Casos Clínicos Equilíbrio Ácido Base

Bolsista: Amanda Jacques Distúrbios do equilíbrio ácido-base (EAB):

Os desvios da concentração de íons hidrogênio são ocorrências relativamente comuns nas práticas de emergência, terapia intensiva e grandes cirurgias. O pH indica o estado ácido-base do organismo. O pH normal do sangue oscila dentro da faixa de ,!" a ,#". $uando o pH do sangue % inferior a ,!", existe acidose& 'uando o pH % superior a ,#" existe alcalose. Os valores de pH abaixo de (,)" ou acima de ,*" indicam acidose e alcalose extremas, respectivamente e, de um modo geral, são incompatíveis com a vida. Os dist+rbios do e'uilíbrio ácido-base podem ser produidos por alteraçes respiratrias ou por  alteraçes metablicas. Os desvios do tipo respiratrio devem-se / alteraçes da eliminação do 0O1. 0O1. Os desvio desvioss do tipo tipo metab metablic lico o não sofrem sofrem interfe interferênc rência ia respira respiratr tria ia na sua produç produção& ão& correspondem / produção excessiva de ácidos, dificuldade de eliminação de ácidos, perda excessiva de bases do organismo ou / perda de ácidos. 2s acidoses 3pH inferior a ,!"4, portanto, podem ser5 respiratria ou metablica. 2s 2s alcaloses 3pH superior a ,#"4, tamb%m podem ser respiratrias ou metablicas, conforme a naturea da sua  produção. 2 avaliação do e'uilíbrio ácido-base % feita pela determinação do pH, da 60O1, 60O1, do bicarbonato e da diferença de bases em amostras de sangue arterial. 6ara 'ue o resultado se7a confiável, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condiçes anaerbicas, refrigerada e imediatamente analisada. 2 verificação do pH indica o estado do e'uilíbrio ácido base. 8m pH abaixo de ,!" indica a existência de acidose, en'uanto o pH superior a ,#" indica a presença de alcalose. 2 verificação da 60O1 demonstra o estado do componente respiratrio do e'uilíbrio ácido-base. 9e a 60O1 está anormal, a origem do dist+rbio % respiratria. 2 60O1 acima de #"mmHg significa retenção de 0O1 no sangue e indica acidose de origem respiratria. 2 60O1 está abaixo de !"mmHg, significa 'ue há excessiva eliminação de 0O1 do sangue e indica alcalose de origem respiratria. 2 verificação do bicarbonato demonstra o estado do do componente metablico do e'uilíbrio ácido base. 9e o bicarbonato está anormal, a origem do dist+rbio % metablica. 9e o bicarbonato real 3:;4 % inferior a 11m, significa 'ue parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem metablica. 9e o bicarbonato real % superior a 1)m, significa 'ue há excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metablica. 2 verificação da diferença de bases permite avaliar a severidade do dist+rbio metablico. 8ma deficiência de bases 3:?4 indica a existência de acidose metablica. $uanto maior o d%ficit de  bases, tanto mais severa % a acidose. 8m excesso de bases 3:@4 indica alcalose metablica. $uanto maior o excesso de bases, tanto mais severa % a alcalose. 2 diferença de bases representa o n+mero de milie'uivalentes de bases 'ue faltam ou 'ue excedem  para 'ue o pH do sangue se7a normal.

ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS

CASO !

6aciente 6aciente de !A anos chega / @mergênc @mergência ia do H8 em estado de coma, coma, apenas responden respondendo do aos estímulos dolorosos. 9ua respiração % superficial e com fre'uência normal. Bamiliares encontraram  prximo a ela diversas caixas de tran'uiliantes vaias. Casometria arterial5 pHD ,1A& 6a0O1D )AmmHg& :;D 1! m& :@D -E,1. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4,

seu3s4 mecanismo3s4, causa mais provávelF 0omo o pH está menor 'ue ,!" trata-se de uma acidose. 2 6a0O1 maior 'ue #" mmHg mostra 'ue existe um importante componente respiratrio. O :; normal mostra 'ue não há compensação metablica. 6ortanto o dist+rbio ácido-básico % acidose respiratria aguda. O mecanismo do dist+rbio nesta paciente % a diminuição da eliminação de 0O1 por redução da ventilação alveolar& insuficiência respiratria aguda, tipo hipoventilação. 2 causa provável, em função da histria, % depressão do centro respiratrio por excesso de tran'uiliantes. CASO "!

2ps 1# horas de tratamento no 0G, a paciente do caso E ainda se encontra torporosa e submetida a ventilação artificial. Casometria arterial5 pHD ,"1& 6a0O1D 1( mmHg& :;D 1",( m& :@D IE,1. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4, seu mecanismo, e a causa mais  provávelF 0omo o pH está maior 'ue ,#", trata-se de uma alcalose. 2 6a0O1 está menor 'ue !" mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O :; normal mostra não haver componente metablico, nem tentativa de compensação. @m função disto o dist+rbio ácido-básico % alcalose respiratria aguda. O mecanismo mais provável neste caso % ventilação alveolar excessiva, 'ue aumenta a eliminação de 0O1, embora a diminuição da produção de 0O1 pelo organismo tamb%m tenha 'ue ser considerada, com uso de tran'uiliantes potentes. 2 causa mais provável % a regulagem inade'uada do ventilador mecJnico, gerando ventilação alveolar muito elevada.

CASO #!

6aciente de "A anos chega ao 9etor de @mergência desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratria e aumento da fre'uência respiratria. 2o exame clínico nota-se hálito cetKnico. Casometria arterial5 pHD ,EA& 6a0O1D 1A mmHg& :;D " m& :@D -E). $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4, seu mecanismo, sua causa e tratamentoF 2 análise do pH muito menor 'ue ,!" sugere acidose importante. 2 6a0O1 menor 'ue !" mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O :; muito baixo confirma ser de origem metablica. O dist+rbio % uma acidose metablica com tentativa de compensação respiratria. @ste padrão gasom%trico e o exame clínico são típicos de pacientes diab%ticos descompensados com cetoacidose. Lestes casos há uma grande produção de ácidos fixos - cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetKnico. 2 acidose %  primariamente metablica e ativa o centro respirátorio bulbar 'ue, tentando normaliar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando 0O1 em excesso, mas sem conseguir compensar o dist+rbio. 9e não houvesse a participação respiratria, o pH estaria muito mais baixo. O tratamento visa a correção da causa, ou se7a, reduir a produção de cetoácidos atrav%s da utiliação da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. 6aralelamente e igualmente importante % a reidratação do paciente com volumes generosos de soro fisiolgico com  potássio e fosfato. @ste % um dos casos de acidose metablica em 'ue o bicarbonato de sdio somente % necessário 'uando o baixo nível de pH coloca a vida do paciente em risco 3abaixo de ,AA4. CASO $!

2tleta de 1A anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratria em repouso. 2ps ser  colhida amostra de sangue arterial, verifica-se 'ue o analisador de gases sanguíneos está com defeito e leva-se a amostra a outro laboratrio. Casometria arterial5 pHD ,!A& 6a0O1D "A mmHg& :;D E* m& :@D -!,". $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4F O pH menor 'ue ,!" indica acidose. 2 6a0O1 maior 'ue #" mmHg sugere componente

respiratrio. O :; menor 'ue 11 aponta para causa metablica. O dist+rbio ácido-básico % acidose mista 3respiratria e metablica4. 6or se tratar e pessoa assintomática, com bom preparo físico e em repouso não se espera nenhuma alteração ácido-básica. 2 histria sugere demora no processamento da amostra, o 'ue pode ter permitido a produção de 0O1 e de ácidos fixos pelas c%lulas do sangue,  principalmente pelos leuccitos, alterando o resultado do exame.  Los casos em 'ue a amostra não puder ser rapidamente analiada, sugere-se guardá-la e transportála em recipiente t%rmico com gelo, para reduir a atividade metablica do sangue. CASO %!

6aciente 7ovem chega ao 0entro 0ir+rgico com histria de traumatismo abdominal há duas horas.  Lo local do acidente foi encontrado l+cido, hipocorado e com sinais de cho'ue hipovolêmico. Boi reposto rapidamente com solução fisiolgica, albumina humana e bicarbonato de sdio. 0hegou / @mergência estável e e'uilibrado, o 'ue permitiu avaliação ade'uada e pronta indicação cir+rgica. Casometria arterial5 pHD ,""& 6a0O1D !" mmHg& :;D !1 m& :@D I",). $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4F O pH está maior 'ue ,#" configurando alcalose. 2 6a0O1 está normal, mostrando não haver  componente respiratrio. O :; está aumentado, indicando componente metablico. O dist+rbio ácido-básico % alcalose metablica pura.  Los casos de cho'ue hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada % acidose metablica com compensação respiratria devida / hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular  anaerbico. $uando se restaura a perfusão com reposição volêmica ade'uada, ocorre rápida normaliação ácido-básica. Leste caso houve desnecessária administração de bicarbonato de sdio, o 'ue acarretou excesso de bicarbonato circulante 'ue, en'uanto não for eliminado pelos rins leva / alcalose metablica. Leste dist+rbio normalmente não há compensação respiratria.  Lão há necessidade de nenhuma conduta terapêutica, a não ser manter perfusão renal ade'uada para  permitir a eliminação do excesso de base. CASO &!

6aciente de 1! anos está no 0G com 'uadro de cho'ue s%ptico conse'uente a peritonite e insuficiência respiratria grave, tipo síndrome de ang+stia respiratria aguda 392;24 em fase avançada. 9uporte circulatrio, reposição de volume e suporte respiratrio com ventilador mecJnico estão sendo empregados. Casometria arterial5 pHD ,1E& 6a0O1D "# mmHg& :;D E* m& :@D -(,". $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4F O pH menor 'ue ,!" indica acidose. 2 6a0O1 maior 'ue #" mmHg sugere componente respiratrio. O :; menor 'ue 11 m sugere componente metablico. O dist+rbio ácido-básico % acidose mista 3respiratria e metablica4. Los casos de cho'ue circulatrio, as c%lulas do organismo não recebem a 'uantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo, transformando-o em anaerbico, o 'ue causa ac+mulo de ácido láctico 3ácido fixo4. @ste % o mecanismo do componente metablico desta acidose. La 92;2 s costuma ser observada retenção de 0O1, responsável pelo componente respiratrio nas fases mais avançadas, 'uando a complacência pulmonar está muito diminuida ou 'uando se usa a t%cnica de hipercapnia permissiva. @sta % uma t%cnica ventilatria em 'ue se empregam pe'uenos volumes correntes 3!-" m>=Mg4 para evitar lesão pulmonar pelo ventilador, comum nesta síndrome.

CASO '!

6aciente de A anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal 'ueixa-se de caimbras e prostração. 2o exame clínico minucioso observam-se abalos musculares. Casometria arterial5 pHD ,(1& 6a0O1D #A mmHg& :;D !( m& :@D I),A. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4

apresentado3s4F O pH maior 'ue ,#" indica alcalose. 2 6a0O1 normal exclui componente respiratrio. O :;  aumentado sugere componente metablico como o responsável. O dist+rbio % alcalose metablica  pura. CASO !

0riança de  anos chega ao hospital com histria de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há histria pr%via de vários episdios de amigdalite. Casometria arterial5 pHD ,!A& 6a0O1D 1) mmHg& :;D E) m& :@D -(,". $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4F O pH menor 'ue ,!" indica acidose. 2 6a0O1 menor 'ue !" mmHg, sugere 'ue a causa da acidose não se7a respiratria e 'ue ha7a tentativa de compensação. O :; diminuido sugere 'ue a causa se7a metablica. O dist+rbio % acidose metablica com compensação respiratria parcial.  Leste caso há dificuldade de eliminação pelos rins de ácidos fixos produidos pelo metabolismo. 2 redução de pH estimula o centro respiratrio, aumenta a ventilação alveolar e redu a 6a0O1, tentando normaliar o pH. 2 causa da alteração nesta criança % insuficiência renal aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de etiologia bacteriana.

CASO !

6aciente de )A anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada artificialmente. Ocorre 'ueda s+bita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral. Casometria arterial5 pHD ,#1& 6a0O1D !( mmHg& :;D 1,( m& :@D IE,!. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4F O pH % normal, bem como a 6a0O1 e o :;. Lão há dist+rbio ácido-básico. O exame % normal. @mbora se7a uma paciente muito grave e instável, seu 'uadro ácido-básico está sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliação do episdio agudo. CASO *!

6aciente de (" anos, fumante, procura o ambulatrio 'ueixando-se de dispn%ia, cansaço e tosse acompanhada por secreção clara. Casometria arterial5 pHD ,#A& 6a0O1D ") mmHg& :;D !# m& :@D I,1. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4, mecanismo, causa e condutaF O pH % normal. 2 6a0O1 está elevada indicando acidose respiratria. O :; tamb%m está elevado indicando alcalose metablica. @m função da histria e do exame físico o diagnstico % acidose respiratria com compensação metablica completa.  Leste caso o dist+rbio inicial foi a retenção de 0O1 pela doença pulmonar. Bace / sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsorção de bicarbonato a fim de normaliar o pH, conseguindo com uma alteração secundária compensar totalmente a primária. 2 causa dos dist+rbios % a doença pulmonar obstrutiva crKnica 'ue inclui enfisema e bron'uite crKnica, levando a alteraçes de trocas gasosas pelos pulmes 'ue ativam alteraçes renais, hematolgicas, cardícas, sseas etc. 2 conduta, neste caso, % dirigida / causa e não ao dist+rbio ácido-básico. CASO !

6aciente em ps-operatrio de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficiência renal aguda. @mbora estável do ponto de vista hemodinJmico e respiratrio, está dependente de hemodiálise em dias alternados. 2valiaçes ácido-básicas diárias mostram acidose metablica compensada. 2 +ltima gasometria arterial foi5 pHD ,E#& 6a0O1D !A mmHg& :;D E* m& :@D

-1,". $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4, mecanismo e condutaF O pH está extremamente baixo, sugerindo acidose metablica grave. 2 6a0O1 está levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensação respiratria. O :; está levemente diminuido, revelando pe'ueno d%ficit de bicarbonato. CASO "!

6aciente de "" anos com infarto agudo do miocárdio está na 8nidade 0oronariana em cho'ue cardiogênico. 2pesar de suporte farmacolgico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão % inade'uada, apresentando extremidades frias, cianose perif%rica, an+ria e sonolência. Casometria arterial5 pHD ,EA& 6a0O1D !" mmHg& :;D E1 m& :@D -E". $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido básico3s4 apresentado3s4, mecanismo, causaF O pH baixo sugere acidose grave. 2 6a0O1 está normal não havendo alteração respiratria. O :;  está baixo indicando dist+rbio metablico. O dist+rbio % acidose metablica sem tentativa de compensação.O mecanismo da acidose metablica % o mesmo dos outros tipos de cho'ue& metabolismo celular anaerbico com ac+mulo de ácido láctico e dificuldade de eliminação de ácidos fixos em decorrência da hipoperfusão renal. CASO #!

6aciente de E anos chega / @mergência sem falar, apresentando batimento palpebral e fre'uência respiratria de "A incurses por minuto. Casometria arterial5 pHD ,(!& 6a0O1D E) mmHg& :;D 1( m& :@D -",*. $ual3is4 o3s4 dist+rbio3s4 ácido-básico3s4 apresentado3s4, mecanismo, causa e condutaF O grande aumento do pH indica alcalose. 2 6a0O1 reduida sugere componente respiratrio. O :; % normal, não indicando alteração metablica. O dist+rbio % alcalose respiratria pura. O mecanismo % hiperventilação de origem central aumentando muito a eliminação de 0O1, reduindo a 6a0O1 e aumentando o pH. ?ist+rbios de origem psicolgica, al%m de algumas leses do sistema nervoso central são causas fre'uentes de alcalose respiratria aguda. 9e o dist+rbio se mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensação metablica atrav%s de eliminação renal de bicarbonato. 2 conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a sua evolução.