Cc. Enfermedad Pelvica Inflamatoria

 

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA “Norte de la Universidad Peruana”  

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI) CASO CLÍNICO 

ASIGNATURA : TERAPÉUTICA OBSTÉTRICA

GRUPO: A3 

DOCENTE: OBSTA. SILVIA ALFARO REVILLA 

INTEGRANTES:     

         

ARBILDO MEGO IRIS LIZBETH BRIONES BAZÁN MAYRA CASTREJÓN ROSALES NADHIA KEITH ESTELA CHÁVEZ ROCÍO LILY LLANOS NAVARRO JOSELYN SILVIA

CAJAMARCA-PERÚ, CAJAMARCA -PERÚ, ABRIL DE 2022

 

INTRODUCCIÓN

Se define como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) a aquella infección del tracto genital femenino superior causada por la colonización de una serie de microorganismos transmitidos por vía sexual. Esta enfermedad produce molestias crónicas en el abdomen y en la pelvis, esterilidad, embarazo ectópico oporque dispareunia. Por ello, actualmente viendo más casos de esterilidad y problemas para concebir, la población no está tomandoselasestán medidas básicas de prevención de ITS. En el caso clínico, con los antecedentes de la paciente, el diagnóstico diferencial podría hacerse con un embarazo ectópico posiblemente causado por una EPI, pero sería necesario realizar todas las pruebas para llegar a un diagnóstico de certeza, certez a, ya que es un síndrome agudo que se puede cronificar, provocando efectos indeseables tanto para la vida sexual como para la reproductiva. Por ello es imprescindible el diagnóstico y tratamiento precoz1,2,5. Como hemos dicho, la EPI es una enfermedad infecciosa que afecta al tracto genital de las mujeres, pero el órgano más afectado son las trompas, donde se producen la mayoría de los embarazos ectópicos. Está causada casi siempre por unas bacterias como Chlamydia Trachomatis  y Neisseria gonorrhoeae, siendo Mycoplasma genitalium un agente que está empezando a ser muy importante en su etiología. Existen otras causas no menos importantes como las iatrogénicas, éstas son producidas por malas técnicas de asepsia y por el arrastre de bacterias procedentes de vagina, como sería la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), tras un parto o tras legrados evacuatorios. Es crucial atender a los factores de riesgo, que en este caso han contribuido en gran parte a esta situación. sit uación. Podemos encontrar esta dolencia de forma más común en: nulíparas, promiscuidad sexual, inicio precoz de las relaciones sexuales, mal uso o no uso de anticonceptivos de barrera, antecedentes de EPI, cirugías uterinas o post inserción de un DIU. Se puede añadir a lo anterior una serie factores asociados como nivel socioeconómico bajo, fumar, desempleo, estado civil soltera o inmigración. Lo más importante del tratamiento es la prevención de la enfermedad y si ésta se produce es muy importante el tratamiento precoz con el fin de minimizar los síntomas, eliminar el agente causal y evitar las complicaciones a largo plazo. Es muy importante detectar y tratar a las parejas sexuales para que reciban el tratamiento que les corresponda en cada caso

OBJETIVOS   Estudiar el caso clínico, sacando los datos relevantes para una mejor interpretación   Identificar los fármacos que podríamos usar en el tratamiento de la paciente   Analizar cada uno de los fármacos utilizados: mecanismo de acción, farmacocinética, posología,etc

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CASO CLÍNICO

1.  TÍTULO: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI) EN MULTIGESTA 2.  RESUMEN Multigesta 34regla. años de acudepruebas a acudedea urgencias dolor en fosacultivo, ilíaca izquierda izqui y sangrado menor quedeuna Seedad, le solicita laboratorio:porbaciloscopia, test erda de sensibilidad (Resultado: resistente a rifampicina y a isoniacida), analítica sanguínea (hg:7,2 g/dl); y se le realiza la lectura de Mantoux y una Radiografía de Tórax, con lo cual se logra diagnosticar a la paciente con tuberculosis pulmonar multidrogo resistente, más anemia moderada. El tratamiento consistió en la indicación de sulfato ferroso para tratar la anemia, y en la administración de antibióticos antituberculosos de segunda línea debido a la resistencia a fármacos de primera línea.

3.  DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Gestante de 34 años, que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda y sangrado menor que una regla, presenta un test de embarazo positivo y refiere que su fecha de última regla fue el 18/12/2017, lo que sugiere un embarazo de 8+3 semanas. Entre sus antecedentes médicos y quirúrgicos, destaca una cesárea de su primer hijo por riesgo de pérdida de bienestar fetal y una salpinguectomía derecha por embarazo ectópico realizada en una ciudad diferente a la que reside actualmente. Hace tres años, debido a su primer embarazo ectópico, se le diagnosticó una EPI, que remitió con el tratamiento administrado, pero comenta que su pareja no recibió tratamiento. Fumadora desde los 16 años de un paquete de cigarrillos al día, refiere no haberlo dejado nunca, incluso durante sus embarazos. Actualmente se encuentra en situación de desempleo. La paciente refiere el inicio de las relaciones sexuales a los 15 años, usando como método anticonceptivo la píldora hormonal combinada desde los 17 años por síndrome de ovarios poliquísticos. Su fórmula obstétrica es 1-1-1-2. Tiene dos hijos de dos relaciones anteriores, el segundo hijo es prematuro, nació a las 33+5 semanas y un embarazo ectópico de su tercer embarazo. Desde hace un año no utiliza ningún método anticonceptivo por deseo que presenta de quedarse embarazada. En exploración el tacto pacien paciente te experimentó movilización del lacérvix y dolor ginecológica, en fosa ilíaca durante izquierda; con elbimanual espéculola se visualizaron signos dolor levesadela cervicitis, en este momento se aprovechó para la toma de cultivos vaginal y endocervical cuyos resultados fueron positivos para C. trachomatis. Sus constantes eran estables y no presentaba fiebre. En la imagen ecográfica se pudo ver, en la trompa izquierda muy cerca del ovario la anidación de un embrión con latido cardíaco positivo correspondiente a la FUR. Tras la exploración general y sus antecedentes se diagnosticó un embarazo ectópico en trompa izquierda asociado a una EPI. Se canalizó una vía periférica, se extrajo sangre para bioquímica, hemograma y coagulación, y debido a la situación de difícil acceso del embarazo ectópico se realizó una salpinguectomía izquierda, se le pauta analgesia por si la paciente en algún momento manifestase dolor. Se prescribió antibioterapia oral y AINES de forma ambulatoria tanto a ella como a su compañero. Se realizaron citas sucesivas para revisión y a su compañero se le manda a la consulta de urología. Ella continuó con deseo de concebir con su actual pareja por lo que se incluyó en un programa de reproducción asistida.

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I. 

ANAMNESIS A.  DATOS GENERALES DE LA PACIENTE Paciente femenina, multigesta EDAD: 34 años

B.  MOTIVO DE CONSULTA Dolor en fosa ilíaca izquierda y sangrado menor que una regla

C.  ANTECEDENTES PERSONALES:   Fumadora desde los 16 años de un paquete de cigarrillos al día, refiere no haberlo

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dejado nunca, incluso durante sus embarazos.   Actualmente se encuentra en situación de desempleo.   Utiliza desde los 17 años, la píldora hormonal combinada como método anticonceptivo por síndrome de ovarios poliquísticos.

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QUIRÚRGICOS gestación    Cesárea en su primera gestación  ectópico.     Salpinguectomía derecha por embarazo ectópico.

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FAMILIARES: Niega GINECOOBSTÉTRICOS   INICIO DE RELACIONES SEXUALES(IRS): 15 años Su  primer hijo nació por cesárea, por riesgo de pérdida de bienestar fetal y una   Su 

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salpinguectomía derecha por embarazo ectópico.  ectópico.  anteriores    Sin síntomas de EPI en sus gestaciones anteriores 

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D.  EMBARAZO ACTUAL  

FUM: 18/12/2017

 

FPP: 25/09/2018

 

FÓRMULA OBSTÉTRICA: G:4 P: 1-1-1-2

 

EDAD GESTACIONAL: 8 +3 semanas

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II.  HALLAZGOS CLÍNICOS A.  PESO: 66 Kg B.  TALLA: 1.65 m C.  ESTADO GENERAL:  -  LOTEP, ABEG

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D.  SIGNOS VITALES  Estables y sin presencia de fiebre.

E.  EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA    Durante el tacto bimanual la paciente experimentó dolor a la movilización del cérvix y

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dolor en fosa ilíaca izquierda.   Con el espéculo se visualizaron signos leves de cervicitis, en este momento se

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aprovechó para la toma de cultivos vaginal y endocervical.

III.  EXÁMENES AUXILIARES Y HALLAZGOS 1.  ECOGRAFÍA: Anidación de un embrión con latido sin cardíaco, en la trompa izquierda muy cerca del ovario 2.  LABORATORIO   HEMOGRAMA: -  Ligera leucocitosis -  Ligero aumento de la proteína c reactiva (PCR) -  HCG disminuida -  El resto de la analítica sin hallazgos de interés.   EXAMEN COMPLETO DE ORINA: 

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-  Más de 100 leucocitos/campo -  5-10 eritrocitos/campo -  Moderadas bacterias y células epiteliales.   COAGULACIÓN: dentro de lo normal   MUESTRA PARA CULTIVOS VAGINAL Y ENDOCERVICAL: positivo a C. trachomatis y N.Gonorerae   N.Gonorerae   ANTIBIOGRAMA: -  C. trachomatis: Sensible a azitromicina, doxiciclina, metronidazol, ceftriaxona. Resistente a clindamicina.  -  N.Gonorerae: Sensible a penicilina, ceftriaxona, azitromicina, metronidazol, ácido alidíxico, espectinomicina, doxiciclina. Resistente a ciprofloxacino, cefixima.

IV.  DIAGNÓSTICO DEL CASO 1.  Multigesta de 8+3 semanas de edad gestacional por FUM 2.  Embarazo ectópico en trompa izquierda asociado a una EPI.

V.  TRATAMIENTO A.  FARMACOLÓGICO PARA EMBARAZO ECTÓPICO 1.  Administración de Metrotexate 50mg / m2 / dia IM (tabla 1). 2.  Se mide los niveles de HGC cuantificada al 4 y 7 dia (Vigilar que tenga una disminución de 15%). 3.  Posterior a ello se mide los niveles de HCG semanalmente hasta niveles de no embarazo.

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B.  DEFINITIVO CON PATÓGENO CONOCIDO PARA EPI 1.  Implica el uso de una combinación de regímenes de agentes antimicrobianos de amplio espectro para cubrir probables patógenos. 2.  Para el caso, el tratamiento debe cubrir los principales patógenos, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. 3.  ANTIBIOTICOTERAPIA: CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única + AZITROMICINA (tabla

2) 1g / VO 1 sola dosis. 4.  DISCUSIÓN Se ha demostrado con la evidencia científica que a mayor número de episodios de EPI mayor riesgo de padecer esterilidad y embarazos ectópicos, es decir, que aumenta la probabilidad cada vez que se diagnostica una EPI en una misma mujer. Posiblemente, la infección haya cronificado debido a varios factores que son: posible tratamiento incompleto en el episodio anterior, conductas sexuales de riesgo yEnelnuestro no haber tratado a lalapareja en eldeprimer episodio.  en los cultivos ha sido muy concluyente, ya que caso clínico, detección C. trachomatis los síntomas son menos intensos cuando se trata de este agente etiológico. La mujer del caso clínico no tenía síntomas, sino indicios de que era una EPI en la exploración ginecológica, en la ecografía diagnosticando un embarazo ectópico, en los cultivos realizados y la visualización de los signos de cervicitis a la colocación del espéculo, ya que también se pueden encontrar otros signos y síntomas como leucorrea mucopurulenta, dolor pélvico y fiebre, siendo estos dos últimos coincidentes cuando la enfermedad está más avanzada. La analítica era completamente normal exceptuando la elevación de la PCR y la leucocitosis que en este caso era leve, que podría ser por el propio embarazo. Según bibliografía consultada una EPI se puede presentar de varias maneras, puede ir desde un cuadro asintomático (como nuestro caso), hasta un cuadro de abdomen agudo. El síntoma más frecuente es dolor en hipogastrio, también metrorragias, síntomas urinarios y dolor a la movilización del útero. El diagnóstico comienza atendiendo a las manifestaciones clínicas, pero a veces esto es insuficiente debido a que los síntomas en ocasiones son muy sutiles o incluso no aparecen 1,4,6. Es importante la toma de cultivos vaginal y endocervical que en nuestro caso dio positivo a C. trachomatis, pero también está íntimamente relacionada la infección por N. Gonorrhoeae1,3,4. Los ultrasonidos han demostrado ser muy útiles para el diagnóstico de EPI, pero lo más importante es realizar una laparoscopia, que actualmente es la prueba diagnóstica de confirmación. En nuestro caso no fue necesaria la laparoscopia ya que con las pruebas de laboratorio y la ecografía se puede diagnosticar gran parte de estas infecciones.  El tratamiento más importante es la prevención que se realiza aplicando sus distintos niveles en el momento adecuado, como se haría en cualquiera de las diferentes ITS. Lo más importante es una buena educación sexual, diagnóstico y tratamiento precoz y evitar a toda costa las secuelas anteriormente descritas. En el caso N. gonorrhoeae y C. trachomatis se administra antibioterapia oral o parenteral dependiendo del estadío y del estado general que presente la paciente, y si a esto le unimos reposo, tratamiento analgésico y antipirético mejora mucho la calidad de vida.

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Para establecer un esquema terapéutico eficaz, es necesario identificar el tipo de tratamiento óptimo para cada paciente. En nuestro caso, se optó por brindarle a la gestante un tratamiento farmacológico, pues cuando se cuenta con antecedentes y un cuadro clínico que pueda orientar a un diagnóstico casi certero, con el antibiograma previo o cultivos que determinan el agente causal; el tratamiento es farmacológico a base de antibióticos que tengan dentro de su espectro a los microorganismos causantes ca usantes de la enfermedad inflamatoria pélvica: Chlamydia trachomatis (bacteria que pertenece al género Chlamydia, familia Chlamydiaceae, orden Chlamydiales) y Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo, oxidasa positivo). Por otro lado, debemos tener en cuenta la Terapéutica Razonada, identificando: 1.  El problema de la paciente:   Embarazo ectópico   Cuadro clínico de Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Dolor a la movilización del cérvix y dolor en fosa ilíaca izquierda, cervicitis, tratar el embarazo ectópico. 2.  Objetivo terapéutico:   Tratar el embarazo ectópico:   Erradicar C. Trichomatis y N. gonorrhoeae. 3.  Elegir el medicamento P Los fármacos que tienen en su espectro a la Neisseria Gonorrea son: Penicilina   Ciprofloxacino 

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Ceftriaxona Azitromicina (categoría B) ceftriaxona (categoría B) Ampicilina/sulbactam(categoría B)

Los fármacos que tienen en su espectro a la C. Trichomonas son:     

         

Metronidazol Tinidazol Doxiciclina (categoría D) Azitromicina(categoría B) ceftriaxona(categoría B)

Tomando en consideración los fármacos que no causan daño en la gestante, el tratamiento alternativo elegido podría ser el siguiente: - Ampicilina/sulbactan 3 g IV c/6 h + Doxiciclina 100 mg c/12 h hasta completar 14 días Como conclusión podemos decir que actualmente el padecer algún tipo de ITS es un problema de salud pública muy importante y por ello este tipo de agentes han sido catalogados como enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Actualmente, con lo que tenemos a nuestra disposición, la mejor opción es seguir realizando prevención y educación para la salud tanto a hombres como a mujeres en todas las épocas de la vida, ya que son las formas más eficaces de combatir esta enfermedad

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5.  BIBLIOGRAFÍA 1.  Medicos P. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): a propósito de un caso [Internet]. Revistaportalesmedicos.com. 2020 [citado el 14 de abril de 2022]. Disponible en:  en:  https://www.revistaportalesmedicos.com/revista-medica/enfermedad-pelvica-inflamatoria-epi-a-proposito-de-uncaso/   caso/ 2.  Pélvica E. Edu.ar. [citado el 14 de abril de 2022]. Disponible en: http://clinicainfectologica2hnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2018/03/Enfermedad-P%C3%A9lvicaInflamatoria_-causas-diagn%C3%B3stico-y-manejo.pdf   3.  Medigraphic.com. [citado el 14 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151u.pdf   4.  Ramos JM, Torroba A, García Santos JM, Marín MC. Mujer de 41 años con dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución. An Med Interna [Internet]. 2004 [citado el 14 de abril de 2022];21(10):53 –9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992004001000010  https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992004001000010   5.  Galiano E de R. CEFOTETAN EN VADEMECUM IQB [Internet]. Iqb.es. [citado el 14 de abril de https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c017.htm   2022]. Disponible en:  en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c017.htm 6.  Spain VV. Doxiciclina [Internet]. Vademecum.es. Vidal Vademecum; 2017 [citado el 14 de abril de 2022]. Disponible en:  en: https://www.vademecum.es/principios-activos-doxiciclina-j01aa02  https://www.vademecum.es/principios-activos-doxiciclina-j01aa02  7.  Piñeiro L, Galán JC, Vall-Mayans M. Infecciones por Chlamydia trachomatis (incluye linfogranuloma venéreo) y Mycoplasma genitalium. Enferm infecc microbiol clin cli n (Engl ) [Internet]. 2019 [citado el 14 de abril de 2022];37(8):525 –34. Disponible en: https://www.elsevier.es/esrevista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infecciones-por-chlamydiatrachomatis-incluye-S0213005X19301314   trachomatis-incluye-S0213005X19301314 8.  DOXICICLINA EN VADEMECUM [Internet]. Iqb.es. [citado el 14 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/d052.htm https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/d052.htm  

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6.  ANEXOS TABLA 1: Descripción, mecanismo de acción, farmacocinética, farmacodinamia, espectro, interacciones, posología del metrotexate 

TABLA 2: Descripción, mecanismo de acción, farmacocinética, farmacodinamia, espectro, interacciones, posología de la azitromicina  

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