June 3, 2016 | Author: proctoaquitaine | Category: N/A
Rectum et anus DCEM 1
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Anatomie du rectum
Entre le côlon en haut et l'anus en bas Cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube digestif Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite En avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx En arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la femme).
Anatomie du canal anal
INTERROGATOIRE: Les signes fonctionnels PATHOLOGIES RECTALES Rectorragies Syndrome rectal:
Ténesme Epreintes Faux besoins
PATHOLOGIES ANALES Rectorragies Douleur anale Prurit anal Suintements Tuméfaction anale
Rectorragies
Emission de sang rouge par l'anus Discuter une coloscopie totale +++ pour en connaitre l’origine Mode d’apparition, quantité… !!! Si abondant ou déglobulisation penser à l’ulcère gastroduodénal ≠ méléna : Selles noires, avec odeur nauséabonde caractéristique, correspondant à l'émission de sang digéré par l'anus.
Syndrome rectal
Ténesme: tension douloureuse et inefficace qui accompagne et suscite les efforts de défécation Epreintes: douleur abdominale de type colique s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive Faux besoins: Envie impérieuse de déféquer n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections pathologiques afécales
EXAMEN CLINIQUE du rectum: le toucher rectal
En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face postérieure et la partie haute du rectum Palpe: Tonus et contraction volontaire de l'appareil sphinctérien La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération) Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme
EXAMEN CLINIQUE de la marge anale
Préférer la position genupectorale
Parfois le décubitus latéral gauche
EXAMEN CLINIQUE de la marge anale
Inspection de la marge anale Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse l’anus
EXAMEN CLINIQUE COMPLET
Orienté selon la pathologie suspectée Etat général du patient Recherche d'adénopathies inguinales
EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
Anuscopie Rectoscopie au tube rigide Recto-sigmoïdoscopie au tube souple Echoendoscopie Défécographie Manométrie IRM pelvienne
1. Anuscopie Examen de la muqueuse du canal anal et du bas rectum Pas de préparation Contre indiquée en cas de contraction douloureuse Peut être fait en consultation
Visualisation de la muqueuse du bas rectum
2. Rectoscopie au tube rigide
Exploration du rectum jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne Peut être pratiquée sans préparation ou après une préparation par mini lavement. Appareil long de 15 à 25 cm Examen limité par la douleur Une biopsie rectale peut être effectuée.
3. Recto-sigmoïdoscopie au tube souple
Exploration du rectum et du sigmoïde Préparation par lavements évacuateurs Pas d'anesthésie Examen limité par la douleur et la présence de matières fécales
4. Echoendoscopie Exploration de la paroi rectale, de l’appareil sphinctérien et des organes voisinage • de Utilisation d’une sonde endoanale. • L’anneau hyperéchogène = sphincter externe • L’anneau hypoéchogène = sphincter interne
?
?
Rupture latérale gauche du sphincter interne et aspect cicatriciel du sphincter externe en regard.
Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur.
5. Défécographie Imagerie dynamique avec opacification du rectum et du canal anal Recherche d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques anorectales et du plancher périnéal
6. Manométrie
Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter interne) Contraction volontaire (sphincter externe) Réflexe recto-anal inhibiteur Utile essentiellement en cas d'incontinence anale
7. IRM pelvienne
Coupes dans les trois plans de l’espace. Séquences en T2 différencient bien l’appareil sphinctérien interne du sphincter externe Actuellement recherche de fistule et bilan d’extension du cancer du rectum Avenir: Séquences dynamiques en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les
PATHOLOGIE RECTALE
Tumeurs bénignes
1. • •
Tumeurs malignes: Adénocarcinomes Rectites:
2. 3. •
•
4. 5.
Polype adénomateux Tumeur villeuse
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin: Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Infectieuses ou parasitaires
Traumatismes Fécalome
1. Tumeurs bénignes: polypes et tumeurs villeuses
2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes
Tumeur maligne Altération de l'état général Troubles du transit Rectorragies, anémie +/- Douleur abdominale
Toucher rectal +++: • Tumeur dure • Saignant au contact • Niveau par rapport à la marge anale
3. Rectites Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin: •Rectocolite
hémorragique •Maladie de Crohn
Infectieuses Médicamenteuses Caustiques
4. Fécalome
Sujets âgés Affections neurologiques ou sous médicaments neurotropes Sujets en décubitus prolongé. Syndrome subocclusif, une dysurie, une incontinence fécale ou des manifestations douloureuses pelviennes de type de « coliques expulsives ». Diagnostic = Toucher rectal +++
5. Traumatismes
Ulcération thermométrique
PATHOLOGIE ANALE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Maladie hémorroïdaire Fissure anale Abcès de la marge anale Fistule anale Prurit anal Incontinence anale MST Cancer de l’anus
1. Maladie hémorroïdaire
Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes).
Pas de parallélisme anatomoclinique entre les symptômes liés aux hémorroïdes internes et externes
Hémorroïdes internes
Hémorroïdes externes
Hémorroïdes interne
Procidence anale (continue ou lors de la défécation) Douleurs (tension, brûlures) Rectorragies, Evoluant par intermittence par périodes de quelques jours (crise hémorroïdaire)
Hémorroïdes externe = Thrombose hémorroïdaire externe
Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème Douleur: de début brutal, intense et continue, non influencée par la défécation Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse
Traitement: incision
2. Fissure anale
Douleur: déclenchée ou accentuée par le passage des selles Brûlure souvent intense correspondant à une contracture du sphincter anal Persistant parfois plusieurs heures Constipation associée (primitive ou secondaire) Rectorragies (éclabousse les toilettes) Prurit Le plus souvent postérieure, parfois antérieure chez la femme Au niveau de la zone cutanée lisse
Fissure anale récente: aspect en forme de raquette, à bords nets, à fond rouge
Fissure anale chronique: épaississement du bord formant un capuchon mariscal
3. Abcès de la marge anale
Douleur d'intensité croissante, continue, parfois insomniante Syndrome infectieux souvent peu important Tuméfaction rouge, lisse, tendue +/-
4. Fistule anale
L’infection part de glandes de la paroi rectale inférieure, donne un abcès primaire dans l’espace intersphinctérien d’où elle peut soit remonter dans le sphincter interne, soit traverser le sphincter externe Ecoulement périanal intermittent de pus par un orifice souvent induré, en relief et inflammatoire
4. Prurit anal
Lésions de grattage Oxyures
Souvent aucune cause retrouvée Evoquer une oxyurose (scotch test) Parfois dermatose péri-anale, fissure ou fistule anale…
5. Incontinence anale
Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles Importance: Fréquence des épisodes Volume des pertes Mode de survenue (impériosité ou passive)
6. MST Terrain: Homosexuels masculins Papillomatose Herpès
Papillomatose ou condylomes ou"crête de coq" Lésions souvent multiples, exophytique, disséminées. Origine virale
Herpès anal : rarement un aspect vésiculaire mais plus souvent des ulcérations douloureuses multiples parfois polycycliques.
8. Cancer de l’anus: épidermoïde
carcinome
A vous de jouer
Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus.
Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue
Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue
Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue
Thrombose hémorroïdaire externe
Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines.
Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Douleurs intenses, discontinues et majorées par le passage de la selle. Elles s’accompagnent parfois de troubles mictionnels à type de dysurie imposant des efforts parfois importants de poussée. Constipation et appréhension de la
A l’examen:
A l’examen:
Fissure évoluée avec marisque et papille hypertrophiée.
Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois.
Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général.
Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. Au TR: on perçoit facilement une lésion ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, dure, hémicirconférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du sphincter environ en faisant contracter la patiente.
Quel est votre diagnostic?
Comment le confirmer?
Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum
Comment le confirmer?
Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum
Comment le confirmer? Rectoscopie et biopsies
Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours
Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C
Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales evoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C
Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde de l’anus diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique).
Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïque et régressives à la fin de la période d'irradiation.
Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation. En fin de traitement madame P R avait été rassurée par le terme de rémission avancé par
Après un intervalle libre de treize mois, des douleurs anales à type de brûlures réapparaissent : initialement post défécatoires puis permanentes et imposent le recours à des antalgiques de classe III. Les douleurs sont actuellement insomniantes, très intenses et il existe un syndrome rectal discret, des émissions muco-purulentes et des rectorragies fréquentes. L'incontinence fécale est actuellement passive et totale. Les lavements et mousses corticoïques, les topiques hémorroïdaires et les anesthésiques locaux sont inefficaces.
L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse
L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse
Rectite radique
Qu’est ce que c’est ?
Prolapsus hémorroïdaire interne
Qu’est ce que c’est ?
Réaction hémorroïdaire oedémateuse et thrombotique.
Bonne soirée !
