flessione/adduzione/rotazione interna. - antagonismo: estensione/abduzione/rotazione interna. Necessita una precisazione a riguardo: per l’ arto superiore flessione e rotazione interna si integrano mentre adduzione e rotazione interna si associano; per l’ arto inferiore estensione e rotazione esterna si integrano mentre abduzione e rotazione interna si associano.

A livello del tronco e del collo

L’ utilizzo del sistema crociato impone l’ applicazione delle leggi di Lowett & Fryette in funzione dei pivot vertebrali. Per riassumere, il posizionamento vertebrale è considerato in ERS (estensione/rotazione/side bending) o in FSR (flessione/side bending/rotazione).

2° Gruppo

Tale gruppo interessa la tecnica organica dell’ equilibrio, che viene realizzato ricercano nel sistema crociato la miglior facilitazione propriocettiva. La liberazione delle fasce sarà tanto più facilmente ottenuta quanto più il sistema muscolare sarà correttamente utilizzato. L’ azione muscolare meccanica necessita

77 del supporto che deriva dall’ interazione tra i muscoli del piano profondo e quelli del piano superficiale, tra quelli che costituiscono le grandi leve e quelli che costituiscono le piccole leve in relazione ai pivot o alla struttura rigida sulla quale essi agiscono direttamente. Questa stessa azione muscolare dovrà esser ottenuta in base ad un corretto reclutamento di fibre, toniche o fasiche, sempre al fine di ottenere una buona qualità di movimento.

3° Gruppo

Qui viene interessato l’ aspetto più qualitativo e quantitativo dell’ utilizzo del mezzo muscolare, ciò che noi definiamo come sequenza dell’ azione terapéutica d’ intervento, che viene definita in sei punti: • dimostrazione del movimento: immagine visuale spaziotemporàle • eseguire passivamente il movimento: “guida” propriocettiva • richiedere l’ esecuzione attiva del movimento con l’ aiuto di una guida • richiedere l’ esecuzione attiva del movimento senza l’ aiuto di una guida • eventuale correzione del movimento attivo senza guida • utilizzo associato di tecniche di rilasciamento e d’ irrobustimento muscolare - rilasciamento: tenere, rilasciare, contrarre senza movimento e rilasciare, resistere con movimento e rilasciare - irrobustimento: resistenza statica applicata all’ inizio, alla metà o alla fine del movi mento, resistenza dinamica progressiva. Per chiudere con queste precisazioni va detto che l’ utilizzo del sistema crociato nella terapéutica associata ci consente di utilizzare le catene muscolari in modo molto semplificato; peraltro quest’ apporto terapéutico deve essere complementare. Non insisteremo mai abbastanza sul fattore movimento, ma anche sul fattore equilibrio nella scelta delle catene muscolari crociate, soprattutto se il fine è quello di ottenere un ripristino o un miglioramento del rilasciamento o del rafforzamento del mezzo muscolare profondo o superficiale. L’ aspetto “schematico” del nostro modo di utilizzare il sistema crociato è evidente; ma è in base a quest’ aspetto che l’ obiettivo primario, in rapporto cioè ai pivot, sarà perseguito. La nostra finalità terapéutica concreta, per quanto riguarda l’ utilizzo del sistema crociato in terapia associata, sarà quella di “proporre” al soggetto la o le posture attive appropriate in relazione con le correzioni e le normalizzazioni osteopatiche dei pivot che avremo già effettuato.

Sistema retto, descrizione globale Malgrado il nostro non utilizzo di questo sistema per quanto concerne i pivot vertebrali, non ha senso trascurare questa componente, che resta elemento essenziale per l’ ergonomìa dell’ essere umano. Ripetiamo: il nostro proposito è quello di utilizzare una terapéutica associata al trattamento dei pivot, e a tal fine è ben noto l’ utilizzo del sistema crociato come miglior mezzo in alcuni casi, per via delle sue “possibilità” miofasciali. Il sistema retto presenta una “composizione muscolare” perfettamente conosciuta, che permette al corpo, come già detto, di reagire staticamente e dinamicamente all’ azione gravitaria. Il sistema retto permette di assicurare l’ equilibrio del corpo per la sua sola presenza, e ciò malgrado in determinate situazioni (anche il semplice autoallungaménto) il poligono d’ appoggio sia ridotto in ampiezza. Il sistema retto è pertanto indispensabile all’ attività tonica posturale, e si compone, per la precisione, di più parti.

Parte anteriore (dal basso all’ alto)

Muscoli del pavimento pelvico e del diaframma perineàle, muscolo grande retto dell’ addome, muscolo triangolare dello sterno. A questi si devono associare il diaframma toracico, per la sua azione di mantenimento tonico della massa viscerale e della pressione intratoracica (elemento molto sollecitato da afferenze interne determinate dal continuo esercizio della lotta antigravitaria statica). Le relazioni tra diaframma toracico e muscolo trasverso dell’ addome sono ben conosciute e sono un elemento fondamentale del problema gravitario.

78 - I pivot osteopatici

Parte posteriore (dal basso all’ alto)

Muscoli fissatori del bacino al suolo per l’ intermediazione delle catene muscolari degli arti inferiori, muscoli erettori della colonna lombare, il particolare il quadrato dei lombi, molto potente, muscolo epi/epispinoso, aiutato dalla massa sacro lombare e lungo dorsale, nonché dai muscoli sovra costali a livello della gabbia toracica, muscolo trasversario spinoso, per la sua azione di vigilanza sul buon posizionamento vertebrale posteriore. Azione sinergica perfetta Dx./Sx. del piccolo dentato posterosuperiore e posteroinferiore. E’ importante precisare il ruolo degli arti nell’ utilizzo del sistema retto; per quanto riguarda gli arti inferiori, si insiste sul fatto che essi vengono considerati in occasione del mantenimento della statica eretta, per il ruolo di trasmettitori delle forze al suolo, e quindi di fissatori del tronco al suolo; evidentemente il loro ruolo, in altri tipi di statica, è infinitamente meno importante. Relativamente agli arti superiori, c’ è da dire che essi hanno un’ utilità complementare molto importante per il sistema retto; in questo ruolo, il relais strutturale del sistema miofasciale sarà costituito dalle apofisi coracòidi sul davanti, esse stesse fissate posteriormente per azione dei muscoli omovertebràli sulla scapola. Questo relais strutturale condiziona l’ utilizzo muscolare della cintura scapolare prima ancora di agire sull’ arto superiore. A tal fine sono coinvolti il piccolo pettorale sul davanti ed i muscoli romboide e trapezio (soprattutto nella sua porzione inferiore) posteriormente. Sono importanti anche alcune precisazioni relativamente al segmento cervicocefàlico.

In un piano anteriore

C’ è un prerequisìto necessario al buon funzionamento del sistema retto: è il funzionamento corretto della puleggia di riflessione costituita dall’ osso ioide. A tal fine entrano in gioco i muscoli sovraioidéi (digastrico, genioioidéo) ed i sottoioidéi (sternotiroidéo, sternocleidoioidéo e omoioidéo).

In un piano posteriore

E’ importante che le strutture muscolari permettano l’ equilibrio cefalico migliore possibile in tutti i piani, in quanto rappresentano la leva di inter/appoggio della testa. Entrano in gioco i muscoli erettori del rachide dorsolombare per una fissazione adeguata della base vertebrale cervicale, che non è altro che la cassa toracica nel suo funzionamento unito a quello del diaframma. Si tratta ancora dei muscoli lungo dorsale, epi-epispinoso e della massa sacrolombare. Più specificamente a livello cervicale posteriore si riconoscono i muscoli: grande e piccolo complesso, trasversari del collo e splenius capitis (splenio della testa). In determinate condizione si associa all’ azione in corso anche l’ angolare della scapola. L’ azione degli scaleni e degli SCM è più particolare nelle posizioni estreme: ad esempio nella condizione di “arrotolamento” della lordosi cervicale. A livello della testa i muscoli motori della mandibola fanno parte del sistema retto: si tratta dei muscoli temporali, aiutati nella loro funzione dai masseteri e dagli pterigoidéi. Infine va aggiunto che il cardàno C0÷C2 possiede un suo proprio sistema retto e crociato costituito dai muscoli profondi suboccipitali; come però vedremo oltre, la loro importanza in rapporto ai pivot è in riferimento quasi esclusivo alla componente crociata del sistema.

Sistema crociato, descrizione globale L’ interazione dei sistemi retto e crociato è evidente; è logico pensare che il sistema crociato, per il suo buon funzionamento, necessita di una valida azione di autoraddrizzaménto di competenza quasi esclusiva del sistema retto; allo stesso modo, se il sistema crociato permette l’ utilizzo dinamico fondamentale dell’ ergonomìa umana, ciò indirettamente permette al sistema retto una autonomia peraltro indispensabile. Dobbiamo in ogni caso considerare il sistema crociato come un sistema che utilizza i tre piani ortogonali dello spazio, e soprattutto i fenomeni derivati dall’ utilizzo associato, nei movimenti composti, di questi tre piani. Questa combinazione di movimenti può esser definita con un termine particolare: l’ avvitamento che corrisponde ad un movimento elicoidàle di torsione su un asse specifico. Nel sistema crociato quest’ asse è situato su un piano risultante dalla composizione dei tre piani ortogonali dello spazio: piano orizzontale, piano verticale e piano frontale.

79 Quest’ asse risultante sarà perciò “obliquo e trasversale” al tronco, e per volerne dare un repere, si può citare l’ articolazione scapolomeràle ad una estremità, e la coxofemoràle del lato opposto. Il tronco possiede dunque due assi di torsione elicoidàle che sembra si incrocino a livello del centro di gravità del corpo, con particolare riferimento al pivot vertebrale L3. E’ importante precisare che, nell’ ottica osteopatica, il sistema crociato comprende non solo la parte del tronco compresa tra le scapolomeràli e le coxofemoràli; in realtà va tenuta in considerazione anche l’ influenza che deriva dagli arti superiori ed inferiori, nonché l’ influenza di un sistema crociato molto specifico: il sistema crociato cervicocefàlico. A scopo di chiarimento segue ora l’ elenco dei “mezzi muscolari” che possono entrare in gioco.

Sistema crociato tronco/arti

Per quanto riguarda il sistema crociato tronco/arti abbiamo: - in un piano profondo i muscoli piccolo obliquo, il quadrato dei lombi (fibre lombocostali), piccolo dentato posteroinferiore ed intercostali profondi di un lato - in un piano superficiale i muscoli grande obliquo, il quadrato dei lombi (fibre ileolombàri), gli intercostali superficiali, il piccolo dentato posterosuperiore di uno stesso lato (fig. 33). Se si aggiunge l’ influenza degli arti superiori e di quelli inferiori con i loro rispettivi relais scapolare e pelvico, troviamo: - con la cintura pelvica e l’ arto inferiore lo psoas, il grande gluteo ed il tensore della fascia lata, il piccolo gluteo, gli adduttori piccolo e medio ed il piramidale - con la cintura scapolare e l’ arto superiore si trovano grande e piccolo pettorale e triangolare dello sterno sul davanti, romboide, porzione media ed inferiore del trapezio, gran dentato e gran dorsale sul dietro. Va ricordato che se il “mezzo” miofasciale profondo corrisponde al centro di gravità del corpo in rapporto all’ avvitamento, è l’ ombelico che rappresenta l’ incrocio e la risultante delle linee di forza miofasciali delle strutture più superficiali (Busquet, 1982).

Sistema crociato cervicocefàlico

Per quanto riguarda questo sistema abbiamo l’ adattamento permanente ed indispensabile della testa alle tre principali sollecitazioni: orizzontalità dello sguardo, risposte all’ equilibrio sulle informazioni provenienti dall’ orecchio interno, risposte ad informazioni propriocettive estrinseche (in particolare dei recettori cutànei plantari), in relazione alle quali necessita l’ esistenza e l’ utilizzo di un sistema crociato specifico, e questo è per noi il sistema crociato principale di tutto l’ insieme miofasciale del corpo umano. Una certa indipendenza, più o meno importante a seconda delle diverse sollecitazioni sovra citate, permette di affermare che tutte le richieste “situazionali” in rapporto allo spazio circostante richiedono l’ utilizzo della leva cervicocefàlica per adattare, compensare, in qualche modo equilibrare le diverse altre masse in movimento del corpo (tronco, arti), al fine di permettere la miglior risposta possibile all’ azione gravitaria. Per noi esistono tre “rotule” meccaniche che permettono l’ utilizzo corretto del sistema crociato cervicocefàlico: il cardàno occipite-atlante-epistroféo (C0÷C2), il pivot L5 e la puleggia di riflessione anteriore rappresentata dal’ osso ioide. La forma stessa dell’ osso ioide permette di affermare che esso non serve che a ben poco al

80 - I pivot osteopatici sistema crociato; in effetti, con la sua concavità posteriore, protegge sul piano sagittale le strutture retrostanti, esofago e trachea, da azioni meccaniche di tipo compressivo (lo strangolamento ne è l’ esagerazione) derivate da torsioni che gli adattamenti simultanei ai movimenti sui tre piani dello spazio possono provocare. Punti di convergenza di forze che proteggono la gola tra i suoi “mezzi” miofasciali propri vi sono i muscoli omoioidéi ed i muscoli stiloioidéi. Se l’ osso ioide interviene quasi esclusivamente durante l’ utilizzo del sistema cervicocefàlico retto, con una importante sinergìa dei muscoli motori e fissatori della mandibola, le altre due “rotule meccaniche” sono C2 e C5, pivot vertebrali del cui uso le strutture mi-fasciali non possono fare a meno. Queste strutture sono: i muscoli SCM in un piano superficiale ed i muscoli scaleni e suboccipitali profondi in un piano profondo. L’ azione degli scaleni è un po’ particolare, nel senso che essi sono i garanti del mantenimento della lordosi della colonna cervicale, al punto che da alcuni Autori sono stati definiti come “i muscoli psoas cervicali”. Posteriormente la loro azione sui tre piani ortogonali è aiutata da: - sul piano frontale dall’ azione multifida del muscolo trasversario del collo. - sul piano sagittale dall’ azione “di sicurezza” del muscolo grande complesso. - sul piano orizzontale dall’ azione meccanica antagonista di torsione dei muscoli spleni del collo e della testa. Il complesso cervicocefàlico, posato sul “soffitto del torace” presenta una certa originalità ed indipendenza dal sistema crociato miofasciale del corpo. L’ adattamento oculo/cefalogiro è certamente sotto la dipendenza dell’ azione coniugata più specifica dei muscoli scaleni ed SCM, in rapporto alla componente cervicocefàlica dell’ oculo/cefalogirìa; i muscoli profondi suboccipitali hanno invece una particolarità propria: in base ad un primo aspetto essi permettono le relazioni adattative più sottili della sfera oculomotoria con il sistema crociato dei muscoli motori dell’ occhio; in base ad un secondo aspetto essi presentano una notevole sensibilità alle sollecitazioni di tipo propriocettivo di provenienza dagli informatori cutànei e dagli informatori articolari posizionali del corpo; infine essi controllano la vascolarizzazione cefalica e proteggono il bulbo rachìdeo, essendo a tutti gli effetti i “garanti attivi” del cardàno cervicocefàlico.

Incidenze fisiopatològiche del sistema crociato sui pivot Non entreremo nella discussione concernente le incidenze del sistema retto sui pivot, per le ragioni già spiegate; non è per volerne sminuire l’ importanza, ma in base alla nostra ottica è ben più importante il trattamento del sistema crociato come elemento coadiuvante il trattamento osteopatico globale. E’ necessaria una premessa che enumeri e sviluppi almeno parzialmente i fondamenti di questo sistema crociato; appaiono principalmente due problemi: il sistema podale e la leva cervicocefàlica. Essi vanno ben integrati durante l’ utilizzo globale dell’ avvitamento miotensivo: attivo se c’ è una o più fasi attive da parte del soggetto; passivo se si tratta di un’ azione prettamente posturale che è stata scelta per fini terapéutici. Sappiamo che gli assi crociati sui quali si effettuano questi avvitamenti e controavvitamenti miofasciali sono direttamente in rapporto con il centro di gravità del corpo, sul davanti del pivot L3 (o meglio sul davanti dello spazio discale L3÷L4). L’ azione miotensiva deve essere prolungata in base agli assi longitudinali crociati, con l’ aiuto delle leve rappresentate dagli arti superiori per un’ azione verso l’ alto, e dagli arti inferiori per un’ azione verso il basso. Pensiamo che le premesse di questa terapéutica associata al trattamento osteopatico dei pivot debba essere effettuata in assenza della forza peso, sia per l’ apprendimento che per l’ effettuazione pratica. Le regole inerenti alle rotazioni e controrotazioni degli arti devono esser tenute in considerazione, e senza la forza peso agente avranno anche maggior efficacia. Mentre il lavoro posturale verticale entra in gioco, l’ utilizzo “propulsivo” del segmento podale (in base alla nostra ottica sulla dinamica vettoriale di propulsione) e dell’ azione “equilibratoria” del

81 segmento cervicocefàlico entrano in funzione, assumendo tutta la loro reale importanza. Un altro imperativo relativamente al nostro utilizzo del sistema crociato è in rapporto alla funzionalità fisiologica del “mezzo” miofasciale che è stato reclutato per quel tipo di lavoro; a questo titolo non ci si deve scordare che, in base agli arti scelti come leva per l’ applicazione del trattamento, le rotazioni sono conseguenti, e comunque opposte tra loro. Bisognerà tenere ben conto delle “opposizioni”: tra flessione, adduzione e rotazione interna devono controbilanciare perfettamente l’ estensione, abduzione e rotazione esterna; l’ utilizzo di un “mezzo” miotensivo profondo dev’ essere controbilanciato dall’ utilizzo di un “mezzo” più superficiale; la regolazione tonica posturale d’ equilibrio deve essere garantita contemporaneamente alla messa in gioco del “mezzo” miofasciale dinamico (Generalità in questo stesso capitolo). Resta ben inteso che ogni caso è a sé stante e particolare, e che una ricetta terapéutica non ha alcun senso. La riflessione personale viene sempre prima dell’ applicazione terapéutica, la quale non è che un arma per agire dopo aver deciso dove e come agire.

Insieme podale

Presenta qualche particolarità in quanto il sistema retto infatti a questo livello interviene con la sua azione sul piano frontale (fig. 34). L’ equilibrio in appoggio laterale del piede è in gioco attorno all’ asse di Henke anche se esso non è situato esattamente su un preciso piano ortogonale dello spazio. Tale asse è esattamente situato su un piano risultante dei tre piani dello spazio, ed ha un’ inclinazione di circa 45° sul piano orizzontale. I muscoli interessati saranno: i tibiàli all’ interno ed i peroneàli all’ esterno. Con il loro gioco di agonista-antagonista, essi mantengono l’ equilibrio laterale del piede. Naturalmente essi partecipano anche alle attività dinamiche, ma non fanno parte del sistema propulsore del piede, che rappresenta per eccellenza il sistema crociato (fig. 35). A questo livello i muscoli interessati sono: - il tricipite della sura, propulsore “variabile” del piede, che mantiene anche l’ appoggio posteroesterno nella fase di presa d’ appoggio del piede nella deambulazione (attacco del passo) - il corto flessore plantare, struttura che idealmente continua al di sotto della volta plantare l’ abbassamento del piede al suolo, in una presa d’ appoggio di tipo “propulsivo”. Esso orienta la sua azione verso le ultime quat-tro dita del piede, cioè dall’ interno all’ esterno - il flessore proprio dell’ alluce, posto più medialmente, ha lo scopo di controbilanciare l’azione verso l’ esterno dovuta al corto flessore plantare. Il flessore proprio dell’ alluce è uno dei più importanti muscoli in rapporto all’ equilibrio dinamico dell’ essere umano. Esso determina la propulsione del piede verso l’ interno. E’ questo muscolo che garantisce anche la derotazione dell’ avampiede sul retropiede durante lo “srotolamento” del passo, e l’ equilibrio longitudinale dell’ appoggio podale che va ad interessare l’ intero equilibrio del corpo, moltiplicando con la sua azione le afferenze propriocettive. L’ azione sinergica crociata del corto flessore plantare e del lungo flessore proprio dell’ alluce rappresenta per noi il sistema propulsore crociato del piede. Tra il sistema retto di equilibrio e il sistema crociato di propulsione c’ è una notevole interazione, e le loro funzioni si miscelano in un tutto molto intricato.

82 - I pivot osteopatici Il sistema retto interessa soprattutto la statica del piede; quello crociato è rivolto essenzialmente al suo aspetto fasico e dinamico. E’ importante precisare che la azione fondamentale del lungo flessore proprio dell’ alluce è favorita da una buona statica dell’ avampiede, funzione garantita dall’ apparato di sostegno muscololegamentòso dell’ avampiede riportato in fig. 36.

Sistema crociato del segmento cervicocefàlico

Anch’ esso presenta qualche particolarità interessante; se consideriamo l’ utilizzo delle leve degli arti, indispensabile affinché il sistema crociato abbia tutta la sua efficacia, abbiamo già constatato a tal proposito che la leva cervicocefàlica riveste la stessa fondamentale importanza per il funzionamento del sistema crociato stesso. In effetti, nella misura in cui noi restiamo convinti della lesione totale, allo stesso modo dobbiamo ricercare una spiegazione totale della postura, che comporta un utilizzo totale del sistema crociato, e ciò malgrado l’ indipendenza di cui gode la componente cervicocefàlica del sistema crociato. Inoltre va detto che tale segmento può esser facilmente suddiviso in segmento cefalico puro, dipendente direttamente dal cardàno C0÷C2, e segmento cervicocefàlico globale; anche con questa suddivisione la globalità del segmento risponde direttamente alle richieste posturali che gli pervengono, facendo uso dell’ appoggio toracico che lo sostiene. In conseguenza a queste considerazioni, nel nostro trattamento del sistema crociato, associato al trattamento osteopatico dei pivot, è buona norma tenere sempre conto del segmento cervicocefàlico. Per contro, se l’ induzione globale deve seguire le regole che definiscono la mobilità vertebrale classica, così come l’ ha descritta Fryette con le sue leggi, osserveremo il cardàno cervicocefàlico C0÷C2 con una cura particolare e riferimenti precisi, per la sinergìa che li lega, alla muscolatura intrinseca dell’ occhio ed ai muscoli suboccipitali profondi. E’ un fatto concreto l’ utilità che deriva, in ambito correttivo, dall’ utilizzo della sfera oculomotoria; seguendo le indicazioni teoriche dateci da Piret & Béziers, molte volte e stato constatato e verificato che una successione di adattamenti elicoidàli è interdipendente e si relaziona con ogni segmento del sistema crociato. Il sistema crociato a livello del tronco avrà dunque il suo “prolungamento elicoidàle” non solamente verso ciascuno degli arti opposti interessati, ma anche verso il segmento cervicocefàlico, e ciò al fine di realizzare ciò che è da noi stato definito con il termine di “la postura totale”, per analogia con il concetto di lesione totale, come già citato in precedenza. Resta ben inteso che il ripristino di questa postura totale non sarà effettuata che dopo una normalizzazione estremamente precisa dei pivot vertebrali; sarebbe del tutto aberrante utilizzare il “mezzo miofasciale” su un terreno che non è in grado di accettare una modificazione per motivi articolari (impossibilità articolare meccanica). Infine, come è stato ugualmente già detto, la nostra azione sarà dapprima effettuata in assenza di forze gravitarie (con paziente in decubito), per poi iniziare ad indurre progressivamente delle condizioni, per esacerbare volutamente con degli squilibri la propriocettività, e che porteranno alla posizione verticale di deambulazione vettoriale concretizzata con il cammino. E’ a questo stadio del trattamento che il segmento podale dovrà intervenire con tutta la sua forza ed il suo rigore per garantire il massimo dell’ efficacia al trattamento stesso.

83 Riprendendo l’ analisi sommaria del sistema crociato cervicocefàlico, utilizzeremo la suddivisione appena accennata in precedenza, ove tale segmento era stato suddiviso teoricamente in cerniera cervicocefàlica (C0÷C2) e regione cervicale pura. Segmento cervicale puro Il piano superficiale comprende gli SCM in avanti e gli angolari della scapola dietro mentre il piano profondo gli scaleni anteriore, medio e posteriore sul davanti e lateralmente, i complessi lateralmente, il sacrolombare cervicale ed il trasversario del collo posteriormente. E’ importante non scordarsi degli spleni, se si considera la loro azione muscolare su un piano orizzontale (in accoppiamento con gli angolari della scapola). Cerniera cervicocefàlica C0÷C2 Per quanto concerne questa zona sono essenzialmente coinvolti i muscoli suboccipitali, quali in primo luogo i piccoli e grandi obliqui, ma anche il grande e piccolo retto posteriore se la loro azione è coniugata a quella degli SCM. I movimenti adattativi di lateroflessione e rotazione sono i più interessati a questa sinergìa, e ciò per permetter al cranio di rispondere nel miglior modo a qualsiasi tipo di sollecitazione (nel sistema retto i muscoli motori della mandibola ed i muscoli ioidéi si coniugano nella loro azione per dare delle risposte più simultanee all’ insieme del sistema muscolare cervicale, al fine di garantire i differenti movimenti di adattamento del cranio sul piano sagittale). C’ è da sapere che il lavoro muscolare superficiale è spesso garantito o consolidato dall’ azione congiunta del lavoro muscolare profondo; è soprattutto l’ azione degli scaleni, veri psoas cervicali, che permette alla fisiologica lordosi cervicale tutte le possibilità che essa ha. L’ insieme realizza una biomeccanica molto sottile che gli spostamenti vettoriali della deambulazione “comanda e subisce” ad ogni passo. Resta da associare a questo sistema cervicocefàlico crociato l’ azione sinergica molto importante dovuta alla muscolatura oculomotoria. L’ effetto sinergico/complementare è controlaterale o omolaterale in funzione di certe varianti adattative personali., e, al fine di utilizzare una buona sequenza terapéutica, è utile effettuare un esame specifico.. A partire da queste ultime considerazioni puramente fisiologiche, è possibile identificare su ogni pivot vertebrale l’ azione del sistema miofasciale crociato; questa visione globale e schematica della questione deve tuttavia poter servire ad un utilizzo semplificato del sistema crociato in associazione ad un’ azione terapéutica osteopatica specifica sui pivot vertebrali.

Sistema crociato miofasciale ed il pivot C2

C2 è la chiave del collo, ed è contemporaneamente il pivot che dirige la scatola cranica; pertanto, per il ruolo che ricopre, il sistema crociato chiama in causa in modo primario i muscoli suboccipitali profondi, il tutto in relazione diretta con l’ oculomotricità. I muscoli interessati saranno il grande retto posteriore della testa ed il grande obliquo della testa. In più alcuni muscoli permettono una relazione muscolare diretta tra C2 e la sua base toracica: si tratta di splenio del collo e l’ angolare della scapola sul dietro, lungo del collo sul davanti. E’ importante anche non omettere l’ azione dei muscoli profondi piccolo retto anteriore e piccolo retto laterale, i quali concorrono alla miglior adattazione possibile del cardàno C0÷C2. Inutile ripetere che tutti i muscoli motori del segmento cefalico, che hanno le loro inserzioni dirette sul segmento cefalico stesso, avranno un azione indiretta sul pivot vertebrale C2.

Sistema crociato miofasciale e pivot C5

Vi è un muscolo che per noi è direttamente interessato all’ uso del pivot C5: si tratta del grande complesso. Garante e protettore della regione cervicale alta, esso consente a questa stessa regione tutte le possibilità meccaniche in rapporto al pivot stesso, il quale “sostiene” il semiarco cervicale superiore ed il cranio. E’ importante considerare anche il muscolo retto anteriore della testa che occupa il piano profondo muscolo fasciale della porzione anteriore del collo, che solidarizza i corpi vertebrali delle prime cervicali proprio fino a C5. Infine gli scaleni assicurano la relazione miofasciale dinamica all’ arco cervicale medio con la sua base toracica, aiutati in questo da tutto il sistema muscolare superficiale: SCM, trapezio, estensori del collo, etc.

Sistema crociato miofasciale e pivot D3÷D4/K4

Quest’ insieme costituisce il pivot superiore del tronco, ed è normalmente influenzato dalla leva rappresentata dalla 4ª costa; costituisce l’ elemento di transizione meccanica tra la base d’

84 - I pivot osteopatici appoggio del collo da una parte, e d’ altra parte l’ adattamento della massa toracica in rapporto alle altre masse del corpo, il tutto in accordo con le linee di forza AP, PA e la linea di gravità. E’ a livello del pivot D3÷D4/K4 che si “articola” tutto il lavoro miofasciale dell’ arto superiore; così il posizionamento posturale di un arto superiore, in accordo con le tensioni miofasciali del tronco, influenza il pivot e contemporaneamente dipende dalle sue condizioni meccaniche. Va anche tenuto conto del fatto che la meccanica respiratoria agisce elettivamente su uno dei componenti dell’ insieme, logicamente sulla 4ª costa; essa si posizionerà in atteggiamento inspiratorio durante l’ elevazione verso avanti dell’ arto superiore corrispondente, ed in atteggiamento espiratorio durante la retroposizione dell’ arto superiore, con posizionamenti opposti tra destra e sinistra durante la deambulazione.

Sistema crociato miofasciale e pivot D9

Vertebra meccanicamente autonoma, D9 sarà sempre implicata nell’ utilizzo anche parziale del sistema miofasciale crociato. Essa risulta tributaria dei muscoli obliqui per intermediazione delle inserzioni costali; queste ultime sono poi uno dei motori di tutti gli adattamenti del tronco alle sollecitazioni derivate dagli spostamenti vettoriali. La meccanica del diaframma è un altro fattore in grado di influenzare D9.

Sistema crociato miofasciale e pivot L3

Risultante del sistema crociato superiore ed inferiore, L3 per noi è il punto di convergenza elicoidàle del movimento globale. L3 resta il centro di gravità miofasciale profondo, che riequilibra il centro di gravità miofasciale superficiale a livello ombelicale. E’ a livello di L3 che il sistema muscolare, molto intricato a questo livello tanto posteriormente quanto anteriormente, garantisce la meccanica/pivot di questa vertebra. Da non scordare il fatto che essa occupa la posizione di sommità del piccolo triangolo inferiore costruito tra L3 e le cavità acetabolari destra e sinistra; inoltre è a questo livello che l’ utilizzo dello psoas omolaterale permette l’ adattamento miofasciale dinamico dell’ arto inferiore in causa.

Sistema crociato miofasciale e pivot ileo/lombosacràle

A livello di questo pivot legamentoso il sistema miofasciale posteriore dell’ arto inferiore trova il suo maggior utilizzo (glutei, piramidali). L’ azione propriocettiva d’ informazione ha un’ enorme importanza. E’ anche un elemento garante di una integrità discale in rapporto ad una zona particolarmente esposta (vedi la clinica); il pivot legamentoso ileo/lombosacràle garantisce anche un corretto utilizzo del sistema miofasciale crociato: la nozione di avvitamento del bacino dev’ essere corretta da una postura adattativa contraria al fine di limitare i rischi di false informazioni derivanti dal’ azione gravitaria durante gli spostamenti vettoriali in posizione eretta; il pivot ileo/lombosacràle sorregge in effetti tutto l’ insieme vertebrale.

Proposta di un utilizzo del sistema crociato in associazione ad una terapia specifica sui pivot Le tre posizioni basilari da utilizzarsi sono in decubito, in posizione seduta ed in posizione eretta. In ciascuna posizione la ricerca della postura totale già suggerita sarà lo scopo da perseguire. Conviene adottare dei posizionamenti i più semplici possibili nella postura scelta; sta al terapéuta l’ adattare ogni modificazione eventuale in funzione della clinica. Durante lo studio della postura del paziente individuare l’ aspetto erroneo, che sarà utilizzato in primo luogo, mentre l’ aspetto correttivo entrerà in gioco più tardi. E’ bene seguire il protocollo d’ apprendimento già citato, e cioè: mostrare la postura, far eseguire passivamente il “movimento posturale”, far eseguire attivamente, con l’ aiuto del terapéuta, il “movimento posturale” al fine di ottenere la postura il più possibile corretta, far lavorare attivamente, nella posizione posturale realizzata, i gruppi muscolari deficitari al fine di ricreare, propriocettivamente parlando, l’ equilibrio miofasciale. Questa sarà la fase di ricerca e di “tonificazione” del sistema crociato. Durante questo lavoro è importante che la radice nervosa implicata sia fatta lavorare in base a tutte le sue effettive possibilità neurologiche.

85

Postura in decubito

Il decubito dorsale è di gran lunga il più utilizzato. A livello dell’ arto inferiore prescelto, in base alla clinica, effettuare una messa in tensione dello psoas in associazione ad una flessione della coscia sul bacino dell’ altro lato. Indurre abduzione o adduzione sull’ arto inferiore in estensione (rettitudine) accoppiata ad una rotazione interna o esterna. Associazione a livello del piede dell’ utilizzo dei suoi tre assi funzionali: tibiotàrsico (flessione plantare o dorsale del piede), asse di Henke (eversione o inversione del piede), metatarsofalangéo (flessione dorsale o plantare delle dita). Il tronco sarà posizionato in lateroflessione e rotazione. L’ arto superiore opposto seguirà la posizione inversa dell’ arto inferiore scelto. Il segmento cervicocefàlico seguirà il posizionamento dell’ arto superiore, oppure un posizionamento inverso, a seconda della clinica. Nota: la messa in posizione dei muscoli ischioperoneotibiàli (IPT) esclude l’ azione sullo psoas, ma non il posizionamento posturale del tronco, dell’ arto superiore e del segmento cervicocefàlico. Il posizionamento in decubito ventrale è più efficace quando lo scopo è la ricerca delle curve fisiologiche della colonna vertebrale, in particolare della lordosi lombare, indispensabile alla buona fisiologia meccanica.

Postura a sedere

La propriocettività assume qui una grande importanza per l’ appoggio gluteo che questa postura richiede. I muscoli IPT prescelti saranno messi in tensione mediante l’ estensione dello stesso arto inferiore; l’ altro arto inferiore sarà in flessione a livello del ginocchio con un appoggio del piede all’ esterno dell’ arto inferiore precedentemente posizionato in estensione. Il tronco sarà posizionato in rotazione opposta, o dallo stesso lato dell’ arto inferiore in estensione, e ciò in base alla clinica. L’ arto superiore potrà essere posizionato in due modi: potrà aiutare la rotazione del tronco con una adduzione associata ad una rotazione interna o esterna oppure potrà essere posizionato in abduzione e rotazione esterna con la mano sulla nuca. Il segmento cervicocefàlico va posizionato in modo inverso rispetto al tronco; potrà comunque essere posizionato anche in funzione della posizione scelta per l’ arto superiore (con rotazione della testa dallo stesso lato dell’ arto superiore in abduzione e rotazione esterna, o dal lato opposto se l’ arto superiore è in adduzione e rotazione interna). Nota: la postura totale in posizione seduta deve sempre essere associata ad un lavoro espiratorio addominale (sinergìa diaframma/trasverso dell’ addome) al fine di sollecitare la tonicità addominale profonda.

Postura all’ impiedi

Dovrà prefigurare la correzione vettoriale dedotta dalla clinica; la sua messa in pratica segue gli stessi principi già descritti per le posture precedenti. Gli appoggi plantari cercheranno di aumentare un poligono di sostegno “deformato” a causa della posizione anteriore di un piede in rapporto all’ altro. Le rotazioni del tronco e del segmento cervicocefàlico saranno invertite. Il lavoro posturale dell’ arto superiore è molto importante per la ricerca di un “equilibrio propriocettivo” che è il fine ultimo del lavoro.

87

Cap. 5° Specificità fisiopatologica di ogni pivot vertebrale

89

Corrispondenze anatomofisiologiche Ogni pivot vertebrale o legamentoso possiede delle proprietà meccaniche che consentono l’ esecuzione di una certa gamma di movimenti di tipo fisiologico; oltre a ciò ogni pivot possiede anche una certa gamma di possibilità di adattamento sia ad una funzione specifica che a differenti funzioni o compensazioni proprie dell’ organismo, e ciò non solamente in rapporto con unità funzionali vicine, ma anche in rapporto con l’ insieme vertebrale. Vedremo dunque, per ciascuno dei pivot, le differenti possibilità di movimento e adattamento, escludendo quelle che sono già state ampiamente e minuziosamente descritte in precedenza, cercando di focalizzare il più possibile l’ attenzione su quegli elementi che è indispensabile conoscere al fine di poter eseguire al meglio il trattamento terapéutico dei pivot. La maggior parte delle corrispondenze vertebrovisceràli sono già state “catalogate” da diversi Autori, ed ogni viscere è già stato in diverse occasioni “assegnato” ad una vertebra o ad un gruppo di più vertebre. In effetti nelle descrizioni già fatte ricorre un luogo comune che può portare a imprecisione operativa: va precisato che non è “la” vertebra in se stessa che interessa la corrispondenza vertebrovisceràle, vertebromuscolàre, vertebrometamérica, ma è il forame di coniugazione esistente tra due vertebre contigue, a destra ed a sinistra. E’ dal forame di coniugazione che passa il nervo interessato, con le sue componenti di fibre motrici, sensitive e viscerali dirette verso i gangli paravertebrali, verso i nuclei grigi e bianchi, verso i plessi, i visceri, i muscoli. E’ a livello del forame di coniugazione che l’ eventuale edema, l’ eventuale reazione infiammatoria dovuta ad una malposizione articolare tra due vertebre dà degli effetti per lo più negativi, effetti che possono essere eliminati ripristinando la corretta posizione vertebrale mediante un trattamento osteopatico globale più che per un “aggiustamento” specifico locale. Al fine di evitare il perpetuarsi dell’ imprecisione d’ ora in poi avremo cura di citare, in rapporto ad una innervazione specifica, non più la vertebra ma l’intervallo tra due vertebre contigue, come è giusto che sia poiché la fuoriuscita del nervo non è dalla vertebra ma dal forame di coniugazione. Allo stesso modo catalogheremo, sotto forma di tavole, le relazioni tra le radici nervose e l’ innervazione muscolare ed articolare. Numerosi altri Autori, anatomofisiòlogi affermati, hanno lasciato arricchito la letteratura medica con tavole di corrispondenze: tra i tanti citiamo: Head, Ling, Hall, MacKenzie, Dejerine, Dana, Jarricot, Quinckee, Magoun (al quale ci sentiamo particolarmente vicini), Mahieu, Voisin ed altri ancora. Ad essi ci siamo fortemente ispirati per stilare la nostra propria cartografìa, in rapporto alla nostra esperienza personale. Diamo al lettore tale nostro lavoro, con riserva di applicazione ed uso in modo corretto. Le interferenze viscerovertebràli che ci interessano sono in riferimento a ciascun pivot vertebrale.

Corrispondenze vertebrovisceràli Cardàno cervicocefàlico Occipite÷C1

Cervello - stomaco - fegato - pancreas - milza - polmone - tiroide - orecchie - occhi e faringe.

C1÷C2

Cervello - occhi - naso - cuore - tiroide - stomaco - pancreas - polmoni - reni - fegato - milza surrenali e canali biliari.

C2÷C3

Cervello - cuore - laringe - tiroide - occhi - naso - stomaco - fegato - milza - polmoni - pancreas e surrenali.

90 - I pivot osteopatici

Apice della mobilità cervicale C4÷C5

Cuore - faringe - corpo della tiroide - trachea.

C5÷C6

Cuore - faringe - ghiandole mammarie - corpo della tiroide - paratiròidi.

Apice circolatorio D3÷D4

Cervello - circolazione generale - capsule surrenali - cuore - orecchie - stomaco - fegato - milza ghiandole mammarie - ipofisi - corpo della tiroide - vescicola biliare - polmoni.

D4÷D5

Cervello - cuore - stomaco - pancreas - milza - piloro - vescicola biliare - ghiandole mammarie - polmoni.

Apice vitale

D8÷D9 e D9÷D10

Diaframma - surrenali - reni - vescicola biliare - intestino - pancreas - dilatazione aòrtica - vescica.

Centro di gravità del corpo L2÷L3 ed L3÷L4

Cervello - intestino - vescica - piccolo bacino - organi sessuali.

Apice della stabilità L4÷L5 ed L5÷S1

Arti inferiori - piccolo bacino - vescica - organi sessuali - cervello.

Occipite÷C1

Cervello, orecchie, perturbazioni vagali (ε e para ε)

- Tutte le perturbazioni cerebrali come sonnolenza, lassità, pesantezza generale e sensazione di pesantezza del cranio, mal di testa quotidiano o episodico, depressione nervosa, irritabilità, astenìa, crisi epiléttiche, neuroastenìa, etc. - Perturbazioni circolatorie periferiche della testa e del collo, arrossamento della faccia, delle cavità nasali e della bocca. - Vertigini, sordità e pseudo sordità. - Angina pectoris. - Dilatazione pupillare. - Aumento della lacrimazione. - Aumento della salivazione. - Spasmi muscolari della testa e del collo. - Torcicollo, cefalée. - Perturbazioni della milza. - Perturbazioni oculari. - Emicranie, nausee. - Alcune perturbazioni polmonàri. - Perturbazioni tiroidée. - Falsa mastoidìte. - Nevralgie cervicoccipitàli. - Nevralgie facciali. - Nevrìti e nevralgie cervicobrachiàli. - Stimolazione del trigémino. - Diminuzione di resistenza alle infezioni. - Alterazioni del tessuto adenoidéo. - Perturbazioni delle funzioni del diaframma (stimolazione). - Paralisi e parestesìe facciali; “tic” della faccia, del collo e delle spalle. - Perturbazioni dello stomaco, del fegato, del pancreas e dell’ incrocio epatobiliàre.

C1÷C2

Cervello, occhi, perturbazioni vagali (ε e para ε).

- Perturbazioni oculari, auditive e nasali. - Aumento della lacrimazione. - Spasmi della testa e del collo.

- Aumento della salivazione. - Alcune perturbazioni cardiache. - Torcicollo.

91 - Nausee e perturbazioni tiroidée. - Angina pectoris. - Perturbazioni della milza. - Cefalée, mal di testa quotidiani, emicranie. - Tendenza ad infezioni della sfera ORL. - Alterazioni del tessuto adenoidéo - Falsa mastoidìte. - Perturbazioni delle funzioni diaframmatiche. - Dolori nevrìtici occipitali, brachiàli e cervicobrachiàli. - Nevralgie cervicoccipitàli, cervicali e cervicobrachiàli. - Paralisi e parési facciali; “tic” della testa, del collo e delle spalle. - Perturbazioni delle manifestazioni ε e para ε con coinvolgimento del GCS. - Stimolazione del nervo frenico, del trigémino e delle ghiandole surrenali. - Alcune perturbazioni polmonàri e cardiache in associazione a problemi renali. - Perturbazioni dello stomaco, del fegato, del pancreas e dell’ incrocio epatobiliàre. - Perturbazioni emozionali quali: lassità cerebrale, sonnolenza, stati emozionali, irritazioni, neuroastenìa, crisi epiléttiche, astenìe, etc.

C2÷C3

Cervello, naso, perturbazioni vagali (ε e para ε)

- Perturbazioni cardiopolmonàri e del pericàrdio. - Perturbazioni della milza. - Alterazioni del tessuto adenoidéo. - Aumento della salivazione. - Formicolii delle dita e delle mani. - Nevrìti brachiàlgiche. - “Tic” del viso, del collo e delle spalle; torcicollo. - Angina pectoris. - Nevralgie cervicobrachiàli e cervicoccipitàli. - Parestesìe e paralisi facciali. - Parestesìe cutànee facciali; nevralgie facciali. - Falsa mastoidìte. - Tendenza alla nausea ed alle emicranie. - Fastidi a livello del frenico (singhiozzi). - Aumento della frequenza respiratoria. - Eccitazione delle ghiandole surrenali. - Perturbazioni della sfera nasale e della laringe. - Infezioni dei seni, delle tonsille, delle orecchie. - Aumento dei tempi di reazione (aspetto motorio). - Congestione delle mucose della bocca, del naso e degli occhi. - Perturbazioni dello stomaco, del pancreas, del fegato e dell’ incrocio epatobiliàre. - Perturbazioni cerebrali come: neuroastenìa, cefalée episodiche, astenìe, stati emozionali, “lassità” cerebrale.

C4÷C5

Tiroide, faringe, cuore ed arti superiori

- Cefalgìa, neuroastenìa. - Asma bronchiàle. - Turbe del diaframma. - Nausea, falsa mastoidìte. - Turbe della sfera faringéa; laringite. - Coinvolgimento del nervo frenico. - Parési traumatiche del bicipite brachiale. - Nevralgie e nevrìti cervicobrachiàli. - Acidòsi, riduzione della conducibilità nervosa. - Aumento dei tempi di reazione (in ambito motorio). - Perturbazioni cardiopolmonàri con irregolarità dei ritmi. - Sparizione o diminuzione dei riflessi bicipitale e stiloradiàle. - Diminuzione della resistenza alle infezioni in ambito cefalico. - Perturbazioni della vasomotricità della circolazione cerebrale. - Tutte le perturbazioni ε e para ε con coinvolgimento del GCS (caròtidi). - Spasmi e coinvolgimenti scapolari, del bicipite, del tricipite e del polso. - Spasmi e coinvolgimento della muscolatura della testa, del collo e del gomito. - Torcicollo (C5 è la vertebra della colonna cervicale più soggetta a fenomeni artrosici). - Coinvolgimenti muscolari (contratture) cervicobrachiàli, acromiali, del romboide e del circonflesso.

92 - I pivot osteopatici

C5÷C6

Tiroide, faringe, cuore ed arti superiori

- Perturbazioni cardiopolmonàri, irregolarità dei ritmi. - Torcicolli. - Nevralgie delle ghiandole mammarie. - Cefalgìe e neuroastenìe. - Perturbazioni della vasomotricità cerebrale. - Emicranie e nausee. - Perturbazioni tiroidée ed acidòsi. - Perturbazioni della sfera faringéa. - Perturbazioni paratiroidée. - Spasmi palmari. - Parestesìe e paralisi facciali. - Nevrìti cervicobrachiàli. - Parestesìe (anestesie) delle dita indice e medio. - Spasmi e “tic” di collo e spalle. - Parestesìe traumatiche del bicipite brachiale. - Perturbazioni del frenico, del circonflesso e del diaframma. - Spasmi interessanti il bicipite, il tricipite ed il polso. - Sparizione o diminuzione del riflesso bicipitale e stiloradiàle. - Tutte le perturbazioni delle manifestazioni ε e para ε con coinvolgimento del GCS.

D2÷D3

Polmoni, cuore, bronchi

- Perturbazioni polmonàri e bronchiàli. - Perturbazioni tiroidée (pallore). - Diminuzione dell’ immunità tissutale. - Diminuzione della vagotonìa. - Polso rapido. - Asma cardiaca. - Aumento della lacrimazione. - Incontinenza urinaria. - Rallentamenti ipofisari. - Dolori e spasmi scapolobrachiàli. - Nevralgie intercostali (2° e 3° nervo intercostale). - Dolori e spasmi pettorali e della regione mammaria. - Rallentamento dell’ attività delle ghiandole mammarie. - Perturbazioni circolatorie interessanti la nutrizione tissutale. - Iperplasìa dei tessiti linfòidi e della sfera rinofaringéa (adenòidi). - Lesioni della 2ª e 3 costa (influenza degli scaleni) e condrocostàli. - Dolori di testa di tipo congestizio, perturbazioni della vasomoziòne. - Stati emozionali, lassità cerebrale, irritabilità, addormentamento anormale. - Perturbazioni oculari (oscuramenti visivi, perturbazioni del colore e della visione). - Perturbazioni della dilatazione cardiaca, con diminuzione dell’ efficienza del muscolo. - Circolazione e secrezioni “ridotte” a causa di contratture muscolari cervicali e cervicodorsàli.

D3÷D4

Circolazione generale, cuore, polmoni, stomaco

- Perturbazioni tiroidée (pallore ed iperplasìa). - Iperplasìa linfòide. - Perturbazioni polmonàri e bronchiàli. - Diminuz. dell’ immunità polmonare. - Diminuzione della vagotonìa. - Aumento della lacrimazione. - Asma cardiaca. - Diminuz. pressione sanguigna. - Iperacidità gastrica. - Rallentamento ipofisario. - Nevralgie scapolari ed inter-costomeràli. - Nevralgie pettorali. - Nevralgie intercostali (3° e 4° nervo intercostale). - Crisi e coliche epatiche. - Lesioni clavicolari e sternoclavicolàri. - Incontinenza urinaria. - Deficienze della dilatazione pupillare ed oculare. - Congest. venosa della massa viscerale. - Lesioni costali della 3ª e 4 costa; lesioni condrocostàli. - Perturbazioni e deficienze della circolazione sanguigna. - Perturbazioni circolatorie interessanti la nutrizione tissutale. - Rallentamento del funzionamento delle ghiandole mammarie. - Deficienze della circolazione nelle regioni faringéa, laringéa e del collo. - Perturbazioni del tono e dell’ efficienza cardiaca (velocità e forza del polso). - Diminuzione dell’ efficienza mentale, addormentamento anormale, irritabilità, stati emozionali. - Perturbazioni di stomaco, fegato, vescicola biliare, milza, intestino tenue e pancreas.

93 - I pivot osteopatici

D4÷D5

Circolazione generale, cuore, stomaco

- Iperplasìa linfòide (tonsille, ghiandole). - Perturbazioni polmonàri/bronchiàli. - Diminuzione dell’ immunità polmonàre. - Aumento della lacrimazione. - Perturbazioni del tono e dell’ efficienza cardiaca. - Congestioni epatiche. - Nevralgie inter-costomeràli - Nevralgie pettorali. - Iperacidità gastrica, atonìa e ptòsi gastrica. - Nevralgie intercostali (4°÷5° nervo). - Nevralgie della zona muscoli. alta dell’ addome. - Perturb. funz. glicolìtica e glicogenica. - Stati emozionali, diminuzione dell’ efficienza mentale. - Perturbazioni tiroidée (pallore e sovrafunzionaménto). - Lesioni costali della 4ª e 5ª costa e lesioni condrocostàli. - Perturbazioni o deficienze della circolazione sanguigna. - Perturbazioni circolatorie interessanti la nutrizione tissutale. - Perturbazioni del funzionamento delle ghiandole mammarie. - Deficienza di dilatazione pupillare ed oculare (corrispondenza D4 e C2). - Deficienze della circolazione sanguigna nella sfera laringéa, faringéa e del collo. - Perturbazioni dell’ incrocio epatobiliàre, della milza, del pancreas e dell’ intestino tenue.

D8÷D9

Diaframma, ghiandole surrenali, reni, fegato, VB, intestino e dilatazione aòrtica

- Ptòsi addominale. - Iper ed ipoacidità gastrica. - Atonìa intestinale con diarrée e costipazione. - Aumento dei rischi d’ intossicazione. - Diminuzione della funzione splancnica. - Diminuzione dell’ immunità. - Cattivo assorbimento delle sostanze nutritive. - Stati depressivi. - Nevralgie intercostali basse. - Glicemìa perturbata. - Spasmi epigastrici, gastrìte, dilatazione gastrica. - Congestione ovarica o testicolare. - Ritenzione di liquidi. - Possibilità di cistìti e di idrocéle. - Diminuzione circolatoria degli organi sessuali. - Controllo del riflesso vasomotore per la vasodilatazione. - Atonìa e rilassamento muscolare della parete addominale. - Aumento della velocità del flusso sanguigno cardiaco e del ritmo respiratorio. - Congestione venosa, del fegato, della vescicola biliare, del pancreas e della milza. - Controllo addominale della perturbazione della funzione del nervo grande splancnico. - Abbassamento della pressione sanguigna addominale e del tono muscolare in generale.

D9÷D10

Surrenali, diaframma, fegato, pancreas, reni e vescica

- Diminuzione della pressione sanguigna. - Diminuzione dell’ immunità. - Ptòsi addominale. - Depressione e neuroastenìa. - Congestione ovarica o testicolare. - Possibilità di cistìti o idrocéle. - Diminuzione del peristaltìsmo. - Iperglicemìa (stato di prediabéte). - Vulnerabilità dell’ appendice intestinale. - Atonìa intestinale. - Nevralgie intercostali basse. - Facilitazione alle intossicazioni. - Congestione o dilatazione renale. - Stress epigastrico, gastrìte, iper o ipoacidòsi gastrica. - Modificazioni vasomotorie del pancreas e della milza. - Controllo della grande curvatura e del fondo dello stomaco. - Nevralgie addominali, che possono indurre in errore in patologia viscerale. - Per l’ atteggiamento particolare, possibilità dal lato destro di congestione del sistema biliare.

L2÷L3

Cervello, intestino, vescica

- Dilatazione dei vasi sanguigni intestinali.

- Diminuzione del peristaltìsmo.

94 - I pivot osteopatici - Costipazione cronica, diarrea. - Congestione renale. - Incontinenza urinaria. - Emorragie profuse nella menopausa. - Emorroidi ed aerocolìa. - Azione sul plesso ipogastrico.

- Dilatazione venosa vescicale. - Diminuzione della funzione surrenale. - Diminuzione del tono muscolare dell’ utero. - Ptòsi addominale bassa. - Sciatalgìe, lombalgìe e cruralgìe.

L3÷L4

Cervello, intestino, vescica

- Dilatazione venosa intestinale ed aerocolìa. - Digestione. - Emorroidi ed affezioni rettali. - Azione sul plesso ipogastrico; spasmi. - Dilatazione venosa vescicale. - Azione sulla minzione. - Azione sulla funzione della prostata. - Azione sulle funzioni ovariche o pelviche. - Rischi d’ aborto. - Parto. - Erezione. - Inizio della zona para ε inferiore. - Spasmi della regione lombare. - Sciatalgìe, lombalgìe, cruralgìe. - Ptòsi addom.; azione sul colon trasverso. - Incontinenza urinaria. - Congestione pelvica generale; edema agli arti inferiori.

L5÷S1

Arti inferiori, piccolo bacino, vescica, organi sessuali, cervello

- Perturbazioni della defecazione. - Perturbazioni vescicali. - Incontinenza urinaria (azione para ε). - Perturbazioni ipogastriche. - Spasmi muscolari degli arti inferiori. - Perturbazioni della minzione. - Perturbazioni della prostata o vaginali. - Sciatalgìe, lombalgìe. - Spasmi della regione lombare e degli adduttori.

Principali corrispondenze nervose radicolàri, muscolari ed articolari.

95

96 - I pivot osteopatici

97

99

Cap. 6° Nomenclatura terapeutica osteopatica dei pivot

101

La finalità del nostro studio sui pivot vertebrali e legamentosi è evidentemente l’ aspetto terapéutico della cosa. Quattro elementi sono di assoluta importanza: normalizzazione specifica di ciascun pivot; “sblocco” di una situazione patologica di compensazione; normalizzazione specifica; lavoro specifico di riequilibrio consentito dal sistema miofasciale crociato. Abbiamo così catalogato una serie di tecniche , non certamente esaurienti e sufficienti per tutte le situazioni, che consentirà almeno in parte di risolvere terapeuticaménte il problema che si presenta, in base all’ anamnesi ed alla clinica del caso. Non rientra nelle nostre intenzioni la descrizione minuziosa delle tecniche, cosa che d’ altronde è già stata fatta da altri in modo eccellente. Lo scopo del capitolo è quello di considerare la messa in pratica di queste tecniche. L’ insieme di possibilità di applicazione di queste tecniche terapéutiche deve essere cosa già ben nota all’ operatore esperto, ed è giusto che a ciascuno sia lasciata ampia facoltà di scelta in base al caso specifico che si presenta, al fine di ottenere la miglio azione correttiva in base alla lesione specifica.

Normalizzazione specifica di ciascun pivot Impone un lavoro accurato dei tessuti molli ed un lavoro riarticolatorio preciso. A livello dei pivot vertebrali C2, C5, D3÷D4/K4 il lavoro dei tessuti molli potrà esser concatenato e fondersi in un insieme di tecniche che legano collo e cintura scapolare. Il lavoro riarticolatorio dovrà esser ancora più accurato a livello di C2 e dell’ insieme toracico alto. A livello del pivot D9 il lavoro riarticolatorio ed in lateralità avrà importanza primaria. A livello del pivot L3 invece sarà prioritario il lavoro riarticolatorio in flessoestensione. A livello del pivot ileo/lombosacràle valgono le regole descritte per il pivot C2. A livello del pivot legamentoso sternoclavicolàre il lavoro sui tessuti molli e il lavoro riarticolatorio hanno la stessa importanza; il sistema scapolare dovrà essere trattato nel suo insieme, ed è importante iniziare il trattamento dal lato opposto a quello riscontrato in lesione. A livello del ginocchio un lavoro leggero sui tessuti molli periferici (coscia e gamba) dovrà sempre seguire il lavoro riarticolatorio. A livello del piede il lavoro riarticolatorio di tutto l’ insieme è di necessità primaria.

“Sblocco” di una situazione patologica di compenso A livello dei pivot vertebrali tutto dipenderà dal grado lesionale; l’ applicazione delle leggi di Fryette determinerà la correzione necessaria. Bisognerà ricordare che a livello cervicale il funzionamento fisiologico è in base alla 2ª legge di Fryette, soprattutto in rapporto al pivot C5. Il pivot C2 invece presenta la particolarità di far parte del cardàno C0÷C2, pertanto sarà categorico il fatto di correggere tutto il cardàno. A livello del pivot D3÷D4/K4, come a livello del pivot D9 ed L3, è importante in primo luogo normalizzare con un lavoro riarticolatorio tutti gli archi sovra e sottostanti. L’ applicazione di una correzione su ciascuno dei pivot, in accordo con le leggi di Fryette (ERS ed FSR) non deve essere intrapresa che in una fase successiva. Il pivot ileo/lombosacràle presenta una situazione particolare; è interessato l’ insieme del bacino, e nella correzione si dovrà intervenire in primo luogo proprio sul bacino, in seguito sull’ arco dorsolombare e sull’ arco lombare prima di correggere il sacro, le iliache e le vertebre lombari L4 ed L5. D’ altronde le linee di forza PA ed AP pervengono a livello del bacino; per questo fatto sarà indispensabile una valida correzione della base.

102 - I pivot osteopatici A livello del pivot sternoclavicolàre dovrà essere effettuata la normalizzazione funzionale ed analitica della clavicola. Il controllo della struttura controlaterale non dovrà mai essere scordato; nella terapia osteopatica verrà fatta un’ equa suddivisione tra il lavoro sui tessuti molli e quello riarticolatorio. Alivello del ginocchio la correzione dipende molto spesso dall’ intervento sulle strutture articolari sovra e sottostanti, anca e piede; allo stesso modo sarà importante tener conto del pérone. Il trattamento miofasciale di muscoli e fasce della coscia e della gamba dovrà precedere tutte le altre correzioni. A livello del piede la correzione non sarà possibile che dopo un lavoro riarticolatorio di tutto il piede, col quale si terrà conto anche delle articolazioni tibiotàrsica e delle articolazioni del pérone.

Normalizzazione specifica Poiché si tratta di una “scarica energetica”, è necessario che la precisione sia alla base di ogni trattamento articolare. A livello dei pivot vertebrali è l’ impatto preciso della correzione che consente di ottenere la risposta midollare richiesta; comunque deve essere effettuata in primo luogo la normalizzazione dell’ insieme meccanico. Con il trattamento osteopatico dovranno essere ricercate la “rettitudine” delle linee di forza AP e PA e il posizionamento più corretto possibile della linea di gravità. Per quanto concerne i pivot legamentosi, la clinica ricoprirà una parte essenziale; la decisione di applicare un tipo di tecnica piuttosto che un altro, o la decisione di effettuare una correzione specifica deriverà esclusivamente da quanto è derivato dalla clinica e dall’ esame del paziente, e nulla dovrà esser fatto senza uno scopo preciso. In ogni caso poi la correzione dovrà esser preceduta da una precisa ed efficace normalizzazione miofasciale ed articolare delle strutture sovra e sottostanti. In rapporto ai pivot si presentano due situazioni particolari, in rapporto specifico con il pivot vertebrale C2 e col pivot legamentoso ileo/lombosacràle. C2 dipende e allo stesso tempo controlla il cardàno cervicale alto, ed in certe situazioni si presenta la necessità di trattare anziché C2 stessa, per una impossibilità specifica a suo carico, l’ atlante. Il pivot legamentoso ileo/lombosacràle presenta la particolarità di “legare” tre strutture che molto spesso necessitano di un trattamento specifico: L4, L5 ed il sacro. La fisiopatologìa analitica, in accordo con le leggi meccaniche, permette di effettuare la scelta su quale di queste strutture trattare in modo primario, senza dimenticare il concetto di globalità. E’ corretto effettuare la correzione di queste strutture intervenendo su una sola per volta, a maggior ragione quando lo scopo dell’ azione terapéutica è quello di ritrovare un “impatto para ε sacrale”.

Lavoro specifico di riequilibrazione con l’ utilizzo del sistema miofasciale crociato Tenendo conto delle possibilità dinamiche del movimento, in particolare rapporto con gli spostamenti vettoriali del corpo caratterizzati per eccellenza dalla deambulazione, l’ effettuazione di un lavoro specifico sul sistema miofasciale crociato diventa predominante e da preferirsi sempre al lavoro sul sistema miofasciale retto. Con ciò non si vuol rinnegare l’ importanza del sistema retto: esso ha una sua utilità propria nell’ ergonomìa dell’ essere umano, ma l’ utilizzo corretto dei pivot legamentosi ed articolari è predominante nell’ azione dinamica del sistema crociato. Il lavoro specifico dovrà essere svolto in base allo schema seguente: messa in tensione passiva dell’ insieme miofasciale scelto; richiesta di messa in tensione attiva-passiva da parte del soggetto dello stesso insieme miofasciale; lavoro posturale attivo controllato; eventuale lavoro attivo di rilasciamento o di rafforzamento dell’ insieme miofasciale scelto, se necessario. La messa in tensione passiva “risveglia” la necessaria propriocettività; spesso necessita una descrizione orale di quanto si sta facendo.

103 L’ azione attiva/passiva è effettuata dal soggetto con l’ aiuto dell’ operatore. Il ruolo di quest’ ultimo sarà quello di correggere e controllare questa azione. Il lavoro posturale attivo è fondamentale; è da questo lavoro infatti che dipenderà il rilasciamento delle tensioni miofasciali e la loro sparizione in quanto, se la postura sarà corretta tali tensioni diverranno del tutto inutili al “funzionamento” del corpo. Ogni tipo di rafforzamento, come pure ogni tipo di rilasciamento, dovrà esser accuratamente spiegato al soggetto; la componente psichica ha la sua parte: le tecniche saranno tanto più efficaci quanto più il soggetto sarà convinto della loro efficacia. Per ogni pivot esistono moltissime possibilità e tecniche di correzione; segue ora un elenco, certamente non omnicomprensivo, di alcune di quelle che riteniamo siano le procedure d’ intervento più efficaci. Nell’ elenco le sigle TM e TA stanno ad indicare rispettivamente il trattamento dei tessuti molli ed il trattamento articolatorio.

C2

Decubito supino

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Decubito prono

- Correzione specifica (scelta dall’ operatore).

C5

Decubito supino

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

D3÷D4/K4

Decubito supino e decubito laterale

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Normalizzazione specifica (TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA) e correzione specifica.

D4

Decubito supino, laterale e prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

104 - I pivot osteopatici

D9

Decubito supino e decubito laterale

- “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Normalizzazione specifica (TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - Correzione specifica.

L3

Decubito supino e decubito laterale

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Normalizzazione specifica (TA). - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Pivot ileo/lombosacràle

Decubito supino e decubito laterale

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Pivot sternoclavicolàre

Decubito supino e decubito laterale

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Posizione seduto

- Idem.

Decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

105

Pivot del ginocchio

Decubito supino e decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato).

Pivot astragalo calcaneàre

Decubito supino e decubito prono

- Normalizzazione specifica (TM e TA). - “Sblocco” di una situazione di compensazione. - Correzione specifica. - Lavoro specifico di riequilibrazione (sistema crociato). Il lavoro specifico di equilibrazione che prevede l’ utilizzo del sistema crociato può e deve poter esser eseguito in posizione verticale, cioè all’ impiedi. In effetti la finalità di utilizzo del corpo umano è in posizione per lo più eretta, e lo scopo è quello di garantire la miglior ergonomìa al corpo. Questo lavoro specifico dei sistemi, retto e crociato, sarà da eseguirsi rispettando il più possibile la messa in tensione passiva ed il lavoro attivo/passivo; riveste grande importanza anche la ricerca di un lavoro attivo personalizzato di rilasciamento o di rafforzamento dell’ insieme miofasciale interessato, in posizione di decubito supino, decubito laterale, ma soprattutto in posizione verticale (sia seduto che all’ impiedi). La propriocettività non potrà essere sollecitata e migliorata che a condizione di un valido equilibrio ed un corretto funzionamento delle strutture legamentose ed articolari che ricoprono il ruolo di pivot; per ottenere lo scopo desiderato la fisiologia dei pivot deve essere rispettata. Come già precisato in precedenza non descriveremo le tecniche osteopatiche utilizzate; ciò che interessa questa trattazione è invece stilare un elenco delle possibilità di trattamento che abbiamo, ancora una volta non completo, ma esauriente: saranno infatti elencate quelle ritenute “migliori”.

Pivot astragalocalcaneàre Decubito dorsale

• Mobilizzazione ad 8 di Chopart. • Correzione astragalocalcaneàre anteriore (anterointerna). • Correzione astragalocalcaneàre posteriore (posteroesterna). • Mobilizzazione mediotàrsica. • Correzione metatàrsica (barra di torsione di Hendrickx).

Decubito prono

• Decoattazione astragalocalcaneàre e tibiotàrsica.

Pivot del ginocchio

• Mobilizzazione tibiàle in rotazione. • “Sblocco” di tibia posteriore. • “Sblocco” della base peroneàle. • “Sblocco” della testa peroneàle. • “Sblocco” di tibia anteriore. • Correzione in lateralità.

Pivot ileo/lombosacràle: normalizzazione fasciale Decubito supino

• Trazione dell’ arto inferiore. • Mobilizzazione in circonduzione della coscia sul bacino. • Correzione pubica in adduzione forzata ad X (tecnica “shot gun”). • Abduzione forzata con arto inferiore in flessione.

106 - I pivot osteopatici

Decubito prono

• Trazione dell’ arto inferiore. • Circonduzione dell’ arto inferiore in flessione con appoggio sacroiliaco. • Mobilizzazione anteroposteriore del sacro. • Pressioni specifiche a livello lombare.

Decubito laterale

• Mobilizzazione in flessoestensione di L3÷L5. • Posizione “semi-SIMS”. • Utilizzo degli arti inferiori per il lavoro sugli obliqui.

Pivot ileo/lombosacràle: correzioni specifiche Decubito laterale

• Torsione sacrale (Mitchell). • Iliaca anteriore (tecnica Wernham) • Iliaca posteriore.

Decubito prono

• Tecnica “recoil” sacroiliaca destra e sinistra. • Correzione L4 - L5 (tecnica in derotazione). • Tecnica “Chicago”.

Pivot sternoclavicolàre: normalizzazioni fasciali Decubito dorsale

• Trazioni arti superiori (TA). • Mobilizzazione con rotazione degli arti superiori. • “Stiramenti” laterali della colonna cervicale.

Decubito prono

• Mobilizzazione indiretta tramite il segmento cefalico.

Decubito laterale

• Lavoro sui tessuti molli dell’ emicintùra scapolare.

Pivot sternoclavicolàre: correzioni specifiche

• Correzione sternoclavicolàre anteriore e superiore. • Correzione della 1ª costa.

Pivot L3: normalizzazioni lombari Posizione seduto

• Induzione di lateralità (paziente passivo). • Mobilizzazione lombare anteroposteriore.

Decubito laterale

• Mobilizzazione anteroposteriore specifica. • Tecnica in derotazione. • Tecniche di normalizzazione ad energia muscolare.

Pivot D9

Posizione seduto ed in decubito prono

• Normalizzazione dorsolombare.

Decubito prono

• Correzione specifica.

Posizione seduto

• Correzione specifica. • Tecnica “Dog”. • Tecniche di normalizzazione specifica ad energia muscolare.

107

Pivot D3÷D4/K4 normalizzazione tessuti molli cervico/dorsoscapolàri Decubito prono

• Pressioni specifiche. • Mobilizzazione scapolotoracica. • Lavoro cervicocefàlico.

Decubito supino

• Lavoro cervicocefàlico. • Trazioni dell’ arto superiore.

Posizione seduto

• Mobilizzazione dorsale alta.

Pivot D3÷D4/K4: correzioni specifiche Decubito prono

• Tecnica “recoil”.

Decubito dorsale

• Tecniche “Dog”.

Posizione seduto

•Tecnica “Full Nelson”.

Decubito laterale

• Correzione costale.

Pivot C5: normalizzazione dei tessuti molli cervicali

• Nelle tre posizioni di decubito con utilizzo della leva cervicocefàlica.

Pivot C5: correzione specifica

Decubito dorsale e posizione seduto

• Correzione specifica.

Pivot C2: normalizzazione dei tessuti molli cervicali

• Nelle tre posizioni di decubito sui tessuti suboccipitali e cervicali.

Decubito dorsale

• Stiramenti e trazioni specifiche. • Correzione specifica. N.B. La traduzione specifica dei termini può alterare il senso della lingua originale.

108 - I pivot osteopatici

Consigli Il corretto utilizzo dei pivot è indispensabile alla buona ergonomìa dell’ essere umano. Tutto il lavoro articolatorio osteopatico deve privilegiare i pivot legamentosi. In un trattamento osteopatico globale deve sempre esservi la correzione dei pivot. L’ azione miotensiva è il solo mezzo per rendere più duratura la correzione dei pivot. La predominanza del sistema crociato è importante quanto i pivot stessi. Il lavoro miotensivo dei muscoli posteriori (erettori e di sostegno) del rachide dovrà essere privilegiato. La correzione specifica di un pivot vertebrale è un atto terapéutico di primaria importanza, e la sua messa in pratica deve avvenite solo a condizione di sapere esattamente l’ effetto che può dare. L’ esame radiologico è un mezzo clinico che può essere ritenuto indispensabile per il trattamento dei pivot. L’ interrelazione biomeccanica tra i vari pivot esige che l’ esame osteopatico sia minuzioso e completo.

109

Bibliografia

111 - I pivot osteopatici

Barral J. P., Mathieu J.P., Mercier P.

1981

- Ostéopathie, diagnostic articulaire vértebral. - Ed. Maloine

Baron J. B. - La regulation posturale. - Fascicolo legato al film “La regolazione posturale”, della Cineteca Clinica Comar - Byla. Bousquet G., Rhenier J.L., Bascoulergue G., Millon J. e coll. - Illustré du genou. - Ed. Guy Mure, 1982 Brizon J., Castaing J. - Les feuillets d’ Anatomie. - Fascicoli 1 ÷ 15; Ed. Maloine, 1953 Busquet L. - Traité d’ Ostéopathie myo-tensive. - Vol. 1. Ed. Maloine, 1982 Castaing J., Santini J. J. - Medicorama n° 12. Le rachis. - Laboratori d’ Anatomia di C.H.U., 1° ciclo, 1969 Ceccaldi A., Moreau G. H. - Bases biomécaniques de l’ équilibration humaine et orthése podologique. -Ed. Maloine, 1975 Ceccaldi A., Le Balch B. - Les contentions souples. - Ed. C.I.F.C., 1971 Ceccaldi A., Favre J. F. - Relations ostéopathiques pied-pelvis. - A.C.F.P., 1981 Ceccaldi A., Favre J. F., peyralade F. - Le petit triangle superieur. - A.C.F.P., 1984 Delmas A. - Voies et centres nerveux. - 9^ edition. Ed. Masson e Cie, 1973 Ducroquet R., Ducroquet J., Ducroquet P. - Le pas pelvien. - La presse Médicale 72, n° 36, 1964 Fryette H. H. - Principles of Osteopathic technic. - The Academy of Applied Osteopathy, 1954 Green J. h. - A. B. C. de physiologie clinique. - Tradotto da S. Seroussi. Ed. Masson, 1974 Guyton A. C. - Physiologie de l’ homme - Tradotto da J. Gontier, 4ª ediz. Ed. HRW e W. B. Saunders, 1974 Hendrickx G. - Pathogenie des déformations statiques de la voute du pied. Lois de l’ interdépandance des arches longitudinales du pied. - Acta Orth. Belg., 1934 Issartel L., Issartel M. - L’ ostéopathie, exactement. - R. Laffont, collection “Reponse - Santé” Kapandji I. A. - Physiologie articulaire. - arto inferiore, 1968; tronco, 1972; arto superiore, 1975; Ed. Maloine Knott M., Voss D. - Facilitation neuromusculaire proprioceptive. - Schemi e tecniche di Kabat. 2ª ediz. Maloine e Prodim, Bruxelles, 1977 Korr I. M. - Bases physiologiques de l’ Ostéopathie. - Lavori dei Laboratori di Kirksville (Missouri), tradotto da F. Burty, 1976 Laborit G., Emanuelli X. - Activité motrice et tonus musculaire. - E.M.C. Paris 36040 G. 10-3, 1976 Lacote M., Chevalier A. M., Miranda A., Bleton J. P., Stevenin P. - Evaluation clinique de la fonction musculaire. - Ed. Maloine, 1982 Mitchell F., Moran P., Pruzzo N. - An evaluation and tretmen manual of osteopathy muscle energy procedures. - Pubblicato dagli Autori, 1979 Piera J. B., Grossiord A. - La marche. - E.M.C. paris. Kinésithérapie, 4402-260/3, da A 10 ad A 15 Piret S., Bézieres M. M. - La coordination motrice. - Ed. Masson & Cie, 1971 Richard R. - Lésions ostéopathiques vertébrales. - Vol. 2°, pag. 689 - 720. Ed. Maloine, 1982 Rouvière H. - Anatomie. - Vol. I°, II° e III°. Ed. Masson & Cie Samson Wright e coll. - Physiologie appliquée à la médecine. - Tradotto da G. Bariès. Ed. Flammarion, 1973 Saunders J. B., Inman V. T., Eberhardt H. D. - The major determinant in normal pathological gate.- J. Bone Jt Surg., 35 A, 3, 1953 Struyf-Denis G. - Les chaines musculaires et articulaires. - SBO & RTM, Belgique, 1978 Wernham S. G. - Les mécaniques de la colonne vertébrale et du bassin. - Ed. Clinica Osteopatica di Maidstone, Kent, England, 1973 Wernham S. G., Hall T. - Mechanics of the Spine. - The Osteopathic Institute of Applied Technic, 1956