Catatan Kuliah Blok Gawatdarurat2

[CATATAN KULIAH BLOK KEGAWATDARURATAN] November 9, 2012 Daftar Isi Kuliah 1 - Dasar-Dasar Pengelolaan Penderita Gawat Darurat ................................................... 1 Kuliah 2 - Gangguan Kesadaran dan Reflek Pupil........................................................................... 4 Kuliah 3 - Manakemen Jalan Napas .................................................................................................. 8 Kuliah 4 - Pengelolaan Gangguan Napas/Ventilasi ......................................................................... 13 Kuliah 5 - Pengelolaan Sirkulasi ......................................................................................................... 17 Kuliah 6 - Trauma Kepala .................................................................................................................. 25 Kuliah 7 - Trauma Torak .................................................................................................................... 31 Kuliah 8 - Trauma Abdominal............................................................................................................ 38 Kuliah 9 - Trauma Muskuloskeletal dan Burn Injury ..................................................................... 4567 Kuliah 10 - Kuliah Keracunan Makanan .......................................................................................... 72 Kuliah 11 - Kuliah Keracunan Organofosfat .................................................................................... 79 Kuliah 12 - Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi ........................................................................... 87 Kuliah 13 - Kegawatan pada Bayi dan Anak .................................................................................... 95 Kuliah 14 – Rujukan ............................................................................................................................ 98

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | Muscarinic

i

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 1 – Dasar Penanggulangan Penderita Gawat Darurat dr. Sudira, Sp.AnKIC Definisi Penderita gawat darurat: Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggalanestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal .

Triase

Survei primer + Resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan/Terapi definitif

Triase a. Cara pemilahan penderita b. Terapi didasarkan kepada kebutuhan Labelisasi  Biru : gawat darurat sangat berat  Merah : gawat darurat  Kuning : tidak gawat, tetapi darurat  Hijau : tidak gawat darurat  Hitam : meninggal Penilaian Penderita Gawat Darurat 1. Airway Penyebab obstukri jalan napas: lidah dan epiglottis; muntahan, darah, sekret dan benda asing; trauma maksilofasial. a. Look : tanda obstruksi jalan napas  Agitasi  hipoksemia  Penurunan kesadaran  hypercarbia  Pergerakan dada – perut saat bernapas (See saw – Rocking respiration) Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

1

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Retraksi sela iga  Sianosis  kuku, bibisr b. Listen: tanda obstruksi jalan napas  Suara napas normal  bicara normal; tidak ada sumbatan  Suara napas tambahan  obstruksi parsial, terdiri dari Snoring : Gurgling : Crowing : Suara parau (laring) :  Suara napas hilang  obstruksi total, henti napas c. Feel Meraba/merasakan hembusan hawa ekspirasi dari lubang hidung/mulut Ada/tidaknya getaran di leher saat bernapas – sumbatan parsial Pengelolaan obstruksi jalan napas a) Maintenance Airway  Dengan alat : suction (cair), oral airway, nasal airway  Tanpa alat : jaw thrust, oral airway, nasal airway b) Definitive Airway  Intubasi trakea : oral, nasal  Crico thyroidectomy : needle, surgical  Trackheostomy 2. Breathing Penyebab gangguan bernapas: a) Sentral : obat; radang otak; tumor otak; trauma kepala; stroke b) Perifer : airway, paru, rongga pleura, otot napas, saraf, jantung Cara menilai a. Look : takhipnea, perubahan status mental, gerak napas, sianosis, distensi vena jugular, jejas di dada b. Listen :  Keluhan : sesak (penderita sadar)  Suara napas : normal / menurun / hilang  Suara napas tambahan : c. Feel : hawa ekspirasi; emphysema sub cutis – pneumothorax; krepitasi/nyeri tekan; deviasi trakhea Pemeriksaan Tambahan : pulse oximeter; CO2 detector (capnograf); gas darah; foto thorax. Pengelolaan 1) Terapi suportif a) Bantuan napas (ventilasi)  Tanpa alat : mouth to mouth; mouth to nose  Dengan alat : bag-valve mask/tube Teknik: napas buatan (Controlled respiration); napas bantuan (assisted resp) b) Oksigenasi 2) Terapi causal Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

2

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

3. Circulation Penyebab: syok, dengan tanda sbb... a) Perfusi : perfusi perifer perfusi ke ginjal b) Nadi : rate ritme pengisian c) Tekanan darah : Jenis Syok Tanda Khas Hipovolemik CVP rendah Kardiogenik

CVP tinggi Aritmia

Obstruktif Distributif

CVP tinggi Hiperdinamik & hipodinamik stage Febris

Terapi  Cairan 2-4 x kehilangan volume  Bila Hb < 8  transfusi  Diuretic  Digitalis  Beta mimetic  Obat-obat aritmia Menghilangkan obstruksi  Suportif  Antibiotika  Hilangkan fokus infeksi

4. Disability a) Kesadaran penderita  AVPU  Glasgow Coma Scale (EVM)  Sadar, somnolent, stupor, coma b) Tanda-tanda neurologis lain  Mata : pupil, gerak, papil  Anggota gerak : hemiplegia, paraplegia  Sistem saraf, tanda vital c) Penyebab ggn kesadaran:  Ggn pernapasan : hipoksemia, hipercarbia  Ggn sirkulasi : syok, cardiac arrest, CVA (perdarahan, thrombo emboli)  Trauma  Metabolik  Infeksi  Obat-obatan  Tumor 5. Exposure: harus buka pakaian; tidak boleh kedinginan; selimut, ruang yang cukup hangat; cairan infus yang sudah dihangtakan.

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

3

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 2 – Gangguan Kesadaran dan Reflek Pupil dr. I Made Sudira, SpAnKIC Pendahuluan  Level kesadaran tergantung interaksi cerebral hemispire dengan Reticular Activating System di pons dan enchefalon  Brain injury  koma  Persisten koma > 6 jam  CA dan TIK↑ Penyebab  Coma with focal signs  Coma without focal sign, but with meningial iritation  Coma without focal signs and no meningeal iritation Coma with focal sign Trauma-extradural, subdural and parenhymal haemorrhage, concussions

History of trauma, findings of fracture at base of skull, scalp haematoma, other associated body injuries

Usually an abnormal CT

Vascular-intracerebral haemorrhage

Sudden onset, history of headches or hypertension, neck stiffness may be present

Abnormal CT scan

Vascularthromboembolic

Sudden onset, AF, vascular bruits, endocarditis

An abnormal CT scan after afew days

Brain abcess

Subacute onset, look for ENT and dental sources of infection

Abnormal CT and CSF

Coma without focal signs, but with meningeal irritation Infection, meningitis, Onset of illnes over a few hours to day, neck encefalitis stiffness, rash of meningococcaemia Subarachnoid haemorrhage Onset usually sudden, subhyaloid haemorrhages on fundoscopy

Abnormal CSF Abnormal CT and CSF

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

4

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Coma without focal signs and no meningeal irritation Metabolic causes History might point to the cause of metabolic disturbance, Hyponatraemia Hypoglycaemia Hyperglicaemia Hypoxia Hypercapnea Hypo-and hyperthermia Hypo-and hyperosmolaritas Endocrine causes Pulfy facies, may be hypothermic Myxoedema Adrenal insuffiency Hypopituitarism Coma without focal signs and no meningeal irritation Seizure disorders History typical Organ failure Hepatic Renal Toxic/drug Sedatives Narcotics Alcohol Psychotropic

History of jaundice, chronic alcohol ingestion, stigmata of liver ds History , may be hypotermic at presentation except in psychotropic drug overdose

Abnormal blood results

Abnormal electrolyte profile, hypoglycaemia

Abnormal EEG, check anticonvulsant levels Abnormal hepatic and renal functions Metabolic screen is ussualy normal

PENILAIAN KESADARAN  Sadar, Somnolen, Soporous, Koma  AVPU ( Alert, responds to Vocal stimuli, respons to Painful stimuli, Unresponsive)  GCS Glasgow Coma Scale (GCS) Eye Opening Spontan Pada perintah Pada rangsang nyeri Nil Verbal Respons Orientasi baik Orientasi buruk Bicara ngacau Tanpa arti Nil

4 3 2 1 5 4 3 2 1

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

5

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Motor response Menurut pada perintah Menurut pada rangsang nyeri Menurut pada fleksi menarik Menurut pada fleksi abnormal Maenurut pada extensi Nil

6 5 4 3 2 1

KEPENTINGAN GCS • Koma  GCS 80 PCO2 35-40) • Circulation (MAP) • Specific Treatment (Tergantung penyebab) Nursing Care • Eye and mouth care • Reguler change limb position • Limb physiotherapy • Bronchial toilet • Psychological suport Checklist for the Diagnosis of Brain Death When steps 1, 2, and 3 are confirmed, the patient is declared brain death Step 1: Prerequisite to Exam Establish that the following conditions are not present, and are not contributing to the loss of consciousness Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

6

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 1. Hypotension (MAP < 60 mmHg) 2. Hypothermia (core temperatur < 32⁰C) 3. Metabolic disturbances (e.g , hypoglycemia) 4. Contributory drugs or medications 5. Confounding conditions (e.g, hypothyroidism) Establish that the cause of coma (know or suspected) is sufficient to account for brain death, or neuroimaging test are consistent with brain death Step 2: Absence of Brain and Brainstem Function Involves 2 exam, ussualy performed 6 hour apart Coma: no cerebral motor response in all etremites and face to noxious stimuli Absent Brainstem Refleks Pupil: size midposition to dilated (4-9 mm) No respons to bright light No corneal reflex No gag reflex (stimulate faring) No cough response to tracheal suctions Ocular reflex: Absent oculochepalic reflex Absent oculovestibular reflex Step 2a: consider confirmatory test If steps 1 and 2 cannot be completed or adequately interpreted Step 3: Absence of Respiratory Effort Positive apnea test: no breathing efforts when arterial PCO2 > 20 mmHg above baseline Step 3a: Consider Confirmatory Test If step 3 cannot be completed or adequately interpreted Ocular Reflex • Oculocephalic reflex  Kepala diputar  bola mata bergerak berlawanan  brainstem intake • Kepala diputar  bola mata tetap  brainstem tidak intake • Oculovestibular reflex : injeksi 50 ml salin lobang telinga  bola mata bergerak kesisi tempat injeksi  brainstem intake • Bolamata tidak bergerak  brainstem non intake Conditions that Affect the pupil Size Reactive Nonractive Dilated

Amphetamines Atropin Dopamin

Mild position

Toxic/ metabolic encephalopathy Sedative overdose

Contricted

Toxic/metabolic encephalopathy Pontine injury

Unilat herniasi, Post CPR, Brainstem injury, Ocular trauma, hypothermia, Highdose ampetamins, atropin, dopamin, penilephrine, TCA Brain death Midbrain lesions Barbiturat (high dose)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

7

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Opioids

Kuliah 3 – Manajemen Jalan Nafas dr. I Ketut Apang, SpAn

Pendahuluan  Merupakan prioritas utama (Basic Life Support)  Pembunuh tercepat Hipoksia  Oksigenasi darurat  Perlu jalan nafas yang terlindungi Indikasi  Bila terjadi sumbatan jalan nafas  Diagnosis : look, feel, listen  Dapat parsial atau komplit Penyebab Sumbatan Jalan Nafas  Pada pasien tidak sadar : tersering adalah lidah yang jatuh ke hipofaring  Benda asing Jln nafas atas : laringospasme Jln nafas bawah : bronkospasme

Tanda Sumbatan Jalan Nafas  Komplit : tidak ada suara nafas yang dpt didengar  Parsial : sangat gelisah, terdengar wheezing atau stridor  Tanda umum: takipneu, dyspneu,sianosis,agitasi,aktifitas otot bantu pernafasan  Secara laboratorium :

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

8

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 SaO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg pada O2 40% RR > 35x/menit PaCO2 > 55 mmHg Kapasitas vital < 15 ml/kgbb A-a gradient > 350 mmHg pada O2 100% Penanganan  Tanpa alat : a) Triple airway meneuver b) Percobaan inflasi paru c) Pembersihan mulut dan tenggorokan secara manual  Dengan alat: a) Orofaringaeal tube (Guedel) b) Nasofaringeal tube c) Suction faring d) Intubasi laring (LMA) e) Intubasi oro/nasotrakeal f) Cricothyrotomy g) Tracheostomy Airway Definitif Indikasi  Apnea  Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara lain  Kebutuhan melindungi airway bagian bawah dari aspirasi  GCS ≤ 8  Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan masker wajah Jenis Airway Definitif  Intubasi laring (LMA)

 

LMA-classic a usage unique | LMA-Flexible a usage unique Intubasi oro/nasotrakeal Cricothyrotomy Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

9

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 

Tracheostomy

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

10

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Alat – alat Orofaringeal Tube

Jangan dipakai jika reflex muntah masih (+) (Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10) Nasofarigeal tube ........ Laryngosocope

Endotracheal Tube

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

11

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

Ambu-bag

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

12

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 4 – Pengelolaan Gangguan Nafas / Ventilasi (Breathing Problem) dr. I Ketut Apang Nrartha, SpAn Pendahuluan • Kegawat daruratan dalam sistem respirasi merupakan kejadian yang sering terjadi • Kejadian ini terjadi sangat cepat • Organ vital mati dalam hitungan menit • Injuri/trauma yang mengganggu jalan nafas dan pernafasan merupakan keadaan yang harus segera ditangani Organ yang berhubungan dengan sistem respirasi : 1. Pusat Nafas 2. Jalan nafas 3. Paru paru 4. Otot otot bantu nafas

Anatomi jalan nafas pada infant/anak anak • Struktur jalan nafas lebih kecil dan lebih mudah mengalami obstruksi akibat adanya benda asing • Lidah lebih besar • Trachea lebih flexible – Jangan melakukan hyperextend pada leher Jalan nafas • Merupakan penilaian yang paling pertama dilakukan bila mendapatkan pasien mengalami permasalahan respirasi • Bila terjadi gangguan lakukan pembukaan jalan nafas dan pertahankan patensinya Obstruksi jalan nafas • Lidah merupakan penyebab tersering obtruksi jalan nafas • Bisa digunakan tehnik head tilt–chin lift untuk mengangkat lidah sehingga jalan nafas terbuka Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

13

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 •

Pada pasien trauma gunakan tehnik jaw thrust

Penilaian Nafas Tanda nafas adekuat: • Pasien tenang/tidak distress • Dapat berbicara menyelesaikan kalimat tanpa berhenti hanya untuk menarik nafas • Warna kulit normal (tidak biru) • Status mental dan orientasi (orang, tempat, waktu) normal • Rate: Dewasa 12 - 20 per menit Anak anak 15 - 30 per menit Infant 25 - 50 per menit • Ritme: Regular Inspirasi dan expirasi biasanya memerlukan waktu hampir sama • Kualitas: Ada suara nafas dan sama pada kedua dinding dada Kedua sisi dinding dada akan terangkat dan turun sama tinggi Gejala nafas tidak adekuat: • Rate kurang atau lebih dari normal • Ritme reguler atau irreguler • Kualitas : Adanya suara nafas tambahan (snoring atau gurgling) atau tidak ada suara nafas • Kedalaman nafas (tidal volume) dangkal, inadequate • Pengembangan dinding dada tidak sama, inadequate • Adanya peningkatan usaha otot otot bantu nafas • Adanya penggunaan otot otot pernafasan tambahan • Warna kulit sianosis • Kulit dingin dan basah Ventilasi Ventilasi adalah masuk dan keluarnya udara ke dan dari paru paru • Pasien yang tidak bernafas atau bernafas tapi tidak adekuat memerlukan bantuan ventilasi • Bila jantung berdenyut, ventilasi menyediakan oksigen untuk jaringan melalui sirkulasi darah • Bila tidak ada pulse, ventilasi dikombinasi dengan chest compressions pada saat dilakukan CPR untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan • Bila tidak ada alat bantu khusus, bantuan ventilasi dilakukan dengan udara ekspirasi

Tehnik memberikan bantuan pernafasan buatan : 1. Tanpa menggunakan alat bantu nafas 1. Ventilasi mulut ke mulut langsung  Udara yang kita hirup mengandung oksigen 21%  5% digunakan oleh badan Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

14

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  16% diekspirasi 2. Ventilasi mulut ke hidung langsung 3. Ventilasi mulut ke stoma 4. Ventilasi mulut ke mulut dan hidung 2. Menggunakan alat bantu nafas 1. Ventilasi mulut ke masker 2. BVM (bag Valve Mask) Yang perlu diperhatikan bila menggunakan alat bantuan nafas • Pastikan masker dalam kondisi baik • Alat mampu memberikan volume udara yang cukup ke dalam paru paru • Tersedia suplemen oksigen Bila tidak tersedia alat bantuan nafas • Berikan ventilasi secara langsung dari mulut Anda ke mulut korban, hidung, stoma atau hidung dan mulut • Resiko penyebaran penyakit kecil Tehnik memberikan ventilasi • Pasien posisi terlentang, buka jalan nafasnya dengan tehnik head tilt chin lift atau Jaw thrust • berikan nafas buatan sambil melihat pengembangan dada untuk meyakinkan bahwa udara masuk ke dalam paru paru • Dalam memberikan bantuan nafas jangan meniup terlalu keras • Berikan bantuan nafas dengan volume nafas normal • Bila bantuan nafas yang diberikan tidak masuk ke paru paru, coba membuka jalan nafas • Bila bantuan nafas yang diberikan tidak masuk ke paru paru, yakinkan tidak ada sumbatan jalan nafas • Bila bantuan nafas yang diberikan masuk ke paru paru, diulang 1 detik berikutnya • Bila bantuan nafas yang diberikan masuk ke paru paru, periksa nadi • Bila denyut jantung ada namun pasien tidak bernafas, lanjutkan pemberian bantuan nafas tiap 5-6 detik pada orang dewasa atau 3-5 detik pada anak anak • Tehnik sama pada pemberian bantuan nafas mulut ke mulut, mulut ke hidung, mulut ke stoma ataupun mulut ke mulut dan hidung Teknik ventilasi mulut ke mulut • Tutup hidung pasien dengan tangan • Rapatkan mulut Anda melingkari mulut korban • Berikan nafas buatan ke dalam mulut korban • Lihat pengembangan dada untuk meyakinkan bahwa udara masuk ke dalam paru paru Ventilasi mulut ke hidung • Teknik ini digunakan bila : – Mulut korban tidak bisa dibuka – Mulut mengalami trauma Teknik ventilasi mulut ke hidung • Pertahankan mulut korban tertutup • Rapatkan mulut Anda melingkari hidung korban • Dada mengembang, hentikan inflasi, biarkan ekspirasi secara pasif Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

15

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Ventilasi mulut ke stoma • Beberapa orang bernafas melalui lubang pada leher yang disebut stoma • Tutup mulut dan hidung pasien dengan tangan • Rapatkan mulut Anda melingkari stoma • Berikan bantuan nafas, biarkan ekspirasi secara pasif Ventilasi dari mulut ke mulut dan hidung • Infan dan anak yang sangat kecil dapat diberikan ventilasi mulut ke mulut dan hidung – Rapatkan mulut Anda melingkari mulut dan hidung – Berikan bantuan nafas secara lembut – Lihat naik dan turunnya dinding dada setiap memberi nafas buatan Ventilasi mulut ke masker • Pemakian masker direkomendasikan saat memberikan nafas bantuan dengan mulut • Pemakaian alat ini mencegah kontak langsung antara penolong dengan cairan tubuh pasien • Walaupun dengan penggunaan alat ini, posisi kepala dipertahankan agar jalan nafas lapang Face Masks • Masker harus menutup mulut dan hidung pasien ketika diberikan bantuan ventilasi • Cara memegang masker tergantung dari • Posisi kita terhadap pasien Posisi di samping pasien  Dengan ibu jari dan jari telunjuk pertahankan bagian atas masker ke kepala pasien  Letakkan ibu jari tangan satunya pada masker bagian bawah  Letakkan jari lainnya dari tangan kedua di bawah rahang untuk mengangkat dagu  Dorong masker ke bawah untuk mencegah kebocoran Posisi di atas kepala pasien, dengan Tehnik head tilt- Chin lift  Letakkan kedua ibu jari pada kedua sisi masker  Letakkan jari jari yang lainnya di bawah sudut rahang  Dorong kepala ke belakang, sambil angkat dagu untuk mencegah kebocoran dan membuka airway Posisi di atas kepala pasien, dengan Tehnik Jaw thrust  Tanpa mendorong kepala ke belakang, posisi ibu jari di atas masker dan jari lainnya di sudut rahang  Angkat rahang bersamaan dengan itu dilakukan penekanan ibu jari • Tehnik yang digunakan untuk membuka jalan nafas • Menggunakan satu atau dua tangan untuk memegang masker

Tanda bahwa bantuan nafas yang diberikan adekuat • Dada mengembang dan mengempis setiap diberikan bantuan nafas • Rate ventilasi yang diberikan cukup • Heart rate kembali normal • Warna kulit membaik

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

16

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Tanda bahwa bantuan nafas yang diberikan tidak adekuat • Dinding dada tidak mengembang • Ventilasi Rate kurang atau lebih dari normal • Heart rate tidak kembali normal

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

17

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 5 – Pengelolaan Sirkulasi Tujuan : Mengembalikan fungsi sirkulasi darah Diagnosa : 1. Henti Jantung->denyut nadi karotis (-)(5-10 dtk) 2. Diagnosa syok : - nadi radialis : lemah; tidak teraba; cepat - pucat - kulit dingin – basah - capillary refill > 2 detik Henti Jantung Penyebab : 1. Primer 2. Sekunder Henti jantung primer : • Fibrilasi ventrikel dan Asistol - Iskemik miokard - Heart block - Obat-obatan - Electric shock Henti jantung sekunder : • Rapid secondary cardiac arrest – Asphyxia o/k airway obstruksi, apneu – Kehilangan darah cepat – Alveolar anoksia o/k : edema paru akut, menghirup gas yang tidak mengandung oksigen • Slow secondary cardiac arrest – Severe hipoksemia o/k : edema paru,konsolidasi paru, obstruktif dan cardiogenic shock,acute brain insult Identifikasi Henti Jantung • Klinis – Gambaran henti sirkulasi • Hilang kesadaran • Apnea atau gasping • Sianosis atau pucat • Tidak ada pulse (karotis atau femoralis) • Bila menemukan kondisi spt tersebut : – Lakukan tindakan A-B-C Kompresi Jantung Luar Tujuan : • Mengadakan sirkulasi jantung dan paru • “Sirkulasi artifisial”  dapat dihasilkan dengan teknik intermitten chest compression Teknik • Secara intermitten menekan sternum ke arah bawah Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

18

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 • • •

Menekan jantung antara sternum dan tulang belakang menimbulkan : “heart pump mechanism” Hal ini menimbulkan perubahan tekanan intratorakal sehingga darah dipompa keluar jantung Saat tekanan dilepaskan  jantung dan paru melebar sehingga darah masuk ke pembuluh darah intratorakal • Kompresi dada 30 kali disusul 2 ventilasi • Kedalaman kompresi 5 cm • Evaluasi setelah 5 siklus / 2 menit • Dapat menghasilkan tekanan sistolik 100 mmHg dan diastolik 10 mmHg (tanpa epinefrin) Berkualitas bila : • Kecepatan 100 x/menit • Teratur • Kedalaman 5 cm atau 1/3 diameter ant-post dada korban, chest recoil • Minimal interupsi Syok Definisi • Suatu kondisi dimana jaringan dalam tubuh tidak menerima cukup oksigen dan nutrisi untuk fungsi atau metabolismenya. Tanda : • Pernafasan cepat dan dangkal • Nadi cepat dan lemah • Kulit pucat, dingin, lembab • Wajah pucat, sianosis pada bibir dan lidah • Mata pandangan hampa, pupil melebar Gejala : • Mual dan mungkin muntah • Haus • Lemah • Pusing • Gelisah sampai penurunan kesadaran Jenis – jenis syok : • Hipovolemik • Kardiogenik • Obstruktif • Distributif

Hipovolemik

Kardiogenik Systemic hypoperfusion secondary to severe depression of cardiac output and sustained systolic arterial Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

19

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 hypotension despite elevated filling pressures • Etiologi – Acute myocardial infarction/ischemia – LV failure – Papillary muscle/chordal rupture- severe MR – Ventricular free wall rupture with subacute tamponade

•

Tanda dan gejala – Physical Exam: elevated JVP, +S3, rales, oliguria, acute pulmonary edema – Hemodynamics: dec CO, inc SVR, dec SvO2 – Initial evaluation: hemodynamics (PA catheter), echocardiography, angiography

Obstruktif • Impaired diastolic filling – Cardiac tamponade – Tension pneumothorax – Constrictive pericarditis – Compression of great vessels by mediastinal masses • Increase the R or L ventricular after load – PE – Acute pulmonary hypertension – Aortic dissection – Systemic embolization Distributif • SIRS – Sepsis – Pancreatitis Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

20

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 – Multitrauma – Burns Neurogenic Anaphylaxis

• • Gejala • Hyperdynamic pattern • Primary defect is a decrease in SVR secondary to NO production

Fluid Resuscitation of Shock • Crystalloid Solutions – Normal saline – Ringers Lactate solution – Plasmalyte – Require 3:1 replacement of volume loss – e.g. estimate 1 L blood loss, require 3 L of crystalloid to replace volume • Colloid Solutions – Pentastarch – Blood products (albumin, RBC, plasma) – Albumin 5% – Red Blood Cells – Fresh Frozen Plasma – Replacement of lost volume in 1:1 ratio • RBC Transfusion Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

21

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 – – –

BC Red Cell Transfusion Guidelines recommend transfusion only to keep Hgb >70 g/dL unless Comorbid disease necessitating higher transfusion trigger (CAD, pulmonary disease, sepsis) Hemodynamic instability despite adequate fluid resuscitation

Goals of Fluid Resuscitation • Easily measured – Mentation – Blood Pressure – Heart Rate – Jugular Venous Pressure – Urine Output • A little less easily measured – Central Venous Pressure (CVP) – Left Atrial Pressure – Central Venous Oxygen Saturation SCVO2

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

22

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

Obat Pengeloaan Sirkulasi • Atropine Sulfat – Anticholinergic – Indications • Symptomatic bradycardia • Asystole • PEA • ACE inhibitor OD • Exercise induced bronchospastic disorders • CI – Tachycardia – Obstructive disease of GI tract – Unstable cardiovascular status in the context of cardiac ischemia & hemorrhage – Narrow angle glaucoma Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

23

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 •

•

•

Dose – Bradydysrhymia‟s • 0.5-1.0mg q 5 min to a max of 0.03-0.04 mg/kg – Asystole • 1.0 mg IV or ETT(dilute to 10 ml) – Dobutamine • Sympathomimetic • Indications • Inotropic support for patients with LV dysfunction • Contraindications • AF/flutter • Severe hypotension Dose – 2.5-10 mcg/kg/min IV based on inotropic effect. MAX RATE is 40mcg/kg/min Practice Peals – Need accurate admin method (pump) – Closely monitor BP – Increase of HR of 10% may increase cardiac ischemia Dopamine – Sympathomimetic – Indications • Hemodynamically significant hypotension in the absence of hypovolemia – Contraindications • Tachydysrhythmias • VF • pheochromocytoma Dose – “renal”dose 1-5mcg/kg/min – “cardiac” dose 5-15 mgc/kg/min – “vasopressor” dose 15mcg/kg/min

Furosemide – Loop Diuretic – Indications • PE associated with CHF, hepatic or renal disease – Contraindications • Anuria • Hypovolemia/dehydration Contraindications – Electrolyte depletion Dose – 20-40 mg slow IV (1-2min) Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

24

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

•

•

• •

•

– Double the daily dose Lidocaine – Antidysrhythmic (Class 1-B) – Indications • VT/VF • Wide complex tachycardia of uncertain origin • Significant ventricular ectopy in the setting of MI Contraindications – 2nd or 3rd degree HB in the absence of a pacemaker Dose – 1.0-1.5 mg/kg consider repeat in 3 min – Total IV dose is 3 mg/kg – ETT is 2.5 times IV dose – Main infusion is 2G in 500 (4mg/ml) • Run @ 2-4 mg/min Norepinephrine – Sympathomimetic – Indications • Cardiogenic shock • Neurogenic shock • Inotropic support • Hemodynamically significant hypotension refractory to other sympaths Contraindications – Hypotensive pts with hypovolemia Dose – 0,05 – 1 mcg/kg/mnt – Dilute Epinephrine – Sympathomimetic – Indications • Bronchial asthma • Acute allergic reaction • Cardiac arrest • Profound symptomatic bradycardia – Contraindications • Hypovolemia shock- correct volume deficit • Use with caution in coronary insufficiency Dose – Cardiac arrest • 1 mg IVP q 3-5 min • 2.5 times the normal dose if via ETT – Drips • Mix 1 mg ampule in 500 ml (2 mcg/ml) and infuse at 1-2 mcg/min titrate to Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

25

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

–

desired response Anaphylactic reaction • Mild- 0.3-0.5 mg (1:1000) SQ • Severe- 1-2 ml (1:10000) slow IV

Kuliah 6 – Trauma Kepala dr. Sang Nyoman Sp.B Definisi trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

 Cidera kepala meliputi ◦ Cidera kulit kepala ◦ Cidera tulang kepala ◦ Cidera otak  Cidera otak ◦ Cidera otak primer ◦ Cidera otak sekunder Cidera otak primer Difinisi : kelainan otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma Terdiri dari : 1. Comotio cerebri  Terjadi gunjangan otak tetapi tidak menimbulkan perdarahan otak : ◦ Pinsan kurang dari 10 menit ◦ Pusing , sakit kepala, muntah,amnesia ◦ Tidak terdapat defisit neurologis

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

26

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 2. Contusi cerebri  Terjadi gunjangan otak tetapi tidak menimbulkan perdarahan otak : ◦ Pinsan kurang dari 10 menit ◦ Pusing , sakit kepala, muntah,amnesia ◦ Tidak terdapat defisit neurologis  Terdapat bercak perdarahan kecil kecil pada otak ◦ pingsan lebih dari 10 mnt ◦ nyeri kepala ◦ gangguan kesadaran, disorientasi ◦ defisit neurologi 3. Epidural hematome  Perdarahan antara tabula interna cranii dengan duramater - pecahnya a. meningika media atau perdarahan sinus venosus - lucid interval - kesadaran menurun - pupil anisokor,kejang, bradikardi - hemiparese kontra lateral

4. subdural hematome  P erdarahan antara duramater dan arakhnoid - robeknya bridging vena - disertai contusio cerebri - pupil anisokor, hemiplegi kontalateral - prognose fatal

5. Intra cerebral hematome Perdarahan dalam jaringan otak karena pecah arteri akibat trauma kapitis berat, Contusio

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

27

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

6. Fraktur basis cranii  Fr. Basis cranii Media ◦ keluar darah dari telinga dan likuorrhoe ◦ Pada os petrosum ◦ Sering parese N. VIIdan VIII ◦ Hematome retroaurkuler  Fr. basis cranii anterior ◦ Orbita hematome ( brill‟ s hematome ) ◦ Gangguan N. II ◦ Perdarahan dari hidung dan likuorrhoe Cidera otak sekunder  Kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisma, fisiologi yang timbul setelah trauma  Memperberat cidera otak primer

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

28

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

Glascow coma scale (GCS)  Sekala penentuan tingkat kesadaran seseorang  3 macam yang dipakai - Reaksi membuka mata ( E: eyes ) - Reaksi bicara ( V: vocal ) - Reaksi gerakan lengan (M: motor ) Reaksi membuka mata (E) 4 : Buka mata spontan 3 : buka mata bila ada rangsangan suara dipanggil 2 : buka mata bila dirangsang nyeri 1 : tidak buka mata walau dirangsang apapun Reaksi bicara (V) 5 : Jawaban tepat 4 : disorientasi waktu, tempat, orang 3 : dengan rangsangan, hanya ada kata tapi tidak terbentuk kalimat 2 : dengan rangsangan hanya ada suara tapi tak terbentuk kata 1 : tidak ada Reaksi gerakan lengan/tungkai (M) 6 : Mengikuti perintah 5 : mengetahui tempat rangsang nyeri dengan menolak rangsangan 4 : dirangsang nyeri menarik bagian tubuh 3 : dirangsang nyeri, timbul reaksi abnormal Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

29

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 2 : dirangsang nyeri, ekstensi abnormal 1 : tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun Klasifikasi cidera otak: Cidera kepala ringan : GCS 13 – 15 Cidera kepala sedang : GCS 9 – 12 Cidera kepala berat : GCS 3 – 8 Pemeriksaan penunjang  Foto polos kepala 1. Jejas > 5 cm 2. Luka tusuk 3. Fraktur terbuka 4. Nyeri kepala menetap 5. Gejala fokal neurologis 6. GCS < 15  CT. Scan kepala 1. Nyeri kepala/ muntah menetap 2. Kejang 3. Luka tusuk / tembak 4. Penurunan GCS ( > I poin ) 5. Lateralisasi 6. Bradikardi menyertai gejala diatas 7. GCS < 15 selama terapi tdk membaik Penatalaksanaan  Ditempat kejadian : 1. Posisi saluran nafas bebas 2. Pernafasan buatan 3. Cegah aspirasi 4. Hentikan perdarahan  Transportasi : 1. Pertimbangkan adanya fr. Cervikal 2. Oksigen optimal 3. Posisi dimiringkan mencegah aspirasi  Observasi 1. GCS 2. Pupil 3. Tensi, nadi, respirasi, temperatur 4. Balance cairan 5. Lain lain : kejang, parese, Hb Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

30

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Perawatan 1. Keseimbangan cairan 2. Nutrisi dan cairan 3. Atasi anemia,hipertensi, kejang 4. Cegah ulkus peptikum, dekubitus 5. Cegah ulkus kornea,infeksi mulut hidung

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

31

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 7 - Trauma Torak dr. Wawan Initial Assessment / Management Primary Survey  Identifies most life-threatening injuries Resuscitation  Airway control  Ensure oxygenation / ventilation  Needle / tube thoracostomy Secondary Survey  Identifies most potentially lethal injuries  Physical exam / diagnostic tests Definitive Care  Airway control  Ensure oxygenation / ventilation  Tube thoracostomy  Hemodynamic support  Operation Life threatening Chest Trauma Primary Survey  Airway obstruction  Tension pneumothorax  Open pneumothorax  Flail chest  Massive hemothorax  Cardiac tamponade Airway Obstruction Laryngeal injury  Rare occurrence  Hoarseness  Subcutaneous emphysema  Treatment • Intubation (caution) • Tracheostomy (by surgeon) Breathing Tension pneumothorax : Etiology  Parenchymal and / or chest-wall injuries Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

32

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Air enters pleural space with no exit  Positive pressure ventilation • Collapse of affected lung • ↓ Venous return • ↓ Ventilation of opposite lung Tension Pneumothorax : Signs / Symptoms • Respiratory distress • Distended neck veins • Unilateral ↓in breath sounds • Hyperresonance • Cyanosis, late Tension Pneumothorax : Management  Immediate decompression  Clinical diagnosis, not by x-ray Open Pneumothorax • Cover defect • Chest tube • Definitive operation Flail Chest / pulmonary Contusion  Reexpand lung  Oxygen  Judicious fluid management  Intubation as indicated  Analgesia Circulation Massive Hemothorax  ≥ 1500 ml blood loss  Systemic / pulmonary vessel disruption  Flat vs distended neck veins  Shock with no breath sounds and /or percussion dullness  Rapid volume restoration  Chest decompression and x-ray  Autotransfusion  Operative intervention Cardiac Tamponade • ↓Arterial pressure • Distended neck veins • Muffled heart sounds • Patent airway • IV therapy • Pericardiocentesis Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

33

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 •

Pericardiotomy

Resuscitative Thoracotomy Qualified surgeon present on patient’s arrival  Indications • Penetrating thoracic injury • Pulseless with electrical activity  Contraindications • Blunt injury • Pulseless, without electrical activity Potentially- Lethal Chest Trauma Identified by :  In –depth examination  Upright chest x-ray, if possible  ABGs  Pulse oximetry  ECG  Simple pneumothorax  Hemothorax  Pulmonary contusion  Tracheobronchial tree injury  Blunt cardiac injury  Traumatic aortic disruption  Traumatic diaphragmatic injury  Mediastinal traversing wounds Secondary Survey Pneumothorax  Penetrating / blunt trauma  V / Q defect  Hyperresonance  ↓ Breath sounds  Tube thoracostomy Hemothorax  Chest – wall injury  Lung / vessel laceration  Tube thoracostomy Pulmonary Contusion  Most common  Oxygenate, ventilate  Selective intubation Tracheobronchial injury  Frequently missed injury Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

34

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Blunt / penetrating trauma  Partial vs complete  Diagnostic aid : Endoscopy  Treatment: Airway ventilation; Operation Blunt Cardiac Injury  Injury spectrum  Abnormal ECG : Monitor changes  Echocardiography  Treat : Dysrhythmias, Q, complications Traumatic Aortic Rupture  Rapid acceleration/deceleration  Ligamentum arteriosum  Salvage : identify early  Surgical consult Diaphragmatic Rupture  Most diagnosed on left  Blunt → large tears  Penetrating → small perforations  Misinterpreted x –ray  Contrast radiography  Operation Mediastinal Traversing wounds Hemodynamically Abnormal  Exsanguinating thoracic hemorrhage  Tension pneumothorax  Pericardial tamponade  Esophageal / tracheobronchial injury  Spinal cord injury  Treatment  Bilateral tube thoracostomies  Emergent surgical consultation Hemodynamically Normal  Vascular : Angiography  Tracheobronchial : Bronchoscopy  Esophageal Esophagography, esophagoscopy  Treatment  Mandatory surgical consultation  Repair identified injuries

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

35

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Subcutaneous Emphysema  Airway injury  Pneumothorax  Blast injury Traumatic Asphyxia  Petechiae  Swelling  Plethora  Cerebral edema Sternal, Scapular, and Rib Fractures : Pathophysiology  Pain Splinting  Associated injuries  Impaired ventilation  Pulmonary contusion  Hemopneumothorax  Retained secretion  Atelectasis pneumonia Fractures – Sign  Ribs 1- 3 • Severe force • Associated injuries → High mortality risk  Ribs 4 – 9 • Pulmonary contusion • Pneumohemothorax  Ribs 10 – 12 : Suspect abdominal injury Management  Chest x – ray  Chest tube as necessary  Selective ventilation  Adequate pain relief  Treat associated injuries  No constrictive devices Esophageal Trauma  Blunt vs penetrating  Severe epigastric blow  Pain, shock > injury  Pneumohemothorax without fracture  Chest tube : Particulate matter  Mediastinal air Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

36

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Contrast swallow, esophagoscopy  Operation Other indication for Tube Thoracostomy  Suspected, severe lung injury • Air or ground transfer • General anesthesia • Positive pressure ventilation Pitfalls  Simple pneumothorax → tension pneumothorax  Retained hemothorax  Diaphragmatic injury  Delayed diagnosis of aortic injury  Severity of rib fractures pulmonary contusion  Elderly Managing Life-Thereatening Thoracic Injuries Injury Diagnosis Ventilator Compromises 1. Tracheobronchial disruption  Hypoxia + inability to move air  Chest does not move with ventilation  Hemoptysis, subcutaneous emphysema / keduanya 2. Open pneumothorax (sucking  Hypoxia + chest wound chest wound)  Sound of air passing in-out though wound

Therapy  Intube over a flexible bronchoscope  Perform tracheostomy

 Apply occlusive dressing (vaseline gauze + sponge)  Insert chest tube at site remote from wound* 3. Flail chest  Hypoxia and impaired  Is respiration compromises ventilation Yes: perform endotracheal  Paradoxical chest movement intubation  Multiple rib fractures No: Observe patient and (confirmed on roentgenogram) control pain Circulatory and Ventilatory Compromise 4. Tension pneumothorax  Respiratory distress (cyanosis  Insert 18-gauge needle into is a later finding) second interspace at midclavicular line  Unilateral absence of breathing sounds  Insert chest tube into fifth interspace if air escapes or if  Distended neck veins patient improves with needle common* insertion  Tracheal deviation to opposite side  Hypotension ay be present Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

37

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 5. Massive hemothorax

Circulatory Compromise 6. Cardiac tamponade

7. Aortic disruption

8. Myocardial contusion

 Respiratory distress and hypotension  Dec. breath sounds + dullness to percussion  Diagnosis confirmed on roentgenogram

 Replace volume  Insert chest tube*

 Shock + cyanosis  Perform percardiocentesis for temporary therapy  Distended neck veins*  Bilateral breath sounds present  Perform thoracotomy for definitive therapy  History of blunt trauma  Repair during operation  Suspicious chest roentgenogram  Aortography is diagnostic (computed axial tomographic scan less sensitive)  Hypotension, dysrhythmia, or  Admit for cardiac monitoring both are most common  Echocardiogram, electrocardiograms, cardiac enzymes

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

38

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 8 – Abdominal Trauma & Shock dr. Yoga Bharata Objectives  Describe external and internal anatomy  Recognize blunt vs penetrating injury patterns  Identify signs of different types of injuries  Apply diagnostic and therapeutic procedures  Demonstrate and discuss DPL (for surgeon student) Abdominal Trauma  Unrecognized injury : Cause of preventable death  Exam compromised by o Alcohol, illicit drugs o Injury to brain, spinal cord o Injury to ribs, spine, pelvis Mechanism of injury Blunt  Spleen, liver, and hollow viscus  Compression  Crushing  Shearing  Deceleration (fixed organs) Penetrating  Liver , small bowel, and colon  Laceration / low energy  Kinetic energy / high energy Assessment : History Blunt  Speed  Point of impact  Intrusion  Safety devices  Position  Ejection Penetrating  Weapon  Distance Assessment : Physical Exam  Inspection  Percussion Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

39

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012     

Palpation Auscultation Local wound exploration by surgeon Pain over bony pelvis Genitourinary, perineal, rectal, vaginal and gluteal

Adjuncts : Intubation Gastric Tube  Relieves dilatation  Decompresses stomach before DPL  Basilar skull / facial fractures  May induce vomiting / aspiration Urinary Catheter  Monitors urinary output  Decompresses bladder before DPL  Diagnostic  Perhatikan!! Urethral injury Adjuncts : x – ray Studies Routine  Blunt : AP chest, pelvis  Penetrating : AP chest, abdomen with markers (if hemodynamically normal) Contrast  Urethrogram  Cystogram  GI  IVP Special Studies in Blunt Trauma DPL

USG*

CT

Time

Rapid

Rapid

Delayed

Transport

No

No

Required

Sensitivity

High

High?

High

Specificity

Low

Intermediate

High

Eligibility

All patients

All patients

Hemodynami-cally normal

Indications for Celiotomy Blunt  + DPL or ultrasound  ↓BP suspected visceral injury Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

40

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Peritonitis Penetrating  + DPL or ultrasound  Peritoneal /retroperitoneal injury  Peritonitis  Hypotension  Evisceration Plain X – ray  Free air  Retroperitoneal air  Ruptured diaphragm Special Studies  CT scan : Free air, visceral injury ? Fluid?  Cystogram : Bladder rupture, intraperitoneal injury  Arteriogram: Renal pedicle occlusion  Upper GI : Duodenal rupture

Special Problems : Blunt Trauma  Diaphragram : abnormal chest X-ray  Duodenum : retroperitoneal air, contrast  Small bwel : seat belt sign, chance fracture, free air  Pancreas : amylase? CT?  GU : extravasation of contrast nonfunctioning renal Pelvic Fractures  Significant force applied  Associated injuries  Pelvic bleeding o Ends of bones o Pelvic muscles o Veins / arteries Mechanism  AP compression  Lateral  compression  Vertical shear Classification  Open  Closed Assessment  Inspection Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

41

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  

Palpate prostate Pelvic ring o Leg-length discrepancy , external rotation o Pain on palpation of bony pelvic ring o AP x-ray

Pelvic Fractures : Management

Shock Objectives  Define Shock.  Recognize the shock state.  Determine the cause.  Apply treatment principles.  Apply principles of fluid management.  Monitor patient‟s response.  Employ options for vascular access.  Recognize complications of vascular access. Key Questions  Is the patient in shock?  What is the cause of the shock state?  What can I do about it? Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

42

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  What is the patient‟s response?  What are the pitfalls? Shock  Inadequate organ perfusion  Inadequate substrate delivery  Anaerobic metabolism  Celular dysfunction  Cell death How do you recognize it?  Scene information/mechanism of injury  Physical examination o Tachycardia Inadequate perfusion o Alteration in Conciousness o Cold, diaphoretic skin o  Urinary output o Hypotension Organ dysfunction o Tachypnea Recognition of Shock State 1. Tachycardia 2. Vasoconstriction 2.  Cardiac output Narrow pulse pressure 3.  Map 3.  Blood Flow Caution : Compensatory mechanisms

Class I Hemorrhage  750 mL BVL ( 100/min  Respiration 20-30/min  Urine 20-30 mL/hr  BP [normal] ↓ pulse pressure Class III Hemorrhage  1500 – 2000 mL BVL (30-40%)  crystalloids, blood Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

43

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Confused, anxious  Heart rate > 120/min  Respiration 30-40/min  Urine 5-15 mL/hr  BP ↓↓ ; Pulse pressure ↓↓ Class IV Hemorrhage  ≥ 2000 mL BVL (>40%)  rapid fluids, blood, operation  Confused, letahrgic  Heart rate > 140/min  Respiration  BP ↓↓↓ ; Pulse pressure ↓↓↓ Persiapan  Trauma team activation?  Summon the trauma personel  Organize the equipment  Standard precautions  Warm room and fluids Penyebab Shock Hemorhagic Blood loss

VS

Nonhemorrhagic  Spinal cord  Lung  Heart  Brain  Septic

Diagnosis  Physical examination  Diagnostic adjuncts to primary survey o Chest x-ray o DPL / Ultrasound o AP pelvis x-ray Penanganan  Stop the bleeding! o Direct pressure o Operation o Reduce pelvic volume o Splint fractures  Restore volume! o Vascular access o Warmed fluids  Prevent hypothermia!

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

44

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Evaluasi Identify Improved Organ Perfusion  CNS: Improved conciousness  Renal:  Urinary output  Skin: Warm, capillary refill  Repirations: Improved rate and depth  Vital signs: Return to normal Patient’s response  Rapid Responder  Transient Responder  Nonresponder Pitfalls  BP = Cardiac output  Age extremes  Hypothermia  Athletes  Pregnancy  Medications  Pacemaker

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

45

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 9 – Trauma Muskuloskelteral dan Burn Injury dr. Made Gunawan, Sp.B Pendahuluan  Trauma Muskuloskeletal berdasarkan regio:  Trauma Ekstremitas Atas  Trauma Spinal  Trauma ekstremitas Bawah  Berdasarkan Jaringan yang terkena:  Trauma Tulang & tulang rawan (fraktur, dislokasi)  Trauma Jaringan lunak (tendon,otot,saraf, p. darah) FRAKTUR & DISLOKASI EKSTREMITAS ATAS & SPINAL  Fraktur: hilangnya kontinuitas korteks tulang, medulla atau rawan sendi  Dislokasi: terlepasnya kepala sendi dari mangkok sendi Terminologi Fraktur  Lokasi o Diaphyse o Metaphyse o Epiphyse o Intra artikuler o Fraktur-dislokasi  Ekstensi o Komplit o Inkomplit o Buckle o Greenstick  Konfigurasi o Transverse o Oblique o Spiral o Comminuted  Hubungan fragmen fraktur o Undisplaced o Displaced: sideway, angulated, rotated, distracted, overridding, impacted  Hubungan fraktur dengan lingkungan o Terbuka o Tertutup  Komplikasi o Tanpa komplikasi o Dengan komplikasi: lokal, sistemik Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

46

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Diagnosa Fraktur  History o Riwayat trauma + tidak bisa menggerakkan tungkai/lengan o Umur dan mekanisme trauma penting  Keluhan o Nyeri diperberat dg. pergerakan o Menurunnya fungsi bagian tubuh yg terkena  Fisik o Look:  Pembengkakan  Deformitas: angulasi, rotasi, pemendekan  Perlukaan kulit o Feel:  Nyeri lokal  Penting! Periksa distal: pulsasi?, sensibilitas?  Move o Jangan nafsu !! o Krepitasi o Pergerakan palsu  Radiologi o Foto polos: rule of two  2(posisi,sendi,tungkai,trauma,kesempatan) o Tomografi o CT o MRI Prinsip Terapi Fraktur  Prinsip Umum o Firstly do no harm  Cedera bisa karena trauma, atau karena „prilaku‟ penolong   Cedera karena cast, traksi  Membuka jalan infeksi dg. operasi o Base Treatment on an accurate Diagnosis & Prognosis o Select treatment with spesific aims o Cooperate with the Law of Nature o Be realistic and practical in your treatment o Select treatment for your patient as an individual  Prinsip Khusus: o REPOSISI  Alignment fragmen lebih penting dp aposisi, kecuali Fr. Intra artikuler  Tertutup: pergeseran minimal; pada anak; fr. stabil  Terbuka : bila tertutup gagal; fraktur Intra artikuler; fr.traksi o IMOBILISASI Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

47

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Sling  Traksi kontinyu  Cast/gip  Functional brace  Fiksasi interna  Fiksasi eksterna o REHABILITASI Terapi Fraktur Terbuka  4? o APA PENYEBAB PERLUKAAN ? o BAGAIMANA KEADAAN KULIT SEKITAR LUKA ? o BAGAIMANA KEADAAN SIRKULASI (VASKULER) ? o BAGAIMANA KEADAAN SARAF ?  Klasifikasi Fr.Terbuka (Gustilo dkk,1990) o Grade I  Luka kecil, bersih  Kerusakan jar. Lunak minimal  Fraktur simple o Grade II  Luka > 1 cm.  Kerusakan jaringan sedang  Fraktur simple o Grade III  Krusakan jaringan luas(kulit otot,neurovaskuler)  Luka tembak,lewat golden period  IIIA: fragmen tl. dapat ditutup jar lunak  IIIB: periosteum terkelupas, fr. Kominuted  IIIC: kerusakan jar. Lunak luas, kerusakan p.darah besar  Prinsip terapi: o Tutup luka segera dengan kain terbersih o Antibiotika propilaksis & anti tetanus o Debridement segera o Stabilisasi fraktur  Antibiotika o Jenis cephalosporin a‟ 6 jam (48 jam) o Bila kontaminasi berat/grade III  + aminoglycoside/metronidazole o Anti tetanus: toxoid/serum  Debridement o Tujuan: merubah luka kontaminasiluka bersih,dg. membuang benda asing, jar. mati, irigasi luka  Penutupan kulit ?? o Grade I,luka kecil, tidak kotor Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

48

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012







o Dalam golden period o Tanpa tension Stabilisasi fraktur o Penting untuk mengurangi infeksi o Paling aman: eksternal fiksasi o Cast/gip: perlu split/jendelagrade I, II simple Rehabilitasi o Tidak terbatas pada bag yang cedera, juga terhadap penderita keseluruhan o Tujuan: mencegah edema dg. elevasi & latihan o Latihan aktifmemompa cairan edema, merangsang sirkulasi, mencegah adhesi, merangsang penyembuhan frakture Variasi: o Imobilisasi tanpa Reposisi o Imobilisasi dg. Eksternal splinting o Reposisi tertutup & Imobilisasi o Reposisi tertutup dg. Traksi kontinyu & Imobilisasi o Reposisi tertutup & Functional Brace o Reposisi tertutup & Eksternal Skeletal Fiksasi o Reposisi Tertutup & Internal Skeletal Fiksasi o Reposisi Terbuka & Internal Skeletal Fiksasi o Eksisi fragmen - endoprosthesis

Penanganan Awal Penderita Fraktur  DILUAR RUMAH SAKIT o Airway  Tengkurapkan  Tarik dagu&lidah kedepan o Perdarahan eksterna  Tekan dg. kain terbersih o Shock  Cegah dg. Kontrol perdarahan dan nyeri  Jangan memberi makanan/minum lewat mulut  Fraktur-dislokasi o Sebelum transportasi: splint, sensibilitas(cedera spinal)  TRANSPORTASI o Jangan ditekuk o Bila dg s.c.i. stretcher,daun pintu o Pengawasan yg. baik&nyaman jauh lbh baik dibanding kecepatan tinggi/zigzag o Sebaiknya dg ambulan dan dg suction & O2  EMERGENCY DI RUMAH SAKIT o Airway: intubasi endotracheal, tracheostomy o Perdarahan eksterna: klem p.d. o Shock: i.v.line, CVP, kateter, sampel darah Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

49

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 o Fraktur-dislokasi:  Periksa kelainan vaskuler, saraf sebelum Tx.  Periksa kelainan lain: organ viscera  Ro. :pertahankan splint, pindahkan seminimal mungkin Goal Terapi Fraktur  Mengatasi nyeri  Memberikan & mempertahankan kedudukan fragmen tulang yg. baik  Memberikan & mendorong terjadinya bony union  Mempertahankan fungsi optimum tidak terbatas pada ekstremitas, tapi terhadap penderita secara keseluruhan Komplikasi Fraktur  Segera o Kulit: laserasi, aberasi, penetrasi o vaskuler: kontusio, laserasi, spasme o Saraf: perifir, spinal cord  Dini o Venous thrombosis o Septic arthritis o Osteomyelitis o Compartment syndrome o Fat emboli o Pneumonia o Tetanus  Lanjut o Sendi: kekakuan,degenerative o Tulang: malunion,delayed union, nonunion, o Otot/tendon: myositis ossifican,ruptur tendon o Saraf: tardy nerve palsy FRAKTUR KLAVIKULA  PERGESERAN FRAGMEN FRAKTUR OLEH KERJA OTOT TERNOCLEIDOMASTOIDEUS DAN PECTORALIS MAJOR







Mekanisme Trauma o Trauma langsung pada bahu (91-94%) o Trauma tidak langsung,lengan menyangga tubuh Klinis o Tangan nempel dada untuk mencegah pergerakan fraktur o Deformitas jelas Radiologis o Sering displace karena kerja otot antagonis

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

50

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012





Terapi o Reposisi tidak perlu dan tidak mungkin o Sling 2-3 minggu atau figure of eight o Operasi bila:  Konservatif gagal  Interposisi jar. Lunak  Fraktur terbuka  Trauma neurovaskuler Komplikasi o Kerusakan saraf/vaskuler (jarang) o Nonunion, malunion, stiffness

FRAKTUR SCAPULA  







Mekanisme Trauma o Trauma langsung / tidak langsung, jatuh dg. lengan menumpu badan Klinis o Nyeri saat gerakan aktif/pasif bahu o Memar pada dinding skapula atau dada o Sering disertai trauma thoraks berat Radiologis o Fraktur pada body atau collum,fragmen luar tertarik kebawah oleh berat lengan o Ro. thoraks Terapi o Reposisi biasanya tidak mungkin dan tidak perlu o Sling o Latihan bahu, siku, jari-jari sejak awal Komplikasi o Trauma dinding dada atau peparu o Lesi pleksus brachialis

DISLOKASI ACROMIO-CLAVICULAR  Mekanisme Trauma o Jatuh dg. bahu menumpu badan o Terjadi robekan a.c. ligament subluksasi klavikula lateral kearah atas  Klinis o Deformitas +/- seperti „tangga‟ o Derajat (grade): I – III o Grade I-II: subluksasi; grade III: dislokasi o Nyeri hebat o Gerak bahu terbatas  Radiologis Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

51

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012



o Elevasi klavikula o stress views  foto tegak, bahu kiri-kanan, jinjing beban masing-masing 5 kg. Terapi o Grade I-II :  sling (1 minggu) o Grade III :  operasi: TBW, screwing  or.tu. : sling

DISLOKASI GLENO HUMERI (DISLOKASI BAHU) 



Dibedakan: o Dislokasi Anterior >> o Dislokasi Posterior Tersering mengalami dislokasi, karena o Glenoid socket dangkal o Ruang gerak sendi (ROM) luas o Keadaan lain: lig. Lemah, displasia glenoid o Gampang mengalami cedera saat aktifitas

Dislokasi Anterior Bahu  Mekanisme trauma o Jatuh dg. lengan menyangga badan, posisi lengan abduksi-rotasi eksternal, humerus terdorong kedepan, terjadi robekan kapsul atau avulsi glenoid labrum o Kecelakaan lalu lintas o Cedera olah raga (contact sports)  Klinis o Nyeri hebat o Penderita menopang lengan dengan tangan lainnya, posisi eksorotasi & abduksi o Hilangnya contour normal deltoid o Processus acromion teraba menonjol di lateral  Radiologis o Axial : terpenting untuk melihat adanya dan arah dislokasi o AP view : bayangan overlap head-fossa glenoid o Lat view:head diluar socket o Jika pernah dislokasi permukaan posterolat head datar/cekung ( Hill-Sachs sign)  Terapi o Reposisi tertutup dengan GA  Hanging arm technique: tengkurap, lengan menggantung ditepi tempat tidur  Hypocratic Method: berbaring terlentang di lantai,tarik lengan kedepan,dorong caput humeri kabelakang dg. telapak kaki  Kocher’s method: siku fleksikan 90o, eksorotasikan 75o,siku tarik kedepan dan endorotasi o Imobilisasi dg collar and cuff 3 minggu o Dislokasi anterior bahu, periksa fungsi n axillaris dan n muskulokutaneus sebelum & Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

52

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 setelah reposisi o Operasi: open atau arthroscopy, bila terjadi instability/dislokasi berulang o Komplikasi  Cedera saraf: n axillaris test abduksi, anestesia pada deltoid  Cedera vaskuler: a axillaris  Fraktur- dislokasi: tub. mayor, shaft  Kekakuan sendi bahu Dislokasi Posterior Bahu  Jarang, < 20%  Mekanisme Trauma o Gaya tidak langsung endorotasi & adduksi o Sering karena konvulsi, sengatan listrik  Klinis o Lengan „terkunci‟ dalam endorotasi&aduksi o Ekso terkunci, abduksi terbatas o Tonjolan keposterior oleh caput o Coracoid prominent  Radiologis o AP: light bulb appearance  Terapi o Reposisi tertutup dg. GA; tarik lengan kedepan, eksternal rotasi, abduksi o Imobilisasi sling Dislokasi Erecta  Merupakan dislokasi Inferior, dimana gaya abduksi menyebabkan terperangkapnya colum dibawah proc acromion.  Klinis o Caput humeri terperangkap dibawah fossa glenoid, lengan menunjuk keatas (ereksi) o Nyeri sangat hebat o Selalu terjadi penekanan neurovaskuler  Terapi o Reposisi sulit (buttonhole),  perlu reposisi terbuka (operasi) FRAKTUR HUMERUS PROKSIMAL  Mekanisme Cedera o Jatuh dengan lengan lurus menyangga badan o Klasifikasi: NEER (1970) didasarkan atas jumlah segmen yang terpisah: kaput, tub. minor, tub.mayor, shaft humerus  1 – 4 part fracture penting dalam menetukan tindakan  Klinis o Tua: fraktur impacted, nyeri tidak berat  Terapi o Pergeseran minimal: sling Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

53

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012





o Fraktur 2 bagian: reposisi tertutup, imobilisasi velpeau 4 mg. Bila tidak stabil, operasi (ORIF) o Fraktur 3 bagian: operasi (ORIF) o Fraktur 4 bagian: prostesis Komplikasi o Dislokasi bahu o Cedera vaskuler dan saraf o Kekakuan sendi o Malunion Fraktur Pada Anak o Hampir selalu konservatif dg./tanpa reposisi, imobilisasi dg. Velpeau bandage

FRAKTUR SHAFT HUMERUS  Mekanisme Trauma o Jatuh bertumpu pada tanganfraktur spiral o Bila tumpuan pada sikufraktur oblique/transverse o Trauma langsung pada lengan fraktur transverse/comminuted o Fraktur pada shaft pd. orang tua bisa karena metastase . o Fraktur diatas insertio m deltoidfrgmen proksimal aduksi, dibawah insertio abduksi  Klinis o Nyeri pada lengan o Tanda fraktur jelas:deformitas, false movement o Ingat !! Periksa n. radialisekstensi tangan-jari  Radiologis o Arah pergeseran fragmen tergantung lokasi fraktur  Proksimal (rot cuff-pect mayor): abd-rotasi frag.proksimal  Tengah (pect mayor-deltoid) : adduksi -- ,, - Distal (distal deltoid) : abduksi -- ,, - Terapi o Sembuh baik, tidak diperlukan reposisi dan imobilisasi yg baik sekali o Reposisi dg.berat lengan, collar & cuff, U-slab, hangingcast selama 6 - 12 mg. o Fraktur yg sangat tidak stabil: operasi (ORIF = open reduction internal fixation)  Indikasi operasi fraktur shaft humerus: o Fraktur segmental o Multiple trauma o Fraktur terbuka o Trauma vaskuler o Fraktur humerus bilateral o Fraktur humerus & antebrachii (floating elbow) o Fraktur dengan lesi n.radialis o Fraktur patologis  Komplikasi o Lesi n. radialis  drop hand [pada fr.humerus tengah dengan garis fr.oblique]

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

54

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012



o Cedera vaskuler o Delayed union o Non union o Kekakuan sendi Fraktur Pada Anak o Jarang o < 3 th  child abusebebat lengan pada badan (2-3 mg) o Anak lebih tua gip spalk pendek

FRAKTUR SUPRACONDYLER HUMERI  Umumnya terjadi pada anak-anak  Tipe: o Fleksi : distal ke anterior o Ekstensi: distal ke posterior >>  Grade o I : fr. incomplete o II : fr. complete, displace minimal o III: fr.complete, displace total  Mekanisme Trauma o Tipe ekstensi: jatuh lengan menumpu badan, siku ekstensi o Tipe fleksi : siku fleksi  Klinis o Nyeri o Bengkak hebat pada siku o Deformitas jelas o Periksa!! Pulsasi & fungsi saraf  Radiologis o Terbaik dilihat pada posisi lateral pergeseran distal ke anterior/posterior  Terapi o Grade I : sling 2 – 3mg. o Grade II: reposisi tertutup dg GA imobilisasi collar & cuff (3 mg) sling (3mg) o Grade III: ORIF o Skeletal traksi overhead dikerjakan pada:  Gagal reposisi tertutup  Dengan fleksi siku 90o pulsasi (-)  Trauma multiple, berat  Komplikasi o Vaskuler : a. brachialis o Saraf : n. medianus o Myositis ossifican o Kekakuan sendi o Malunion: deformitas cubitus varus/valgus

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

55

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 FRAKTUR BICONDYLER HUMERI (Y-T TYPE)  Mekanisme Trauma o Jatuh dengan tumpuan pada siku  Klinis o Siku teraba lebih lebar dari normal o Puncak olecranon lebih tinggi  Radoilogis o Fraktur dari bag distal humerus ke siku, bentuk T atau Y; condylus bisa terpisah  Terapi o Merupakan cedera berat dengan melibatkan sendi,  imobilisasi lama pasti menyebabkan kekakuan sendi!!! o Non displaced: back slab, siku fleksi 90o selama 2 mg o Displaced : ORIF  Komplikasi o Vaskuler o Saraf: n. medianus, n. ulnaris o Myositis ossificans o Kekakuan sendi FRAKTUR CONDYLUS LATERALIS HUMERI  Condylus lateralis mulai mengalami ossifikasi pada tahun I kehidupan, fusi dengan shaft humeri pada umur 12-16 tahun gampang mengalami avulsi oleh gaya traksi  Fraktur displace merupakan satu-satunya fraktur pada anak dg indikasi mutlak ORIF !!!  Mekanisme Trauma o Jatuh pada tangan dengan siku varus, fragmen tertarik oleh perlekatan m ekstensors wrist joint o Fraktur ini menjadi istimewa karena;  Dapat merusak growth plate  Intra artikuler  Klinis o Bengkak&nyeri pd condylus lateralis o Nyeri pd. fleksi pasif pergelangan tangan  Radiologis o Klasifikasi MILCH: Tipe I non displace; tipe II displace  Terapi o Milch tipe I : back slab, siku fleksi 90o lengan pronasi o Milch tipe II: ORIF  Komplikasi o Non union & malunion  Valgus Deformity & Tarda Ulnar Palsy o Dislokasi recurrent FRAKTUR OLECRANON  Mekanisme Trauma o Ada 2 tipe trauma: Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

56

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012   

 



Fracture comminuted: trauma langsung Fracture transverse : tarikan m. trceps, jatuh dg. tangan menumpu badan

Klinis o Bengkak hebat  comminuted o Gap(+),ekstensi siku(-) transverse Radiologis o Posisi lateral lebih penting Terapi o Fr.comminuted: sling 1 mg. o Fr.transverse non displace: cast, siku fleksi 60o 2-3mg o Fr transverse displace: ORIF Komplikasi o Stiffness o Non union o OA

DISLOKASI CUBITI (DISLOKASI SIKU)  Lebih sering pada orang dewasa  Dislokasi posterior: 90o  Mekanisme Trauma o Jatuh dg tangan menumpu badan, siku ekstensi  Klinis o Siku fleksi ringan o Deformitas jelas o Bony landmarks (olecranon-epicondyle) abnormal  Radiologis o Diperlukan untuk melihat adanya fraktur  Terapi o Reposisi tetutup dg.GA o Imobilisasi dg. collar & cuff selama 3mg. Latihan fleksi siku setelah 1 mg.  Komplikasi o Vaskuler : a. brachialis o Saraf : n. medianus & ulnaris o Frakture: coronoid, epycondylus medial,caput radii, processus olecranon, fraktur-dislokasi o Myositis Ossificans o Dislokasi berulang FRAKTUR ANTEBRACHII  Mekanisme Trauma o Trauma tidak langsung: jatuh dengan tangan menyangga badanfraktur spiral, level berbeda o Trauma langsung : fraktur transverse o Terjadi rotasi akibat tarikan otot yg berinsersi pd.radius:

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

57

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012     





Proksimal: m.biceps & m.supinator Medial : m.pronator teres Distal : m. pronator quadratus

Klinis o Jelas Radiologis o Kedua tulang tampak fraktur,pergeseran kesegala arah:overlap, angulasi, rotasi o Pada anak sering incomplete (Greenstick) Terapi o Anak-anak: reposisi tertutup, imobilisasi long arm cast, siku fleksi 90o, posisi netral, 6-8 mg o Dewasa: o Reposisi sulit dan cendrung mengalami redisplacementdianjurkan ORIF Komplikasi o Vaskuler: a. radialis atau ulnaris o Saraf : jarang o Compartment Syndrome o Delayed & nonunion o Malunion

FRAKTUR RADIUS  Fraktur proksimal antara insertio m supinator dan m pronator teres,fragmen proksimal supinasi  Antara pro teres&quadratus:netral  Distal m quadratus:pronasi FRAKTUR MONTEGGIA  Fraktur distal ulna + dislokasi caput radii  Mekanisme trauma o Jatuh dg.tangan menyangga tubuh  Klinis o Klasifikasi: BADO I-IV o Deformitas jelas+nyeri siku sisi lateral o Periksa!! n.radialis  Radiologis o Dislokasi caput radii & fraktur ulna proksimal  Terapi o Hanya dg mempertahankan panjang normal ulna, caput radii baru terreposisi o Anak-anak: reposisi tertutup,imobilisasi long arm cast, siku fleksi 90o, supinasi o Dewasa: ORIF  Komplikasi o Malunion o Nonunion

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

58

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 FRAKTUR GALEAZZI  Fraktur radius distal + dislokasi radio-ulnar joint distal  Mekanisme trauma o Jatuh dengan tangan menyangga tubuh, ada gaya rotasi  Klinis o Lebih sering dibandingkan dg Monteggia o Distal ulna tampak menonjol  Radiologis o Fraktur distal radius,angulasi, overlap o Radio-ulnar distal subluksasi/dislokasi  Terapi o Idem Fraktur Monteggia

FRAKTUR COLLES  Abraham Colles (1814):fraktur radius distal 1” proksimal wrist joint, disertai pergeseran fragmen distal ke dorsal dan radier(lateral), dengan atau tanpa fraktur processus styloideus ulna  Banyak pada penderita tua (wanita post menopause = osteoporosis)  Mekanisme Trauma  Jatuh dengan lengan menyangga badan dan ekstensi pergelangan tangan  Fraktur terjadi pada corticocancellous junction,fragmen distal ekstensi dan displace ke dorsal  Klinis  Deformitas dinner fork  Radiologis o Fraktur distal radius corticocancellous junction, fragmen distal ke dorsal dan ke radial, impacted o Fraktur processus styloideus ulna  Terapi o Reposisi tertutup dg GA, imobilisasi below elbow cast, posisi fleksi&deviasi ulnar selama 4-6 mg. o Bila gagal ORIF  Komplikasi o Reflex symphathetic dystrophy o Malunion o Delayed & non union o Kekakuan bahu o Sudeck‟s atrophy o Ruptur tendon EPL (extensor pollicis longus) FRAKTUR SMITH  Fraktur radius distal,pergeseran fragmen ke anterior (=reverse colles)  Mekanisme o Jatuh dengan punggung tangan menyangga badan Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

59

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  

Klinis o Kebanyakan pada laki-laki muda Terapi o Reposisi tertutup dg.GA, imobilisasi long arm cast, supinasi selama 6 mg.

TRAUMA TANGAN  Fungsi tangan sangat kompleks  Pada trauma tangan,menjaga fungsi adalah vital!!  Stiffness jari-jari gampang terjadi dan sulit diatasi  Malunion lebih diterima dibandingkan dengan stiffness Prinsip Penanganan Trauma Tangan  Swelling o Elevasi o Latihan dini dan kontinyu  Splintage o Seminimal mungkin  Kerusakan kulit o Perlu wound toilet dan penjahitan kulit atau skin graft

POWER GRIP, HOOK GRIP, PINCH GRIP, KEY GRIP, PRECISION PINCH, CHUCK GRIP

FRAKTUR SCAPHOID  Merupakan 75% dari seluruh trauma karpal  Jarang pada orang tua dan anak-anak  Sering disertai ruptur ligamen scapho-lunate dan dislokasi os lunatum carpal instability  Fraktur di bagian proksimal dan tengah sering mengalami avascular necrosis  Mekanisme Trauma Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

60

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 o Jatuh dg. tumpuan pada jempol tangan  Klinis o Bengkak dan nyeri didaerah anatomical snuffbox o Nyeri pada posisi dorsofleksi o Nyeri saat menggenggam  Radiologis o AP,lat, oblique sering sulit dilihat o Ulangan foto diperlukan dalam 10-14 hari  Terapi o Nondisplace: imobilisasi dg below elbow cast sampai metacarpal,phalang proksimal thumb,wrist dorsoflexy,thumb glass-holding o Setelah 6 mg.evaluasi klinis dan radiologisbila nyeri(+),ro.: garis fraktur masih tampak cast dilanjutkan 6 mg o Displace: ORIF dengan compression screw  Komplikasi o Avascular necrosis bone graft o Non unionbone graft/eksisi o OA FRAKTUR BENNETT  Fraktur intraartikuler basis metacarpal I  Fraktur tidak stabil,karena o Fragmen proksimal kecil,triangular o Garis fraktur oblique o Fragmen distal ditarik otot kuat  Mekanisme trauma o Gaya sepanjang sumbu metacarpal I,jempol dalam fleksi (memukul)  Klinis o Jempol tampak memendek o Bengkak daerah carpo-metacarpal  Radiologis o Fragmen triangular kecil melekat dg. os trapezium  Terapi o Reposisi tertutup, abduksi,ekstensi, imobilisasi dg. thumb-spica cast o Reposisi terbuka, fiksasi screw/k wire FRAKTUR PHALANG PROXIMAL & MEDIAL  Biasanya transverse,angulasi ke anterior,flexor sheath sering cedera  Terapi o Undisplace: functional splintage/neighbouring/buddy strapping 2-3 mg o Displace: reposisi,imobilisasi splint fleksi mcp,ip joint 3mglanjut buddy strapping 3 mg o Unstable: ORIF FRAKTUR PHALANG DISTAL  MALLET FINGER o Fraktur avulsif phalang distal karena tarikan tendon ekstensor Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

61

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 o Ekstensi phalang distal (-) o Terapi: splint,hyperextensi 6mg. TRAUMA MUSKULOSKELETAL PADA ANAK  Perbedaan spesifik dengan orang dewasa o Fraktur lebih umum o Periosteum lebih kuat dan lebih aktif o Penyembuhan fraktur lebih cepat o Diagnosis lebih sulit o Koreksi spontan deformitas o Komplikasi berbeda o Metode terapi berbeda o Robekan ligamen dan dislokasi kurang umum o Toleransi kurang terhadap kehilangan darah  Trauma pada anak o Epiphysiolysis o Green-stick Fracture o Buckel (Torus) Fracture o Pulled Elbow o Birth Fracture o Child Abuse EPIPHYSIOLYSIS  Epiphyseal plate merupakan daerah tulang yang lemah dan mudah mengalami cedera pada anak  Trauma/fraktur akan memberikan dampak yang serius terjadinya deformitas selama masa pertumbuhan  Klasifikasi: Salter-Harris  Salter-Harris I o Separasi epiphysis tanpa fraktur tulang o Trauma „shearing force‟ o Sering pada bayi baru lahir (birth injury) o Reposisi tertutup tidak susah o Prognosa baik  Salter-Harris II >>> o Separasi melalui epiphyseal plate dan metaphysis o Trauma „shearing‟ & „bending‟ o Reposisi tertutup o Prognosis baik  Salter-Harris III o Fraktur intra artikuler o Jarang o Intra articular shearing force Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

62

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012





o Reposisi terbuka o Prognosis baik Salter-Harris IV o Fraktur intra artikuler, sendiepiphysismetaphysis o Contoh: fraktur condylus lateralis humeri o Reposisi terbuka & fiksasi interna o Prognosis jelek Salter-Harris V o Relatif jarang o Crushing force melalui epiphysis ke salah satu area epiphyseal plate o Diagnosis sulit o Biasanya terjadi pada lutut dan ankle o Weight bearing tunda sampai 3 minggu

TRAUMA SPINAL  Trauma spinal memiliki 2 masalah o Columna vertebralis o Medulla spinalis  Semua trauma spinal harus dianggap serius walau 80% tanpa komplikasi terhadap medulla spinalis  Pertolongan pertama dan transportasi sangat penting perlu diketahui keadaan stabil/tidak stabil  Stabilitas3struktur/pilar (Denis, 1983) o Pilar Anterior  2/3 anterior corpus  ½ anterior discus vertebralis  ALL (Anterior Longitudinal Ligament) o Pilar Medial  1/3 posterior corpus  1/2 posterior discus intervertebralis  PLL (Postrior Longitudinal Ligament) o Pilar Posterior  Pedicle facet joint, arcus neuralis, proc spinosus&transversus  Ligamentum interspinosus &supraspinosus  Instability  >/= 2 pilar terkena  Fraktur unstable: 10 %  Disertai cedera spinal cord: < 5%  Trauma stabil o Fraktur kompresi o Fraktur burst  Trauma tidak stabil o Dislokasi o Fraktur dislokasi  Pemeriksaan neurologis awal dan ulangan yg. cermat diperlukan untuk melihat perkembangan dan Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

63

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012



 

progresifitas cedera s.c. atau akar saraf Mekanisme Trauma o Jatuh dari ketinggian  gaya vertical axis o Tertimpa reruntuhan tgt.posisi Gerakan bebas dari leher Tipe pergeseran o Hyperextension o Flexion o Axial compression o Flexion+compression+posterior distraction o Flexion+rotation o Horizontal translation o Kombinasi Fleksi-ekstensi (Whiplash)

Prinsip Penanganan Trauma Spinal  Pertolongan Pertama o Airway & Ventilation o Pindahkan sesedikit mungkin No intervertebral movement o Pemindahan oleh 3-4 orang o Pasang collar brace selama transportasi o Penderita tidak sadar dianggap trauma spinal sampai terbukti tidak  Penanganan awal di rumah sakit o Tergantung sifat dan beratnya trauma o Resusitasi? atau intubasi?hati-hati flexi/extensi leher!!! o ventilasi harus terjamin o Hemorrhage dan shock diatasi o Periksa dg.cermat cedera spinal dan status neurologis o Leher dan punggung dalam posisi anatomi o Pemeriksaan klinis diulang beberapa jam o Penanganan umum: wajah, dada abdomen,buli-buli, fraktur ekstremitas     

Terapi Definitive Tujuan Mempertahankan fungsi neurologis Mengurangi penekanan saraf/cord Stabilisasi tulang belakang rehabilitasi

Tanpa Defisit Neurologis  Trauma Stabil o Bed rest pada alas datar sampai nyeri dan spasme otot hilang o Collar brace dan corset diperlukan setelah mulai mobilisasi

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

64

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 

Trauma tidak stabil o Trauma cervical: tong/crutchfield traction o Operasi untuk dekompresi/stabilisasi, juga untuk koreksi dislokasi

Defisit Neurologis Komplit  Dalam 48 jam pertama: spinal shock, setelah 1 mg.recovary (-)permanen  Rubah posisi @ 2jam dg log rolling  Perawatan kulit, buli-buli, fisioterapi  Operasi segera: reposisi,dekompresi, stabilisasi Defisit Neurologis Incomplete  Stable o Bed rest sampai nyeri hilang o Supported terapi o Operasi: pada burst fracture dengan canal encroachment  Unstable o Operative: reduction, decompression, stabilisation TRAUMA CERVICAL  Cervical merupakan segmen columna spinalis yang paling „mobile‟paling mudah cedera fatal  Nyeri leher, stiffness, parasthesia dan kelemahan otot ekstremitas atas hrs mendapat perhatian Mekanisme Trauma Cervical Diagnosis  History o Jatuh dari ketinggian o Cedera saat menyelam o Cedera kepala o Terkena reruntuhan o Gerakan mendadak leher diakhir KLL (whiplash injury)  Klinis o Pembengkakan wajah,dahi hyperextention force o Leher miring,disangga dua tangan o Dada, perut, o Punggung: proc spinosus gap, hematom o Pemeriksaan neurologis lengkap:motorik, sensorik, reflex o Spinal shock anal skin reflex (+) spinal shock berakhir  Radiologis o Plain foto: AP, lat, oblique; Lateral view pada cervical harus tampak C1-T1. Melihat C1-2 perlu open mouth view. o CT scan untuk melihat fraktur corpus, arcus neuralis, canal encroachment o MRI untuk kelainan soft tissue : discus, spinal cord, ligamentum FRAKTUR C-1 (ATLAS)  Mekanisme Trauma o Jatuh kepala lurus kebawah Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

65

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 

Klinis o Nyeri leher o Tidak ada defisit neurologis  Radiologis o AP, lateral, „open mouth‟ o Split atau burst cincin atlas, displacemen ringan  Terapi o Cast atau cervical collar 3 bulan FRAKTUR-DISLOKASI C1-C2 (ATLANTO-AXIAL)  Terjadi fraktur processus odontoid dan dislokasi atlas ke ant/post  Klinis o Penderita merasa kepalanya mau jatuh, sehingga disangga dengan kedua tangan  Terapi o Undisplace: collar brace/cast (3bulan) o Displace:  Traksi kepala : tong/cruthfield (1 bulan) collar brace (2 bulan) FRAKTUR COMPRESSI C.V. CERVICAL  Trauma fleksi tanpa disertai robekan ligamen posterior  Spinal cord normal  Fraktur stabil  Radiologis o Corpus bagian anterior („wedge shaped‟)  Terapi o Reposisi tidak perlu dan tidak dianjurkan o Collar brace (6 minggu) FRAKTUR DISLOKASI FLEKSI CERVICAL  Trauma karena gerakan kepala secara tiba-tiba kedepan  Terjadi robekan lig.longitudinal posterior,dislokasi facet  Tidak stabil  Terjadi transeksi komplit atau kontusio berat spinal cord  Terapi o Reposisi sulit karena facet terkunci o Traksi dg.tuntunan radiologiekstensikan dg. mengurang traksi, imobilisasi posisi ekstensi dg. Minerva cast (2bulan) o Operasi bila reposisi tertutup gagal Trauma Thoracal  Vertebrae thoracalis relatif stabil terhadap trauma  Walau trauma relatif jarang,cedera umumnya berat dan sering menyebabkan paraplegia,karena: o Canalis spinalis relatif sempit o Pergeseran fragmen hebat yg dapat menimbulkan kerusakan spinal cord  Tipe fraktur o Compresi Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

66

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 o Burst o Fleksi/distraksi (seat-belt) fracture o Fraktur-dislokasi Penanganan  Fraktur kompresi o Kompresi < 50%:  Konservatif, bed rest 2-3 minggu  Brace /body jaket selama 3 bulan o Kompresi > 50%:  Operasi:distraction, internal fixation  Fraktur Burst o Bisa stabil, bisa tidak stabil tgt gambaran fraktur o Stable  Bed rest 2-3 minggu  Brace/body jacket o Unstable  Operasi: decompression, stabilisation  Seat-belt fracture o Konservatif bed rest 6 mg. o Body jacket  Fracture-dislocation o Kombinasi flexion-compression-rotation o Terapi operasi: decompression, stabilisation, fusion Trauma Lumbal  Seperti cervical spine, lumbal sangat mobile,sehingga sering mengalami trauma ringan atau berat  Diagnosis o Periksa dada, abdomen, kedua tungkai o Punggung: laserasi kulit, processus spinosus o Radiologis: alignment, bentuk corpus vertebrae  Fraktur stable o Fraktur kompresi < 50%,konservatif, bed rest 2-3 mg,brace o Fraktur kompresi > 50 %, operasi: stabilisasi, fusi o Fraktur Burst: body jacket  Fraktur unstable o Operasi stabilisasi, fusi

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

67

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 BURN INJURY Diagnosis  Etiology (flame, thermal contact,electrical current, chemical, frost bite)  Mechanism of injury (explosion, suicide, associated injury  Related problems (shock, inhalation injury, delayed resuscitation Management  Resuscitation phase  Early phase  Intermediate phase  Late phase A-Resuscitation  Inhalation injury Suspected: nasal singed, mucous oedema, burned particles, burn or oedema on the face and neck, increased respiratory effort.  Management: Oxygen  Early intubation – ventilatory support Upper airway obstruction (laryngeal edema): stridor, hoarsness, dyspneu Management: Tracheostomy Lab: BGA, Chest X ray, Carboxyhaemoglobin Lower respiratory tract injury(Manifested 24 hours post injury) Management: Bronchodilator – mucolytic – heparin nebulizer, Bronchial toilet Antibiotic Monitoring: Oxygen saturation, mucous obstruction B – Resuscitation  Mechanical breathing  Partial thickness burn: pain  Full thickness burn: eschar  Associated thorax injury Management: pain management (morphine), escharotomy C – Resuscitation  Shock: cerebral perfusion, renal perfusion, BP, HR ?  Shock management  Hb, Ht, BUN-SC, BGA, Electrolytes  Fluid resuscitation: Parkland /Baxter formula (4 cc/kg BW/% BSA), half for the 1st 8 hours and the rest for 16 hours  Monitoring:  Urine production (1-2 cc/kg BW/hours)  CVP (1-5 cmH2O), BP, HR, RR  Hb-Ht, BUN-SC, BGA and at 8, 16 hours of resuscitation  Base deficit, blood lactate Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

68

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Pulse oxymetri, Mental status  Temperature D – Disability  Associated injury E – Exposure  Burn percentage (Rule of nine, Lund & Browder)  Burn degree (partial & full thickness burn)  Circumferential eschar: escharotomy, fasciotomy  Wound toilet & dressing Rule of Nines

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

69

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

surface of patient,s palm = 1% BSA

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

70

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

71

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Escharotomy sites

Transfer to Burns Unit  burns requiring intravenous resuscitation (according to percentage criteria discussed above)  burns where there is evidence of inhalational injury  burns involving face, hands, or perineum  circumferential burns of an extremity or the chest. Burn Transfer Criteria 2nd – and 3rd– Degree burn  >10% BSA in ages : 50 years  >20% BSA  To : Face Hand Perineum Eyes Feet Major joints Ears Genitalia  3rd degree burn > 5% BSA  Electrical and chemical burns  Inhalation injury  Preexisting illnesses,associated injuries  Children

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

72

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Special situations Early phase  24 hours post burn: recovery of the vascular permeability, interstitial edema, catabolic state o Hyperoncotic / hypertonic fluid  Early enteral nutrition (8 hours post burn)  Tissue & blood culture  Early tangential excision & skin grafting Intermediate phase  Rehabilitative program  Hypertrophic scar / keloid prevention Late phase  Maturation phase, night splinting  Hypertrophic scar & contracture management  Functional & aesthetic goal Paediatric Burn Injury  Major burn: o > 10% BSA partial thickness burn o any full thickness burn o specific area o inhalation injury o electricity, circumferential burn  Specific problems o Disturbances in thermoregulation o Pain management (Paracetamol, codein) o Fluid resuscitation o  Fluid ressucitation first 24 hours: 2 cc x kg BW x % Burn Surface Area Maintenance: Up to 10 kg: 4 cc/kg/hr =……cc/hr + from 10-20 kg: 2 cc/kg/hr=…….cc/hr + each kg >20 kg: 1 cc/kg/hr=….…cc/hr

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

73

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 10 – Keracunan Makanan Dr. dr. A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD FINASIM Pendahuluan  Racun dapat masuk melalui :makanan/minuman, saluran pernafasan, dan kulit  Keracunan makanan atau gastroenteritis akut sindrom yang terdiri dari: mual, muntah, diare, dehidrasi hingga syok setelah makan/minum makanan/minuman tertentu yang mengganggu kesehatan  Tidak termasuk keracunan makanan - Penyakit infeksi spesifik: demam tifoid, kolera, disentri - Alergi atau idiosinkrasi makanan - Gangguan pencernaan akibat makan makanan tertentu Etiologi  Tipe 1  Makanan/minuman mengandung kuman hidup dan megeluarkan toksin di dalam tubuh, mis. salmonela  Tipe 2  Makanan/minuman mengandung toksin yang dibuat di luar tubuh, mis. stapilokokus, clostridium botulinum  Tipe 3  Makanan/minuman mengandung racun kimiawi mis. Jengkol, jamur, jenis ikan tertentu, As, P, Pb, Zn 



Makanan menjadi „beracun”karena  Tercemar bahan kimia: pestisida, lapisan logam kaleng makanan  Sengaja ditambahkan bahan kimia tertentu: penyedap, pemanis, pengawet, pewarna  Secara alamiah sudah mengandung zat kimia: singkong (sianida), jengkol (asam jengkolat), jamur amanita muskaria (muskarin) Di Indonesia disebabkan „makanan rakyat tradisional” mis: jengkol, singkong, tempe bongkrek

Diagnosis  Anamnesis  Beberapa orang mempunyai keluhan yang sama setelah makan makanan tertentu  Etiologi dapat diduga dari mulai timbulnya keluhan  Beratnya gejala tergantung tipe dan banyaknya racun di makan  Pemeriksaan laboratorium mutlak dilakukan  Tindakan yang harus dikerjakan  Pemeriksaan orang sakit/tidak sakit  Pemeriksaan makanan dan minuman  Pemeriksaan cara kontaminasi  Pencegahan penyebaran keracunan makanan Pengobatan  Langkah penting yang harus dilakukan: (A) penilaian keadaan penderita, (B) tindakan darurat, (C) Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

74

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 perawatan umum, (D)perawatan khusus A. Penilaian keadaan penderita • Penentuan terapi • Ada/tidaknya gangguan fungsi organ • Penderita dengan dehidrasi disertai syok perlu MRS • Keracunan ringan dapat rawat jalan B. Tindakan Darurat meliputi 1. Penatalaksanaan gagal nafas: trakheotomi 2. Penatalaksanaan gagal sirkulasi: syok, dehidrasi 3. Pencegahan absorpsi racun: emesis, kumbah lambung, laksan, karbon aktif (norit) 4. Pemberian antidotum C. Perawatan umum: spasmolitik, antibiotika, anti muntah D. Perawatan Khusus: tergantung penyebabnya Salmonella enteritidis  Outbrakes associated with grade A eggs  Preparation of Poultry  Sources  Chocolate mousse  Ceasar salad  Chicken  Raw beef  Unwashed fruit  Gram - rod  Killed by high temperatures Signs and symptoms  5-72 hours  low grade fever  abdominal pain  diarrhea  chills Diagnosis  Patient history  Stool culture  Microscopic examination  leukocytes  occult blood Treatment  Supportive  fluid and electrolyte  NO antibiotics  does not alter the severity  prolongs the carrier state Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

75

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 

Do NOT give anti-motility drugs  lead to intestinal perforation Clostridium botulinum



Four different types  food borne  infant  wound  undetermined  Resistant  heating, freezing, ionizing radiation  Destroyed by  boiling >120 degrees for >20 min  Botulinum toxin: inhibit asethylcolin neurotransmiter release  Very powerful :0.5 nanograms (lethal)  Heat sensitive :80 degrees for 30 min Signs and Symptoms  12-48 hrs (14 days)  N/V/D  abdominal distention  constipation (as disease progresses)  Neurologic disturbances  dysarthria, dysphagia, dry mouth, malaise, fatigue, head ache, dizziness, blurred vision With disease progression  descending paralysis  respiratory weakness  respiratory failure  oculobulbar symptoms Treatment  stabilization of airway  history  upper and lower GI decontamination  trivalent antitoxin  (ABE)  watch for hypersensitivity  call CDC Botulism: Differential Diagnoses  Neuromuscular disorders  Stroke syndrome  Myasthenia gravis  Guillain-Barre syndrome (Miller-Fisher variant)  Tick paralysis  Atropine poisoning Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

76

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Paralytic shellfish/puffer fish poisoning Diagnosis based on clinical presentation with subsequent laboratory confirmation Botulism: Treatment/Prophylaxis  Ventilatory assistance and supportive care  Botulinum antitoxin  Trivalent equine product against types A,B, and E available from CDC  Most effective if given early  Antibiotics for wound botulism  Penicillin  Recovery may be prolonged with supportive care necessary  Vaccine investigational  not available

Staphylococcus aureus  

Enterotoxins Found  protein rich foods  ham, poultry, fish, milk and other dairy  improper food handling Mechanism  entrotoxin acts as a superantigen  stimulates intense cytokine production  toxic shock like syndrome Signs and Symptoms  2-6 hrs  abdominal pain  N/V/D  Some time with dehidration Treatment  mild  self limiting  death is rare  Elderly  Debilitated  Cause by water and electrolyte imbalance Escherichia coli (traveller diarrhea) Ada 2 tipe E. coli  Tipe yang tidak menghasilkan toksin  Tipe yang menghasilkan toksin disamping infeksi. Tipe ini sering menimbulkan epidemi di antara wisatawan Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

77

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Keracunan terjadi karena makan makanan yang tercemar kuman Gejala klinis  Masa inkubasi 8 – 12 jam, dapat beberapa hari  Gejala utama: kejang perut, tenesmus, diare profus Diagnosis  Isolasi kuman dari makanan, tinja, air  Hapusan tinja selolimorfonuklear Pengobatan  Terapi suportif  Kasus berat berikan doksisiklin,tetarasilklin, kotromoksasole  Profilaksis wisatawan: doksisiklin 100 mg sehari Klostridium perfringens   

K.perfringens kuman anaerob membentuk spora Spora tahan panas dapat berthan lama dalam debu, tanah, dan pakaian Keracunan terjadi akibat makan daging yang tercemar terutama daging panggang ukuran besar yang tidak dimasak sempurna/disimpan dalam suhu kamar  Pertumbuhan terjadi di bagian tengah daging karena susana anaerob Gejala keracunan  Timbul dalam 8 – 24 jam makan makanan tercemar  Sakit perut, diare, pusing, dan jarang sampai muntah  Gejala tersebut dapat berlangsung selama 12 – 24 jam Pengobatan  Simptomatik  Suportif Keracunan jengkol  Asam jengkol dianggap sebagai penyebab  Terjadinya anuria akibat obstruksi oleh kristal-kristal yang menumpuk pada tubulus, ureter maupun uretra  Faktor yang mempermudah keracunan • Jumlah biji yang yang dimakan • Cara menghidangkan • Faktor alergi • Faktor varietas jengkol  Gejala • Dimulai dengan sakit perut, muntah dan sakit pinggang waktu kencing • Sesudah air kemih keluar menyusul benda-benda putih dan tetesan darah. Oliguria, anuria, GGA • Khas: mulut, nafas dan urin bau jengkol • Retensio urin • Laboratorium: urin segar untuk melihat kristal jengkol berbentuk runcing (rozette)  Pengobatan Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

78

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 • • •



Penyakit ringan: minum banyak, soda, natrium bikarbonas (Na-Bic) Penyakit berat: MRS Sistoskopi atau kateterisasi untuk mengeluarkan kristal yang menyumbat dilanjutakan guyur dengan larutan natrium bikarbonas Pencegahan • Hindari makan jengkol • Jengkol dikelola menjadi bentuk makanan lain

Keracunan singkong  Akar maupun daun mengandung asam hydrocyanate (HCN)(rasanya pahit)  Patogenesis: HCN di dalam tubuh mengikat cytochrome oxidase sehingga terbentuk cytochrome oxidase HCN complex, sehingga semua proses oksidasi jaringan tubuh terhenti (complek bersifat reversibel)  Gejala: beberapa menit setelah makan singkong  Mual, muntah sampai diare  Sesak nafas, sianosis, apatis, koma, syok  Pengobatan  Kumbah lambung lalu dicahar dengan sulfas magnesicus 30 gr (2 sendok makan)  Antidotum: Natrium thiosulfat 10 cc lautan i.v (menghambat cytochrome oxydase-HCN comp)

Keracunan jamur Ada 2 jenis: Amanita phalloides dan amanita muscaria 1. Amanita phalloides  Toksin: sitotoksin yang terikat jaringan  Dosis kecil dapat menimbulkan kematian  Kerusakan pada hati, ginjal dan otak  Gejala: timbul dalam 6 – 24 jam • Muntah, diare, nyeri perut, gangguan sirkulasi • Sekit kepala, gangguan kesadaran, koma • Hepatomegali, ikterus, hipoglikemi, oliguria, anuria  Pengobatan • Terapi suportif-simptomatik • Steroid dosis tinggi • Hemodialisis (pada fase dini) • Karbon aktif atau katarsis 2. Amanita muscaria  Mengandung muscarin merangsang otak dan parasimpatis  Gejala • Timbul : menit – 2 jam setelah makan jamur Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

79

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 • Perpirasi, salivasi, bradikardi, hipotensi, mual, muntah, wheezing • Keracunan berat: tremor, eksitasi, delirium  Pengobatan • Sulfas atropin dosis 0.5 – 1 mg im atau iv. Dosis diulang setiap 30 menit • Emesis, karbon aktif dan katartik

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

80

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 11 – Keracunan Zat Kimia Dr. dr. A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD FINASIM What is a poison?  In common usage - poisons are chemicals or chemical products that are distinctly harmful to human  More precisely - a poison is a foreign chemical (xenobiotic) that is capable of producing a harmful effect on a biologic system  It originally referred to a poison of animal or plant origin  Toxicant is the currently preferred scientific term for all poisons. What is a toxidrome?  It is the association of several clinically recognizable features, signs, symptoms, phenomena or characteristics which often occur together, so that the presence of one feature alerts the physician to the presence of the others. Opiate Toxidrome Toxidrome Features Drugs/Toxtrus Drug Tx Narcotic Alterded mental Dextromethorphan Naloxone status Opiates Slow shallow breaths Pentazocine Misosis Propxyphene Bradycardia Hypotension Hypothermia Decreased bowel sounds Recognition of poisoning  May be difficult because of non-specific symptoms  High index of suspicion - especially occult poisoning o history may be unreliable o look for corroborative history - missing pills, empty container  Course that a poison runs (toxidromes) ! - may help  Toxicology screening - helpful only in a few case Clinical manifestations  Very diverse and varied - depends on the poison  Clinical examination should be focused on the possible manifestations of common poisons in the geographical area  Skin and mucosal damage  Neurotoxic manifestations  Cardiovascular manifestations  Metabolic consequences  Eye manifestations  Hepatic dysfunction When do you consider ICU? Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

81

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 







Respiratory o Airway protection o Respiratory failure Cardiovascular o Hypotension despite fluid challenge o Heart block, arrhythmias, QTc prolongation as in TCA Neurologic o GCS < 8 o Seizures Metabolic o Hypoglycaemia o Significant electrolyte abnormalities o metabolic acidosis o Hepatic failure o Coagulopathy with bleeding

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

82

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Assessment & management Clinical assessment  Airway - ensure clear airway, clear secretions, check for cough/gag  Breathing - check oxygenation, supplemental O2, breathing pattern & adequacy  Circulation - heart rate, rhythm, blood pressure  Neurologic - GCS, seizures, agitation, spasms, pupils, autonomic dysfunction  Miscellaneous - odour, temperature, pallor, cyanosis, jaundice  Abdomen - rigidity, bleeding, urine output Laboratory assessment  Of limited value  Paracetamol levels, salicylate levels, alcohol, Red cell/pseudocholinesterase, anti-epileptic drug levels  Urinary drug screen - opiates, barbiturates, benzodiazepines, amphetamines, cocaine  Anion gap & Osmolal gap  Increased anion gap (Normal 12 ± 4 mEq/L) o Ethylene glycol o Methanol o Salicylate poisoning  Increased osmolal gap (Normal 5 ± 7 m osmol/kg) o Ethylene glycol o Methanol o Acetone, ethanol, isopropyl alcohol, propylene glycol  Electrolytes o Hypokalemia  Oduvanthalai poisoning (Clistanthis collinis)  Diuretics, Methyl xanthine, Toluene o Hyperkalemia  Digoxin  Beta-blocker  Liver function tests o Acetaminophen, Ethanol, Carbon tetrachloride  Renal function tests o Ethylene glycol, NSAIDS  ECG o Digoxin toxicity o TCA overdose - sinus tachycardia, QT prolongation, increased QRS o Beta-blockers - conduction abnormalities  Imaging o Limited value Goals of treatment  Reduce absorption of the toxin (xenobiotic) o Removal from surface skin & eye Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

83

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 o o o o o o o





Emesis induction Gastric lavage Activated charcoal administration & cathartics Dilution - milk/other drinks for corrosives Whole bowel irrigation Endoscopic or surgical removal of ingested chemical Skin decontamination  Important aspect – not to be neglected  Remove contaminated clothing  Wash with soap and water (soaps containing 30% ethanol advocated)  However, no evidence for benefit even in OP poisoning o Gastric decontamination  Forced emesis if patient is awake  Gastric lavage  Activated charcoal 25 gm 2 hourly  Sorbitol as cathartic o Gastric lavage  Gastric lavage decreases absorption by 42% if done 20 min and by 16% if performed at 60 min  Performed by first aspirating the stomach and then repetitively instilling & aspirating fluid  Left lateral position better - delays spont. absorption  No evidence that larger tube better  Simplest, quickest & least expensive way - funnel  Choice of fluid is tap water - 5-10 ml/kg  Preferrably done on awake patients  Presence of an endotrakheal (ET) tube does not preclude aspiration, though preferred if GCS is low  No human studies in OP poisoning showing benefit of gastric lavage Enhance elimination o Increased elimination is possible only if  the drug is distributed predominantly in the ECF  has a low protein binding  the induced rate of elimination is faster than the normal rate  hazards of having a longer time of exposure to the drug are potentially fatal o Methode  Keep a good urine output 150-200 ml/hr  Alkalinisation of urine - clinical efficacy accepted for salicylate & phenobarbital poisoning  Extracorporeal removal  Hemodialysis - Barbiturates, Salicylates, Acetaminophen, Valproate, Alcohols, Glycols  Hemoperfusion - theophylline, digitalis, lipid soluble drugs Neutralise toxin [spesific antidote] Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

84

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Acetaminophen Anti-cholinergics Benzodiazepenes Ca channel blockers Carbamate Cyanide Digoxin INAH Methanol Glycol Opioid Oral hypoglycaemics Organophosphate Warfarin Iron Copper Lead Mercury Arsenic Antimony

N-acetyl cysteine Physostigmine Flumazenil Glucagon, Insulin + dextrose, Calcium Atropine Thiosulphate, nitrate Digoxin antibodies Pyridoxine Ethanol, Fomepizole Ethanol, Fomepizole Naloxone Glucose Atropine,? P2AM Vitamin K Desferroxamine Penicillamine, Dimercaprol, CaEDTA CaEDTA, Dimercaprol (BAL) DMPS, DMSA, BAL BAL & derivatives BAL & derivatives Organophosphate poisoning Clinical features  Insektisida organofosfat (IFO) sebenarnya dibagi 2 macam yaitu: IFO yang murni dan golongan carbamate  Keduanya mempunyai gambaran klinis keracunan yang sama , selanjutnya dianggap sama  Contoh IFO yang terkenal: o Malathion (Tolly) o Diazinon o Basudin o Paraoxon o Phosdrin o Systox dll Patogenesis Keracunan IFO  IFO bekerja dengan menghambat enzim asetil-kolin-esterase (KhE) tubuh. Ikatan IFO-KhE bersifat kompetitif terhadap ikatan asetil-kolin-KhE (Akh-KhE)  Bila konsentrasi racun tinggi, terjadi banyak ikatan IFO-KhE kemudian menumpuk pada tempattempat tertentu, hingga timbul gejala-gejala rangsangan Akh yang berlebihan  Secara farmakologik ada 3 efek Akh: Patogenesis Muscarinic Nicotinic Central receptors

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

85

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Cardiovascular Bradycardia Hypotension Respiratory Rhinorrhea Bronchorrhea/spasm Cough Gastrointestinal Increased salivation Nausea/vomiting Abdominal pain Diarrhoea Fecal incontinence Genitourinary Urinary incontinence Ocular Blurred vision/miosis Increased lacrimation

Cardiovascular Tachycardia Hypertension Musculoskeletal Weakness Fasciculations Cramps Paralysis

Anxiety Restlessness Ataxia Convulsions Insomnia Dysarthria Tremors Coma Absent reflexes CS respiration Resp. depression Circulatory collapse

Gambaran Klinis  Yang paling menonjol adalah: kelainan visus, hiperaktivitas kel. ludah/keringat, hiperaktivitas saluran makan, dan kesukaran bernafas o Keracunan ringan: anoreksis, nyeri kepala, rasa lemah, rasa takut, tremor lidah dan kelopak mata, miosis pupil o Keracunan sedang: nausea, muntah, kejang/keram perut, hipersalivasi, hiperhidrosis, fasikulasi otot, bradikardia o Keracunan berat: diare, pupil pint-point, reaksi cahaya negatif, sesak nafas, sianosis, edema paru, inkontinesia urin, konvulsi, koma, blokade jantung, akhirnya meninggal.  Neuromuscular weakness/paralysis o Type I, Type II and Type III paralysis (OPIDP)  Neuropsychiatric manifestations -COPIND  Extrapyramidal manifestations o Dystonia, resting tremor, rigidity, chorea  Neuro-ophthalmic manifestations o Optic neuropathy, retinal degeneration  Rarer manifestations o GBS, Ototoxicity, Sphincter involvement Diagnosis  Atas dasar gambaran klinis yang khas  Pemeriksaan laboratorium rutin tidak banyak menolong Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

86

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 

Pengukuran KhE sel darah merah dan plasma untuk memastikan dignosis keracuna IFO akut maupun kronis (% normal) o Keracunan akut : ringan (40-70% N), sedang (20-40% N), berat ( 28 mg contoh : - Partus prematurus iminen - Preeklampsi berat & Eklampsi - Antepartum bleeding (APB) - Ketuban pecah dini 3. Kedaruratan pada persalinan Kedaruratan yg terjadi saat penderita “inpartu” - Gawat janin - Ruptura uteri mengancam/ Ruptur uteri - Partus lama & partus kasep 4. Kedaruratan pada masa puerperalis - Perdarahan pasca persalinan - Infeksi puerperalis Kedaruratan Pada Kehamilan Lanjut 1. Partus Prematurus Iminen (ancaman persalinan prematur)  Penyebab paling besar dari kematian perinatal Batasan : Pasien dalam keadaan “inpartu” pd uk.< 37mg, dengan perkiraan berat badan janin < 2500 gram Diagnosis :  Kontraksi teratur & adekuat  Perlunakan dan pembukaan  “Bloody Show” Penanganan : 1. Prinsip : Uterus adalah inkubator yang paling baik.  Usahakan tetap berada dalam uterus,kecuali persalinan tak bisa dicegah 2. Tirah baring ke satu sisi

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

89

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 3. Monitoring denyut jantung janin & kontraksi uterus 4. Tokolitik Syarat pemberian tokolitik :  tanda-tanda gawat janin (-)  tanda-tanda infeksi intrauterin (-)  tanda-tanda kelainan kongenital berat (-)  Tidak KJDK  Pembukaan < 3 cm 5. Pemberian Dexamethasone 15 mg/ 24 jam Bagan penanganan PPI : Konsep : Rujukan sebelum persalinan akan lebih baik bila rujukan bila anak sudah lahir 1.  3 cm  Tokolitik Kontraksi (-) Kontraksi (+)   Observasi lanjut Rujukan ( fasilitas NICU ) 2.  3-6 cm  Tokolitik  Rujuk 3.  > 6 cm  Jangan dirujuk, lahirkan di tempat  Neonatus dirujuk Obat tokolitik : 1. MgSO4 2. Ritrodrine

dibandingkan dengan

2. PREEKLAMPSIA BERAT Batasan : Komplikasi kehamilan, TD  160/110 mmHg - proteinuria dan/ edema - uk > 20 minggu. Diagnosis : Salah satu dari : - TD  160/110 mmHg - proteinuria > 5 gr/ 24 jam atau +4 - Oligouria ( < 500 cc/ 24 jam ) - HELLP - IUGR Penanganan : Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

90

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 a.Konservatif : uk < 37 mg, tanda-tanda Impending Eklampsi (-) b.Aktif : uk > 37 mg/tanda-tanda Impending Eklampsi(+) Konservatif  24 jam : * Tirah baring * Infus Dextrose 5%  125 cc/jam * MgSO4 : 10 gr MgSO4 40% (IM)- ulang 5 gr MgSO4 40% tiap 6 jam s/d 24 jam * Antihipertensi, bila > 180/110 mmHg Clonidin 1 amp dilarutkan 10cc  5cc – 5 menit  bila TD belum turun  5 cc lagi * Lab : Hb, Hematokrit, Asam urat, Trombosit, Fungsi ginjal & hati, UL * Kesejahteraan janin Konservatif  Gagal, bila : - 24 jam TD tetap - Impending Eklampsi - Kesejahteraan janin jelek Boleh pulang :  TD turun  3 hari. Aktif :  Terminasi kehamilan  * 4 gr MgSO4 20% IV.  5 gr MgSO4 40% IM. bokong ka/ki ulangi 5 gr tiap 6 jam s/d 24 jam post partum.  Bila skor pelvik baik  partus spontan  Bila skor pelvik & klinis jelek  SC. 3. EKLAMPSI  Preeklampsia disertai kejang dan koma Terjadi : Ante partum Intra partum Post partum Diagnosis : * Uk : 20 minggu * Tanda-tanda preeklampsi * Kejang & Koma Penanganan : 1. Hentikan kejang  MgSO4 : 4gr MgSO4 20% IV  5gr MgSO4 40% bokong ka/ki ulangi 5gr tiap 6 jam s/d 24 jam bebas kejang/ post partum Bila kejang lagi  2 gr MgSO4 20% IV 2. Cegah & atasi komplikasi  Antihipertensi, Diuretika, Kardiotonika Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

91

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 3. Terminasi Kehamilan  Stabilisasi ibu tercapai (4-8 jam) Kedaruratan Pada Persalinan 1. GAWAT JANIN Batasan :  Sindroma janin terancam  Hipoksia janin  Perubahan DJJ + Penurunan pH darah janin. Praktis : Perubahan DJJ diatas/ dibawah normal, disertai dengan tanda-tanda :  Pertumbuhan janin terhambat  Mekonium  Abnormalitas tes kesejahteraan janin  pH darah janin < 7,2. Diagnosis : DJJ < 110x/mnt dan > 150x/mnt, disertai dengan :  Mekoneum Stain  KTG abnormal  PJT Penanganan :  Resusitasi intrauteri : o Cairan o Oksigen o Miring-miring o Tokolitik.  Lahirkan segera  SC, FE. 2. PARTUS LAMA Batasan : Persalinan yang berlangsung lebih lama dari yang seharusnya/ lebih dari 24 jam. Klasifikasi : Partus Kala I :  Secondary Arrest : Pembukaan macet pd fase aktif setelah ditunggu 2 jam.  Protracted Active Phase : Pembukaan melambat, dimana pd primipara < 1 cm/jam dan multi < 1,5 cm/jam  3. Arrest of Descent : Penurunan bagian terendah tidak terjadi dalam waktu 2 jam.  4. Prolonged Latent Phase : Fase laten memanjang lebih dari 18 jam. Partus Kala II : * Failure of Descent * Kala II Lama Penanganan : Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

92

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Evaluasi 3 P 3. PARTUS KASEP Batasan : - Persalinan macet/ lama - Komplikasi pada ibu & janin Diagnosis : * Partus lama * Komplikasi pada anak * Komplikasi pada ibu. Tanda-tanda infeksi intra uterin : Temperatur rectal >37,8°C disertai tanda 2 atau lebih :  Takikardia maternal (>100x/mnt)  Takikardi fetal (>160x/mnt)  Uterine Tenderness  Ketuban berbau  Leukositosis Penanganan :  Rehidrasi, Antibiotika, Resusitasi intra uterin,Terminasi kehamilan 4. RUPTURA UTERI Batasan : Robeknya dinding rahim Klasifikasi : I. Waktu : 1. RU.Gravidarum : sedang hamil (corpus) 2. RU.Intra Partal : sedang persalinan(SBR) II. Lokasi : 1. Korpus uteri : post corpore/ miomektomi 2. SBR : partus lama, bekas SC 3. Serviks uteri : post FE, Versi 4. Kolpoporeksis III. Peritoneum : 1. Komplit 2. Inkomplit IV. Penyebab : 1. RU.Spontan 2. RU.Traumatika V. Gejala klinis : 1. RUI 2. RU Diagnosis : RUI :

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

93

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012            

Partus lama Nyeri di perut, gelisah His  kesakitan & memegang perut Respirasi & nadi cepat Dehidrasi His lama & kuat Ligamentum rotundum teraba SBR tinggi, nyeri tekan Lingkaran bandl (+) Kandung kencing berdarah Gawat janin VT : Porsio edema, caput, pembukaan tidak maju

RU : Semua gejala diatas, ditambah :  His hilang  Bagian janin teraba  Janin mati  Tanda cairan bebas  Syok  Kepala mudah didorong Penanganan :  Atasi syok  Laparotomi Kedaruratan Ginekologi 1. SEPSIS DAN SYOK SEPSIS  Angka kematian tinggi Sepsis : Sindroma klinik  Kuman/Produk kumanSirkulasi  Kegagalan sirkulasi perifer (Syok Septik) Perfusi jaringan  Kematian Tanda-tanda Shok Hangat :  Kesadaran : gelisah, badan hangat  Tek.darah : hipotensi ringan  Respirasi : Takipneu  Urine : 30-60cc/jam Tanda-tanda Shok Dingin :  Kesadaran : menurun  Badan : dingin/ pucat  Respirasi : Takipneu  Urine : Oligouria Penatalaksanaan : Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

94

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 * Prinsip : - Koreksi hemodinamik - Hilangkan penyebab * Konsep : Intensive Care Unit  VIPPS V : Ventilasi adekuat I : Infus – jaga vol.sirkulasi - Pasang kateter vena sentral - Kristaloid 1-2 liter P : Pump System - Inotropik Agent : Dopamin 1-3 ugr/kg/mnt, maksimal S : Surgical Treatment : - Stabilisasi – Operasi - Angkat sumber infeksi - Kuretase - Histerektomi - Repair luka/ Debridement - Drainase Abses.

2. PELVIC INFLAMATORY DISEASE (PID) Batasan : Radang traktus genetalia interna wanita bagian Organ yang terkena :  Endometrium  Miometrium  Tuba Falopii  Ovarium  Parametrium  Peritoneum pelvis  Abses pelvik Tanda-tanda PID : 1. Sakit pada perut bag.bawah 2. Keputihan berbau 3. Nyeri pada adneksa, uterus & serviks 4. Panas 5. Tanda-tanda Ggn.GIT & Trak.Urin : - mual, muntah, diare, ileus, dysuria 6. Massa pada adneksa Kriteria Diagnosis : 1. Nyeri tekan pada abdomen bawah 2. Nyeri gerak pada servik 3. Nyeri pada adneksa Disertai tanda tambahan :

10 ugr/kg/mnt.

atas

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

95

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 1. Suhu >38°C 2. Lekosit >10.000/mm3 3. Hapusan getah serviks : Bakteri 4. Pus pada cav.peritoneum 5. USG : Abses (+). Klasifikasi : - Ringan - Berat - Darurat : PID Berat Abses Tubo Ovarial 3. RADANG BERNANAH OVARIUM/ TUBA Tanda :  Sepsis/Syok septik  Trias PID  Takikardi  Ileus  Massa (+) Komplikasi : Abses pecah  Syok septik, Abses intraabdomen, Abses subprenikus, Abses paru, Abses otak Penanganan : * Abses Utuh :  MRS  Fowler posisi  Observasi 

Antibiotika : Ampi 4x1gr (5 hari) Genta 2x80mg (5 hari) Metro 3x1gr (5 hari) Evaluasi  Massa tetap  Laparotomi * Pecah : - Laparotomi segera - Drain - Histerektomi 4. TORSI TUMOR OVARIUM - Torsi tumor : - jarang - akut abdomen - Tumor yang mobil - Biasanya kanan Tanda : * Massa tumor di abd.bawah * Nyeri : akut, intermitent, tiba-tiba progresif, shock

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

96

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 * Mual/ muntah * Nyeri raba Faktor pencetus : - Peristaltik , kehamilan Penanganan : - Segera laparotomi

Kuliah 13 – Kegawatan pada Bayi & Anak Dr. dr. Anak Agung Oka Lely, Sp.A Kegawatan pada Bayi dan Anak :  Gagal Napas Akut  Syok Hipovolemik Tujuan :  Mengenali Penyakit Pemicu Keadaan Gawat  Memahami mekanismenya  Diagnossis  Tata laksana “ Life saving “ A. Gagal Napas Akut : Akibat Sistem pernapasan tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. 1. Bayi Baru Lahir : Asfiksia Neonatorum: Gagal napas (spontan & teratur) saat lahir/beberapa saat setelah lahir Hipoksemia (PaO2 ), & Hiperkarbia (PaCO2 ), Asidosis Penyebab :  Faktor Ibu, Janin & Plasenta (ante/intra/post partum) Diagnostik :  Riwayat kesulitan waktu lahir ) lilitan tali pusat, partus tindakan)  Bayi tidak segera menangis/ reaksi terhadap rangsangan  Fisik : - tidak napas/napas megap-megap - Dj < 100x/mnt, Sianosis/Pucat. Tonus Otot  Lab : PaO2 < 50 mm H2O, PaCO2 > 55 mmH2, Ph < 7,20 Resusitasi :  Hangatkan di bawa ke pemancar panas  Posisikan Kepala Bayi Agak ektensi, Isap lendir mulut hidung  Keringkan bayi, rangsangan taktil.  Evaluasi 1 : Usaha napas, warna kulit, denyut Jantung  Bila bayi tidak bernapas VTP, 30 detik, 40-60 x/mnt  Evaluasi 2 : DJ < 60 x/mnt, + napas (-) Kompresi dada 30 dtk,  Evaluasi 3 : DJ < 60x/mnt Epineprin, lainnya tetap Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

97

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012  Evaluasi 4 :

DJ > 60x/mnt

Stop kompresi dada, VTP lanjut

Penyakit Membran Hialin [Sindrom Gawat Nafas] Sindrom Aspirasi Mekonium (MAS)

2. Bayi dan Anak : • Serangan Asma Bronkial suatu episode perburukan bersifat progresif dari gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa tertekan pada anak asma. Penyebab : Preventif tak berhasil penghindaran pencetus al. Iritan, inhalan, makanan, infeksi virus dan pemberian obat pengendali Diagnosa :  Anak Asma : batuk/mengi cepat memburuk sesak napas ringan – berat  Ringan : bicara masih lancar, aktivitas tak terganggu, bisa berbaring, mengi akhir ekspirasi  Sedang : sulit ungkapkan kalimat, lebih suka duduk. Mengi nyaring, expirasi & inspirasi  Berat : Tidak mau makan/minum, duduk bertumpu, hanya bisa ucapkan kata, mengi terdengar tanpa stetoskop Tata Laksana : Awal = Nebulisasi β2 agonis 1 – 2 x, selang 20 mnt Ringan : Nebulisasi 1x, respon baik pulang β2 agonis, Steroid oral Kontrol setelah 24 – 28 jam Sedang : Nebulisasi 2 x, respon parsial ( napas sesak + ): O2, Observasi di RRS, Steroid oral, nebulisasi @ 2 jam, 12 jam perbaikan klinis (+) pulang Berat : memburuk setelah nebulisasi 3 x, pasang IVED + O2, Steroid IV tiap 6-8 jam, nebulisasi @ 1-2 jam aminofilin awal & lanjutan, jika membaik, Pulang setelah 24 jam B. Syok Hipovolemik: Causa :  Volume cairan intravascular nya arus vena ke Jantung & curah Jantung  2 jenis : Kehilangan cairan keluar tubuh: Cairan pindah ke jaringan interstitial yang longgar  Penyakit penyebab : • Diare akut - dehidrasi berat • Demam berdarah dengue stadium 3-4 • Sepsis Tanda Klinis :  Kehilangan cairan keluar  UUB cekung, mata cekung, mukosa kering, turgor  “refill” kapiler , akral dingin, kesadaran  Perpindahan cairan ke jaringan interstitial  UUB cekung/mata cekung/mukosa kering & torgor menurun tidak ditemukan  “refill” kapiler memanjang, akral dingin, kesadaran menurun  TD menurun bila kehilangan > 30%, dan atau kehilangan darah > 40 % Terapi :  O2, jalan napas pertahankan terbuka Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

98

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012    o

IVFD (line) Cairan kristaloid (Rl/RA) 20 ml/kg bb waktu < 10 mnt Evaluasi : u/ Dehidrasi : bila FN , “refill” kapiler memanjang, kesadaran menurun, prod. urine pemberian kristaloid dilanjutkan 20 ml/kg bolus ( tetesan cepat) sampai tanda syok(-)

 DBD + Syok (DSS) :  Kristaloid (RL) 10-20 kg bb bolus dalam waktu 30 menit, bisa diulangi dengan RL 20 ml/kg bb + Koloid (plasma) 20-30 kg bb/jam maximal 1500 ml/hr  Selanjutnya 10 ml/kg bb/jam 24 jam 7 ml/kg bb/ jam dstnya  O2 2-4 l/mnt, asidosis metabolik, elektrolit  Perdarahan hematokrit > 40 vol % “whole blood “ segar 10 ml/kg bb

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

99

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Kuliah 14 - Rujukan dr. I Made Sudira SpAn KIC Jenis • Primary transport  transported to hospital from the site of illnes or injury Contoh: cardirespirasi collapse, mayor trauma • Secondary transport : intrahospital, interhospital Contoh: ICU ke OK, ICU ke radiologi, IGD ke OK Problem transportasi • Pergerakan pasien  resiko terutama pasien dengan hemodinamik tidak stabil • TIK↑ respirasi, kardiovaskuler • Staff yang tidak berpengalaman • Extubasi yang tidak terduga, infus tercabut, disconect vasoaktif, desaturasi oksigen, posisi fowler  tekanan darah turun Primary transport • Cardiorespirasi collapse, head trauma, mayor trauma • Ambulance team: staff medic (BLS dan ALS) + perawat yang terlatih • Francis : SAMU team ( Service d Aide Medicale Urgante) • Negara lain coronary team, obstetri team • Di Indonesia? Bali? Gianyar? • Masalah waktu • Oksigen, iv line, stabilisasi cervical spine, Mast (Military Anti Shock Trousher), pleural drainage (ics 2), analgetika lokal atau iv, perdarahan dibebat, fraktur dibidai, hypotermia dihindari SAMU • Centralisasi of emergency medical calls • Organization • Ensuring that medical assistance arrivews rapidly • Cotinous radio link with the hospital during initial medical care • Preparation of hospital reception • Organization of interhospital and intrahospital transports • Promotion of reseach and teaching in emergency and disarter medicine, nursing and paramedical personel Secondary transportation • Ambulance • Helicopter • Fixed wing

Masalah secondary suport

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

100

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Road (Ambulance)

Helicopter

Fixed wing (Pesawat)

Launch time Speed

3-5 menit 10-120 km/h depennt on roads and traffic

5-10 menit 120-150 knots (220-290 km/h), straight line

30-60 menit 140-180 knots (piston), 230-270 knots(turboprop), 375-460 knots (jet)

Effective range

0-100 km

50-300 km

200-2000 km

Noise

Low, except at high speed

Moderete in most phase

Low to moderete (cruise) or higher on take-off/landing

Vibrate

Variable and sometimes unpredicable in all axes

Moderete in most phases

Low to moderete (cruise) or higher on take-off/landing

Accelerations

idem

minimal

Significant

Intermediate to high

Low to intermediate

Operating Intermediate costs (per km)

Problem secondary transport Problem Reduction in atmosperic pressure

Effect of turbelence Temperature and humadity Noise Vibration Gravitational force Fluid loses

Effect Tekanan atmosfir  hipoksia pada udara kamar Pneumothorak  udara expansion  drain paten Membran tympani  sinusitis, allergi Ggn GIT  vagal reflek Cuff ET meningkat MAST tekanan meningkat Nausea, vomiting, unstable spinal cord, myocardial instability Temperatur↓  metabolik dan oksigen↑ Humidity ↑  dehidrasi Stetoscope tidak terdengar, discomport, headche, fatique, nausea, vomiting Metabolic rate↑, fatique, mual , chest or abdominal pain, gangguan nafas Mual muntah Barometric pressure  extravasate intravasculer to intertitial  oedema, takikardia , hypotension

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

101

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 Effect in those with penetrating eye injuries

Vomiting, coughing, straining, hypoksia  expulsion of vitreous and orther intraoculer content Eye binding, sitting patienn up, oksigen 100%

Administration • Establish effective communication between transfering and receiving hospitals and ambulance authority • Notify and explain reasons for transfer to relatives • For the conscious patient, explain the reasons for the transfer • Collect together patient records to accompany patient • Select most appropriate mode of transport: ambulance, air transport • Before transport, receiving location confirms that they are ready to receive the patient • Document reasons for transfer in medical records Preparation of patient • Optimize patients condition (circulating volume, haemodinamic support, repiratory support, appropiate monitoring, evaluate need for sedation analgesia MR) • Underwater seal drains: do not clamp or lift above patient • Nutritional suport: if this is discontinued  beware of hypoglycaemia • Maitain body temperature (warming blanket) • Investigations radiographs to confirm position of ET, intravascular cannulae and chest drains Equipment respiratory suport and monitoring • Equipment for airway management • Gas supply oxygen ± air • Cyliders • Portable liquid oxygens containers • Air compressor • Portable ventilator • Heat and moisture exchanger • Suction apparatus • Airway pressure • Pulse oximeter • Capnography Equipment cardivascular support and monitoring • Fluid administration: infusion pumps • Vasoactive agents and inotropes: syringe pumps • Portable defribilator • Continous electrocardiogram monitoring • Continous direct intra-arterial pressure monotoring • PAWP • Intrakranial pressure • CO • Intra-aortic balloon pump • Continous haemofiltration Drugs • Resucitation drugs Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

102

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012 • • • •

Antiarrhythmics Sedatives/analgesics Muscle relaxants Crystalloids/colloids

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

103

[Catatan Kuliah Blok Kegawatdaruratan] November 9, 2012

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023]

104