Casos de Modelos de Accidentes

 

HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

CASOS DE ANALISIS DE ACCIDENTE

Msc. José Angel Márquez IUP SANTIAGO MARIÑO MARIÑO 9no Semestre Ingeniería Industrial Industrial

 

Caso 1. Caída a distinto nivel desde plataforma de trabajo acoplada a apilador eléctrico con conductor a pie DATOS DEL ACCIDENTE:  DATOS 

C DIGO 

TEXTO 

 ACTIVIDAD ECON MICA (CNAE) 

602 

 Almacenamiento y actividades anexas al transporte. M Mudanzas udanzas 

 ACTIVIDAD F SICA ESPEC FICA 

30 

Conducir/estar a bordo de un medio de transporte o equipo de carga  

DESVIACIÓN 

34 

Caída, derrumbamiento de Agente material - sobre el que está el trabajador que cae 

31 

Golpe sobre o contra resultado de una caída del trabajador  

FORMA (CONTACTO, LESIÓN) 

MODALIDAD

DE

LA

 AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD F SICA 

11040104  Transpaleta 

 AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACI N 

11040104  Transpaleta 

 AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESI N 

01020101  Piso 

DESCRIPCIÓN: Tarea  Tarea  El trabajador debía recoger un bulto de un cajón de embalaje de grandes dimensiones (“cadre”) del

almacén, que se utilizan para guardar las pertenencias de los clientes durante, normalmente, largos periodos de tiempo. Dado que el cajón se encontraba a 3 metros de altura se ayudó de una plataforma de trabajo acoplada a un apilador eléctrico con conductor a pie. Accidente  Accidente  Para realizar esta tarea, el accidentado solicitó a un compañero de trabajo que manejase el apilador manual eléctrico para acoplarle una plataforma de trabajo e izarle hasta la altura del cajón. Para unir la plataforma al apilador en vez de acoplar las horquillas por el lateral de la plataforma, que esta dotado de canales para tal fin, se procedió a realizar el acople por un lateral que carece de dichos canales. Luego se elevó la plataforma con el trabajador hasta la altura del cajón. En el momento de

 

la elevación, la plataforma se desestabilizó provocando la perdida de equilibrio del trabajador de tal forma que se precipitó contra el suelo. Debido a la caída el trabajador sufrió la fractura traumática del bazo. Datos complementarios  complementarios  Respecto a la plataforma implicada en el accidente:  accidente:    Se trata de una plataforma de trabajo de base de metal (140 cm. de anchura y 200 cm. de

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longitud), provista de una barandilla metálica fija (136 cm. de altura) con barra intermedia (90 cm. de altura) y dos barandillas metálicas móviles (90 cm. de altura) con barra intermedia (50 cm. de altura). Uno de los lados es abierto (carece de barandilla) y la base de la plataforma no es antideslizante. Por otro lado, se observa que carece de rodapié y que las barandillas móviles están unidas a la barandilla fija a través de cadenas metálicas. Fue fabricada por la propia empresa en el año 2001 para facilitar los trabajos pero sin tener en cuenta ningún tipo de normativa. La plataforma por su parte inferior esta provista de una estructura metálica formada por barras que están soldadas a la propia plataforma (“canales para la introducción de horquillas”). Dicha estructura metálica sirve para introducir en ellas las horquillas de la carretilla

eléctrica y realizar el acople acople plataforma-carretilla. plataforma-carretilla.   La plataforma carece de algún tipo de placa o similar que indique su propio peso, el modelo o modelos de carretilla o apiladores con la que es compatible su utilización y la carga máxima admisible.   Una vez realizado el acople plataforma-apilador, el ascenso y descenso de la plataforma se realiza a través de los mando del apilador, es decir los mandos de ascenso/descenso no se encuentran en la propia plataforma.

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Ver figura 1, "Apilador manual eléctrico con un trabajador", figura 2, "Vista de la carretilla" y figura 3, "Segunda vista de la carretilla".  Respecto a la transpaleta manual eléctrica implicada en el accidente: 

  Se trata de una transpaleta eléctrica con conductor a pie que se utiliza para la manutención y

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traslado de cargas unitarias sobre palés, desde los lugares de operación a los lugares de almacenamiento o viceversa. Básicamente es un apilador eléctrico de pequeño tamaño dotado de dos horquillas paralelas que permiten el traslado de cargas tanto en vertical como en horizontal. Esta provisto de una empuñadura desde donde se manejan todos sus posibles movimientos. 

  Se presenta registro que acredita que la transpaleta ha sido adecuada al Real Decreto

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1215/1997 sobre equipos de trabajo.  No cuenta con manual de instrucciones. 

Ver figura 4, "Vista de los mandos de la traspaleta " y figura 5, "Vista de las horquillas de la traspaleta"  

  Se ha podido constatar que efectivamente, las horquillas de la transpaleta encajan en los

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canales inferiores (19 cm. de anchura) de la plataforma aunque el acople plataforma-carretilla  presenta una una ligera inestabilida inestabilidad. d. También También se realizo realizo una prueba prueba simulando simulando un acople por por uno de los laterales carentes de canales para introducir horquillas. Con esta prueba, se observa que se produce un desequilibrio total de la plataforma (no se mantiene horizontal) ya que, en este acople, la plataforma no descansa en las dos horquillas lo cual hace que, se desequilibre aun mas en cuanto el operario intente desplazarse por la superficie de la plataforma y se caiga contra el suelo. 

 

  No se acredita los mantenimientos realizados a este equipo de trabajo.  

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Respecto al lugar del accidente: 

  El suelo de la zona donde se produjo el accidente no presenta ninguna deficiencia relevante

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(baches, pendientes pronunciadas, irregularidades o similar).  

  No se observa un ritmo de trabajo elevado. 

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Respecto a aspectos documentales 

  Se presenta una Evaluación de Riesgos Laborales en donde se han valorado los riesgos

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asociados al puesto de trabajo del accidentado, incluido el riesgo de caída a distinto nivel pero al no especificarse los factores de riesgo no se ha identificado y, por tanto, no se ha valorado, el riesgo de caída a distintos nivel por el manejo, concreto, de plataformas acopladas a carretillas  para acceder acceder a lugares lugares elevados. elevados.  Se ha presentado una Planificación de la Actividad Preventiva que plantea medidas muy genéricas para el control del riesgo de caída de personas a distinto nivel. Ninguna de las medidas previstas hace referencia a plataformas acopladas a carretillas para acceder a lugares elevados.  No se ha presentado ningún procedimiento de trabajo que describa la forma correcta de acoplar la plataforma al apilador, ni tampoco las instrucciones y condiciones de utilización del conjunto.   Se acredita una formación recibida por el trabjador, de una duración de 4 horas y consistente en :  La entrega de un manual con los siguientes capítulos:    Nociones generales    Servicio al cliente    Operaciones     Técnicas de embalaje    Técnicas de carga y descarga    Técnicas de desembalaje    Conclusiones   El Visionado de un video formativo. Y una prueba practica consistente en trasladar una carga de un lado a otro del almacén manejando la carretilla elevadora o la transpaleta eléctrica.   Presentan certificado médico que acredita que el trabajador accidentado era apto para el desempeño de las tareas asociadas a su puesto de trabajo.  El puesto de trabajo del accidentado es el de “mozo de almacén”. Su función habitual consiste       

 

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en el traslado de cargas mediante carretilla elevadora. El accidentado tiene una experiencia en el  puesto de de trabajo de 7 años. años.    La empresa presenta registro, que incluyen la firma del accidentado, que acredita que le fue entregado calzado de seguridad. 

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CAUSAS: Causas relativas a los equipos de trabajo  trabajo    Defectos de estabilidad en equipos, máquinas o sus componentes. Debido al deficiente

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acoplamiento realizado entre la plataforma y la transpaleta eléctrica con conductor a pie, la plataforma se encontraba totalmente desequilibrada.   Otros fallos en la prevención intrínseca. La plataforma utilizada para acceder a los cajones por acoplamiento a una transpaleta eléctrica con conductor a pie fue fabricada por la propia empresa sin recurrir a la normativa y, ni siquiera, sin consultar con el fabricante de la transpaleta eléctrica.

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Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención  prevención    Ausencia de Manual de instrucciones  instrucciones 

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  Mal uso del equipo de trabajo. El apilador eléctrico esta definido para elevar cargas y no

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personas. Método de trabajo inexistente o inadecuado  inadecuado  No identificación de los riesgos que han provocado el accidente. La evaluación de riesgos laborales presentada si bien contempla los riesgos asociados al puesto de trabajo de mozo de almacén, no incluye el riesgo de caída por acople de plataforma a apilador. Medidas preventivas propuestas en la evaluación de riesgos insuficientes  insuficientes  Otros factores individuales. Práctica insegura. El trabajador accidentado y su compañero de trabajo realizaron el acople plataforma-transpaleta de forma inadecuada dado que las horquillas de la transpaleta no se introdujeron por los canales habilitados para tal fin y no se percataron de la gran inestabilidad que se producía por el acople.

Se pide: Utilizar el Modelo UIAT para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo  generar medidas medidas correctivas correctivas para que no se repita repita a menudo. menudo.

Tomado de:  de: http://stp.insht.es:86/  

 

CASO 2 Cuando el trabajador se disponía a comprobar el resultado de la tarea de hormigonado realizada la jornada anterior, se cae de la escalera a la que estaba subido cayendo desde una altura de seis metros y provocándose politraumatismos  graves.

DATOS DEL ACCIDENTE:  DATOS 

C DIGO 

TEXTO 

 ACTIVIDAD ECON MICA (CNAE) 

412 

Construcción de edificios 

 ACTIVIDAD F SICA ESPEC FICA 

61 

Subir escaleras 

DESVI ESVIAC ACII N 

51 

Caída de una persona - desde una altura 

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIÓN) 

31 

Golpe contra el suelo como resultado de una caída de altura (golpe contra la solera de hormigón del arranque de la rampa del garaje) 

 AGENTE MATERIAL D DE E LA ACTIVIDAD FÍSICA 

02029900  Otras construcciones, superficies fijas por encima del nivel del suelo 

 AGENTE MATERIAL DESVIACIÓN 

02010100  Escaleras 

DE

LA

 AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 

01020100  Superficies en general 

DESCRIPCIÓN: Tarea   Tarea Una empresa realizaba trabajos de encofrado, la tarea que estaba realizando el trabajador accidentado consistía en comprobar el hormigonado realizado la jornada anterior en un pilar circular perimetral situado en una esquina de la segunda planta. Para efectuar la comprobación el trabajador utiliza una escalera de mano de 3 metros de longitud apoyada al pilar. Un peón le ayuda sujetando la escalera. Accidente  Accidente  Cuando el trabajador estaba ascendiendo y se encontraba a media altura de la escalera, ésta se desplaza, el peón deja de sujetar la escalera, temiendo que le arrastre en la caída y el trabajador cae al vacío golpeándose, primero con la esquina de un tablón del encofrado que sobresalía un metro en voladizo y sigue cayendo hasta golpearse contra la solera de hormigón del arranque de la rampa del garaje. Ver figura 1, "En la fotografía se aprecia el apoyo de la escalera y la zona de caída".  

 

complementarios  Datos complementarios    El pilar tiene una altura de 2,50 metros, está situado en el mismo borde del del forjado y no se

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encuentra dentro de ninguna área protegida frente al riesgo de caída en altura (redes, barandillas, línea de vida etc..).   El día del accidente estaba lloviendo y el forjado se encontraba protegido por plásticos, convirtiendo la superficie de apoyo de la escalera en una superficie resbaladiza.   El encofrado con el que se realizó el hormigonado del pilar era del tipo “monouso de  cartón”mediante tubos de cartón- que no se retira hasta el final de la actividad pues el propio encofrado protege al pilar frente a golpes y manchas por lo que la tarea que decidió hacer el trabajador no era necesaria en ese momento.   En el Plan de Seguridad y Salud se especifica que para los trabajos de encofrado y desencofrado se “utilizarán castilletes para el hormigonado de elementos verticales”.  

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  También se especifica en el Plan, en el apartado referente a escaleras de mano, que “para

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cualquier trabajo en escaleras a más de 3 metros sobre el nivel del suelo es recomendable el uso de arnés de seguridad sujeto a un punto sólidamente fijado”.    El Acta de la Reunión de Coordinación con fecha anterior al accidente refleja que “Cualquier

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trabajo con riesgo de caída a más de 1,50 metros de altura ha de realizarse con las medidas de protección colectiva instaladas y/o arnés de seguridad”.  

 

CAUSAS: Causas relativas a la ausencia o deficiencias en los elementos de protección  protección    Falta de medidas de protección frente al riesgo de caída en altura  altura 

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No había ningún tipo de instalación de protección colectiva en la zona donde se estaban realizando los trabajos. Debido a que el trabajador estaba trabajando subido en una escalera las barandillas no hubieran impedido la caída del trabajador, se deberían haber dispuesto redes de protección o bien haber utilizado protección personal tal y como también contemplan el Plan de Seguridad y Salud y las instrucciones de Coordinación. Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención  prevención    Incumplimiento de las normas de seguridad establecidas en el Plan de Seguridad y Salud  Salud 

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En el plan se establece que el medio auxiliar para los trabajos de hormigonado deberá ser un castillete, también se establece en dicho Plan y se hace referencia en el acta de la reunión de coordinación al uso de arnés de seguridad cuando se trabaje con escaleras a determinadas alturas.   Imprudencia profesional por parte del trabajador  

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El trabajador decide, por su cuenta realizar una tarea innecesaria y, además, para realizarla no adopta ninguna de las medidas preventivas contempladas en el Plan de Seguridad y Salud.   Factores climatológicos adversos  adversos 

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El forjado estaba cubierto por plásticos debido a las lluvias, l luvias, lo que hacía que la superficie donde apoyaba la escalera fuese más resbaladiza y, por tanto, más inestable e insegura.

Se pide: Utilizar el Modelo SURRY para recrear el accidente, previamente previamente explicado pudiendo  generar medidas medidas correctivas correctivas para que no se repita repita a menudo. menudo.

Tomado de:  de: http://stp.insht.es:86/  

 

CASO 3  Accidente por estallido del vaso de expansión de las instalaciones instalaciones de calefacción durante la prueba de presión y que provoca fracturas en un trabajador

DATOS DEL ACCIDENTE: DATOS 

C DIGO 

TEXTO 

 ACTIVIDAD ECON MICA (CNAE) 

452 

Construcción general de inmuebles y obras de ingeniería civil 

 ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 

42 

Atar, ligar, arrancar, deshacer, prensar, desatornillar, atornillar, girar  

DESVIACIÓN 

13 

Explosión 

FORMA FORM A (CON (CONTACTO TACTO,, MOD MODALIDA ALIDAD D DE LA L LESI ESI N) 

41 

Choque o golpe contra un objeto o fragmentos - proyectados 

 AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD F SICA 

14040100 

Tornillería,bulonería... 

 AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 

11090200 

Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas) 

 AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 

11090200 

Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas) 

DESCRIPCIÓN: Accidente  Accidente  Durante la prueba de presión de uno de los circuitos de la calefacción se detecta una bajada de presión. El trabajador se apercibe de que existe una fuga en el racor de unión de un manguito antivibraciones antivibr aciones con el vaso de expansión, por lo que procede a apretarlo. Se produce la explosión cuando el trabajador salía de la zona y pasaba cerca del vaso de expansión. Aspectos técnicos  técnicos  Las pruebas hidrostáticas deben realizarse conforme a lo dispuesto en la IT 2 del Real Decreto 1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios Edifici os (RITE). La empresa instaladora informa que se atiene a los procedimientos indicados en la ITE 2.2.21.2que remite a la norma UNE 100151 o a la UNE-ENV 12108, en función del fluído transportado. Según la citada normativa se establece una presión de prueba de 10 bar, en cambio el trabajador indica que no se le informó de ello y que realizó la prueba a 8 bar “como había visto hacerlo otras veces”. 

 

La norma UNE 100151indica, entre otras cosas, la presión a la que debe trabajar la bomba de llenado y los elementos con los que debe contar la conexión a la sección en prueba, entre ellos una válvula de seguridad tarada a la máxima presión admisible que no existía en el momento del accidente. También en la norma UNE se indica que los aparatos y accesorios que no puedan soportar la presión de la prueba deberán quedar excluidos, la presión máxima que indica la placa del vaso de expansión es de 6 bar por lo que debería haberse eliminado al igual que los manguitos antivibratorios. El manual del fabricante de la bomba de llenado indica que esta deberá desconectarse si se abandona su vigilancia, en cambio el trabajador accidentado mantuvo en funcionamiento dicha bomba cuando fue a apretar el racor de unión de un manguito con el vaso de expansión. No se estaba controlando la presión del circuito. Aspectos relativos relativos a la gestión gestión   Las pruebas las realizan trabajadores pertenecientes a una subcontrata de segundo nivel. En cambio, conforme indica el artículo 22.3 del Real Decreto 1027/2007, todas las pruebas se efectuarán en presencia del instalador autorizado o del director de la instalación.  Asimismo en el el artículo 19.1 19.1 de dicho dicho reglamento reglamento indica indica que la ejecución ejecución de las instalaciones instalaciones deberá realizarse por empresa autorizada y el artículo 35.2 especifica que además de haber sido autorizadas las empresas deberán encontrarse inscritas en el Registro de empresas instaladoras autorizadas, en el órgano competente de la Comunidad Autónoma donde radique su sede social. Por otro lado el artículo 41 establece la obligación del carné profesional de en instalaciones térmicas de edificios conforme a las condiciones impuestas en el artículo 42 del citado reglamento. Estas especificaciones también se establecen para las empresas mantenedoras de las instalacioness térmicas en edificios. instalacione Las pruebas se estaban ejecutando por personal no cualificado, pertenecientes a una empresa que no estaba autorizada ni figuraba en el Registro de empresas instaladoras autorizadas. Durante la realización de la prueba de estanqueidad no existía ninguna supervisión por parte de ningún integrante de la empresa instaladora Ni el contratista ni los subcontratistas pueden acreditar ni información ni formación en materia preventiva del trabajador accidentado. En el Plan de Seguridad y Salud no se ha contemplado el riesgo de explosión durante los trabajos de instalación, puesta a punto y pruebas en instalaciones, derivado de la existencia de aparatos a presión, ni en el apartado de fontanería y calefacción ni tampoco en el de climatización ventilación y extracción del mencionado plan y no contempla tampoco procedimientos específicos para la realización de las pruebas de estanqueidad ni remite a normativa alguna para su realización. La empresa Instaladora Autorizada no posee un procedimiento de trabajo por escrito para efectuar las pruebas de estanqueidad en las instalaciones que se efectúan en la obra. No existe constancia documental de que, entre las empresas intervinientes en los trabajos de instalación de climatización y calefacción, se hayan establecidos establecidos en la l a obra los medios de coordinación adecuados.

 

No existía supervisión ninguna por parte de recurso preventivo o de una persona que coordinara las actividades de las empresas concurrentes.

CAUSAS:  Aumento de de la presión presión del circuito circuito provocando provocando que que se sobrepasara sobrepasara la presión presión máxima máxima admisible del vaso de expansión. Realizaci ón de la prueba de estanqueidad por personal no cualificado y perteneciente a una Realización empresa que no está autorizada ni inscrita en el Registro para la realización de este tipo de pruebas.  Ausencia de persona personall responsable responsable en el el momento de la realización realización de la la prueba, prueba, dirigiendo dirigiendo y supervisando supervisand o la misma. La prueba de estanqueidad se haestablecido realizando en siguiendo método de trabajo inadecuado e inseguro e incumpliendo el procedimiento la normaunUNE 100-151:2004

 

 Ausencia de procedimien procedimiento to de trabajo trabajo que describier describiera a el método método de realización realización de la prueba de estanqueidad o de instrucciones de seguridad. No se han establecido los medios de coordinación necesarios y adecuados, por las empresas concurrentes en el centro de trabajo, para garantizar la aplicación correcta de los métodos de trabajo.  Ausencia de información por parte de los trabajador trabajadores es que estaban estaban realizando realizando la prueba de estanqueidad sobre los riesgos a los que se exponen en el el desarrollo de la misma y de las normas normas de seguridad indicadas por el fabricante en el manual de instrucciones, así como de las normas de seguridad a seguir durante la prueba de estanqueidad. Deficiencias en la evaluación de riesgo reseñada en el plan de seguridad en los trabajos de instalación de calefacción y climatización, no se ha contemplado el riesgo de explosión por la presencia de aparatos a presión durante el desarrollo de los trabajos y puesta en servici servicio o de la instalación de climatización y calefacción. Derivado de lo indicado en el apartado apartado anterior no se habían adoptado las actividades preventivas necesarias para eliminar o controlar el riesgo.  Ausencia de formación específica específica en en materia de prevención prevención de riesgos laborales laborales del trabajador trabajador accidentado

Se pide: Utilizar el Modelo MAIM para recrear el accidente, previamente previamente explicado pudiendo  generar medidas medidas correctivas correctivas para que no se repita repita a menudo. menudo.

Tomado de:  de: http://stp.insht.es:86/