Casos Clínicos Psicología Clínica Adulto 2021

CASOS CLÍNICOS PSICOLOGÍA CLÍNICA ADULTO 2021 Caso clínico 1 Fernanda tiene 30 años y está casada con Pablo de la misma edad. Ambos se conocieron en el colegio, ya que eran compañeros de curso. Para Fernanda, Pablo fue su única pareja. Pablo es constructor civil y Fernanda dueña de casa. Ambos tienen un hijo, Vicente de 11 años. Además, Fernanda está embarazada de 3 meses. Cuando Fernanda quedó embarazada de Vicente, tuvo que postergar sus deseos de estudiar por ser madre. Su familia, además la presionó a que se casara con Pablo, ya que no era bien visto que una mujer como ella fuese madre soltera. Es así como se casaron con Pablo, ella lo quería, pero hubiese preferido esperar un tiempo antes de casarse. Pablo estudió en la universidad, mientras Fernanda se dedicó a las labores de crianza y de la casa. Sin embargo, Pablo comenzó a cambiar con ella. Desde que empezó a trabajar, le decía que ella lo obligó a casarse y que no sirve para nada. Le critica todo lo que hace y la controla con la mensualidad que le da, ya que ella no tiene ingresos propios. Ahora ella está embarazada, aunque no estaba en los planes de ninguno de los dos. Fernanda piensa a veces que es mejor no estar, que es responsable de todo lo que le pasa y que no ha hecho nada bien en su vida. Si no fuera por Vicente, no sabría lo que haría, sólo le gustaría desaparecer. Tampoco se siente capaz de ser madre otra vez, pero no haría nada para no tener a su guagua. Sólo le gustaría volver el tiempo atrás y hacer las cosas de forma distinta. Siente culpa por sus pensamientos, pero cree que nadie la entiende. Sólo Vicente se da cuenta que ella no está bien y la abraza, pero ella no quiere contarle nada porque cree que no es justo traspasarle esa responsabilidad a su hijo. Por su parte, Vicente está teniendo problemas en el colegio. Le cuesta concentrarse y levantarse en las mañanas. Hace días que sus amigos lo notan más callado y menos participativo. Ya no sale con ellos ni juega a la pelota como antes. También ha bajado sus notas, aunque no le ha dicho nada a sus padres. Prefiere no darles problemas. Cree que esto puede ser otra razón más para que su padre critique a su madre. La matrona sugirió a Fernanda que fuera al psicólogo, ya que no la nota muy bien y ha bajado mucho de peso para su embarazo. Fernanda confía en su matrona y cree que quizás le puede ayudar para desahogarse. Además, justo hoy recibió una comunicación de la profesora jefe de Vicente, donde le señala la preocupación que tiene, ya que su hijo está bajando mucho las notas. FICHA CLÍNICA DATOS GENERALES (1pto.) Nombre y apellidos

Fernanda

Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento

1991 (aprox)

Estado civil Número de hermanos

Casada No existe

Estudios Lugar de estudios Domicilio

Género Lugar nacimiento Lugar hermanos

Mujer de entre

Ocupación Lugar de trabajo Comuna

Dueña de casa

Teléfono fijo Representante legal o apoderado (nombre y teléfono) Persona de contacto (nombre y teléfono) Nombre y apellido (nombre estudiantes) entrevistador/a

Teléfono móvil

Correo electrónico

SINTOMATOLOGÍA RELEVANTE Fernanda señala ‘que es mejor no estar’, además indica que le gustaría ‘desaparecer’. También, manifiesta pensamientos de culpa respecto a aspectos de su vida. Cabe señalar que Fernanda ha presentado una baja de peso. OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA SESIÓN Descripción física

Fernanda presenta bajo peso. Se encuentra embarazada

Descripción conductual

No indica

Actitud hacia No indica terapeuta Humor y afecto

No indica

Lenguaje

No indica

Pensamiento

No indica

Aspectos sensorial cognitivo (4 ptos)

Control impulsos Juicio

Conciencia-alerta y Orientación Memoria Concentración/atención Capacidad lectoescritora Habilidad viso-espacial Pensamiento abstracto Inteligencia de

No alterado

MOTIVO DE CONSULTA

 Explícito/manifiesto Fernanda señala que manifiesta deseos de desaparecer y pensamientos de culpa. - Está embarazada y la matrona le sugiere asistir a consulta psicológica. - Siente que nadie la entiende  Implícito/latente Fernanda ha vivenciado situaciones en las cuales ha tenido que postergar sus deseos y mantiene una relación afectiva caracterizada por reproches de Pablo, además de manifestar culpa y cuestionamientos de sí misma y de su vida. Preocupación por su hijo (baja en las notas), además, no quiere contarle sus problemas para no preocuparlo.

SITUACIÓN ACTUAL  Descriptivo / Contextual Fernanda vive con Pablo, con el cual está casada. Tienen 1 hijo, Vicente de 11 años. Fernanda se desempeña como dueña de casa y está a cargo de las labores de crianza. Actualmente Fernanda se encuentra embarazada de 3 meses. Desde que Pablo empezó a trabajar, le ha señalado varios reproches a Fernanda relacionados a que ‘lo obligó a casarse’, que ‘no sirve para nada’, etc. Además de controlar los ingresos económicos y criticarla. Fernanda ha bajado de peso el último tiempo y manifestado deseos de desaparecer, junto con cuestionarse a si misma. Además, actualmente Vicente ha presentado problemas en el colegio y con su entorno social. Pensamientos de Vicente, no quiere manifestar sus problemas en el colegio, para no darle a su padre otro motivo para que reproche a su madre. 

Genograma estructural y funcional

-

Relación conflictiva entre pablo y Fernanda Relación cercana entre Fernanda y Vicente Falta encerrar en un círculo a la familia porque viven juntos Embarazo se ponen los meses al centro de la figura y va en un triángulo



Ciclo vital individual (Erickson)

Desde la perspectiva de Erickson (2000), la paciente se encuentra transitando al estadio VII (Generatividad vs Estancamiento) del ciclo vital indicado como Adultez. Cabe indicar que esta etapa se caracteriza por la presencia de

impulsos generativos, relacionados la productividad, creatividad y la extensión del cuidado y celo, fuera del circulo familiar. En caso de fracasar la fuerza generativa, se produce el sentimiento de estancamiento, infecundidad individualsocial y de rechazo social, que puede conducir a pensamientos de auto-rechazo. En la consultante se identifica un fracaso en la fuerza generativa, por lo cual tiene este sentimiento de estancamiento y de auto-rechazo a sí misma. Para salir de este estancamiento, debe desarrollar su fuerza generativa (esto puede ser algo proyectivo, revisar) 

Ciclo vital familiar

Según Morato, Zapata y Messager (2015), el grupo familiar de Fernanda se encontraría en la etapa de Consolidación y apertura transitando en la fase de Familia con niños escolares, que cuenta como tarea la apertura y aceptación de nuevos ecosistemas, además de generar apoyo en las labores escolares y en los vínculos extrafamiliares. Así mismo, una de las crisis características de esta etapa es la presencia de cansancio en los procesos de crianza. Está la duda de si tenemos que relacionar esto con el caso o solo describir la etapa. Fernanda está casa con Pablo e inician su parentalidad con el nacimiento de Vicente, quien actualmente tiene 11 años. Vicente asiste al colegio, en el cual está presentando dificultades académicas. Además, Fernanda se encuentra embarazada de 3 meses. ANTECEDENTES RELEVANTES / HISTORIA FAMILIAR A partir de lo indicado por Fernanda, ella cuando quedó embarazada, fue presionada por sus padres a que se case con Pablo, padre del menor. La razón que motivo a los padres de generar presión fue, según Fernanda, ‘que no era bien visto que una mujer como ella fuera madre soltera’. Fernanda se ha hecho cargo de manera principal de crianza de Vicente. Pablo ha tenido una actitud hostil con Fernanda desde que empezó trabajar, controlando el dinero que le entrega y criticándola e indicando que ‘no sirve para nada’. Últimamente, Vicente (11) ha presentado problemas en el colegio, y su entorno social nota que está más callado y menos participativo. Según Fernanda, él se da cuenta que ella ‘no está bien’. Actualmente, Fernanda se encuentra embarazada y relata que no estaba en los planes de ambos padres. Fue la matrona quien le propuso consultar, por su bajo peso y por las conversaciones que sostenía con ella. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Entrevista Psicodiagnóstico / Psicológica RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 

Descriptiva (multiaxial DSM-IV: Ejes I, II, III y IV)

Eje I: Episodio depresivo con síntomas insuficientes Fernanda presenta al menos 3 síntomas de un cuadro depresivo mayor, sin embargo, debido a la falta de datos y según los criterios del DSM-V, no se puede diagnosticar de manera específica con dicho trastorno*. A partir de lo relatado por la paciente, se observa la existencia de perdida de apetito, sentimientos de culpabilidad y de desesperanza, síntomas de

un episodio depresivo**. *Falta información respecto a la persistencia, durabilidad de los síntomas (tiempo) y si en algún momento de su vida se ha sentido de dicha manera. **Tampoco puede diagnosticar como un Trastorno depresivo con inicio en el peri-parto, pues se desconoce desde cuándo empezó a sentirse de la manera que relata. Otra opción: Episodio depresivo leve Ideas de culpa, deseos de no estar, desgano, baja autoestima Eje II: No aplica Eje III: No especifica enfermedad medica* *Sin embargo, a partir de lo indicado por la matrona la pérdida de peso puede ser riesgoso para el embarazo. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo Fernanda ha vivenciado conductas de maltrato de parte de Pablo, su esposo. Entre ellas: culpándola de que lo obligó a casarse, de que ella no sirve para nada, le critica todo lo que hace y le controla la mensualidad, único sustento de ella. Violencia psicológica. Falta de apoyo social. Evaluación de riesgo suicida “Deseos de no estar, desaparecer”  comportamiento abierto y manifiesto de querer quitarse la vida Crisis: Pablo comenzó a ser más violento con ella, ambiente familiar hostil Vínculos sociales escasos o de mala calidad  Su red de apoyo no la contiene lo suficiente, ya que el apoyo proviene de su hijo y su esposo no parece interesado en contenerla Desesperanza  Fernanda tiene sentimientos de culpa y desea desaparecer Estrés vital Anhedonia Observación: Indagar respecto a posible ideación suicida y/o cuadros depresivos, establecer una fuerte alianza terapéutica Evaluación de la violencia hacia la mujer En su relación marital existe violencia psicológica de Pablo hacia ella, le hace comentarios despectivos respecto a su labor como dueña de casa y diciendo que no sirve para nada, haciéndola sentir culpable y afectando la percepción que tiene de sí misma. Violencia económica: Pablo es el sustento de su hogar y utiliza su poder económico para violentar a Fernanda, controlando su mensualidad. Primeros auxilios psicológicos Intervención en crisis

Caso clínico 2 Carla es una mujer de 28 años, soltera, que vive con sus padres. Acude a consulta con un diagnóstico de esquizofrenia. En el momento de iniciarse la intervención Carla se encontraba bajo tratamiento farmacológico (clorpromazina) desde hacía 9 meses. Los primeros síntomas se remontan a 3 años antes de acudir a terapia cuando Carla trabajaba en un bar y conoció a una chica, con quien mantuvo un breve encuentro sexual. Después, Carla se asustó y quiso eludir cualquier contacto con dicha persona. A raíz de este episodio, parece ser que la otra chica sufrió un brote esquizofrénico. Al principio, Carla se sentía culpable por ello, pero no así en el momento actual, ya que refiere que esta chica la persigue, le ha retorcido las tripas por telepatía, la ha amenazado de muerte mandándole mensajes a través de terceros, etc. Según comenta un familiar de la cliente, los síntomas se hicieron evidentes al año de este incidente: Carla dejó de comer, apenas dormía y tampoco hablaba con las personas de su entorno, aduciendo que «todos estaban compinchados». De la misma forma tuvo que dejar el trabajo, ya que llegó a creer que los clientes eran enviados de esta chica. Por lo que describen sus familiares B. andaba «completamente ida» por la calle. Por todo ello, se decidió su ingreso en Salud Mental. La sintomatología que Carla presentaba remitió durante cierto tiempo, pero en el momento de acudir a consulta sigue presentando delirios, un elevado nivel de ansiedad, aspecto motórico muy rígido y sumida en sus delirios. En general, afirma no estar contenta con su vida y demanda del terapeuta «que le saque a esta chica de la cabeza». En las primeras sesiones se trató de generar una relación de confianza entre cliente y terapeuta, que permitiera recoger la información relevante del caso y proporcionara un contexto en el que situar la terapia. Igualmente administró el Metacognition Questionnaire (Cartwright- Hatton y Wells, 1997) que proporciona datos acerca de la relación que mantiene la persona con sus cogniciones. La información recogida permitió hacer un «esquema» del problema como sigue: Carla reclamaba ayuda por estar obsesionada con una persona; se quejaba de estar continuamente pensando en ella, lo que le generaba miedo y angustia; no detectaba situaciones relacionadas con la aparición de estos pensamientos, sino que, como ella decía, «lo relaciono todo». Cuando esos pensamientos aparecían Carla intentaba «sacárselos de la cabeza». Para conseguir esto, había estado bajo tratamiento con distintos psiquiatras, tomaba medicación, se había apartado de sus amigos y de su familia, había dejado de ir a sitios, de confiar en la gente, etc. Algunas de estas estrategias habían mostrado ser útiles a corto plazo, pero a largo plazo, estos pensamientos y emociones, lejos de desaparecer, seguían atormentándola. Y lo que es más importante, todos los intentos deliberados por acabar con dichas experiencias privadas habían tenido un enorme costo en relación con lo que Carla quería en su vida, pues había perdido su trabajo, dependía de sus padres, con los que no mantenía una buena relación, no estudiaba, apenas salía con sus amigos, etc. FICHA CLÍNICA DATOS GENERALES (1pto.) Nombre y apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Estado civil Número de hermanos

Estudios Lugar de estudios

Carla Género 1993 app Soltera

Lugar nacimiento Lugar hermanos

Mujer de entre

Ocupación Lugar de trabajo

Cesante

Domicilio Teléfono fijo Representante legal o apoderado (nombre y teléfono) Persona de contacto (nombre y teléfono) Nombre y apellido (nombre estudiantes) entrevistador/a

Comuna Teléfono móvil

Correo electrónico

SINTOMATOLOGÍA RELEVANTE - Delirios de persecución - Aislamiento y retraimiento social - Deja de dormir y comer - Ansiedad elevada - Descontento con su vida - Obsesión por otra persona - Miedo y angustia - Pensamientos intrusivos - Desconfianza OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA SESIÓN Descripción física

Aspecto motor muy rígido

Descripción conductual

Deliroide, elevado nivel de ansiedad

Actitud hacia Demanda al terapeuta que le saque estos pensamientos de la cabeza terapeuta Humor y afecto

Refiere no estar contenta con su vida

Lenguaje

No se menciona

Pensamiento

Pensamientos intrusivos(?)

Aspectos sensorial cognitivo (4 ptos)

Control impulsos

Conciencia-alerta y Orientación Memoria Concentración/atención Capacidad lectoescritora Habilidad viso-espacial Pensamiento abstracto Inteligencia de

Juicio

MOTIVO DE CONSULTA  

Explícito/manifiesto Implícito/latente

SITUACIÓN ACTUAL 

Descriptivo / Contextual



Genograma estructural y funcional



Ciclo vital individual (Erickson)



Ciclo vital familiar

ANTECEDENTES RELEVANTES / HISTORIA FAMILIAR

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Entrevista Psicodiagnóstico RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 

Descriptiva (multiaxial DSM-IV: Ejes I, II, III y IV)

Eje I: Eje II: No aplica Eje III: Eje IV: Evaluación de riesgo suicida Evaluación de la violencia hacia la mujer Primeros auxilios psicológicos Intervención en crisis

Caso clínico 3 Inés, 50 años, dueña de casa, asiste por derivación de médico general de su Centro de Salud Familiar (CESFAM) a atención psicológica a Centro de Salud Comunitario (CESAMCO), específicamente a petición explícita de ella misma, con el fin de realizar proceso psicoterapéutico por su tricotilomanía. La paciente refiere que hace más o menos 30 años, posterior a una fuerte discusión con su madre, ésta la golpeó en la cabeza, creándole un coágulo de sangre en el cuero cabelludo, área a la que posteriormente la paciente comenzó a sacarle el cabello, dándole una sensación placentera que se ha reiterado en el tiempo. Actualmente, su cabello es escaso, lo que la obliga a utilizar sombrero permanentemente. Refiere que esto le ha provocado conflictos y problemas significativos en su autoestima y expresión social, incluyendo la búsqueda de trabajo y el establecimiento de relaciones significativas fuera de su propia familia, por vergüenza. Cuenta que vive en Valdivia, en una casa de su propiedad, con su esposo Samuel, de 54 años, y la hija del matrimonio, Marly, de 19 años. También tiene otra hija, Gissela, de 29 años, que actualmente vive en Santiago. Fue producto de una relación anterior, con Roberto, de 52 años. Su esposo se desempeña como arquitecto, y están casados hace 24 años. Posterior al embarazo de Marly, Inés termina relación amorosa con Samuel, sin embargo, siguen viviendo juntos, en habitaciones separadas, hasta el día de hoy. Refiere antecedentes de violencia física por parte de Inés a Samuel, y también un alcoholismo de éste, con posterior tratamiento de rehabilitación, en donde recibió el apoyo de Inés. La hija menor, Marly, de 19 años, se desempeña como estudiante universitaria de tecnología médica y actualmente refiere motivación por dejar hogar de sus padres, para una mayor comodidad y cercanía a su universidad. Sin embargo, no concreta su deseo debido a la preocupación por la situación emocional de su madre, lo que ha limitado su decisión. La hija mayor, Gissela, de 29 años, deja el hogar familiar hace 9 años para trasladarse a Santiago a estudiar enfermería, profesión que ejerce. Actualmente está en una relación con Martín, enfermero de 32 años, con quien tiene una hija de 2 años, Emilia. La paciente relata que tiene contacto frecuente con su hija, nieta y yerno. El padre de Gissela es la anterior y primera pareja de Inés, lo describe como ‘’su primer y único amor’’. Él abandona a Inés al saber de su embarazo, viajando a Argentina, y posteriormente pierde contacto con ella. Sin embargo, hace dos años, Inés y Gissela, viajan a Argentina, con el fin de buscarlo y conocerlo. Él actualmente vive en Argentina, trabaja como administrativo de una empresa de transportes y ayuda económicamente a Gissela. Al mismo tiempo, retoma el contacto con Inés, estableciendo una relación amorosa a distancia, con encuentros esporádicos cada cierta cantidad de meses. Lo anterior, no es sabido por el esposo de la paciente. Respecto a Irma, madre de Inés, de 68 años, la paciente cuenta que sufrió abandono por parte de su pareja, al saber que estaba embarazada de Inés, teniendo serias dificultades para el cuidado de su hija. La paciente cuenta que nunca supo el nombre de su padre y que su madre nunca ejerció un rol materno significativo con ella, por lo que apenas tuvo la oportunidad, dejó su hogar. Sin embargo, Irma ayuda económicamente a Inés cuando sufrió el abandono por parte de Roberto teniendo a Gissela, gesto que Inés agradece hasta el día de hoy, depositándole a su madre todos los meses una cantidad de dinero, a pesar de actualmente no tener ningún otro tipo de contacto con ella. Refiere haber tenido Consultas en Salud Mental por trastornos alimenticios, específicamente bulimia, hace alrededor de 10 años, tratamiento del que desertó, dejando de inducirse el vómito luego de unos años, por voluntad propia. También menciona haber consultado anteriormente por su tricotilomanía, pero ha abandonado los tratamientos (3) al no encontrar alguno que la satisfaga. La paciente presenta antecedentes de automutilación, específicamente cortes en los antebrazos, hace más o menos 25 años. Refiere no haber tenido intencionalidad suicida, si no desear sentir el dolor. Menciona actualmente sufrir de quistes ováricos, los cuales serán operados en un corto plazo, durante el tratamiento psicoterapéutico, por lo que debería ausentarse de las sesiones al menos por dos semanas. La paciente aparenta edad cronológica y se presenta con una adecuada forma de vestir e higiene. Se muestra inquieta, pero cooperativa frente a la información que se le solicita, estableciendo contacto visual y un lenguaje fluido. Expone una leve disociación con su relato, con expresiones faciales en desarmonía con el contenido de su discurso, a veces sonriendo al relatar episodios de su vida que describía como altamente complejos para ella misma.

Presenta una noción de su grado de incapacidad actual, problematizando sobre todo la tricotilomanía, sin embargo, exponiendo que sus motivaciones para consultar actualmente son la preocupación de parte de su hija Marly y la actual relación amorosa que se está gestando con Roberto. Se observa en Inés una leve taquipsiquia, que la lleva a pasar rápidamente de una idea a otra sin mayores conclusiones con respecto a la anterior, lo que obliga a terapeuta en práctica a esforzarse más por orientar la entrevista. Además, se identifican pensamientos obsesivos, relacionados sobre todo a la suciedad o contaminación, con conductas compulsivas, como limpiar su hogar o lavarse las manos, que ella intenta resistir, sin embargo, no puede hacerlo. FICHA CLÍNICA DATOS GENERALES (1pto.) Nombre y apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Estado civil Número de hermanos

Estudios Lugar de estudios Domicilio Teléfono fijo Representante legal o apoderado (nombre y teléfono) Persona de contacto (nombre y teléfono) Nombre y apellido (nombre estudiantes) entrevistador/a SINTOMATOLOGÍA RELEVANTE

OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA SESIÓN Descripción física Descripción conductual Actitud hacia terapeuta

Género Lugar nacimiento Lugar hermanos

de

entre

Ocupación Lugar de trabajo Comuna Teléfono móvil

Correo electrónico

Humor y afecto Lenguaje Pensamiento Aspectos sensorial cognitivo (4 ptos)

Control impulsos

Conciencia-alerta y Orientación Memoria Concentración/atención Capacidad lectoescritora Habilidad viso-espacial Pensamiento abstracto Inteligencia de

Juicio

MOTIVO DE CONSULTA  

Explícito/manifiesto Implícito/latente

SITUACIÓN ACTUAL 

Descriptivo / Contextual



Genograma estructural y funcional



Ciclo vital individual (Erickson)



Ciclo vital familiar

ANTECEDENTES RELEVANTES / HISTORIA FAMILIAR

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Entrevista Psicodiagnóstico RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA



Descriptiva (multiaxial DSM-IV: Ejes I, II, III y IV)

Eje I: Eje II: No aplica Eje III: Eje IV: Evaluación de riesgo suicida Evaluación de la violencia hacia la mujer Primeros auxilios psicológicos Intervención en crisis

Caso clínico 4 Carlos tiene 33 años y consulta por derivación de médico general. Es de profesión profesor de enseñanza básica, y está conviviendo con su pareja hace ya 3 años. La derivación del paciente ocurre a partir de una consulta de emergencia que realiza Carlos, a raíz de una puntada en la zona del pecho, acompañada con síntomas angustiosos. El doctor al realizarle los exámenes de rigor confirma que no existen patologías ni razones fisiológicas asociadas a la sintomatología, aun cuando ésta ya se presenta con diferente intensidad hace 3 meses. En la primera sesión de terapia, Carlos describe con mayor precisión su sintomatología. Plantea que no es primera vez que siente la puntada en el pecho, pero que la había ignorado, asociándola a fatiga física por su práctica de utilizar la bicicleta para recorrer largas distancias y por su estilo acelerado de hacer las cosas. Al profundizar en la entrevista inicial, plantea que en general estas puntadas iban acompañadas de montos de angustia y ansiedad, y que en general, siempre le sudan las manos y le duele el estómago. En término de sus antecedentes relevantes, hay que comentar que Carlos es el segundo hijo de tres, y sus padres viven en otra ciudad. Los orígenes socioeconómicos de su familia de origen son humildes, siendo una familia de gran esfuerzo y trabajo. Sus dos hermanos son profesionales al igual que él, y la superación es un valor familiar muy importante. Por otra parte, Carlos manifiesta una buena relación con su pareja, con quien comparten intereses y actividades. Sólo menciona que a momentos su pareja le reclama por lo disperso que es y que a ella le molesta que no ponga atención. Presentan proyectualidad y su pareja manifiesta una profunda admiración hacia Carlos por su foco en la superación y cómo pone todo de su parte para trabajar y conseguir sus metas. Carlos se muestra extrovertido, de muy agradable trato, acelerado al hablar y disperso en el discurso. En más de una ocasión interrumpe la entrevista y presenta dificultades en seguir las ideas, y al mostrarle esto, manifiesta que es algo común que le devuelven sus cercanos, y que esto no lo hace como una falta de respeto, sino que no se da cuenta. Manifiesta buenas relaciones sociales y de pareja, y manifiesta mucha preocupación y pensamientos reiterados en relación con su familia de origen, en especial sus padres, a quienes siempre menciona en términos del esfuerzo que han hecho para que él esté donde está y cómo a él le gusta que se sientan orgullosos de él como hijo, ya que sus hermanos han dado algo de problemas en términos de sus estudios y conducta. Actualmente está muy preocupado de la pandemia, pero más bien por el aspecto relacionado con sus planes de tener la casa propia y avanzar en su proyecto de pareja y familia. Cabe mencionar que este es el primer proceso de terapia de Carlos, ya que “no creía en los psicólogos”. FICHA CLÍNICA DATOS GENERALES (1pto.) Nombre y apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Estado civil Número de hermanos

Estudios

Género Lugar nacimiento Lugar hermanos Ocupación

de

entre

Lugar de estudios Domicilio Teléfono fijo Representante legal o apoderado (nombre y teléfono) Persona de contacto (nombre y teléfono) Nombre y apellido (nombre estudiantes) entrevistador/a SINTOMATOLOGÍA RELEVANTE

OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA SESIÓN Descripción física Descripción conductual Actitud hacia terapeuta Humor y afecto Lenguaje Pensamiento Aspectos sensorial cognitivo (4 ptos)

Control impulsos

Conciencia-alerta y Orientación Memoria Concentración/atención Capacidad lectoescritora Habilidad viso-espacial Pensamiento abstracto Inteligencia de

Juicio

MOTIVO DE CONSULTA

Lugar de trabajo Comuna Teléfono móvil

Correo electrónico

 

Explícito/manifiesto Implícito/latente

SITUACIÓN ACTUAL 

Descriptivo / Contextual



Genograma estructural y funcional



Ciclo vital individual (Erickson)



Ciclo vital familiar

ANTECEDENTES RELEVANTES / HISTORIA FAMILIAR

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Entrevista Psicodiagnóstico RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 

Descriptiva (multiaxial DSM-IV: Ejes I, II, III y IV)

Eje I: Eje II: No aplica Eje III: Eje IV: Evaluación de riesgo suicida Evaluación de la violencia hacia la mujer Primeros auxilios psicológicos Intervención en crisis