Catatan Kuliah Obstetri
August 20, 2017 | Author: Ramadhan Ananda Putra | Category: N/A
Short Description
Pada status obstetri sekurang - kurangnya dapat terjawab keadaan berikut:...
Description
Universitas Andalas
Catatan Kuliah Obstetri Prof. dr. H. Army Dt. Rajo Penghulu, SpOG
Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unand/ RS Dr. M. Djamil Padang
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian I
Catatan Pasien ada status obstetri sekurang - kurangnya dapat terjawab keadaan berikut:
Tentang letak anak ini hendaknya mencakup situs, habitus, posisi dan presentasinya. Misalnya: situs memanjang atau melintang, habitus fisiologik (berarti sikap fleksi) posisi punggung kiri/kanan presentasi kepala (yakni kepala merupakan bagian janin yang terendah).
1. Hamil atau tidak. Carilah tanda tanda kehamilan (tanda pasti atau tanda kemungkinan hamil).
7. Anak intra uterin atau ekstra uterin.
2. Primi gravida atau multi gravida
Bila pada palpasi uterus berkontraksi dan teraba anak berada di dalam masa yang berkontraksi tersebut maka dikatakan bahwa anak berada didalam uterus (intra uterin). Carilah tanda-tanda anak berada diluar rahim (kehamilan ekstra uterin kehamilan abdominal).
Carilah tanda-tanda seorang primi atau multi atau dapat juga secara anamnesa.
3. Tuanya kehamilan Tuanya kehamilan dapat diduga dari: Anamnese : berapa lamanya amenorhoe; kapan mulainya terasa gerakan anak. Pemeriksaan : Berdasarkan pada tinggi fundus uteri; besarnya kepala anak; sudah berapa jauh kepala masuknya kedalam panggul. Harus diingat bahwa tinggi fundus uteri lebih rendah dari semestinya pada oligohydramnion dan lebih tinggi pada gemelli, hydramnion dan molahydatidosa. Tuanya kehamilan dapat diketahuan dari saatnya mendengar bunyi jantung janin. Dapat juga diketahui dengan cara menghitung dari tanggal haid terakhir atau ditambah 41/2 bulan dari saat ibu merasa janin hidup (quickening). Dapat juga diketahui ukuran kepala bayi dengan USG. Sampai kehamilan 30 minggu ukuran kepala janin bertambah secara linier yang kemudian bertambah secara lambat. Diameter biparietalis 9 cm dapat diperkirakan berat badan janin 2500 gr.
8. Keadaan jalan lahir. Pada pimigravida keadaan jalan lahir dapat diketahui dari hasil pemeriksaan ukuran panggul luar (UPL) dan ukuran panggul dalam (UPD). Bila ukuran-ukuran ini dalam batas-batas normal maka panggul dapat dikatakan baik. Pada multigravida keadaan jalan lahir yang baik dapat diketahui dari anamnese persalinan yang lalu. Apakah persalinan yang lalu lahir spontan dengan anak hidup dan cukup bulan (aterm). Penting pula mengetahui ada tidaknya keseimbangan panggul dan kepala janin atau disproporsi sefalo-pelvik. Apakah Osborn’s test positif atau negatif.
9. Inpartu atau tidak Tanda-tanda inpartu : - Adanya rasa sakit yang disebebkan oleh adanya his yang kuat datang, sering dan teratur. - Keluarnya lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena terdapatnya luka-luka kecil pada serviks. Pada primigravida tanda ini sangat penting, sedangkan pada multigravida keluarnya show ini lebih dini (tanda palsu). Kadang-kadang terjadi ketuban pecah dengan sendirinya. Pada pemeriksaan dalam ditemukan sudah ada pembukaan dan serviks mendatar.
4. Anak hidup atau mati. Tanda - tanda anak hidup : - ibu merasakan gerakan anak - kita melihat dan merasakan gerakan anak - kita mendengar denyut jantung janin. Untuk anak mati : Carilah tanda - tanda anak mati intra uterin.
5. Hamil tunggal atau ganda (kembar) Hamil tunggal : - pada palpasi hanya teraba dua bagian besar - Hanya pada satu tempat terdapatnya puctum maximum dari denyut jantung janin. Hamil kembar : Carilah tanda - tanda kehamilan ganda.
10. Keadaan Umum Ibu Apakah pada anamnese ada keluhan atau tidak. Apakah pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium ada ditemukan kelainan. Hendaknya mendapat perhatian bila ditemukan adanya ikterus, sianosis, sesak nafas dan tanda-tanda dehidrasi, sehingga dapat ditentukan apakah keadaan umum ibu baik, lemah atau sakit berat. -
6. Letak anak.
1
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
INDIKASI PEMERIKSAAN DALAM Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap indikasi untuk menyelesaikan persalinan adalah merupakan indikasi periksa dalam. Merupakan indikasi pula ialah : 1. Jika pada pemeriksaan luar kedudukan janin tidak dapat ditentukan dengan jelas. 2. Jika ada dugaan panggul sempit atau disproporsi sefalopelvik. 3. Jika karena sesuatu hal pesalinan tidak maju-maju. 4. Bila hendak melakukan tindakan obstetri operatif. 5. Untuk menentukan nilai skor-pervis.
engan data - data diatas dapatlah dibuat diagnosa untuk ibu dan diagnosa untuk anak. Dalam hal diagnose ini penting sekali menentukan “diagnose utama”. Misalnya: Pre-eklampsia dan kehamilan kembar. Pada kasus-kasus phantom sebelum menentukan sikap atau tindakan obstetri yang akan dilakukan maka perlulah lebih dulu ditentukan diagnose berdasarkan pemeriksaan dalam (vaginal toucher). DIAGNOSTIK Sebetulnya pemeriksaan dalam atau vaginal toucher merupakan tindakan yang berbahaya, sebab dapat menimbulkan perdarahan dan infeksi. Oleh karena itu setiap melakukan toucher haruslah ada indikasi yang jelas dan haruslah dijaga sterilitas. Atau kalau tidak lakukanlah pemeriksaan rectal toucher. Pemeriksaan dalam perlu untuk mengetahui hal - hal berikut ini : 1. Apa yang merupakan bagian terbawah, janin, apakah meraba kepala atau bokong. 2. Bila meraba kepala maka dapat ditentukan posisi uuk, uub, dagu, hidung, orbita, mulut dan lain - lain. 3. Bila meraba bokong maka dapat teraba anus, sakrum, tuber ossis ischii. 4. Apakah ketuban masih ada atau sudah pecah 5. Apakah serviks sudah membuka (pembukaan :….. cm) 6. Berapa % penipisan (effacement) 7. Sudah berapa jauh turunnya bagian terendah (terbawah) janin terhadap spina ischiadika atau dalam bidang Hodge. Apakah sudah dapat kaput suksedaneum dan berapa besarnya. 8. Secara umum dapat dievaluasi keadaan jalan lahir: vagina, serviks dan panggul.
Bila kita hendak meninggalkan penderita dan ingin mengetahui sejauh mana jalannya persalinan, boleh dilakukan periksa dalam untuk dapat memperhitungkan berapa lama lagi persalinan akan berlangsung (indikasi sosial). TEKNIK VAGINAL TOUCHER (VT) Pada pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan secara sistematis yakni dimulai dari tengah lebih dulu. ∗ Apakah teraba kepala atau bokong ∗ Apakah ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak. ∗ Pembukaan serviks: berapa cm atau hampir/sudah lengkap. ∗ Penipisan (effacement) : berapa% tipis atau tebal. ∗ Lingkari seluruh pembukaan apakah ada bagian janin yang menonjol atau menumbung. ∗ Tentukan sejauh mana turunnya bagian terendah terhadap bidang hodge. Apakah ada kaput (berapa besarnya). Barulah kemudian dilakukan pemeriksaan panggul : • Apakah promontorium tercapai atau tidak. • Apakah linea innominta teraba seluruhnya atau tidak • Apakah sakrum cekung atau dalam bentuk lain. • Apakah spina ischiadika menonjol atau biasa. • Bagaimana dinding panggul • Apakah arkus pubis cukup lebar atau tidak
Harus diingat bahwa jari-jari si pemeriksa tidak boleh dikeluar masukkan sebelum pemeriksaan seluruhnya selesai.
2
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 2
Letak Anak Letak TUU = Letak Tulang Ubun-Ubun Pada letak tulang ubun-ubun ini os parietalis (tulang ubunubun) merupakan bagian yang terendah. Letak tulang ubunubun ini dapat berupa letak tulang ubun-ubun depan letak tulang ubun-ubun belakang. Dikatakan letak tulang ubunubun depan bila os parietalis depan merupakan bagian yang terendah dengan sutura sagitatalis terdapat lebih mendekati simfisis pubis dan telinga bagian belakang mudah teraba maka disebut letak tulang ubun-ubun belakang. Pada letak tulang ubun-ubun ini penunjuknya ialah telinga. Penurunan kepala serendah-rendahnya hanya sampai bidang Hodge II.
Letak P: Letak Puncak Ubun-ubun besar (uub) merupakan bagian yang terendah. Seperti halnya uuk maka uub dapat saja ditemukan pada tempat-tempat seperti tersebut pada uuk diatas. Pada B penunjuknya adalah uuk sedangkan pada P penunjuknya ialah uub. Letak D: Letak Dahi Pada letak dahi selain meraba tulang dahi juga margo superior orbitae, pangkal hidung dan uubesar. Merupakan penunjuk ialah uub. Letak M: Letak Muka Akan teraba tulang-tulang muka, orbitae, pangkal hidung, mulut, gingiva, processus maxillaris dan dagu. Penunjuk ialah dagu.
Letak Mengolak Pada letak mengolak dapat berupa kepala mengolak atau bokong mengolak. Dikatakan mengolak bila kita tidak dapat mengatakan bahwa ia adalah letak lintang, sebab baik kepala atau bokong berada pada salah satu fossa iliaka kanan atau kiri.
Letak Su - Bo: Letak Sunsang Bokong Letak sungsang bokong bila meraba hanya bokong saja. Untuk semua letak sungsang sebagai penunjuk ialah sakrum. Jadi dapat saja sakrum kanan/kiri - depan, melintang atau belakang.
Letak Li = Letak Lintang Pada Letak Lintang bahu merupakan bagian yang terendah. Sebagai penunjuk ialah kepala, dan dapat diketahui dengan melihat kearah mana ketiak menutup. Kepala dikiri bila arah ketiak menutup kekiri dan kepala dikanan bila arah ketiak menutup kekanan. Dikatakan letak lintang dorso-inferior bila meraba kollumna vertebralis, iga-iga skapula dan ketiak. Letak lintang dorso-superior bila meraba pangkal tali pusat, iga-iga, prossessus sifoideus dan ketiak.
Letak Bo-K: Letak Bokong Kaki Letak bokong kaki dikatakan sempurna bila disamping meraba bokong teraba kedua kaki. Dikatakan letak bokong kaki tidak sempurna bila disamping bokong teraba hanya satu kaki saja. Letak Lu: Letak Lutut Letak Lutut dikatakan sempurna bila meraba kedua lutut dan disebut tidak sempurna bila hanya teraba satu lutut. Sebagai penunjuk dicari os sakrum. Untuk menentukan sudah sejauh mana turunnya bagian terendah selalu bokong.
Untuk diagnostik bagian terendah janin pada letak kepala harus dapat diketahui dengan jelas dimana letak uuk, uub, sutura sagittalis, orbita, hidung, mulut, telinga dan dagu. Untuk letak sungsang harus dapat diketahui dimana letak sakrum, kaki lutu. Harus dapat membedakan antara muka dan bokong dan membedakan antara tangan atau lengan dengan kaki serta harus tahu mana yang kanan dan yang kiri.
Letak K: Letak Kaki Letak kaki dikatakan sempurna bila meraba kedua kaki dan disebut tidak sempurna bila hanya meraba satu kaki. Disinipun dicari os sakrum sebagai penunjuk dan bokonglah yang menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah.
Letak B: Letak Belakang Kepala Ubun-ubun kecil (uuk) merupakan bagian yang terendah. UUK ini mungkin saja terdapat di depan atau dibelakang, di kiri atau dikanan, depan, dikiri belakang atau dikanan belakang. Pada gamb.3 terlihat bahwa uuk merupakan bagian yang terendah berputar kebelakang, sedangkan uub berada dibawah simfisis pubis. Bandingkan gamb.3 ini dengan gamb. 4 dimana uub merupakan bagian terndah.
POSISIO OKSIPITALIS DIREKTA Bila pada letak kepala didapatkan sutura sagitalis dalam ukuran muka belakang diatas bidang Hodge II maka disebut posisio oksipitalis direkta. Kalau meraba uuk berada didepan disebut POSISIO OKSIPITO PUBISI dan bila meraba uuk dibelakang disebut POSISIO OKSIPITO SAKRALIS.
Macam letak kepala selain B
3
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
LETAK MALANG MELINTANG: Deep transverse arrest Bila pada persalinan, dilakukan dua kali pemeriksaan dalam (vaginal toucher) dengan jarak waktu satu jam atau lebih didapatkan uuk dengan sutura sagittalis melintang dan turunnya kepala sudah sampai setinggi bidang Hodge III atau lebih maka disebut anak letak malang melintang. POSISIO OKSIPITO POSTERIOR PERSISTENS Persistens occiput posterior position. .
Bila pada persalinan dilakukan pemeriksaan dalam dua kali dengan jarak waktu satu jam atau lebih didapatkan uuk dikanan belakang atau dikiri belakang dan turunnya kepala sudah sampai setinggi bidang Hodge III atau lebih muka disebut posisio oksipito posterior persisitens. Harus diingat bahwa bila pada saat ini uuk berada dibelakang maka uub sudah berada dibawah simfisis pubis maka keadaan.ini.sebetulnya.adalah.letak.puncak.
:
4
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 3
Dasar-dasar Phantom Primi tua absolut bila umur lebih dari 35 tahun dan 3 tahun kawin baru hamil tanpa melakukan sesuatu cara kontrasepsi. Primi tua telatif bila umur lebih dari 35 tahun akan tetapi sudah hamil pada tahun pertama kawin atau umur kurang dari 35 tahun tetapi sesudah 3 tahun lebih kawin tanpa kontrasepsi baru hamil pertama. Bila primi tua ini persalinan tidak berjalan lancar perlu diperhatikan adanya kemungkinan kekakuan panggul dan kekakuan serviks (rigide serviks). Di samping itu penggolongan umur ini penting pula terhadap nilai sosial seorang anak (anak mahal = high social value).
Phantom merupakan cara latihan untuk memecahkan masalah obstetri atau latihan simulasi terutama dalam masalah menyelesaikan suatu persalinan. Untuk dapat memecahkan masalah KASUS PHANTOM ini perlu diusahakan mendapatkan data selengkap dan secermat mungkin. Diagnose kasus phantom didasarkan atas hasil pemeriksaan palpasi. Pada penulisan diagnose pun haruslah diurut sesuai dengan urutan VT yakni: presentasio, denominator (penunjuk arah bagian terendah), station (penurunan) berdasarkan bidang HODGE, bagian kecil, dan keterangan-keterangan lain. Misalnya pada palpasi teraba kepala maka ditulis bukan letak kepala, tetapi harus dijelaskan letak B, P, D, atau M. Bila bagian terendah masih setinggi Hodge I maka disebut penempatan, bukan letak karena masih ada kemungkinannya untuk berubah. DENOMINATOR harus jelas misalnya uuk, uub, dagu atau sakrum dan arahnyapun harus dijelaskan dikiri/dikanan atau melintang. STATION (penurunan) dipakai bidang Hodge I-IV. Dimaksud dengan bagian-bagian kecil misalnya ialah teraba tangan atau lengan dan lain -lain. Data yang diberikan pada kasus phantoom umumnya sangat minimal maka harus ditanyakan data lain yang diperlukan.
Kontraksi uterus (his) yang baik adalah fundal dominant, sinkron dan harmonis, interval semakin lama semakin pendek dan lamanya lebih dari 40 detik. Makanya perlu ditanyakan tentang his adalah frekuensinya (kurang dari 10 menit) atau interval yakni jarak antara 2 his. Begitu pula tentang lamanya dan kekuatan his (intensitas). PASSAGE Jalan lahir yang sangat menentukan ialah bagian keras yakni gelang panggul. Setidak-tidaknya kita harus mendapat kesan apakah panggul adekuat. Bila primigravida atau multigravida yang belum pernah melahirkan anak yang aterm, spontan dan hidup perlu ditanyakan ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Pada multigravida yang pernah melahirkan anak aterm, spontan dan hidup maka kesan panggulnya cukup adekuat.
CONTOH : Vaginal toucher: Teraba punggung, ketiak menutup kekanan, Hodge I, dan tidak teraba bagian - bagian kecil. Diagnose : Let.Li dorso inferior, kepala dikanan, HI. Perlu ditanyakan tentang keadaan umum ibu, status obstetri, status janin, dan sejauh mana persalinan sudah berjalan.
Dalam hal ukuran oleh sejauh mana bagian terendah sudah berada (station). Misalnya kalau kepala sudah setinggi H III maka tidak perlu lagi menanyakan tentang keadaan pintu atas panggul (p.a.p) dan pintu tengah (mid pelvis).
MISALNYA : Diketahui: MP, Pembukaan 4 cm, ketuban ada, b.j.a (+) Ditanyakan lebih lanjut data tentang POWER, PASSAGE dan PASSANGER untuk dapat mengambil sikap yang tepat.
Bila ada dugaan panggul sempit atau disproporsi sefalopelvik pada primigravida anak aterm kepala belum masuk (floating head) maka perlu ditanyakan OSBORN’S TEST. Cara melakukan test ini ialah dengan memegang kepala anak dari luar dan dicoba di dorong masuk pintu atas panggul. Dilihat penonjolan diatas simfisis. Bila dataran kepala anak penonjolannya lebih dari 2 jari dari dataran os simfisis pubis maka dikatakan Osborn’s test positif dan berarti ada disproporsi sefalo pelvik.
POWER : Tenaga yang mendorong anak keluar ialah his dan mengedan. Bila kasusnya primigravida maka perlu ditanyakan umurnya dan lama kawin. Kehamilan pada teenager (umur 16 tahun kebawah) prognose persalinannya buruk. Primi tua (umur 35 tahun atau lebih) oleh karena proses ketuaan ikut berperan dalam proses kehamilan dan persalinan maka prognosenyapun juga lebih buruk.
Perlu pula ditanyakan sudah seberapa jauh pembukaan jauh pembukaan serviks dan effacement. Apakah selaput ketuban sudah pecah atau belum. Bila sudah pecah, sudah
5
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
berapa lama pecahnya ketuban. Apakah air ketuban berbau dan bagaimana warnanya.
mengetahui sejauh mana turunnya kepala kedalam panggul.
Apakah ada lingkaran kekejangan BANDLE, sejak kapan munculnya. Apakah ada cacat rahim misalnya pernah operasi seksio sesarea atau pernah operasi myomektomi. Apakah ada tumor-tumor jalan lahir. Apakah ada riwayat perdarahan patologis (ante partum bleeding)
Pada simulasi (kasus phantom) untuk menilai kemajuan pembukaan serviks dan untuk dapat memperkirakan berapa lama dapat ditunggu pembukaan serviks menjadi lengkap, secara kasar dapat diambil patokan ialah : v Diperlukan waktu 2 jam untuk pembukaan 1 cm pada primi. v Diperlukan waktu 1 jam untuk pembukaan 1 cm pada multi v Dan disebut pembukaan hampir lengkap bila pembukaan sudah mencapai 9 cm.
PASSENGER Harus dinyatakan apakah anak aterm/prematur dan beberapa taksiran berat badan anak (estimate fetal body weight). Apakah anak tunggal atau ganda. Apakah b.j.a reguler. Apakah tali pusat teraba atau tidak. Bila kepala sudah di HIII maka jangan tanyakan lagi tali pusat. Bila ada antepartum bleeding maka tanyakanlah apa ada tandatanda plasenta previa atau solosio plasenta.
Gambar 14 memperlihatkan partogram dari seorang wanita 28 tahun (primigravida tua) yang mengalami obstructed labour. Partograf ini menunjukkan partus lama (prolonged laten phase dan prolonged active phase) dan setelah dipimpin mengedan satu jam pada pembukaan lengkap ternyata sebagian kepala berada diatas simfisis pubis dan muncul cincin retraksi. Pada VT ditemukan letak uuk belakang (persistent occipitoposterior position) dengan moulage yang hebat dan kaput suksedaneum yang besar. Dilakukan seksio sessarea anak lahir hidup dengan berat badan 3.815 gram.
KESIMPULAN Dengan data yang lengkap inilah baru kita dapat membuat kesimpulan untuk menentukan sikap. Sebagai kesimpulan harus dapat menjelaskan sekurang-kurangnya diagnose ibu dan letak anak, apakah ibu dan/atau anak disertai dengan penyulit atau tidak. Contoh kesimpulan: Letak belakang kepala (B), uuk kiri depan, partus lama, ruptura uteri imminens.
CONTOH KASUS PHANTOM (1) Pada VT teraba punggung, ketiak menutup kekanan, Hodge I, dan tidak teraba bagian-bagian kecil. Apa diagnosenya ? Diagnose : Let,Li, dorso inferior, kepala dikanan, H.I. Diketahui : MP, pembukaan 4 cm, bja (+) ketuban (+) Oleh kerena data yang diketahui sedikit sekali maka perlu ditanyakan tentang 3 P.
SIKAP Rata-rata lamanya persalinan normal ialah : Kala I : primi 13 jam murlti 7 jam Kala II : primi 1 ½ jam multi ½ jam Dipandang dari segi waktu, maka persalinan yang telah berlansung selama 18 jam sedangkan anak belum lahir logis disebut partus lama (prolonged labour). Akan tetapi dalam menunggu persalinan normal, dalam arti memberi kesempatan pada ibu untuk melahirkan dengan tenaga sendiri janganlah melebihi 24 jam.
POWER Keadaan umum ? ………. (baik) Tensi ? Nadi ? Temperatur ? Hb ? (120/70) (80/m) (370C) (11 gr %) Inpartu sudah berapa lama ? (5 jam) Keadaan his ?. (interval 7 menit lamanya 30 detik intensitas cukup)
Pembukaan serviks memang merupakan indeks untuk melihat kemajuan persalinan. Lamanya dan majunya persalinan dapat direkam pada satu grafik. Rekaman ini dapat dibandingkan dengan pola persalinan normal (lihat gambar13).
PASSAGE Bagiamana riwayat persalinan yang lalu ? (anak aterm, hidup, lahir spontan) Apakah ada tumor jalan lahir …….(-) Apakah ada cacat rahim ? ……..(-)
Bila terdapat pola yang berbeda dari pola normal, maka ini berarti kemajuan persalinan abnormal, karenanya harus dipikirkan atau dievaluasi 3 parameter penting pada persalinan, yakni: passeger, passage dan power (3 P).
PASSENGER: Apakah anak intra uterin ? tunggal/kembar ? aterm ? (intra, tunggal, TBA 3000 gram) Apakah teraba tali pusat ? …(-)
Pada umumnya periksa dalam (VT) tidak dilakukan pada persalinan normal. Penilaian maju tidaknya suatu perslinan dapat dilakukan dengan palpasi abdomen untuk
KESIMPULAN Penderita seorang MP dengan letak lintang, dorso inferior, kepala kanan, H.I serta keadaan ibu dan anak baik.
6
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
SIKAP: ? Tulislah Sikap (Dilakukan Versi Luar)
7
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 3
Tindakan dan usaha lain dalam obstetri juga episiotomi mediolateralis. Irisan sebaiknya dilakukan pada waktu kepala sudah menekan perineum dan waktu ada his. Bila anak dilahirkan dengan forsep, epsiotomi dilakukan setelah sendok dipasang dan dikunci. Pada primigravida harus dilakukanepisiotomi primer untuk memudahkan pemeriksaan dalam dengan 4 jari, sedangkan pada multigravida dapat dilakukan episiotomi sekunder yakni setelah sendok forseps terpasang.
1. VERSI LUAR DAN VERSI DALAM Versi luar adalah usaha untuk merubah atau memperbaiki letak janin. Bila ditemukan letak sungsang dirubah menjadi letak kepala dan bila menemukan letak lintang dapat dirubah menjadi letak kepala atau letak sungsang. Versi dalam dapat berupa versi ekstraksi, profilaktis Pinard dan versi Braxton-Hicks.
2. REPOSISI Reposisi ini dapat berupa merubah letak defleksi menjadi letak fleksi. Misalnya pada letak muka dapat dicoba melakukan perasat SCHATZ atau perasat ZANGEMEISTER-THORN. Pada penempatan dahi dapat dicoba melakukan reposisi menjadi letak belakang kepala atau letak muka. Pada kasus presentasi rangkap atau presentasi ganda (compound presentation) dapat juga dilakukan reposisi, akan tetapi reposisi tali pusat pada tali pusat menumbung jarang dilakukan sebab jarang yang berhasil. Pada letak belakang kepala uuk melintang sedangkan kepala sudah didasar panggul dapat dicoba koreksi manual agar uuk kedepan. Begitu pula untuk letak tulang ubun-ubun dapat dilakukan koreksi manual.
VERSI Usaha untuk merubah atau memperbaiki letak anak dilakukan versi. Ada 3 macam versi, yakni : 1. Versi luar. 2. Versi secara Braxton hicks. 3. Versi Ekstraksi ialah versi dalam yang disusul dengan ekstraksi. VERSI LUAR. Untuk mengubah letak sungsang letak memanjang atau letak lintang menjadi letak kepala atau letak sungsang atau letak kepala menjadi letak sungsang. Pada umumnya usaha versi luar ini dilakukan pada masa kehamilan. Dapat juga dilakukan versi luar pada awal persalinan bila ada indikasinya dan syarat- yaratnya terpenuhi.
Koreksi pada posisi kepala hanya boleh dilakukan bila syarat-syaratnya terpenuhi. Koreksi dapat dilakukan secara digital, manual atau dengan forsep. USAHA MEMPERLUAS JALAN LAHIR. Melebarkan pembukaan serviks dengan tangan (oprekken) pada pembukaan 7-8 cm pada primigravida dan diatas 5 cm pada multi gravida. DUHRSSEN’S INCISIONS (HISTEROSTOMIE) ialah melakukan insisi pada serviks uteri dengan sayatan sepanjang 1-2 cm pada tempat-tempat jam 10, 2 dan 6. Insisi Duhrssen ini dilakukan umumnya pada kasus prolapsus uteri dan pada conglumerasio servisis.
INDIKASI VERSI LUAR : 1. Letak lintang. 2. Letak sunsang. 3. Kepala Mengolak 4. Letak Dahi 5. Letak tulang ubun-ubun. 6. Tali pusat terkemuka SYARAT-SYARAT. 1. Ketuban intact (utuh). 2. Pembukaan 3-4 cm. 3. Bagian terendah masih dapat didorong keatas. 4. Diagnose pasti. 5. Anak hidup dan diperkirakan dapat lahir pervaginam.
3. COROMILAS untuk melebarkan dasar panggul dengan jari-jari tangan dengan cara meregangkan vulva, vagina dan perineum pelan-pelan dan teratur.
4. SIMFISIOLISIS dengan memotong os simfisis pubis agar pintu atas panggul menjadi lebar.
VERSI LUAR SECARA STERIL Dapat dilakukan pada letak lintang pembukaan hampir lengkap (9-10 cm).
5. EPISIOTOMIA ialah satu cara melebarkan jalan lahir dengan menggunting pada perineum. Episiotomi dapat berupa episiotomi medialis atau episiotomi lateralis atau
8
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
KONTRAKSI INDIKASI 1. Perdarahan (antepartum bleeding) 2. Hipertensi 3. Cacar rahim 4. Disproporsi Segalo pelvik 5. Adanya lingkaran Bandle 6. Gemelli 7. Hidrosefalus. 8. Anensefalus.
Versi luar menemui kesukaran atau gagal dapat disebabkan oleh adanya ketegangan dinding perut (primigravida atau oligohiramnion atau uterus pendek adanya myoma) dan kemungkinan lilitan tali pusat tau tali pusat pendek. Pada letak bokong sulit melakukan versi luar karena kaki anak dapat merupakan sebagai suatu spalk. Oleh kerana itu versi luar tidak selalu berhasil dan tidak boleh dipaksakan. Untuk dapat menyatakan versi luar gagal ialah bila telah dicoba 3 kali tapi tidak berhasil merubah letak anak. Versi luar dapat dicoba pada letak sungsang pada kehamilan 34-36 minggu, sedangkan pada letak lintang bila penderita seorang primigravida dapat dicoba pada kehamilan 32 minggu dan bila seorang multipara ada kehamilan diatas 36 minggu.
BAHAYA-BAHAYA VERSI LUAR. Untuk ibu : 1. Ketuban pecah (dapat menyebabkan terjadinya infeksi). 2. Solusio plasenta. 3. Perdarahan 4. Ruptura uteri.
Kembali pada contoh kasus phantoom diatas, terlihat bahwa indikasi dan syarat-syarat untuk melakukan VERSI LUAR terpenuhi maka versi luar dapat dikerjakan. Bila versi luar sudah dicoba tetapi mengalami kegagalan tidak berubah letak anak menjadi letak membujur maka tindakan selanjutnya yang harus dilakukan ialah : 1. Seksio Sesarea bila dapat melakukannya sendiri, artinya rumah sakit mempunyai fasilitas untuk operasi. 2. Pasiennya dirujuk kerumah sakit yang mempunyai fasilitas. 3. Bila tidak cukup waktu untuk mengirim pasien atau tidak ada kemungkinan untuk dapat dirujuk kerumah sakit lain maka dapat dilakukan VERSI EKSTRAKSI bila syaratsyaratnya telah terpenuhi. 4. Selama menunggu sampai syarat-syarat versi ekstraksi terpenuhi sebaiknya ibu tidur dalam posisi TRENDELENBURG untuk mencegah agar ketuban tidak segera pecah dan bagian terendah tidak segera turun. Bila selama observasi ternyata ketuban pecah maka sebaiknya dilakukan VERSI BRAXTON-HICKS untuk mecegah terjadinya letak lintang kasep.
Untuk anak : 1. Ketuban pecah dapat menyebabkan menumbungnya bagian-bagian anak. 2. Lilitan tali pusat menyebabkan fetal distress. PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN VERSI LUAR. 1. Kandung seni dan rektum dikosongkan. 2. Ibu tidur dalam posisi TRENDELENBURG dan fleksi tungkai pada sendi paha dan lutut. 3. Bunyi jantung janin diperiksa apakah ada baik. 4. Sediakan bedak talc untuk telapak tangan si penolong dan perut si ibu. TEKNIK Penolong menghadap kekaki ibu Pada letak LINTANG : Dekatkan kepala dan bokong satu sama lain, kemudian dilakukan pemutaran anak (versi) dengan rotasi kearah yang terdekat. Pada letak SUNGSANG Penolong menghadap kearah kaki ibu. Bokong dibebaskan dari p.a.p. dengan menggoyang-goyang atau dengan mengeluarkan dari p.a.p. (eksenterasi) kemudian dilakukan mobilisasi kearah mana mau diputar. Kepala dan bokong anak didekatkan satu sama lain (sentralisasi) hingga badan anak membulat. Kemudian dilakukan pemutaran (versi) atau rotasi kearah perut anak secara pelan-pelan diluar his. Sebaiknya putar dulu 90 derajat lalu istirahatkan dengan mengontrol bunyi jantung janin dan bila baik dilanjutkan 90 derajat lagi.
CATATAN : Sebetulnya versi secara Braxton-Hicks adalah untuk kasus plasenta privia, dimana penurunan kaki dilakukan untuk maksud bokong dipakai sebagai tampon guna menghentikan perdarahan.
VERSI EKSTRAKSI Versi ekstraksi adalah tindakan merubah letak anak menjadi letak kaki yang kemudian disusul dengan ekstraksi kaki. Jadi sebetulnya ada 2 tahap yakni dilakukan lebih dulu versi dalam dan barulah kemudian dilakukan ekstraksi. Ekstraksi adalah melakukan tarikan dimana seluruh badan anak masih didalam jalan lahir. Jadi sama halnya ekstraksi pada letak sungsang.
Bila setelah diputar kedudukan tidak berubah lagi dilakukan fiksasi yaitu dimasukkan bagian terendah ke p.a.p. Dikontrol bunyi jantung janin 3 kali dengan jarak 5 menit, bila baik dipasang gurita. Bila bunyi jantung anak memburuk kembalikan kepada posisi semula.
INDIKASI
1. Letak lintang. 2. Letak Dahi
9
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
3. Gemelli anak ke II 4. Gawat janin (tali pusat menumbung).
VERSI EKTRAKSI PADA LETAK KEPALA. Pada letak kepala, setelah tangan sipenolong masuk ke dalam jalan lahir secara obstetrik tangan luar pindah ke fundus uteri. Sekarang tangan dalam mendorong bagian terendah anak keatas dan didorong kesamping kearah fossa iliaka yang sepihak dengan punggung anak dan tangan luar dapat membantu menolak kepala anak kearah yang diinginkan. Tujuannya ialah agar tangan dalam dapat masuk ke dalam kavum uteri mencari kaki dengan menelusuri punggung-bokong-paha sampai fossa politea dan pada saat yang bersamaan tangan luar memegang fundus uteri dapat membantu mendekatkan bagian-bagian kecil anak kearah tangan dalam. Setelah fossa poplitea didapat dilakukan penekanan pada fossa tersebut sehingga kaki anak jatuh dan pergelangan kaki (maleolus) dapat ditangkap oleh tangan dalam. (lihat gamb. 20)
SYARAT-SYARAT 1. Pembukaan lengkap atau hampir lengkap. 2. Ketuban belum pecah atau barusan saja pecah (artinya anak masih bisa diputar). 3. Bagian terendah anak belum masuk pintu atas panggul atau bila sudah masuk masih bisa didorong keatas. 4. Anak dapat lahir pervaginam 5. Anak hidup. KONTRA INDIKASI 1. Syarat-syarat tidak terpenuhi. 2. Ancaman robekan rahim (ruptura uteri imminens) 3. Ketuban sudah lama pecah 4. Oligohidramnion. 5. Cacat rahim seperti: bekas seksio sesarea dan operasi enukleasi mioma uteri. 6. Ada dugaan disproporsi sefalo-pevik.
Setelah kaki dapat tangan luar pindah ke kepala anak dan kepala anak ini didorong keatas kefundus uteri sambil menuntun kaki anak yang sudah terpegang oleh tangan dalam kearah jalan lahir. (lihat gamb 21)
PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN VERSI EKSTRAKSI Untuk ibu Cairan dan infus set Hechting set Narcose Tampon Dwars bed Gunting episiotomi Desinfeksi Vulva dan Vagina Jerat pemegang lengan (lus) Rektum dan kandung seni dikosongkan Obat - obat uterotonika dan antibiotika Kain (doek) steriel
Kaki anak dituntun lahir keluar sampai lutut (batas fossa politea). Kemudian semua pegangan dilepaskan dengan tujuan melihat apakah versi dalam berhasil atau tidak. Dilihat apakah kepala anak berpindah dari fundus uteri atau tidak dan apakah kaki anak masuk lagi kedalam jalan lahir atau tidak. Disamping untuk melihat berhasil tidaknya versi, juga memberikan istirahat pada anak dan memberikan kesempatan untuk menyesuaikan diri dengan keadaan yang baru. Jelas pula bahwa selama melakukan versi dalam yang aktif itu adalah tangan luar, sedang tangan dalam hanyalan menuntun. Jangan sekali-kali melakukan tarikan pada kaki. Bila sudah jelas versi berhasil maka harus segera disusul dengan esktraksi pada kaki. Untuk ekstraksi ini tidak diperlukan lagi narkose.
Untuk anak: Partus kit Penghisap lendir Resusitator Oksigen Desinfeksi tali pusat
Kini pegangan pindah ke betis anak, dengan kedua ibu jari tangan kanan dan kiri sejajar berdampingan dibagian belakang betis setinggi (jangan memegang sendi) sedangkan jari lainnya didepan. Selanjutnya kaki ditarik curam kebarah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindahkan di pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di paha belakang sejajar dengan sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang paha depan. Kemudian ditarik paha curam kebawah sampai trokhanter depan lahir. Ada dua kemungkinan kaki anak yang kita lahirkan ini, yakni dapat kaki depan atau kaki belakang. Bila yang dilahirkan kaki anak belakang maka dengan sendirinya tronkhanter depan lahir. Kadang-kadang terlihat didalam praktek, bila trokhanter depan lahir dengan sendirinya tronkhanter belakang lahir sehingga tidak perlu melahirkan lagi. Setelah bokong anak lahir, pegangan dipindahkan dengan dua ibu jari sejajar pada sakrum, jari telunjuk pada krista
Untuk operator : Cuci tangan secara FUHRBRINGER Pakai sarung tangan steril Gown (baju) steril TEKNIK Setelah persiapan selesai harus diketahui lebih dulu apakah versi ekstraksi dilakukan pada janin letak kepala atau pada janin letak lintang. Setelah ibu dinarkose, maka si penolong berdiri didepan ibu dan memasukkan tangan yang berdekatan dengan bagian kecil anak secara obstetrik kedalam jalan lahir sedangkan tangan lainnya membeberkan labia.
10
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
kaki ini sangat tergantung dimana punggung anak. Apakah anak letak lintang dengan dorso superior atau dorso inferior. Cara mencari kaki dapat dimulai dengan menelusuri bahupunggung-bokong-paha dan akhirnya fossa poplitea. Atau menelusuri dengan mulai bahu-dada-perut-paha dan akhirnya sampai pada fossa poplitea. Kemudian dengan menekan fossa poplitea kaki anak akan jatuh dan dapat ditangkap dengan segera oleh tangan dalam dan kaki anak dipegang pada pergelangan kaki (maleolus). Didalam praktek kadang-kadang tangan dalam sipenolong langsung dapat menangkap dan memegang pergelangan kaki anak. Barulah kemudian tangan luar menolak kepala kearah fundus, dan tangan dalam menuntun kaki anak keluar vagina sampai lutut (batas fossa politea).
iliaka, dan jari-jari lain pada paha sebelah depan (duim bekken greep) (lihat gamb. 22 dan 23). Dengan pegangan beginilah dilakukan tarikan curam kebawah sampai ujung skapula lahir. (Lihat gamb. 24). Selanjutnya untuk melahirkan bahu anak sebaiknya yang dilahiran itu ialah bahu belakang lebih dulu. Untuk ini pegangan dipindahkan pada kedua tungkai anak pada daerah maleolusnya dengan jari 2, 3 dan 4. Tungkai ini dipegang dengan tangan yang berlawanan dengan arah punggung ibu. Kemudian ditarik keatas demikian sehingga perut anak mendekati perut ibu maka bahu belakang lahir. (Lihat gamb. 25)
Dalam hal mencari kaki, yang dicari sebaiknya adalah kaki depan. Bila letak lintang dengan punggung didepan maka dicari kaki bawah, sebaliknya bila punggung anak dibelakang bila punggung anak dibelakang dicari kaki atas.
Setelah tampak bahu belakang lahir maka untuk melahirkan tangan belakang, dua jari tangan menelusuri skapula pundak lengan atas sampai fossa kubiti. Dengan kedua jari ini sebagai spalk dan sejajar dengan sumbu panjang lengan dilakukan gerakan seperti mengusap muka anak. Untuk melahirkan bahu depan pegangan tungkai diganti dengan tangan lain dengan memegang daerah maleolusnya seperti pegangan dengan jari-jari tersebut diatas. Kemudian ditarik kebawah sedemikian sehingga punggung anak mendekati punggung ibu, maka lahirlah bahu depan. Untuk melahirkan lengan dengan dua jari tangan lain. Sebagai spalk dilakukan gerakan-gerakan seperti melahirkan lengan belakang tersebut diatas.
Bila letak lintang dengan tangan menumbung anak dilakukan versi ekstraksi maka tangan yang menumbung itu haruslah didensinfeksi maka tangan yang menumbung itu haruslah diensinfeksi lebih dulu dan dipasang jerat (lus) kemudian barulah tangan masuk kedalam vagina secara obstetrik. Jerat ini ditarik dengan ringan kearah kepala anak dan pada waktu anak berputar jerat diulur. Tujuan memakai luas ini adalah agar tangan anak tetap manuju kebawah dan mencegah tangan menjadi menjungkit. Dalam hal mencari kaki pada versi ekstraksi, pada umumnya dicari kaki depan sebab bila belakang yang dituntun keluar dapat berakibat : 1. Waktu ekstraksi bokong depan dapat tertahan pada simfisis pubis sehingga anak tidak apat turun. 2. Kemungkinan kaki yang depan ini dapat pula berupa spalk yang bisa menghalangi turunnya anak keseluruhan. 3. Waktu ekstraksi anak dapat telentang hingga dagu anak dapat tersangkut di simfisis pubis.
Kepala anak dilahirkan secara MAURICEU yaitu dengan cara memasukkan satu tangan kedalam vagina dengan jari tengah dimasukkan kedalam mulut anak, sedangkan jari ke 2 dan jari ke 4 pada fossa kanina dan jari-jari lainnya dileher anak. (lihat gamb.26) Badan anak diletakkan diatas tangan yang masuk vagina seperti anak menunggang kuda. Sekarang tangan lain mencekam kuduk anak sedemikian rupa sehingga kuduk berada diantara jari telunjuk dan jari tengah. Dengan bantuan EKSPRESSI oleh seorang pembantu dari atas, (lihat gamb. 27)
KESULITAN-KESULITAN YANG MUNGKIN DIJUMPAI PADA VERSI EKTRAKSI
Dilakukan tarikan dengan tangan curam kebawah sampai tampak batas rambut, kemudian mendatar dan seterusnya keatas sehingga tampaklah lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan ubun-ubun besar dan akhirnya anak lahir seluruhnya dengan punggung anak mendekati perut ibu.
1. ANAK TELENTANG. Seperti disebutkan diatas sewaktu melakukan tarikan pada kaki, posisi punggung anak sebaiknya didepan. Bila terjadi misalnya anak menjadi telentang, artinya perut anak yang berada didepan maka tindakan selanjutnya ialah : Ekstraksi tetap dilakukan dengan menarik curam kebawah sampai pangkal paha, selanjutnya kita melahirkan trokhanter belakang lebih dulu dengan menarik keatas dan barulah kemudian dilahirkan trokhanter depan dengan menariknya kebawah. Sesudah trokhanter depan dengan menariknya kebawah. Sesudah tronkhanter depan lahir barlah pegangan pindah secara duim bekken greep. Ada
VERSI EKSTRAKSI PADA LETAK LINTANG Pada letak lintang, tangan yang dimasukkan adalah tangan yang sepihak dengan bagian kecil anak dengan tujuan untuk mencari kaki anak. Setelah labia dibeberkan, tangan yang sesuai dimasukkan kedalam vagina secara obstetrik, kemudian tangan lain pindah ke fundus uteri. Tangan luar ini membantu mendekatkan bokong kearah tangan dalam sementara tangan dalam mencari kaki. Dalam hal mencari
11
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
yang memutar trokhanter depan menjadi tronkhanter belakang, tetapi ada juga yang tidak melakukannya. Barulah kemudian dilanjutkan seperti biasa.
dari depan, sedangkan tangan yang lain memegang ditengkuk anak, dengan bantuan seorang pembantu mendorong kepala kebawah sambil anak ditarik kearah bawah.
2. KESUKARAN MELAHIRKAN LENGAN. Bila ada satu lengan berada dibelakang leher (lengan menunjuk) maka untuk melahirkan lengan ini pegangan dipindahkan pada thoraks, kemudian memutar dengan arah yang sesuai dengan arah menunjukanya lengan tersebut sehingga lengan tersebut mejadi lengan belakang. Barulah kemudian dilanjutkan seperti biasa. Bila ada satu lengan menjungkit, prinsip pertolongannya sama dengan diatas tetapi putarlah sedemikian hingga punggung anak kearah simfisis sampai lengan menjungkit itu menjadi lengan belakang.
3. PRAAG terbalik. Satu tangan memegang bahu anak dari belakang dan tangan lain memegang kedua tungkai pada daerah maleolusnya dan barulah kemudian anak di tarik kearah atas. (lihat gamb. 29) Bila dengan salah satu usaha tersebut diatas gagal melahirkan kepala maka selanjutnya dapat dilakukan AFTER COMING HEAD FORCEPS bila panggul agak picak biasanya kepala sukar turun maka dapat dicoba memutar mulut melintang dan kepala anak sedikit ditengadahkan supaya distansia bitemporalis dapat melewati ukuran konyugata vera. Bila menemukan dagu terdapat disebelah depan dapat dicoba memutar mulut anak kearah belakang.
Sewaktu memegang badan anak lengan yang sudah lahir dipegang bersama dengan dada anak dengan ibu jari dipunggung anak dan sewaktu mau memutar badan anak harulah badan anak didorong keatas lebih dulu.
HAL LAIN YANG MENYUKARKAN VERSI EKSTRAKSI. 1. Vagina yang sempit dengan dasar panggul yang kaku. Keadaan ini dapat diatasi dengan episiotomia. 2. Masih adanya gangguan dari his, maka perlu narkose sedikit diperdalam. 3. Adanya lingkaran kekejangan (constrition ring) menyebabkan kepala tidak dapat masuk kefundus uteri maka dapat diatasi dengan cara berikut : a. Narcose diperdalam. b. Perasat JUSTINE SIEGEMUDIN yaitu: kaki yang sudah diturunkan dipasang lus (jerat) dan dipegang dengan tangan luar. (lihat gamb. 9) Tangan dalam adalah tangan yang dekat dengan kepala. Tangan dalam inilah yang mendorong kepala melewati lingkaran kekejangan ke fundus uteri. c. Perasat BROSE yaitu: kaki yang sudah diturunkan dipasang lus dan dipegang dengan tangan luar. Tangan dalam diletakkan antara kepala dan lingkaran kekejangan. Dengan tangan dalam ini sebagai rel, ibu jari menolak kepala anak ke fundus uteri. Gamb. 31 memperlihatkan Versi dalam sudah selesai.
Bila KEDUA LENGAN menunjuk atau menjungkit maka yang dilahirkan lebih dulu ialah lengan depan dengan memutarnya kebelakang dan barulah kemudian dilahirkan lengan belakang. Maka dengancara ini terlihat bahwa melahirkan bahu belakang lebih mudah. Pada umumnya dalam praktek hampir selalu dapat dilahirkan bahu belakang dengan cara ini. Bila pada ekstraksi melahirkan bahu depan lebih dulu maka haruslah menarik bokong anak curam kebawah sampai seluruh skapula lahir, tetapi bila menemui kegagalan maka terpaksa melahirkan bahu belakang lebih dulu dan disinilah ditemui kesukarannya dimana harus mendorong anak kembali keatas. Umumnya bagaimanapun kedua lengan anak dilahirkan sebagai lengan belakang (cara KLASSIK).
3. KESULITAN MELAHIRKAN KEPALA Bila melahirkan kepala gagal secara MAURICEAU maka dapat dicobakan salah satu dari cara-cara berikut ini : 1. WIGAND-MARTIN-WINCKEL a. Satu tangan seperti pegangan Mauriceau yakni jari 2 dan 3 dimasukkan kedalam mulut anak sedangkan ibu jari dan jari 4 pada rahang bawah serta badan anak diletakkan diatas lengan kita seperti menunggang kuda dan tangan lain mendorong kepala anak kebawah pada perut ibu. (lihat gamb. 28) b. Kedua tangan sipenolong memegang seperti pegangan Mauriceau tetapi sekarang seorang pembantu mendorong kepala supaya kepala turun kebawah.
KOMPLIKASI VERSI EKSTRAKSI Untuk ibu dapat terjadi : 1. Perdarahan. Perdarahan dapat terjadi karena narkose terlalu dalam dapat juga disebabkan oleh atonia uteri karena pengosongan uterus yang terlalu cepat. Perdarahan juga dapat disebabkan laserasi jalan lahir atau robeknya jalan lahir (ruptura serviks/uterus) 2. Fraktur os koksigis atau simfisiolisis. 3. Infeksi.
2. NAUJOKS. Satu tangan dimasukkan kejalan lahir dan jari-jari memegang leher anak dengan gaya seperti Mauriceau
12
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
4. Paralise/parese n.proneus.
PASSENGER Anak tunggal, perkiraan berat badan 3000 gram
Untuk dapat diketahui dengan segera adanya komplikasi dari versi ekstraksi ini maka setiap bayi yang lahir dengan tindakan ini, plasentanya harus dilahirkan secara manual (kontraksi uterus kurang baik sebab narkose yang dalam). Kemudian sekaligus dilakukan eksplorasi apakah ada terus, serviks atau jalan lahir yang robek atau luka-luka (eksplorasi dengan inspekulo).
KESIMPULAN Seorang gravida I, inpartu sudah 7 jam. Pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah. Anak hidup, tunggal, aterm, anak letak bokong murni, sakrum kanan melintang setinggi Hodge I. Panggul relatif cukup luas. SIKAP Ditunggu sampai pembukaan diperkirakan 7-8 cm, dengan pengawasan (K.U, B.J.A, His, lingkaran BANDL, Kemajuan dari luar). Ibu tidur TRENDELENBURG dan diberikan antibiotika. Setelah dicapai pembukaan 7-8 cm maka dilakukan perasat PROFILAKTIS PINARD. Catatan: Pada kasus ini indikasi melakukan profilaktis pinard adalah ketuban sudah pecah dan syaratnya ialah pembukaan sekurang-kurangnya sudah 7-8 cm, dan bagian terendah masih dapat didorong keatas. Tujuan melakukan tindakan ini sebenarnya ialah merubah letak bokong murni menjadi letak kaki.
Bila melakukan versi ekstraksi pada anak yang kecil atau pada anak kedua pada gemelli tidak perlu diberikan narkose yang dalam. Untuk anak dapat terjadi : 1. Asfiksia. 2. Fraktur (patah tulang), luksasi sendi. 3. Perdarahan intrakranial, akibat tidak cukup waktu untuk menyesuaikan diri (robekan tentorium serebelli). 4. Paralise/parese pleksus brakhialis 5. Luka-luka lecet dan hematom 6. Anak dapat mati mendadak akibat masuknya medulla oblongata ke foramen magnum (akibat tarikan leher).
EKSTRAKSI PADA LETAK SUNGSANG Ada 2 macam ekstraksi pada letak sungsang yakni : 1. Ekstraksi pada Bokong. 2. Ekstraksi pada Kaki.
CATATAN : Pada umumnya dirumah sakit yang mempunyai sarana dan fasilitas untuk operasi, tindakan versi ekstraksi ini sudah banyak ditinggalkan, namun pada anak yang kecil atau pada gemelli anak kedua masih dikerjakan.
EKSTRAKSI BOKONG Ditilik dari segi teknis ekstraksi pada bokong sulit dikerjakan. Pada ekstraksi bokong ini dikait bokong dengan jari telunjuk pada lipat paha dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan, barulah kemudian dilakukan tarikan dengan tangan yang menggait tadi. Lihat Gambar : 30,31,32,33,34 & 35.
CONTOH KASUS PHANTOM (2) Pada pemeriksaan VT teraba bokong, sakrum kanan melintang tidak teraba bagian kecil anak, setinggi Hodge I. Apa diagnosenya ? Diagnose : Letak Bokong murni, sakrum kanan melintang, Hadge I Diketahui : Gravida I, aterm pembukaan 4 cm, b.j.a.(+). baik Oleh karena data belum lengkap perlu ditanyakan :
Oleh karena itu ada para ahli menganjurkan penurunan kaki pada pembukaan hampir lengkap. Bila pada letak bokong diduga ada ancaman bahaya baik pada ibu maupun pada anak maka selalu dicoba menurunkan kaki lebih dulu (Profilaktis PINARD). Tujuan dari penurunan kaki ini ialah bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka dapat dilakukan ekstraksi pada kaki.
POWER Umur 25 tahun, kawin baru 1 tahun, Tensi : 110/80. Nadi : 80/menit, pernafasan 20/menit. Jantung, dan paru-paru tidak ditemukan adanya kelainan. His: lamanya 30 detik, saban 7 menit, intensitas cukup. Inpartu sudah 7 jam.
INDIKASI PROFILAKTIS PINARD pada letak Bokong ialah : 1. Penderita dengan penyakit jantung dan/atau paru. 2. Penderita pre-eklampsia. 3. Panggul sempit ringan. 4. Tali pusat menumbung. 5. Ketuban pecah dini.
PASSAGE Ukuran panggul luar Distansia spinarum 23 cm Distansia kristarum 26 cm Konyugata eksterna 18 cm Lingkaran Panggul 80 cm Ukuran panggul dalam : Linea innominata hampir teraba seluruhnya Promotorium tercapai. Konyugata diagonalis 11 ½ cm (Conyugata Vera = + 10 cm) Ketuban sudah pecah, warna dan bau biasa
SYARAT-SYARAT 1. Pembukaan serviks 7-8 cm. 2. Ketuban sudah pecah. 3. Bagian terendah anak masih dapat didorong keatas.
13
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
menjadi lama dijalan lahir. Oleh sebab itu bila ingin melakukan ekstraksi pada pembukaan belum lengkap dapat didahului dengan dilatasi serviks secara manual.
4. Anak hidup dan diperkirakan dapat lahir per vaginam. Bahaya dari tindakan profilaktis Pinard ini ialah: 1. Infeksi 2. Perdarahan 3. Tali pusat menumbung 4. Asfiksia janin 5. Ruptura uteri.
KOMPLIKASI Komplikasi pada ekstraksi pada kaki ialah : Pada anak: 1. Perdarahan intara kranium. 2. Fraktur/luksasi pada sendi. 3. Paralyse/parese N. Issyiadikus dan N. Barakhialis. Pada ibu : Komplikasi sama dengan komplikasi pada versi ekstraksi.
TEKNIK Selalu dicari kaki depan untuk diturunkan agar tidak tersangkut pada simfisis bila melakukan ekstraksi. Lihat Gambar : 34,35.
PERTOLONGAN PERSALINAN SUNSANG SECARA BRACHT Pada letak sungsang janin dapat lahir dengan tenaga ibu sendiri melalui jalan lahir biasa (partus spontan). Persalinan dipimpin dengan memegang bokong yang sudah lahir dibawa keatas sesuai dengan sumbu jalan lahir (lordose) tanpa melakukan suatu manipulasi, dan pertolongan seperti inilah yang disebut secara BRACHT. Sebetulnya pada persalinan sungsang terdapat 3 fase yakni: 1. Fase lambat (fase aman). 2. Fase bertindak cepat yaitu dari skapula-mulut. 3. Fase mulut-kepala lahir (fase bertindak hati-hati agar tidak terjadi perdarahan intra kranial dalam melahirkan kepala).
Tangan yang masuk adalah tangan yang sesuai dengan bagian kecil anak. Setelah labia dibeberkan tangan masuk secara obstetrik, kemudian tangan luar pindah ke fundus uteri. Tangan dalam masuk kekavum uteri dan bokong didorong kesamping dan selanjutnya tangan dalam menelusuri bokong, paha dan sampai fossa poplitea. Selanjutnya dilakukan fleksi yang maksimal dan kemudian dilakukan abduksi pada paha anak maka dengan sendirinya kaki anak anak jatuh, dan segera ditangkap dengan 2 jari tangan dalam pada maleolusnya, yang selanjutnya dituntun keluar. Pada profilaktis Pinard ini tidak perlu diturunkan sampai seluruh tungkai, cukuplah menurunkan kaki sedemikian sehingga kaki lebih rendah dari bokong. Setelah penurunan kaki ini ditunggu sampai penderita mengedan dengan pengawasan yang ketat. Bila ada tanda-tanda ancaman bahaya baik pada ibu maupun pada anak maka dapat segera dilakukan pertolongan dengan melakukan ekstraksi pada kaki.
Sewaktu memimpin persalinan sungsang ini badan anak tidak boleh ditarik - tarik. PERSIAPAN UNTUK PERSALINAN SUNSANG. 1. Dwars bed. 2. Vulva toilet 3. Kandungan seni dan rektum dikosongkan. 4. Obat-obat uterotonika 5. Forseps (sebaiknya PIPER’S FORCEPS)
Bila tidak ada bahaya dapat ditunggu sampai penderita berkeinginan mengedan atau penderita sendiri sudah mengedan dan dalam hal ini dipimpin mengedan dan anak dilahirkan secara biasa yakni dipimpin persalinan secara BRACHT.
PIMPINAN PERSALINAN Tunggulah bokong lahir dengan sendirinya. Setelah bokong lahir peganglah bokong secara BRACHT, yakni dengan ibujari pada paha kanan dan kiri dan jari-jari lainnya pada sakrum atau memegang bokong. Sementara ini disuntikkan oxytocin 5-10 U.i.m. Ada juga menganjurkan pemberian oxytocin pada saat pusat lahir. Ada juga menganjurkan pemberian oxytocin disini ialah agar kepala lahir dengan satu kali his berikutnya.
EKSTRAKSI PADA KAKI. TEKNIK Teknik ekstraksinya sama dengan teknik ekstraksi pada versi ekstraksi sesudah dilakukan versi dalam. SYARAT-SYARAT. 1. Pembukaan lengkap. 2. Ketuban sudah pecah. 3. Anak diperkirakan dapat lahir pervaginam.
Setelah ujung skapula lahir dibantu melakukan hiperlordosis dengan mendekatkan bokong anak kearah perut ibu sehingga berturut-turut lahirlah bahu, kedua lengan, dagu, mulut hidung dan dahi melewati perineum. Selama melakukan tindakan ini seorang pembantu hendaknya menolong melakukan ekspressi pada fundus uteri dengan
Bila dilakukan ekstraksi pada pembukaan belum lengkap atau 9 cm maka kemungkinan bahaya ialah terjadinya robekan pada serviks dan robekan ini bisa meluas keatas mejadi ruptura uteri. Selain adanya ancaman robekan rahim ini juga kemungkinan kepala sukar lahir sehingga anak
14
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
tujuan kepala tetap dalam fleksi dan tangan tidak menjungkit.
Pada kasus-kasus plasenta previa dimana tidak mungkin dilakukan tindakan operasi, maka untuk menolong si ibu dapat dilakukan versi secara BRAXTON-HICKS. Tujuan dari versi ini ialah untuk menghentikan perdarahan dimana bokong anak dipakai sebagai tampon. Oleh karenanya anak pada umumnya meninggal (80%).
Bila letak sunsang ini dengan presentasi kaki maka setelah kaki lahir pegangan pada bokong. Kedua tangan memegang paha janin sedemikian sehingga kedua ibu jari pada paha depan (jangan menekan perut janin) dan jar-jari lainnya pada sakrum. Barulah selanjutnya seperti diatas.
SYARAT-SYARAT 1. Pembukaan serviks sekurang-kurangnya dapat dilalui oleh 2 jari. 2. Bila ada ketuban, ketuban dipecahkan.
MANUAL AID ATAU MANUAL HILPE Pada waktu memimpin persalinan sungsang fase cepat ini hendaknya tidak melebihi waktu 8 menit. Bahaya disini ialah tali pusat terlalu lama tertekan antara kepala dan dinding panggul. Bila terdapat kesukaran dalam melakukan tindakan pada pase ini, maka untuk mempercepat lahirnya anak dilakukan MANUAL AID atau ekstraksi parsiap. Dalam hal ini sebagian badan anak sudah lahir tetapi mengalami kemacetan pada tahap selanjutnya.
TEKNIK Penderita tidur pada dwars bed. Labia dibeberkan, masukkan tangan yang sesuai dengan bagian kecil anak secara obstetrik. Tangan luar pindah ke fundus uteri, sedangkan tangan dalam dengan jari telunjuk dan jari tengah dimasukkan ke dalam kavum uteri. Kedua jari yang dimasukkan itu mencari bagian kecil anak dengan dibantu oleh tangan luar mendekatkan bagian kecil tersebut kearah jari-jari tangan dalam. Kedua jati tangan dalam berusaha mencekam pergelangan kaki anak (kalau bisa dicari kaki depan). Setelah pergelangan kaki anak tercekam, maka tangan luar pindah kekepala dan menolak kearah fundus dan tangan dalam menuntun kaki anak keluar. Versi ini berhasil bila kaki tidak masuk lagi. Kemudian dipasang jerat (lus) dan diberi bandul dengan beban sedemikian rupa sehingga perdarahan berhenti. Bila masih berdarah tambahlah beban seminimal mungkin, sebab bila beban terlalu berat dapat terjadi ruptura serviks atau ruptura uteri.
Fase bertindak cepat ini berlangsung dari mulainya lahir tali pusat. Setelah tali pusat lahir segera dikendorkan, kemudian pegangan dipindahkan kebokong anak sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan pad sakrum dan jari-jari lainnya ditarik kebawah untuk melahirkan bahu. Apakah akan melahirkan bahu secara DEVENTER (KLASIK), MULLER, atau secara LLOVSET. Perbedaan dari ketiga macam melahirkan bahu ini ialah: 1. Cara DEVENTER (klassik) ialah melahirkan bahu belakang telebih dulu dan barulah kemudian melahirkan bahu depan. Lihat Gambar : 36, 37
Walaupun versi secara Braxton-Hicks ini diindikasikan untuk kasus plasenta previa, namun ada juga yang melakukannya pada keadaan tertentu lainnya, seperti gambaran kasus berikut ini : 1. Bila menghadapi kasus letak BOKONG MENGOLAK pada pembukaan masih kecil maka ibu dianjurkan tidur miring dengan arah yang berlawanan dengan arah mengolaknya bokong. Bila selama observasi ternyata anak menjadi letak lintang dan ketuban pecah sedangkan tindakan operasi tidak mungkin dilakukan maka untuk mecegah terjadinya lintang kasep dapat dilakukan penurunan kaki pada pembukaan masih kecil (versi Braxton-Hicks). 2. Bila menghadapi letak KEPALA MENGOLAK, maka ibu dianjurkan tidur miring kesisi dimana kepala mengolak. Bila selama observasi ternyata anak menjadi letak lintang dan ketuban pecah maka dapat juga dilakukan tindakan seperti tersebut diatas.
2. Cara MULLER ialah melahirkan bahu depan terlebih dulu, barulah kemudian melahirkan bahu belakang.
3. Cara LOVSET ialah selalu melahirkan bahu depan lebih dulu. Melahirkan bahu secara Lovset ini dilakukan bila pada waktu menarik badan anak kebawah terdapat ke sukaran dimana ujung skapula masih belum tampak dibawah simfisis (bahu masih diatas pintu atas panggul). Tekniknya ialah badan ditarik kebawah sambil memutar kedepan kearah punggung sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Bahu depan ini biasanya lahir spontan dibawah simfisis kalau tidak maka lahirkan secara Muller. Lihat Gambar : 38,39,40. Kemudian dilanjutkan menarik badan kebawah sambil memutar kedepan kearah punggung sehingga bahu belakang sekarang menjadi bahu depan. Bahu depan inipun akan lahir spontan kalau tidak maka lahirkan secara Muller. Melahirkan kepala dapat secara MAURICEAU, W.M. WINCKEL, NAUJOKS atau forsep (tekniknya sudah disebutkan pada versi ekstraksi). Lihat Gambar : 41
Pada kedua keadaan diatas sebetulnya dapat disimpulkan bahwa bila menemukan letak lintang pembukaan kecil dan ketuban pecah, sedangkan tindakan operasi tidak mungkin dilakukan maka dapat ditunggu dengan merubah letak anak menjadi letak kaki (versi Braxton-Hicks disini tujuannya
15
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
hanyalah sekedar menurunkan kaki), sekali-kali jangan dilanjutkan dengan ekstraksi. Ekstraksi kaki barulah dilakukan bila pembukaan serviks sudah lengkap.
dengan seksio sesarea. Pada letak lintang dengan panggul sempit, anak hidup, maka seksio sesarea merupakan pilihan terbaik tanpa memandang segala macam letak lintang.
PROGNOSE PERSALINAN SUNGSANG. Persalinan pervaginam pada letak sungsang prognose terhadap ibu tidaklah begitu berbeda dengan persalinan normal. Namun terlihat persalinan sungsang lebih lama dari persalinan biasa dan ketuban lebih cepat pecah sehingga mudah infeksi. Disamping itu kemungkinan robekan perineum lebih luas. Prognose terhadap anak pada umumnya tidak begitu baik, karena sewaktu melahirkan badan anak kemungkinan bahaya ialah : 1. Gangguan aliran darah dari plasenta kejanin setelah bokong lahir. 2. Asfiksia dapat terjadi disebabkan jepitan tali pusat antara kepala dan panggul atau bila ada lilitan tali pusat. 3. Dapat terjadi juga solusio plasenta. 4. Bagian kecil anak menjungkit yang menimbulkan kesukaran dalam melahirkan kepala.
CONTOH KASUS PHANTOOM Pada pemeriksaan VT teraba kepala dengan ubun-ubun besar kiri melintang, setinggi Hodge I. Tidak teraba bagianbagian kecil disamping kepala. Apa diagnosenya ? Diagnose : Penempatan puncak u.u.b. kiri melintang, setinggi Hodge I. Tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala. Diketahui : Primigravida, aterm pembukaan 3 cm, b.j.a.(+). Oleh karena data belum lengkap maka perlu ditanyakan : POWER Keadaan Umum, Umur 25 tahun, kawin baru 2 tahun. Gizi baik, sadar. Tensi 120/80, nadi 80/menit temperatur 370C, Hb 10gr%, kor dan pulmo tidak ditemukan adanya kelainan. Inpartu sudah 6 jam. His saban 5 menit, lamanya 40 detik dengan intensitas yang cukup.
Dalam menghadapi letak sunsang pada waktu hamil sebaiknya dilakukan versi luar untuk merubah letak anak menjadi letak kepala bila tidak ada kontra indikasi dan syarat-syaratnya terpenuhi.
PASSAGE Ukuran panggul luar Distansia spinosum : 23 cm Distansia kristarum : 26 cm Konyugata eksterna : 18 cm Ukuran panggul dalam : Promotorium dapat dicapai Konyugata digonalis 11,5 cm (CV = 10 cm) Linea innominata teraba hampir seluruhnya Sakrum cekung Spina iskiadika tidak menonjol Arkus pubis lebih 90 Distansia tuberosum dilewati 1 tinju Tidak ada tumor jalah lahir Tidak ada cacat rahim Osborn test negatif Ketuban masih utuh (intact 0 Effacement (penipisan) 50%
Dalam menghadapi persalinan dengan letak sunsang yang sangat penting ialah menentukan apakah anak dapat lahir pervaginam atau harus dilahirkan dengan operasi. Walaupun disebutkan ada perasat profilaktis Pinard untuk berjaga-jaga, namun ada yang tidak menyetujuinya karena dengan mengeluarkan kaki anak mudah teransang dan bernafas sehingga terjadi asfiksia. CATATAN Dengan adanya sarana dan fasilitas untuk operasi seksio sesarea, maka dalam menghadapi kasus letak sunsang dan letak lintang yang terpenting ialah apakah anak akan dilahirkan dengan operasi. Pada letak sungsang ditinjau dari prognose anak maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik. Pada letak lintang ditinjau dari prognose anak maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik.
PASSENGER Anak tunggal, taksiran berat badan 2800 gram Tidak teraba tali pusat (tidak ada yang terkemuka)
Pada letak lintang ditinjau dari prognose ibu dan anak bahaya yang mengancam ialah : 1. Ruptura uteri baik spontan maupun akibat tindakan. 2. Infeksi akibat persalinan yang lama dan ketuban yang cepat pecah 3. Kematian janin dengan bermacam-mcam penyebabnya cukup tinggi (25-40%).
KESIMPULAN: Seorang primigravida, inpartu 6 jam dengan pembukaan 3 cm, penipisan 50%, ketuban masih utuh. Penempatan puncak dengan u.u.b, kiri melintang, Hodge I. Anak aterm, tunggal hidup. Panggul raltif cukup luas. SIKAP
Oleh sebab itu menurut EASTMAN dan GREENHILL pada semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong
16
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Tunggu 7 jam lagi, tidur kearah punggung anak. Observasi keadaan Umum, his, b.j.a, lingkaran Bandl, kemajuan dari luar. Ibu dilarang mengedan.
Setelah 2 jam kemudian temperatur rektal 38,50C, ibu rasa ingin mengedan. Dari luar belum terlihat anus membuka. (Dalam hal ini perlu ditanyakan lagi bagaimana keadaan lain-lainnya). Bagaimana sikap selanjutnya bila diketahui :Penderita merasa panas B.j.a : 13 - 14 – 13 His kuat, lamanya 45 detik, interval 3 -4 menit, Lingkaran Bandl tidak ada, Kemajuan dari luar: Kepala sudah jauh masuk dipintu atas panggul, tetapi anus belum membuka.
Catatan : Bila dikatakan kepala masih tinggi dan mengolak kekiri maka tidur miring kekiri, sebab dengan tidur seperti ini uterus karena gaya berat akan terdorong kekiri dan bokong akan bergeser kekiri, maka kepala akan bergeser kekanan. Pada kepala mengolak arah tidur miring penderita disesuaikan dengan arah mengolaknya kepala. Setelah menunggu 3 jam ketuban pecah, air ketuban jernih dan tidak berbau, Apa sikapnya ?
SIKAP: Vaginal toucher (VT) atas indikasi ibu menderita panas dan b.j.a cepat. HASIL VT: Pembukaan lengkap, tetapi masih teraba sedikit bibir disebelah depan. Kepala Hodge III + bila ada his u.u.b. kiri melintang. SIKAP: Dipimpin persalinan selama 2 jam, sambil dilakukan dilatasi serviks sewaktu his dan mengedan. Diberikan antipiretika Bagaimana bila setelah 2 jam anak belum lahir ?
SIKAP: Vaginal taucher (VT) atas indikasi ketuban pecah dan kepala masih tinggi. HASIL VT: Pembukaan 6 cm, ketuban (-) u.u.b. kiri melintang, kepala Hodge II sedangkan lain - lainnya tetap. Bagaimana sikapnya ? SIKAP: Ditunggu 4 jam lagi dengan observasi seperti diatas dan dilarang mengedan. Diperiksa temperatur rektal. Diberikan antibiotika.
SIKAP: Akhiri persalinan dengan ekstraksi FORSEP. Forsep atas indikasi anak belum lahir setelah persalinan dipimpin.2.jam.
17
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 5
Ekstraksi Forsep Ada beberapa macam forsep, diantaranya ialah: 1. Forsep NAEGELE. 2. Forsep KIELLAND. 3. Forsep BOERMA 4. Forsep PIPER.
1. 2. 3. 4. 5.
Forsep yang sering dipakai ialah forsep Naegele. Forsep Kielland dipakai pada kepala masih tinggi dan sutura sagitallis melintang. Bila kepala sudah didasar panggul dapat dipakai forsep Boerma. Forsep Piper biasanya dipakai untuk melahirkan kepala menyusul (after coming head pada persalinan sungsang). Untuk dokter umum cukup melatih diri dengan forsep NAEGELE saja.
Pembukaan lengkan atau hampir lengkap. Ketuban pecah atau dipecahkan Besar, bentuk dan konsistensi kepala normal Kepala sudah mencapai letak dalam arti kepala sudah terfiksir dalam jalan lahir. Anak diperkirakan dapat lahir pervaginam.
KONTRA INDIKASI 1. Stenosis jalan lahir. 2. Adanya disproporsi sefalo - pelvik. 3. Anensefalus atau hidrosefalus. 4. Ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul. 5. Lingkaran Bandl sudah setinggi pusat atau lebih 6. Bekas operasi vesiko - vaginal fistel.
INDIKASI MELAKUKAN TINDAKAN FORSEP. Indikasi dari ibu dapat berupa indikasi obstetrik dan non obstetrik. Indikasi obstetrik 1. Ruptura uteri imminens 2. Infeksi 3. Preekalmpsia / eklampsia. 4. Kelemahan his (kala II yang memanjang) dan kehabisan tenaga (exhausted mother). 5. Solutio plasenta. Indikasi non obstetrik 1. Penyakit jantung 2. Penyakit paru. 3. Penyakit ginjal. 4. Anemia berat (Hb kurang 6 gram%)
KOMPLIKASI EKSTRAKSI FORSEP Terhadap ibu : 1. Perdarahan (berupa perdarahan akibat adanya hemorrhagia post partrum, laserasi jalan lahir). 2. Simfisiolisis atau fraktura os koksigis. 3. Kolpoporrhexis. 4. Ruptura uteri. 5. Infeksi 6. Paralise/parese N.proneus Terhadap janin : 1. Perdarahan intrakranial. 2. Fraktura kranti 3. Protrusio bulbi 4. Hematoma pada kepala 5. Paralise/parese N.fasialis 6. ERB’S paralyse
Indikasi dari pihak anak dapat berupa: 1. Gawat janin (fetal distress). 2. Letak kepala tali pusat menumbung 3. Letak kepala lengan menumbung.
Pada umumnya dikenal 3 macam tindakan ekstraksi forsep yakni : 1. Forsep tinggi (high forceps), dilakukan bila kepala belum “enggaged”. Artinya kepala masih goyang atau ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul atau kepala baru sampai Hodge I - II. 2. Forsep tengah (mid forceps), dilakukan bila kepala sudah turun sampai Hodge III atau lebih rendah. Dalam hal ini kepala sudah “ engaged”. 3. Forsep rendah (low forceps), dilakukan bila kepala sudah didasar panggul atau kepala setinggi Hodge IV atau lebih atau kepala sudah tampak dari luar.
Indikasi profilaktik : Bila kepala sudah di dasar panggul (H IV), pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah dan 2 jam mengedan anak belum lahir (sering dulu disebut indikasi Pinard). CATATAN: Sehubungan dengan lamanya memimpin persalinan dengan mengedan ada klinik yang menganut lamanya mengedan ini hanya 1 jam saja. SYARAT-SYARAT MELAKUKAN FORSEP. Selain berdasarkan atas adanya indikasi yang jelas harus dipenuhi syarat-syarat berikut ini :
18
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Forsep tinggi sekarang sudah tidak dikejakan lagi mengingat terlalu sulit mengerjakannya dan mengandung komplikasi yang berbaya untuk ibu dan anak. Sebagai gantinya sekarang dilakukan operasi seksio saesarea, namun ada juga mencoba melakukan ekstraksi vakum sebelum memilih seksio saesarea, tapi harus dengan pertimbangan yang matang.
Selanjutnya daun forsep dimasukkan kedalam vagina dan diluncurkan kedalam dengan tuntunan ibu jari tangan dalam. Dengan jari-jari yang berada di dalam vagina sebagai penunjukk jalan, sendok kiri didorong dengan ibu jari tangan dalam sebagai rel sehingga sendok benar-benar cukup masuk kedalam jalan lahir dengan tuntunan ibu jari, sementara itu gangang sendok dibawa ketengah bawah. Dengan jari-jari yang berada didalam vagina sebagai penunjuk jalan, sendok kiri didorong dengan ibu jari tangan dalam secara pelan-pelan sedang jari-jari tangan dalam sebagai rel sehingga sendok benar-benar cukup masuk kedalam jalan lahir dengan tuntunan ibu jari, sementara itu gagang sendok dibawa ketengah bawah. Dengan demikian sendok kiri menyekap kepala sebelah kiri dalam jurusan melintang. Lihat Gambar : 49.
Walaupun forsep tengah sering dilakukan namun tidaklah selalu mudah dalam melaksanakannya. Semakin rendah kepala semakin mudah dan lebih mudah pada u.u.k. depan dibandingkan dengan pada u.u.k. melintang atau u.u.k belakang. Pada umumnya forsep rendah selalu mudah. PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN EKSTRAKSI ROSEP
Sekali-kali tidak boleh menusuk-menusuk atau mendorongdorong dengan paksa agar sendok masuk kedalam jalan lahir. Kemudian jari-jari tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang sudah terpasang baik ini dipegang oleh seorang pembantu agar tidak lepasa (bila bekerja sendiri masukkan dulu 4 jari-jari tangan kiri kedalam vagina seperti memasukkan jari-jari tangan kanan diatas untuk memasang sendok kiri, lalu sendok kiri yang sudah terpasang dengan baik ditahan dengan jari kelingking kir). Sebagai tanda bahwa sendok kiri ini terpasang dengan baik ialah terlihat gagang sendok terletak mendatar diluar vagina. Lihat Gambar : 50.
Untuk ibu: Cairan dan infus set Hechting set Narcose Tampon Dwars bed Obat Uterotonika Gunting episitomi Antibiotika Desinfeksi vulva dan va-kain (doek) steril vagina. Kandung seni dan rektum dikosongkan Untuk anak: Pengisap lendir Resusitator Partus kit Oksigen Desinfeksi tali pusat
Untuk memasang sendok forsep kanan, sendok kanan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil dengan gagang sejajar dengan lipat paha depan. Seperti disebutkan diatas jari-jari tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir persis sama halnya dengan cara memasang sendok kiri, maka sekarang sendok forsep kanan dipasang persis seperti memasukkan sendok kiri, bedanya hanyalah arah memasangnya dari arah yang berlawanan.
Untuk operator : Cuci tangan secara FUHRBRINGER Pakai sarung tangan steril Pakai baju operasi steril
Setelah kedua sendok dipasang persis seperti memasukkan sendok kiri, bedanya hanyalah arah memasangnya dari arah yang berlawanan. Setelah kedua sendok dipasang lalu dikunci dengan cara memegang masing-masing gagang sedemikian sehingga kedua ibu jari terletak disebelah atas agak berdampingan, dengan menggerakkan ketengah kedua gagang berdampingan, dengan menggerakkan ketengah kedua gagang dirapatkan dan dikunci. Bila terdapat kesukaran dalam mengunci maka hal ini diasanya disebabkan oleh sendok tidak terletak dalam satu dataran atau tidak sama tingginya. Untuk mengatasi kesukaran ini dapat dicoba dengan mengeluarkan dan memasang kembali salah satu sendok atau kedua-duanya. Lihat Gambar : 51.
TEKNIK : Ekstraksi forsep dengan forsep Naegele. Setelah persiapan selesai, penderita tidur dengan posisi lithotomi. Dipersiapkan secara steril. Dilakukan VT ulangan untuk memastikan posisi kepala u.u.k. dan sudah sejauh mana turunnya kepala. Penolong berdiri didepan vulva sambil memegang forsep dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana kedudukan forseps akan dipasang untuk menghidarkan pemasangan forsep yang salah. Lihat Gambar : 48. Dipasang lebih dulu adalah sendok forsep kiri. Sendok kiri di pegang dengan tangan kiri seperti memegang pensil dengan gangang sejajar dengan lipatan paha depan, sedangkan 4 jari tangan kanan dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan antara kepala dan dinding jalan lahir.
Setelah forsep dikunci dilakukan VT ulangan untuk mengetahui apakah ada bagian-bagian dari jalan lahir yang terjepit, apakah ada perubahan letak dari u.u.k. atau kepala naik keatas sewaktu memasang daun forsep. Sebelum
19
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
melakukan ekstraksi sesungguhnya, dilakukan TRAKSI percobaan. Caranya ialah dengan satu tangan memegang forsep dengan jari tengah dimasukkan pada persilangan forsep yang sudah terkunci, kemudian tangan lainnya diletakkan diatas forsep dengan ujung jari meraba kepala. Kalau dilakukan tarikan pada forsep kepala ikut tertarik dan terasa pada ujung jari ada dorongan kepala menunjukkan bahwa pemasangan forsep sudah baik. Bila sewaktu dilakukan tarikan kepala tidak ikut tertarik atau forsep terlepas berarti letak forsep tidak benar, maka dalam hal ini sendok dikeluarkan dulu dan kemudian dipasang kembali. Lihat Gambar : 52.
Kalau u.u.k. kanan depan maka sendok kiri yang didepan. Memasangnya sama dengan yang disebut diatas hanya saja sekarang sendok kirilah yang digeser kekiri depan. Gagang tidak perlu disilangkan sewaktu akan mengunci karena yang dipasang dulu ialah sendok kiri. Sebetulnya ada 2 macam cara pemasangan sendok forsep, yakni : 1. Sendok dipasang melintang (biparietal) terhadap kepala dan miring terhadap panggul dan. 2. Sendok dipasang miring terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Misalnya pada posisi kepala dengan u.u.k. kiri depan hendak dicoba memasang forsep seperti tersebut. 3. Maka yang dipasang dulu ialah sendok kiri kemudian sendok kanan dan forsep langsung dapat dikunci tanpa dipersilangkan.
Bila kepala sudah didasar panggul, arah tarikan ialah horizontal sampai suboksiput berada dibawah simfisis. Selanjutnya sipenolong berdiri disamping ibu dengan satu tangan memegang leher forsep dan tangan lainnya menahan diperineum. Lihat Gambar : 54.
CARA-CARA MEMASANG FORSEP DENGAN BERMACAM POSISI U.U. KECIL Teknik pemasangan forsep yang diterangkan diatas ialah pada kasus letak belakang kepala dengan u.u.k. kiri depan dan u.u.k. kanan depan. Berikut ini ialah pemasangan forsep dengan berbagai posisi ubun - ubun kecil :
Forsep ditarik keatas sehingga berturut-turut lahir u.u.b.,dahi, mata, hidung, mulut dan dagu seluruhnya. Tangan yang berada diperineum itu dapat membantu melahirkan kepala seperti perasat Ritgen sehingga lahirlah berturut-turut muka dan dagu melewati perineum. Untuk melepaskan sendok forsep setelah kepala lahir, jari keempat dan jari kelingking tangan yang memegang leher forsep diletakkan diantara kedua leher forsep dan meregangkannya sehingga kunci terlepas. Selanjutnya dilahirkan seperti biasa.
1. U.U.K. di depan : Dalam hal ini u.u.k. sudah berada dibawah simfisis maka forsep dipasang melintang terhadap kepala (biparietal) dan melintang terhadap panggul.
2. U.U.K. kiri melintang :
CATATAN : Cara pemasangan forsep seperti tersebut diatas adalah merupakan pemasangan secara INDIREK, yakni pegangan pada gagang forsep adalah seperti memegang pensil dan gagang sejajar dengan lipat paha depan. Pemasangan disebut secara DIREK bila gagang dipegang secara penggesek biola dan gagang sejajar dengan lipat paha belakang.
Pemasangan forsep secara L A N G E. Forsep dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul. Dipasang sendok kanan lebih dulu dengan melakukan wandern kekanan depan. Sendok kiri dipasang dikiri belakang. Sebelum mengunci gagang harus dipersilangkan lebih dulu.
3. U.U.K. kanan melintang : Pemasangan forsep sama dengan pemasangan U.U.K. kiri melintang diatas, tetapi bedanya disini ialah dipasang sendok kiri lebih dulu. Setelah terpasang kedua sendok maka forsep dapat langsung dikunci.
Pada umumnya dipasang lebih dulu adalah forsep kiri, kecuali pada posisi kepala dengan u.u.k. kiri depan. Maka dalam hal ini dipasang sendok kanan lebih dulu berulah kemudian sendok kiri (bagian depan lebih sempit dari pada bagian yang sempit dulu). Sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan sepert biasa dikanan belakang, kemudian dilakukan WANDERING (gliding), yakni dengan jari-jari tangan kiri yang berada didalam jalan lahir daun sendok digeser kedepan dan bersamaan dengan itu tangkai sendok yang dipegang dengan tangan kanan dibawa kebawah belakang sehingga sendok meluncur kedepan dan leher forsep hampir tidak berubah tempat. Sedangkan sendok kiri langsung dimasukkan dikiri belakang. Untuk dapat mengunci forsep maka gagang harus disilangkan lebih dulu.
CATATAN : Bila mempunyai forsep Kjelland maka pada kedua keadaan tersebut diatas (u.u.k. kiri atau kanan melintang) dapat saja langsung dipasang forsep. Forsep dipasang biparietal terhadap kepala dan panggul karena forsep Klelland ini tidak mempuyai lengkungan panggul. Usaha lain sebelum mencoba memasang forsep secara Lange, kadang - kadang dapat juga dilakukan koreksi secara manual dijadikan posisi u.u.k. kiri atau kanan depan sehingga pemasangan forsep terhadap kepala adalah biparietal. Lihat Gambar : 55 dan 56.
20
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
ialah seksio saesarea. Bila hendak melakukan forsep maka forsep dipasang seperti pemasangan pada presentasi muka.
4. U.U.K. kiri atau kanan BELAKANG. Forsep dipasang secara SCANZONI. Pemasangan forsep dilakukan dalam 2 tahap. Tahap pertama forsep dipasang biparietal terhadap kepaala dan miring terhadap panggull kemudian dilakukan ekstraksi sambil melakukan ratasi sehingga u.u.k. menjadi kiri atau kanan melintang, kemudian forsep dilepas. Tahap kedua forsep dipasang seperti pemasangan secara LANGE. Kemudian ekstraksi dilanjutkan seperti pada pemasangan LANGE yang disebut diatas.
7. PRESENTASI MUKA : Pada presentasi muka dengan dagu dibelakang pemasangan daun forsep sangat sulit sebab ruangan panggul sempit. Maka bila menemukan dagu dibelakang terlebih dulu dicoba koreksi secara manual membawa dagu kedepan atau tunggu sampai dagu kedepan kiti atau kanan. Bila tidak berhasil maka dilakukan seksio saesarea. Jika kepala sudah didasar panggul dan dagu anak didepan maka forsep dipasang melintang terhadap kepala (biparietal) seperti pemasangan forsep pada u.u.k. belakang. Agar ujung sendok forsep tidak mencekam leher anak maka gagang forsep diangkat tinggi lebih dulu sebelum forsep dikunci Ekstraksi dilakukan mula mula mendatar sampai oshiod berada dibawah simfisis. Kemudian dibawa keatas untuk melahirkan belakang kepala melewati perineum.
CATATAN: Sebelum dipasang forsep secara SCANZONI, dapat dicoba lebih dulu melakukan koreksi manual (lihat gambar diatas). Bila berhasil menjadikan posisi u.u.k. kiri atau kanan melintang maka tidak perlu memasang forsep dua tahap dan cukup dipasang sekali saja secara LANGE. Bila forsep Kjelland tersedia maka dapat saja langsung dipasang sebab tidak mempunyai lengkungan panggul. Sekarang pertolongan forsep secara SCANZONI sudah banyak ditinggalkan terutama pada rumah sakit yang mempunyai fasilitas untuk operasi, sebab cukup banyak bahaya yang dapat ditimbulkan oleh tindakan ini, baik pada ibu maupun pada anak.
8. LETAK
SUNGASANG KEPALA MENYUSUL (AFTER COMING HEAD) : Dipakai forsep Piper sebab punya lengkung kepala dan lengkung perineum. Forsep dipasang setelah kepala masuk kedalam panggul dengan menarik kaki anak. Kedua kaki anak diangkat keatas kearah perut ibu. Lihat Gambar : 57.
5. U.U.K. belakang : Dalam hal kepala hampir atau sudah sampai didasar panggul sedangkan oksiput masih tetap dibelakang maka partusnya belum tentu macet sebab dapat lahir spontan mungkin partus agaka lama. Pada letak puncak ubun - ubun besarlah yang merupakan bagian terendah yang akan berputar kedepan (putaran paksi dalam) sedangkan u.u.k. kebelakang sehingga anak lahir dengan u.u.k. tetap dibelakang. Memasang forsep pada u.u.k. belakang ialah dengan memasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Dipasang sendok kiri lebih dulu agar dapat mengunci tanpa dipersilangkan. Ekstraksi dilakukan mula - mula kebawah sampai kepala didasar panggul, kemudian mendatar sampai glabella (batas rambut didahi) berada dibawah simfisis. Kemudian forsep ditarik keatas untuk melahirkan belakang kepala dan kemudian dibawa kebawah untuk melahirkan muka sebelah depan.
Badan beserta lengan dan tangan dibungkus dengan kain steril dan diangkat keatas dengan maksud dada anak tidak menghalangi pemasanga forsep. Bila dagu dibelakang maka forsep dipasang biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Lihat Gambar : 58 dan 59. Ekstraksi dilakukan dengan menarik forsep kebawah sampai sub oksiput berada dibawah simfisis. Kemudian forsep dibawa keatas untuk melahirkan bagian depan kepala. Bila dagu anak didepan dapat saja terjadi dagu tersangkut disimfisis atau dagu sudah masuk kedalam panggul. Bila dagu tersangkut disimfisis maka ekstraksi dilakukan dengan menarik kebawah sampai dagu terlepas dan berada dibawah simfisis dan barulah forsep digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang kepala. Bila dagu sudah masuk maka forsep ditarik sampai bregma dibawah simfisis dan barulah kemudian forsep digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang kepala. Sewaktu melakukan ekstraksi dapat dibantu oleh seorang asisten untuk mendorong kepala diatas simfisis pubis.
6. PRESENTASI DAHI. Pada umumnya letak dahi tidak dapat lahir pervaginam dengan ukuran kepala dan ukuran panggul yn kepala dan ukuran panggul y dan panggul cukup luas barulah ada kemungkinannya kepala sampai didasar panggul. Forsep baru dapat dipasang bila posisi dagu anak didepan. Kalau dagu dibelakang pemasangan forsep sulit. Oleh sebab itu pada letak dahi pilihan utama
FRANK TEST OF LABOUR
21
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Dulu pada panggul sempit sedang dengan ukuran Conyugata vera kurang dari 10 cm atau conyugata diagnolis kurang 11,5 cm, anak hidup baik, his baik dan pembukaan serviks lengkap ketuban pecah atau dipecahkan dicoba dipimpin dalam 2 jam. Bila kepala dengan ukuran terbesarnya belum melewati pintu atas panggul maka disebut partus percobaan gagal. Barulah kemudian dilakukan tindakan seksio saesarea. Sekarang cukup 1 jam saja untuk menilai apakah kepala masuk pintu atas panggul atau tidak.
dapat saja dihentikan yang disebabkan oleh adanya indikasi lain untuk segera mengakhiri persalinannya. FORSEP PERCOBAAN (TRIAL OF FORCEPS) Sebetulnya forsep percobaan adalah mencoba melahirkan anak yang tertahan dipanggul tengah (mid pelvis) dengan forsep melalui vagina. Tindakan ini sebaiknya dilakukan dikamar operasi sebab bila forsep percobaan ini gagal dapat segera dilakukan seksio saesarea. Disebut forsep percobaan BERHASIL bila dengan tarikan yang sedang saja terjadi penurunan kepala yang disertai dengan putaran paksi dalam. Dikatakan forsep percobaan
TRIAL OF LABOUR (Partus percobaan). Sebetulnya partus percobaan merupakan satu cara untuk mendapatkan ada tidaknya suatu disproporsi antara kepala dan panggul. Oleh karena itu terhadap partus percobaan dapat panggul. Oleh karena itu terhadap partus percobaan dapat dilakukan penilaian atau evaluasi apakah berhasil atau gagal. Partus percobaan
GAGAL (failed forceps) bila : 1. Memasang forsep sulit. 2. Forsep tidak bisa dikunci 3. Setelah forsep terpasang dengan tarikan sedang tidak terjadi penurunan dan putaran paksi dalam dari kepala.
22
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 6
Ekstraksi vakum (Ventouse) ekarang selain dari alat vakum ekstraktor biasa (modifikasi MALMSTROM) sudah ada alat vakum ekstraktor yang dijalankan dengan elektris sehingga memudahkan pemakainnya. Dengan pompa listrik tekanan dapat diturunkan sampai -0,75 atm dalam waktu 60 detik, sehingga dapat dimanfaatkan untuk melahirkan kepala pada waktu seksio saesaea. Prinsip dari vakum ini adalah membuat suatu tekanan negatif melalui mangkok pada kepala bayi, sehingga terbentuk kaput suksedaneum dan mangkok mencekam pada kaput tersebut. Mangkok pengisap tersedia dengan ukuran besar dan kecil yang diameternya 32, 42 dan 49 mm.
2. Dengan ekstraksi vakum kepala tidak bisa dipaksakan lahir melalui jalan lahir, sebab bila terlalu berat akan lepas sendiri (tidak begitu berat peningkatan tekanan intraknial pada bayi). 3. Ekstraksi vakum dapat digunakan pada ukuran terbesar kepala belum masuk pintu atas panggul (kepala belum sampai pada Hodge III). 4. Mangkok dapat dipasang walaupun pembukaan belum lengkap. 5. Tidak memerlukan anestesi umum. INDIKASI Secara umum inikasi untuk melakukan tindakan forsep adalah juga merupakan indikasi pada tindakan ekstraksi vakum. Syarat-syaratnya pun demikian seperti ketuban harus sudah pecah dan tidak ada disproporsi antara kepala dan jalan lahir. Hanya saja pada vakum pembukaan serviks sekurang-kurannya 7 cm. Dibandingkan dengan forsep maka vakum mempunyai kekurangan yakni tidak dapat dipergunakan pada kasus-kasus seperti : 1. Letak muka 2. Letak sungsang kepala menyusul 3. Kaput suksedaneum yang sangat besar. 4. Gawat bayi yang berat. 5. Bayi prematur 6. Disproporsi sefalo pelvik.
Gambar 6.1 Satu Unit Vakum
CARA PEMASANGAN VAKUM EKSTRAKTOR Penderita tidur dalam posisi lithotomi dan dilakukan valva taoilet. Prosedur lain - lainnya sama seperti melakukan ekstraksi forsep. Setelah semua alat - alat vakum dipasang dengan baik maka sekarang mangkok dimasukkan kedalam vagina dalam posisi miring dengan satu tangan membeberkan labia kanan kiri. Mangkok langsung ditarok pada bagian terbawah kepala anak. Tombol yang ada pada mangkok sebaiknya menunjuk kearah u.u.k (jangan letakkan mangkok diatas ubun ubun). Kemudian lakukan pemeriksaan dalam dengan satu jari mengelilingi tepi mangkok untuk mengetahui apakah mangkok sudah terpasang dengan baik dan apakah ada jalan lahir yang terjepit antara mangkok dan kepala. (Lihat gambar 15.2)
Beberapa ketentuan pemakaian ekstraksi vakum : 1. Mangkok (cup) tidak boleh dipasang pada ubun - ubun besar. 2. Penurunan tekanan harus berangsur - angsur. 3. Lamanya mangkok yang sudah terpasang dikepala bayi tidak boleh waktunya melebihi dari 45 menit. 4. Ekstraksi hanya dilakukan pada waktu adanya his dan mengedan. 5. Untuk kepala yang masih tinggi sebaiknya dipasang mangkok yang ukurannya besar. 6. Bila alat vakum sudah terpasang baik dan telah dilakukan ekstraksi dengan menarik 3-4 kali tidak ada kemajuan maka ekstraksi dihentikan dan perlu dilakukan evaluasi kembali. KEUNTUNGAN EKSTRAKSI VAKUM 1. Ekstraksi vakum dapat dipasang tanpa mengetahui posisi kepala.
MEMBUAT VAKUM (hampa udara didalam ruangan mangkok) :
23
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Seorang pembantu memompa ekstraktor vakum (mengluarkan udara) dengan perlahan - lahan sampai tekanan -0,2 kg/cm2, Gambar 15.2. Cara pemasangan Cup
sudah hampir lahir ekstraktor vakum dipegang dengan tangan kiri sedang tangan memegang dan melindungi perineum. Tarikan diarahkan keatas sehingga berangsurangsur lahirlah kepala anak. Setelah kepala lahir, untuk menghilangkan tekanan negatif sekrup (ventil) dikendorkan secara perlahan-lahan agar tekanan dalam vakum tidak berubah secara mendadak. Ekstraksi vakum jangan melebihi dari ½ jam. Gambar 6. 3. Traksi Vakum
lalu ditunggu selama 2 menit. Sementara menunggu ini dapat dilakukan pemeriksaan lagi apakah ada 0 dan letak mangkok diperbaiki. Kemudian dipompa lagi sehingga tekanan turun sampai -0,4 kg/cm2, ditunggu 2 menit dan diturunkan lagi sampai -0,6 kg/cm2, ditunggu 2 menit, turunkan lagi sampai -0,8 kg/cm2, ditunggu 2 menit, turunkan lagi -0,8 kg/cm2. Setelah tekanan yang diinginkan tercapai maka sebelum melakukan ekstrkasi ditunggu dulu 2 menit lagi. Sebagai akibat dari lamanya pemasangan vakum ini (lebih kurang 10 menit) maka waktu untuk melahirkan janin menjadi lebih lama, oleh karena itu ekstraksi vakum tidak dilakukan pada gawat janin yang berat.
KOMPLIKASI Kemungkinan komplikasi yang akan terjadi walupun kecil ialah pada ibu: robekan serviks, vagina dan perineum sedangkan pada anak ialah perdarahan otak. Kaput suksedaneum artifisialis akan hilang dalam waktu 24 - 48 jam.
CONTOH KASUS PHANTOOM 4. Pada pemeriksaan VT teraba kepala dengan u.u.k. kanan melintang setinggi Hodge I. Teraba tangan disamping kepala. Apa diagnosenya ? Diagnose : Letak belakang kepala, ubun - ubun kecil kanan melintang, setinggi HI. Tangan disamping kepala.
EKSTRAKSI Dilakukan bersamaan dengan his dan mengedan. Arah tarikan sesuai dengan arah sumbu jalan lahir. Agar arah tarikan tegak lurus pada mangkok dan mangkok tidak bergeser pada kepala sebaikna tiga jari (yaitu jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari) tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir dengan dua jari pada pinggir mangkok sedang ibu jari menekan dibagian tengah mangkok. Terikan dilakukan oleh tangan kanan pada pegangan yang berbentuk palang dan tangan kiri dengan jari-jari seperti tersebut diatas berusaha agar mangkok tidak mudah lepas dari kepala bayi. Adakalnya his sudah muncul sebelum segera setelah mangkok terpasang maka ekstraktor vakum dirarik secara hati-hati agar kepala dapat turun dan mangkok tidak lepas. Diluar his tarikan tidak dilakukan tapi jangan dikendorkan supaya tidak menimbulkan perubahan tekanan mendadak pada kulit kepala. Pada waktu ekstraksi yang definitif seorang pembantu dapat menolong melakukan dorongan secara Kristeller dari luar. Tarikan mendatar sampai u.u.k dibawah simfisis (pada waktu ekstraksi kepala mengadakan putaran paksi dalam dengan sendirinya). Pada saat kepala
Diketahui : Gravida 3, kehamilan aterm inpartu 6 jam. Oleh karena data belum lengkap maka perlu di tanyakan : POWER : Keadaan umum : Gizi sedang, kooperatif tidak anemis.T. 120/80, nadi 80/ menit, temperatur 37 derajat C, Hb 12 gr%, jantung dan paru - paru tidak ada kelainan. His saban 5 menit, lamanya 45 menit dan kuar. PASSAGE Anak ke 1 dan ke 2 lahir spontan, anak cukup bulan dan ditolong bidan. Tidak ada cacat rahim. Selama kehamilan ini tidak pernah ada perdaharan. Pembukaan serviks 0,4 cm, effacement 50%
24
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Ketuban masih utuh.
SIKAP: Pimpinan persalinan dengan mengedan selama 1 jam. Setelah dicoba memimpin persalinan ternyata anak belum lahir. Bagaimana hasil observasi ? Pada pemeriksaan luar : His setiap 3 -4 menit, lamanya 60 detik, Kekuatan his cukup B.j.a. baik. Pada palpasi kepala sudah masuk pintu atas panggul. Tidak tampak lingkaran Bandl.
PASSENGER Anak tunggal, aterm, taksiran berat badan janin 3000 gram. B.j.a. 12 - 12 - 12. Tidak teraba bagian lain anak selain dari tangan. KESIMPULAN: Seorang parturuent garvida 3 dengan inpartu 6 jam, pembukaan 4 cm, eff 50% dengan ketuban yang masih utuh. Anak letak belakang kepala dengan u.u.l. kanan melintang setinggi Hodge I. TANGAN TERKEMUKA. Anak aterm, tunggal hidup baik. Panggul normal berdasarkan persalinan yang lalu.
Pada VT : Pembukaan lengkap. u.u.k. kanan setinggi H III. Teraba tangan disamping kepala.
SIKAP: Tunggu 6 jam dengan observasi K.U ; b.j.a; his; lingkaran Bandl dan kemajuan dari luar. Tidur miring kekiri (sesuai dengan arah tangan anak dengan tujuan tangan akan terjepit dan diharapkan muncul relfeks untuk menarik tangan yang terkemuka).
depan
SIKAP: Diakhiri persalinan dengan ekstraksi forsep atas indikasi persalinan sudah dimpimpin satu jam anak belum lahir (tangan disamping kepala pada umumnya tidak tidak menghalangi turunnya kepala).
Setelah menunggu 6 jam ternyata anak belum lahir. Dalam kasus phantoom ini maka perlu ditanyakan bagaimana hasil observasi tentang kemajuan pesalinan. Pada pemeriksaan dan observasi didapatkan : Keadaan umum baik, b.j.a. baik His: lamanya 60 detik dengan interval 3-4 menit dan intensitasnya kuat. Kemajuan dari luar ialah sudah terjadi penurunan kepala diatas pintu atas panggul. Tidak tampak adanya lingkaran Bandl.
Bila menghadapi kasus dengan PRESENTASI GANDA (compound presentation) dimana bagian kecil anak menumbung disamping bagian besar dan bersama sama memasuki rongga panggul maka penanganannya tidak perlu terburu - buru. Sikap ialah menunggu dan observasi. Ibu disuruh tidur Trendelenburg dan miring kearah yang berlawanan. Bila perlu dilakukan reposisi. Bila ditemukan presentasi ganda dengan ketuban yang masih utuh disebut TERKEMUKA dan bila ketuban sudah pecah disebut MENUMBUNG.
SIKAP: Dilakukan VT atas indikasi dugaan pembukaan sudah lengkap. Bagaimana hasil VT ? Pada VT ditemukan : Pembukaan lengkap, ketuban masih utuh, Teraba kepala dengan u.u.k. ka mel. H II Tangan disamping kepala.
Pada kasus dengan lengan terkemuka tidak akan dapat diperbaiki dengan tidur miring kearah lengan sebab tidak ada refleks yang menarik lengan tersebut. Pada tangan menumbung persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan tanpa manipulasi. Akan tetapi bila tangan tetap menumbung tanpa manipulasi. Akan tetapi bila tangan tetap menumbung maka dapat dilakukan reposisi.
SIKAP: Pecahkan ketuban (amniotomi) dan Dilakukan reposisi.
Pada lengan menumbung mekanisme persalinan akan terganggu yakni menghalangi turunnya kepala dan putaran paksi dalam sehingga persalinan menjadi macet. Maka perlu dialkukan reposisi pada saat pembukaan sudah cukup besar atau hampir lengkap. Bila sampai setinggi H III, sehingga persalinan harus diselesaikan dengan forsep atau seksio saesarea tergantung pada indikasi dan syaratsyaratnya.
Apakah syarat - syarat reposisi terpenuhi ? Pada kasus ini masih terpenuhi, sebab walaupun kepala sudah turun bagian terendah kepala sudah turun bagian terendah kepala setinggi H II namun masih dapat didorong keatas. Reposisi dikerjakan di luar His. Apakah ada kemungkinan berhasil ? Pada umumnya reposisi tidak berhasil (gagal) bila his sangat kuat.
TEKNIK REPOSISI MENUMBUNG
TANGAN
Syaratnya harus 4 jari tangan dapat Usaha reposisi ternyata gagal, bagaimana sikapnya ?
25
ATAU
LENGAN
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 7
Anatomi sistim alat reproduksi wanita dan terdiri dari glans klitoridis, korpus klitoridis, sedang dua krura klitoridis menggantungkannya ke os pubis.
Untuk dapat mengetahui dan memahami hal ikhwal yang bertalian dengan kehamilan, persalinan dan nifas perlu dipelajari anatomi alat reproduksi wanita. Pada kehamilan terjadi perubahan - perubahan pada alat kadungan. Pengetahuan anatomi alat kandungan perlu untuk dapat memahami fisiologi dan patologi reproduksi manusia.
5. Vulva merupakan daerah di antara labium minus kanan dan kiri di depan oleh klitoris sedang di belakang oleh perineum. Pada masa embrio daerah ini (=vestibulum vaginae) sesuai dengan sinus urogenitalis. Di daerah vulva ini terdapat muara dari urethra kira - kira 1 - 1,5 cm di bawah klitoris dan di belakang lagi terdapat introitus vaginae yang diperkecil lobangnya oleh selaput lendir yang disebut himen (selaput dara). Pada wanita yang sudah pernah melakukan koitus himen ini dapat robek, disebut himen perforatus dan pada wanita yang sudah pernah melahirkan anak himennya sudah robek - robek disebut karunkule mirtiformis. Ada pula wanita yang sama sekali himen tidak berlobang, disebut himen imperforata. Himen adalah selaput yang terdiri dari jaringan ikat elastik dan kollagen, yang sebelah dalam dan luarnya ditutup oleh epitel gepeng berlapis. Pada koitus pertama kali himen akan robek pada umumnya disebelah belakang, kadang - kadang tidak berdarah. Tidak jauh dari orificium urethrae eksternum pada kanan - kirinya terdapat glandula paraurethralis atau glandula skenei. Bila klitoris merupakan homolog dengan penis laki - laki, maka skene analog dengan kelenjer prostat. Pada 1/3 bawah dari permukaan dalam labium minus terdapat muara dari glandula vestibulares mayoris (=gld Bartholini). Sedang pada fossa navikulare terdapat glandula vestibularis. Kelenjer Bartholini terletak di bawah muskulus konstriktor kuni dan mempunyai selauran kecil sepanjang 1,5 - 2 cm, yang bermuara tidak jauh dari fossa navikularis. Pada waktu rangsangan seksual, kelenjer ini mengeluarkan lendir. Di mara inilah biasanya bersarang bakteri Gonokokki atau bakteri lain yang dapat menimbulkan abses Bartholini.
Alat kandungan wanita terdiri dari : 1. Alat kelamin luar atau genitalia eksterna. 2. Alat kelamin dalam atau genitalia interna GENITALIA EKSTERNA Semua alat kelamin yang tampak dari luar yang terdapat antara os pubis dan perineum disebut vulva. 1. Mons veneris adalah bagian yang menonjol pada bagian depan simfisis pubis. Setelah pubertas biasanya ditumbuhi rambut. Batas atas rambutnya melintang sepanjang pinggir atas simfisis sedangkan ke bawah sampai kepinggir anus dan sebelah luar labia mayora.
2. Labia Mayora merupakan jaringan lemak yang lonjong mengecil ke bawah pada bagian kanan dan kiri. Di bawah dan dibelakang kedua labium mayus bertemu pada pertengahan perineum dan pertemuan ini membentuk komissura posterior.
3. Labia minora merupakan lapisan tipis di sebelah medial labia mayora. Di sebelah atas kedua bibir menjadi lamella yang mengelilingi klitoris sebelah atas membentuk praeputium klitoridis dan si sebelah bawah membentuk frenulum klitoridis. Di sebelah belakang pertemuan kedua bibir membentuk fossa navikulare. Di tengah - tengahnya membentuk seperti lipatan yang disebut frenulum labiorum pudendi atau fouchet yang hanya kelihatan pada nullipara. Labium minus tidak berambut, tetapi terdapat glandulae sudorifera. Lapisan sebelah dalam banyak mengandung pembuluh darah dan ujung - ujung urat syaraf sehingga labium ini dapat mengembang dan amat sensitif.
6. Bulbi vestibuli. Di bawah selaput lendir vulva dekat ramus ossis pubis terdapat kumpulan vena kanan dan kiri yang disebut bulbus vestibuli. Panjangnya 3 - 4 cm, lebar 1-2 cm, tebal 0,5 - 1 cm, dan sebagian tertutup oleh muskulus ischiokavernosus dan muskulus konstriktor kuni. Sebelah depan bulbus vestibuli berhubungan
4. Klitoris
merupakan tunggul yang erektil, mengandung banyak pembuluh darah dan urat syaraf, dan dapat mengembangkan serta amat sensitif. Klitoris ini tertutup oleh praeputin klitoridis,
26
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dengan pembuluh darah klitoris. Embriologik bulbus vestibuli homolog dengan korpus kavernosus penis. Pada waktu partus kedua bulbus ini tertarik ke atas ke bawah arkus pubis. Kadang - kadang pada waktu persalinan bagian bawahnya yang melingkari vagina dapat robek dan menimbulkan perdarahan (hematoma vulvae).
masuk ke dalam vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas. Limfatisasi vagina : 1. Dari 1/3 vagina bagian atas, pembuluh limfe ke limfonodi iliaka eksterna (melalui fossa abturatoria). 2. Dari 1/3 bagian tengah vagina aliran limfe menuju ke limfonodi hipogastrika. 3. Dari 1/3 bagian vagina dan vulva aliran limfe ke depan sakrum terus ke kelenjer promotrium (bersama - sama limfonodi ingunalis dan iliaka eksterna).
7. Vagina Vagina merupakan saluran yang menghubungkan vulva dengan uterus, dan terletak antara vesika urinaria dan rektum. Vagina merupakan muskulomembranosa. Di depan antara vagina dan vesika urinaria dan uretha septum vesikovaginalis sedangkan di belakang antara vagina dan rektum terdapat bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina, sehingga terdapat forniks anterior di depan, forniks posterior di belakang. Forniks bagian samping disebut forniks lateralis kanan dan kiri. Dinding depan vagina panjangnya 6 - 8 cm, sedangkan dinding belakang 7 - 10 cm. Pada dinding depan dan belakang terdapat lipatan memanjang, dan pada nullipara terdapat lipatan melintang yang disebut rugae dan setelah partus rugae menghilang. Di vagina tidak terdapat kelenjer - kelenjer yang bersekresi. Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah. Pada waktu hamil terjadi hipervaskularisasi sehingga kelihatan berwarna kebiru - biruan yang dikenal dengan sebutan livide. Pada bagian bawah vagina terdapat otot - otot yang bagian dalamnya muskulus sirkularis dan bagian luarnya muskulus longitudinalis. Di sebelah luar dari otot - otot ini barulah terdapat fascia. Di bagian depan dinding vagina depan urethra dan keatasnya berbatasan dengan kencing sampai ke forniks anterior vaginae. Kiri - kanan dinding vagina berhubungan muskulus lestorani, yang merupakan otot untuk dasar panggul.
Saluran limfe dari klitoris, bagian atas labia minora dan mayora menuju ke kelenjer femoral dan ilika eksterna. Bagian bawah labia, fossa navikulare dan perineum menuju ke glandula - glandula ingunalis superfisialis dan terus ke glandula - glandula ingunalis profunda. Sedang pada bagian bawah vagina menyalurkan imfe ke glandula - glandula ingunalis superfisialis dan profunda, baru selanjutnya ke kelenjer femoral dan iliaka eksterna. FUNGSI VAGINA 1. Vagina berfungsi sebagai saluran untuk kelurnya darah haid dan sekret dari uterus. 2. Alat kopulasi. 3. Menjadi sebagian dari jalan lahir pada waktu persalinan. Lapisan mukosa vagina berwarna merah tua. Lapisan epitel ini berubah - berubah dan dipengaruhi oleh hormon estrogen. Pada anak - anak dan orang tua hanya 3 - 4 lapisan sedangkan pada wanita dewasa 4 - 8 lapisan sesuai dengan perubahan - perubahan siklus haid. Keadaan inilah barangkali yang menyebabkan anak anak dan orang tua mudah terserang infeksi dibandingkan dengan wanita dewasa.
terdapat kandung
Vagina tidak mengeluarkan sekret tapi transudat. Bila ada sekret mungkin berasal dari uterus. Kadang kadang di temukan kista Gartheri sebagai sisa dari duktus Wolffi atau sisa duktus Mulleri, yang dikelilingi oleh epitel torak atau kuboid. Di dalam vagina berkembang basil Doderlein, kerjanya mengubah glikogen dalam epitel menjadi asam susu sehingga vagina berada dalam lingkungan asam. Pada bayi PH vagina 5 ; setelah 2 - 3 minggu epitel menjadi tipis sehingga PH naik menjadi 7, dan sebelum pubertas PH vagina berkisar antara 6,8 - 7,2. Pada wanita dewasa PH vagina antara 4 -5. Pada waktu menarche asam (PH antara 3,8 - 4,7), sebaliknya pada waktu menopause PH vagina 6 - 7. Pada dewasa PH paling rendah pada pertengahan siklus haid adan paling tinggi pada fase premenstruasi. PH yang rendah merupakan bakterisid. Dalam suasana asam kuman patogen tidak dapat bertahan untuk hidup. Semakin ke atas ke arah
dengan penting
Vaskularisasi vagina terdiri dari : 1. Bagian 1/3 atas vagina mendapat darah dari cabang arteria uterina ke serviks (rumus servikovaginalis). 2. Bagian 1/3 tengah vagina mendapat darah dari arteria vesikalis inferior. 3. Bagian 1/3 bawah vagina mendapat darah dari arteria haemorrhoidalis media dan arteri pudendalis interna. Sekeliling mengikuti
vagina terdapat pleksus venosus yang arteri, antara lain pleksus pampiniformis,
27
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
forniks keasaman semakin berkurang apalagi diforniks posterior suasana alkalis. Hormon ovarium, sekresi serviks mempengaruhi keasaman vagina. Pada waktu haid PH berkisar merupakan mukusplug (cervical plug) yang reaksinya alkalis. Penting pula lendir serviks ini dalam menarik sperma (khemotaksis), juga adanya sumbatan lendir ini menghalangi masuknya kuman.
1. Korpus uteri, yakni bagian atas uterus yang berbentuk segitiga, panjannya 4,5 cm. 2. Serviks uteri, yang bentuknya silindris panjannya 2,5 cm. Bagian proksimal uterus disebut fundus uteri. Fundus uteri pada kehamilan dapat dipakai sebagai petunjuk tentang tuanya kehamilan yakni dengan menentukan tingginya fundus uteri. Di daerah inilah masuknya tuba uterina kanan kiri ke dalam rongga rahim (kavum uteri). Pada anak - anak panjang korpus uteri ½ dari panjang serviks. Pada gadis remaja (nullipara) panjang korpus sama dengan panjang korpus uteri ½ dari panjang serviks. Pada multipara korpus uteri 2 kali panjangnya serviks. Pada uterus yang infantil serviks lebih panjang dari porpus uteri. Pada orang tua kecil demikian disebut uterus yang hipoplasia.
PERINEUM Perineum terdapat antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Perineum terdiri dari otot - otot dan fascia dari diafragma urogenitalis dan diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terbentang melintasi arkus pubis di atas fascia perinei superfisialis (Colles’ fascia), yang terdiri dari dua otot yakni muskulus koksigeus dan muskulus levator ani, sedangkan muskulus levator ani terdiri m.iliokossigeus, m.pubokossigeus dan m. puborektalis dan muskulus pubokossigeus bersama sama mendukung perineum yang fungsional merupakan sfingter dari rektum. Rafe mediana dan muskulus levator ani di antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon otot-otot m.bulbokavernosus, m. perineitransversalis superfisialis dan sfingter ani eksterna berlekatan satu sama lain dan inilah yang membentuk perineal body yang turut ambil bagian mendukung perineum.
Serviks uteri dapat dibagi dalam 2 bagian : 1. Bagian yang terdapat di dalam vagina disebut porsio uteri. Panjangnya porsio ini 1/3 dari serviks (portio vaginalis). 2. Bagian atas porsio yang berada di atas vagina disebut parssupra vaginalis servisis uteri. (portio supravaginalis).
INVERVASI VAGINA Pada vagina tidak terdapat ujung - ujung syaraf khusus, tetapi terdapat ujung syaraf bebas di dalam papil papil, karenanya vagina kurang sensitif. Nervus pudendus berasal dari S1 - S4 (parasimpatik). Syaraf ini bercabang satu untuk perineum (n.perinei) dan satu lagi ke labium mayus (n.dorsalis klitoridis) dan hal ini penting untuk pudendus anesthesi (Gambar)
Saluran yang ada di dalam serviks disebut kanalis servikalis. Saluran ini dilapisi oleh kelenjer - kelenjer serviks, sel - selnya berbentuk silinder yang sebagian mengandung silia. Sel yang tidak mengandung silia mengeluarkan sekret, yang sifatnya dipengaruhi oleh hormon ovarium. Porsio vaginalis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis. Dekat ostium uteri eksternum sel epitel silinder endoserviks diganti dengan sel gepeng berlapis. Lendir serviks berguna untuk : 1. Melindungi spermatozoa terhadapa lingkunan vagina. 2. Menyaring spermatozoa yang abnormal dan mempermudah bergerak aktif spermatozoa yang normal. 3. Tempat penimbunan spermatozoa dan mempersiapkan spermatozoa yang mampu membuahi sel telur.
GENITALIA INTERNA 1. UTERUS Uterus (rahim) adalah organ tubuh yang terdiri dari jaringan otot yang pada waktu tidak hamil berbentuk buah advokat terdapat di dalam panggul kecil di antara vesika urinaria dan rektum. Bentuk dan besar uterus berbeda - beda tergantung pada umur dan paritas. Pada anak - anak panjang uterus 2 - 3 cm. Pada nullipara panjangnnya 7 - 7,5 cm. Pada multipara panjangnya 8 - 9 cm. Rata - rata panjang uterus 7 - 9 cm. Uterus sebagian besar permukaannya dilapisi peritoneum terutama bagian belakang, sedang di bagian depan hanya sebelah atas saja, sebab bagian bawahnya melekat pada dinding belakang vesika urinaria. Permukaan belakang uterus dapat dikatan seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan bagian bawahnya merupakan batas depan kavum Douglasi.
Ujungkanalis servikalis ke arah vagina disebut ostium uteri eksternum, sedangkan yang kearah kavum uteri di ostium uteri eksternum. Ostium uteri internum dibedakan menjadi 2 bagian yakni : 1. Ostium uteri internum anatomikum ialah betul-betul batas kanalis servikalis dikavum uteri. 2. Ostium uteri internum histologikum yang merupakan batas antara mukosa kavum uteri dan mukosa serviks, yang mana pada tempat inilah selaput lendir kavum uteri berubaha menjadi selaput lendir serviks, dan terdapat sedikit dibawah ostium ini lah yang disebut ithmus uteri, yang pada waktu kehamilan akan
Berdasarkan bentuk uterus dapat dibagi dalam 2 bagian :
28
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
melebar seakan menjadi korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim (SBR).
1. Mempersiapkan tempat
untuk hasil konsepsi menanamkan diri kedalam endometrium. 2. Memberikan perlindungan dan makanan pada embrio / janin selama hidup dalam kandungan. 3. Mendorong keluar janin dan plasenta pada waktu persalinan. 4. Mengendalikan pendarahan dari tempat plasenta lahir dengan adanya kontraksi otot uterus.
Ostium uteri eksternum pada nullipara bentuknya bundar kecil, sedang pada multipara bentuknya sudah menyurupai bibir (celah) di samping itu bentuk serviks pada nullipara seperti konus atau kerucut, sedangkan pada multipara bentuknya tumpul. Penting artinya dalam klinik, menentukan jalannya persalinan atau abortus. Kavum uteri berbentuk segitiga dengan daerah lebarnya difundus uteri, pada sebelah atas samping kanan dan kiri berhubungan dengan tuba Falloppi, sedang di bawah berhubungan dengan kanalis servikalis (kanalis servisis uteri).
STRUKTUR OTOT UTERUS WAKTU HAMIL Lapisan otot sebelah luar melengkung melalui fundus uteri (seperti kap) dan meluas ke dalam ligamentum. Lapisan dalam bekerja seperti sfingter yang terletak ostium internum tubae dan ostium uteri internum dengan sekitarnya. Lapisan tengah merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh darah. Masing - masing serabut mempuyai dua lengkungan sehingga tampak seperti angka 8 pada tiap - tiap 2 buah serabut tersebut. Susunan otot polos ini sedemikian rupa sehingga waktu persalinan dengan kontraksi otot - otot ini anak dapat di dorong keluar uterus. Setelah partus dengan susunan otot seperti angka 8 tersebut, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah yang lewat di situ sehingga dapat mencegah terjadinya perdarahan banyak.
Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan yakni : 1. Lapisan serosa (perimetrium) yang merupakan lapisan dinding sebelah luar. Lapisan ini mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan di daerah ligamentum latum. 2. Lapisan otot (miometrium) yang terdiri dari otot polos. Serabut otot tebal di daerah korpus dan semakin ke serviks semakin berkurang, sehingga serviks uteri mengandung otot kira - kira 10%. Di antara serabut - serabut otot inilah didapatkan pembuluh darah, limfe, serabut elastik dan serabut syaraf. 3. Lapisan selaput lendir (endometrium) yang merupakan lapisan dalam yang membatasi kavum uteri. Pada endometrium ini didapatkan lobang lobang kecil tempat muara saluran kelenjer uterus yang menghasilkan sekret yang membasahi kavum uteri yang sifatnya alkalis, epitel berbentuk silinder , sebagian mengandung silia. Tebal endometrium rata - rata 2 mm, tidak mempunyai submukosa tapi langsung diatas otot dan jaringan propriumnya banyak mengandung jaringan retikuler, sedikit jaringan kollagen. Kelenjer - kelenjer tubulus dan menghasilkan sekret pada stadium sekresi.
POSISI UTERUS. Korpus uteri merupakan bagian yang bebas bergerak pada bidang anteroposterior, sedangkan serviks uterii terfiksasi sehingga tidak mudah digerakkan secara bebas. Letak uterus sangat dipengaruhi oleh tonus otot uterus, ligamenta dan otot - otot dasar panggul. 1. Ligamentum latum, merupakan 2 lembar lipatan peritoneum sebelah panggul kanan dan kiri uterus, meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul. Dibagian dorsalnya terdapat ovarium, seakan menggantung padanya. Di antara kedua lembar lipatan ini terdapat jaringan ikat longgar yang disebut parametrium. Di dalam parametrium ini terdapat pembuluh darah arteria, vena, aliran limfa dan ureter. Sebagai alat penggantung tidak banyak artinya, akan tetapi dapat dibedakan : a. Mesosalping, yang menutupi tuba Falloppi. b. Mesovarium, lipatan peritoneum melalui hillus ovarii pada ovarium. c. Ligamentum infudibulo - pelvikum yang berjalan dari ujung tuba sampai ke dinding panggul; sebetulnya dapat dibedakan dalam dua ligamenta, yakni. 1. Lig. Infundibulo - ovarikum, yang terdapat antara ujung tuba dan ovarium. 2. Lig. Ovario - pelvikum atau lig. Suspensorium ovarii, yang berjalan dari ovarium ke dinding panggul yang didalamnya terdapat pembuluh darah ovarika dan urat syaraf.
Pada selaput lendir serviks dan selaput lendir korpus uteri ialah : 1. Kelenjer serviks mengeluarkan sekret terus menerus, sedangkan pada korpus uteri terutama pada stadium sekresi. 2. Selaput lendir serviks sedikit sekali dipengaruhi oleh seklus haid. 3. Kelenjer serviks tubulua bercabang, sedangkan pada korpus uteri tidak bercabang. 4. Tunika proprium serviks banyak mengandung kollagen sedangkan pada korpus uteri banyak jaringan retikuler. FUNGSI UTERUS
29
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Ligamentum ovarii proprium terletak di antara pangkal tuba Falloppii bawah dan ovarium. Ligamentum kardinale pada kiri dan kanan (MACKEN DRODT), merupakan dasar ligamentum latum yang bekerja menahan agar uterus tidak jatuh ke bawah. Ligament inilah yang menghubungkan porsiosupra vaginalis servisis uteri dengan dinding panggul. Di dalamnya berjalan pembuluh darah arteri dan vena uterina dan ureter bagian bawah.
Kontraksi uterus adalah otonom, sedang susunan syaraf pusat hanya mengatur kontraksi. Uterus dipengaruhi oleh syaraf simpatis melalui pleksus hipogastrikus yang menuju ke pleksus uterovaginale Frankenhauser, yang terletak ganglionnya di aknan kiri serviks uteri, di atas forniks. Rangsangan pada ganglion ini sewaktu kepala turun pada persalinan dapat menimbulkan his. Syaraf parassimpatis dari N Sarralis II, III dan IV menuju ke ganglion Frankenhauser yang kerjanya mengalangi pleksus limfaseus terutama di dinding belakang uterus. Pada serviks pembuluh limfe ke limfonodihipogastrika, sedangkan dari korpus uteri ke limfonodi hipogastrika dan limfonodi lumbales.
2. Ligamentum rotundum, berjalan dari sudut samping atas uterus kiri dan kanan sebelah depan pangkal tuba falloppii, terus ke kanalis inguinalis yang menuju labium mayus. Ligamentum ini berfungsi menahan uterus dalam posisi antefleksi. Pada waktu hamil sering dirasakan nyeri di daerah inguinal sewaktu berdiri cepat, ini disebabkan teregannya lig.rotundum akibat uterus berkontraksi. Kadang kadang pada waktu persalinan ada yang mengeluh rasa sakit sewaktu dipegang. 3. Ligamentum sakrouterinum, berjalan dari bagian belakang lateral porsio supravaginalis servisis uteri ke belakang kiri dan kanan mengelilingi rektum ke ossakrum. Ligamen ini merupakan batas lateral kavum Douglasi dan menjaga uterus dalam posisi normal tidak terdorong ke kanan atau ke kiri. 4. Ligamentum vesikouterinum, berjalan dari uterus ke vesika urinaria.
2. TUBA FALLOPII Tuba falloppii merupakan saluran yang terdapat pada tepi atas lig.latum, berjalan ke lateral ke ovarium dari kornu uteri pada kedua sisi uetrus. Panjangnya kira-kira 12 cm, diameter 3-8 mm, bentuknya S, yang pada ujung distal seperti trompet yang mempunyai fimbriae. Tuba fallopii (tuba uterina) dapat dibagi dalam 4 bagian : 1. Pars intramuralis atau pars interstitialis, yakni bagian tuba yang berada di dalam dinding uterus. 2. Pars isthmika, yakni bagian medial yang lemennya paling sempit dan bagian ini lurus. 3. Pars ampullaris, yakni bagian yang bentuknya dengan lumen yang paling lebar. 4. Infundibulum, yakni ujung tuba fallopii yang berumbai (fimbriae), sedang lobang tuba uterina ini terbuka ke dalam perut yang disebut fimbriae ovarika.
Porsi uterus ditentukan oleh sudut yang dibentuk oleh sumbu serviks sumbu korpus uteri, makanya dapat anterfleksi atau retrofleksi. Vaskularisasi uterus terdiri dari : 1. Arteri uterina, adalah cabang dari arteria hipogastrika melalui dasar lig.latum, menyilang ureter kira - kira 2 cm lateral serviks uteri, setinggi kira - kira ostium uteri internum di kanan dan kiri, yang kemudian bercabang pada : a. ke atas,sepanjang tepinya uterus bercabang cabang, ke fundus uteri, ramus tubarius untuk tuba falloppii, dan ramus ovarii ke ovarium dan beranstomose dengan cabang arteri ovarika. b. ke bawah, arteri sevikovaginalis, untuk seviks uteri dan vagina bagian atas. 2. Aretri ovarika, merupakan cabang dari aorta, melalui ligamentum suspensorium ovarii ke hillus ovarii, dan memberi cabang pada ovarium , tuba dan fundus uteri.
Otot dinding tuba terdiri dari otot-otot yang berlapis sirkuler dan longitudinal. Lapisan sirkuler sebelah dalam dab lapisan longitudinal sebelah dalam. Didaerah infundibulum sukar dibedakan antara kedua lapisan divertikula dari lumen sampai lapisan otot bahkan dapat sampai serosa. Sebelah dalam terdapat lumen dengan mukosa yang berlipat-lipat yang terdiri dari selapis sel kolumner yang sebagian mengandung silia dan mengandung sel-sel sekretoris. Sel-sel yang bersilia ini sangat banyak didaerah infundubulum. Ditemukan juga Pag-sel (hasil dari degenerasi sel-sel sekretoris). Lipatan-lipatan mukosa yang memanjang dan tinggi banyak terdapat pada ampulla. Dalam transportasi sel-telor (ovum) memegang peranan ialah silia, otot dan lendir di dalam tuba. Ovum bergerak dari ovarium ke kavum uteri dengan gerakan ke arah uterus.
Darah dari uterus bagian atas, dari ovarium dan bagian atas ligamentum latum berkumpul dalam beberapa vena yang membentuk pleksus pampiniformis dan masuk ke dalam vena ovarika, sedangkan vena ovari kanan masuk ke dalam vena kava inferior.
Frekwensi dan intensitas peristaltik tuba meningkat pada waktu ovulasi dan pada waktu hamil gerakan ini kecil sekali. Adanya divertikulum dapat menyebabkan terjadinya kehamilan tuba (kehamilan ektopik).
30
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dibangun hubungna antara endometrium - ovarium hipofise dan hipotalamus. Keadaan ini sangat tergambar pada munculnya siklus haid pada wanita.
3. OVARIUM. Ovarium terdapat umumnya pada wanita, satu di kanan dan satu di kiri, terletak dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarika waldeyeri, menggantung dengan mesovarium pada permukaan belakang ligamentum latum. Besarnya sebesr ibu jari (buah kenari) dan pada wanita dewasa panjangnya 2,5 - 5 cm (rata - rata 4 cm), lebarnya rata -rata 1,5 cm (rata - rata 0,6 - 1,5 cm (rata rata 1,5 cm, sedang tebalnya 0,6 - 1,5 cm (rata - rata 1,5 cm). Bagian ligamentum latum antara tuba dan mesovarium disebut mesosalpingks. Pinggir atas hilus berhubungan dengan mesovarium. Permukaan medial menghadap ke arah uterus, dan permukaan lateral terdapat pada fossa ovarika. Ekstremitas tubalis berdekatan dengan tuba, ekstremitas uterina ujung bawah yang dekat pada uterus. Struktur ovarium terdiri dari : a. Korteks, bagian luar yang mengandung primordial folikel dan follikel de Graaf. Lapisan luar disebut tunika albuguinea, yang dikelilingi oleh selapis selkuboid yang disebut epithelium germinale Waldeyeri. Di daerah hillus epitel kubik berubah menjadi epitel gepeng (serosa), batas antara kedua sel ini disebut garis Farre. b. Medulla, bagian dalam yang banyak mengandung pembuluh darah, syaraf otonom dan serabut otot polos, serta limfe. Dikatakan bahwa di dalam korteks terdapat banyak sekali follikel primordial. Pada wanita masa kanak - kanak ovarium belum berfungsi, sehingga tidak ada pertumbuhan follikel yang sampai matang dan tidak ada follikel yang pecah, akan tetapi terjadi kemuduran in situ (atresia). Keadaan ini dibungkan dengan fungsi hipofise yang belum sempurna untuk terjadinya ovulasi.
SIKLUS OVARIUM Siklus ovarium, dipengaruhi oleh hormon - hormon yang dihasilkan lobus anterior hipofise, seperti Folanterior hipofise, seperti FolH), Luteinizing Hormone (LH) dan Prolaktin. LH, FSH, Estrogen dan prolaktin merupakan hormon luteotropik yang diperlukan agar korpus luteum berfungsi normal, sedangkan LH sendiri perlu untuk mempertahankan masa kehidupan yang normal dari korpus luteum. Prolaktin didapatkan pada wanita yang mengalami menstruasi dan terbanyak pada wanita hamil dan laktasi. Terlihat hubungan antara LH - RH (luteinizing hormone releasing hormone) dan PIF (Prolactin Inhibitory Factor atau dopamin) terhadap produksi prolaktin dan gonadotropin : bila aktifitas LHRH dan PIF bertambah. Maka gonadotropin bertambah dan prolaktin berkurang, sebaliknya bila LHRF dan PIF berkurang, maka gonadotropin berkurang dan prolaktin bertambah. Siklus ovarium pada reproduksi ini umur 12 - 16 tahun sampai umur 44 tahun selalu terjadi perubahan perubahan di dalam ovarium. Follikel - follikel primordial sebagian tumbuh menjadi besar, dan sebagian mengalami atresia dan hanya satu follikel yang tumbuh sampai masak dengan mengandung ovum dan pecah pada waktu ovulasi. Peristiwa masaknya follikel secara berirama setiap bulan, hanya satu atau dua follikel yang menjadi masak disebut seklus ovarium. Siklus ovarium ini diatur oleh hormon gonadotropin, yakni FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH (Luteinizing Hormone). Perubahan ovarium yang siklis ini dapat dibedakan dalam: 1. Pembentukan follikel de Graff. 2. Peristiwa ovulasi. 3. Keadaan sesudah ovulasi.
FUNGSI OVARIUM 1. Menghasilkan menyiapkan dan mematangkan follikel dan melepaskan ovarium (telor). 2. Menghasilkan hormon estrogen dan progesteron.
Pematangan follikel di ovarium terjadi akibat dari pengaruh hormon perangsang follikel (FSH) yang dikeluarkan hipofise. Di dalam ovarium banyak terdapat follikel primordial yang dikelilingi oleh sel - sel gepeng. Oleh karena sel telur (oosit menjadi besar, sel - sel yang mengelilinginya berlipat ganda, bentuknya kuboid dan inti tersusun dalam deretan. Kemudian di antara sel - sel kuboid terbentuk ruangan yang berisi cairan liquor follikuli. Sel telor terdesak ke pinggir dan terdapat di antara tumpukan sel - sel yang menonjol ke arah rongga follikel. Tumpukan sel yang mengandung sel telor terdapat lapisan mukoid yang disebut zona pellusida. Di luar zona pellusida terdapat tumpukan sel yang disebut stratum granulosum, dan pada saat ini follikel sudah mendekati permukaan ovarium, inilah yang
FISIOLOGI SISTEM REPRODUKSI WANITA Berfungsinya sistem reproduksi wanita tergantung pada matangnya follikel dan produksi hormon estrogen dan progesteron oleh ovarium. Aktivitas ovarium tergantung pula pada stimulasi hormon yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjer hipofise. Sekresi hormon hipofise ini diatur pula oleh releasing hormon yang dihasilkan hypotalamus dan bersama - sama dengan adanya umpan balik (feed back) dari hormon ovarium yang beredar dalam sirkulasi darah. Selain pengaturan secara hormon in juga di proses ini hormon ini juga di proses untuk dipengaruhi oleh cortex cerebri sehingga faktor emosipun bisa berpengaruh terhadap kerja sistim ini. Untuk berfungsinya sistim produksi ini maka harus
31
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
disebut follikel de Graff. Sementara proses pematangan follikel ini berjalan, estrogen diproduksi oleh ovarium sebelum LH dikeluarkan oleh hipofise. LH diproduksi sebagai persiapan untuk ovulasi. Mungkin LH memperkuat FSH dalam meningkatkan produksi estrogen di produksi oleh ovarium sebelum LH diproduksi sebagai persiapan untuk ovulasi. Mungkin LH memperkuat FSH dalam meningkatkan produksi estrogen yang disertai dengan pembentukan cairan follikel meningkat, dan dengan adanya proses nekrobiosis pada permukaan follikel akhirnya follikel pecah, peristiwa pecahnya follikel inilah yang disebut ovulasi.
hipotalamus menghasilkan releasing hormone (RH) atau releasing factor (RF), dan yang sudah dapat diidentifikasi ialah Thyrotropin Releasing Hormone (THR) dan Luteinizing Hormone Releasing Hormone (LH - RH). Melalui sistem portal inilah zat - zat dialirkan dari hipotalamus ke anterior hipofisis sehingga mengeluarkan FSH dan LH, dan oleh sebab itu LH RH juga disebut gonadotropin releasing factor (Gn-RF). Dalam siklus haid yang normal, dengan meningkatnya produksi estrogen dalam ovarium ia memberi tanda (signal) ke hipotalamus bahwa follikel yang terdapat di ovarium sudah cukup matang untuk bereaksi terhadap penambahan produksi LH dalam peristiwa ovulasi.
Pada saat - saat akan terjadi ovulasi sudah terjadi perubahan dalam follikel di mana sekarang sudah terbentuk selain zona pellusida terdapat corona radiata yang terdiri dari sel - sel granulosa. Tempat pecahnya follikel ini ialah pada puncak follikel yang tidak mengandung pembuluh darah, yang disebut stigma, dan waktu pecah liquor follikuli membawa ovum terpelanting keluar yang dikelilingi oleh zona pellusida dan corona radiata.
SIKLUS ENDOMETRIUM Sejak dari hari pertama menstruasi sampai pada menstruasi berikutnya disebut siklus menstruasi, yang pada umumnya berlangsung rata - rata 28 hari. Lamanya mesntruasi 4 sampai 7 hari. Pada satu siklus haid ini terjadi perubahan - perubahan endometrium yang dapat dibedakan dalam 4 fase : 1. Fase proliferasi. 2. Fase sekresi. 3. Fase pramenstruasi.
Keadaan sesudah ovulasi yang biasanya terjadi sedikit perdarahan sehingga sarang ovum ini berwarna merah disebut korpus rubrum. Sel - sel stratum granulosum pada sisa follikel ini mengalami proliferasi dan masuk ke dalam ruangan bekas ovum dan tempat liquor follikuli. Tidak lama kemudian muncul pigmen warna kuning, disebut sekarang korpus luteum.
Pada siklus haid yang normal di bawah pengaruh hormon estrogen terjadi penebalan endometrium dan proliferasi, baik kelenjernya maupun stromanya. Fase ini berlangsung dari hari ke lima sampai hari ke empat belas dari siklus haid, disebut fase proliferasi. Di bawah pengaruh rangsangan LH, korpus luteum memproduksi progesteron. Dengan adanya progesteron, endometrium dipertahankan tetap tebal, kelenjer menghasilkan mukus dan saluran kelenjer menjadi panjang dan berkelok - berkelok. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telor yang dibuahi. Fase ini disebut fase sekresi. Bila konsepsi tidak terjadi kaorpus luteum mengalami degenerasi menjadi korpus albikans. Sintesa dan produksi progesteron berhenti dan akibatnya endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan, terjadilah apa yang disebut menstruasi (haid). Jadi jelas siklus endometrium dipengaruhi oleh siklus ovarium. Ringkasnya hubungan antara siklus ovarium dan siklus endometrium terlihat sebagai berikut :
Ovarium menghasilkan hormon steroid berupa estrogen progesteron, androgen dan relaksin. Pada waktu pertumbuhan follikel, sel - sel theka menghasilkan estrogen. Pada siklus menstruasi yang ovulatoir korpus luteum menghasilkan pregesteron, di samping ia menghasilkan juga estrogen dan mungkin relaksin. Ovarium dikatakan menghasilkan sedikit testosteron yang berasal dari perubahan androstenedion, terutama selama pra menopause. Relaksin dihasilkan oleh korpus luteum, sedang fungsinya belum diketahui, tetapi pada binatang menyebabkan serviks uteri menjadi lembek. Hormon testosteron secara langsung mengganggu produksi progesteron dari korpus luteum. PENGAWASAN NEUROHORMONAL. Pengaturan pengeluaran hormon secara siklik untuk keperluan ovulasi terdapat pusat - pusat (sentrum) di hipotalamus. Hipotalamus mempengaruhi anterior hipofisis untuk dapat mengeluarkan gonadotropin dan hipotalamus sendiri dipengaruhi oleh korteks sererbri dan faktor - faktor luar. Hipotalamus dan anterior hipofisis dihubungkan secara neurohumoral dengan sistem vaskuler yang luas, yang disebut sirkulasi portal hipofisis. Dengan sistem sirkulasi inilah pusat - pusat di otak dapat mempengaruhi anterior hipofisis. Sel - sel
Pada fase sesudah ovulasi di mana terjadi pembentukan korpus luteum dan produksi progesteron meningkat terlihat fase sekresi pada endometrium. Pada waktu korpus luteum mengalami degenerasi menjadi korpus albikans dan produksi pregesteron tidak ada lagi terjadilah haid (fase desquamasi).
32
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bila terjadi konsepsi maka endometrium yang sudah menebal pada fase sekresi berubah menjadi desidua disebabkan oleh hormon kehamilan, dan bila kehamilan
ini berlanjut terus maka korpus luteum tetap hidup dan disebut korpus luteum graviditatis yang memproduksi progesteron.
33
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 8
Fertilisasi, Nidasi dan Plasentasi Untuk terjadinya kehamilan harus ada sel spermatozoa, sel telor (ovum) yang bersatu membentuk konsepsi dan hasil konsepsi menanamkan dirinya di dalam endometrium.
ampulla tubae, di mana ovum biasanya sudah siap untuk dibuahi, atau tempat pembuatan yang umumnya terjadi. Bila satu spermatozoon yang telah mengalami proses kapasitasi, dapat melintasi zona pellusida masuk ke dalam vitellus, maka zona pellusida segera mengadakan perubahan sehingga mempunyai sifat tidak dapat dilintasi lagi oleh spermatozoon lain. Ovum yang sekarang sudah dengan pronukleus yang haploid bersatu dengan pronukleus spermatozoon yang juga haploid bersatu dengan pronukleus spermatozoon yang juga haploid membentuk zygote yang bahan genetiknya dari wanita dan pria. Jadi fertilisasi berarti, jika terjadi pertemuan dan persenyawaan antara ovum dan spermatozoon. Istilah zygote berarti bahwa telah bersatu kedua pronukleus dalam satu sel sebelum terjadi segmentasi. Beberapa jam setelah terjadi pembuahan, mulailah pembelahan zygote (segementasi). Keadaan ini dimungkinkan karena di dalam sitoplasmanya banyak terdapat asam amino dan enzim. Dalam 3 hari terbentuklah kelompok sel - sel yang sama besarnya dan berbentuk buah murbei, disebut morula. Pada stadium morula ini berasalnya hasil konsepsi tidak berubah sebab zona pellusida masih tetap utuh, sedang volume vitellus yang sangat berkurang sebab terisi oleh morula. Dalam bentuk dan ukuran tetap demikianlah hasil konsepsi disalurkan terus ke dalam kavum uteri. Di dalam kav. Uteri barulah mencapai stadium blastula. Di dalam murula berbentuk ruangan eksosulom yang terletak eksentris dan berisi cairan yang sekarang disebut blastokist, yang sekitarnya dikelilingi oleh sel-sel yang membentuk dinding blastula. Dengan demikian blastula diselubungi oleh satu simpai yang terdiri dari sekelompok sel yang merupakan dinding disebut trofoblast. Trofoblast inilah yang memberi makan ovum sampai terbentuk sirkulasi darah didalam plasenta. Trofoblast ini mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan sel-sel desidua atau selsel endometrium yang sudah dalam fase sekresi. Ketika blastokist menyentuh endometrium trofoblast menghancurkan sel-sel endometrium sebagai bahan makanan, kemudian blastokist masuk dan menanamkan dirinya ke dalam endometrium , peristiwa inilah yang disebut implantasi atau nidasi. Kira-kira 6 hari setelah fertilitasasi barulah terjadi impantasi pada dinding uterus. Umumnya implantasi terjadi pad dinding depan atau dinding belakang di daerah fundus uteri. Pada umumnya blastula menyentuh endometrium pada bagian yang mengandung bintik benih atau nodus embryonal (=inner cell mass). Yang
Melalui proses oogenesis terbentuklah ova dari oogonia. Sebelum janin wanita lahir, sebagai besar oogonium mengalami perubahan - perubahan. Terjadi pembelahan mitosis oogonium perubahan - perubahan. Terjadi pembelahan mitosis oogonium menjadi oosit primer (46 khromosoma, diploid) waktu lahir dan masa pubertas ditemukan 400.000 - 500.000 yang kemudian mengalami degerasi sehingga tinggal 400 - 500 oosit. Pada waktu pematangan pertama dengan proses miosis pertama dari oosit primer terbentuk oosit sekunder (23 khromosom, haploid) dan badan kutub pertama. Pematangan kedua terjadi setelah spermatozon membuahi ovum, di mana terjadi pembelahan sel dengan terbentuknya satu ovum dengan 3 badan kutub kedua. Badan kutub ini terletak di antara zona pellusida dan membrana vitellina dari ovum yang telah dipenetrasi oleh spermatozoon. Jadi dapat dipahami bahwa oosit pertama yang dalam fase prohase pada pembelahan meiosis, oleh rangsangan FSH pembelahan berjalan terus, benda kutub (polar body) pertama tersisih dengan sitoplasma yang sedikit, sedangkan oosit kedua dengan sitoplasma yang cukup banyak, dan proses pematangan inilah yang dikatakan proses pematangan pertama. Melalui proses spermatogenesis terbentuklah spermatid dari spermatogonia. Pada pertumbuhan embryonal sperma togonium berasal dari sel - sel primitif tublus tublus testis. Pada masa pubertas, sel - sel spermatogonium di bawah pengaruh sel Leydig mengadakan pembelahan mitosis. Dari pembelahan sel ini terjadi spermatosit pertama (46 khromosom, diploid). Pada proses pembelahan meiosis, spermatosit primer menjadi spermatosit sekunder (spermatosit kedua) yang jumlah khromosom 23, haploid. Dengan pembelahan meiosis kedua terbentuklah spermatozoa. Ejakulasi di sekitar porsio pada waktu koitus kira - kira 2 - 5 ml semen dengan jumlah spermatozoa 120 - 200 juta/ml, dengan 60 - 90% bentuknya normal. Dari jumlah yang banyak ini hanya satu spermatozoon yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi oosit. Dari ratus ribuan spermatozoa yang masuk ke dalam kavum uteri dan terus ke dalam tuba falloppii menuju
34
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dimaksud dengan bintik benih ilah sekelompok sel yang padat yang terletak di dalam blastula yang kemudian akan berdifferensiasi menjadi lapisan ektorern mesoderm dan endoderm yang membentuk diskus embryonal yang bakal menjadi mudigah.
Hasil kehamilan yang sudah menanamkan dirinya ke dalam desidua, disebelah luarnya sudah dilapisi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan villi khorialias dan berpangkal pada khorion. Seperti telah dikatkan trofoblast bersifat menghancurkan desidua dan termasuk juga arteri spiralis, akibatnya pembuluh darah yang dihancurkan yang disebut lakunae. Lakunae ini bergabung menjadi satu sehingga tampak ada bagian-bagian ruangan yang terisi oleh villi khorialis, dan seakan - akan villi tersebut mengapung apung di dalamnya, ruangan ini sekarang disebut ruangan interviller. Sebagian dari villi khorialis tetap melekat pada desidua dan ada pula desidua yang tidak dihancurkan, maka terbentuklah sekat (Septa plasenta) yang dapat dilihat pad plasenta pada permukaan maternal. Di dalam masenkhim villi khorialis terjadi proses angiogenesis sehingga terbentuk sel - sel darah merah dan pembuluh darah. Di duga, kira - kira 17 hari setelah fertilisasi sudah terbentuk sirkulasi fetal dan sirkulasi maternal seperti sirkulasi plasenta sesungguhnya. Villi yang tumbuh ke arah desidua kapsularis tidak dapat tumbuh terus sehingga akhirnya terhenti dan mengalami degenerasi dan khorion yang tidak mengandung villi itu disebut khorion laeve, sedangkan villi yang berhubungan dengan desidua basalis tetap hidup dan mengadakan prolifarasi membentuk khorion fronsosum, dan inilah yang membentuk bagian foetal plasenta. Jadi dapat dikatakan bahwa di mana terdapat khorion frondosum di situ akan berkembang pembentukan plasenta. Beberapa villi khorion fondosum tanpa mensenkhim menanamkan dirinya ke dalam desidua yang disebut villi pancang, untuk pegangan foetus. Sebagian besar villi bercabang - cabang dengan ujungnya yang terapung - apung untuk mencari makanan dari darah yang terdapat di dalam ruang interviller. Tiap - tiap villi utama dengan cabang cabangnya membentuk kotiledon yang jumlahnya tetap sampai plasenta sempurna. Pada akhir kehamilan plasenta terlihat berbentuk cakram, diameter 15 - 20 cm, tebal 2 - 3 cm dan berat kira - kira 500 gram, serta kelihatan 15 - 20 kotiledon yang dipisah - pisahkan oleh septa.
Dikatakan bahwa penempatan inner cell mass inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral. Bila yang menanamkan diri adalah bagian lain, mungkin ini yang menyebabkan terjadinya tali pusat dengan insersio velamentosa. Kadang-kadang pada saat nidasi terjadi perdarahan pada tempat masuknya ke dalam endometrium yang disebut tanda dari Hartman. Sel-sel trofoblast cepat berproliferasi dan sewaktu trofoblast menyentuh endometrium sudah differensiasi, sehingga dapat dibedakan 2 lapisan sel : 1. lapisan sinsitium atau sinsitiorofoblast : merupakan lapisan sebelah luar yang berhubungan dengn desidua. Sitoplasmanya berbintik-bintik dengan nuklei berwarna gelap dan tidak teratur. 2. Lapisan sitotofoblast atau Lapisan Langhans, merupakan lapisan sebelah dalam, sel-sel kuboid, sitoplasma jernih dan nuklei berwarna terang. Dalam tingkat nidasi trofoblast telah menghasilkan hormon khoriogonadotropin (= Human Chorionic Gonadotropin = HCG). Diduga fungsi hormon ilah agar korpus luteum hidup terus guna menghasilkan progesteron, sampai plasenta dapat membuat sendiri progesteron. Hormon ini dapat ditemukan dalam kencing wanita hamil dan inilah yang menjadi dasar test kehamilan. Dengan impalntasi trofoblast aktif mengadakan proliferasi menyerbu dan menghancurkan jaringan endometrium (desidua) di sekitarnya dan dengan demikian dapat dipahami bahwa trofoblast itu penting dalam mempertahankan kehamilan. Karena pengaruh progesteron endometrium menyiapkan diri untuk implantasi dan memberi makan pada blastokist. Pada gravidus endometrium disebut desidua. Sel-sel stroma endometrium membesar dan berbentuk poligonal. Lapisan desidua yang meliputi buah kehamilan, sebagai akibat pertumbuhannya dapat dibedakan menjadi : a) desidua kapsularis, yang terletak di antara buah kehamilan (ovum) dan kavum uteri, b) desidua basalis, yang terletak antara buah kehamilan dengan miometrium b) desidua vera atau desidua parietalis, ialah desidua yang lainnya yang tidak mengandung buah kehamilan. Di daerah desidua basalislah nantinya plasenta terbentuk. Dengan tumbuh dan bertambah besarnya kehamilan maka pada saat desidua kapsularis berdempat dengan desidua vera sehingga akhirnya kavum uteri lenyap (pada kehamilan 4 bulan)
Plasenta mempunyai 2 permukaan : a. Permukaan foetal, yang menghadap ke arah janin, permukaannya tertutup oleh amnion yang transparant sehingga tampak pembuluh - pembuluh darah di bawahnya. b. Permukaan maternal, yang menghadap ke uterus, berwarna merah, dan disinilah tampak lobi yang dibagi - bagi oleh septa. Sirkulasi darah fetomaternal dapat dijelaskan sebagai berikut : Dari tiap - tiap cabang villi khorialis utama terdapat sistem vana dan arteria yang menuju ke vena dan arteri umbikalis. Sebagian besar dari cabang cabang villi seakan tergantung di dalam ruang interviller yang berisi darah ibu yang cukup mengandung
35
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
- akan disemprotkan dengan tekanan 70 - 80 mmHg, seperti halnya air mancur sampai membasahi semua villi khiroalis, dan kembali perlahan - lahan ke dalam vena pada desidua dengan tekanan 8 mmHg. Di tempat -tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat sinus marginalis. Dapat diketahui bahwa darah ibu yang mengalir diseluruh plasenta meningkat dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu menjadi 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Diperkirakan ruang interviller tanpa villi volumenya 150 - 250 ml. Permukaan semua villi diperkirakan 11m2, maka dengan demikian pertukaran zat melalui plasenta terjamin.
makanan dan zat asam. Darah ibu memancar ke dalam ruang iterviller karena tekanan darah ibu sendiri yang kemudian ini kembali ke bawah dan masuk ke dalam vena di pinggir plasenta, yang disebut sinus marginalis atau sinus sikurlasi, disamping dapat masuk kembali ke dalam vena yang berada di dasar ruangan tersebut. Dengan keterangan ini jelas bahwa darah janin dan darah ibu tidak tercampur. Membran yang memisahkan antara kedua darah ini disebut membrana yang terdiri dari lapisan sinsitium, lapisan Langhans, jaringan pengikat dan endothel kapiler. Akan tetapi ternyata pemisahan ini tidak sempurna, sebab dalam keadaan normal ditemukan juga sel - sel darah foetus dalam darah ibu, sebaliknya sel - sel darah ibu masuk ke dalam sirkulasi darah foetus, misalnya leujosit, trombosit dan limfosit.
Dengan bertambah tuanya kehamilan terjadi pula perubahan - perubahan pada jonjot. Penting untuk janin ialah perubahan untuk menambah permeabilitas membrana plasenta. Kira - kira pada kehamilan minggu ke-16 sudah mulai ada perubahan di mana sebagian sel - sel Langhans mulai menghilang. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium menipis tapi lapisan langhans berkurang sekali dan hanya ditemukan sebagai kelompok - kelompok sel, stroma jonjot jadi lebih padat, mengandung fagosit - fagosit dan pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati permukaan sinsitium. Pada kehamilan 36 minggu sel - sel sitotrofoblast tidak ada lagi. Di samping itu terjadi pula kalsifikasi pembuluh darah di dalam jonjot - jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Jika deposit fibrin ini banyak, maka ia dapat menutup villi sehingga tersumbat dan aliran darah lama - lama berkurang, terjadi proses degenerasi dan penimbunan fibrin serta kalsifikasi, terjadi infark.
DESIDUA Desidua pada umumnya terdiri dari 3 lapisan yang dapat dibedakan dari strukturnya yakni : 1. Zona kompakta, yakni susunannya bersifat padat. 2. Zona Spongiosa, yang banyak mengandung kelenjer dan pembuluh darah yang lebar, sehingga pada penampangnya terlihat seperti spons. Kedua zona ini yang dikatakan zona fungsionalis. 3. Zona basalis, dan zona ini tetap ada setelah plasenta lepas dan dari sinilah tumbuh endometrium yang baru. Ada juga desidua yang tidak terhancur oleh trofoblast dan akhirnya mengalami degenarasi fibrinoid, yang terletak antara trofoblass dan desidua yang merupakan lapisan yang disebut lapisan Nitabuch, yang pada waktu plasenta lepas ketika melahirkan, plasenta dari lapisan ini. Kalau sekiranya terjadi plasenta akreta maka lapisan Nitabych ini tidak ada.
Sebagai tempat pertukatan zat - zat makanan dan oksigen dari darah ibu masuk ke dalam darah janin, sebaliknya hasil metabolisme dan karbondioksida dari darah janin ke dalam darah ibu melalui villi khorialis yang utuh di dalam plasenta. Pertukaran zat dapat terjadi : 1. Secara pasif, yakni dengan cara diffusi biasa (oksigen dan karbondioksida), atau dengan zat pengangkut terjadi diffusi (facilitated diffusion) misalnya gukose. Dapat pula terjadi diapedese misalnya ertrosit. 2. Secara aktif, yakni bahan - bahan pengangkut yang mengandung enzim secara aktif membawa zat zat ke dalam sitoplasma sinsitium. Yang dibawa secara aktif ini misalnya asam amino, asam lemak, hormon, dan ion - ion anorganik. Di samping dengan bantuan enzim dapat juga melalui proses pinositosis, yakni mikrovilli mengepung molekl molekul dan membawanya ke dalam kapiler darah janin, seperti transport dari protein dan lipid.
Faktor - faktor yang mempengaruhi aliran darah di dalam ruang interviller ialah : 1. Tekanan darah arterial. 2. Tekanan intra uterin. 3. Kontraksi uterus 4. Hal - hal yang dapat mempengaruhi dinding arteriole. PLASENTA DAN LIQUOR AMNII Plasenta selain berfungsi sebagai organ yang menjembatani antara janin dan ibu, ibu sebagai oragan endokrin yang penting dalam mempertehankan kehamilan. Sebagai tempat pertukaran zat, terlihat peranan ruang interviller yang berisi darah yang berasal dari arteria spiralis yang berada di dalam desidua basalis. Arteria spiralis yang berada di dalam desidua basalis. Arteria spiralis biasanya tegak lurus, sedangkan vena sejajar dengan dinding uterus. Pada waktu sistole, darah sekan
Transfer dari trofoblas ke dalam kapiler yang melalui stroma dibantu oleh pagosit - pagosit tertentu di dalam villi (Hofbauer’s cells).Plasenta sebagai organ endokrin,
36
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
menghasilkan berbagai - bagai hormon seperti : khoriogonadotropin, progesteron, oestrogen, plasentolaktogen (human plasental lactogen = HPL), human chorionic thyrotropin, dan lain - lain.
kelenjer suprarenalis atau ada kerusakan enzim-enzim maka pengeluaran estrogen dalam kencing berkurang. Hormon progestreron, sejak mulai kehamilan kadarnya menaik dan kaddarnya tetapdalam serum setelah kehamilan mencapai umur 32 minggu. Enzim-enzim di dalam plasenta membuat progesteron dari kholesteron dalam bentuk lipoprotein. Progesteron yang pada permulaan dibuat oleh korpus luteum, kemudian seteah plasenta terbentuk sinsitium dan trofoblastlah yang membuatnya. Pregnandiol merupakan hasil metabolisme progesteron yang terjadi dihepar dan kemudian keluar melalui kencing. Progesteron pada kehamilan kerjanya menenangkan otot otot polos uterus, tetapi juga dari lambung, usus, ureter. Progesteron bersma dengan estrogen menumbuhkan tubulus -tubulus dan alveolus-alveolus pada mammae. Pada akhir kehamilan produksi progesteron tiap hari kirakira 250 mg. Plasenta walaupun dikatakan mengahasilkan17 - hidroksiprogesteron, namun jumlahnya kecil sekali.
HCG dalam urine meningkat ekskresinya dan maksimum antara kehamilan 60 - 80 hari, dan kadar lebih rendah antara kehamilan 100 hari sampai kehamilan cukup bulan. Kadar dalam urine paralel dengan kadar di dalam darah. HCG di buat sinsitium (trofoblast) sejak hari - hari permulaan kehamilan dan dapat dideteksi secara radioimuno assay pada konsepsi berumur 10 hari, di dalam serum. Titer yang tinggi terdapat pada kehamilan ganda, kehamilan dengan foetus erithroblastosis, mole (mola hidatidosa) dan khorio - karsinoma. HCG berfungsi mempertahankan korpus luteum apda kehamilan muda. Diduga juga berperan di dalam proses imunologi trofoblast, dan menginduksi terjadinya ovulasi pada ovarium yang telah cukup dipengaruhi FSH.
Membrana Plasenta : Tampak bahwa membrana plasenta inilah merupakan jaringan embrio yang berbatasan dengan jaringan ibu dan sebagai penghubung dari ibu ke janin atau dari janin ke ibu. Fungsibarrier (penghalang) terhadap bakteri dan virus tidaklah sepenuhnya efektif, karena ada virus yang dapat lewat plasenta dari ibu ke janin yang dapat menimulkan kelainan pada janin. Sebagai barrier dapat dibedakan : 1. Barrier mekanik-fisik, misalnya bahan yang berat melekulknya lebih dari 1000 tidak dapat lewat membrana plasenta (Heparin), sedangkan yang berat molekul kurang dari 1000 dapat lewat (koumarin). 2. Barrier kimiawi, dalam hal ini misalnya insulin ibu yang masuk ke dalam sinsitium dirubah lebih dulu.
Plasentolaktogen (HPL) sudah dapat ditemukan di dalam trofoblas setelah minggu ketiga dari saat ovulasi. Pada 4 - 6 minggu sesudah fertilisasi dan kadarnya meningkat pada kehamilan trimester I dan II sesuai dengan besarnya plasenta. HPL dihasilakn oleh trofolast dan berperan sebagai lipolisis, sehingga menambah asam lemak bebas dalam sirkulasi darah ibu, dengan demikian tersedia sumber tenaga untuk metabolisme ibu, makanan janin. Di samping itu HPL sebagai anti insulin di perifeer akan tetapi dapat mestimulasi sekresi insulin secara sentral. Keadaan inilah barangkali yang menjadi alasan hormon ini memberikan efek di abetoginik pada kehamilan. Selain ini juga kerjanya meniru fungsi prolaktin yang menyebabkan pertumbuhan buah dada dan air susu bila telah dipersiapkan oleh hormon estrogen dan progesteron.
Pemberian obat-obat untuk ibu hamil haruslah diperhatikan benar, terutama pada kehamilann trimester I. Terhadap pembentukan antibodi jani sendiri sangat terbatas, sehingga antibodi tertentu dapat lewat plasenta ke janin seperti variola, difteri, suntikan tetanus toksoid dan lain-lain.
Hormon estrogen, tidak langsung dihasilkan plasenta, tetapi dengan bantuan enzim, plasenta merubah bahan inaktif yang berasal dari korteks adrenal ibu dan janin,berupa dehidroisoandrosteron sulfat, yang berubah menjadi estron dan 17-B-oesatradiol. Selama kehamilan terdapat suatu keadaan hiper estrogen, yang berkurang mendadak setelah buah kehamilan lahir. Pemeriksaan kadar oestradiol dari urine yang berulang-ulang dapat memberikan gambaran feto palsenta (fungsi plasenta). Esterogen dalam bentuk estradiol, estron dan estriol ditemukan dalam kosentrasi yang lebih tinggi di vena uterina dari pada di uterina, ini menunjukan bahwa estrogen dibuat oleh plasenta. Produksi estrogen dari plasenta ini perlu dikatahui dengan melibatkan kelenjer suprarenalis dari janin. Bila kehamilan dengan tidak ada janin (molahidatidosa), janin mati, janin ancephalus, janin tanpa
Pada pertumbuhan ovum yang telah dibuahi, yang disebut zygote, mengalami proses segmentasi menjadi blastomer, yang akhirnya menyerupai buah murbei (=stadium mormula). Di dalam perkembangan selanjutnya terlihat ruangan atau rongga eksosulom, yang berisi cairan, dan disebut blastokist ini dikelilingi oleh sel-sel gepeng atyau membranna eksosulom. Selanjutnya terjadi differensiasi menjadi nodus emberyonal atau bintik benih yang terletak di sebelah dalam, dan sekeompok sel yang menjadi dinding yang disebut trofoblast. Sel-sel di dalam eksosulom disebut mesenkhim dan trofoblast yang sekarang telah dilapisi oleh mesenkhim di sebelah dalam disebut khorion. Kelompok sel-sel mesenkhim yang padat yang menghubungkan nodus embryonal dengan khorion disebut tangkai badan atau penghubung yang akhirnya menjadi ektoder dan
37
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
endoderm, muncul lapisan sel baru yang disebut mesodermyang terdapat di antara ektoderm dan endoderm. Mungkin mesoderm ini dihasilkan oleh trofoblast. Ketiga lapisan inilah sekarang yang akan menjadi foetus diskus embrional.
Liquor amnii yang jumlahnya 2 liter atau lebih disebut hidramnion atau polihidramnion, sedangkan yang jumlahnya kurang dari 500 ml disebut oligohidramnion. Tentang asal dari liquor amnii belum ada kepastian, tetapi ada teori yang mengatakan bahwa asal air ketuban adalah hasil sekresi selaput amnion, terutama pada bagian plasenta. Kemungkinan lain ialah dari air kencing janin. Ada pula yang mengatakan kemungkinan dari kedua - duanya. Sebagian besar mengira janin meminum air ketuban, diabsorbsi di usu, dan diangkut ke plasenta masuk ke dalam sirkulasi darah ibu. Bila produksi air ketuban berlebihan, atau tidak minum (gangguan menelan) maka terjadi hidramnion (misal pada janin dengan atresia usofageal). Sebaliknya terlihat bahwa janin dengan agenesis renis, janin tidak bisa kencing terjadi oligohidramnion. Terdapatnya lecithin dan sphingomielin di dalam air ketuban penting bula untuk mengetahui siap tidaknya paru - paru untuk berfungsi. Terlihat bahwa dengan peningkatan kadar lecithin permukaan alveolus paru paru berkembanya paru - paru dan untuk bernafas. Untuk menilai ini maka dapat dipakai perbandingan antara lecithin dan spingomielin.
Pada garis tengah (line mediana) diskusi embrional terentuk alur-alur primitif sebagai sumbu embrio, dan dari sinilah selsel meluas ke lateral. Diantara diskus embrional dan trofoblast terbentuk ruangan yang disebut ruang amnion, ruangan ini disebelah luar dikelilingi oleh mesoderm, sedangkan disebelah dalam ektoderm , dan ruangan inilah nantinya menjadi ruangan yang besar tempat berkembangnya emrio. Disamping itu terbentuk pulang ruang kuning telur di pihak lain, yakni ruangan yang sebelah luar dilapisi oleh mesoderm, sedangkan sebelah dalam oleh endoderm. Dari ujung kaudal ruang kuning telur di pihak lain, yakni ruangan yang sebelah luar dilapisi oleh mesoderm, sedangkan sebelah dalam oleh endoderm. Dari ujung kaudal ruang kuning telor menonjol ke dalam tangkai penghubung membentuk allantois. Sedangkan diskus embrional menonjol ke dalam ruang amnion, sehingga hubungan antara bagian yang akan menjadi janin dan trofoblast hanya merupakan tangkai yang sel - selnya sebelah luar. Dengan semakin besarnya ruang amnion akhirnya bagian luar amnion berdempet dengan bagian dalam khorion sehingga akhirnya ruang eksosulom lenyap (obliterasi). Kadang kadang tidak terjadi penyatuan yang sempurna, sehingga antara amnion dan khorion masih terdapat ruangan yang mengandung cairan, dan inilah yang kemudian dikenal sebagai air ketuban palsu. Setelah bulan ke-3 di tempat khorion laeve dan amnion sudah tidak terpisah lagi dan ia sudah membentuk selaput yang disebut selaput amniokhon ini berfungsi sebagai tempat transport makanan dan berdaya enzimatik untuk metabolisme hormon steroid dan banyak mengandung gliserofosfolipid, yang memiliki asam arak hidonat yang dapat membuat prostaglandin E2 dan F2A, yakni enzim yang mengatalisasi hidrolisis gliserofosfolipid menjadi asam arakhidonat.
Fungsi air ketuban dalam mencegah infeksi terlihat karena ia mengandung lisosim, B - lisin, peroksidase transferin, asam lemak, imunoglobulin, leukosit polimorfonuklear, sen plipeptida dan faktor yang memudahkan fagosit merusak organisme yang potegen. Air ketuban memungkinkan bebas bergeraknya janin dan tumbuh ke segala jurusan, dan melindungi janin dari trauma luar serta ibupun tidak merasakan nyeri atas gerakan suhu janin agar tetap. Pada waktu persalinan penting pula dalam membantu pembukaan serviks oleh karena adanya tenaga hidrostatik dari air ketuban. Kadang - kadang waktu partus, warna air ketuban kehijau - hijauan akibat tercampur dengan melonium yang mengandung empedu. Air ketuban ini banyak menarik perhatian orang untuk membuat diagnosis mengenai keadaan dan maturitas janin, jenis kelamin janin, golongan darah ABO dan rhesus isoimunisasi, kelainan genetik dan lain - lain.
LIQOUR AMNII ATAU AIR KETUBAN Ruangan yang diliputi oleh lapisan amnion dan khorion (selaput janini) terisi oleh cairan yang disebut liquor amnii. Ruang amnion yang berisi cairan ini pada kehamilan 36 - 38 minggu mencapai jumlah 1000 ml. Pada kehamilan cukup bulan volume dapat mencapai 1500 ml. Pada kehamilan cukup bulan volume dapat mencapai 1500 ml. Warna air ketuban ini putih, agak keruh dan mempunyai bau yang khas. Cairan ini umumnya terdiri dari air (98%) dengan BD 1,008, terdapat garam organik dan aorganik, protein yang sebagian besar sebagian besar sebagai albumin (2,6% g/l). Di dalam air ketuban ini dapat ditemukan rambut lanugo (asal dari rambut halus bayi), sel - sel epitel dan veriks kaseosa (lemak yang meliputi badan bayi).
Untuk pemeriksaan sel - sel yang terdapat di dalam liquor amnii dilakukan amniosentesis. Dengan ultrasosografi dapat ditentukan letak plasenta sehingga fungsi melalui plasenta dapat dihindarkan. Pada umumnya orang melakukan pemeriksaan dengan amniosentesis pada kehamilan 14 - 16 minggu. Tali pusat atau funikulus umbilikallis, terbentang antara pusat janin dan permukaan plasenta. Insersi tali pusat pada plasenta dapat di tengah - tengah plasenta disebut insertio sentalis, di samping disebut insertio lateralis, sedikit di samping disebut insertio parasentralis, di
38
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
pinggir plasenta disebut insertio marginalis. Bila terjadi insersi tali pusat pada selaput ketuban disebut insertio velamentosa. Pada kehamilan cukup bulan tali pusat panjangnya kira - kira 55 cm, terlihat seperti tali yang berpilin atau berkelok - berkelok. Dengan demikian dapat dipahami bahwa pembuluh darah di dalam tali pusat sendiri. Di dalam tali pusat didapatkan 2 arteri dan 1 vena yang diantaranya pembuluh darah ini terdapat jaringan seperti agar - agar yang disebut selei Wharton. Selei Wharton ini mengandung air dan bekerja melindungi pembuluh darah di dalamnya (arteri
umbilikalis dan vena umbilikalis). Bila tali pusat dipotong setelah bayi lahir, tali pusat ini mudah kering, dan terlepas dari pusat bayi. Oleh karena asal tali pusat dipotong setelah bayi lahir, tali pusat ini mudah kering, dan terlepas dari pusat bayi. Oleh karena asal tali pusat ialah dari badan penghubung maka di bawah mikroskop dapat dilihat adanya sisa - sisa kandung kuning telor dan allantois. Lapisan amnion yang meliputi tali pusat melekat dengan erat.
39
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 9
Fisiologi janin DARAH JANIN Sampai 2 minggu setelah ovulasi hasil konsepsi disebut embrioatau mudigan. Pada akhir minggu ke-4 setelah ovulasi sudah terbentuk saluran yang akan menjadi jantung yang telah berdenyut , begitu sudah tampak yang akan menjadi tangan dan kaki, dan amnion sudah meliputi badna penghubung yang akan menjadi tali pusat.Pada kahir minggu ke-6 sudah ada jari tangan dan kakiserta terlihat kepalajauh lebih besar dari badan. Pada umur 8 minggu lebih sudah tampak terbentuk manusia, disebut sekarang foetus atau janin.
disebabkan janin mempunyai basal metabolik yang tinggi (BMR) Oleh karena itu perlu konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi pada janin dibandingkan dengan bayi. Kadar Hb janin pada umumnya kira-kira 15,5 gram/ml, dengan bentuk eritrosit yang makrositik hiperkromik. Setelah beberapa minggu bayi lahir keadaan berubah di mana ditemukan keadaan seperti orang dewasa. Hal ini disebabkan sel darah merah janin tidal lama dapat bertahan dibandingkan dengan sel darah merah pada dewasa, di samping menurunya kapasitas sum-sum tulang mengahsilkan eritrosit. Ikterus neonatorum pada bayi yang baru lahir adalah merupakan gambaran terjadinya hemolisis pada rah bayi yang baru lahir sehingga terhadi hiperbilirubinemia. Dikatakan bahwa sepertiga dari bayi-bayi yang lahir belum cukup bulan (prematur). Keadaan ini berlangsungnya secara fisiologik dengan dikatakan ketidak mampuan hepar untuk membersihkan sampah hemoglobin tersbut.
Ruang kuning telor (yolk sac) berperan dalam pembentukan dan peredaran darah semasa pertumbuhan mudigah, dan hanya berfungsi sampai kehamilan 10 minggu. Sesudah kehamilan 16 minggu sum - sum tulang yang berperan menghasilkan sel - sel darah. Pada permulaan kehamilan megaloblast di samping megalosit dan makrosit yang banyak, tapi kemudian setelah sum - sum tulang ikut serta dalam hemopoesis barulah tampak normosit.
Bermacam jumlah leukosit janin bervariasi dan ini berasal dari kepala dan badan bagian atas masuk ke dalam atrium kanan terus ke dalam ventrikel kanan. Resistensi vaskuler pulmoner tinggi pada kehidupan intra uterin. Oleh sebab itu darah dari arteri pulmonalis yang berasal dari ventrikel kanan sebagian kecil yang masuk ke dalam paru-paru, dan sebagian besar darah masuk ke dalam aorta melalui duktus arteriosus Botalli. Darah dari paru-paru masuk ke dalam atrium kiri melalui vena pulmonalis yang kemudian darah masuk ke dalam ventrikel kiri. Jadi terlihat bahwa darah yang masuk ke dalam paru-paru bukanlah untuk pertukaran gas tetapi untuk suplai mutrisi untuk paru-paru dalam pertumbuhan. Darah dari aorta disebarkan ke seluruh tubuh dan alat-alat badan janin. Darah kembali ke plasenta melalui arteri umbilikalis yang berhubungan dengan cabang arteria hipogastrika. Oleh karenanya darah dalam tubuh janin banyak mengalir ke dalam arteri umbilikalis. Demikianlah sirkulasi darah janin selama ia berada di dalam uterus.
Sel darah yang dihasilkan oleh yolk sac sebagai besar terdiri dari megaloblast. Heparpun menghasilkan megaloblast di samping megalosit dan makrosit. Oleh karena itu sel-sel darah merah janin berinti. Semakin tua kehamilan semakin kurang dan pada akhir kehamilan ditemukan 5-10 normosit/100 eritrosit. Hemoglobin yang dibuat oleh janin berbeda dengan hemoglobin orang dewasa, pada janin disebut hemoglobin foetal (tipe F) sedang pada orang dewasa disebut tipe A. Pembuatan tipe A ini semakin lama semakin banyak. Perbedaan antara kedua tipe ini hanya dalam hal daya tarik terhadap Oksigen. Eritrosit yang mengandung hemoglobin F mempunyai daya tarik yang tinggi terhadap Oksigen dibanding dari eritrosit yang mengandung hemoglobin A pada keadaan pO2 darah yang sama. Pada kehamilan 8-10 minggu mulai terbentuk pembuluh darah janin dan pada minggu ke -12 umumnya denyut jantung sudah dapat dicatat dengan alat foetal electrocordiograph. Dengan stetoskop Laenec baru dapat didengarkan denyut jantung janin pada kehamilan 20 minggu.
Pada waktu bayi lahir segera tali pusat dijepit terjadilah penurunan darah yang masuk ke dalam atrium kanan pada waktu yang bersamaan darah masuk ke dalam paru-paru. Sewaktu bayi lahir, bayi mengisap udara dan menangis kuat karenanya paru- arunya berkembang. Berkembangnya paruparu berarti tekanan di dalamnya kurang sehingga seolaholah darah terhisap ke dalam paru-paru. Hal inilah yang
Janin membutuhkan oksigen yang lebih banyak dibandingkan dengan bayi yang telah lahir. Hal ini
40
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
meneybabkan duktus arteriosis Boltalli tidak berfungsi lagi dan menutup.
darah pada peredaran darah. Walapun demikian plasenta dan hepar ibulah yang membantu janin dalam hal ini.
Sehungan dengan tidak adanya lagi darah yang masuk melalui vena umbilikalis berarti darah di dalam vena kava inferior berkurang, maka tekanan di dalam artrium kanan berkurang. Pada waktu ini tekanan di dalam atrium kiri bertambah akibat bertambahnya darah yang masuk dari paru-paru, dengan demikian foramen ovale akan menutup. Sekarang kedua ventrikel (kanan dan kiri) sudah bekerja secara paralel dan menuju kepada sistem sirkulasi dewasa yakni semua darah untuk seluruh tubuh dipompa oleh ventrikel kiri, dan tentunya lebih dulu darah dipompa oleh ventrikel kanan melalui paru-paru ke jantung kiri Jadi terlihat ada fase peralihan sirkulasi darah janin dari sirkulasi kehidupan intra uterin kepada darah janin dari sirkulasi kehidupan intra uterin kepada kehidupan dewasa setelah lahir.
Dalam hal metobolisme bilirubin, plasenta dapat meniadakan bekas-bekas metabolisme tersebut. Akan tetapi pada keadaan dimana terjadi hemlisis darah yang cepat (pada eritroblastosis feotalis) mekanisme yang ada pada plasenta tidak dapat mengatasi lagi maka timbul hiperbilirubinema dengan pigmen yang dapat ditemukan di dalam air ketuban. Agaknya hal ini dapat dijelaskan dengan adanya keterbatasan kemampuan sistem enzim di mana dalam hal merubah bilirubin bebas ini menjadi bilirubin diglukuronosid terbatas, disebabkan kurang aktifnya enzim dehidrogenase uridin difosfoglukose dan enzim dehidrogenase uridin difosfoglukose dan enzim transferase glukuronil pada masa neonatus. Agaknya ikterus neonatorum dapat terjadi karena hal demikian di mana hepar belum mampu meniadakan pengolahan hemoglobin.
Sebagai akibat dari potongnya tali pusat maka arteria umbilikalis dan duktus venosus Arantii mengalami atrofi dan obliterasi. Dengan demikian setelah bayi lahir arteria umbilikalis menjadi ligamentum hipogastrikum, vena umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis, duktus venosus Arantii menjadi ligementum venosum Arantii dan duktus arteriosus Boltalli menjadi ligamentum arteriosim Botalli.
PANKREAS Pada kehamilan 12 minggu insulin sudah terdapat di dalam plasma dan produksi insulin meningkat dengan tuanya kehamilan. Pada kehamilan 8 minggu di dalam pankreas janin sudah terdapat flukagon, sedangkan pada minggu ke 9 insulin sudah ditemukan. Pada ibu dengan diabetes dan pada bayi yang besar di dalam plasmanya banyak ditemukan insulin. Sebaliknya pada bayi yang kecil menurut tua kehamilannya terdapat insulin yang sedikit. Belum ada bukti bahwa pada ibu dengan diabetes mellitus insulin janin membantu ibunya.
TRAKTUS DIGESTIVUS Pada kehamilan 4 bulan traktus gastrointestinalis sudah terbentuk dan telah dapat menelan air ketuban, sehingga dengan demikian sudah ikut serta dalam mengatur sirkulasi air ketuban. Seluruh mukosa saluran pencernaan dapat mengabsobsi air ketuban.
TRAKTUS URINARIUS Pada akhir trimester pertama, ginjal janin sudah mulai berfungsi, dan pada kandung seni janin telah ditemukan air kencing, yang kemudian dikeluarkan ke dalam air ketuban. Jadi janin kencing pada kehidupan intra uterin, tetapi ginjal sendiri belum penting untuk kehidupannya. Ginjal penting dalam mengatur komposisi dan jumlah air ketuban. Glomerulus di ginjal mulai terbentuk di bagian korteks renalis pada umur 8 minggu. Diperkirakan terdapat 350.000 pada kehamilan 20 minggu, dan meningkat menjadi 27 ml per jam atau 650 ml sehari pada kehamilan cukup bulan. Urine yang dikeluarkan oleh ginjal janin sangat hipotonik karena sedikit sekali mengandung elektolit.Alat eksresi pada janin sebetulnya belumlah ginjal, tapi adalah plasenta.
Selain ini pembentukan mekonium yang berwarna hitam kehijau-hijauan yang disebabkan oleh penghancuran bilirubin yang masuk ke dalam usus melalui saluran empedu dan mengalmi oksidasi hingga terjadi biliverdin dan pigmen inilah yang menyebabkan warna kehijaua-hijauan tersebut. Ditemukannya rambut lanugo, verniks kaseosa pada mekonium dapat di ambil sebagai bukti bahwa janin menelan air ketuban dalam kehidupan intrauterin. Pada kehamilan air ketuban yang diisap itu mengandung bahan makanan yang penting juga. Dikatakan bahwa janin menelan rata-rata 450 ml air ketuban perhari. Ditemukan air ketuban yang berwarna kehijau-hijauan memberi petunjuk bahwa kemungkinan janin sudah mengalami hipoksia yang berat intra uterin. Pada keadaan hipoksia terjadi peristaltik usus dan muskulus sfingter ani lumpuh sehingga keluar mekonium.
TRAKTUS RESPIRATORIUS Janin dalam kehidupan intra uterin telah gerakan-gerakan pernafasan, yang sudah kelihatan pada kehamilan 9 minggu. Air ketuban masuk ke dalam alveoli paru. Pusat pernafasan ini dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen dan CO2 di dalam tubuh janin dan keadaan ini dipengaruhi oula oleh sirkulasi uteroplasenter (aliran darah antara uterus dan plasenta). Setelah kehamilan trimester ke II bronkhioli, alveoli, otot-otot respirasi dan koordinasi melalui sistem syaraf sentral sudah terbentuk. Pada waktu janin atau bayi lahir hidup sistem respiratorius mampu mengatur memenuhi
HEPAR Hepar janin mengandung enzim dalam jumlah yang sedikit dibanding dengan orang dewasa. Bahwa hepar janin dalam dalam fungsinya belum sempurna terlihat dari ketidak mampuannya meniadakan bekas-bekas penghancuran
41
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
kebutuhan akan oksigen dan membuang CO2 dalam beberapa menit sesudah lahir. Pada permukaan paru yag sudah matur ditemukan lipoprotein yang berfungsi untuk mengurangi tahanan pada permukaan alveoli dan memudahkan paru berkembang pada tarikan nafas pertama sewaktu bayi lahir. Lecithin merupakan bagian utama dari lapisan di permukaan alveoli yang telah matur, oleh karenanya kadar lecitihin yang tinggi dapat memberi petunjuk bahwa paru-paru sudah matur.
bayi lahir. Pada kehamilan 22-24 minggui adrenal janin sudah membuat kortisol asetat. Kathekolamin sejak permulaanm kehidupan janin sudah didapatkan dalam konsentrasi yang tinggi dan mudah melewati plasenta. Pada kehamilan cukup bulan kadar aldosteron di dalam darah tali pusat melebihi dari pada yang ada di plasma ibu, begitu pula renin dan substrat renin. PERTUMBUHAN JANIN Pertumbuhan janin selama 40 minggu intrauterin ditentukan oleh banyak faktor, baik faktor genetik maupun faktor lingkungan. Faktor lingkungan di sini diartikan ilah perfusi jaringan plasenta yang adekuat oleh darah ibu dan fungsi plasenta sendiri yang dapat menjamin pemberian makanan pada janin secara adekuat pula. Asam amino diperlukan untuk sintesa protein dan ini diperoleh dari darah ibu. Jumlah asam amino yang melewati plasenta tergantung pada kemampuan plasenta menimbun asma amino. Hiperglikemia pada ibu akan menyebabkan transport glukose melewati plasenta bertambah hingga terjadi hiperglikemia dan hipe-rinsulinemia pada jani dengan akibat akan mempercepat pertumbuhan janin. Keadaan yang dapat memperlambat pertumbuhan janin antara lain ialah : 1. Tidak mencukupi tersedianya makanan pada plasma arterial ibu. 2. Kurangnya perfusi jaringan plasenta dan aliran darah pada uterus. 3. Tidak sempurnanya fungsi permukaan villi khorialis. 4. Terganggunya transportasi makanan melewati plasenta. 5. Aliran darah di tali pusat yang tidak memadai.
SISTEM SYARAF Janin yang lahir pada umur 10 minggu hidup terlihat sudah terdapat gerakan-gerakan spontan dan sudah ada respon terhadap stimulus lokal. Rangsangan lokal dapat menyebabkan janin menganga dan fleksi pada jari-jari tangan dan kaki. Pada kehamilan 4 bulan baru ada gerakan menelan, tetapi gerakan mengisap atau menyedot baru pada kehamilan 6 bulan. Pada kehamilan trimester ke III baru ada hubungan yang lebih sempurna antara urat syaraf dan fungsi otot-otot sehingga bayi yang lahir pada kehamilan 32 minggu dapat hidup. Pada kehamilan 7 bulan mata janin sangat sensitif terhadap cahaya. Pada trimester ke II sudah mulai dibentuk bagian dalam, tengah dan luar telinga. Dikatakan janin sudah dapat mendengar pada kehaminal 24 - 26 minggu. GLANDULA PITUITARIA. Pada kehamilan 10 minggu di dalam hipofise janin sudah ditemukan hormaon-hormon kortikotropin, somatomammotropin, prolaktin, FSH dan LH. Hormon kortiktropin diperlukan untuk mempertahankan glandula suprarenalis (bila hormon ini tidak ada terjadi atrofi). Hormon somatomamtropin selain dibentuk oleh hipofise juga oleh plasenta dalam janin terbatas. Hormon ini ditemukan agak banyak didalam darah tali pusat. Pada janin yang menderita anensefalus dimana terdapat sedikit jaringan hipofisis terlihat glandula suprarenalis atrofik dan badan janin tumbuh dengan baik. GLANDULA PARATHIROIDEA Pada kehamilan trisemester I sudah ada parathormon. Kalsium dan fosfor dari ibu dapat lewat plasenta dan ini diperlukan untuk pertulangan. Dengan meningkatnya kadar Ca dan P didalam darah janin akibatnya menekan parathoromon (PH) sehingga kalsium dan fosfor ini terdapat banyak didalam tulang janin. Hipoparathiroidisme pada janin ini bersifat sekilas dan cepat pulih kembali pada bayi yang lahir normal. Bila ibu menderita hiperparathioroid agaknya mungkin bayii akan menderita tetania hipokalsemik.
IMUNOLOGI Dikatakan bahwa sejak kehamilan 8 minggu sudah ada gejala terjadinya kekebalan dengan adanya limfosit-limfosit di sekitar tempat beradanya kelenjer thimus. Thimus adalah organ yang pertama menjadi matang dan membentuk sistem limfosit-limfosit T yang tidak tergantung pada adanya antigen. Limfosit ini beredar dan migrasi ke dalam jaringan parakorteks limfoif. Sekarang ia mampu bereaksi terhadap antigen dengan menghasilkan banyak limfosit kecil, yang disebut immunitas selluler. Tonsil dan arkus orofaring berfungsi sama seperti bursa membentuk sistem limfosit (sel B) yang dapat membuat antibodi humoral sedemikian setelah mendapat stimulasi antigen. Sel T tidak menghasilkan imunoglobulin yang konvensional, tetapi dapat mengatur sel B menjadi sel plasma yang mengeksresikan imunoglobulin. Selama kehamilan aktifitas humoral (sel B) meningkat menghasilkan IgG, IgM, IgA dan IgE. Imunitas humral ini terdapat di dalam serum. Molekulmolekul imunoglobulin ini berasal dari ibu melewati plasenta secara aktif dengan cara pinocytosis.
GLANDULA ADRENALIS (SUPRARENALIS) Glandula suprarenalis janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Terlihat besar adalah karena bagian korteksnya yang besar dan segera menjadi kecil setelah
Gamma-G ni barulah dibentuk banyak dalam tubuh bayi dalam bulan kedua sesudah lahir. Terlihat bila janin terserang infeksi dengan sitomeglovirus misalnya maka janin mengadakan reaksi bukan saja dengan adanya
42
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
plasmositosis juga mengadakan sintesis gamma-M imunoglobulin. Keadaan ini baru bisa ditemukan setelah dibentuk pada kehamilan 2 bulan, tetapi baru banyak setelah bayi lahir, khususnya sekret traktus di gestivus. Bayi-bayi hanya dilindungi oleh gamma-G imunoglobulin ibu saja dan sangat kurang gamma-A imunoglobulin di permukaan alat pencernaan, karenanya neonatus sangat
mungkin tidak dapat mengatasi infeksi dan mengalami sepsis. Yang dapat menambah perlindungan bayi ialah didapatnya gama-A imunoglobulin di dalam kolostrum. Lain halnya pada Rh isoimunisasi, dimana antibodi IgG dari ibu melintasi plasenta dan merusak eritrosit IgG dari ibu melintasi plasenta dan merusak eritrosit janin dan terdilah eritroblastosis-foetails.
43
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
BAB 10
Perubahan wanita hamil rongga rahim telah terisi oleh buah kehamilan dan tebal dinding uterus kira - kira 21/2 cm. Uterus tidak hamil beratnya kira - kira 30 gram, tapi pada kehamilan aterm dapat mencapai 1000 gram, dengan panjang uterus 20 cm. Sampai dengan kehamilan 3 bulan uterus tumbuh (hipertrofi) karena pengaruh estrogen atau mungkin juga oleh pengaruh progesteron (?), terjadi penambahan jaringan elastik dan penumpukan jaringan firosa pada lapisan otot sebelah luar. Setelah bulan ke - 3 uterus tumbuh secara pasif, sebab janin perkembangannya jauh lebih cepat, karenanya uterus teregang oleh isinya. Pada minggu minggu pertama kehamilan, isthmus menjadi panjang dan lunak selama trimester pertama. Pada pemaksaan bimanual seakan terpisah antara korpus uteri yang membesar dan lunak dengan serviks uteri, keadaan ini yang disebut tanda dari HEGAR. Pada kehamilan 16 minggu selain seluruh rongga rahim sudah terisi seluruhnya, isthmus uteri sekarang sudah menjadi korpus uteri. Pada kehamilan 16 minggu ini besarnya rahim kira - kira sebesar tinju orang dewasa. Pada bulan -bulan pertama bentuk rahim kembali lagi lonjong seperti telor. Pertumbuhan uterus pada permlaan tidak rata, terlihat pertumbuhan lebih cepat di daerah fundus uteri atau di daerah tempat implantasi atau di tempat kemungkinan terdapatnya plasenta. Di temukan permukaan yang tidak rata dan ada yang menonjol, lunak pada pemeriksaan bimanual merupakan tanda kehamilan dari PICKACEK.
ila sudah terjadi kehamilan pada seorang wanita, maka terdapatlah perubahan-perubahan pada tubuhnya selama kehamilan berlangsung. Perubahan-perubahana tersebut dapat dilihat sebagai berikut. VAGINA DAN VULVA Akibat dari hormon estrogen terjadilah perubahanperubahan pada vagina dan vulva. Oleh karenanya hipervaskularisasi (banyak mengandung darah), maka tampaklah berwarna ungu (livide), dan gejala ini disebut tanda CHADWICK. Transudat dari vagina bertambah dan sekresi dari serviks meningkat sehingga tidak jarang wanita hamil mengeluh adanya keluar cairan putih dari kemaluannya. Cairan dari vagina ini bereaksi asam (ph = 3,5 - 6,0), karena banyaknya glikogen dari epitel vagina yang terlepas, yang dirubah menjadi asam susu oleh laktobasillus asidofillus. Lingkungan asam ini berkhasiat bakterisid. Papil - papil mukosa mengalami hipertrofi dan pada permukaan menjadi menonjol hingga pada perabaan menjadi lebih kasar. SERVIKS UTERI Serviks mengalami hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjer kelenjernya, di samping bertambahnya vaskula di samping bertambahnya vaskulambek dan berwarna ungu. Serviks terutama terdiri dari jaringan ikat dan sedikit mengandung otot polos. Kanalis sevisis tertutup oleh sumbatan lendir yang sangat kental.
Pada permulaan uterus terdapat di dalam rongga panggul kecil, dan setelah kehamilan 3 bulan uterus mengisi rongga perut. Pada umumnya uterus yang hamil di dalam rongga perut. Pada umumnya uterus yang hamil di dalam rongga perut agak terputar ke kanan (dekstropositio). Keadaan ini dapat disebabkan oleh sigmoid mendorong bagian kiri ke depan dan mesenterium berjalan dari kiri atas ke kanan bawah sehingga usus terdapat di bagian kiri bawah, lagi pula saluran Muller kiri berpangkal lebih ke depan dari pada saluran Muller kanan.
UTERUS Uterus wanita yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam. Pada kehamilan uterus membesar dan tumbuh secara teratur. Pada kehamilan 8 minggu besar uterus kira-kira sebesar telur bebek, dan pada kehamilan 12 minggu sebesar telor angsa. Pada bulan-bulan pertama membesarnya dinding rahim ini pada dasarnya adalah disebabkan oleh hipertrofi, hiperplasia otot - otot rahim di samping adanya succulensi - imbibisi.
Kalau pada bulan-bulan pertama isthmus uteri lebih panjang dan lunak, maka pada trimester terakhir isthmus uteri lebih nyata menjadi bagian dari kurpus uteri. Kalau mula-mula korpus menjadi tebal disebabkan oleh pertumbuhan yang aktif, maka sekarang ia menjadi tipis oleh karena teregang oleh isinya yang tumbuh lebih cepat, dan hal ini menjadi segmen bawah rahim. Pada hamil tua karena adanya kontraksi-kontraksi rahim bagian atas, segmen bawah rahim menjadi lebar dan tipis. Akan tampak batas yang nyata antara bagian korpus yang tebal dan bagian segmen bawah
Dengan hipertrofi otot dapat 5 - 10 kali lebih panjang dan 3 - 5 kali lebih tebal. Tonus otot rahim juga berkurang, disebabkan kerja progesteron dan banyaknya uterus mengandung darah. Pada trimester pertama uterus sering berkontraksi yang tidak teratur dan tidak dirasakan sakit oleh si ibu, kontraksi ini juga dapat memberikan petunjuk bahwa kehamilan berada di dalam uterus. Pada akhir bulan ke - 3 seluruh
44
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
rahim yang tipis. Batas ini dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologik.
terjadinya hiperpigmentasi ini belum mulai akhir kehamilan bulan kedua sampai kehamilan cukup bulan. Pada umumnya topeng kehamilan berkurang sesudah anak lahir.
Pada waktu persalinan segemen bawah rahim ini tidak ikut berkontraksi, akan tetapi akan lebih melebar lagi sehingga lingkaran retraksi fisiologik dapat menjadi lebih tinggi. Pada waktu persalinan berlangsung lingkaran retraksi ini dapat naik sampai setengah pusat simfisis.
TRAKTUS RESPIRATORIUS. Kehamilan tidak mengganggu fungsi, paru walaupun pada kehamilan tua sering ibu mengeluh rasa sesak dan nafas pendek. Pada kehamilan 32 mengeluh ke atas oleh karena uterus sudah membesar maka usus tertekan ke atas ke arah diafragma hingga keleluasan gerakan diafragma jadi berkurang. Untuk kebutuhan oksigen bagi ibu dan janin, kegiatan paru-paru beratmbah, dan orang hamil akan selalu bernafas lebih dalam. Sungguhpun diafragma terdesak ke atas, tetapi thoraks melebar ke sisi, dan lingkaran thoraks pun bertambah, maka kapasitas pernafasan maksumum tidak mengalami begitu banyak perubahan. Dapat dikatakan selama kehamilan otot-otot perut kurang aktif membantu dalam pernafasan.
OVARIUM Sampai kehamilan 16 minggu masih didapatkan korpus luteum graviditatis. Korpus luteum ini kira-kira sebesar kelereng (3 cm) dan mengecil setelah plasenta terbentuk. Follikel-fillikel ada yang tumbuh pada waktu hamil tapi tidak ada yang sampai masak, jadi selama kehamilan tidak terjadi ovulasi. MAMMAE Buah dada membesar pada kehamilan disebabkan adanya penimbunan lemak dan bertumbuh jaringan kelenjer. Estrogen menimbulkan hipertrofi saluran kelenjer, sedangkan progesteron menambah sel-sel acinus pada mammae. Setelah kehamilan 2 bulan mammae membesar dan dapat berbenjol-benjol kecil, terlihat warna vena di bawah kulit. Pada wanita yang mammae sangat besar akan tampak adanya bercak-bercak striae.
TRAKTUS DIGESTIVUS. Sebagai akibat dari hormon kehamilan terdapat rasa mual (nausea) pada bulan-bulan pertama kehamilan. Tonus otot pada saluran pencernaan pada umumnya berkurang, sehingga motilitas juga berkurang, maka dapat terjadi obstipasi. Sering pula timbul pada bulan-bulan pertama kehamilan muntah-muntah (emesis). Sering pula terjadi muntah di pagi hari (mornig sickness). Dikatakan sekresi asam HCL tidak menurun pada kehamilan. Mungkin sekali karena adanya refluks getah asam ke dalam esofagus bagian bawah sering kali timbul rasa panas pada hulu hati pada waktu kehamilan. Pengeluaran air ludah (salivasi) dapat berlebihan dari pada biasa.
Somato-mammotropin dikatakan mempengaruhi pertumbuhan sel-sel acinus dan terjadi pembuatan kasein, laktalbumin dan laktoglobulin, yang merupakan persiaapan untuk laktasi. Papilla mammae lebih tegak, membesar, lebih hitam seperti halnya areola mammae karena hiperpigementasi. Areola memae melebar dan terdapat tonjolan-tonjolan kecil yang disebut kelenjer Montgomery. Air susu jolong (kolostrum) yang berasal dari sekresi kelenjer acinus sudah terbentuk, namun air susu ibu belum berjalan sampai anak lahir. Hal ini disebabkan oleh adanya hormon PIH (prolactine inhibitng hormone) yang menekan pengeluaran prolaktin. Setelah anak dan plasenta lahir maka prolaktin dapat dikeluarkan sehingga dapat terjadi laksatasi.
TRAKTUS URINARIUS. Pada permulaan kehamilan akibat uterus yang membesar, kandung kencing tertekan dan kapasitas kandung kencing berkurang, sehingga wanita hamil menderita sering kencing (pollakisuria). Setelah uterus hamil keluar dari rongga panggul, gejala sering kencing menjadi berkurang dan akhirnya hilang. Akan tetapi pada akhir kehamilan terutama pada primigravida di mana bagian terendah dari kepala janin telah turun ke dalam rongga panggul, maka mulai kembali timbul gejala sering kencing, hal ini disebabkan mulainya tertekan kembali kandung seni.
PERUBAHAN PADA KULIT Pada kulit terdapat hiperpigmentasi.Tampak pada pipi sekitar mata dan hidung berwarna hitam. Gambaran muka tampak seperti topeng sehingga disebut topeng kehamilan atau khloasma gravidarum. Sering pula terlihat pada leher, diareola mammae, di linea alba (disebut linea grisea). Kulit perut terlihat seperti garis-garis yang disebut striae gravidarum; pada primigravida warnanya kebiru-biruan disebut striae lividea juga striae albikans yang berwarna putih. Striae lividae juga striae albikans yang berwarna putih. Striae lividea juga striae albikans yang berwana putih. Striaw albikans ini merupakan bekas striaw livide yang terjadi pada kehamilan yang lalu yang warnanya saja sekarang berubah menjadi putih mengkilat. Sebab
Di samping sering kencing juga terjadi banyak kencing (poliuria). Hal ini disebabkan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan meningkat, sehingga filtrasi diglomerulus meningkat sampai 60%. Kandung kencing biasanya dalam keadaan hiperemia sehingga pula terjadi infeksi pada kandung seni. Akibat hormon progesteron yang dapat mengurangi peristaltik ureter. Adanya bendungan inipun mempermudah untuk terjadinya peradangan pada pyelum ginjal pada orang hamil (pyelitis gravidarum. Plasento-laktogen kemungkinan seklai beperan pula dalam peningkatan filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal,
45
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
akan tetapi bila reabsobsi terganggu maka akan didaparkan glukosuria. Adanya glukosuria harus diingat kemungkinan adanya diabetes mellitus. Dalam keadaan normal tidak ada proteinuria pada wanita hamil. Mulai bulan ke IV pada kehamilan ureter dan pyelum melebar, mungkin pengaruh progesteron dan tekanan uterus yang membesar. Tetapi ureter kanan lebih besar dari ureter kiri sebab tekanan uterus yang membesar lebih banyak pada ureter kanan sehubungan dengan uterus lebih sering miring ke kanan. Hal ini menyebabkan sering ditemui adanya hidroureter dan hidronefrosis.
tidaknya volume jantung bertambah 10% pada akhir kehamilan. Selama kehamilan normal tekanan darah arterial dan tahanan vaskuler berkurang, namun dengan adanya peningkatan volume darah, berat badan ibu dan basal metabolisme yang masing-masingnya akan mempengaruhi curah jantung. Volume darah yang meningkat dikatakan mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu karenanya pada ibu yang menderita vitium cordis hati-hati akan timbul payah jantung, sebab peningkatan volume akan diikuti dengan meningkatnya cardiac output (30%). Sekarang ianggap bila kehamilan dapat menyesuaikan diri sampai kehamilan 34 minggu maka keadaannya menjadi baik sebab kerja jantung secara bersamaan telah mulai menurun pada waktu atau sebelum kehamilan mencapai 34 minggu.
SIRKULASI DARAH Sirkulasi darah ibu sangat dipengaruhi oleh adanya sirkulasi keplasentanya, ke uterus yang membesar dengan sistem vaskuler yang hipertrofi, ke alat-alat badan lain serta mammae dalam kehamilan. Sejak kehamilan trimester I, volume darah ibu bertambah dan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, sedang pada minggu-minggu terakhir kehamilan tidak bertambah lagi. Karena bertambahnya volume tidak selaras dengan penambahan eritrosit, maka kadar Hb dan hematokrit relatif menurun. Secara keseluruhan memang ada peningkatan volume eritrosit, karena bertambahnya eritropoietin yang merangsang eritropoiesis (meningkat kira-kira 33 %). Oleh karena plasma dan eritrosit bertambah selama kehamilan maka diperkirakan pada akhir kehamilan volume darah bertambah 45%. Kadar 2,3 difosfogliserat di dalam eritrosit orang hamil bertambah dan ini menyebabkan affinitas dan rendahnya pCO2 darah maka transport oksigen dan CO2 di plasenta akan menjadi mudah. Pada kehamilan normal terdapat hiperplasia eritroid dan sedikit bertambah jumlah retikulosit. Pada kehamilan normal kebutuhan zat besi yang dipakai oleh janin dan plasenta kira-kira 300 mg, sedangkan untuk pembentukan Hb ibu kira-kira 500 mg, maka perlu penambahan zat besi pada makanan ibu hamil. Dapat dikatakan bahwa kadar Hb kurang dari 11 % pada akhir kehamilan merupakan keadaan ibu yang mengalami kekurangan zat besi.
Tekanan darah arterial sangat dipengaruhi oleh posisi ibu. Terlihat bahwa tekanan darah tertinggi pada waktu duduk dan terendah waktu tidur miring, sedang pada waktu tidur terlentang tekanan darah berada di antaranya. Terdapat sedikit penurunan tekanan baik sistolik maupun diastolik pada permulaan kehamilan dan pada pertengahan kehamilan, tapi kemudian kembali pada tekanan seperti sebelum hamil pada akhir kehamilan. Adanya uterus yang membesar dapat menimbulkan tekanan pada vena kava inferior, apalagi bila tidur terlentang, menyebabkan stagnasi darah pada tungkai sehingga dapat terjadi udema, variases pada kaki dan vulva atau disertai hemorrhoid.
Pada kehamilan normal jumlah leukosit berkisar antara 8.000-10.000/mm2. Selama kehamilan didapatkan noetrofililia dalam bentuk-bentuk yang matang. Pada waktu persalinan dan nifas leukosit dapat mencapai 15.000, yang dapat dianggap masih dalam batas fisiologis.
PERUBAHAN METABOLISME Umumnya berat badan wanit hamil bertambah disebabkan oleh: Janin yang cukup bulan kira-kira 3400 gram; plasenta kira-kira 650 gram; air ketuban kira-kira 800 gram; penambahan berat disebabkan besarnya uterus kira-kira 1135 gram; penambahan berat mammae yang membesar dan penambahan volume darah kira-kira 1350 gram. Barnangkali sebanyak 1450 pertambahan berat badan disebabkan oleh cairan yang tertimbun ekstraselluler, dan sebanyak 3345 gram mungkin akibat penimbunan lemak yang pada umumnya terjadi pada pertengahan pertama kehamilan. Secara ringkas dapat dikatakan tambahan berat pada trimester I rata-rata 1 kg, sedangkan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga masing-masingnya rata-rata 5 kg.
Kadar fibrinogen plasma bertambah selama kehamilan, kirakira 50%. Hal ini terlihat dari kadar 200-400 mg% pada waktu tidak hamil menjadi 300-600 mg% pada akhir kehamilan. Pada wanita yang tidak hamil kadar rata-rata 300 mg%, sedang pada wanita yang hamil rata-rata 450 mg% pada akhir kehamilan.
Retensi air pada kehamilan bertambah dan masih dapat dianggap normal bila tidak menimbulkan udema. Bila retensi air berkelebihan itu menimbulkan udema harus dicurigai kemungkinan suatu gejala dari komplikasi kehamilan (reeklampsia). Adanya penurunan berat badan pada kehamilan bulan terakhir merupakan tanda yang baik.
SISTEM KARDIOVASKULER Bertambahnya beban jantung pada kehamilan adalah disebabkan oleh bertambahnya volume darah, bertambahnya sirkulasi dengan plasenta dan janin. Setidak-
Metabolisme protein pada kehamilan diperkirakan 1 gram protein untuk setiap 1 kilogram berat badan cukup untuk kebutuhan sehari. Janin, plasenta, uterus dan darah ibu relatif banyak mengandung protein dibanding lemak atau
46
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
karbohidrat. Albumin berkurang, fibrinogen meningkat meningakt. Perubahan-perubahan dalam plasma protein ini baru kembali seperti sediakala seminggu setelah persalinan.
Harus diingat bahwa ada juga wanita yang tidak datang haid lagi tapi tidak hamil, atau mengalami perdarahan perdarahan seperti haid tapi ia hamil.
2. Mual dan Muntah.
Penimbunan lemak dikenal merupakan fenomen pada kehamilan. Lemak terhimpun dalam badan, paha dan lengan. Kadar kholesterol dapat sampai 35 mg atau lebih per 100 ml.
Rasa mual (nausea) umumnya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, kadang-kadang dapat disertai muntah (emesis). Keadaan ini lazimnya terjadi pada pagi hari sejak minggu ke-6 haid berhenti, yang disebut “morning sickness”. Umunya membaik sendiri dalam 6 12 minggu kemudian. Bila keadaan mual muntah ini terlalu hebat dapat mengganggu kesehatan maka disebut hiperemesis gravidarum. 3. Sering kencing. Keadaan ini terjadi pada kehamilan bulan-bulan pertama disebabkan oleh uterus yang embesar menekan pada kandung kencing. Pada akhir kehamilan keadaan ini muncul lagi disebabkan kepala janin sudah mulai masuk ke dalam panggul dan menekan kembali kandung kencing.
Kehamilan menunjukkan potensi iabetogen, terlihat kencing dan kadang-kadang terdapat glukosuria. Adanya glukosuria pada kehamilan disebabkan oleh filtrasi glomerulus yang bertambah, sedang reabsorsi tubulus kontortus berkurang dibandingkan dengan waktu sebelum hamil. Selain dipengaruhi oleh hormon somatomammatropin juga adanya peningkatan plasma insulin. Oestrogen, progesteron dan kortisol mungkin menimbulkan predisposisi diabetogen. Plasenta menunjukkan aktifitas insulinase. BMR (basal metabolic rate) pada kehamilan meninggi. Dapat meningkat sampai 25% selama kehamilan normal. Terdapat hiperplasia dan bertambahnya vaskularisasi jaringan thiroid.
4. Merasa gerakan anak. Biasanya pada kehamilan 18- 20 minggu ibu merasakan gerakan anak, tapi sebagian sudah dapat merasakan lebih cepat.
Meningkatnya sirkulasi estrogen mungkin merupakan sebab meningkatnya sirkulasi hormon. Mulai bulan kedua titer hormon thiroid bertambah. Sungguhpun hormon thiroksin kadarnya meningkat dan kadar hormon triyodotironin juga meningkat namun jumlah yang efektif tidak bertambah, karenanya tidak dapat diambil sebagai petunjuk adanya hiperthiroidisme.
5. Mamma membesar dan tegang. Keadaan ini disebabkan oleh adanya pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan pertumbuhan duktuli dan alveoli pada mammae. Dapat pula terjadi keluarnya kolostrum pada primigravida.
6. Stria dan hiperpigmentasi kulit. Pada pipi, hidung dan dahi tampak deposit pigmen yang berlebihan yang dikenal sebagai. Kloasma gravidarum. Areola mammae menjadi hitam. Pada linea alba tampak menjadi lebih hitam.
Sekresi aldosteron pada kehamilan meningkat. Peningkatan ini agaknya berguna untuk melindungi efek pengeluaran natrium oleh progesteron, melalui sistem ranin angiotensin. Kortisol juga bertambah pada waktu hamil, tetapi sebagian besar bersenyawa dengan trankortin.
7. Selaput lendir vagina. Berwarna ungu atau biru tua, yang dikenal dengan tanda CHADWICK. Warna merah ungu ini dapat juga terlihat pada keadaan di mana terdapat bendungan alat - alat di dalam panggul.
DIAGNOSIS KEHAMILAN Diagnosis kehamilan biasanya dapat diduga dari keluhan ibu itu sendiri. Dugaan kehamilan menjadijelas bila menemukan tanda - tanda kehamilan pada pemeriksaan. Adanya tanda - tanda pasti kehamilan maka diagnosa dapat ditemukan maka diagnosa hanyalah kemungkinan hamil. Dalam beberapa keadaan tertentu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu mempertegas diagnosa.
TANDA - TANDA KEMUNGKINAN HAMIL. Perubahan - perubahan pada uterus, serviks dan vagina yang terdapat pada kehamilan muda dapat dianggap merupakan tanda, mungkin sebab semua itu belumlah merupakan kepastian, seperti keadaan yang berikut : 1. Tanda HEGAR. Dengan meletakkan 2 jari pada pemeriksaan dalam diforniks posterior dan tangan lain pada dinding perut diatas imfisis pubis, maka terasa korpus uteri seakanakan terpisah dari serviks (isthmus uteri sangat lembek pada kehamilan). Pada kehamilan 6 - 8 minggu dengan
TANDA - TANDA DUGAAN HAMIL Tanda - tanda dugaan kehamilan ini dapat berupa keluhan yang disampaikan oleh si ibu maupun yang dapat diketahui pada pemeriksaan, antara lain sebagai berikut : 1. Amenorrhea (tidak dapat haid). Pada wanita yang selama ini haidnya teratur, kemudian tidak dapat haid lagi atau berhenti haidnya sudah 10 hari lebih, maka ada dugaan bahwa wanita itu hamil.
47
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
pemeriksaan bimanual sudah dapat diketahui tanda HEGAR ini.
4. Dengan pemeriksaan ultrasonografi, kantong janin sudah dapat dideteksi pada kehamilan 51/2 - 6 minggu, sedang kutub janin mulai diidentifikasi pada kehamilan 61/2 - 7 minggu, gerakan jantung janin pada minggu ke7 sudah tampak dan gerakan anggota badan serta gerakan dada pada minggu ke-9 sudah dapat dilihat.
2. Tanda PISKACEK. Tanda Piskacek adalah suatu pembesaran uterus yang tidak rata hingga menonjol jelas ke jurusan uterus yang membesar (uterus hamil tumbuh cepat pada tempat implantasi). Tanda ini seringkali sukar dibedakan dengan kehamilan pada pars interstisialis tubae yang utuh.
TEST KEHAMILAN. Untuk membantu membuat diagnosa kehamilan sedinidininya dapat dilakukan beberapa pemeriksaan berdasarkan adanya khoriogonadotropin (human chorionic gonadotropin = HCG) yang dihasilkan oleh plasenta. Terdapat beberapa test kehamilan antara lain sebagai berikut : 1. Reaksi biologik dengan mempergunakan binatang untuk test, seperti pemeriksaan Ascheim Zondek (dengan tikus), Freadman (dengan kelinci), Galli Mainini (Frog test), dan lain - lain. 2. Reaksi immunologik. Sekarang sudah banyak dipakai eperti: pregnostik, gravindeks dan lain-lain. Reaksi imnologik ini dapat terjadi dengan HCG yang dibentuk trofoblast dan oleh LH yang dihasilkan hipofise.
3. Tanda BRAXTON HICKS. Uterus yang hamil bila dirangsang mudah berkontraksi. Kontraksi yang tidak teratur tanpa nyeri disebut kontraksi Braxton Hicks. Adanya kontraksi Braxton Hicks ini menunjukkan bahwa kehamilan bukan kehamilan ektopik. 4. BALLATEMENT Pada kehamilan muda (kira - kira 20 minggu) air ketuban jauh lebih banyak sehingga dengan menggoyangkan uterus atau sekonyong - konyong uterus ditekan janin akan melenting di dalam uterus, keadaan inilah yang disebut Ballotemen.
Baik reaksi biologik maupun reaksi immunologik mempergunakan urine untuk pemeriksaan. Test yang sangat sensitif dan tidak menunjukkan reaksi silang dengan LH ialah rekasi radioimunologik. Pada pemeriksaan ini dipakai antibodi terhadap betasubunit HCH yang spesifik, sehingga reaksi silang dengan LH tidak menjadi masalah. Reaksi ini dikatakan udah dapat menunjukkan hasil positif pada kehamilan sekurang - kurangnya satu minggu.
Oleh karena adanya benda yang melenting dalam ruangan yang mengandung air disebut ballotemen in toto. Lain halnya ballotemen pada kehamilan cukup tua di mana ballotemen ditimbulkan oleh kepada janin saja. Adanya ballotemen dari janin adalah bukti yang jelas adanya kehamilan.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS. Uterus yang membesar pada kehamilan harus dibedakan dari tumor lain di dalam abdomen seperti : 1. Myoma uteri. Dapat terjadi perut membesar dan mengalami amenorrhe, uterus membesar tidak merata. Dalam hal ini tidak ditemukan tanda-tanda kehamilan seperti tanda dari Braxton Hicks dan reaksi test kehamilan negatif.
TANDA - TANDA PASTI KEHAMILAN. Diagnosa pasti dari kehamilan dapat dibuat bila : 1. Melihat dan meraba gerakan janin. Pada kehamilan 20 minggu sudah dapat dilihat dan diraba gerakan janin serta dapat dikenal bagian - bagian janin, atau adanya ballotemen dalam uterus.
2. Mendengar denyut jantung janin. Dengan stetoskop LAENNEC bunyi jantung janin sudah dapat didengarkan pada kehamilan 18 - 20 minggu. Dapat pula didengarkan bunyi bising dari uterus yang singkron dengan nadi ibu disebabkan pembuluh pembuluh darah uterus yang membesar. Denyut jantung janin yang didengarkan dengan fetostetoskop ada kehamilan 17 - 19 minggu atau dengan alat Doppler pada kehamilan 10-12 minggu. Dengan pemeriksaan eletrokardografi pada janin yang hidup dapat terlihat elektrokardiogram janin.
2. Kista Ovarium. Perut membesar tapi uterus seperti biasa. Mungkin terdapat amenorrhea.
3. Hematometra. Pada keadaan ini uterus membesar tapi terisi oleh darah rongga rahimnya.
4. Vesika urinaria dengan retensio urinae. Dalam pemeriksaan kandung kencing tidak kosong maka uterus teraba besarnya biasa, tanda-tanda kehamilan dan reaksi test kehamilan negatif.
3. Melihat adanya kerangka janin pada pemeriksaan dengan sinar Rontgen. Pada kehamilan 14 minggu sudah dapat dilihat adanya fokki ossifikasi janin. Sekarang dilakukan pemeriksaan rontgenografi pada janin yang sudah meninggal.
5. Pseudosiesis. Pada ibu-ibu yang sangat ingin sekali hamil merasa dirinya hamil dan mengaku hamil. Terdapat perut
48
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
membesar, tapi pembesaran ini mungkin karena gembung atau timbunan lemak. Merasa gerakan anak, yang sebenarnya adalah mungkin gerakan usus atau kontraksi otot-otot perut. Buah dada rasa membesar dan bersekresi, kadang- adang mengalami hiperpigmentasi. Kadang - kadang ada timbul rasa mual dan muntah. Pada kehamilan palsu ini tentu tidak ditemukan tanda pasti kehamilan.
istirahat erak badan yang ringan baik sekali, tidak udara segar. Istirahat tidur berbaring terus menerus tidak ada gunanya, malahan merugikan. Istirahat tidur berbaring terus menerus tidak ada gunanya, malahan merugikan. Istirahat yang lama atau terus menerus dapat melemahkan otot-otot dan kadang-kadang timbul pikiran yang bukanbukan. Dapat dianggap memadai ibu hamil istirahat malam 8 jam dan siang hari 1 jam.
PENGAWASAN ANTENATAL Tujuan utama dari prenatal care adalah mengusahkan agar ibu dalam keadaan ptimal sehat dan janin mendapat kesempatan untuk tumbuh dan berkembang dalam kehidupan intra uterin yang optimal, hingga lahir bayi yang sehat tanpa merusak kesehatan ibu. Pada waktu ini perhatian bukanlah ditujukan pada pertolongan persalinan saja tapi juga berupaya untuk meningkatkan kesehatan janin yang dikandung. Dengan pengawasan wanita hamil yang baik angka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi akan jelas terbukti menurun. Persalinan meminta faal yang optimal pula dari alat kandung, maka perlu persiapan isik dan mental sebelum persalinan berlangsung. Ada 2 aspek sebetulnya yang termasuk ke dalam periode prenatal, yakni periode anterpartum, dari awal kehamilan sampai mulainya persalinan dan periode inpartu, saat berlangsungnya persalinan pada kala I dan kala II persalinan. Maka jelaslah bahwa setiap wanita hamil harus memeriksakan dirinya sejak ia merasakan dirinya hamil. Dengan antenatal care harus diusahakan agar : 1. Wanita hamil sejak awal sampai akhir kehamilan kesehatan fisik maupun mental sekurang-kurangnya sama sehatnya atau lebih sehat. 2. Mengurangi penyulit-penyulit atau kelainan fisik dan psikologik serta menemukan dan mengobatai secara dini. 3. Persalinan berlangsung tanpa kesulitan dan anak yang dilahirkan sehat baik fisik dan mental serta ibu dalam kondisi sesehat - sehatnya pasca persalinan.
Kebersihan badan dan pakaian Harus selalu dijaga kebersihan pada masa hamil untuk mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya infeksi. Putting susu harus dibersihkan dan bilaman putingnya masuk ke dalam diusahakan agar keluar dengan menariknariknya setiap mandi. Perawatan gigi-geligi perlu selama hamil sebab dengan gigi yang baiklah terjaminnya pencernaan. Adanya mual dan muntah perawtan gigi tidak diperhatikan sehingga terjadilah karies, gingivitis. Penambalan gigi dan pencabutan gigi selama dalam keadaan hamil jarang merupakan kontra indikasi. Infeksi di rongga mulut dapat merupakan sarang infeksi yang dapat menyebar kemana-mana. Pakaian hendaknya mudah dipakai dan longgar,s ebab pakaian hendaknya mudah dipakai dan longgar, sebab pakaian yang ketat menyebabkan mudah terjadi bendungan vena sehingga memperberat terjadinya varises. Alas kaki atau sepatu hendaknya dengan hak yang rendah, sebab sepatu hak tinggi mudah tergelincir atau terjatuh karena titik berat wanita hamil beruah letaknya. Di samping itu hak tinggi dapat menambah lordose yang menyebabkan timbulnya rasa sakit di pinggang. KoItus Pada umumnya koitus diperbolehkan pada masa hamil asal dilakukan dengan hati-hati. Pada wanita yang mudah terjadi abortus sebaiknya untuk 16 minggu pertama tidak melakukan koitus. Begitu juga pada akhir kehamilan di mana kepala janin sudah masuk ke dalam panggul, koitus sebaiknya tidak dilakukan karena dapat menimbulkan rasa sakit dan kemungkinan perdarahan. Kadang-kadang dapat menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas atau memecahkan ketuban.
Sedapat mungkin ibu hamil diberi pengertian tentang kehamilanny, dan dijelaskan perlunya diadakan pemeriksaan kehamilan yang teratur, semakin tua kehamilan semakin sering pemeriksaan diulangi. Seringnya periksa ulangpun tergantung pula pada apa yang ditemukan sewaktu pemeriksaan, umpamanya ibu dengan kelainan jantung, menderita tekanan darah tinggi atau menderita diabetes mellitus penyakit lain yang menyertai kehamilan.
Merokok terlihat bahwa wanita yang terlalu banyak merokok melahirkan bayi yang berat badannya renaddah atau bayi yang kecil. Dikatakan merokok dapat atau mudah mengalami abortus dan prematurus. Pengaruh rokok terlihat pada pengaruh karbon monoksida terhadap Hb janin dan Hb ibu dan nikotin menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah hingga mengurangi perfungsi plasenta. Ada yang mengatakan merokok mengurangi nafsu makan sehingga berakibat dapat berkurangnya kalori.
KEADAAN UMUM Pekerjaan dan gerak badan. Ibu hamil boleh saja melakukan kegiatan atau pekerjaan rumah sehari - hari, pekerjaan kantor, di pabrik - pabrik asal saja tidak menimbulkan kelelahan. Tidak perlu dibatasi pekerjaan asal tidak mengangkat barang - barang yang berat dan bekerja mendadak. Pekerjaan harus diselingi
Alkohol dan obat-obatan Ibu hamil yang minum alkohol berkelebihan dapat terjadi perubahan abnormal pada janin. Alkoholisme yang kronik
49
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dapat menyebabkan kelainan kongenital pada janin (sindroma alkohol). Obat-obat derivat opiumbarbitural dan amfetamin pada pemakaian lama dan dosisi tinggi akan membahayakan janin. Obat-obat yang teratogenik dapat menimbulkan kelainan organik pada janin. Sebaiknya tidak memberikan obat-obat yang tidak betul-betul diperlukan pada masa kehamilan, lebih-lebih pada trimester pertama dan kedua.
umumnya berat badan janin paralel dengan penambahan berat badan ibu. Berat badan yang tidak bertambah merupakan tanda kurang baik pada janin. Pertambahan berat badan yang dapat dianggap fisiologik pada ibu dengan anak tunggal pada akhir kehamilan lebih kurang 910 kg. Pada penderita preeklampsia misalnya terjadi penambahan berat badan yang banyak, tapi itu bukan bertambah karena kalori. Agaknya retensi air seperti terlihat adanya udema yang menyebabkan bertambah berat pada preeklampsia. Ibu yang berat badan kurang darinormal dan pada waktu hamil ternyata berat badan tidak begitu bertambah maka akan terlihat janin atau bayi yang lahir berat badannya rendah. Bila berat badan tetap saja atau menurun dianjurkan memakan semua macam makanan terutama yang mengandung protein dan zat besi.
Defekasi atau buang air besar Akibat dari pada otot-otot polos mengalami relaksasi dan tekanan oleh kolon desendens oleh uterus yang membesar pada kehamilan lanjut maka sering terjadi buang air besar tidak teratur, bahkan kadang-kadang mengalami osstipasi. Fekalit yang keras, mukosa rektum yang sebab dan hiperemik menyebabkan mudah terjadi lecet dan berak berdarah. Kadang - kadang dapat terjadi hemorrhoid dan prolapsus rekti. Usaha pencegahan ialah minum harus cukup banyak dan makanlah makanan yang mengandung serat, seperti sayuran dan buah - buahan, di samping gerak badan yang cukup. Bila perlu dapat di berikan obat
PROTEIN Pada kehamilan kebutuhan akan protein bertambah disebabkan oleh metabolisme yang bertambah, untuk pertumbuhan janin, pertumbuhan plasenta dan uterus, pertumbuhan buah dada serta penambahan volume darah. Pada trimester terakhir makanan harus banyak mengandung protein. Bila waktu tidak hamil perlu tambahan protein 30 gram sehari. Sebaiknya separoh dari sumber protein yang diperlukan ini berasal dari protein hewani untuk membentuk asam amino pada campuran optimal. Kekurangan dalam protein dapat berakibat anemia, udema, prematuritas dan gestosis.
IMUNISASI Kehamilan bukan halangan untuk memberikan imunisasi, kecuali imunisasi terhadap morbilli dan rubella. Virus vaksin dapat melintasi plasenta dan dapat menimbulkan berbagaibagai kerusakan pada alat badan dan plasenta. Pencacaran pertama sebaiknya diberikan pada kehamilan lebih 20 minggu. Dengan imunisasi aktif (vaksinasi), janin akan terlindung dari infeksi sebab ia mendapat imunisasi pasif dari ibunya.
GARAM Kebutuhan akan garam-garam bertambahn terutama. Kalsium, Fosfor dan Ferum. Di dalam makanan sehari-hari yang cukup mengandung kalori yang dapat menambah berat badan cukup mengandung mineral untuk mencegah kekurangan mineral. Kekurangan yod dapat ditambah dengan garam yang mengandung yodium.
DIET DAN PENGAWASAN BERAT BADAN PADA KEHAMILAN. Makanan wanita hamil harus cukup kalori, protein, asam lemak esensial, mineral dan vitamin. Makanan hendaknya silih berganti sehingga kekurangan pada suatu hari akan dapat diimbangi pada makanan di lain hari. Kekurangan nutrisi dan imbangi pada makanan di lain hari. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inertia uteri, hemorrhagia post partum, sepsis puerperalis dan sebagainya. Makanan yang diperlukan orang hamil sebetulnya adalah berguna untuk : 1. Mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan. 2. Pertumbuhan janin. 3. Kerusakan-kerusakan pada waktu persalinan cepat sembuh dan. 4. Cadangan untuk masa laktasi.
KALSIUM Di dalam makanan sehari-harinya diperkirakan mengandung kalsium 11/2 - 21/2 gram. Ditaksir ditahan dalam badan untuk keperluan masa hamil 0,2 - 0,7 gram. Janin membutuhkan kalsium untuk pertumbuhan tulang-tulang 3040 gram dan ini terjadi pada trimester terakhir, karenanya dalam makanan sehari-hari sudah cukup untuk menjamin pertumbuhan janin tanpa mengganggu kalsium ibu. Pada pemeriksaan Kalsium di dalam serum orang hamil mungkin kadarnya rendah, tapi ini mungkin karena adanya volume air dalam darah bertambah (hidraemia). FOSFOR, MAGNESIUM DAN TEMBAGA Cukup dalam badan sebab pada wanita hamil lebih banyak zat ini tertahan di dalam badan dibandingkan dengan tidak hamil.
Tentang makan ibu hamil perhatian harus ditujukan kepada kualitas bukan kuantitas. KALORI Pada ibu hamil jumlah kalori tidak perlu ditambah, bahkan lagi kalau berat badan janin. Membatasi kalori secara ketat pada kehamilan akan membahayakan janin. Pada
BESI Pada kehamilan muda tidak perlu zat besi ditambah sebab keperluan akan zat besi sedikit sekali. Malah dapat
50
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
menimbulkan mual dan muntah bila diberikan zat besi pada kehamilan 4 bulan pertama. Keperluan zat besi baru meningkat setelah kehamilan 20 minggu ke atas. Oleh karena dalam makanan sehari-hari kurang mencukupi maka perlu penambahan zat besi dalam bentuk garam ferro 30 mg sehari. Sudah barang tentu pemakaian zat besi bertambah pada kehamilan kembar, wanita yang berbadan besar, pada akhir kehamilan, wanita yang Hb rendah perlu penambahan sampai 100 gram sehari. Pada keadaan anemia pastilah perlu tambahan zat besi sampai 200 mg sehari, hanya saja pemberian proparat besi ini hendaknya dibagi dalam beberapa dosis.
Pada binatang kekurangan vitamin dapat menimbulkan cacat bawaan dan abortus. Pada manusia belum jelas pengaruhnya. Asam folat dan besi jelas ada pengaruhnya, sehingga sering diberikan kedua macam zat ini seperti campuran yang terdiri dari 30-60 mg besi dan 0,3-1 mg asam folat setiap hari. Vitamin B12 hanya terdapat di dalam makanan yang hanya pemakan sayur saja jelas akan kekurangan vitamin B12. Meminum Vitamin C yang berkelebihan dapat menyebabkan kekurangan vitamin B12. Vitamin C berlebihan akan terganggu absorbsi dan metabolisme vitamin B12. Vitamin janganlah dianggap sebagai makanan tambahan, tapi perlu untuk mencapai kesehatan yang optimal. Vitamin A perlu untuk menambah daya tahan terhadap infeksi. Vitamin B1 adalah.untuk.anti.neuritis. CONTOH MENU HARIAN PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUKAN
VITAMIN
Makanan Susu, skimmed atau butter milk
Wanita tidak hamil 2 cangkir
Hamil
Menyusui
3-4 cangkir
4-5 cangkir
Daging, ikan ayam
1 hidangan (3-4 ons)
2 hidangan (6-8 ons) tambah hati
21/2 hidangan (8 ons)
Telur
1 buah
1-2 buah
1-2 buah
Sayuran (hijau atau kuning)
1 hidangan
1 hidangan
1 -2 hidangan
Jeruk (paling baik), tomat, kubis, kentang berkulit
1 atau 2 dari sumber
2 atau 1 jeruk dengan 2 sumber
2 atau 1 jeruk dengan 2 sumber
Sayuran lain dan buah - buahan
1 hidangan
2 hidangan
2 hidangan
Beras (roti ?)
3 hidangan
4 hidangan
5 hidangan
Mentega
seberapa suka
seberapa suka
seberapa suka
Sayuran dianjurkan dicampur dengan yang mentah. Sayatan roti sama besar.
51
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 11
Pemeriksaan kehamilan angat ideal bila seorang wanita hamil mau memeriksakan dirinya ketika haidnya sudah terlambat sekurang-kurangnya satu bulan. Keuntungannya ialah cukup waktu untuk mengobati dan memperbaiki kelainan-kelainan yang mungkin ada atau yang timbul sebagai akibat kehamilannya. Hal - hal yang kiranya mempunyai hubungan dengan kehamilan yang sekarang hendaknya ditanyakan secara hati - hati. Riwayat kehamilan, hendaknya ditanyakan secara hati hati. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu dan berat anak yang dilahirkan perlu diketahui. Penyakitpenyakit yang pernah diderita seperti penyakit jantung, penyakit ginjal, diabetes mellitus, TBC paru, dan lain lainnya.
Setelah wanita hamil yang akan diperiksa tidur telentang, dilihat apakah uterus berkontraksi atau tidak. Bila berkontraksi ditunggu sebentar, sebab pemeriksaan baru dapat dilakukan dengan teliti bila dinding perut lemas. Tungkai dapat ditekuk pada pangkal paha dan lutut. Pada Leopold I pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah muka penderita. Dengan jari - jari tangan meraba fundus uteri dan menentukan tinggi fundus untuk mengetahui tua kehamilan. Selanjutnya ditentukan bagian janin apa yang terletak pada fundus, bila kepala teraba keras dan bulat, tetapi jika bokong terasa besar, tidak bulat dan lunak. Pada Leopold II, kedua telapak tangan diletakkan pada sisi perut ibu. Ditentukan di mana punggung dan bagian - bagian kerut ibu. Ditentukan di mana punggung teraba sebagai tahanan keras, sedangkan di daerah perut teraba sebagai tahanan keras, sedangkan di daerah perut teraba bagian bagian kecil pada janin dengan letak memanjang. Bila janin dengan letak melintang, ditentukan letak kepala dan bokong pada sisi perut. Pada Leopold III, dipergunakan satu tangan saja. Bagian bawah perut di atas simfisis pubis ditentukan bagian apa yang terletak di bawah janin sudah terpegang oleh pintu atas panggul atau belum atau bagian bawah masih dapat digoyangkan. Pada Leopold IV di mana sipemeriksa melihat melihat ke arah kaki penderita, dengan kedua ujung - ujung jari masing -masing tangan ditekankan ke arah sumbu panggul. Di samping dapat menentukan bagian apa dari janin yang terdapat di bagian bawah, dapat ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan sudah berapa jauh masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.
Pada setiap pemeriksaan selalu diperhatikan keadaan umum, dan seluruh tubuh wanita harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan pada ibu harus dicatat : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan; diperiksa jantung , paru - paru, mamae dan abdomen. Berat badan harus diketahui dan dilihat berapa naiknya berat badan. Perhatikan pula apakah ada udema di mata kaku dan tangan. Pada umumnya pemeriksaan ulangan dilakukan satu kali sebulan sampai kehamilan 28 minggu, dua minggu sekali sampai 36 minggu dan selanjutnya satu minggu sekali, tetapi bila terdapat kelainan pemeriksaan ulangan lebih sering dilakukan.
PEMERIKSAAN OBSTETRIK. Pemeriksaan pada hamil muda dilakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (pemeriksaan ginekologik). Dilihat vulva, vagina dan portio diperiksa in speculo. Diperhatikan letak, besar, bentuk dan konsistensi uterus. Adneksa diraba dengan seksama kanan dan kiri.
Pemeriksaan Tua Kehamilan. Menentukan tuanya kehamilan dapat dengan mengukur tingginya fundus uteri dari pinggir atas simfisis pubis melalui garis tengah perut (linea mediana) dengan memakai pita ukur biasa. Pada kehamilan sampai 20 minggu tingginya fundus 20 cm. Selanjutnya tinggi fundus bertambah 3 cm untuk setiap penambahan umur kehamilan 4 minggu, jadi pada kejang 33 cm. Dapat diteketahui bahwa uterus pada kehamilan 12 minggu sudah dapat diraba dari luar di atas simfisis pubis dan perut sudah tampak membesar. Taksiran tuanya kehamilan berdarah tinggi fundus uteri sebagai berikut : • Akhir bulan ke 3 (12 minggu) Fundus uteri 2 - 3 jari diatas simfisis pubis.
Pada kehamilan lanjut dikenal beberapa cara pemeriksaan palpasi, tapi yang lazim dipakai ialah cara palpasi menurut LEOPOLD, karena dapat dikatakan dengan cara ini hampir semua yang diperlukan dapat diketahui. Pada waktu ini pemeriksaan kehamilan dengan peralatan yang canggih seperti ultrosound sudah banyak dipergunakan, namun pemeriksaan secara Leopold ini masih dapat dipandang cukup memadai. Cara pemeriksaan menurut Leopold ini dibagi dalam 4 bagian: Leopold I,II,III dan IV. Pada pemeriksaan Leopold I,II, dan III pemeriksa menghadap ke arah muka pasien, sedangkan pada Leopold IV pemeriksa menghadap ke arah kaki penderita.
52
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
• Akhir bulan ke 4 (16 minggu) pertengahan antara simfisis pubis dan pusat. • Akhir bulan ke 5 (20 minggu) 3 jari di bawah pusat. • Akhir bulan ke 6 (24 minggu) setinggi pusat. • Akhir bulan ke 7 (28 minggu) 3 jari di atas pusat. • Akhir bulan ke 8 (32 minggu) pertengahan pusat dan prosessus sifoideus. • Akhir bulan ke 9 (36 minggu) 3 jari di bawah prosessus si foideus atau sampai arkus kostarum. • Akhir bulan ke 10 (40 minggu) pertengahan antara prosessus sifoideus dan pusat, atau 3 jari di bawah arkus kostarum.
letak sungsang. Bila bunyi jantung janin terdengar di sebelah kiri punggung nya di kanan. Bila mendengar bunyi jantung janin di fihak yang berlawanan dengan bagian - bagian kecil, anak dalam sikap fleksi, tetapi bila terdengar pada fihak yang sama dengan bagian bagian kecil anak dalam sikap defleksi. Pada kehamilan kembar bunyi jantung janin terdengar pada dua tempat sama jelasnya tetapi dengan frekuensi yang berbeda (perbedaan lebih dari 10 per menit). Dari sifat bunyi jantung janin dapat diketahui keadaan janin. Janin yang sehat bunyi jantungnya teratur dengan frekuensi antara 120 - 140 per menit. Bila bunyi jantung kurang dari 100/menit atau lebih dari 160/menit atau tidak teratur, maka janin dalam keadaan asfiksia (ada gawat bayi). Bila menghitung denyut jantung janin dalam 5 detik pertama, kemudian 5 detik ketiga, kelima, ketujuh dan seterusnya sampai satu menit akan diperoleh kesan apakah denyut jantung teratur atau tidak. Setiap menit mempunyai jumlah tertentu, dan bila jumlah per menit ini berbeda lebih dari 8 umumnya menunjukkan denyut jantung tidak teratur. Bila denyut jantung saja lebih dari 160/menit disebut takhikardi, dan bila kurang dari 120/menit disebut bradikardi.
Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke-9. Pada primigravida setelah bulan ke -9 fundus uteri turun karena kepala janin mulai turun ke dalam rongga panggul. Untuk mengetahui seberapa jauh masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul dapat dilakukan Leopold IV dengan merapatkan kedua tangan pada permukaan bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar, maka didapatkan : 1. Kedua tangan konvergent jika hanya sebagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga panggul. 2. Kedua tangan itu sejajar jika separuh dari kepala sudah masuk ke dalam penggul. 3. Kedua tangan divergent jika bagian terbesar dari kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul atau ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.
PEMERIKSAAN PANGGUL. Bila kehamilan masih muda pemeriksaan panggul untuk menilai atau untuk mengadakan evaluasi akomodasinya hendaknya ditunggu sampai kehamilan 32 - 34 minggu. Pemeriksaan panggul penting pada primigravida, karena panggulnya belum pernah dilalui oleh anak, lain halnya pada multipara yang dengan anamnesa persalinan yang lalu adalah gampang dapat memberikan kesan atau keterangan yang berharga tentang keadaan panggulnya. Bila seorang multipara mengalami beberapa kali persalinan yang spontan dan mudah dengan anak yang lahir cukup bulan, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup, namun jangan dilupakan dapat menjadi sempit bila ada misalnya timbul tumor tulang atau tumor dari jaringan lunak pada jalan lahir. Pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan Rontgen dan pemeriksaan biologis tidak dilakukan secara rutin pada setiap pasien.
Dengan demikian jelas bila kepala janin masih tinggi pemeriksaan Leopold IV tidak dilakukan. PEMERIKSAAN DENGAR (AUSKULTASI) Dengan stetoskop monoaural atau Doptone dapat didengarkan bunyi jantung janin. Cara menghitung bunyi jantung janin ialah dengan mendengarkan 3 kali 5 detik, kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3 x 5 detik dikalikan dengan 4. Bunyi jantung janin baru dapat didengar pada akhir bulan kelima (minggu ke-19 atau ke 20). Dengan alat Doptone (Ultrosound) sudah dapat didengarkan awal minggu ke12. Pada keadaan normal denyut jantung janin berkisar antara 140 - 160 per menit. Selain mendengar bunyi jantung janin pada kehamilan lanjut dapat pula didengar bising - rahim, bising usus, bunyi aorta dan bunyi gerakan janin. Dengan mendengar bunyi jantung janin yang dihubungkan dengan hasil palpasi dapat kiranya menentukan presentasi dan posisi janin di dalam kandungan. Bila mendengar bunyi jantung janin di samping kiri atau kanan di bawah pusat, maka presentasinya kepala, tetapi bila terdengar di kiri kanan setinggi atau di atas pusat presentasinya bokong atau
Rontgenografi dilakukan pada kasus - kasus yang meragukan, misalnya pada wanita yang gemuk, perut tegang dan lain - lain. Bila hendak melakukan pemeriksaan Rontgen haruslah pada hamil tua, sebab sebelum kehamilan 4 bulan rangka janin belum tampak dan pada hamil muda pengaruh sinar Rontgen terhadap janin lebih besar. Pemeriksaan Biologis. Pemeriksaan kehamilan wanita yang mengalami amenorrhea yang diragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan biologik, seperti dengan Galli Mainini. Akan
53
pada masih reaksi tetapi
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
sekarang sudah banyak dipakai pemeriksaan dengan reaksi immunologik, seperti prognostikon, gravindeks dan lain - lain.
Pirosis. Dikatakan oleh pengaruh progesteron terjadi pengurangan motilitas sebab berkurangnya tonus pada saluran gastrointestinalis. Oleh karena uterus yang membesar lambung akan tertekan ke atas dan menambah regurgitasi. Oleh karena adanya refluks isi atau isi duodenum ke dalam usofagus maka terjadilah apa yang disebut pirosis. Untuk mengurangi keluhan ini dapat diberikan antasida.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Darah. Perlu diperiksa kadar Hb dan hematokrit. Pemeriksaan serologik, seperti VDRL, Kahn dan Wasserman. Darah dan Rhesus faktor. Pemeriksaan Urine. Dilakukan pemeriksaan terhadap protein dan glukose. Hasil pemeriksaan protein terutama didapatkan pada nefritis, gestosis atau radang saluran kencing. Bila tekanan darah naik atau berat badan semakin bertambah. Hasil pemeriksaan glukose yang positif pada kehamilan harus dianggap sebagai gejala Diabetes, maka perlu diperiksa kadar gula darah puasa dan post prandial. Pemeriksaan reduksi positif pada urine wanita hamil tua dan pada masa laktasi disebabkann oleh adanya laktose.
Sakit Pinggang. Sakit pinggang akan dialami oleh wanita hamil karena adanya perubahan sikap badan pada kehamilan. Perut yang membesar akan diimbangi oleh lordose yang berlebihan yang dapat menimbulkan spasme otot - otot di pinggang. Keadaan inipun dapat terjadi karena melonggarnya (bergerak) simfisis pubis dan artikulasio lumbosakralis karena pengaruh hormon kehamilan. Nyeri pada keadaan ini dapat dihilangkan dengan pemberian analgetika. Varises Biasanya varises timbul pada adanya faktor predisposisi (keturunan). Pada kehamilan terjadi varises karena pengaruh hormon progesteron dan adanya bendungan di dalam panggul. Keadaan ini terlihat pada wanita hamil yang usia lanjut dan berdiri yang lama. Dianjurkan wanita hamil tidak memakai pakaian yang sempit, dan tidak boleh bekerja lama berdirinya. Untuk mengurangi varises dapat dianjurkan banyak istirahat, kaki ditinggikan waktu istirahat atau memakai kaos yang elastik yang panjang.
MACAM - MACAM KELUHAN PENDERITA PADA KEHAMILAN. Bila seorang wanita datang dengan keluhan tidak dapat bulan atau haid terlambat sekurang kurangnya satu bulan, maka dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dapat di ketahui perkiraan tanggal persalinan (partus) dengan memakai rumus Naegele bila siklus haid 28 hari. Perkiraan persalinan menurut rumus ini ialah : hari + 7, bulan - 3, dan bulan + 1. Misalnya hari pertama haid terakhir tanggal 1 - 5 - 85, maka perkiraan persalinannya ialah pada tanggal 8 - 2 86. Akan tetapi bila siklus haidnya panjang misalnya 35 hari maka harinya harus ditambah dengan 14. Misalnya hari pertama haid terakhir tanggal 9 -8-85, maka taksiran persalinannya akan jatuh pada tanggal 23 -5-86.
Haemorrhoid. Haemorrhoid agaknya tidak beda dengan varises, karena ini merupakan pelebaran dari pembuluh pembuluh vena di anus. Hanya saja dapat bertambah besar dengan adanya kehamilan disebabkan oleh adanya bendungan darah di dalam rongga panggul. Obstipasi pada kehamilanpun dapat menambah besarnya haemorrhoid. Oleh karenanya dianjurkan defekasi yang teratur adalah usaha untuk mengurangi bendungan di dalam panggul.
Mual dan muntah. Keluhan ini sering diderita wanita hamil pada bulan pertama sampai bulan ke-4. Faktor emosi dapat memperberat kadaan muntah - muntah ini. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat dianjurkan minum dan makan sedikit sebelum bangun tidur. Selagi tidak ada mual atau muntah dapat makan dengan porsi makanan yang kecil tapi sering. Jangan memakan yang rasanya dapat menimbulkan mual dan muntah. Untuk dapat menenangkan jiwanya dapat dikatakan bahwa keluhan ini akan hilang menjelang kehamilan 4 bulan.
Udema Paling sering udema terdapat pada kaki dan tungkai kaki dan tungkai bawah. Udema yang disebabkan oleh tekanan dari uterus yang membesarkan pada vena vena panggul, maka akan hilang dengan istirahat, karenanya tampak udema disore atau malam hari tapi hilang pada waktu bangun pagi hari. Seandainya terdapat udema pada kaki, sedangkan berat badan kenaikannya sesuai dengan kehamilan maka dianjurkan untuk tidak memakan makanan yang mengandung garam. Haruslah diperiksa apakah udema yang terjadi
Petilisme. Wanita hamil kadang - kadang mengeluh banyak ludah sehingga selalu ingin meludah. Hal ini mungkin karena rangsangan zat makanan (tepung) pada kelenjer ludah. Ngidam atau disebut juga pika adalah keadaan di mana muncul keinginan memakan makanan yang ganjil atau yang aneh - aneh.
54
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
bukan merupakan gejala preeklampsia. Sebaiknya kaki ditinggikan sewaktu tidur.
Perlu pula diketahui gejala - gejala yang baru timbul apakah ada udema, obstipasi, perdarahan, sakit kepala dan lain - lain. Ada baiknya pasien diberitahukan bahwa keadaan kehamilannya normal, kalau keadaannya memang normal. Tetapi sebaliknya harus diberitahu pula secara bijaksana akan tanda - tanda bahaya pada kehamilan seperti : 1. Perdarahan dari kemaluan. 2. Udema pada muka dan jari - jari tengan. 3. Sakit kepala yang hebat. 4. Penglihatan kabur. 5. Nyeri epigastrium. 6. Muntah berkepanjangan 7. Panas atau menggigil 8. Keluar air - air dari kemaluan
Sesak Nafas Keadaan ini dapat disebabkan oleh diafragma yang terdesak ke atas oleh uterus yang membesar. Sesak nafas akan berkurang dengan anjuran tidur pakai bantal yang cukup tinggi. Fluor Albus (Leukorrhea). Umumnya cairan dalam vagina bertambah waktu hamil, tetapi tidak menimbulkan keluhan. Sekresi kelenjer serviks meningkat akibat ustrogen yang meningkat. Normal lendir dari seviks berwarna putih. Bila fluor ini sangat banyak dapat menimbulkan rasa tidak enak dan gatal atau menimbulkan eksema di sekitar kemaluan maka harus dicari penyebabnya. Pada leukorrhea yang disebabkan oleh Gonokokkus tampak cairan yang keluar seperti nanah. Kalau diperiksa memang Gonokukkus maka obat dengan obat yang sesuai. Pada leukorrhea yang disebabkan trikhomonas vaginalis, cairan yang keluar berwarna kuning, berbuih, gatal dan dapat menimbulkan iritasi. Pengobatan dengan metronidazol secara oral pada kehamilan trimester I sebaiknya dihindari karena mungkin bersifat teratogen. Pada leukorrhea yang disebabkan kandida albikans, terlihat kadang - kadang cairan yang keluar banyak sekali yang warnanya seperti susu atau dadih dan cairan ini juga bersifat iritatif. Untuk mengobati dapat dipakai Gentian violet 1% atau krim dari mi konazol nitrat. Pengobatan kandida pada kehamilan biasanya tidak sembuh sempurna,, sebab mudah kambuh dan pengobatan perlu berulang. PEMERIKSAAN ULANG.
KEHAMILAN
PADA
Bila ada salah satu dari gejala tersebut maka pasien harus segera memeriksakan dirinya. Selain pemeriksaan kehamilan pada pemeriksaan ulang harus pula dilakukan pemeriksaan pada janin, berupa : denyut jantung janin, presentasi dan posisi janin, besarnya janin dan banyaknya air ketuban. Agaknya perlu diketahui ibu hamil akan tanda - tanda mulainya persalinan, yakni munculnya kontraksi uterus yang teratur yang semakin lama semakin sering, yang disertai nyeri berasal dari pinggang menjalar ke perut bawah, bila dibawah berjalan rasa nyerinya bertambah sering dan keluar darah bercampur lendir atau keluar cairan yang banyak dari kemaluan. Pemeriksaan Rontgenologi dan Ultrasonografi Pada kasus - kasus tertentu yang meragukan pada pemeriksaan obstetri biasa kadangkala diperlukan pemeriksaan rontgen dan ultrasonografi. Harus diketahui bahwa pemeriksaan dengan sinar X pada kehamilan mengandung cukup bahaya, terutama terhadap janin. Dengan pemeriksaan rontgen pada kehamilan di bawah 4 bulan belum terlihat jelas adanya kerangka janin. Bila mana pemeriksaan rontgenografi diperlukan maka dianjurkan dilakukan pada kehamilan lanjut. Setelah kehamilan 20 minggu gambaran kehamilan ganda sudah dapat ditentukan. Pada kehamilan lanjut dapat diketahui adanya kelainan atau cacat janin seperti : janin dengan hidrosefalus dan anensefalus. Untuk menentukan bentuk dan ukuran - ukuran panggul yang secara klinik tidak dapat ditentukan, tetapi dapat dilakukan secara pelvimentri rongenologik. Pada kematian janin intrauterin di atas 20 minggu akan terlihat rontgenogram dengan gamabran yang khas seperti tanda dari Spalding yakni tanda yang menunjukkan adanya tulang tengkorak yang saling menutup satu sama lain sebagai akibat dari mencairnya jaringan otak janin. Sekarang pemakaian sinar X sudah banyak diganti dengan ultrasonografi. Denyut jantung janin
KUNJUNGAN
Seperti telah disebutkan di muka bahwa pemeriksaan kehamilan ulangan dilakukan sebulan sekali sampai kehamilan 6 bulan, 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan dan seminggu sekali sampai terjadi persalinan. Jika terdapat kelainan pada pemeriksaan, maka pemeriksaan ulangan harus sering. Pada penderita yang tempat tinggalnya jauh, oleh karena perjalanan jauh dapat terjadi hal - hal yang tidak diinginkan maka pemeriksaan dapat lebih jarang. Tiap kunjungan ulang harus dilakukan pemeriksaan kehamilan sebagai berikut : 1. Tekanan Darah. 2. Berat Badan untuk mengetahui pertambahan berat badan. 3. Tinggi fundus uteri. 4. Pemeriksaan urine dan Hb ditentukan sekali dalam 3 bulan.
55
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dapat diawasi dengan memakai prinsip Dopler ultrasonik. Dengan ultrasonografi dapat diketahui adanya kehamilan normal, kehamilan ektopik, kehamilan kembar, lokalisasi plasenta, kematian janin intrauterin, kehamilan molahidatidaso, hematomaretroplasenter, pertumbuhan janin terhambat dan penyakit - penyakit janin serta penyakit plasenta lainnya.
perubahan yang terjadi pada dirinya. Hindarkan siibu dari pengaruh cerita -cerita yang bukan - bukan tentang bahaya kehamilan dan persalinan. Sebaiknya ibu yang akan melahirkan melihat - lihat lebih dulu tempat bersalinnya untuk menghilangkan rasa takutnya, sebab lingkungan tempat bersalin atau rumah sakit merupakan hal yang asing baginya dan keadaan ini dapat pula menambah rasa takutnya. Permasalahan wanita yang tidak ingin punya anak dengan alasan anak sudah cukup banyak, beban rumah tangga yang berat, akan memberatkan ekonomi rumah tangga dan lain - lain. Permasalahan anak yang dikandung ibunya belum kawin, hamil karena perkosan dan lain - lain. Hal - hal di atas akan dapat menimbulkan usaha ke arah abortus procokatus yang mungkin membahayakan jiwanya, atau menjelma sebagai hiperemesis, tidak mau tidur atau kurang tidur, dan persalinan akan dirasakan sebagai penderitaan. Wanita yang takut pada persalinan nyeri kontraksi otot - otot uterus di rasakannya hebat sekali bahkan dapat menimbulkan spasme otot - otot yang dapat mempersulit jalannya persalinan. Situasi ibu dalam keadaan hamil mempengaruhi hubungan antara ibu dan anak setelah persalinan. Faktor - faktor negatif lainnya seperti ketidak tahuan, ceritera - ceritera yang menakutkan atau kepercayaan akan tahyul. Dalam menghadapi pasien dengan masalah - masalah kejiwaan dokter hendaknya sabar dan harus pandai mendengarkan segala curahan isi hatinya. Dokter hendaknya menaruh perhatian dan pengertian terhadap persoalan yang dikemukakannya dan harus pandai memimpin pasien keluar dari kesukaran - kesukarannya. Hal - hal yang positif yang dapat membantu mengatasi masalah jiwa ini ialah adanya keinginan mempunyai anak, adanya kasih sayang antara suami isteri, penerangan dan religi serta adanya perhatian atau pengertian atau pengertian dari dokter. Kesibukan merupakan dasar dari kesehatan jiwa, maka wanita hamil janganlah dibiarkan terlalu banyak istirahat, tumbuhkan kesibukan sehingga tidak ada waktu untuk mengelamun atau memikirkan yang bukan - bukan. Penting pula selain dari memberikan petunjuk mengenai cara hidup, istirahat, diet dalam kehamilan, hendaknya suami juga diberikan pengertian tentang keadaan isteri yang hamil itu, baik fisik maupun mental.
ASPEK KEJIWAAN PADA KEHAMILAN. Selain dari pada memperhatikan fisik juga kesehatan mental harus diperhatikan. Sewaktu memeriksa kesehatan ibu perlu juga diperhatikan. Sewaktu memeriksa kesehatan ibu perlu juga diperhatikan keadaan jiwanya, orang - orang di sekitarnya dan sikapnya terhadap kehamilan dan persalinan. Tidak semua wanita mempunyai anak dan ingin punya anak. Keibuan masih memainkan hendaknya merupakan masa bahagia menanti kedatangan anak yang didambakan. Namun dia secara psikologis mengalami masalah jenis kelamin anak yang di inginkan. Mungkin kurang menyadari akan perubahan - perubahan yang terjadi dalam dirinya hingga dianggap misterius buncit, adanya gerakan - gerakan di dalam perut, timbulnya striae, dan keluarnya air susu. Ibu mungkin merasa dirinya tidak menarik lagi, atau ingin di manja, dan kelihatannya ada perubahan kelakukan. Pengertian terhadap keadaan perubahan ini dari keluarga terutama dari suami sangat di perlukan. Keseimbangan mental yang menjadi labil ini lebih tampak pada ibu - ibu yang cenderung psikhopat. Bagitu pula hendaknya terjalin hubungan yang baik antara ibu dan dokternya sehingga dia dapat mencurahkan isi hatinya. Perasaan Takut. Perasaan takut ini biasanya timbul pada primigravida atau pada multigravida yang pernah mengalami penyulit pada kehamilan dan persalina. Ketakutan terhadap kehamilan dan persalinan adalah merupakan reaksi yang fisiologis. Banyak ibu - ibu hamil merasa gelisah menghadapi persalinan. Tugas dokter bukanlah menghilangkan rasa takutnya akan tetapi berusaha membantu ibu untuk mengatasi rasa takutnya. Untuk mengatasi rasa takut tersebut perlu kiranya memberikan penjelasan kepada ibu hamil mengenai fisiologi kehamilan, persalinan dan nifas. Diusahakan agar siibu mengerti dan menyadari akan perubahan -
56
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 12
Kepala janin dan janin dalam akhir kehamilan Bagian yang penting pada janin dari sudut kebidanan adalah kepala janin. Kepala merupakan bagian yang keras dan terbesar dibandingkan dengan bagian badan lainnya. Ia menimbulkan banyak kesukaran dalam proses persalinan. Proses persalainan sebetulnya merupakan penyesuaian antara besarnya kepala janin dengan luasnya panggul. Pada persalinan kepala ini pulalah yang banyak mendapat rintangan, tekanan dan bahkan dapat cidera sehingga janin dapat lahir cacat atau meninggal. Bila kepala dapat lahir, biasanya bagian badan lainnya dapat lahir dengan mudah.
Fontanela atau ubun - ubun terdapat antara tulang tulang kranium pada ujung - ujung pertemuan sutura. Ada 2 fontanela atau ubun - ubun terdapat antara tulang - tulang kranium pada ujung - ujung pertemuan sutura. Ada 2 fontanella yang penting yakni : fontikulus mayor dan fontikulus minor. Fontikulus mayor (ubun ubun besar) berbentuk segi empat panjang atau layang - layang yang tertutup oleh selaput, yang terdapat pada pertemuan antara 4 sutura (sutura sagitalis, sutura koronaria, sutura frontalis). Fontikulus minor (ubun - ubun kecil) berbentuk segitiga, merupakan tempat di mana 3 sutura bertemu (sutura lambdoidea dan sutura sagittalis). Kedua ubun - ubun ini penting diketahui untuk menentukan dan mengenal belakang kepala janin pada pemeriksaan dalam, sehingga dapat dijelaskan presentasi dan posisi kepala dalam jalan lahir. Bila janin letak defleksi maka dapat diraba bagian muka anak seperti dagu, mulut, hidung dan rongga mata. Dengan menentukan arah mana sudut yang runcing dari ubun - ubun besar dapat pula diketahui bahwa di arah mana terdapatnya bagian muka anak, sedangkan sudut belakangnya tumpul. Ubun - ubun dan sutura anak baru menutup kalau anak telah berumur 11/2 - 2 tahun.
Kepala terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak. Pada persalinan bagian tengkorak inilah yang terpenting, karena bagian inilah merupakan bagian paling depan. Muka dan bagian tulang - tulang dasar tengkorak merupakan bagian yang kecil. Tulang tengkorak terdiri dari 5 tulang yakni : 2 buah tulang dahi (os frontale) ; 2 buah tulang ubun - ubun (os parietale); dan sebuah tulang kepala belakang (os oksipitale). Tulang - tulang ini berhubungan satu sama lainnya perantaraan membran. Tulang yang membentuk dinding samping yakni 2 buah tulang pelipis (os temporale) dengan bagian depan dan belakang, dan 2 buah tulang baji (os sfeinodale) yang tidak begitu penting tersebut terdapat sutura. Dengan adanya sutura ini dimungkinkan terjadinya moulage ke pala pada waktu persalinan, yakni bergesernya tulang yang satu di bawah tulang lainnya sehingga ukuran kepala menjadi lebih kecil; biasanya pergeseran ini terjadi pada os parietele. Setelah anak lahir pertumbuhan tulang berlangsung terus sehingga akhirnya kranium merupakan satu tulang yang utuh menutupi jaringan otak. Beberapa sutura yang perlu diketahui ialah : 1. Sutura sagitalis yang terletak di antara kedua os parietale kanan dan kiri. 2. Sutura koronaria yang terletak di antara os frontale dan os parietale kanan dan kiri. 3. Sutura lambdoida yang terletak di antara os parietale dan os oksipitale. 4. Sutura frontalis yang terletak di antara kedua os frontale (kanan - kiri).
UKURAN KEPALA BAYI Ukuran ini penting sebab ukuran inilah yang menunjukkan jarak di mana jalan lahir harus dapat memberikan kesempatan untuk turun dan lahirnya kepala pada persalinan. Ukuran muka belakang kepala sangat tergantung pada apakah melintang maksimum adalah diameter biparietal. Ukuran - ukuran yang sering ditemukan dalam keputustakaan seperti berikut : 1. Ukuran muka belakang. a. Diameter suboksipitobregmentikus 9,5 cm, dari foramen magnum sampai pertengahan ubun ubun besar. Ukuran inilah yang terkecil. Pada anak letak belakang kepala yang sangat menekur (hiperfleksi), ukuran inilah yang melewati vulva. b. Diameter suboksipitofrontalis 11 cm, dari foramen magnum sampai pangkal hidung. Pada anak letak belakang kepala dengan fleksi sedang, maka dengan ukuran kepala inilah yang melewati vulva.
57
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
ibu dikatakan letak memanjang atau membujur (letak kepala atau letak sungsang), terdapat 99% janin letak memanjang dengan 95% letak kepala dan 4% letak sungsang. Dikatakan letak lintang bila sumbu panjang janin tegak lurus (melintang) terhadap sumbu panjang ibu, tetapi bila sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu dikatakan letak mengolak (obliqua). Dikatakan 1% janin dalam letak lintang dan mengolak atau miring. Presentasi dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah uterus, dan hanya dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dalam, apa yang menjadi bagian yang terendah. Jika kepala merupakan bagian terendah. Jika kepala merupakan bagian terendahh disebut presentasi kepala (letak kepala), dan jika bokong yang terendah disebut presentasi bokong (letak sungsang) dan kalau bahu janin yang terendah dikatakan presentasi bahu (letak lintang atau letak miring). Dapat pula ditemukan presentasi kaki, presentasi rangkap, presentasi muka dan lain - lainnya.
c. Diameter frontooksipitalis 12 cm, dari titik diatas pangkal hidung sampai ke titik terjauh os oksipitale. Pada anak dengan presentasi puncak, ukuran kepala seperti inilah yang melalui jalan lahir. d. Diameter mentooksipitalis 13,5 cm, dari dagu sampai ke titik terjauh pada os oksipitale. Ukuran inilah yang terbesar. Pada anak dengan presentasi dahi, ukran inilah yang melewati jalan lahir. e. Diameter submentobregmatikus 9,5 cm, dari os hioid sampai ke pertengahan ubun - ubun besar. Ukuran inilah yang melewati jalan lahir pada presentasi muka.
2. Ukuran kepala melintang. a. Diameter biparietalis 9,5 cm, jarak antara tubes os parietalis kanan - kiri dan ini merupakan ukuran melintang yang terbesar. Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui pintu atas panggul dalam jurusan muka belakang. b. Diameter bitemporalis 8 cm, jarak yang terbesar antara sutura inilah yang melalui pintu atas panggul dan dalam keadaan muka belakang.
Posisi atau kedudukan ialah letak salah datu bagian salah satu janin tertentu terhadap dinding perut ibu atau terhadap jalan lahir. Dengan pemeriksaan palpasi dapat ditentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, misalnya posisinya punggung kiri atau punggung kanan. Dengan pemeriksaan dalam dapat ditentukan salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir, bagian inilah yang dikatakan sebagai penunjuk, misalnya ubun - ubun kecil, merupakan penunjuk pada presentasi belakang kepala, dagu untuk presentasi muka dan lain - lainya. Apakah bagian ini berada di sebelah kanan atau kiri atau di belakang, misalnya ubun - ubun kecil kiri depan. Dengan demikian didapatkan bermacam - macam presentasi, dengan kombinasi dengan posisi di kiri atau di kanan, di depan atau di belakang.
3. Ukuran kepala melingkar (lingkaran kepala). a. b. c. d.
Sirkumferensia suboksipitobregmatika 32 cm. Ini merupakan lingkaran kecil dari kepala. Sirkumferensia frontooksipitalis 35 cm. Ini merupakan lingkaran sedang kepala. Sirkumferensia mentooksipitalis 35 cm. Ini merupakan lingkaran besar kepala. Sirkumferensia submentobregmentika 32 cm.
Pada mula persalinan ukuran muka belakang kepala bayi pada pintu atas panggul menempatkan dirinya pada ukuran melintang (diameter transversa) atau serong (diameter obliqua). Ada yang mengatakan bahwa kepala bayi anak lelaki lebih besar dari kepala bayi perempuan dan kepala bayi multipara melintang lebih besar dibanding dengan kepala bayi primi. Sebagai tambahan selain dari pada ukuran kepala perlu juga diketahui ukuran badan janin yang lainnya, misalnya lebar bahu kira - kira 12 cm (jarak antara kedua akromion); lingkaran bahu kira - kira 34 cm; lebar bokong kira - kira 12 cm (diameter intertrokanterika) dan lingkaran bokong 27 cm.
Sikap badan (attitude) janin menunjukkan hubungan bagian - bagian janin terhadap sumbunya, khusus terhadap dinding perut ibu atau terhadap jalan lahir. Dengan pemeriksaan palpasi dapat ditentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, misalnya posisinya punggung kiri atau punggung kanan. Dengan pemeriksaan dalam dapat dintentukan salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir, bagian inilah yang dikatakan sebagai penunjuk, misalnya ubun - ubun kecil, merupakan penunjuk pada presentasi belakang kepala, dagu untuk presentasi muka dan lain - lainnya. Apakah bagian ini berada di sebelah kanan atau kiri atau di belakang, misalnya ubun - ubun kecil kiri depan. Dengan demikian didapatkan bermacam - macam presentasi, dengan kombinasi dengan posisi di kiri atau di kanan, di depan atau di belakang.
LETAK PRESENTASI POSISI DAN SIKAP BADAN JANIN Letak anak sangat penting berhubungan dengan prognose persalinan. Letak janin ditentukan oleh letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu; bila sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang
58
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Sikap badan (attitude) janin menunjukkan hubungan bagian - bagian janin terhadap sumbunya, khusus terhadap tulang punggung. Sikap fleksi merupakan sikap di mana kepala, tulang punggung dan kaki janin dalam keadaan fleksi. Jika dagu menjauhi dada dan tulang punggung dalam keadaan lordose, janin akan menengadah, maka dalam hal ini dikatakan janin dalam sikap defleksi. Habitus adalah bagaimana hubungan antara letak bagian - bagian janin satu terhadap yang lainnya. Habitus janin yang fisiologik ialah : badan dalam kipose, kepala menekur, dagu dekat pada dada, lengan bersilang di depan dada, tungkai terlipat pada lipatan paha dan lutut rapat pada badan. Habitus yang fisiologik inilah yang menghasilkan sikap fleksi.
salah satu faktor yang menentukan akan berhasil baik tidaknya suatu persalinan. Panggul (pelvis) yang merupakan jalah lahir terdiri dari bagian keras atau rulang panggul dan bagian lunak yang dibangun oleh otot - otot dan jaringan pengikat. Secara fungsional panggul terdiri dari dua bagian, yakni pelvis mayor dan pelvis minor. Yang berperan dalam obstetri adalah pelvis minor (panggul kecil). Dapat tidaknya janin lahir melalui jalan lahir biasa sangat tergantung pada panggul kecil ini. Bentuk pelvis minor ini menyerupai satu saluran yang sumbunya melengkung ke atas (sumbu Carus). Tulang panggul terdiri dari 4 buah tulang, yaitu 2 buah os koksae, os sakrum dan os koksigis. Sedangkan os koksae sebetulnya terdiri dari 3 tulang , yakni os ilii, os koksae kanan kiri di depan dihubungkan dengan simfisis ossis pubis, dan di belakang dihubungkan dengan os sakrum oleh artikulasio sakroiliaka. Pada permukaan dalam os linea terminalis yang menjadi batas antara pelvis major dan pelvis minor. Panggul kecil inilah yang merupakan wadah bagi alat reproduk siwanita dan sangat menentukan bentuk jalan lahir. Jalan lahir yang berbentuk corong ini di sebelah atas disebut pintu atas panggul (pelvic inlet) dan di sebelah bawah disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Bentuk pintu atas panggul yang normal hampir bulat atau bulat oval dan dibentuk oleh promotorium, sayap os sakrum, linea innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas simfisis ossis pubis. Pintu bawah panggul terdiri dari dua bidang yang masing masing berbentuk segitiga dengan alasannya yang sama, yakni garis antara kedua ossis isyii. Masing masing titik pncak ialah di belakang ujung os sakrum dan di depan bagian bawah simfisis. Penggir bawah simfisis melengkung ke bawah merupakan seperti sudut yang disebut arkus pubis. Normal sudut ini kurang lebih 900 atau lebih. Di antara kedua pintuu inilah terdapat ruang yang disebut pevic cavity. Ruang yang terdapat di bawah pintu atas panggul ukurannya paling luas, sedang di panggul tengah ruang ini menyempit disebabkan adanya spina isyiadika yang kadang kadang menonjol ke dalam, kemudian ruang yang di bawah ini agak luas lagi. Jadi penyempitan pada panggul dalam kemungkinannya di panggul tengah ialah setinggi kedua spinaisyiadika. Dari bentuk dan ukuran bidang - bidang rongga panggul jelas tidak sama luasnya diantara tiap - tiap bidang. Bidang yang terluas ialah bidang yang melalui pertengahan simfisis pubis dan pertengahan bertebra sakralis II dan III.
Situs ialah letak jani, yang dimaksud ialah letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu, jadi situs dapat berupa situs memanjang atau situs melintang atau situs miring. Yang paling baik letak anak adalah letak kepala dengan presentasi belakang kepala, karena ukuran - ukuran terkecil dari kepala yang melalui jalan lahir. Yang paling berbahaya ialah letak lintang dan presentasi dahi. Ditemukan punggung kiri 2 kali lebih sering daripada punggung kanan. Frekuensi dan presentasi kepala terbanyak ditemukan, agaknya hal hal berikut ini dapat menerangkan sebab terjadinya demikian. Pada akhir kehamilan bentuk uterus lonjong, ukuran atas bawah lebih panjang dari pada ukuran melintang karena atas bawah terbentuknya segmen bawah rahim. Fundus uteri jauh lebih besar dari bagian bawah rahim. Pada akhir kehamilan jumlah air ketuban relatif berkurang, sehingga dinding uterus lebih mendekati badan anak, kerenya bentuk rahim akan lebih mempengaruhi letak janin, sehingga janin akan menyesuaikan diri (akomodasi) dengan bentuk uterus, jadi ukuran panjang janin akan sesuai dengan ukuran panjang uterus dan bokong serta tungkai bawah yang dalam keadaan fleksi merupakan bagian yang lebih besar dari kepala, akan menempatkan diri yang lebih sesuai difundus uteri yang lebih lebar, sedangkan kepala menempatkan diri di bagian bawah uterus yang agak sempit. Pada kehamilan aterm kalau kepala sudah berada di bawah sering terpegang oleh pintu atas panggul, sehingga presentasi kepala tidak dapat berubah lagi. Sebaliknya pada kehamilan muda di mana air ketuban relatif lebih banyak dan bentuk uterus lebih bundar sering terjadi kelainan letak. ANATOMI JALAN LAHIR. Persalinan pada primigravida merupakan uji coba terhadap panggul yang belum pernah dilalui oleh janin cukup bulan. Oleh karenanya persalinan itu sendiri merupakan proses penyesuaian diri dari janin terhadap jalan lahir, terutama terhadap jalan lahir bagian keras yang terdiri dari tulang - tulang yang membentuk gelang panggul. Oleh sebab itu panggul merupakan
Normalnya sakrum melengkung ke depan, cekungnya ke belakang, sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser ke belakang setelah melewati pintu atas panggul. Semakin mudah lagi kepala masuk ke dalam panggul bila sudut antara sakrum dan lumbal (sudut inklinasi) lebih besar. Untuk mengetahui jenis, bentuk
59
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
dan ukuran - ukuran panggul secara tepat dapat dilakukan pelvimetri rontgenologik. Akan tetapi hal ini tidak dapat dilakukan secara rutin mengingat bahaya akan sinar rontgen terhadap janin. Bila ada dugaan kuat akan adanya tidak seimbangan antara janin dan panggul (feto pelvic disproportion) berulah dilakukan pemerisaan rontgenologik. Secara klinik bidang tengah panggul diduga sempit bila spina isyiadika sangat menonjol atau dinding samping panggul konvergen atau konkavitas sakrum sangat dangkal. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai dengan kesempitan pada bidang tengah panggul. Inklinasi panggul ialah sudut yang dibuat oleh pintu atas panggul dan bidang horizontal. Pada wanita yang berdiri sudut inklinasi ialah 550. Untuk menentukan turunnya bagi depan janin ke dalam panggul HODGE membuat bidang khayal di dalam panggul, yaitu :
Harus diingat bahwa pembagian panggul seperti ini secara hipotesis karena banyak panggul yang tidak dapat digolongkan pada pembagian seperti ini secara murni. Pada umumnya panggul itu bukan itu bukan merupakan bentuk murni tapi campuran, sehingga tidak jarang pula ditemui kombinasi dari keempat jenis klasik ini.
HI
:
bidang yang dibentuk oleh lingkaran pintu atas panggul atau bidang yang kira - kira sama dengan bidang atau bidang atas panggul.
H II
:
bidang yang sejajar dengan H I yang melalui pinggir bawah simfisis pubis.
H III :
bidang yang sejajar dengan H I yang melalui spina isyiadika.
Ukuran luar panggul tidak dapat dipakai sebagai hal yang menentukan apakah persalinan akan berjalan normal atau tidak akan tetapi dapat dipakai sebagai petunjuk akan kemungkinan adanya kesempitan panggul. Ukuran yang perlu diketahui ialah : 1. Distantia spinarum 25-26 cm 2. Distantia kristarum 28-29 cm 3. Konyugata eksterna (Baudeloque) 18-20 cm 4. Lingkaran panggul 80-90 cm
H IV :
bidang yang sejajar dengan H I yang melalui ujung os koksigis.
Pintu bawah panggul. Pengukuran dengan pelvimeter terhadap diameter transversa kurang tepat, sebab tuber ossis isyii tertutup oleh lapisan otot dan lemak. Ukuran diameter transversa atau lebih dikenal dengan nama distantia tuberum yang melebihi 6 cm dianggap mencukupi. Diameter sagittalis posterior dan diameter sagitalis anterior dapat diukur dengan pelvimeter THOMS, namun dianjurkan memperhatikan bentuk arkus pubis yang seharusnya merupakan sudut tumpul.
Tanda-tanda akan adanya persangkaan panggul sempit iadalah : 1. primigravida kepala belim turun pada bulan terakhir kehamilan. 2. Pada riwayat persalinan yang lalu sukar atau riwayat obstetri yang jelek. 3. Didapatkan kelainan letak pada hamil tua 4. Badan pasien yang menunjukkan kelainan seperti : cebol, kipose, kaki yang pendek, pincang dan skoliose. 5. Ukuran -ukuran luar yang kecil atau sempit.
Pada waktu persalinan bidang Hodge ini sangat penting, karena dengan mengetahui kepala janin sudah sampai pada bidang Hodge tertentu dapatlah kita membayangkan sudah sejauh mana kepala itu berada di dalam panggul. Ukuran pintu atas panggul yang penting ialah : 1. Konyugata vera atau diameter antero-posterior 11 cm 2. Diameter transversa 12 ½ cm 3. Diameter obliqua 13 cm Harus diketahui bahwa ukuran muka belakang yang terpendek sebenarnya ialah jarak dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis pubis yang disebut konyugata obtetrika.
Untuk mengetahui apakah ukuran terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul atau belum, dapat dilakukan pemeriksaan luar dengan meletakkan kedua tangan pada pinggir bawah kepala dia atas simfisis pubis. Bila divergen dan hanya sebagian kecil kepala yang dapat diraba dari luar, berarti kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati panggul. Bila konvergen dan sebagian besar kepala masih dapat diraba dari luar , berarti ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul. Dengan periksa dalam dapat juga diketahui , yakni bila bagian terendah kepala sudah mencapai spina isyiadika atau lebih berarti ukuran terbasar kepala sudah melewati pintu atas panggul.
Lonjong muka belakang. Kira - kira 35% wanita. PANGGUL PLATIPELOID Diameter antero posterior pendek, sedangkan diameter transversa panjang. Bentuk pintu atas panggul seperti jenis panggul ginekoid tapi menyempit pada arah muka belakang. Kira - kira 5% wanita.
BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR Bagian lunak panggul terdiri dari otot-otot, fasia dan lehamenta yang meliputi panggul sebelah dalam dan menutupi panggul sebelah bawah. Bagian yang menutupi
60
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
sebelah bawah merupakan dasar panggul. Dasar panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenitalis, dan otot-otot penutup bagian luar (genitalia eksterna). Otot yang menahan dasar panggul dari luar ialah otot penutup anus, muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulboka vernosus yang menglingkarai vagina dan muskulus transversus perinei superfisi alis, dan muskulus iskiokavernosus. Diafragma pelviis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut yang terdiri dari muskulus levator ani dan uskulus kossigeus yang diliputi oleh fasia yang kuat. Antara m.levator ani kiri dan kanan terdapat daerah yang tidak mengandung otot yang kuat, tetapi suatu septum muskulofibrosum yang dilalui oleh uretha, vagina dan rektum dari rongga panggul menuju kebawah. Daerah ini berbetuk celah (dinamakan hiatus genitalis), seperti segitiga , terdapat di sebelah depan, yang disebut diafragma uregenitale : di sebelah belakang serabut m.levator ani kiri dan kanan menuju ke garis tengah membentuk raphe. Diafragma urogenitale terbenatnag antara arkus pubis kiri dan kanan, terdiri atas fasia yang kuat dengan muskulus transversus perinei profundus di antara kedua lapisannya.
1. Muskulus pubokoksigeus dari os pubis ke septum anokok sigeum 2. Muskulus iliokoksigeum dari arkus tendineus m.levator ani ke os koksigeus dari spina isyiadika ke pinggir sakrum dan os koksigeus. Celah yang berbentuk segitiga (hiatus urogenitalis) yang ditutup oleh diafragma urogentalis adalah antara muskulus pubokoksigeus kiri kanan. Jika muskulus levator ani berkontraksi, otot ini akan menarik rektum dan vagina ke arah os pubis. Jika muskulus sfingter ani yang berkontraksi otot ini akan menarik anus dan rektum bagian bawah ke belakang sehingga rektum tertutup. Perineum adalah bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terdiri dari regio analis dan regio urogenitalis. Di regio anallis terdapat muskulus sfingter ani eksternus yang mengelilingi anus, sedangkan di regio urogentalis terdapat muskulus bulbokavernosusu yang mengelilingi vulva, muskulus kavernosus dan muskulus transversusu perinei superfisialis. Di antara anus dan vagina terdapat rafe mediana m. levatoris ani yang diperkuat oleh tendotendoperineum. Rafe inilah merupakan tempat insersi m.bulbo kavernosus, m.transversus perinei super fisialis dan m.sfingter ani eksternus yang di atas.
Muskulus levator ani sebenarnya terdiri dari 3 bagian, yaitu dari depan ke belakang
61
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 13
Fisiologi persalinan ersalinan atau partus adalah satu proses pengeluaran hasil konsepsi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan yang dapat hidup dari uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin. Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir biasa disebut persalinan spontan.
kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar atau viable. Beberapa teori tentang mulainya persalinan : 1. Penurunan kadar progesteron dan estrogen ; dikatakan bahwa kedua hormon ini pada kira-kira 1-2 minggu sebelum partus kadarnya menurun. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Semakin tua kehamilan semakin tua pula plasenta, semakin banyak terjadinya perubahanperubahan pada villi khorialis, sehingga produksi progesteron dan estrogen menurn. Hormon estrogen kerjanya meninggikan kerentanan otot uterus. Pada kehamilan kedua hormon ini dalam keadaan seimbang. Penurunan kadar progesteron pada akhir kehamilan akan menimbulkan kontraksi uterus. 2. Rangsangan oksitosin ; Ada yang mengatakan bahwa pada kahir kehamilan kadar oksitosin bertambah sehingga dapat menimbulkan kontraksi otot uterus. 3. Rangsangan prostaglandin ; Desidua, amniokhorion dan plasenta merupakan prostaglandin. Prostaglandin E2 akan menyebabkan kontraksi otot uterus.
Bila persalinan ini dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forseps atau seksio sesarea disebut persalinan buatan. Kadang - kadang persalinan tidak berlangsung dengan sendirinya sehingga diberi obat-obatan baik disertai atau tanpa pemecahan ketuban, baru berlangsung persalinan disebut persalinan anjuran (induced labor). Lamanya kehamilan dari saat ovulasi sampai partus kirakira 280 hari. Kehamilan yang lebih dari 42 minggu disebut kehamilan post-term, persalinannya disebut partus post term. Kehamilan sebelum 37 minggu disebut kehamilan preterm dan persalinannya disebut partus prematurus. Jadi kehamilan aterm adalah kehamilan antara 37-42 minggu. Partus immaturus bila kehamilan 22-27 minggu, dan janin yang lahir beratnya berkisar antara 500-999 gram.
Semua diatas merupakan beberapa faktor saja dari sekian faktor yang kompleks yang dapat menimbulkan kontraksi uterus agar terjadi persalinan. Sebab-sebab mulainya satu persalinan belum diketahui secara pasti. Faktor humoral, struktur uterus, sirkulasi uterus, persyarafan dan nutrisi dikatakan sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan terjadinya persalinan selain terjadinya penurunan hormon progesteron dan estrogen dalam badan, walaupun belum terbukti pada manusia kadar progesteron berkurang sebelum persalinan.
Partus prematurus bila kehamilan 28-36 minggu, dan berat janin yang lahir kira-kira 1000-2499 gram. Beberapa istilah yang sering dipakai ialah : Gravida ialah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida ialah seorang wanita yang baru pertama kali hami ; multigravida addalah wanita yang sudah berkali-kali hamil. Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang dapat hidup di dunia luar (viable). Para adalah seorangw anita yang pernah melahirkan bayi yang vilable. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan bayi satu kali yang viable. Multipara adalah wanita yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang viable. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan bayi 6 kali atau lebih. Paritas ialah jumlah kelahiran bayi yang lalu yang dapat hidup di dunia luar. Parturient adalah seorang wanita sedang dalam persalinan atau dalam in partu. Puerpera adalah seorang wanita yang baru saja selesai melahirkan bayi. Abortus adalah pengeluaran
Untuk memudahkan pengertian tentang persalinan maka harus diketahui secara terpisah-pisah peristiwa persalinan ini, walaupun dalam kenyataannya merupakan rangkaian peristiwa yang satu sama lain tali temali. Faktor yang berperan dalam persalinan ialah : jalan lahir , janin dan kekuatan yang mendorong anak keluar. TENAGA YANG MENDORONG ANAK KELUAR : Kontraksi otot uterus bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan , tetapi dapat dipengaruhi dari luar. Seperti halnya jantung, uterus mempunyai “pace maker” untuk memulai suatu kontraksi dan menagtur frekuensi atau iramanya. Pace maker terdapat sering di dekat kornu uteri. Kontraksi otot utrus pada persalinan bersifat nyeri dan disbeut his. His dimulai dari salah satu sudut di mana tuba uterina masuk ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm perdetik untuk
62
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
mengikut sertakan seluruh otot uterus. Seluruh lapisan oto bekerja sama dengan baik,. Sehingga terdapatlah pada waktu his itu kontraksi yang simetris, kontraksi ini paling kuat di fundus (dominasi fundus) kemudian diikutti relaksasi. His yang sempurna kejang ototnya paling hebat di daerah funsua uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan dis eluruh uterus. Pada setiap sesudah kontraksi otto korpus menjadi pendek dan keadaan ini yang disebut otot-otot uterus mengadakan retraksi. Oleh karena di daerah serviks kurang sekali mengandung otot, maka akibatnya servisk tertarik ke atas dan akhirnya ostium terbuka. Seviks yang diregang ini mungkin pula akan membebaskan oksitosin dan menambah aktifitas uterus (refleks FERGUSON). Dengan meningkatnya tekanan air ketuban membantu pula membuka serviks yang akhirnya mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
keluar berasal dari lendir kanalis servisis disebabkan adanya perdataran dan pembukaan, sedangkan darah berasal dari lepasnya selaput ketuban dari bagian bawah uterus sehingga ada pembuluh-pembuluh darah yang pecah (terputus). JALANNYA PERSALINAN NORMAL Persalinan atau partus dapat dibagi dalam 4 kala, yaitu : 1. Kala I atau kala pembukaan : dimulaid ari permulaan his persalinan sampai pembukaan lengkap 2. Kala II atau kala pengeluaran : dimulai ari pembukaan lengkap sampai janin lahir. 3. Kala III atau kal uri : dimulai sejak lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta 4. Kala IV ialah masa 1 jam setelah lahirna plasenta. Sebetulnya kala IV ini masuk masa nifas, tapi penting untuk mengawasi apakah terjadi perdarahan postpartum. Bahaya perdarahan yang mengancam jiwa ibu ilah pada masa satu jam atau lebih setelah anak dan palsenta lahir.
CALDEYRO-BARCIA (1958) banyak mempelajari fungsi uterus pada masa kehamilan dan diketahui bahwa otot-otot uterus mengadakan relaksasi sampai 0, akan tetatpi masih mempunyai tonus, sehingga tekanan di dalam ruang amnion masih terukur 6-12 mmHg. Pada tiap kontraksi tekanan meningkat. Kekuatan kontraksi menyebabkan naiknya tekanan intra uterin sampai rata-rata 40 mmHg (2060 mmHg).
Pembukaan serviks tidak lama antara primigravida dan multipara. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih dulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Barulah kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri iternum sudah sedikit membuka. Penipisan dan pendataran ostium uteri internum dan eksternum terjadi pada saat yang bersamaan. Bila pembukan sudah atau hampir lengkap ketuban akan pecah sendirinya. Kadang-kadang memang diperlukan memecahkan ketuban pada saat pembukaan lengkap. Kala I dianggap selesai bila telah tercapai pembukaan lengkap. Pada kala pembukaan ini tenaga yang efektif hanyalah his, yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra uterin, tekanan ini menimbulkan tekanan ini menimbulkan tekanan hidrostatik melalui ketuban ke segmen bawah rahim yang diarahkan ke serrviks. Jika ketuban pecah maka bagian depan janin yang menekan SBR dan serviks. Tekanan inilah yang menimbulkan perubahan pada serviks. Pada permulaan persalinan (fase laten) sudah ada kontraksi uterus, kanalis servisis sudah matang sehingga pendataran serviks sudah mulai pada periode ini. Pendataran serviks uteri bermula dari serabut-serabut otot di sekitar ostium uteri internum tertarik ke atas ke dalam segmen bawah rahim, sedang ostiumuteri eksternum tak berubah. Akhirnya serviks menjadi pendek dan pada satu saat akhirnya menjadi satu lubang dengan pinggir yang tipis. Di sini menjadi seakan-akan ostium uteri internum menjadi satu dengan ostium uteri eksternum. Segmen bawah rahim dan serviks uteri merupakan daerah yang tahanannya kecil, sehingga pada waktu uteri berkonstaksi tekanan kecil,s ehingga pada waktu uterus berkonstraksi tekanan sentrifugal hidrostatik melalui ketuban akan terarah ke serviks dan ini merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya pembukaan (dilatasi). Ketuban yang menonjolpun dapat pula membantu pembukaan yang bekerja sebagai baji atau dilator.
Menurutfaalnya his dpaat dibedakan atas : 1. His pembukaan : ialah his yang menimbulkan pembukaan serviks 2. Hispengeluaran : ialah his yang mendorong janin keluar dan biasanya his ini disertai dengan keinginan mengejan 3. His pelepasan uri : ialah his yang muncul sesudah anak lahir untuk melepaskan plasenta Pada seluruh kehamilan sebetulnya dapat dicatat adanya kontraksi ringan dari uetrus dengan amplitudo (intensitas) 5 mmHg tiap menit yang tdiak teratur. Sesudah kehamilan 30 minggu makin terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi hingga mulai persalinan. Tanda persalinan sudah dekat biasanya muncul his pendahuluan (his palsu). Sifat dari his pendahuluan ialah : tidak teratur, pendek (sebentar saja), tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan dan rasa nyeri hanya di perut bawah dan lipat paha, His seperti ini tidak akan membawa pengaruh pada serviks. His persalinan sifatnya dapat dikatakan munculnya denan interval yang teratur , yang makin lama interval semakin pendek, intensitas semakin kuat, bertambah sakit jika berjalan dan nyerinya memancar dari pinggang ke perut bawah. His seperti ini memabwa penagruh pada serviks. Sebagai tanda akan terjadi partus selain dari muncuolnya his yang teratur sekali 10 menit , kaddang kala keluar lendir berdarah dari kemaluan. Keluar lendir darah ini lah yang desbut memabwa tanda atau “show”. Biasanya persalinan mulau beberapa jam setelah membawa tanda. Lendir yang
63
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
mudah diraba pada waktu his, batas inilah yang disebut lingkaran retraksi fisiologik.
Pada kala pengeluaran his semakin kuat dan 2-3 menit sekali. Oleh karena kepala sudah jauh masuk ke dalam panggul, maka waktu his , tekanan kepala pada otot-ototo dasar panggul secara reflektoris timbul rasa mengejan. Pasiglottis bersamaan dengan tenaga respirasi menekan diafragm ake bawah sehingga tekanan intra abdominal bertambah, dan ini menambah tenaga mendorong janin keluar, Tenaga mengejan ini effektif bila permukaan lengkap dan mengejan bersamaan dengan his. Tanpa mengejan janin tidak dapat lahir , terlihat pad aibu dengna otot perut lumpuh. Tenaga mengejan inipun muncul pula sewaktu melahirkan plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus. Pada akhir kala I atau permulaan kala II amplitudo uterus meningkat sampai 60 mmHg, lamanya his juga meningkat dari 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik, sehinggga tampak perineum menonjol dan melebar dan anus membuka. Kemudian labia membuka tampak kepala janin dalam vulva sewaktu his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi terlihat kepala jani tidak masuk lagi di luar his, maka dengan his disertai tenaga mengejan yang maksimal kepala janin lahir dengan suboksiput di bawah simfisi, maka tampak dahi, mula dan dagu melewati perineum. Tidak lama muncul his lagi untuk mengeluarkan badan sehingga janin lahir keseluruhannya.
Pada keadaan dimana menjadi obstruksi, bagian depan kelapa tidak dapat maju lagi sedangkan dorongan dari atas masih kuat segmen bawah rahim akan sangat teregang dan akan menajdi lebih jelas naik ke atas mendekati pusat, maka sekarang lingkaran retraksi ini disbeut lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl, dan ini merupakan salah satu ancaman robekan rahim (ruptura uteri imminens) Pada umumnya lingkaran Bandl menjadi pada pembukaan lengkap. Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio uteri, segmen bawah rahim , serviks dan vagina telah merupakan satu saluran. Setelah bayi lahir (kala III persalinan) uterus teraba keras dan fudus uteri sedikit di atas pusat. Beberapa menit kemudian muncul his pengeluaran uri untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus. Biasanya plasenta lepas spontan dengan disertai pengeluaran darah. LAMANYA WAKTU PERSALINAN n Kala I pada primi 13 jam, pada multi 7 jam n Kala II pada primi 1 ½ jam, pada multi ½ jam n Kala III pada primi 6-15 menit, pada multi 6-15 menit. MEKANISME PERSALINAN NORMAL Seperti telah disebutkan terdahulu bahwa faktor yang memegang peranan dalam persalinan, ialah : 1. Kekuatan his dan mengejan 2. Keadaan jalan lahir 3. Jnainnya sendiri
PERUBAHAN PADA UTERUS DAN JALAN LAHIR PADA WAKTU PERSALINAN Pada kehamilan lanjut dapat diobedakan 2 bagian uterus , yakni segmen atas rahim dan segmen rahim. Segmen atas rahim dibentuk oleh korpus uteri. Pada waktu his antara kedua segmen ini mudah dibedakan dengan palpasi abdomen. Segmen atas uterus berperan aktif, pada setiap ada his dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan, sebab setiap sesudah kontraksi terjadi retraksi.Dengan adanya retraksi inilah segmen atas rahim semakinmenjadi tebal dengan majunya yang mendorong janin ke bawah. Segmen bawah rahim merupakan bagian yang pasif dan menjadi semakin tipis dengan majunya persalinan. Tiap kontraksi his segmen atas uterus akan menarik otot-otot segmen bawah rahim dan setelah berkontraksi otot-otot ini relatif tetap lebih panjang, keadaan ini yang disebut relaksasi postural atau reseptif. Akhirnya segemen bawah rahim dan serviks masih menutup, maka isi rahim tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi pengecilan isisegmen atas uterus hanya dimungkinkan bila diimbangi oleh relaksasi segmen bawha rahim sehingga isi segmen atas dapat diterima oleh segmen bawah. Akhirnya segmen bawah rahimakan menerima sebagian isi uterus segmen atas, sebab segmen atas semakin lama semakin kecil,s edangkan segmen bawah rahim makin diregang dan semakin tipis dan isi uterus sebagian sudah mengisi segmen bawah rahim. Oleh karena korpus sekarang sudah menjadi tebal dan segmen bawah rahim menjadi tipis maka batas antara kedua segmen semakin menjadi jelas dan
Panggul mempunyai bentuk tertentu dan anak mempunyai 1 ukuran kepala yang hampir sama besarnya dengan ukuran -ukuran dalam panggul, maka jelaskan kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas penggul sampai anak lahir melewati pintu abwah panggul. Mekanisme persalinan ilah meurpakan gerakangerakan janin terutama bagian depan atau bagian terendah janin dalam usaha menyesuaikan dirinya terhadap panggul pada waktu janin turun pada jalan lahir. Seperti halnya panggul yang telah disebutkan sebelumnya , terlihat bahwa ukuran terpanjang pada pintu atas panggul ilaha diameter transversa atau obsliqua, ukuran terpanjang pada bidang tengah ialah diameter anteroposterior dan ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter anteroposterior. Jika kepala janin masuk pintu atas panggul dengan sutura sagittalis dalam arah muka belakang, maka hal ini akan mempersulit persalinan , sebab ukuran yang terkecil. Sebaliknya pad apintu bawah panggul, dimana ukuran muka belakanglah yang terpanjang sehingga penempatan sutura sagittalis dalam jurusan muka belakang sangat menguntungkan. Jadi pada presentasi belakang kepala, kepala janin akan masuk pintuk atas panggul dengan satura sagittalis
64
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
melintang atau miring atau serong, kemudian pada bidang tengah panggul mulailah sutura sagittalis ke arah muka belakang.
Peristiwa majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan fleksi, putaran paksi dalam dan ekstensi. Faktor-faktor yang menyebabkan turunnya kepala ke dalam panggul ilaha : 1. Tekanan air ketuban intra uterin 2. Tekanan langsung pada pokong janin oleh fundus uteri 3. Kekuatan mengejan 4. Meluruskan badan janin oleh karena perubahan bentuk rahim
Dalam mempelajari mekanisme persalinan imaginalis stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus dipahami. Agar supaya janin, terutama bagian depan dapat melewati rongga panggul maka bagian depan tersebut melakukan gerakan -gerakan tertentu yang disebut mekanisme persalinan. Gerakan utama ialah : 1. Turunnya kepala 2. Fleksi kepala 3. Putaran atau defleksi 4. Putaran paksi luar atau restitusi 5. Ekspulasi
Fleksi kepala Dengan majunya kepala biasanya fleksi kepala bertambah, sehingga ubun-ubun kecil menjadi lebih rendah dari pada ubun-ubun besar. Jadi dengan bertambahnya fleksi maka ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboksipito bregmatika menggantikan diameter frontook sipitasli (11 cm menjadi 91/2 cm). Begitu pula terlihat lingkaran kepala yang masuk ialah sirkumferensia suboksipitobregmatika (32 cm). Terjadinya fleksi kepala ini adalah disebabkan kepala mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul dan dasar panggul. Sumbu kepala janin yang melalui kolumna vertebralis tidak simetris (eksentris) dengan bidang frontooksipitalis. Momen yang menyebabkan fleksi lebih besar dari pada momen yang mneyebabkan defleksi maka hasil kekuatan yang melaui kolumna vertebralis dan foramen magnum dengan kekuatan yang melalui sirkumferensia frontooksipitalis menyebabkan fleksi.
Dalam kenyataan yang sebenarnya beberapa gerakan itu terjadi bersamaan tidak terpisah-pisah , tetapi untuk jelasnya dibecarakan gerakan itu satu persatu. Turunnya kepala Seperti telah dikemukana terdahulu bahwa pada primigravida pada akhir kehamilan kepala janin sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul,tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi penurunan kepala pada permulaan persalinan. Pada umumnya kepala janin masuk ke dalam pintu atas panggul depan sutura sagittalis melintang atau serong dengan sikap fleksi ringan.Dikatakan kepala dalam keadaan” sinklitimus “ bila sutura sagittalis menempatkan dirinya di tengah-tengah di antara simsifisis pubis dan promontorium. Pada keadaan sinklitisme ini os parietale kepala dalam keadaan “asinklitismus “ bila sutura sagittalis terdapat agak ke depan mendekati simfisis pubis atau agak ke belakang mendekati promontorium. Oleh karena itu terdapat 2 macam asinklitisme , yakni : 1. Asinklitismus anterior ; jiak asutura sagittalis mendekati promontorium atau os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. 2. Asinklitisme posterior , jika sutura sagittalis mendekati simfisis pubis atau os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan.
Putaran paksi dalam Dimaksud dengan putaan paksi dalam ialah berputarnya bagian terendah dari bagian depan janin ke depan kearah simfisis pubis. Maka dalam hal rotasi ini, pada presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecillah yang akan berputar ke depan sehingga bila kepala sudah sampai di dasar panggul , ubun -ubun kecil berada di bawah simfisis. Putaran paksi dalam inis elalu terjadi bersamaan dengan turunnya kepala, karena ini merupakan usaha menyesuaikan diri dari posisi kepala janin dengna bentuk jalan lahir. Pada multigravida putaran paksi dalam mungkin sudah terjadi sebelum kepala sampai didasr panggul.Faktor-faktor yang menyebabkan putaran paksi dalam ialah : 1. Ukuran terkecil pada bidang tengah panggul adalah diameter anterroposterior 2. Karena turunnya kepala dalam sikap fleksi maka oksiput merupakan bagian terendah kepala, dan ia akan mencari tehanan yang paling kecil. Di sini tempat yang tahanannya paling kecil adalah di depan atas , diantara muskulus levator ani kanan dan kiri (tempat hiatus genitalis)
Biasanya pada pintu atas panggul kepala dalam asinklitismus posterior yang ringan dan setelah turun ke dalam rongga panggul kepala dalam asinklitismus anterior.Asinklitisme ini penting dalam hal turunnya kelapa , terutama pada panggul dengan dengan daya akomodasi yang terbatas. Pada primigravida sebelum terjadi persalinan kepala janin sudah masuk kedalam rongga panggul sehingga turunnya kepala lebih lanjut tidak perlu sampai mulainya persalinan, lain halnya padda multigravida masuknya kepala dan turunnya lebih lanjut kedalam rongga panggul pada waktu yang bersamaan.
Ekstensi atau defleksi kepala Sesampainya kepala di dasar panggul kepala mengadakan ekstensi atau defleksi agar supaya kepala dapat keluar
65
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
melalui pintu bawah panggul, seperti diketahui di sini sumbu jalan lahir arahnya ke depan atas. Stelah oksiput berada di pinggir bawah simfisis pubis, suboksiput sebagai hipomokhlion (merupakan pusat pemutaran) kepala mengubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu melewati perineum. Ekstensi ini terjadi sebagai hasil dari kekuatan yang mendorong dari atas, yang mendesak kepala lebih ke arah belakang dan adanya tahanan dari dasar panggul yang menoekstensi ini maka kepala tentu akan tertenkan pada perineum dan akan menembusnya.
Adanya skibala di dalam rektum dapat menimbulkan rasa mengedan atau dapat menghalangi rotasi yang baik dari kepala.Wanita dalam kala I dilarang mengejan. Untuk menentukan kemajuan persalinan dapat dilakukan pemeriksaan luar dengan memperhatikan sejauh mana majunya kepala masuk ke dalam rongga panggul.Pembukaan serviks memang merupakan indeks untuk melihat kemajuan persalinan, akan tetapi pemeriksaan dalam hanya dilakukan bila ada indikasi bai dari ibu maupun dari janin atau bila akan melakukan tindakan.Proses membukanya serviks dapat dibagi dalam 2 fase, yakni : Fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung selama 8 jam. Waktu yang lama dipakai untuk pembukaan sampai 3 cm, kemudian dalam fase aktif terlihat dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm memerlukan waktu 2 jam yang disebut fase akselerasi dan kemudian pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm sampai 10 cm tampak memerlukan waktu kira-kira 2 jam, disebut fase deselerasi. Fase pembukaan serviks ini terlihat agak jelas pada primigraviada. Pada multigravida keadaannya sama hanya saja berlangsungnya fase-fase ini lebih pendek. Jadi persalinan hendaknya dipimpin agar berlangsung dalam batas-batas normal dan jangan terjadi persalinan yang berlarut-larut atau menjadi partus ;ama. Dalam memimpin persalinan hendaknya dalam batas waktu 18-20 jam anak sudah lahir. Seperti telah disebutkan terdahulu bahwa lamanya kala I pada primi ilah 13 jam, sedangkan pada multi 7 jam.
Putaran paksi luar atau restitusi Setelah kepala lahir, kepala memutar kearah punggung janin untuk menghilangkan torsi pada lehernya akibat terjadinya putaran paksi dalam. Gerakan ini juga disebut putaran restitusi atau putaran balasan. Bahu janin melewati pintu atas panggul juga dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri pula dnegan bentuk panggul yang akan dilauinya, sehingga di dasar bahupun akan berada dalam posisi muka belakang. Ekspulsi Segera setelah putaran paksi luar, bahu depan sudah sampai di bawah simfisi pubis, sebagai hipomokhlion untuk melahirkan bahu belakang, dan barulah kemudian lahir bahu depan yang diikuti oleh badan janin yang lahir sesuai dengan sumbu jalan lahir. PIMPINAN PERSALINAN NORMAL Kala I Pada kala I perslainan sipenolong hanyalah mengawasi wanita dalam in partu sebaik-baiknya. Menyediakan persiapan alat-alat yang perlu untuk memberikan pertolongan. Secara klinis kala I dapat dinyatakan dengan adanya his yang muncul dalam waktu setiap 10 menit dan keluarnya lendir bercampur darah. Keluarnya cairan yang banyak dengan sekonyong-konyong dari ajlan lahir dapat terjadi kalau ketuban pecah atau janin robek.
Kala II Pada kala II ini his menjadi lebih kuat , interval 2-3 menit dan lamanya berkisar antara 50-100 detik. Biasanya pada saat ini wnaita merasa ingin mengejan dan biasanya ketuban pecah sendirinya. Pada waktu ini kandung seni harus dikosongkan dan perhatian faeses yang keluar harus dibersihkan (penting masalah aseptik dan antiseptik). Harus dipimpin mengejan pada saat adda his yang kuat. Bunyi jantung janin harus sering didengarkan (setiap 5 menit sekali). Pada akhir kala pengeluaran di mana kepala sudah sampai di dasar panggung akan tampak perineum menonjol , vulva menganga dan anus terbuka.
Bila kepala janin sudah masuk sebagian besar ke dalam pintu atas panggul dan ketuban belum pecah, wanita itu boleh berjalan-jalan dan duduk di sekitar kamar bersalin. Bila kepala belum masuk ke dalam pintu atas panggul sebaiknya wnaita tersebut tidur telentang sebab bila ketuban pecah dapat terjadi tali pusat menumbung dan lainlainnya yang dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Bila his sudah sering dan ketuban sudah pecah wanita tersebut harus berbaring. Umumnya wanita itu lebih suka berbaring mungkin karena sakit waktu ada his. Sebaiknya tidur kesisi, tempat dimana punggung janin berada, karena dengan cara ini fleksi kepala bertambah dan mempermudah turunnya kepala. Jika kala pengeluaran masih lama dapat diberikan klisma supaya tidak defekasi pada waktu pengeluaran kepala.
Padda waktu his kuat bagian kecil kepala tampak di vukva , tapi menghilang jika his berhenti. Pada his berikutnya tampak kepala semakin besar di dalam vulva tepi surat lagi pada saat his berhenti, keadaan ini disebut “ kepala membuka pintu “. Kejadian ini berlangsung terus sampai lingkaran kepala yang terbesar terpegang oleh vulva sehingga tidak mundur lagi sewaktu his, dan tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir, suboksiput sudah berada di bawah simfisis pubis, saat ini disebut “ kepala keluar pintu “. Dengan munculnya his berikutnya terjadilah ekstensi kepala sehinga lahirlah ubun-ubun besar, dahi, mulut dan dagu melewati komissura posterior. Pimpinan persalinan oleh sipenolong ilah mulai saat anus membuka yang mulanya berbentuk bulat seri berbentuk D, dan yang nampak dalam anus ilah dinding depan rektum. Dengan tangan yang
66
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
sudah ditutup kain streril dibantu melahirkan dagu (perasat Ritgen) untuk mencegah robeknya perineum. Pada primigravida dan wanita dengan perineum yang kaku dianjurkan melakukan episiotomi. Saat kepala keluar pintu merupakan saat pula untuk melakukan episiotomi. Sebaiknya tang kiri membantu mengeluarkan oksiput agar gerakan defleksi kepala tidak terlalu cepat. Setelah kepala lahir dibersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir agar jangan terhisap waktu bayi bernafas. Bila ada lilitan tali pusat pada leher, lilitan ini dilepaskan melalui kepala, akan tetapi bila lilitan ketat tali pusat dapat diklem pada dua tempat dan digunting di antara kedu aklem ini , barulah bayi dulahirkan. Untuk membantu melahirkan bahu, kepala dipegang biparietal dengan 2 tangan dan ditarik ke bawah sampai baru depan lahir, kemudian kepala digerakan ke atas untuk melahirkan badan janin, dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian dipunggung atas berturut-turut dilahirkan badan, trokhanter depan dan trokhanter belakang. Setelah bayi lahir segera pusat di kklem pada 2 tempat kira-kira 4-5 cm dari pusat dan digunting di antara 2 klem tersebut. Kemudian tali pusat diikat dengan pengikat yangkuat., Bila ikatan tali pusat longgar dapat terjadi bahaya oada bayi yakni perdarahan dari tali pusat. Lamanya kala II pada primi 1 ½ jam, sedangkan pada multi ½ jam.
Pelepasan palsneta dari dinding uterus. Pelepasan plasenta dari dinding uterus dapat dimulai dari bagian tengah dari plasenta (secara Schultze), di sini terjadi hematoma retro plasneter yang selanjutnya dapat diangangkat plasenta dari dasarnya. Dalam hal ini akan nampak dalam vulva ialah permukaan foetal dari plasenta dan hematoma terdapat dalam kantong yang terputar balik. Pada pelepasan plasenta secara Schultze ini tidak ada perdarahn sebelum plasenta lahir, baru sekonyong-konyong darah mengalir setelah plasenta lepas seluruhnya. Pelepasan plasenta dapat juga mulai pada pinggir plasenta (secara Duncan), darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding uterus. Pada pelepasan secara Duncan ini darah mengalir sejak sebagian dari plasenta terlepas dan berlangsung terus sampai seluruh plasenta lepas. Pelepasan secara Duncan ini terutama terjadi pada plasenta letak rendah. Ada beberapa perasat untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas dari tempat implantasinya, seperti tanda Kustner yaitu dengan jari-jari ditekan abdomen di atas simfisis, bila tali pusat yang divulva tertarik ke dalam berarti plasenta belum lepas atau tanda Strassman dll. Hanya saja perasat ini harus dikerjakan hati-hati sebab dapat menimbulkan perdarahan. Harus diperhatikan apakh semua jaringan plassenta sudah lengkap dengan selaput janinnya. Harus diteliti apakah tidak ada kotiledon yang ketinggalan atau kemungkinan adanya plasenta seksenturiata.Selanjutnya diperhatian pula apakah uterus berkontraksi dapat jadi baik, tapi bila perlu dapat diberikan uterustonika terutama pada kemungkinan terjadinya atonia uterus seperti partus lama, grande multipara , gemelli dan lainnya.
Kala III Setelah bayi lahir biasanya his berhenti sebentar dan kemudian muncul lagi yang disebut his pelepasan uri. Terdapat dua tingkat lahirnya plasenta, yakni : 1. Lepasnya plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus. 2. Pengeluaran palsenta dari kavum uteri.
Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir.
Segera setelah anak lahir uterus seperti tumor yang teraba keras dan berbentuk globuler yang besarnya sampai sedikit di bawah pusat, yang kemudian mengalami relaksasi menjadi bentuk diskoid. Pengawasan penting ialah ada tidaknya perdarahan pada waktu plasenta belum lepas. Pengawasan ini sampai plasenta lepas. Kadang-kadang plasenta sudah lepas dalam satu menit dan lepasanya plasenta biasanya 5 menit.
Kala IV Selama 1 jam ibu melahirkan harus diawasi di kamar perslainan sebab adanya ancaman akan terjadinya perdarahan post partum.Pengawasan ditujukan pada darah yang keluar per vaginam, maka sebaiknya darah yangkeluar ditampung, mengawasi fundus uteri apakah semakin mengembang dan fundus uteri naik keatas,s ebab darah dapat terkumpul di dalam kavum uteri bila terlahang oleh bekuan-bekuan darah.
Tanda-tanda lepasnya plasenta ialah : uterus dari bentuk diskoid menjadi globuler, keras dan fudus uteri naik keatas lebih tinggi sedikit di atas pusat sebab bagian atas vagina atau segmen bawah rahim terisi oleh plasenta yang sudah lepas, sekoyong-koyong keluar darah yang agak banyak serta memanjangnya tali pusat di luar vulva. Bila plasenta sudah lepas, plasenta dapat dilahirkan dengan tekanan ringan difundus uteri sewaktu uterus berkontraksi, tanpa menyuruh ibu mengejan. Perdarahan kala uri baik sebelum dan atau sesudah lahirnya plasenta tidak melebihi dari 400 ml. Bila perdarahan melebihi ini sudah patologik.
Beberapa hal yang penting diperhatikan sebelum sepenolong mengingal wanita setelah persalinan : 1. Kontraksi uterus harus baik. 2. Tidak ad perdarahan dari vagina atau dari alat genitalia. 3. Plasenta dengan selaput janin lahir lengkap. 4. Luka-luka perineum sudah dirawat dengan baik, dan tidak ada hematoma 5. Kandung seni harus kosong
67
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Pada keadaan ini didapatkan darah terkumpul di abwah periosteum dan biasanya terjadi pada os parietale dan dapat terjadi pada persalinan biasa. Pada sefalohematoma terlihat pada waktu lahir atau timbul sesudah lahir dan dapat bertambah besar setelah lahir , tidak melampaui batas tulang tengkorak, terjadinya akrena kerusakan perioteum sehingga membutuhkan beberapa minggu untuk diabsorbsi.
6. Keadaan ibu baik, tekanan, nadi, pernafasan normal, dan tidak ada rasa mual muntah atau sakit kepala. 7. Bayi lahir dalam keadaan sehat. Dengan cara-cara ini diharapkan kecelakaan -kecelakaan karena perdarahan post partum dapat dikurangi atau dihindarkan. PERUBAHAN BENTUK KEPALA BAYI 1. Kaput suksedaneum Kaput suksedaneum adalah udema dari kulit kepala yang terjkadi karena tekanan jalan lahir pada kepala janin. Terjadinya udema di bawah lingkaran tekanan, sebaba tekanan jalan lahir padda kepala menyebabkan tekanan di dalam kapiler venous meningi, cairan akan masuk ke dalam jaringan longgar di abwahnya, dengan demikian tempat kaput suksedaneum akan selalu terdapat dibagian terendah kepala, maka dengan melihat tempat kaput suksedaneum dapat menentukan presentasi kepala. Kaput suksedaneum dapat terjadi jika : ketban sudah pecah, his cukup kuat dan anak masih hidup. Kaput ini biasanya hilang beberapa jam setelah anak lahir.
3. Moulage Moulage adalah perubahan bentuk kepala janin dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul, ialah dengan bergesernya tulang tengkorak yang satu di abwah tulang tengkorak yang lain dan hal ini dimungkinkan oleh adanya sutura. Kemampuan moulage ini mennetukan pula apakah persalinan dapat berlangsung spontan atau tidak. Namun moulage yang terlalu kuat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan dalam tengkorak. Moulage terjadi sebagai berikut : Os parietale bergeser satu sama lain dan biasanya os parietale belakang bergeser di abwah os perietale depan dan os frontale ; Kadang-kadang os frontale , os oksipitale bergeser di bawah os parietale.
2. Sefalohematoam
68
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 14
Nifas normal asa nifas atau puerperium adalah sejak selesainya persalinan sampai 6 minggu. Pulihnya kembali alat genitalia seprti sebleum hamil kira-kira selama 3 bulan. Perubahan-perubahan dari alat genitalia menjadi kembali seperti semula itu yang disebut involusi. Di sampaing itu timbul pula perubahan baru berupa munculnya air susu yang disebut laktasi.
berkontraksi sedangkan serviks tidak, jadi seolah -olah ada batas antaranya yang berbentuk cincin. Segera setelah lahir tangan dapat masuk ke dalam uterus. Setelah 2-3 jam kemudian hanya dapat dilalui 2-3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat masuk 1 jari saja lagi. Perubahan pada pembuluh darah uterus Pada waktu kehamilan uterus memerlukan banyak darah, yang dicukupi dengan melebarnya pembuluh darah dan timbulnya pembuluh darah baru. Setelah persalinan pembuluh darah yang banyak tidak diperlukan lagi sehingga akhirnya mengecil hampir sama dengan keadaan sebelum hamil.
INVOLUSIO UTERI Seteah anak dan palsenta lahir uterus berkontraksi sehingga merupakan alat yang teraba keras. Setelah plasenta lahir fundus uteri kira-kira 3 jari di bawah pusat, dan menyerupai buah advokat yang gepeng. Selama 2 hari tidak tampak adanya perubahan. Setelah dua hari berulah tampak ada perubahan dan perubahan ini cepat sekali sehingga pada hari kesepuluh uterus tidak teraba lagi di atas simfisis pubis, dan setelah 6 minggu barulah tercapai ukuran yang normal. Barat uterus hamil aterm kira-kira 1000 gram, seminggu paska persalinan beratnya kira-kira 40-60 gram. Involusio uteri ini terjadi disebabkan sel menjadi kecil, sitoplasma yang berlebihan dibuang dengan adanya proses proteolisis pada miometrium. Hasil proses ini dialihkan melalui pembuluh getah bening. Meningkatnya kadar nitrogen dalam kencing wanita post partum mungkin sebagai akibat adanya proses autolisis, di mana protein dinding uterus dipecah dan diabsorsi yang kemudian dibuang ke dalam tubuh selanjutnya dengan air kencing.
Laktasi Setiap buah dada mempunyai 15 - 25 lobi, yang terletak radier dan dipisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Setiap lobus terdiri dari beberapa lobuli dan setiap lobus terdiri pula dari acini. Acini inilah yang menghasilkan air susu. Tiap lobulus mempunyai saluran halus yang bersatu dengan saluran-saluran lainnya menjadi satu saluran yang lebih besar untuk tiap lobus, saluran inilah yang disebut duktus laktiferus, yang memusat dan bermuara dalam papilla mamae. Sebagaimana dikatakan terdahulu bahwa dalam kehamilan sudah ada keluar sedikit cairan jernih dan akhirnya bercampur dengan substansi berwarna kuning yang disebut kolostrum dan inilah yang kadang-kadang menimbulkan kerak pada papilia mammae.
Pada permulaan masa nifas tempat plasenta mengandung banyak pembuluh darah yang tersumbat oleh thrombus karena terjadi perubahan berupa thrombosis, yang mengalami organisasi. Pada hari I permukaan endometrium yang setebal 2-5 mm itu kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Tempat lepasnya selaput janin zona spongiosa bagian atas sedang zona basalis masih terdapat pada uterus. Dalam 2-3 hari lapisan atas mengalami nekrose dan bagian yang nekrotis ini keluar dengan lokhia.
Sampai pada 2 hari pertama paska persalinan keadaannya sama dengan masa hamil, belum didapatkan air susu tapi masih kolostrum. Setelah satu minggu barulah kolostrum diganti dengan air susu. Sebab terjadinya laktasi masih belum jelas. Prosesnya baik humoral maupun neural sangat kompleks, progesteron , estrogen, plasento-laktogen (HPL), prolaktin , kortisol dan insulin mungkin bersama-sama merangsang pertumbuhan saluran kelenjer, sedangkan estrogen merangsang pertumbuhan kelenjer. Pada masa kehamilan plasenta menghasilkan progesteron dan esterogen dan me-rem atau mencegah kerja laktogenik hormon (prolaktin), tetapi setelah perslianan prolaktin dapat merangsang laktasi. Diketahui pula bawah lobus posterior hipofise mengeluarkan oksitosin yang merangsang pula pengeluaran air susu. Penghisapan puting susu oleh bayipun dapat pula merangsang pengeluaran air susu secara reflektoris.
Sedangkan bagian bawahnya menghasilkan endometrium baru dan tumbuh dengan baik. Epithel baru terjadi dengan proliferasi sel-sel kelenjer dan stroma yang baru terbentuk dari jaringan ikat di antara kelenjer-kelenjer. Epithelia kirakira 3 minggu.terjadi proses degenerasi dan kemudian terlepas. Hal inilah yang menyebabkan tidak terjadinya parut dalam endometrium pada bekas implantasi plasenta Perubahan pada serviks Segera sesudah persalinan bentuk serviks agak menganga dan seperti corong, ini disebabkan oleh korpus uteri
69
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Menghisap puting susu rupanya menyebabkan bertambahnya kadar prolaktin atau merangsang hipofisis mengeluarkan oksitosin dan agaknya juga dapat mengurangi keluar prolactin inhibiting factor (PIF) dari hipothalamus.
Pada primipara sering timbul rasa nyeri yang berlangsung beberapa jam, tetapi akan berkurang setelah 2 hari dan inilah yang disebut his pengiring. Rasa nyeri ini sering timbul pada waktu ibu menyesui bayinya, diduga mungkin karena rangsangan oksitosin. Pada multipara seringkali uterus berkontraksi dengan interval yang dirasakan nyeri. Akan tetapi bila ada bekuan darah atau sisa plasneta di dalam kavum uteri, uterus akan berkontraksi terus menerus dan hipertonik sebagai usaha untuk mengeluarkannya. Diuresis Biasanya terjadi diuresis pada hari ke 2-5. Urine yang berlebihan ini disebabkan oleh cairan badan akibat retensi air dalam masa kehamilan sekarang di keluarkan. Diuresis ini dapat mencapai 3 liter sehari.
Pada hari ke III, buah dada menjadi tegang dan keras disertai nyeri. Keadaaan ini merupakan tanda mulainya sekresi air susu.
KLINIK DAN PERAWATAN NIFAS Suhu badan pada masa nifas hendaknya normal dan setiap kenaikan suhu 380C keatas harus dianggap sebagai tanda infeksi, kecuali kalau jelas disebabkan oleh hal lainnya. Bila terdapat panas 380C lebih, pada 2 hari berturut-turut pada 10 hari pertama paska persalinan dianggap infeksi nifas. Mammae yang membesar, tegang dan nyeri pada hari ke 3 dan ke 4 post partum dapat menyebabkan temperatur badan naik selama beberapa jam (demam susu naik), tetapi tidak melebihi dari 24 jam. Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,20C, kemudian setelah anak lahir dapat naik lira-kira 0,50C dari keadaan normal. Sesudah 12 jam post partum suhu badan akan kembali normal. Nadi akan berkisar 60-80 x /menit. Segera sesudah partus dapat terjadi bradikardi
Darah Dalam masa nifas setelah persalinan berlangsung jumlah leukosit meninggi sampai 30.000/mm3, terutama granulosit. Satu minggu setelah persalinan normal volume darah kembali seperti sebelum hamil dan leukosit berangsurangsur kurang sehingga akhirnya kembali normal. Berat badan Berat badan ibu sudah barang tentu berkurang dengan sendirinya sebab isi rahim sudah dikeluarkan dan diuresis yang terjadi menyebabkan berat berkurang kira-kira 2 ½ kg.
Fundus uteri pada hari pertama 1 jari dibawah pusat kemudian pada hari ke lima fundus uteri kira-kira 1/3 jarak antara simfisi pubis ke pusat, dan pada hari ke 10 tidak boleh ada lagi uterus yang teraba dari luar.
Kandung seni Setelah melahirkan vesika urinaria menunjukkan edema, hiperemia. Udema pada trigonum dapat menyebabkan obstruksi urethra sehingga terjadi retensio urine. Dilatasi ureter pada pelvis renalis akan normal kembali dalam waktu 8 minggu.
Lokhia Lokhia ialah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Sebetulnya ialah sekret luka yang berasal dari uterus , terutama luka tempat plasenta. Sesuai dengan tingkat penyembuhan luka maka gambaran sekret luka ini berubah pula menurut tingkat penyembuhannya.
Pengawasan nifas Pada kala IV, seperti telah disebutkan terdahulu perlu pengawasan terhadap tingginya fundus uteri, perdarahan dari vagina, kontraksi dan konsistensi uterus serta keadaan umum ibu. Periksalah plasenta apakan ada yang tertinggal. Bilamana perdarahan terus mengalir, kontraksi uterus baik maka harus dilakukan inspekulo karena dengan uterus yang keras biasanya perdarahan disebabkan luka-luka jalan lahir, terutama robekan serviks. Jika fundus uteri bertambah tinggi sedangkan keluar tidak tampak, mungkin ada timbunan darah di dalam kavum uteri. Bila perdarahan karena plasenta tidak lengkap keluarnya perlu dilakukan eksplorasi kavum uteri dan sisa plasenta harus dikeluarkan. Jika kontraksi uterus kurang baik dapat diberikan oksitosin dan pengawasan dilakukan sampai 1 jam post partum.
Pada permulaan masa nifas cairan bercampur dengan erithrosit, leukosit, sel-sel epithel, sel desidua dan bakteri. Pada hari pertama dan kedua merupakan darah segar bercampur sisa-sisa selaput janin, verniks kaseosa mungkin juga rambut lanugo dan mekonium, disebut lokhia rubra atau lokhia kruenta. Bila lokhia rubra berlangsung lebih dari dua minggu berarti terjadi sub-involusi tempat plasenta atau disebabkan oleh sisa plasenta. Setelah hari ke 3 keluar lokhia bercampur lendir, disebut lokhia sangunolenta. Setelah satu minggu lokhia tidak berdarah lagi, warnanya agak pucat, disebut lokhia serosa. Kemudian setelah hari ke 10 keluar cairan putih kekuningkuningan (banyak terdapat leukosit di dalamnya sehingga warna putih), disebut lokhia alba. Umumnya lokhia berbau amis, tetapi kalau berbau busuk mungkin ada infeksi seperti pada keadaan lokhiostasis (lokhia tidak keluar dengan lancar) dan infeksi.
Perawatan vulva Alat genitalia eksterna dibersihkan atau disiram dengan air larutan yang mengandung antiseptik yang ringan, kemudian vulva ditutup dengan kain haid yang streril. Ibu yang melahirkan hendaknya dapat kencing sendiri dalam 4 jam post partum. Buang air besar hendaknya sudah terjadi dengan sendirinya sampai hari ke 2. Bila pada hari ketiga
His pengiring
70
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
belum juga buang air besar maka dapat diberikan laksansia, atau di diklisma. Lama perawatan pada ibu dalam persalinan tidak lebih dari 3 hari. Kemudian baru dilakukan pemeriksaan ulang setelah 2-3 minggu di rumah. Early ambulation Dimaksud dengan early ambulation ialah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing ibu keluar dari tempat tidurnya dan membimbing secepatnya ibu keluar dari tempat tidurnya untuk berjalan. Pada keadaan normal ibu diperolehkan bangun dari tempat tidurnya dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Keuntungan dengan mobilisasi cepat ialah : 1. Ia akan merasakan lebih sehat dan lebih kuat
2.
Faal usus dan kandung seni cepat menjadi lebih baik.
3.
Memungkinkan untuk mengajar ibu tentang memelihara bayinya seperti memandikan bayi, mengganti pakaian dan caranya memberi minum bayi dan lain-lain.
4.
Mengurangi kemungkinan terjadinya thrombosis dan emboli paru-paru.
Tidak boleh dilakukan mobilisasi cepat pada ibu yang menderita penyakit jantung, anemia, penyakit paru-paru atau demam.
71
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Bagian 15
Neonatus eadaaan b a y i sangat tergantung p a d a pertumbuhan janin intrauterin, kualitas pengawas antenatal, penyakit-penyakit ibu dan penanganan persalinan. Berhubung kegawatan b a y i b a r u lahir (neonatus) dapat terjadi beberapa saat setelah persalinan normal, maka harus pula diketahui beberapa perubahan yang terjadi pada bayi yang baru lahir, apa lagi bayi yang memerlukan pertolongan segera seperti : menghentikan perdarahan, membersihkan jalan nifas, memberikan oksigen d a n melakukan pernafasan buatan. Penanggulangan harus tepat pada waktunya bila ada apnoea, sianosis, kejang dan lain-lain.
pada kehamilan normal janin sudah mengadakan gerakan pernafasan intra-uterin. Jadi pernafsan setelah lahir ke dunia luar adalah merupakan kelanjutan saja dari pernafsan intra uterin.
Penangan bayi baru lahir sudah mulai sejak keluarnya kepala dari jalan lahir, yaitu dengan melakukan pembersihan terhadap lendir di mulut dan hidung dengan satu tangan,sedang tangan yang lain memegang kepala bayi yang lebih rendah dari pada kaki dengan sedikit ektensi trakhea dan faring. Sementara itu seorang membantu mengisap lendir dan cairan dengan alat pengisap.
Pada umumnya bayi segera setelah keluar dari jalan lahir, terjadi pernafasan pertama tersebut, seperti : 1. Rangsangan pada kulit. Pegangan pada bayi selama persalinan merupakan suatu rangsangan (refleks dari kulit ke pusat pernafasan). Akan tetapi terlihat rangsangan akibat pertolongan dnegan forseps dan ekstraksi tidak menimbulkan pernafasan. 2.
3.
Perubahan suhu. Keadaan dingin akan merangsang pernafasan. Dikaitkan bayi baru lahir akan kehilangan kalori kirakira 600 kalori/menit.
4.
Bayi yang normal akan mulai bernafas dalam beberapa detik dan menangis dalam setengah menit setelah lahir. Jika pernafasan tidak lancar dapat dibantu merangsang pernafsan dengan memukul-mukul tumit bayi. Bayi baru lahir tidak bernafas setelah 1 menit dan tidak menangis setelah 2 menit menunjukkan bawah bayi dalam keadaan asfiksia yang berat, atau dalam keadaan abnormal.
Tekanan pada thoraks sebelum bayi lahir. Dada bayi tertekan pada kala pengeluaran, akan menyebabkan keluar cairan dari traktus respiratorius, dengan sendirinya akan mengembang setelah bayi lahir, terjadi gerakan inspirasi. Sebaliknya dilihat bayi yang dilahirkan per-abdominal dengan seksiosaesarea, bayinya pun lahir menangis tanpa ada tekanan pada thoraks.
Penilaian keadaan bayi baru lahir Untuk menilai keadaan umum bayi baru lahir dipergunakan nilai APGAR, yang dikerjakan dalam 1 menit dan 5 menit. Ini perlu untuk menilai apakah bayi asfiksia atau tidak. APGAR 1 menit menunjukkan perlu tidaknya segera resusitasi dilakukan. Pernafasan yang tidak adekuat setelah 1 menit bayi lahir akan menyebabkan bradikardia dan tonus otot berkurang maka pada keadaan ini perlu dilakukan resusitasi. Nilai APGAR 5 menit yang rendah ada kaitannya dengan bertambahnya mortalitas dan morbiditas bayi
Penimbunan karbondioksida (CO2). Setelah bayi lahir kadar CO2 meningkat dalam darah dan ini merangsang pernafasan. Berkurangnya pO2 akan mengurangi garakan pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan pCO2 akan menambah frekuensi dan tingkat gerakan peranafasan janin. Sebetulnya
NILAI APGAR TANDA
NILAI 0
Denyut jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna kulit
tidak ada tidak ada lumpuh tidak ada pucat
1 < 100 lambat tidak teratur ekstremitas sedikit fleksi menyeringai badan merah ektremitas biru
72
2 > 100 baik, menangis gerakan aktif batuk atau bersin seluruh badan merahan
kemerahan–
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
PENILAIAN Nilai APGAR 1 menit setelah lahir : Nilai 0 : menandakan anak mati Nilai 0-3 : asfiksia berat, menunjukkan jantung berdenyut lambat sampai tidak terdengar, refleksi reaksi tidak ada sama sekali. Nilai 4-6 : bayi dalam keadaan asfiksia ringan sampai sedang, menunjukkan respirasi mengalami depressi, lumpuh dan berwarna pusat. Nilai 7 - 10 : keadaan bayi baik Suhu badan bayi Suhu badan baru lahir dikamar bersalin biasanya turun dari normal. Hendaknya setelah bayi lahir dibersihkan dari darah, verniks kaseosa, mekonium dan lain-lain, diberi pakainan dari kain katun yang lunak, ringan, tipis, mudah dicuci serta memungkinkan bayi bebas bergerak. Bayi ditempatkan pada tempat tidur yang suhu lingkungannya 330C. Bayi mempertahankan suhunya berkisar antara 360C - 370C. Posisi bayi ditempat tidur dapat telentang dengan kepala miring kesalah satu sisi dan harus diamati dalam 1-2 jam untuk melihat kemungkinan terjadinya aspirasi.
sebetulnya merupakan kelanjutan dari early ambulation. Dengan mobilisasi cepat ibu akan dapat cepat merawat dan memelihara anaknya. Terjalin hubungn kasih sayang antara ibu dan anaknya. Ibu tidak akan canggung memelihara anaknya setelah berada di rumah. Tangis bayi yang terdengar oleh ibupun dapat merangsang pengeluaran air susu ibu. Dengan rawat gabung ibu dapat merawat dan menyusui bayinya kapan saja. Bayi yang dirawat bersama ibunya cenderung kurang menangis dan ini menciptakan suasana tenang dari pihak ibu. Keberhasilan menyusui bayi dengan air susu ibu sangat tergantung pada ketenangan atau keadaan emosi ibu, sebab refleks “let down “ bersifat psikosomatis.
Rawat gabung atau Rooming-In Bila keadaan ibu dan bayi mengizinkan lebih baik bayi dan ibu berada dalam satu kamar. Dimaksud dengan rooming-in ialah penempatan buaian bayi di samping ibu. Hal ini
73
Catatan Kuliah
Prof. dr. H. Army Dt RP
Rujukan 1. Aladjem, S L Obsterical practice. The C.V Mosby
6. Niswander, KR : Obstetrics 2nd Ed Littele, Brown and
Company 1980
Company (Inc), Boston 1981
2. Burnett, CWF : The anatomy and phsiology of
7. Prawirohardjo, S (Ed Ketua) : Ilmu Kebidanan,Yayasan
obstetrics. Faber an Faber Limited, London, 1962.
Bina Pustaka, Jakarta 1976
3. Chassar M.J and Myerscough, PR : Munro Kerr’s
8. Prawirohardjo S (Ed Ketua) Ilmu Kebidanan Yayasan
Operative Obastetrics. 8 th Ed. 1972.
Bina Pustaka , Jakarta 1982
4. Greenhil-Friedman : Biological principles and moder
9. Pritchard - Mc Donald : Williams Obstetrics, 15 th Ed
practice of Obstetrics. Asian Ed.W.B. Sauders Company, Igaku Shoid Ltd. Tokyo, 1874.
Appleton certury Crofts 1976
10. Sulaiman S : Ilmu Kebidanan Fisiologi Bagian Ilmu 5. Lewellyn, D-Jones : Fundamental of obstetrics and
Kebidanan dan Penyakit kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran, Bandung 1972
Gynaecology Vo.I. 3nd Ed. Faber Limited (ELBS edition), 1982
74
View more...
Comments
