Casos Clinicos en Endocrinologia

CASOS CLÍNICOS EN ENDOCRINOLOGÍA

Casos clínicos en endocrinología Dra. Victoria Mendoza Zubieta Internista y Endocrinóloga. Maestría en Ciencias Médicas. Profesor Adjunto de la Especialidad en Endocrinología UNAM. Nivel 1 del SNI. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades CMN “Siglo XXI” del IMSS.

Dra. Alma Vergara López Internista y Endocrinóloga. Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Médica Adscrita al Servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.

Dr. Alfredo Reza Albarrán Internista y Endocrinólogo. Especialista en Metabolismo Mineral. Jefe de la Clínica de Paratiroides y Hueso. Endocrinólogo Titular del Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

Coeditores Dr. Antonio Escalante Herrera Médico Endocrinólogo. Ex Jefe del Servicio de Endocrinología, Centro Médico Nacional de Occidente Presidente actual de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C.

Dr. Fernando J. Lavalle González Médico Endocrinólogo. Jefe del departamento de Endocrinología, Hospital Universitario “J .E. González” de la UANL. Profesor Titular del curso de Especialización ev Endocrinología, UANL. Secretario actual de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A. C.

Editorial Alfil

Casos clínicos en endocrinología Todos los derechos reservados por: E 2009 Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Ohio No. 27, Col. El Rosedal, Del. Coyoacán 04330 México, D. F. Tels./Fax: 53–36–22–16, 53–36–90–72, 53–36–91–82 e–mail: [email protected] E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–7504–63–4 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Alfredo Mejía Luna Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: In Ideas Printing Group, S. A. de C. V. Pitágoras 724, Col. Narvarte 03020 México, D. F. Agosto de 2009 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores

Dra. Nelly Altamirano Bustamante Endocrinólogo. Profesora adjunta de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Pediatría. Capítulos 30, 31, 32 Dr. Arturo Ángeles Ángeles Patología Clínica. Servicio de Patología del Hospital Ángeles Metropolitano. Capítulo 15 Dra. Paola Arias Rodríguez Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 7, 9, 38, 40 Dr. Ruy David Arjona Villicaña Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 3, 6 Dra. Lilia Teresa Avena Portillo Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica. Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Pediatría. Capítulos 30, 31, 32 V

VI

Casos clínicos en endocrinología

(Colaboradores)

Dr. David Arturo Bernal González Residente de Quinto año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulo 22 Dr. Raúl Calzada León Endocrinólogo. Profesor adjunto de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM. Jefe del Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Pediatría. Capítulo 30 Dra. Eugenia Campos Barrera Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 1, 24, 34 Dr. Efrén Campos Moreno Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 5 Dr. Rafael Díaz Amador Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulo 26 Dr. Edgar Gerardo Durán Pérez Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital General de México de la SSA. Capítulo 39 Dra. Amparo Esmanyul Espinosa Berrones Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 35, 37 Dra. Ana Laura Espinosa de los Monteros Sánchez Endocrinóloga. Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM, Investigadora Asociada “C” del IMSS. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 17

(Colaboradores)

VII

Dra. Faysi Verónica Fernández Ojeda Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 5, 12, 15, 19 Dra. Ashanty Flores Ortega Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 10, 26 Dr. José de Jesús Garduño García Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 3, 6 Dra. Eulalia Garrido Magaña Endocrinóloga. Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM. Adscrita al Servicio de Endocrinología Pediátrica del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 29 Dr. Roberto Alain Garza Muñoz Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UANL. Departamento de Endocrinología y Nutrición y Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Capítulos 18, 36 Dr. Francisco Goldaracena Orozco Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM. Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Pediatría. Capítulos 30, 31, 32 Dr. Francisco J. Gómez Pérez Internista y Endocrinólogo. Profesor titular de la Especialidad en Endocrinología, UNAM. Nivel 2 del Sistema Nacional de Investigadores. Jefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 41 Dr. Everardo Francisco González de la Cruz Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 17, 33, 38

VIII

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(Colaboradores)

Dr. Baldomero González Virla Endocrinólogo. Maestría en Ciencias Médicas, UNAM. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 12, 13 Dra. Irma Hernández García Endocrinóloga. Subespecialidad en Endocrinología Reproductiva. Investigador asociado “B” del IMSS. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 5, 8 Dr. Sergio C. Hernández Jiménez Internista y Endocrinólogo. Profesor de Endocrinología de Pregrado, Universidad Panamericana. Endocrinólogo Titular, Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 41 Dr. Alex Francisco Hernández Martínez Internista y Endocrinólogo. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 14, 15, 35 Dra. Vianey Hernández Meza Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 22, 23 Dr. Luis Hidalgo Funes Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 7, 8, 40 Dra. Luisa Fernanda Isibasi Carrillo Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulo 10

(Colaboradores)

IX

Dra. Paola Jervis Solines Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 8, 9, 20, 40 Dra. Kenny Sofía Joya Peñate Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 11 Dr. Héctor León Zárate Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UANL. Departamento de Endocrinología y Nutrición y Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Capítulo 36 Dra. Ana Laura López Beltrán Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 29 Dra. Nitzia Graciela López Juárez Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 7, 8, 9, 20 Dr. Leonardo G. Mancillas Adame Internista Endocrinólogo. Profesor titular del Departamento de Endocrinología y Nutrición y del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. José E. González”, UANL. Capítulos 18, 36 Dr. José A. Marín Méndez Cirujano de Cabeza y Cuello. Ex Médico de base del Servicio de Cabeza y Cuello, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. IMSS. Hospital Ángeles Metropolitano. Capítulo 15 Dr. Julio César Roberto Mayorga Camargo Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 1, 24, 34

X

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(Colaboradores)

Dr. Alejandro Javier Maza C. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología. Capítulo 20 Dr. Julio Manuel Medina Serrano Residente de Tercer Año del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 27 Dra. Verna Méndez Valenzuela Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 4 Dra. Victoria Mendoza Zubieta Internista y Endocrinóloga. Maestría en Ciencias Médicas. Profesor Adjunto de la Especialidad en Endocrinología, UNAM. Investigador Asociado “B” del IMSS. Nivel 1 del SNI. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 4, 20, 33, 37, 38 Dr. Moisés Mercado Atri Internista y Endocrinólogo. Investigador Titular A del IMSS. Profesor Titular de la Especialidad en Endocrinología, UNAM. Nivel 2 del SNI. Jefe del Servicio de Endocrinología y de la Unidad de Investigación en Endocrinología Experimental del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 7, 9, 33 Dr. Mario Molina Ayala Endocrinólogo. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 9, 40 Dra. Gabriela Morales García Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UANL. Departamento de Endocrinología y Nutrición y Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Capítulo 36

(Colaboradores)

XI

Dr. Óscar Tarsicio Moreno Loza Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición. UNAM. Hospital General de México de la SSA. Capítulo 39 Dra. Elisa Nishimura Meguro Endocrinóloga. Profesor titular de Especialidad de Endocrinología Pediátrica, UNAM. Jefe del Servicio de Endocrinología Pediátrica, UMAE, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 27 Dra. María del Rocío Ortega Gómez Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 16, 21, 23, 24, 26 Dr. Héctor Santiago Payán Servicio de Patología, Hospital Ángeles Metropolitano. Capítulo 15 Dr. Juan F. Peña García Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello y Profesor Titular del Curso de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Profesor de Cirugía de pregrado de la Escuela Superior de Medicina, IPN. Capítulo 15 Dr. Iván Pérez Díaz Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición. UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 41 Dr. Bernardo Pérez Enríquez Internista y Endocrinólogo. Coordinador encargado de la Clínica de Tiroides desde 2002. Endocrinólogo Titular del Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 6, 11 Dra. Claudia Ramírez Rentería Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 4, 12, 14

XII

Casos clínicos en endocrinología

(Colaboradores)

Dra. Ma. Gabriela Rangel Sánchez Endocrinóloga. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico de Occidente. Capítulo 20 Dr. Alfredo Adolfo Reza Albarrán Internista y Endocrinólogo. Especialista en Metabolismo Mineral. Jefe de la Clínica de Paratiroides y Hueso. Endocrinólogo Titular del Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 2, 3, 25, 41, 42 Dra. Aleida de Jesús Rivera Hernández Endocrinóloga. Profesor Colaborador de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 28 Dra. Ada Alicia Rojas Zacarías Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología Pediátrica, UNAM. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 27, 28, 29 Dra. Rosa Ruiz Betanzos Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital General de México de la SSA. Capítulo 39 Dra. Doris Georgina Ruiz Gómez Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 13 Dra. Tamara Sáenz Solís Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 25, 42 Dr. Valentín Sánchez Pedraza Endocrinólogo. Profesor adjunto de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital General de México de la SSA. Capítulo 39

(Colaboradores)

XIII

Dr. Ernesto Sosa Eroza Endocrinólogo. Maestría en Ciencias Médicas, UNAM. Investigador Asociado “B” del IMSS. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 19 Dra. Teresa Araceli Tello Mendoza Residente de Tercer Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 1, 22, 23 Dra. Érika Karina Tenorio Aguirre Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 1, 16, 23, 24, 26, 34 Dra. Erendi Tinoco Ventura Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 2, 25, 42 Dra. Silvia Trejo Sánchez Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 14 Dra. Geraldina Utrilla López Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 25, 42 Dra. Esperanza Valentín Reyes Residente de Quinto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 13 Dra. Guadalupe Vargas Ortega Endocrinóloga. Subespecialidad en Endocrinología Reproductiva. Profesor colaborador del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Adscrita al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 38

XIV

Casos clínicos en endocrinología

(Colaboradores)

Dra. María Lorena Velázquez Alcántara Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulos 2, 25 Dr. José Daniel Velázquez Cisneros Residente de Cuarto Año de la Especialidad en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 41 Dra. Alma Vergara López Internista y Endocrinóloga. Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Endocrinología y Nutrición, UNAM. Médica Adscrita al Servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Capítulos 1, 10, 16, 21, 22, 23, 24, 26, 34

Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Victoria Mendoza Zubieta, Alma Vergara López, Alfredo Reza Albarrán

XIX

SECCIÓN I. DIABETES 1. Hipoglucemia y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eugenia Campos Barrera, Erika Karina Tenorio Aguirre, Teresa Araceli Tello Mendoza, Julio César Roberto Mayorga Camargo, Alma Vergara López 2. Diabetes mellitus con deficiencia de insulina y anticuerpos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Lorena Velázquez Alcántara, Erendi Tinoco Ventura, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

3

7

SECCIÓN II. TIROIDES 3. Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis en un hombre con diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José de Jesús Garduño García, Ruy David Arjona Villicaña, Alfredo Adolfo Reza Albarrán XV

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XVI

Casos clínicos en endocrinología

(Contenido)

4. Nódulo tiroideo de crecimiento rápido: valoración desde el punto de vista endocrinológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Claudia Ramírez Rentería, Verna Méndez Valenzuela, Victoria Mendoza Zubieta

19

5. Neoplasia tiroidea altamente invasora . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efrén Campos Moreno, Faysi Verónica Fernández Ojeda, Irma Hernández García

23

6. Tirotoxicosis, fiebre y dolor tiroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruy David Arjona Villicaña, José de Jesús Garduño García, Bernardo Pérez Enríquez

29

7. Parálisis hipocalémica secundaria a tirotoxicosis . . . . . . . . . Paola Arias Rodríguez, Luis Hidalgo Funes, Nitzia Graciela López Juárez, Moisés Mercado Atri

35

8. Incidentaloma tiroideo en una paciente con insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paola Jervis Solines, Nitzia Graciela López Juárez, Luis Hidalgo Funes, Irma Hernández García 9. Tormenta tiroidea con estado hiperosmolar en paciente senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitzia Graciela López Juárez, Paola Arias Rodríguez, Paola Jervis Solines, Moisés Mercado Atri, Mario Molina Ayala 10. Mujer de 59 años de edad con palpitaciones, fiebre y temblor distal de extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . Luisa Fernanda Isibasi Carrillo, Ashanty Flores Ortega, Alma Vergara López 11. Hipertiroxinemia y bocio con captación alta de 131I asociados con hipotiroidismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kenny Sofía Joya Peñate, Bernardo Pérez Enríquez 12. Nódulo tiroideo y síntomas compresivos. Presentación de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faysi Verónica Fernández Ojeda, Claudia Ramírez Rentería, Baldomero González Virla 13. Disfonía, disfagia y crecimiento tiroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . Doris Georgina Ruiz Gómez, Esperanza Valentín Reyes, Bernardo Pérez Enríquez

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Contenido XVII

14. Fiebre, odinofagia y neutropenia en el paciente con tirotoxicosis y metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Claudia Ramírez Rentería, Silvia Trejo Sánchez, Alex Francisco Hernández Martínez 15. Carcinoma papilar de tiroides en una paciente con bocio tóxico difuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alex Francisco Hernández Martínez Faysi Verónica Fernández Ojeda, José A. Marín Méndez, Juan F. Peña García, Arturo Ángeles Ángeles, Héctor Santiago Payán

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SECCIÓN III. HIPÓFISIS 16. Cefalea, galactorrea, crecimiento acral, palpitaciones y temblor fino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Maria del Rocío Ortega Gómez, Erika Karina Tenorio Aguirre, Alma Vergara López 17. Fracturas por fragilidad en mujer premenopáusica . . . . . . . 89 Everardo Francisco González de la Cruz, Ana Laura Espinosa de los Monteros Sánchez 18. Mujer de 28 años con artralgias después de la curación de la enfermedad de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Roberto Alain Garza Muñoz, Leonardo G. Mancillas Adame 19. Cefalea y acrocrecimiento de largo tiempo de evolución . . . 101 Faysi Verónica Fernández Ojeda, Ernesto Sosa Eroza 20. Macroprolactinoma invasor, a propósito del efecto hook . . . 109 Nitzia Graciela López Juárez, Paola Jervis Solines, Alejandro Javier Maza C., Victoria Mendoza Zubieta, Ma. Gabriela Rangel Sánchez 21. Hiperprolactinemia resistente al tratamiento con dopaminérgicos. Presentación de un caso clínico . . . . . . . . . . 113 María del Rocío Ortega Gómez, Alma Vergara López 22. Mujer de 19 años de edad con obesidad mórbida, hipertensión arterial sistémica y resistencia a la insulina . . . 119 Teresa Araceli Tello Mendoza, David Arturo Bernal González, Vianey Hernández Meza, Alma Vergara López 23. Mujer con obesidad de rápida instalación . . . . . . . . . . . . . . . 125 Vianey Hernández Meza, Ma. del Rocío Ortega Gómez, Érika Karina Tenorio Aguirre, Teresa Arceli Tello Mendoza, Alma Vergara López

XVIII Casos clínicos en endocrinología

(Contenido)

24. Mujer con cefalea y alteraciones visuales . . . . . . . . . . . . . . . . Erika Karina Tenorio Aguirre, Eugenia Campos Barrera, Julio César Roberto Mayorga Camargo, María del Rocío Ortega Gómez, Alma Vergara López 25. Amenorrea, hirsutismo, aumento de peso y estrías cutáneas . . Erendi Tinoco Ventura, Tamara Sáenz Solís, María Lorena Velázquez Alcántara, Geraldina Utrilla López, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

131

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SECCIÓN IV. ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA 26. Mujer con acantosis nigricans y talla alta . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Díaz Amador, Erika Karina Tenorio Aguirre, Rocío Ortega Gómez, Ashanty Flores Ortega, Alma Vergara López 27. Hiperglucemia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ada Alicia Rojas Zacarías, Julio Manuel Medina Serrano, Elisa Nishimura Meguro 28. Lactante con sangrado transvaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ada Alicia Rojas Zacarías, Aleida de Jesús Rivera Hernández 29. Preescolar masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Laura López Beltrán, Ada Alicia Rojas Zacarías, Eulalia Garrido Magaña 30. Ictericia prolongada en el paciente pediátrico . . . . . . . . . . . . Lilia Teresa Avena Portillo, Francisco Goldaracena Orozco, Raúl Calzada León, Nelly Altamirano Bustamante 31. Hipertensión arterial en un paciente de 11 años de edad . . . Lilia Teresa Avena Portillo, Francisco Goldaracena Orozco, Nelly Altamirano Bustamante 32. Cefalea acompañada de hemianopsia bitemporal y vómitos en proyectil en niña de 13 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Goldaracena Orozco, Lilia Teresa Avena Portillo, Nelly Altamirano Bustamante

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SECCIÓN V. SUPRARRENALES 33. Hipotensión, hiperpigmentación cutánea e hipercalemia en un hombre con nódulo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Everardo Francisco González de la Cruz, Victoria Mendoza Zubieta, Moisés Mercado Atri

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Contenido

34. Hipertensión arterial sistémica de difícil control e hipocalemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Julio César Roberto Mayorga Camargo, Eugenia Campos Barrera, Erika Karina Tenorio Aguirre, Alma Vergara López 35. Hipertensión arterial paroxística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amparo Esmanyul Espinosa Berrones, Alex Francisco Hernández Martínez 36. Hemorragia del tracto urinario asociada con episodios paroxísticos de hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor León Zárate, Roberto Alain Garza Muñoz, Gabriela Morales García, Leonardo Mancillas Adame

XIX

193

199

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SECCIÓN VI. METABOLISMO DEL CALCIO 37. Mujer con hipercalcemia como hallazgo incidental . . . . . . . . 213 Amparo Esmanyul Espinosa Berrones, Victoria Mendoza Zubieta 38. Osteonecrosis mandibular asociada con el uso de bisfosfonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Paola Arias Rodríguez, Everardo Francisco González de la Cruz, Victoria Mendoza Zubieta, Guadalupe Vargas Ortega

SECCIÓN VII. ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA 39. Paciente con hipocaliemia, hipertensión arterial, amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios . . . . Edgar Gerardo Durán Pérez, Óscar Tarsicio Moreno Loza, Rosa Ruiz Betanzos, Valentín Sánchez Pedraza

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SECCIÓN VIII. MISCELÁNEOS 40. Eritema necrolítico migratorio como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Hidalgo Funes, Paola Jervis Solines, Paola Arias Rodríguez, Mario Molina Ayala 41. Tumor mandibular, litiasis renal y enfermedad acidopéptica en un hombre de 33 años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Daniel Velázquez Cisneros, Sergio C. Hernández Jiménez, Alfredo Adolfo Reza Albarrán, Iván Pérez Díaz, Francisco J. Gómez Pérez

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XX

Casos clínicos en endocrinología

(Contenido)

42. Carcinoma renal familiar y feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . Tamara Sáenz Solís, Erendi Tinoco Ventura, Geraldina Utrilla López, Alfredo Adolfo Reza Albarrán Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prefacio Dra. Victoria Mendoza Zubieta Dra. Alma Vergara López Dr. Alfredo Reza Albarrán

La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología ha promovido la edición de este libro, elaborado con las aportaciones de casos clínicos reales emanados de la práctica asistencial y remitido por los residentes en endocrinología, bajo la tutoría de sus maestros y gracias a la transmisión de habilidades y experiencias de sus médicos de base. Es un verdadero honor y privilegio trabajar en hospitales donde la actividad asistencial se combina con la investigación y la enseñanza, y lograr que el esfuerzo de nuestros alumnos se plasme en un instrumento útil para la discusión y análisis, como deseamos que represente este libro. Los casos clínicos han sido revisados cuidadosamente por los editores. Queremos agradecer a todos los participantes el tiempo dedicado a cada caso clínico y la oportunidad que nos dan de compartir su experiencia clínica.

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XXII Casos clínicos en endocrinología

(Prefacio)

Sección I Diabetes

Sección I. Diabetes

1 Hipoglucemia y obesidad Eugenia Campos Barrera, Erika Karina Tenorio Aguirre, Teresa Araceli Tello Mendoza, Julio César Roberto Mayorga Camargo, Alma Vergara López

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es una enfermedad fácil de diagnosticar cuando se presentan los síntomas clásicos descritos como poliuria, polidipsia, ataque al estado general y pérdida de peso. Sin embargo, durante meses e incluso años puede pasar inadvertida, pues el enfermo se encuentra asintomático, o bien puede manifestarse en forma de cuadros de debilidad, ansiedad y apetito intenso, que a veces no son interpretados por el paciente como episodios de hipoglucemia y solamente los resuelve con ingestión de alimentos. En otros casos, los cuadros de hipoglucemia son severos y obligan al paciente a buscar atención médica. El estudio de estos casos con frecuencia se desvía a la búsqueda de hipoglucemia, sin tomar en cuenta el disinsulinismo de las etapas iniciales de la diabetes mellitus. En México, tomando en cuenta la alta prevalencia de los trastornos de la tolerancia a la glucosa en nuestra población, la diabetes mellitus debe ser el primer diagnóstico que debemos descartar en un adulto que presenta cuadros de hipoglucemia.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente del sexo masculino de 52 años, casado, originario y residente del Distrito Federal y empleado federal como ocupación. Tiene los siguientes antecedentes heredofamiliares de importancia: madre hipertensa y cuatro hermanos con obesidad. 3

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 1)

Habita en una casa con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios; su alimentación se resume de la siguiente forma: carne 5 veces por semana, pollo 2 veces por semana, pescado 1 vez al mes, verdura 1/7, fruta diariamente con 7 raciones al día, tortillas 10 piezas al día, pan 4 porciones al día, jugos 250 mL al día, refresco 600 mL al día. Tabaquismo ocasional e ingiere de 1 a 2 L de cerveza cada fin de semana desde hace 18 años. Entre sus antecedentes patológicos sólo destaca un traumatismo craneoencefálico en diciembre de 2005 sin complicaciones. Niega padecimientos crónico– degenerativos. La historia de su afección actual se inicia un mes antes de su ingreso al hospital, cuando presenta, durante la madrugada mientras dormía, un episodio de diaforesis profusa, lenguaje incoherente e incongruente y debilidad generalizada; es transportado por sus familiares al servicio de urgencias. En el trayecto presenta pérdida del estado de alerta en dos ocasiones, con recuperación parcial (somnolencia y alteraciones del lenguaje). En su ingreso a urgencias se encuentra con somnolencia y glucosa de 33 mg/dL. Se trata con dextrosa a 50%, con lo que presenta remisión de los síntomas, por lo que se da de alta del servicio. Posteriormente presenta varios eventos similares, sin predominio de horario, sólo relacionados con ayuno, los cuales mejoraron tras la ingesta de alimentos. Se remite a nuestro servicio para su valoración. En la exploración física inicial presenta peso de 85 kg, talla de 1.62 m, IMC de 32, TA de 120 /80 mmHg, FC de 88, FR de 20 x minuto y 36 _C de temperatura. Sin facies características, alerta, cooperador, lenguaje adecuado, funciones mentales superiores conservadas, funciones motoras y sensitivas normales, reflejos osteotendinosos normales, reflejos patológicos ausentes, signos meníngeos negativos y nervios craneales sin alteración. Cráneo sin exostosis ni hundimientos, pupilas de 2 mm con respuesta simétrica a la luz, conjuntivas normales, mucosa oral húmeda, faringe normal y caries en varias piezas dentales. Cuello con acantosis leve, fibromas blandos en cuello, tiroides palpable normal en tamaño y consistencia, sin adenomegalias, tórax normolíneo, ruidos respiratorios normales y ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin otras alteraciones. Miembros pélvicos sin edema y pulsos simétricos.

Resultados de laboratorio Glucosa de 78 mg/dL, BUN de 11 mg/dL, creatinina de 1 mg/dL, calcio de 8.3, albúmina de 3.7, fósforo de 4.7, magnesio de 2.3, BT de 1.4, AST de 34, ALT de 25, FA de 71, leucocitos de 6 840, HB de 17.7 g/dL, VCM de 94, CMHC de 32, plaquetas 156 000, sodio de 128 mEq/L, potasio de 3.6 mEq/L, colesterol de 200

Hipoglucemia y obesidad

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Cuadro 1–1. Prueba de ayuno de 72 h Tiempo Basal +40 h +44 h +48 h +50 h +52 h

Glucosa (mg/dL)

Insulina (UI/L)

Péptido C (pmol/L)

115 74 54 50 49 34

42 –– 2.4 4.2 4.2 2

6 620 –– 536 761 761 530

mg/dL, HDL de 31, LDL de 87, ACTH de 24.4, cortisol de 477 pmol/L, GH de 425 e IGF–1 de 94. Se realizó prueba de ayuno de 72 h y los resultados se muestran en el cuadro 1–1. Se descarta insulinoma con la prueba de ayuno y se decide realizar curva de tolerancia a la glucosa de 5 h para descartar alteración en el metabolismo de carbohidratos. Los resultados se muestran en el cuadro 1–2. Con base en los resultados de glucosa, insulina y péptido C de la curva de tolerancia a la glucosa de 5 h, se diagnostica diabetes mellitus con hipoglucemia secundaria a disinsulinismo y se inicia tratamiento con dieta de acuerdo con su peso ideal, fraccionada y baja en carbohidratos simples. Durante su evolución, el paciente bajó 6 kg de peso y no ha presentado nuevos episodios de hipoglucemia. Continúa en vigilancia en el servicio para el control de la diabetes mellitus.

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DISCUSIÓN Los desórdenes hipoglucémicos se clasifican, dependiendo de su momento de presentación: de ayuno (mayor de 8 h) o posprandiales. El paciente acude por hipoglucemia de ayuno; el primer diagnóstico a excluir es el insulinoma.

Cuadro 1–2. Curva de tolerancia de glucosa de cinco horas Tiempo Basal 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas

Glucosa (mg/dL)

Insulina (UI/L)

Péptido C (pmol/L)

86 216 240 90 59 68

30 –– 49 –– 22 9

5 380 –– 6 620 –– 2 353 104

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 1)

Descartamos éste al evidenciar una relación insulina–glucosa de 0.05 en el momento de la hipoglucemia; además, la insulina tuvo un comportamiento fisiológico durante las horas de ayuno. Con las mediciones de hormonas contrarreguladoras en cifras normales descartamos hipoglucemia por déficit hormonal. El paso a seguir en nuestro abordaje fue realizar curva de tolerancia a la glucosa de cinco horas, para desechar alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos como causa de la hipoglucemia. La curva mostró hiperglucemia en rangos de diabetes, lo cual cambió las posibilidades diagnósticas. La hipoglucemia diabética puede presentarse aun antes de la evidencia franca de diabetes en la CTGO, o bien cuando ya está establecida. Se debe a la respuesta asincrónica y exagerada de secreción de insulina en respuesta a la ingestión de glucosa. Esperamos un pico de insulina después de dos horas de ingestión de glucosa, con hipoglucemias generalmente tardías (después de cuatro horas). Nuestro paciente, si bien no presentó cifras absolutas de hipoglucemia, tuvo síntomas neurovegetativos, niveles elevados de insulina basales a los 120 y a los 240 min de la CTGO de 5 h, lo que condiciona hipoglucemias al final de la prueba. Esto produce alteración en la función de la célula beta con hipersecreción tardía, debido a la pérdida de la primera fase de secreción de insulina, con una segunda fase con niveles muy altos de insulina. Estos trastornos se observan desde fases iniciales en la historia natural de la enfermedad, registrándose incluso en sujetos no diabéticos con una fuerte carga genética de diabetes. Este aumento de secreción de insulina en el posprandio es causa de hipoglucemias posprandiales tardías (disinsulinismo). Además, en este paciente es importante destacar el antecedente de la ingestión alcohólica, ya que esto pudo disminuir la reserva hepática de glucosa en el ayuno y haber contribuido a su síntoma inicial: hipoglucemia de ayuno.

REFERENCIAS 1. Anderson JW, Herman RH: Classification of reactive hypoglycemia. Am J Clin Nut 1969; 22(5):646–650. 2. Brun JF, Fedou C, Mercier J: Postprandial reactive hypoglycemia. Diabetes and Metabolism 2000;26:337–351. 3. Hofeldt FD, Dippe S, Forsham PH: Diagnosis and classification of reactive hypoglycemia based on hormonal changes in response to oral and intravenous glucose administration. Am J Clin Nut 1972;25:1193–1201. 4. Hales CN: Hyperinsulinism, J Clin Pathol 1969;22(Suppl):13–18. 5. Weissman A, Solt I, Zloczower M, Jakobi P: Hypoglycemia during the 100–g oral glucose tolerance test: incidence and perinatal significance. Am Col Obs Gynecol 2005;105(6): 1424–1428.

2 Diabetes mellitus con deficiencia de insulina y anticuerpos negativos María Lorena Velázquez Alcántara, Erendi Tinoco Ventura, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

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INTRODUCCIÓN Los fenotipos de las formas clásicas de diabetes tipo 1 y 2 son muy heterogéneos. La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad que se inicia habitualmente en la niñez y la adolescencia, pero hasta un tercio de los pacientes son diagnosticados alrededor de los 35 años. Para estos pacientes se ha establecido el término diabetes autoinmunitaria latente del adulto (LADA). Existe otro subgrupo de pacientes con diabetes tipo 1 en los que no hay evidencia bioquímica ni histopatológica de autoinmunidad. Esta entidad se define como diabetes tipo 1B, no autoinmunitaria o idiopática. Los pacientes con LADA presentan un cuadro clínico como los pacientes con diabetes tipo 2 clásica en etapas tempranas y tienen características inmunitarias y genéticas que son diferentes de las de los pacientes con diabetes tipo 1 clásica, como una menor frecuencia de alelos de riesgo HLA y una menor frecuencia de anticuerpos antiinsulina y antitirosina fosfatasa IA2. Aún no queda claro si los pacientes con LADA representan una forma de DM1 lentamente progresiva o es una entidad clínica por sí misma (la llamada DM tipo 1.5). Por el contrario, los pacientes con diabetes tipo 1B presentan un inicio similar a la diabetes tipo 1A, con cetoacidosis como evento inicial de presentación y requerimientos de insulina, con posterior control mediante el uso de antidiabéticos orales, tal como sucede en la diabetes tipo 2.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 2)

CASO CLÍNICO Hombre de 38 años que ingresa en el servicio de consulta externa de endocrinología por el antecedente de DM2, la cual fue diagnosticada en 2001 por poliuria, polidipsia, polifagia, visión borrosa y glucometría capilar de 220 mg/dL, por lo que consultó a un médico particular, quien indicó tratamiento con tolbutamida de 500 mg 3 veces al día. Cuenta con antecedentes heredofamiliares de diabetes en su abuela materna y una hermana de 31 años de edad con diabetes gestacional. Refirió consumo de alcohol ocasional (1 vez/mes) a expensas de 5 a 6 copas de tequila. A su ingreso se encontraba en tratamiento con tolbutamida de 500 mg x tableta 1 vez al día, ya que presentó hipoglucemias con la dosis de 1 500 mg al día y necesitó reajuste de dosis en varias ocasiones. Su peso actual es de 74.5 kg, pero refirió un peso máximo de 79 kg cuando se realizó el diagnóstico de DM, talla de 1.72 m, TA de 110/70, IMC de 25, exploración cardiovascular y abdominal sin alteraciones, y onicomicosis en el primer dedo de ambos pies; en la exploración se halló monofilamento con hiperestesia en parches en miembros pélvicos. La curva de tolerancia a la glucosa oral de 5 h con insulina fue la siguiente:

Glucosa 70–100 mg/dL Insulina 0–25 mU/mL

Basal

30 min

1h

1:30 h

2h

3h

4h

5h

109 3.18

207 7.4

279 11.32

335 9.77

336 9.81

267 8.93

165 4.34

116 2.35

Los estudios complementarios demostraron biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, perfil de lípidos y pruebas de función hepática normales, HbA1C 6.2%, depuración de creatinina de 156 mL/min, sin microalbuminuria y autoanticuerpos contra descarboxilasa del ácido glutámico 65 < 0.2 U/mL (normal = 1.0), anticuerpos contra células del islote pancreático negativo (normal: negativo), anticuerpos antiinsulina < 1 U/mL (normal < 1), péptido C 1.1 ng/mL (normal de 0.8 a 3.1 ng/mL). Se inició tratamiento con insulina glargina e insulina lispro y se suspendió la tolbutamida. Se agregó ácido acetilsalicílico 100 mg/día al tratamiento.

DISCUSIÓN En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) definió las características de diabetes 1B como ausencia de autoinmunidad y falta de asociación con haplotipos HLA. Estos pacientes son propensos a cetoacidosis, conservan la función de la célula beta y tienen insulinopenia fluctuante. Habitualmente se manifiesta

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Diabetes mellitus con deficiencia de insulina y anticuerpos negativos

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al inicio como cetoacidosis y requiere tratamiento con insulina por un periodo de tiempo, después del cual se puede lograr un adecuado control metabólico con antidiabéticos orales. La prevalencia de DM 1B es mayor en afroamericanos y latinoamericanos.1 Por otro lado, estos pacientes difieren de los pacientes con diabetes tipo 1A por las características clínicas, pues habitualmente son obesos o tienen sobrepeso al momento del diagnóstico y existe historia familiar de diabetes tipo 2. Se conoce poco de su patogénesis, pero se ha sugerido que existe otro tipo de destrucción independiente de los mecanismos inmunitarios, como glucotoxicidad y lipotoxicidad.1 La diabetes autoinmunitaria latente del adulto representa “el otro extremo del arco iris” dentro del espectro de la diabetes tipo 1. Es una entidad heterogénea y esta heterogeneidad puede estar determinada parcialmente por los títulos de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico.2 Se define por tres características principales: inicio en la edad adulta, presencia de anticuerpos asociados con diabetes y retraso en el uso de insulina para el manejo de la hiperglucemia. La primera y tercera no son rasgos categóricos, pues dependen del abordaje diagnóstico y las decisiones terapéuticas establecidas por el clínico. La segunda de ellas carece de especificidad, pues estos anticuerpos también se encuentran en diabéticos tipo 1. Se ha sugerido el diagnóstico en pacientes > 30 años que no requieren uso de insulina para su control, pero hasta la fecha no existe una definición bien establecida.1,4 Los marcadores inmunitarios para LADA, especialmente los anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD) y antiislote (ICA), señalan la contribución de la autoinmunidad en el desarrollo de la enfermedad. En el UKPDS la prevalencia de LADA fue de 10% y se encontró que los anticuerpos antiGAD e ICA fueron predictores para el desarrollo de requerimientos de insulina. Se han propuesto dos subtipos de pacientes según la presencia a títulos altos (GAD positivos > 0.5 ó LADA tipo 1) o bajos (GAD negativos = 0.5 o LADA tipo 2). Algunas series han encontrado títulos de GAD < 0.02 hasta en 75% de los casos, por lo que la ausencia de anticuerpos no descarta el diagnóstico.3

CONCLUSIONES Si bien es cierto que existe un subgrupo de pacientes con LADA y anticuerpos negativos, en el caso de este paciente pudieron haberse encontrado negativos por la baja sensibilidad del ensayo para detectar títulos menores, lo que llevaría a clasificarlo como LADA tipo 2.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 2)

Es importante considerar que en el momento del diagnóstico el paciente presentaba sobrepeso (IMC 26) y la evolución ha sido fluctuante, con requerimientos de tolbutamida de entre 250 y 1 500 mg, lo cual llevaría a diagnosticarlo con una diabetes tipo 1B. Los pacientes con anticuerpos positivos tienen menores niveles de péptido–C, menor IMC, menor HAS y dislipidemia, menor nefropatía diabética, mayor dependencia de insulina y presencia de cetosis. Los pacientes con anticuerpos negativos tienen un periodo preclínico de diabetes silente y por ello mayor tiempo de exposición a hiperglucemia, lo que contribuye a la presentación temprana de complicaciones crónicas relacionadas con diabetes e hipertensión. Más aún, los pacientes con títulos bajos de anticuerpos antiGAD, son similares clínica y metabólicamente a los pacientes con DM2, presentando únicamente mayor propensión a cetosis en comparación con estos últimos.4 El tratamiento en pacientes con diabetes tipo 1B puede incluir el uso de antidiabéticos orales en combinación con insulina.1 El tratamiento con insulina es crucial para detener la progresión rápida del fallo de la célula beta en los pacientes con LADA tipo 1. Hasta ahora no existen datos que favorezcan estas medidas en los pacientes con LADA tipo 2, por lo que el uso de monoterapia con antidiabéticos o terapia combinada con insulina siguen siendo aceptados.5 Este caso ilustra la complejidad y diversidad del espectro de diabetes tipo 1 y nos lleva a plantear la posibilidad de que existe otro grupo de anticuerpos o diversos agresores contra el páncreas aún no identificados, lo que abre la posibilidad de nuevos tratamientos inmunomoduladores para evitar su progresión.

REFERENCIAS 1. Aguilera E, Casamitjana R, Ercilla G, Oriola J, Gomis R et al.: Adult–onset atypical (type 1) diabetes. Additional insights and differences with type 1A diabetes in a European Mediterranean population. Diabetes Care 2004;27(5):1108–1114. 2. David RG, Williams LR, Pozzilli P: Clinical review: type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(5): 1654–1659. 3. Lohmann1 T, Kellner K, Verlohren HJ, Krug J, Steindorf J et al.: Titre and combination of ICA and autoantibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate two clinically distinct types of latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diabetología 2001;44:1005– 1010. 4. Xia L, Lin Y, Zhiguang Z, Gan H, Xiang Y: Glutamic acid decarboxylase 65 autoantibody levels discriminate two subtypes of latent autoimmune diabetes in adults. Chin Mel J 2003; 116(11):1728–1732. 5. Pozzilli P, di Mario U: Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult). Definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care 2001;24:1460–1467.

Sección II Tiroides

Sección II. Tiroides

3 Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis en un hombre con diarrea José de Jesús Garduño García, Ruy David Arjona Villicaña, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

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INTRODUCCIÓN La tirotoxicosis es el síndrome clínico que resulta por la sobreexposición tisular de hormona tiroidea, lo cual lleva a un incremento generalizado del metabolismo. La causas de esta patología son diversas; la más frecuente se debe a la sobreproducción de hormonas por estimulación, causada por un alteración autoinmunitaria. Sin embargo, existen otras causas tanto por sobreproducción hormonal como por liberación masiva de hormonas preformadas en la glándula. Si bien el cuadro clínico puede ser similar entre las diversas etiologías, existen diferencias clínicas, de laboratorio y gabinete que deben ser tomadas en cuenta para el diagnóstico diferencial, dado que el pronóstico y tratamiento definitivo son sustancialmente diferentes dependiendo de la etiología de la enfermedad. A continuación se describe un caso clínico de hipertiroidismo y su diagnóstico diferencial.

CASO CLÍNICO Hombre de 55 años de edad. Originario del Estado de México. Ocupación: médico cirujano. S Antecedentes heredofamiliares. Padre con diabetes y un hermano que falleció a causa de cáncer gástrico. 13

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 3)

S Antecedente personales no patológicos S Tabaquismo positivo (IT1.4) actualmente negado. Alcoholismo y otras toxicomanías negadas. Combe positivo laboral. S Antecedentes personales patológicos S Alérgicos y traumáticos negados. S Quirúrgicos: laparotomía con sigmoidectomía por diverticulitis a los 54 años de edad. S Bloqueo de rama derecha de HH. Detectado por EKG tomado durante su juventud, evaluado por cardiólogo, sin otra alteración morfológica relacionada.

Padecimiento actual El motivo de la consulta es por un cuadro que se inició hace dos meses, caracterizado por astenia, adinamia y pérdida de peso de aproximadamente 3 kg. Al cuadro se agregó, una semana después, dolor abdominal y evacuaciones diarreicas sin moco ni sangre, acompañada de pujo y tenesmo, las cuales se presentaban de manera intermitente. Para dicho efecto el pacientes se automedicó con diversos tratamientos antiamebianos, dentro de los cuales refiere haber usado metronidazol, y diyodohidroxicloroquina por más de dos semanas. Con ese tratamiento presentó disminución de la diarrea y sintomatología asociada; una semana después de haber concluido esa medicación, presentó insomnio, palpitaciones, temblor distal y nuevamente diarrea sin pujo ni tenesmo. Motu proprio, el paciente se realizó exámenes de laboratorio en los que se encontró: TSH de 0.002 mUI/mL (0.3 a 3.5), T4 de 230 mmol/L (40 a 120) y VSG de 24 mL/h. Una semana después continuó con síntomas y acudió al médico, quien inició tratamiento con propranolol de 20 mg cada 8 h e indicó los estudios que se mencionan a continuación. S Gammagrama tiroideo con 131I: hipocaptación generalizada de la glándula menor a 5% (no fue factible obtener imagen por la captación tan disminuida de la glándula). S USG: Ecogenicidad normal, flujo normal. Con estos exámenes llegó al hospital una semana después y se encontró de la siguiente manera.

Exploración física TA de 110/70, FC de 90, FR de 18 y peso de 68 kg.

Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis en un hombre con diarrea

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Normocéfalo, no se apreció exoftalmos. Cuello cilíndrico, se palpó tiroides pequeña, de característica homogénea, no se palparon nódulos, ni a adenomegalias en cuello. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin fenómenos agregados. Abdomen con cicatriz quirúrgica en línea media, depresible, no dolorosa y sin visceromegalias. Extremidades superiores con temblor distal leve. En el interrogatorio dirigido negó fiebre y dolor en el cuello.

Laboratorio CT3

0.47 (0.7 a 1.2)

Ac–perox.

Negativos

AST UI/L

30 (13/56)

T3 nmol/L

1.57 (1.6 a 3.8)

VSG mm/h

10 (0 a 20)

BT mg/dL

1.5 (0.5 a 1.5)

T4 nmol/L

301 (77 a 154)

Glucosa mg/dL

99 (70 a 100)

DHL mg/dL

91 (109 a 197)

TSH mUI/L

0.01 (0.3 a 3.5)

BUN mg/dL

13 (8/22)

HB g/dL

16 (14 a 17)

TGB ng/mL

1.31 (0 a 30)

Creatinina mg/ dL

0.89 (0.6 a 1.2)

Leucocitos cel/mm

5.3 (4 a 12)

Ac–Tgb

1/800 (negativos)

ALT UI/L

29 (15 a 59)

Plaquetas cel/mm

210 (150 a 450)

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Evolución Se decidió dar manejo expectante y continuo con betabloqueador. Se indicó propranolol a dosis de 80 mg al día. Cuatro semanas después acudió a consulta de revisión, refirió desaparición de la diarrea, palpitaciones e insomnio. Se realizaron exámenes de laboratorio de control que reportaron: CT3 de 0.48 , T3 de 1.9 nmol/L, T4 de 183 nmol/L, TSH de 0.01 uUI/L y TGB de 1.24 ng/mL. Acudió a revisión tres meses después asintomático; en el último perfil tiroideo se encontró con CT3 de 0.4 , T3 de 1.7 nmol/L, T4 de 88 nmol/L y TSH de 3 mUI/L.

DISCUSIÓN Se trata de un hombre que se encuentra en la sexta década de vida fue referido a la consulta por cuadro de tirotoxicosis. Como dato fundamental en el análisis del caso, se debe partir del hecho de que cuenta con un gammagrama con captación baja de yodo. Lo anterior es importante, debido a que patologías como la enfermedad de Graves y el bocio tóxico multinodular que representan la mayor parte de los hipertiroidismos se caracterizan por un incremento en la captación de

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 3)

yodo radiactivo de la glándula en los estudios de medicina nuclear, por lo cual podrían ser descartados en este individuo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con entidades que demuestren una captación baja de yodo. Estas se pueden dividir en tres grupos: tiroiditis, hipertiroidismo de origen ectópico y el inducido por yodo. El diagnóstico diferencial inicial se debería hacer con dos tipos de tiroiditis: la subaguda y la crónica silente. En el cuadro clínico de los enfermos con tiroiditis subaguda es frecuente encontrar dolor y fiebre, datos que no se presentaron nunca en este paciente. Otro factor en contra son los hallazgos de laboratorio; el enfermo cuenta con una velocidad de sedimentación globular en límites normales, en casos de tiroiditis subaguda hay elevación mayor a 50 mL/seg y en muchos casos mayor de 100 mL/seg. Otro dato que descarta esta posibilidad es el flujo prácticamente normal que se encuentra en la glándula por USG. La tiroiditis crónica silente suele asociarse con incrementos importantes en la cifra de tiroglobulina o bien presencia de anticuerpos a títulos muy altos. En este caso, la determinación de tiroglobulina no presentó incremento, lo cual podría estar en relación con la presencia de anticuerpos; sin embargo, éstos son a títulos muy bajos, fenómeno que no es característico de las tiroiditis silentes. La tirotoxicosis facticia es un diagnóstico por considerar. En estos casos es sumamente difícil realizar el diagnóstico diferencial; un dato útil es la tiroglobulina, que generalmente se encuentra suprimida. No obstante, en este caso no es valorable debido a la presencia de anticuerpos. Un estudio útil para descartar el origen facticio es la determinación de hormonas en heces. Por otro lado, una producción intrínseca ectópica por tumores germinales, como struma ovarii, puede ser descartada por el género del paciente. En este caso, el antecedente fundamental es la ingesta de diyodohidroxiquinoleína, un fármaco antiamebiano que contiene aproximadamente 105 mg de yodo. El hipertiroidismo inducido por yodo es una enfermedad que generalmente se presenta en lugares donde el bocio es endémico después de la suplementación con yodo. En sitios donde no existe déficit de yodo, generalmente se presenta en pacientes que tienen comorbilidades tiroideas asociadas; no obstante, se han descrito múltiples casos en pacientes con tiroides normal cuando hay una exposición excesiva a este mineral, como sería el de este paciente. La duración de la enfermedad es variable, generalmente tiende a autolimitarse. El tratamiento debe consistir en la suspensión inmediata de la fuente. En casos sintomáticos, debe tratarse con betabloqueo. El uso de fármacos antitiroideos puede considerarse en casos graves para disminuir la síntesis de nuevas hormonas; el tratamiento ablativo con 131I es poco útil, debido a la baja captación del mismo.

Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis en un hombre con diarrea

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CONCLUSIÓN Por la evolución clínica del paciente, los datos de laboratorio y gabinete, y el antecedente del consumo de medicamento yodado, se puede concluir que el diagnóstico final fue hipertiroidismo transitorio causado por ingestión de yodo, también conocido como fenómeno de Jod–Basedow.

REFERENCIAS

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1. Rajatanavin R, Safran M, Stoller W: Five patients with iodine–induced hyperthyroidism; Amer J Medic 1984;77:378–383. 2. Ross D: Syndromes of thirotoxicosis with low radioactive iodine uptake. Endocrinol Metabolism Clin North Am 1998;27:169–183. 3. Roti E, Uberti E: Iodine Excess and hyperthyroidism. 2001;11(5):493–500. 4. Shirbiny A, Starross S et al.: Jod–Basedow syndrome following oral iodine and radioiodinated antibody administration. J Nuclear Med 1997;38(11):1816– 1817. 5. Stanbury JB, Ermans AE, Bordoux et al.: Iodine–induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thiroid 1998;8(1):83–93.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 3)

4 Nódulo tiroideo de crecimiento rápido: valoración desde el punto de vista endocrinológico Claudia Ramírez Rentería, Verna Méndez Valenzuela, Victoria Mendoza Zubieta

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INTRODUCCIÓN Los nódulos tiroideos son frecuentes en la población general. De 4 a 10% de las personas tienen un nódulo tiroideo, según reportes de series de autopsias;1 sin embargo, la mayoría de ellas permanecen asintomáticas2 o son detectadas de manera incidental en estudios solicitados por otras causas. Esto se debe a que muchas veces son demasiado pequeños para ser palpados (generalmente menores de 1 cm) y en más de 95% de los casos son benignos. Los nódulos tiroideos que se detectan clínicamente son más frecuentes en mujeres que en hombres (6.4% vs. 1.2%) y la edad más común de diagnóstico es de 30 a 39 años.1 Otros factores de riesgo para presentar nódulos tiroideos son: edad avanzada, haber recibido tratamiento con radioterapia en el cuello, historia familiar de alteraciones tiroideas y deficiencia de yodo en la dieta. Al iniciar el estudio de un paciente, las características que hacen pensar al clínico que se trata de un nódulo tiroideo potencialmente maligno son: edad menor de 20 o mayor de 70 años, datos compresivos, crecimiento rápido, presencia de ganglios, nódulo fijo, indurado o grande, y antecedentes de radiación. Aunque los nódulos son más frecuentes en mujeres, un hombre con un nódulo tiroideo incrementa la sospecha de cáncer. Una vez que se valora el riesgo clínico del paciente, el estudio que aportará más datos sobre la naturaleza del nódulo y que permitirá tomar decisiones en cuanto al resto de estudios diagnósticos y el manejo del paciente, es la biopsia por aspiración con aguja fina. Este examen permite descartar con seguridad algunos tipos de tumores malignos de la glándula tiroides. 19

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 4)

Presentamos el caso de un hombre con un nódulo tiroideo de crecimiento rápido, en el cual se aborda la importancia de los datos clínicos y la biopsia en el estudio de estos pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hombre de 81 años, sin antecedentes de enfermedades familiares o personales de importancia. Seis semanas antes de su ingreso presentó dolor en la región maxilar inferior izquierda, que cedió con la extracción del segundo molar inferior izquierdo. Dos semanas después cursó nuevamente con dolor en dicha área y se detectó nodulación en la cara lateral izquierda del cuello de crecimiento rápido, que condicionó disnea, disfagia y dolor, acompañados de la pérdida de peso de 6 kg en un mes. Al ser valorado por un médico, se consideró la posibilidad de un nódulo tiroideo, por lo cual fue enviado a endocrinología. A su llegada se encontró tumoración en el cuello, de consistencia dura, sin bordes definidos, fija a planos profundos, dolorosa, de 10 x 10 cm, frecuencia cardiaca en 80/min, sin temblor distal, reflejos osteotendinosos normales. Los estudios de laboratorios iniciales reportaron: hemoglobina de 6.2 g/dL, VCM de 61.9, HCM de 16.3, leucocitos 9.600 109 células/L, plaquetas 384 000, glucosa de 118 mg/dL, urea de 61 mg/dL, Cr de 1.0 mg/dL, T4 libre de 1.83 ng/mL y TSH de 0.01 mUI/L. Se realizó un gammagrama de tiroides con 3 mCi de I131, que reportó un nódulo hipocaptante en el lóbulo izquierdo, por lo cual se procedió a realizar una biopsia por aspiración con aguja fina. El reporte de esta biopsia fue: presencia de células pleomórficas con núcleo acentuado, cromatina grumosa, nucleolo sobresaliente y células gigantes en anillo de sello, compatibles con metástasis de adenocarcinoma. También se realizó una tomografía de cuello que reportó una tumoración dependiente del lóbulo tiroideo izquierdo de 3 x 3 cm (figura 4–1). Se procedió a la búsqueda de la tumoración primaria, por lo que se realizó también tomografía de abdomen, la cual mostró una lesión a nivel de colon de aproximadamente 4 cm de diámetro; la tomografía de tórax detectó lesiones nodulares en ambos hemitórax, la mayor de 2.35 cm de diámetro, que por sus características y localización sugirieron metástasis. De manera complementaria se indicó una colonoscopia con toma de biopsia, que detectó la tumoración descrita en la tomografía a 20 cm del colon. El reporte final de esta biopsia fue: presencia de estructuras tubulares estratificadas, estroma reducido, células en anillo de sello, compatible con adenocarcinoma moderadamente invasor y ulcerado (figura 4–2). El paciente fue enviado a oncología para continuar su tratamiento.

Nódulo tiroideo de crecimiento rápido: valoración desde el punto...

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Figura 4–1. Imagen de tomografía de cuello que muestra un nódulo dependiente de lóbulo tiroideo izquierdo de aproximadamente 3 x 3 cm.

DISCUSIÓN

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Las metástasis a órganos endocrinos son raras. Se presentan generalmente en pacientes que previamente habían tenido diagnóstico de cáncer, muchas son asinto-

Figura 4–2. Corte histopatológico de biopsia de la lesión detectada en colon que muestra células en anillo de sello y estructuras tubulares compatibles con adenocarcinoma. Tinción con hematoxilina y eosina 100/min.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 4)

máticas y las glándulas más frecuentemente afectadas son las suprarrenales; sin embargo, la glándula tiroides puede afectarse también. La incidencia de metástasis tiroideas reportadas en estudios de pacientes con cáncer en autopsias es variable con rangos de 2 a 24%. Solamente 1% de los nódulos tiroideos resultan ser diagnosticados como metástasis de un tumor primario localizado en otro órgano. No obstante, en 60% de estos casos la manifestación inicial fue el nódulo, y el método diagnóstico más efectivo fue la biopsia por aspiración con aguja fina.3 En este caso, el paciente presentaba varios factores de riesgo para que el nódulo tiroideo resultara maligno: sexo, edad, velocidad de crecimiento del nódulo y el tamaño al momento del diagnóstico, lo cual se confirmó con la biopsia. Fueron los datos clínicos, los estudios de laboratorio generales y la biopsia los que orientaron el resto del estudio del enfermo y el diagnóstico final. Si se encuentra una deficiencia hormonal relacionada con una metástasis se puede sustituir la función glandular, sin embargo, la prioridad es detectar y tratar el tumor primario, para lo cual el endocrinólogo también tiene una participación importante. En todos los casos, la detección de una metástasis en un órgano endocrino empeora el pronóstico del paciente .

CONCLUSIONES Aunque es poco frecuente encontrar casos como éste, en el que la manifestación inicial de un cáncer es la metástasis a un órgano endocrino, siempre se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial en cualquier nódulo tiroideo que tenga un crecimiento rápido. La biopsia constituye un apoyo importante en el diagnóstico de los nódulos tiroideos, ya que a partir de sus resultados se pueden solicitar otros estudios complementarios; sin embargo, el criterio clínico es indispensable para el adecuado manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes.

REFERENCIAS 1. Silver RJ, Parangui S: Management of thyroid incidentalomas. Surg Clin N Am 2004;84: 907–919. 2. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Endocr Pract 2006;12(1):63–102. 3. Shimon I et al.: Metastasis to the thyroid diagnosed by fine–needle aspiration biopsy. Clinical Endocrinology 2005;62:236–241.

5 Neoplasia tiroidea altamente invasora Efrén Campos Moreno, Faysi Verónica Fernández Ojeda, Irma Hernández García

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INTRODUCCIÓN El carcinoma anaplásico de tiroides es una de las neoplasias humanas más agresivas conocidas, con una evolución fatal y una supervivencia media de 4 a 6 meses desde el momento del diagnóstico. Representa aproximadamente 1% del total de los tumores tiroideos y suele aparecer en pacientes de edad avanzada, con historia de bocio de larga evolución o carcinoma diferenciado de tiroides, previo o coexistente, indicando una posible desdiferenciación tumoral, con una incidencia de 1 a 2 casos por millón. Clínicamente se presenta como una masa de crecimiento rápido, de consistencia pétrea y gran tendencia invasiva, con desarrollo temprano de metástasis a distancia en los niveles de pulmón, hígado y hueso. El tratamiento de este tumor difiere mucho del resto de los tumores tiroideos debido a su agresividad biológica. El tratamiento es fundamentalmente paliativo. Sin embargo, en 10% de los casos el tratamiento combinado de cirugía, radioterapia y quimioterapia prolongan la supervivencia a dos años.

CASO CLÍNICO Mujer de 46 años de edad que se presenta con tumoración supraclavicular derecha de crecimiento rápido y dolor en miembro torácico ipsilateral. Entre sus antecedentes destaca el tabaquismo y niega la exposición a radiación o bocio. 23

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 5)

Figura 5–1. Radiografía de tórax normal, previo a la cirugía.

En el examen físico se encontró en buenas condiciones generales, peso de 69 kg, talla de 1.60 m, IMC de 26.9 m2, TA de 100/70 mmHg, FC de 70x’, FR de 18x’ y temperatura de 36.3 _C. Cuello con tiroides crecida (entre 2 y 3 veces), con múltiples nódulos de consistencia aumentada, adenomegalias duras submandibulares y supraclaviculares, la de mayor tamaño en región supraclavicular derecha de 7 cm, de consistencia pétrea, adherida a planos profundos, con dolor a

Figura 5–2. Radiografía de tórax un mes después de la cirugía. Parénquima pulmonar con infiltrado miliar bilateral.

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Neoplasia tiroidea altamente invasora

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la movilización de miembro torácico derecho. Sus estudios mostraron TSH de 4 IU/mL (NL 0.400–4.000 IU/mL), T4L de 1.1 ng/dL (NL 0.800 a 1.900 ng/dL) y Hb de 13.6 g/dL; el resto de exámenes laboratorios fueron normales. El USG de cuello reportó tiroides aumentada de tamaño, con bordes lobulados bien definidos de 60 x 23 x 36 mm en lóbulo derecho y de 59 x 20 x 28 mm en lóbulo izquierdo, istmo de 20 mm; con múltiples lesiones de aspecto sólido y con incremento en su vascularidad, con crecimientos ganglionares bilaterales, pérdida del hilio graso y de ecogenicidad similar a las lesiones tiroideas. La BAAF de tiroides y de la lesión supraclavicular derecha reportó fondo hemorrágico con PMN, macrófagos y varios grupos de células foliculares, algunas barras cromatínicas e inclusiones intranucleares. Tres semanas después se realizó una tiroidectomía total, más disección selectiva de cuello en niveles II, III, IV, V derechos y tumorectomía supraclavicular derecha. Como complicaciones se seccionó parcialmente el plexo braquial derecho y se desarrolló hipoparatiroidismo posquirúrgico. Egresó con medicación de carbonato de calcio de 3 g al día, calcitriol y levotiroxina. El resultado histopatológico concluyó glándula tiroides con carcinoma indiferenciado y carcinoma papilar que afecta 80% de tejido tiroideo con lesión de 5 x 5 x 3 cm lobulada, blanda, que interesa el lóbulo derecho en toda su extensión, istmo y parte del lóbulo izquierdo, con invasión a tejidos peritiroideos y extensa permeación linfovascular. Tejido tumoral con varios fragmentos de tejido fibroadiposo, que en conjunto miden 13 x 11 x 4 cm, del cual se disecaron hasta 20 nódulos de 0.3 x 6 cm de eje mayor. Metástasis a 18/25 ganglios cervicales y tiroiditis linfocítica. Dos semanas después del procedimiento quirúrgico, presentó de nuevo aumento de volumen en la región supraclavicular derecha. Posteriormente se agregó fiebre (39 _C), tos con expectoración blanquecina, sensación de cuerpo extraño en faringe y disnea progresiva, por lo que acudió otra vez al hospital. A su ingreso se encontró con T/A 120/80 mmHg, FC 104x’, FR 40x’, T: 36 _C, consciente, orientada en tres esferas neurológicas, en malas condiciones generales, con dificultad respiratoria leve; con tumoración supraclavicular derecha, no pétrea, indolora y fija, con ruidos cardiacos rítmicos; sin fenómenos agregados; pulmones con estertores bilaterales diseminados; abdomen blando depresible; peristaltismo presente; y extremidades sin edemas con adecuado llenado capilar. Los estudios de laboratorio indicaron: Hb de 9.3 g/dL, leucocitos de 9 900 x mL, plaquetas de 255 000 por mL, neutrófilos de 7 770 por mL, glucosa de 80 mg/dL, urea 27 mg/dL, creatinina de 0.68 mg/dL, DHL 734 U/L, Na 135 mEq/L, potasio 3.98 mEq/L, cloro 94 mE/L y calcio de 8.4 mg/dL. Los familiares decidieron su alta voluntaria, debido al mal pronóstico a corto plazo. La paciente falleció en su domicilio al día siguiente, por complicaciones respiratorias.

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Figura 5–3. TAC de cuello: recidiva tumoral en situación anatómica de tiroides.

DISCUSIÓN Actualmente el carcinoma anaplásico de tiroides continúa siendo una enfermedad fatal. Es un cáncer endocrino raro con nula posibilidad de cura. El caso que documentamos nos muestra la agresividad de este tumor que se presentó en una

Figura 5–4. TAC de tórax. Parénquima pulmonar con múltiples nódulos pulmonares que sugieren metástasis. Osteólisis en arcos costales.

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Neoplasia tiroidea altamente invasora

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paciente joven, contrario a lo que sucede en la mayoría de los casos (90%), pues es más común en pacientes que están en la sexta década de vida, con una relación mujer–hombre de 1.5 a 2:1. Aparentemente en esta ocasión no se reportó la presencia de bocio ni de otros factores de riesgo. La evolución fue rápida y progresiva con una sobrevivencia de seis a siete meses. Múltiples estudios sugieren que el origen de esta neoplasia está en la transformación y desdiferenciación de un carcinoma tiroideo bien diferenciado preexistente. Entre los carcinomas bien diferenciados, el que más frecuentemente puede tener una degeneración anaplásica es el carcinoma papilar, seguido por el carcinoma folicular, con su variante de células de Hürthle. A pesar de que el carcinoma anaplásico de tiroides posee un pronóstico fatal, existen casos que tras un tratamiento agresivo presentan una mayor supervivencia a 2 años de 10% aproximadamente. En esta ocasión, aunque la lesión fue resecable, tuvo una recidiva rápidamente progresiva con presencia de crecimiento de la tumoración, desarrollo de metástasis a distancia a pulmón y hueso y compromiso respiratorio; los factores pronósticos independientes más importantes para predecir la muerte por el carcinoma anaplásico de tiroides fueron la rapidez de instauración de los síntomas, el tamaño tumoral (> 5 cm), la existencia de metástasis a distancia al diagnóstico y la presencia de leucocitosis (> 10 000/mm3). Como desenlace final, la paciente presentó muerte secundaria a la presencia de obstrucción local y asfixia. El tratamiento del carcinoma anaplásico de tiroides es generalmente paliativo, no se contempla la cirugía agresiva que sacrifique órganos importantes, como pueden ser la laringe, la tráquea o grandes vasos arteriales. En el presente caso, dado que la paciente presentaba una diseminación metastásica severa, sabiendo el desenlace fatal se decidió no realizar un manejo invasivo. Sin embargo, en los pacientes que presentan una enfermedad localizada y resecable, el tratamiento combinado de cirugía con radioterapia y quimioterapia es el que ofrece una mayor tasa de supervivencia, no en este caso. Además, se ha visto que la combinación de radioterapia hiperfraccionada y dosis radiosensibilizantes de doxorrubicina puede incrementar la tasa de respuesta local en cerca de 80% y, por lo tanto, la supervivencia media a un año. Ante un diagnóstico de carcinoma anaplásico no resecable quirúrgicamente como el presentado, consideramos que el hecho de realizar una traqueotomía no aporta beneficio alguno para el paciente en términos de supervivencia ni de calidad de vida.

CONCLUSIÓN Nuestro caso demuestra una concordancia en los datos clínicos y la evolución con lo esperable en este tipo de neoplasia, cuyo pronóstico resultó fatal desde el mo-

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mento en que se conoció el diagnóstico histopatológico. El tratamiento correcto y enérgico de las enfermedades que lo originan, principalmente los carcinomas diferenciados de esta glándula, constituye la mejor profilaxis del carcinoma tiroideo anaplásico.

REFERENCIAS 1. Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet 2003;361:501–511. 2. Jergin Chen et al.: Surgery and radiotherapy improves survival in patients with anaplastic thyroid carcinoma. Am J Clin Oncol 2005;31;460–464. 3. Kebebew E et al.: Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Am Cancer Soc 2005;1330–1334. 4. Ryan L et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37;525–538. 5. Sam M et al.: Identification of molecular markers altered during transformation of differentiated into anaplastic thyroid carcinoma. Arch Surg 2007;142;717–729.

6 Tirotoxicosis, fiebre y dolor tiroideo Ruy David Arjona Villicaña, José de Jesús Garduño García, Bernardo Pérez Enríquez

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INTRODUCCIÓN De acuerdo con Lewis E. Braverman y Robert D. Utiger, el término tirotoxicosis debe utilizarse cuando existe el síndrome clínico de hipermetabolismo que se origina por el incremento en las concentraciones sanguíneas de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). A su vez, el término hipertiroidismo se refiere al aumento sostenido en la biosíntesis y secreción de hormonas tiroideas. Algunas veces la tirotoxicosis se puede deber a hipertiroidismo, siendo la causa más frecuente la enfermedad de Graves–Basedow. Entre los padecimientos tiroideos que causan tirotoxicosis también se encuentran las tiroiditis, que agrupan diversas afecciones que tienen en común producir inflamación de la glándula tiroides. En ciertas ocasiones está inflamación es de origen autoinmunitario, pero puede ser infecciosa, por agentes físicos o incluso de etiología desconocida. El presente caso es ilustrativo de la evolución de una de las tiroiditis más comunes.

CASO CLÍNICO Hombre de 47 años de edad, casado, taxista, originario de Matamoros, Tamaulipas, y residente de la ciudad de México.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 6)

Antecedentes heredofamiliares La abuela paterna tuvo un padecimiento tiroideo de tipo desconocido por el paciente, dos de sus nueve hermanos tuvieron hipertiroidismo, cuya causa específica también desconoce, y otras dos hermanas tienen hipotiroidismo. El padre falleció a los 62 años de edad por un infarto agudo del miocardio.

Antecedentes personales El paciente es de nivel socioeconómico medio bajo, fuma ocasionalmente y consume bebidas alcohólicas sólo en eventos sociales. Se le realizó una colecistectomía a los 37 años. No padeció traumas, alergias o enfermedades concurrentes.

Padecimiento actual El motivo de consulta es un cuadro clínico que se inició cuatro meses antes, caracterizado por fatiga, astenia, artralgias, intolerancia al calor, temblor distal, palpitaciones, insomnio, evacuaciones frecuentes, pérdida de peso (aproximadamente 6 kg en dos meses) y fiebre de 38 _C. Poco tiempo después se agregó aumento de volumen del lado derecho del cuello, doloroso a la palpación y asociado con odinofagia. Le prescribieron celecoxib y tuvo una leve mejoría.

Exploración física Se encontró con frecuencia cardiaca de 100 x’, temperatura de 36.5 _C y presión arterial de 120/80. El paciente se veía inquieto. No presentaba datos de oftalmopatía congestiva. La faringe era normal. En el cuello se observó un discreto aumento de volumen en la cara anterior, el cual era doloroso a la palpación y correspondía a la tiroides. La consistencia de la tiroides era ahulada y en la superficie se identificó un nódulo, localizado en el polo superior del lóbulo derecho. Los ruidos cardiacos se encontraron normales, pero con aumento en la frecuencia. El murmullo vesicular era normal. El abdomen no mostró alteraciones. En las extremidades era evidente la presencia de temblor distal fino, que coexistía con la presencia de hiperreflexia. Los estudios de laboratorio que se realizaron cuando ingresó incluyeron citología hemática, pruebas de función tiroidea, anticuerpos antitiroideos, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, que mostraron los siguientes re-

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sultados: captación de T3 0.47 (normal 0.32–0.48), T3T 3.68 (normal 1.34–2.73), T4T 209.92 (normal 78.38–157.4), TSH 0.03 (normal 0.34 a 5.6) y tiroglobulina 87.37 (normal 0–35). Otros exámenes incluidos en la valoración fueron una velocidad de sedimentación globular de 50 mm/H (normal < 10), proteína C reactiva de 2.46 mg/dL (normal < 8), factor reumatoide negativo y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea negativos. La biometría hemática demostró leucocitos de 7 500 /[m]L, con diferencial normal. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, con 100 latidos por minuto y la captación de 131I a las 24 h fue de 2%. El ultrasonido tiroideo mostró cambios significativos en la ecotextura de la glándula, observándose la presencia de áreas de mayor y menor ecogenicidad. Asimismo, se observaron dos zonas sugerentes de nódulos en el lóbulo tiroideo derecho, no muy bien definidos (figura 6–1). El lóbulo tiroideo izquierdo se encontró disminuido de tamaño.

Figura 6–1. A. Corte sagital del lóbulo tiroideo derecho que demuestra la presencia de múltiples zonas hipoecogénicas que semejan nódulos. B. En el Doppler se observa un flujo disminuido.

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Se le prescribió como tratamiento propranolol de 20 mg cada 8 h y naproxeno, de 500 mg cada 12 h. En su segunda evaluación clínica se encontró en buen estado general, con frecuencia cardiaca de 92 lpm (había suspendido una semana antes el propranolol) y presión arterial de 110/80. Había recuperado 2 kg, no tenía temblor distal, la piel era normal y ya no existía dolor ni crecimiento de la tiroides. El paciente refirió que la tiroides se había reducido de tamaño con el tratamiento instituido. Un siguiente juego de pruebas de función tiroidea mostró: captación de T3 0.36, T3T 1.73 nmol/L, T4T 74.97 nmol/L, TSH 14.63 mU/L y tiroglobulina 22.8 ng/mL, con los rangos referidos previamente. Una nueva velocidad de sedimentación globular fue de 2 mm/h. Con estos resultados y considerando la historia natural del padecimiento tiroideo, se inició un tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas en dosis progresivas. S S S S

¿Cuál fue la causa de la tirotoxicosis? ¿Qué datos clínicos la apoyan? ¿Cómo debe tratarse este trastorno tiroideo? ¿Cuál es el pronóstico para la función tiroidea?

DISCUSIÓN En este paciente existen tres datos clínicos sobresalientes, que son de gran utilidad para el diagnóstico diferencial del trastorno tiroideo: la presencia de tirotoxicosis, fiebre y dolor tiroideo. Estos datos indican la presencia de un proceso inflamatorio que ha causado destrucción folicular. Las tiroiditis dolorosas se deben a procesos infecciosos de evolución aguda y subaguda y a procesos físicos como la radiación ionizante. A diferencia de estos procesos etiopatogénicos de la tirotoxicosis, las causas que originan el hipertiroidismo son estados patológicos que habitualmente tienen una mayor duración, por lo que las manifestaciones del exceso de hormonas tiroideas tienen un periodo de evolución mayor de tres meses. Este tiempo de evolución es un dato clínico también de utilidad en el diagnóstico diferencial, entre las causas más frecuentes de tirotoxicosis y de hipertiroidismo. Las tiroiditis supurativas se deben a la infección tiroidea por bacterias, frecuentemente grampositivas (estafilococos y estreptococos) y a infecciones por hongos (Aspergillus, Coccidioides). Son procesos agudos con manifestaciones floridas de dolor y fiebre, que no remiten a menos que los pacientes reciban tratamiento antibiótico y se realice el drenaje del absceso tiroideo.

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Por el contrario, la tiroiditis subaguda o de De Quervain es a menudo un proceso que tiende a remitir espontáneamente y que se caracteriza por cuatro fases: una de tirotoxicosis que dura de 4 a 6 semanas, una de eutiroidismo transitorio que dura de una a tres semanas, una de hipotiroidismo cuya duración es de alrededor de dos a siete meses y una fase de recuperación, la cual no está presente en todos los casos. Por las características clínicas que presentó el paciente, el trastorno tiroideo correspondió a una tiroiditis subaguda de De Quervain. La tiroiditis subaguda es más frecuente en mujeres (3–6:1), tiene una mayor incidencia en los meses de verano y habitualmente se presenta después de una infección del tracto respiratorio superior, por lo que se le ha atribuido una etiología viral.1 Es más frecuente en individuos con haplotipo Bw35 (riesgo relativo de 8 a 56). Comienza con pródromos caracterizados por mialgias, faringitis, febrícula y fatiga, a lo que luego se añade fiebre, dolor en cuello y aumento de volumen tiroideo o bocio. En la fase de tirotoxicosis suele haber aumento de la velocidad de sedimentación globular, de las concentraciones de proteína C reactiva y la cantidad de leucocitos puede estar ligeramente aumentada o normal. Habitualmente, al aumentar las hormonas totales, la T4 se encuentra proporcionalmente más alta que la T3 y la TSH está en concentraciones bajas o es indetectable. Por otra parte, los anticuerpos contra tiroglobulina pueden existir hasta en un tercio de los pacientes, la captación de 131I a las 24 h es baja (< 5%) y el ultrasonido muestra una glándula hipoecogénica, con vascularidad habitualmente reducida y se pueden detectar nódulos que suelen ser muy dolorosos.2 El tratamiento durante la fase inicial de la enfermedad es de tipo sintomático. Se recomienda controlar el dolor con antiinflamatorios no esteroideos o salicilatos, y en caso de dolor grave, fiebre persistente y ataque significativo al estado general, se deben administrar glucocorticoides en dosis altas (prednisona 40 mg al día) y reducirlos en un período de 4 a 6 semanas. Los síntomas de tirotoxicosis deben tratarse sólo con betabloqueadores, ya que en estos casos no es de utilidad la administración de fármacos antitiroideos. En la fase de hipotiroidismo es conveniente administrar sustitución con hormonas tiroideas si existen síntomas.3 La función tiroidea se normaliza espontáneamente en la mayoría de los pacientes en un periodo de 6 a 12 meses. Sin embargo, hasta 15% de ellos pueden permanecer con hipotiroidismo.4 Esta patología puede recurrir en un mismo paciente hasta en 4% de los casos.4,5

REFERENCIAS 1. Volpe R, Row VV, Ezrin C: Circulating viral and thyroid antibodies in subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1967;27:1275–1284.

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2. Omori N, Omori K, Takano K: Association of the ultrasonographic findings of subacute thyroiditis with thyroid pain and laboratory findings. Endocr J 2008. (En prensa.) 3. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE: Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646–2655. 4. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZ, Atkinson EJ, Jacobsen SJ: Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2100–2105. 5. Iitaka M, Momotami N, Ishii J, Ito K: Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency: 24–year survey. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:466–469.

7 Parálisis hipocalémica secundaria a tirotoxicosis Paola Arias Rodríguez, Luis Hidalgo Funes, Nitzia Graciela López Juárez, Moisés Mercado Atri

INTRODUCCIÓN

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La parálisis periódica tirotóxica es una complicación del hipertiroidismo que puede ser fatal; se caracteriza por debilidad muscular e hipocalemia debidos al movimiento intracelular masivo de potasio. Esta condición afecta principalmente a hombres de ascendencia asiática, nativos americanos y mexicanos;1 debido a la mezcla entre razas puede observarse incluso en personas caucásicas. Las tasas de incidencia en EUA reportan alrededor de 0.1 a 0.2% de pacientes con tirotoxicosis; en México se desconoce la incidencia real. La mayoría de los afectados no presenta datos clínicos obvios de la actividad tiroidea, por lo que el diagnóstico puede ser confundido o incluso omitido durante varios meses.2,3

CASO CLÍNICO Hombre de 24 años valorado por paraparesia. Cuenta con antecedente de DM2 en ambos abuelos maternos, niega antecedentes heredofamiliares de alteraciones tiroideas. Refiere tabaquismo desde los 23 años, a razón de 2 cigarros al día y niega el consumo de alcohol. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. Su padecimiento se inició seis meses previos a su ingreso, al presentar debilidad en miembros inferiores posterior a ejercicio intenso que progresó a parálisis. Fue valorado por el servicio de neurología por probable síndrome de Guillain– 35

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 7)

Barré, se realizó electromiografía con resultado de polineuropatía mixta. En los primeros estudios se detectó potasio sérico 2.1 mEq/dL y se inició reposición, con lo que remitió el cuadro clínico. También se detectó glucosa alterada de ayuno, por lo que se interconsultó al servicio de endocrinología para tratamiento. Fue valorado por dicho servicio en donde se observó a un paciente con nerviosismo, taquicardia e irritabilidad, adelgazado, con reflejos osteotendinosos aumentados y, por el antecedente de la paraparesia de extremidades inferiores, se sospecha hipertiroidismo. Se solicitó PFT que reportó T4L 17.3 ng/dL y TSH 0.004 mU/mL, concluyendo que se trataba, por clínica y bioquímica, de una parálisis hipocalémica tirotóxica. Se corroboró el bocio difuso mediante gammagrama tiroideo con tecnecio. Se inició tratamiento a base de antitiroideos metimazol en dosis de 30 mg al día, dividido en dos dosis, y betabloqueador propranolol en dosis de 40 mg cada 8 h; una vez controlado el cuadro de tirotoxicosis recibió una dosis de 29.9 mCi de yodo 131. El paciente mejoró notablemente de sus eventos de parálisis periódica y de la debilidad muscular. Después de tres meses de la aplicación del yodo radioactivo, desarrolló datos clínicos de hipotiroidismo y se inició tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Sin embargo, 19 meses después presentó datos de tirotoxicosis, por lo que se suspendió la levotiroxina; se hizo seguimiento y se observó nueva actividad tiroidea; se le recetó por segunda ocasión otra dosis de 29.9 mCi de yodo 131. A los cuatro meses posteriores a la segunda dosis de yodo radiactivo se reportó TSH de 36.17 mU/mL y T4L 0.743 ng/dL, por lo que se reinició sustitución tiroidea. Se corroboró intolerancia a la glucosa oral, y actualmente recibe tratamiento con metformina de 850 mg cada 12 h.

DISCUSIÓN Los pacientes que presentan esta condición usualmente son hombres de entre 20 y 40 años de edad. A pesar de que la incidencia de hipertiroidismo es más frecuente en mujeres, la relación hombre–mujer de la parálisis periódica tirotóxica hipocalémica es de 20:1.1–3 Los ataques de parálisis son recurrentes y transitorios, y pueden ir desde la debilidad muscular hasta la parálisis flácida. Los músculos proximales son afectados en mayor grado que los distales, algunas veces en forma asimétrica. Aunque pueden existir condiciones que semejan la parálisis hipocalémica tirotóxica, como el síndrome de Guillain–Barré o la mielitis transversa, es raro el involucramiento de los músculos respiratorios. Los reflejos osteotendinosos comúnmente están disminuidos o ausentes, y la función sensitiva no se altera.3,4,5 Los ataques se presentan en forma esporádica y frecuentemente se presentan en las primeras horas de la mañana; pueden estar precedidos de dolor muscular, se precipitan por la ingestión de carbohidratos, alcohol o ejercicio extenuante, y

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Parálisis hipocalémica secundaria a tirotoxicosis

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la administración de insulina. Bioquímicamente los pacientes presentan tirotoxicosis con síntomas clínicos que pueden ser sutiles.2 La mayoría de los casos se asocian con enfermedad de Graves, aunque pudieran coexistir en otras condiciones con tiroiditis, adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico y tirotoxicosis facticia, entre otras.1–3 La característica principal de la parálisis tirotóxica es la hipocalemia, y el grado de ésta se relaciona con la gravedad de la parálisis y no con los datos clínicos de la tirotoxicosis. Aunado a esto pueden presentarse hipomagnesemia e hipofosfatemia. La electromiografía realizada durante los episodios de debilidad muscular típicamente presenta cambios miopáticos con potenciales de acción disminuidos. Los estudios de conducción nerviosa son normales y en el electrocardiograma se pueden observar los datos ya conocidos de hipocalemia. La hipocalemia es consecuencia del movimiento masivo intracelular, aparentemente por el incremento en la actividad de la bomba Na/K ATPasa producido por las hormonas tiroideas en exceso de forma directa, así como por la actividad adrenérgica secundaria a éstas. El aumento en la liberación de la insulina, junto con la respuesta adrenérgica, puede estimular en forma indirecta la bomba sodio– potasio–ATPasa y participar en la patogénesis de la hipocalemia.2 La predisposición genética se ha asociado en muchos de los estudios; así, se han encontrado diversos genes candidatos: HLA–DRw8 en japoneses, HLA– B46, DR9 y DQB1 en chinos, y la expresión reducida de HLA–DR3 en pacientes mexicanos con parálisis tirotóxica hipocalémica. Otros genes candidatos son las mutaciones en los genes de los canales de calcio CAN1AS, de sodio SCN4A y de potasio KCNE3.1,4 El tratamiento de urgencia durante un episodio de parálisis tirotóxica hipocalémica debe iniciarse con la reposición aguda de cloruro de potasio, con el fin de prevenir complicaciones cardiopulmonares. Puede ser administrado por vía oral o intravenosa. Se puede observar hipercalemia de rebote hasta en 40% de los pacientes tratados al recuperarse del episodio de parálisis. Para prevenir estos episodios se evitarán los precipitantes descritos y se identificará la causa de la tirotoxicosis, con el fin de dar tratamiento definitivo. Se han reportado casos con respuesta a propranolol en dosis altas, tanto para el tratamiento de la parálisis tirotóxica como para su prevención.2,3

CONCLUSIÓN La parálisis tirotóxica hipocalémica es una complicación del hipertiroidismo; es más frecuente en el hombre y la sospecha clínica es fundamental para establecer el diagnóstico y el tratamiento definitivo.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 7)

REFERENCIAS 1. Nellen H, Mercado M, Mendoza V et al.: Thyrotoxicosis periodic paralysis in Mexican Mestizo patients. A clinical, biochemical and HLA–serological study. Arch Med Res 1999; 30:74–76. 2. Kung AW: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2490–2495. 3. Lin SH: Thyrotoxic periodic paralysis. Mayo Clin Proc 2005;80:99–105. 4. Lin SH, Chu P, Cheng CJ et al.: Early diagnosis of thyrotoxic periodic paralysis: Spot urine calcium to phosphate ratio. Crit Care Med 2006;34:2984–2989. 5. Neisser MV et al.: Parálisis tirotóxica. Informe de un caso y revisión de la literatura. Rev Med Sur 2008;15:81–85.

8 Incidentaloma tiroideo en una paciente con insuficiencia renal crónica Paola Jervis Solines, Nitzia Graciela López Juárez, Luis Hidalgo Funes, Irma Hernández García

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INTRODUCCIÓN El carcinoma papilar de tiroides (CPT) corresponde aproximadamente a 85% de todos los tumores tiroideos en los países con suficiencia de yodo y es el tumor maligno más comúnmente originado en un órgano endocrinológico. Se describe una prevalencia menor de 1% en la población general. Usualmente se presenta como un nódulo tiroideo asintomático.1 En particular, el microcarcinoma representa 10 a 20% de todos los CPT y se define como una lesión única, confinada a la glándula y que mide v 10 mm en su diámetro mayor.2 Se han reportado recurrencias en alrededor de 20% de los pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides, así como algunos casos de metástasis a distancia. Es imposible distinguir pacientes con microcarcinomas de bajo y alto riesgo. Algunos autores han justificado la tiroidectomía total y la ablación con radioyodo por su alto grado de multifocalidad,2 por lo que su manejo sigue siendo un tema de controversia. Las enfermedades tiroideas, incluidos los nódulos tiroideos y el cáncer, pueden ocurrir con mayor frecuencia en individuos con enfermedad renal en etapa terminal que en la población general, y pueden ser subdiagnosticadas debido a una sospecha clínica limitada. En nefrópatas, el principio de la terapia en el cáncer tiroideo no varía. También está descrito un incremento en la incidencia de tumores entre receptores de trasplantes de órganos a nivel mundial, así como una disminución en el tiempo de la primera aparición después de un trasplante, reportándose también la presentación del CPT.3 39

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 8)

CASO CLÍNICO Mujer de 30 años de edad con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a glomerulonefritis crónica diagnosticada en 1993; se le realizó sustitución de la función renal mediante diálisis peritoneal. En ese mismo año recibió un trasplante renal de donador vivo relacionado (madre). La duración del injerto fue de siete años. En enero de 1998 se reportó que el aloinjerto tenía fibrosis incipiente y atrofia tubular (biopsia), por lo que se reinició la diálisis peritoneal, permaneciendo así durante dos años; sin embargo, por diagnóstico de fístula abdominogenital se cambió a hemodiálisis desde 2003, tratamiento que conserva a la fecha (tres veces por semana). Desde 1993 tiene hipertensión arterial secundaria y está en tratamiento. Se le identificó hiperparatiroidismo secundario desde 2006. De forma incidental, a través de un ultrasonido de cuello se le identificó un nódulo del lóbulo tiroideo derecho de 1.34 x 0.78 x 0.96 cm, heterogéneo, vascularizado, con microcalcificaciones y sin halo de seguridad (figuras 8–1 y 8–2), el cual no era palpable. Se realizó entonces una biopsia por aspiración con aguja fina guiada con ultrasonido, que reportó neoplasia folicular con degeneración quística. Se programó una paratiroidectomía subtotal de 3 1/2 glándulas y una hemitiroidectomía derecha. El estudio transoperatorio informó que se trataba de CPT en polo superior derecho y se completó la tiroidectomía total. El resultado histopatológico definitivo fue “hiperplasia difusa de las paratiroides y lóbulo tiroideo derecho con carcinoma papilar de tiroides de 0.9 cm de eje mayor. Lóbulo tiroideo izquierdo sin alteraciones”.

Figura 8–1. Ultrasonido de tiroides.

Incidentaloma tiroideo en una paciente con insuficiencia renal...

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Figura 8–2. Ultrasonido Doppler de tiroides.

La paciente reingresó al programa de trasplante renal, donde como requisito se incluye el control de la patología tiroidea. Se programó para administración de radioyodo; al ingreso presentó en el examen físico tensión arterial de 130/90 mmHg, con frecuencia cardiaca de 68 lpm, frecuencia respiratoria de 18 y ausencia de fiebre. Leve palidez de piel de forma generalizada y edema palpebral. Adecuadamente hidratada. Cuello con cicatriz antigua en cara anterior de 10 cm de longitud aproximada, de adecuadas características. La auscultación cardiorrespiratoria y la exploración abdominal fueron normales. Extremidades sin edemas. Los resultados de laboratorio indicaron: glucosa de 79 mg/dL, urea de 142 mg/ dL, creatinina de 12.31 mg/dL, sodio de l39 mEq/L, potasio de 5.7 mEq/L, cloro de 94 mEq/L, calcio de 12 mg/dL, fósforo de 5.2 mg/dL, leucocitos de 4500/mL, hemoglobina de 10.3 g/dL, plaquetas de 104 000/mL, TSH > 100 uU/mL y T4L de 0.433 ng/mL. Cinco meses después de la cirugía recibió una dosis empírica de 80 mCi de 131I (previa hemodiálisis del mismo día), alcanzándose una rapidez de exposición a la radiación inicial de 20 mR/h y de 4.2 mR/h para su egreso al quinto día (dentro de los niveles de seguridad). El rastreo corporal total tardío fue positivo en el cuello.

DISCUSIÓN La prevalencia del carcinoma papilar de tiroides es relativamente baja; sin embargo, cuando se examina la glándula por ultrasonografía (como fue el caso de

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 8)

la paciente), por otro método de imagen, por cirugía o por autopsia la prevalencia de los nódulos tiroideos es 10 veces mayor que lo detectado por palpación.1 En pacientes con IRC, esta prevalencia también puede estar incrementada y relacionada con niveles séricos elevados de paratohormona, y ya se ha reportado en la literatura un incremento en el riesgo de malignidad. En 913 pacientes receptores de trasplante renal en EUA, con 799 cánceres preexistentes no de piel, 5.3% fueron carcinomas de tiroides, comparado con 1.2% en la población general. De éstos, 64% fueron papilares, 18% foliculares, y 2.6% medulares; 15% fueron hallazgos incidentales durante la paratiroidectomía, y 7.7% recurrieron;4 hallazgos como estos también han sido descritos en otras poblaciones, como en Europa. De igual manera, el riesgo de malignidad se incrementa linealmente en el tiempo después de un trasplante renal y puede estar relacionado con la terapia de inmunosupresión. Los pacientes receptores de trasplante renal han demostrado tener una frecuencia incrementada de malignidad también en tiroides. En Australia y Nueva Zelanda el riesgo de carcinoma de tiroides en pacientes con un trasplante funcional por 10 o más años se incrementó 322 veces.4 Por las características de la paciente y del tumor (microcarcinoma), se estableció un riesgo de moderado a bajo de recurrencia y mortalidad; sin embargo, hay que tomar en consideración el antecedente de trasplante (inmunosupresión) y que la presencia de focos microscópicos de carcinoma papilar puede ser inadvertida en cortes histológicos de tiroides examinados con técnicas convencionales (hematoxilina–eosina), tanto para la elección del tratamiento del CPT como para considerarla candidata a un nuevo trasplante. En vista de que más de 90% del yodo se depura por los riñones, el tratamiento con radioyodo en pacientes con IRC es complejo y presenta muchas dificultades.4 El grado de disminución en la excreción de radioyodo es paralelo a la disminución de la depuración de creatinina, lo que depende del tipo y duración de la terapia dialítica,5 por lo que la administración de radioyodo requiere un ajuste en la dosis y en el tiempo de administración del isótopo, para evitar tanto las complicaciones relacionadas con la radiación y el tiempo de exposición del personal. La depuración del radioyodo es cinco veces mayor durante una terapia con hemodiálisis que con diálisis peritoneal, describiéndose un promedio de 154 mL/ min durante la hemodiálisis, comparado con la depuración renal normal de 25.35 mL/min. No obstante, la mayoría de los pacientes con IRC únicamente reciben de 3 a 4 h de terapia de hemodiálisis tres veces a la semana, lo que corresponde a una depuración por diálisis de sólo 5 a 7% cada semana.4 Sin embargo, los datos que definen el grado de depuración de 131I por técnicas comunes de hemodiálisis son limitados y requieren mayor investigación para establecer guías de dosificación más precisas.

Incidentaloma tiroideo en una paciente con insuficiencia renal...

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En el caso particular de esta paciente se administraron 80 mCi de yodo 131 en forma empírica, ya que no se disponía de dosimetrías en el hospital, alcanzándose una rapidez de exposición a la radiación inicial de 20 mR/h y de 14 mR/h a las 48 h posteriores. Después de la hemodiálisis realizada en el cuarto día (con 7.4 mR/h) se reportó 4.2 mR/h para su egreso al día siguiente. No se pudo hemodializar antes, ni con mayor frecuencia, ya que no se autorizó su movilización fuera de la sala de aislamiento, al no encontrarse niveles de seguridad de radiación. Hay publicaciones a favor de incrementar como de disminuir las dosis empíricas del radioyodo, como fue en el caso actual. Sin embargo, algunos autores recomiendan como máximo el uso de 40% de la dosis empírica si la diálisis se va a realizar el primer día después del tratamiento y si después se continúa de forma programada tres veces por semana.5 Si la diálisis se realizará dos días después del radioyodo y posteriormente tres veces por semana, se sugiere una dosis aproximada de 22% de la empírica.5 Por lo tanto, la dosis de 131I está en función del programa y de la disponibilidad de la hemodiálisis, lo que en este caso llevó a un internamiento más prolongado. La dosimetría es el método de preferencia para determinar el tratamiento con 131I en estos pacientes. Así, los factores, como la función renal residual, el uso de rhTSH en función del acceso de diálisis y el programa de diálisis se consideran para su cálculo, evitándose los problemas asociados con la administración de una dosis empírica.5

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CONCLUSIÓN La glándula tiroides debe revisarse cuidadosamente en pacientes con IRC que están en programas de diálisis y programas de trasplante renal, ya que existe una mayor frecuencia de nódulos tiroideos con posibilidad de malignidad. El tratamiento de los pacientes con CPT e IRC en programa de diálisis requiere un abordaje multidisciplinario. Las dosis empíricas de 131I se deben disminuir en comparación con los pacientes con CPT y función renal normal.

REFERENCIAS 1. Amdur RJ, Mazzaferri EL: Essentials of thyroid cancer management. Cap 2.1. Nueva York, Springer Science y Business Media, 2005:39–48. 2. Küçük NO, Tari P, Tokmak E., Aras G: Treatment for microcarcinoma of the thyroid– clinical experience. Clinical Nuclear Med 2007;32:279–281. 3. Nemes B, Zalatnai A, Podder H, Járay J, Sótonyi P Jr et al.: Microcarcinoma of the thyroid gland in renal transplant patients. Pathology Oncology Research 2000;6: 72–75. 4. Kaptein EM: Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocrine Reviews 1996;17:45–63.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 8)

5. Holst JP, Burman KD, Atkins F, Umans JG, Jonklaas J: Radioiodine therapy for thyroid cancer and hyperthyroidism in patients with end–stage renal disease on hemodialysis. Thyroid 2005;15:1321–1331.

9 Tormenta tiroidea con estado hiperosmolar en paciente senil Nitzia Graciela López Juárez, Paola Arias Rodríguez, Paola Jervis Solines, Moisés Mercado Atri, Mario Molina Ayala

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INTRODUCCIÓN El hipertiroidismo apático se refiere a la ausencia de datos clásicos de tirotoxicosis con predominio de síntomas neuropsiquiátricos, miopáticos y cardiovasculares. Es un cuadro clínico que se presenta con frecuencia en pacientes ancianos. La prevalencia de hipertiroidismo en esta población es de 2% y tienen un riesgo mayor las mujeres. El diagnóstico se determina durante el protocolo de estudio de fibrilación auricular de reciente inicio, pérdida de peso inexplicable o miopatía, empeoramiento de una enfermedad cardiovascular conocida o hallazgos anormales en estudios de laboratorio realizados por alguna otra razón. La etiología más común se debe a bocio multinodular tóxico, seguida de enfermedad de Graves. En ocasiones estos pacientes son diagnosticados con cáncer, enfermedad cardiaca, demencia o problemas gastrointestinales, antes de pensar en hipertiroidismo. El tratamiento no difiere de otras causas de tirotoxicosis; sin embargo, debe tomarse en cuenta el alto riesgo quirúrgico que suponen estos pacientes.

CASO CLÍNICO Paciente del sexo masculino de 70 años de edad que ingresó al servicio de urgencias por un cuadro de cinco días de evolución con fiebre, dolor faríngeo, poliuria, polidipsia y desorientación. En la exploración física se encuentra TA de 180/90, 45

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 9)

FC de 150/min, temperatura de 37.8 _C y FR de 20/min. El paciente presentó deshidratación y rubicundez; glándula tiroides sin crecimiento. El resto de la exploración se presentó sin relevancia. Tiene DM2 de 20 años de diagnóstico, tratado con glibenclamida más metformina 5 mg/500 mg 1–1–1 así como dislipidemia sin tratamiento. Los resultados de laboratorio indican: glucosa de 586 mg/dL, urea de 124 mg/dL, creatinina de 1.9 mg/dL, sodio corregido de 153 mEq/L, K de 5.7 mEq/L, osmolaridad de 322 mOsm/L, leucocitos de 7 900 con neutrófilos de 78% PFH normales, examen general de orina con cetonuria y gasometría arterial con acidosis metabólica compensada. Se hospitalizó con los siguientes diagnósticos: estado hiperglucémico hiperosmolar, acidosis metabólica, síndrome confusional agudo, insuficiencia renal aguda y síndrome febril secundario a infección de las vías aéreas superiores. Se inició tratamiento con soluciones cristaloides, antibiótico e infusión de insulina. La TAC de cráneo y la radiografía de tórax son normales. A pesar de que el paciente mejoró metabólicamente y del desequilibrio hidroelectrolítico, persistió con taquicardia y síndrome confusional. Se solicitó perfil tiroideo con el siguiente resultado: TSH 0.031 IU/mL y T4L > 6.0 ng/dL, por lo que se manejó con propranolol, metimazol, hidrocortisona y colestiramina con el fin de reducir los niveles de hormona tiroidea y por cumplir criterios para tormenta tiroidea de acuerdo con la clasificación de Burch y Wartofsky (puntuación 45). El paciente mejoró de sus condiciones clínicas y fue dado de alta con TSH de 0.189 IU/mL y T4L de 0.936 ng/dL. El gammagrama tiroideo demostró bocio tóxico difuso.

DISCUSIÓN El hipertiroidismo en los ancianos es un gran simulador; incluso la presencia de hipertiroidismo severo puede ser difícil de reconocer en mayores de 60 años de edad con asociación de enfermedades agudas. La causa más frecuente de hipertiroidismo en este grupo etario es la enfermedad de Graves, que se presenta en 50 a 70% de los casos reportados; sin embargo, se requiere de un alto índice de sospecha para poder establecer el diagnóstico de esta patología. En nuestro caso, el paciente no tenía conocimiento de alteración tiroidea previa y en la exploración física lo que más llamaba la atención era la presencia de taquicardia asociada con un cuadro de delirio, aunado al descontrol de la DM2, deshidratación y síndrome febril acompañantes, no se sospechó hipertiroidismo de primera instancia. Síntomas como confusión, depresión, anorexia y fibrilación auricular predominan en los pacientes ancianos con hipertiroidismo, y los riesgos del estado tirotóxico sin tratamiento incluyen desarrollo de alteraciones graves que pueden po-

Tormenta tiroidea con estado hiperosmolar en paciente senil

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ner en riesgo la vida del paciente; entre ellas, las cardiovasculares son las más importantes, ya que puede presentarse el empeoramiento de una angina previamente estable o fibrilación auricular. Este caso sólo se caracterizó por una taquicardia sinusal; más raramente se puede presentar como una falla cardiaca aguda. También se ha reportado que aumenta el riesgo de osteoporosis.

CONCLUSIÓN Existen pocos casos consignados en la literatura de tormenta tiroidea como presentación de hipertiroidismo apático, por lo que es importante el reporte de nuestro caso; asimismo, quiere enfatizarse que no se pretende que se soliciten pruebas de función tiroidea inicialmente a todo paciente senil descompensado: sin embargo, es importante tomar en cuenta que el hipertiroidismo apático se encuentra subdiagnosticado y debe establecerse como un diagnóstico diferencial en este tipo de pacientes. Por lo anterior, ante la presencia de descompensación aguda de un estado estable de la salud del paciente anciano estamos obligados a descartar esta patología.

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REFERENCIAS 1. Nayak B, Hodak S: Hyperthyroidism. Endocrinol Metabolism Clin 2007;36:617–656. 2. Villagordoa MJ: Envejecimiento y tiroides. Rev Endocrinol Nutrición 2007;15:222–226. 3. Larsen PR, Davies TF et al.: Thyrotoxicosis. En: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et al. (eds.): Endocrinología de Williams. 10ª ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 2002:374– 421. 4. Cappola AR, Fried LP, Arnold A, Danese MD, Kuller LH, Burke GL et al.: Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295(9):1033–1041.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 9)

10 Mujer de 59 años de edad con palpitaciones, fiebre y temblor distal de extremidades superiores Luisa Fernanda Isibasi Carrillo, Ashanty Flores Ortega, Alma Vergara López

INTRODUCCIÓN La tormenta tiroidea es la forma más severa de tirotoxicosis. Esta condición es potencialmente fatal y se presenta principalmente en pacientes hipertiroideos sometidos a un estrés mayor; el evento precipitante puede ser una enfermedad médica intercurrente, trauma, procedimiento quirúrgico o exceso de yodo. A continuación se presenta un caso de tormenta tiroidea consecutivo a la administración de 131I.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO Se trata de una paciente del sexo femenino de 59 años de edad que como antecedentes de importancia tiene diagnóstico de hipertensión arterial desde los 57 años de edad, tratada con amlodipino de 5 mg cada 12 h. Presentó un cuadro de tromboembolia pulmonar a los 55 años, que se trató con anticoagulantes orales durante seis meses. Refiere alergia a los betalactámicos y al metamizol. La historia de su padecimiento se inició un año previo a su ingreso en el hospital, con la presencia de palpitaciones; posteriormente se agregó temblor distal de miembros superiores, caída de cabello, hiperdefecación, pérdida de peso de 10 kg, intolerancia al calor, hiperhidrosis y elevación de tensión arterial. Dos meses después notó incremento de volumen de cuello, disfagia, edema bipalpebral y fotofobia. 49

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 10)

En su primera valoración física se encontró TA de 160/90, FC de 95/min, peso de 70.5 kg, talla de 1.68 m, IMC de 24.9, ansiedad, retracción palpebral superior, hiperemia conjuntival, con glándula tiroides aumentada dos veces de tamaño en forma difusa, piel caliente y húmeda, hiperreflexia, temblor distal de ambas manos e hiperhidrosis palmar. Se solicitaron pruebas de funcionamiento tiroideo, encontrándose TSH 0.03 mUI/L, T4 total de 259 nmol/L, T4 libre de 37.7 pmol/L, T3 total de 6.79 nmol/L y T3L de 13.7 pmol/L. Se integró el diagnóstico de enfermedad de Graves, se inició manejo con propranolol y se decidió aplicación de 131I. Se administró 131I a dosis de 25 mCi; 24 h después presentó dolor ocular espontáneo, que se exacerbaba con los movimientos oculares, edema bipalpebral, cefalea y dolor en cuello. A las 48 h se agregó sensación de calor intenso, parestesias y temblor de las cuatro extremidades, fiebre de hasta 38.5 _C, náusea y vómito de contenido gástrico, motivo por el cual acudió al servicio de urgencias, donde fue valorada. En la exploración física se encontró TA de 150/70, FC de 109/min, temperatura de 37.5 _C, consciente, angustiada, con edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, quemosis, dolor a los movimientos oculares, tiroides aumentada de tamaño con dolor a la palpación con eritema en región anterior del cuello, piel delgada y húmeda, hiperhidrosis palmar y temblor fino distal. De acuerdo con la escala de Burch, la paciente tenía un puntaje de 30 que le otorgaba la categoría de tormenta tiroidea inminente, por lo que se decidió su internamiento. Los estudios de laboratorio se reportan en el cuadro 10–1.

Cuadro 10–1. Parámetro TSH T4 total T4 libre T3 total T3 libre Glucosa Creatinina Ca PO4 Mg K Na AST ALT

Valor

Rango de referencia

0.004 mUI/L 309 nmol/L 77.2 pmol/L 6.51 nmol/L 8.65 pmol/L 80 mg/dL 0.5 mg/dL 9.5 mg/dL 3.9 mg/dL 2.1 mg/dL 4.1 mmol/L 140.4 mmol/L 26 IU/L 29 IU/L

0.4 a 5.1 57.9 a 1 9.0 a 24 1.2 a 2.9 3 a 6.31 70 a 100 0.4 a 1.3 8.2 a 10.2 2.5 a 4.6 1.7 a 2.8 3.5 a 5.0 135 a 145 10 a 42 10 a 40

Mujer de 59 años de edad con palpitaciaones, fiebre y temblor distal...

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Se inició manejo a base de hidrocortisona de 100 mg IV cada 8 h, propranolol de 80 mg cada 8 h, metimazol de 20 mg cada 6 h y paracetamol de 1 g cada 8 h. Durante su estancia en piso presentó taquicardia sinusal con frecuencia de hasta 150x’ y crisis hipertensiva, además de fiebre de 38.8 _C, por lo que se agregó tratamiento con lugol en dosis de 6 gotas cada 6 h. Fue necesario su traslado a la unidad de terapia intensiva (UTI), donde se suspendió el propranolol y se inició infusión de esmolol, continuando con el resto del tratamiento establecido; permaneció tres días en la UTI, con respuesta satisfactoria al tratamiento.

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DISCUSIÓN La tormenta tiroidea es una condición potencialmente fatal que afecta a aproximadamente a 1% de los individuos con tirotoxicosis. Es una forma exagerada de tirotoxicosis que conlleva una mortalidad de entre 20 y 30%. Entre los posibles factores desencadenantes se incluyen la cirugía tiroidea, la administración de 131I, la diabetes descontrolada, estrés emocional, interrupción súbita del tratamiento con fármacos antitiroideos, la palpación excesiva de la glándula en pacientes hipertiroideos, trauma, infecciones agudas e infarto del miocardio, entre otros. Las manifestaciones clínicas de la tormenta tiroidea están relacionadas con un hipermetabolismo marcado. Los pacientes con tormenta tiroidea pueden referir dolor torácico, palpitaciones, disnea, nerviosismo, hiperhidrosis, fatiga, alteraciones del estado de alerta temblor, hiperhidrosis y fiebre. Usualmente hay taquicardia marcada, a menudo con fibrilación auricular. En raras ocasiones los síntomas pueden progresar a falla cardiaca. Los síntomas neurológicos incluyen agitación, nerviosismo e incluso delirio, psicosis y coma, también pueden quejarse de problemas gastrointestinales, que incluyen vómito, diarrea e ictericia. Se cree que la tormenta tiroidea que se presenta después de la administración de 131I es consecuencia de la liberación excesiva de hormonas tiroideas de los folículos en degeneración. El régimen terapéutico usualmente consiste en un betabloqueadores para controlar los síntomas inducidos por el incremento del tono adrenérgico, una tionamida como el metimazol, para bloquear la síntesis de nuevas hormonas, una solución yodada para bloquear la liberación de las hormonas tiroideas y glucocorticoides para reducir la conversión de T4 a T3.

CONCLUSIÓN El 131I está siendo utilizado cada vez con más frecuencia como tratamiento de primera elección en la enfermedad de Graves. Aunque es poco común que ocurra,

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 10)

es posible que después de su administración se desencadene una tormenta tiroidea, por lo que se recomienda el tratamiento con betabloqueadores y fármacos antitiroideos durante varias semanas, antes de la administración del tratamiento con el radiofármaco.

REFERENCIAS 1. Burch HB, Wortofsky L: Life–threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263–277. 2. Naya KB: Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35: 663–686. 3. Gregory A: Brent. Graves’ disease. N Engl J Med 2008;358:2594–2605.

11 Hipertiroxinemia y bocio con captación alta de 131I asociados con hipotiroidismo primario Kenny Sofía Joya Peñate, Bernardo Pérez Enríquez

CASO CLÍNICO Mujer de 33 años de edad, casada, ama de casa, originaria y residente de Villa Cuauhtémoc, Estado de México.

Antecedentes heredofamiliares

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Negó antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

Antecedentes personales Su menarquia ocurrió a los 15 años y tiene un ritmo de 29 a 30 días con 8 a 10 días de duración. Refirió que padecía infertilidad relacionada con la presencia de oligospermia en su esposo. Sin embargo, se embarazó en una ocasión y tuvo un aborto espontáneo en diciembre de 2007. Utiliza anticonceptivos orales desde febrero de 2008. Ingresó en el INCMNSZ en marzo de 2006 y estuvo hospitalizada por síndrome ictérico y anemia hemolítica, estableciéndose el diagnóstico de lupus eritematoso generalizado. Fue tratada con bolos de metilprednisolona, y posteriormente continuó con 1 mg/kg de prednisona todos los días.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 11)

Padecimiento actual Como parte de sus estudios de infertilidad se le había realizado un perfil tiroideo en el Instituto Nacional de Perinatología el 16 de enero de 2006, reportándose: T3 total de 85 ng/dL (85 a 190), T4 libre > 11 ng/dL (0.8 a 2.0) y TSH > 54 mU/L (0.5 a 3.5). Un mes después se le repitieron las pruebas de función tiroidea con los siguientes resultados: T3 total de 83 ng/dL, T4 libre > 11 ng/dL y TSH de 52 mU/L. Al ingresar al INCMNSZ, un mes más tarde refirió haber tenido previamente labilidad emocional, temblor distal, palpitaciones ocasionales e intolerancia al calor.

Exploración física Se encontró con peso de 52 kg, talla de 1.52 m, pulso de 60/min y TA de 120/80. La glándula tiroides estaba dos veces aumentada de tamaño, de consistencia firme, superficie lisa y no dolorosa. Los reflejos musculares se encontraron lentos y con una fase de relajación prolongada y la piel seca. Considerando el contexto de autoinmunidad y la disociación clínico–bioquímica de la paciente y teniendo en mente los signos clínicos encontrados durante la exploración física, se realizaron los estudios que se muestran en el cuadro 11–1. La captación de 131I a las 24 h fue de 50% y en el gammagrama se observó la tiroides crecida con captación irregular del radionúclido.

DISCUSIÓN ¿Cómo puede explicarse la disociación clínico–bioquímica de la paciente y cuál es su estado funcional tiroideo? ¿Cuáles son las causas que explican la presencia de hipertiroxinemia asociada con un incremento de TSH? ¿Debe tratarse esta paciente? ¿Cómo debe seguirse en forma prospectiva?

Cuadro 11–1. Estudios de laboratorio Captación de T3 T3 total T4 total T4 libre TSH

0.50 (0.32 a 0.48) 1.91 nmol/L (1.34 a 2.73) 600.0 nmol/L (78.3 a 157.4) 4.30 ng/dL (0.81 a 1.61) 97.5 mU/L (0.34 a 3.5)

AcTg AcTPO Ac anti–T3 Ac anti–T4 FR

1:51200 (negativos) 1:204800 (negativos) negativo (negativo: < 110%) 271% (negativo: 60 años de edad; 68% de las recurrencias fueron locales y 32% correspondieron a metástasis a distancia, principalmente a pulmón. Se han descrito factores de alto riesgo de recurrencia; edad < 15 o > 45 años, sexo masculino, historia familiar de cáncer de tiroides, tumor > 4 cm de diámetro, enfermedad bilateral, extensión extratiroidea, invasión vascular, metástasis a ganglios linfáticos, subtipos de tumor: células de Hürthle, células altas, células columnares, esclerosis difusa y variantes insulares; marcada atipia nuclear, necrosis del tumor; tumores o metástasis que no concentren yodo, y presencia de metástasis a distancia.

Nódulo tiroideo y síntomas compresivos. Presentación de un caso

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Por la edad de la paciente y el tamaño del tumor se considera en este caso un alto riesgo de recurrencias.2 El tratamiento general del cáncer papilar de tiroides se puede dividir en tres: tiroidectomía total, dosis ablativa de radioyodo y posteriormente tratamiento supresivo con levotiroxina.2,3 A esta paciente se le realizó hemitiroidectomía, ya que el resultado inicial de la biopsia fue de una tumoración benigna y no se pudo confirmar con un estudio transoperatorio. Una vez que se confirmó diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides por histología, estaba indicado completar la tiroidectomía, ya que de esta manera se asegura la resección total en casos de enfermedad multicéntrica, aumenta la probabilidad de alcanzar ablación completa con el radioyodo, disminuye el riesgo de recurrencia en el lóbulo contralateral y permite tener un seguimiento adecuado con tiroglobulina.3 Tras la tiroidectomía total se puede encontrar aún remanente tiroideo. Aunque en general se espera que el remanente sea menor de 1 g de tejido, éste persiste en la mayor parte de los casos, por lo que la importancia de la ablación con radioyodo en estos pacientes radica en que:

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a. Permite la destrucción de células foliculares normales que podrían convertirse en malignas. b. Permite el monitoreo con tiroglobulina estimulada. c. Un gran remanente dificulta la captación del yodo por las metástasis. d. Generalmente las metástasis pulmonares sólo se ven en el rastreo tardío después de la ablación del remanente. e. Se ha demostrado que la tasa de recurrencia de cáncer es menor cuando se da tratamiento con tiroidectomía asociado a radioyodo, en comparación con la cirugía sola. Para garantizar, en la medida de lo posible, que la captación del 131I sea adecuada, se recomienda que el paciente se prepare con: 1. Dieta baja en yodo durante las dos semanas previas a la administración del radioyodo, con lo que se aumenta al doble la dosis de radiación absorbida. 2. Evitar administración de medio de contraste yodados seis meses previos al tratamiento, para no producir fenómeno de stunning o aturdimiento tiroideo. 3. Retiro de hormona tiroidea cuatro semanas previas o aplicación de rhTSH, con el objeto de obtener una TSH w 30 mUI/mL. Dado que los cánceres diferenciados de tiroides expresan un receptor de tirotropina sobre la membrana celular y responden a la estimulación de TSH por el aumento de varias proteínas específicas (Tg) y por el incremento en la velocidad de crecimiento celular, debe realizarse la supresión de TSH con la administración de dosis suprafisiológicas de levotiroxina, sin provocar tirotoxicosis.2

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 12)

Se recomienda el monitoreo anual de tiroglobulina estimulada para determinar la presencia de actividad tumoral bioquímica. El rastreo diagnóstico con dosis bajas de 131I ha mostrado menor sensibilidad para detectar enfermedad metastásica (20% sensibilidad) en comparación con el ultrasonido de cuello (sensibilidad 70%) y la tiroglobulina estimulada (TgE) (sensibilidad 85%). Incluso la combinación de rastreo y TgE tiene una sensibilidad de 92.7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 99%, obteniéndose mejores resultados al combinar USG de cuello y TgE con sensibilidad de 96.2% y VPN de 99.5%.4 La presencia de anticuerpos antitiroglobulina (AbTg) puede interferir con la determinación correcta de la tiroglobulina. Los valores de tiroglobulina son significativamente menores con la presencia de estos anticuerpos, los cuales son positivos hasta en 25% de los pacientes con carcinoma de tiroides.3

CONCLUSIÓN Sólo uno de cada 20 nódulos tiroideos palpables son malignos. Todo nódulo tiroideo no funcionante debe ser sometido a biopsia por aspiración con aguja fina. En caso de citología maligna o resultado indeterminado con alta sospecha clínica debe practicarse resección quirúrgica y, cuando sea posible, realizar un estudio transoperatorio. El tratamiento del carcinoma papilar de tiroides consta de: tiroidectomía total, dosis ablativa de 131I y dosis supresiva de levotiroxina. El seguimiento recomendado es con medición anual de tiroglobulina estimulada, combinado con estudios de imagen cuando sea necesario, de manera que se garantice, como en este caso, que el tratamiento ha sido completo y exitoso o, en caso contrario, las recurrencias se detecten lo más pronto posible para su tratamiento.

REFERENCIAS 1. Hagedüs L: The thyroid nodule. N Engl J Med 2004;351:1764–1771. 2. Mazaferri E, Kloos R: Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer 2001;86:1447–1462. 3. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee SL E et al.: Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:1–25. 4. Pacini F, Molinaro E, Castagna M, Agate L, Elisei R C et al.: Recombinant human thyrotropin–stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3668–3673.

13 Disfonía, disfagia y crecimiento tiroideo Doris Georgina Ruiz Gómez, Esperanza Valentín Reyes, Bernardo Pérez Enríquez

CASO CLÍNICO

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S FI. Mujer de 43 años de edad. Originaria del Estado de México y residente del Distrito Federal. Escolaridad: secundaria. Dedicada al hogar. Medio socioeconómico bajo. S AHF. La madre viva de 60 años de edad padece diabetes mellitus tipo 2. Una hija padece hipertensión arterial. S APN. Toxicomanías negadas. S AGO. Menarquia a los 13 años. G:2, P:2. Fecha de última menstruación: 2007. Papanicolaou: negativo en mayo de 2008. S APP. Ninguno.

Padecimiento actual Acudió al servicio de urgencias por presentar desde hace tres meses crecimiento rápido y progresivo de región anterior de cuello, asociado con crecimiento ganglionar, tanto en el cuello como en la región supraclavicular. Previamente había recibido tratamiento antibiótico sin presentar mejoría de sus molestias. Algunos días antes había tenido disnea y disfagia progresivas. Hasta el momento de su revisión había perdido 10 kg de peso.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 13)

Exploración física Peso de 46 kg, talla de 1.46 m, FC de 120x’, TA de 160/100 (brazo derecho) y no auscultable en el brazo izquierdo. Ojos con hiperemia conjuntival. En el cuello se identificó aumento del tamaño de glándula tiroides, cuya consistencia era pétrea y se extendía hacia la región intratóracica. Los bordes de la tiroides eran irregulares y la glándula medía Y 15 cm de longitud. Se observó plétora yugular. La exploración del tórax no mostró alteraciones. En el abdomen se identificó hepatomegalia dolorosa, cuyo borde inferior rebasaba 4 cm el reborde costal. El resto de abdomen no mostró alteraciones. En la extremidad superior izquierda no se palpaban los pulsos y se encontraba edematizada. La extremidad superior derecha era normal. Las extremidades inferiores eran normales.

Exámenes de laboratorio

Biometría hemática Hemoglobina Hematócrito VGM CMH Plaquetas

12.4 g/dL 37.4 % 81.3 fl 26.9 pg 206 000/mL

Química sanguínea Glucosa Creatinina ALT AST FA

107 mg/dL 0.55 mg/dL 16 UI/L 25 UI/L 308 UI/L

Perfil tiroideo CT3 T3 T4 TSH Tiroglobulina

0.5 1.13 nmol/L 111.66 nmol/L 4.6 mU/mL 3.85 ng/mL

DISCUSIÓN ¿Qué posibilidades diagnósticas deben considerarse y cómo deben investigarse? El crecimiento acelerado y la asociación con disfagia y disfonía nos deben hacer sospechar la presencia de un cáncer de tiroides de agresividad biológica significativa, como es el cáncer anaplásico. Este constituye de 2 a 5% de los casos de cáncer de tiroides. Se ha sugerido que puede desarrollarse en un bocio multinodular de larga evolución, ya que coexiste con éste hasta en un tercio de los casos, o bien provenir de un carcinoma bien diferenciado de tiroides, también de larga evolución.1,2 En algunos casos, el carcinoma anaplásico puede asociarse con datos sugerentes de un proceso inflamatorio (dolor, aumento de volumen y temperatura y presencia de eritema en la piel suprayacente, que pueden hacer pensar

Disfonía, disfagia y crecimiento tiroideo

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en la existencia de una tiroiditis aguda.2 Debe recordarse además que el carcinoma anaplásico tiene un ritmo muy rápido de crecimiento, pudiendo duplicar su tamaño en una semana.2 El cáncer anaplásico se ha asociado con la sobreexpresión de p53 hasta en 69% de los casos, lo que representa un paso importante en el proceso de desdiferenciación.2 En el diagnóstico diferencial es de utilidad la realización de una biopsia por aspiración con aguja fina, la cual permitirá distinguir las neoplasias tiroideas de rápido crecimiento (carcinomas pobremente diferenciados3 del carcinoma anaplásico y del linfoma). En esta paciente se realizó una biopsia por aspiración que demostró la presencia de abundantes células foliculares multinucleadas con núcleos hiperlobulados con varios nucleolos evidentes. Cromatina fina granular. Citoplasma abundante y eosinófilo; las células alternan con abundantes linfocitos de cromatina elongada, lo que permitió hacer el diagnóstico de cáncer anaplásico. Una vez que se ha establecido el tipo de neoplasia, es conveniente realizar estudios de imagen para determinar la presencia de extensión locorregional y de metástasis, ya que aproximadamente 90% de los pacientes tienen, al momento del diagnóstico, extensión locorregional y entre 15 y 50% tiene metástasis a distancia, siendo en orden de frecuencia: las pulmonares, óseas, a piel y al cerebro. Los datos clínicos que presentaba la paciente, como la ausencia de pulso en brazo izquierdo, la disnea y disfonía orientaron hacia la presencia de extensión locorregional y de enfermedad metastásica. Se realizó IRM que demostró la presencia de metástasis óseas, pulmonares y cerebrales, trombo en vena cava superior y extensión del carcinoma anaplásico hasta el mediastino. Conocer la magnitud de la extensión del carcinoma anaplásico permitirá planear el tipo de tratamiento que deberá recibir cada caso en particular.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento en el cáncer anaplásico? A diferencia del cáncer diferenciado de tiroides, en que el tratamiento quirúrgico es la primera opción, en el caso del cáncer anaplásico la cirugía casi nunca se encuentra indicada, debido al estadio avanzado en el momento del diagnóstico. En esta paciente el tumor no era resecable, por lo que no fue candidata a tratamiento quirúrgico. De hecho, las opciones de tratamiento efectivo para casos avanzados no se han desarrollado aún. Los tratamientos disponibles actualmente incluyen: Radioterapia En casos de enfermedad avanzada no prolonga la sobrevivencia. Aunque hay reportes de respuesta hasta de 80% al utilizarla en combinación con doxorrubicina,

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 13)

el tipo de pacientes en estos estudios tuvieron un cáncer anaplásico no tan diseminado como el caso actual. Debe recordarse que tanto en esos casos como el actual, las metástasis a distancia son causa primaria de un desenlace fatal, por lo que la radioterapia no era una opción adecuada en la paciente. Quimioterapia El medicamento más efectivo para este tipo de cáncer es el paclitaxel, que es un inhibidor de la mitosis que interfiere la función de los microtúbulos al unirse a la subunidad beta de la tubulina. Sin embargo, aunque se reportan tasas de respuesta hasta de 50%, ésta no se asocia con mejoría en la sobrevivencia ni con una mejoría significativa de la enfermedad locorregional en cuello, por lo que tampoco era un tratamiento adecuado para la paciente. El tratamiento multimodal, que incluye combinación de los anteriores, es el más recomendado en estos casos. Sin embargo, tampoco mejora significativamente la sobrevivencia en los casos como el que presentamos.

¿Cuál es el pronóstico de la paciente? La mortalidad por cáncer anaplásico es de 100%. La sobrevivencia promedio de un enfermo con diagnóstico de cáncer anaplásico metastásico es de tres a siete meses; sin embargo, el estadio avanzado de nuestra paciente nos hace pensar incluso en un lapso menor. Los casos reportados de mayor sobrevivencia en realidad corresponden a tumores diferenciados con algún foco de cáncer anaplásico.2

¿Qué tratamiento paliativo se le puede ofrecer a los pacientes con un cáncer anaplásico avanzado? Las principales causas de muerte en pacientes con cáncer anaplásico son las metástasis pulmonares, la obstrucción de la vía aérea, la hemorragia del tumor y la insuficiencia cardiaca. Se recomienda realizar traqueostomía profiláctica en los casos que ya presentan compresión de vía aérea. Sin embargo, aproximadamente 50% de los pacientes mueren por obstrucción de vía aérea, a pesar de dicho procedimiento. En el caso actual lamentablemente la extensa invasión local y hasta el mediastino impidió la realización de este procedimiento. Cuando las opciones terapéuticas se encuentran tan limitadas, como en esta paciente, se debe dar un apoyo paliativo con un tratamiento enfocado a aliviar el dolor y en lo posible la disnea. En nuestro caso, se decidió en forma colegiada

Disfonía, disfagia y crecimiento tiroideo

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iniciar tratamiento con morfina mediante dispositivo subcutáneo. Dos meses más tarde falleció.

CONCLUSIONES La presencia de crecimiento tiroideo tiene diversas causas; sin embargo, el crecimiento rápido y la asociación con síntomas como disfagia y disfonía, así como la presencia de linfadenopatía debe hacernos pensar en la presencia de una neoplasia maligna. Las neoplasias tiroideas que muestran un patrón de crecimiento rápido incluyen los carcinomas pobremente diferenciados e indiferenciados y el linfoma. El cáncer anaplásico o indiferenciado se caracteriza por un rápido crecimiento, llegando a duplicar su tamaño en una semana, la presencia de extensión locorregional así como una diseminación hematógena temprana. El cáncer anaplásico, que es uno de los tumores malignos más agresivos, se caracteriza por un curso clínico rápido y tiene una sobrevivencia promedio de cinco meses. El diagnóstico y tratamiento temprano es lo único que se ha asociado con mejoría en la sobrevivencia. En los casos avanzados, el tratamiento paliativo es el único que se puede brindar al paciente y debe enfocarse en el mejoramiento de la sintomatología.

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REFERENCIAS 1. Rodríguez JM, Pinero A, Ortiz S et al.: Clinical and histological differences in anaplastic thyroid carcinoma. Eur J Surg 2000;166:34–38. 2. Halal AM, Cobb CHF: Anaplastic thyroid carcinoma: an update. Curr Surg 2002;59:445– 450. 3. Albores SJ, Carrick K: Where to set the threshold between differentiated and poorly differentiated follicular carcinoma of the thyroid. Endocr Pathol 2004;15:297–305.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 13)

14 Fiebre, odinofagia y neutropenia en el paciente con tirotoxicosis y metimazol Claudia Ramírez Rentería, Silvia Trejo Sánchez, Alex Francisco Hernández Martínez

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INTRODUCCIÓN La tirotoxicosis es una entidad frecuente en endocrinología, con una prevalencia de aproximadamente 1.2% de la población y puede tener varias causas, entre ellas la enfermedad de Graves, el nódulo tóxico, el bocio multinodular tóxico y la tiroiditis.1 El hipertiroidismo, definido como la función excesiva de la glándula tiroides, tiene como causa principal a la enfermedad de Graves.2 El manejo dependerá de la causa subyacente, las características del paciente (incluyendo comorbilidades), la adherencia y la disponibilidad del tratamiento. En el caso de la enfermedad de Graves, el tratamiento con tionamidas tiene un papel importante en el control agudo de la sintomatología y, en muchos casos, incluso la curación de la enfermedad. Las dosis ablativas de yodo radiactivo (131I) se utilizan con la intención de dar un manejo definitivo y rápido a la enfermedad, dejando la tiroidectomía como una opción de tratamiento poco utilizada actualmente, salvo en casos específicos. Cada uno de los tratamientos tiene beneficios y desventajas, lo que se deberá tomar en cuenta cuando se selecciona alguno de ellos para un individuo específico. Presentamos el caso clínico de una paciente en la que el manejo del hipertiroidismo se hizo difícil por las complicaciones derivadas del tratamiento inicial, así como de otras comorbilidades, en el que se hace patente la necesidad de un manejo integral de estos pacientes.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 14)

DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 46 años de edad con antecedente de tabaquismo y etilismo intensos desde hace 16 años, esquizofrenia diagnosticada hace 15 años y tratada de manera irregular con antipsicóticos, los cuales suspendió aproximadamente seis meses antes de ser ingresada. Enfermedad de Graves diagnosticada hace 10 años, tratada con metimazol a dosis máximas de 20 mg/día, con poco apego al tratamiento y sin control adecuado de los síntomas; también suspendió este tratamiento tres meses antes de su internamiento. Dos meses después presentó palpitaciones, fatiga, temblor fino en manos e insomnio, por lo que fue llevada a endocrinología en su lugar de origen, donde se encontró nuevamente hipertiroidea y reinició el manejo con metimazol 30 mg/día y propranolol 120 mg/día, con lo que presentó mejoría sintomática. Quince días previos a su internamiento presentó tos seca en accesos, después se agregó rinorrea hialina, odinofagia, hiporexia y fiebre de hasta 39 _C en picos. Fue enviada a valoración por endocrinología en nuestra unidad; en su ingreso se encontró con frecuencia cardiaca de 110x’, dolor faríngeo y eritema, sin alteraciones en campos pulmonares, temblor fino y reflejos osteotendinosos aumentados, así como una cuenta leucocitaria baja, por lo que se decidió hospitalizarla. Los estudios de laboratorio mostraron neutrófilos bajos e hipertiroidismo (cuadro 14–1), por lo cual se realizó el diagnóstico de agranulocitosis secundaria a metimazol y faringitis aguda. El estudio de gammagrama con 300 mCi de 131I reportó un aumento de tamaño tiroideo de forma global con predominio en su lóbulo derecho, con captación incrementada y distribución regular, compatible con bocio difuso.

Cuadro 14–1. Valores de biometría hemática y perfiles tiroideos más representativos durante la evolución de la paciente Ingreso Leucocitos 109 células/L Eritrocitos Hemoglobina g/dL Hematócrito % Neutrófilos totales Linfocitos totales Eosinófilos totales Plaquetas T4L ng/mL TSH mUI/L

900 4.38 11.3 33.4 0 700 100 188 000 3.0 0.01

Con G–CSF 14 700 4.26 11.0 33.4 6 200 3 100 1 300 228 000

Alta 10 700 4.35 11.5 34.6 7 600 1 700 200 271 000 1.9 0.74

Control con levotiroxina 8 200 4.5 11.4 33.8 6 100 1 900 200 250 000 1.2 1.0

Fiebre, odinofagia y neutropenia en el paciente con tirotoxicosis...

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La paciente continuó el tratamiento con propranolol a dosis altas, se agregó hidrocortisona de 100 mg IV cada 8 h y factor estimulador de colonias; recibió también manejo antibiótico y paracetamol de 500 mg cada 6 h. Una vez que se controló el cuadro infeccioso y se encontró hemodinámicamente estable, recibió una dosis de 131I de 25 mCi. Dos semanas después fue egresada con niveles normales de neutrófilos, sin datos de proceso infeccioso y clínicamente eutiroidea; en su domicilio recibió manejo con propranolol de 80 mg/día y olanzapina. Ocho semanas después, la paciente presentó hipotiroidismo secundario al yodo radiactivo; se inició sustitución con levotiroxina, la cual continuó tomando a una dosis de 100 mg/día, con niveles normales de hormonas tiroideas en controles posteriores.

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DISCUSIÓN El hipertiroidismo debe ser tratado de acuerdo con su etiología y las características del paciente; de éste son importantes, entre otras, su adherencia al tratamiento y la presencia de comorbilidades. Cualquier selección de tratamiento debe considerar también las ventajas y desventajas y mantener una vigilancia estrecha del seguimiento. Las tionamidas, como el metimazol, son comúnmente prescritas en estos pacientes. Su empleo reporta efectos adversos leves hasta en 5% de los casos; sin embargo, los efectos tan severos como la agranulocitosis son raros (< 0.5%).3 La agranulocitosis es una reacción idiosincrática y su gravedad radica en que predispone a infecciones que ponen en peligro la vida. En el caso de la paciente, la enfermedad de Graves tenía una larga evolución, durante la cual se utilizaron antitiroideos en forma intermitente, sin que se presentara ninguna reacción adversa previa; sin embargo, el metimazol desencadenó la agranulocitosis a los 60 días de reiniciar el tratamiento. No había recibido tratamiento con radioyodo, el cual, por la coexistencia de esquizofrenia y el poco apego a las indicaciones médicas, fue el de elección, ya que su trastorno psiquiátrico no permitía darle seguimiento adecuado. Al presentar agranulocitosis, la enferma requería un manejo rápido y definitivo del hipertiroidismo, pero su estado general al momento del ingreso hizo que la tiroidectomía se considerara de alto riesgo, por lo que esta opción no se tomó. En cambio, respondió adecuadamente al manejo general y su condición mejoró, de manera que fue posible administrar el radioyodo y esperar su efecto. Sin embargo, el manejo de pacientes en condiciones similares, que tienen datos de tormenta tiroidea o sepsis grave, puede ser más complicado y llega a requerir un manejo multidisciplinario, por lo cual la valoración clínica y el tratamiento inicial son de gran importancia.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 14)

CONCLUSIONES Los efectos adversos derivados del tratamiento para el hipertiroidismo son poco frecuentes, pero deben considerarse en todos los pacientes que lo reciben. Cuando se presentan, el tratamiento se complica, pero como el diagnóstico oportuno y el tratamiento agresivo marcan la diferencia en el pronóstico de los pacientes con las complicaciones más severas, es importante que el clínico se mantenga siempre alerta con respecto a su aparición.

REFERENCIAS 1. Kayak B, Hodak SP: Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:617–656. 2. McKeown NJ, Tews MC, Gossain VV et al.: Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 2005;23:669–685. 3. Cooper D: Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905–917.

15 Carcinoma papilar de tiroides en una paciente con bocio tóxico difuso Alex Francisco Hernández Martínez, Faysi Verónica Fernández Ojeda, José A. Marín Méndez Juan F. Peña García, Arturo Ángeles Ángeles, Héctor Santiago Payán

INTRODUCCIÓN

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La coexistencia de hipertiroidismo autoinmunitario con cáncer de tiroides es relativamente infrecuente. Esta asociación debe considerarse en pacientes que presentan bocio tóxico difuso (BTD) y nódulo tiroideo. Este nódulo es palpable en la mayoría de los casos; sin embargo, con frecuencia es un hallazgo gammagráfico (nódulo frío o hipocaptante en el contexto de BTD) o ecográfico. Presentamos el caso de una mujer con hipertiroidismo autoinmunitario, en quien se encontró un nódulo tiroideo que finalmente resultó ser un carcinoma papilar de tiroides.

CASO CLÍNICO Mujer de 27 años de edad sin antecedentes familiares ni personales de importancia. Cuatro meses antes de su valoración inicial notó la presencia de un nódulo en la cara anterior del cuello sin síntomas compresivos; un mes después se agregaron fatiga, intolerancia al calor, temblor distal fino, palpitaciones, pérdida de 4 kg de peso e hiperdefecación. En el examen físico se encontraba con un peso de 61.2 kg, FC rítmica de 80/min y TA de 85/60 mmHg. La tiroides estaba aumentada al triple y de consistencia ahulada. Sobre el lóbulo izquierdo destacaba un nódulo bien delimitado de aproximadamente 3 cm, pétreo, no doloroso y sin adenopatía palpable. Había 75

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 15)

hiperhidrosis palmar, temblor digital fino y palpebral, con reflejos osteotendinosos aumentados. No tenía manifestaciones oculares. Los exámenes de laboratorio realizados 15 días antes reportaron TSH suprimida de 0.01 mUI/mL, T4 total de 18.34 mg/dL (normal 4.5 a 12 mg/dL) y T3 total de 3.63 ng/mL (0.58 a 1.59 ng/mL). El gammagrama con radioyodo mostró la glándula aumentada de tamaño en forma global con predominio del lóbulo derecho, la captación del radionúclido estaba aumentada con patrón de distribución uniforme; no se midió captación fraccional. No se identificó defecto de captación. Fue interpretado como diagnóstico de bocio tóxico difuso. Se inició tratamiento con metimazol de 40 mg/día y propranolol de 20 mg cada 12 h (figura 15–1). El ultrasonido identificó un nódulo sólido e irregular de 19 x 19 x 23 mm, dependiente del lóbulo izquierdo, con mayor vascularidad central (Doppler), aumento de la ecogenicidad periférica y presencia de microcalcificaciones y adenomegalias (figura 15–2). La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) identificó elementos citológicos diagnósticos de carcinoma papilar de tiroides (CPT) (figura 15–3). Siete semanas después de su evaluación inicial tenía T4 libre de 2.3 ng/dL (0.70 a 1.48). Se realizó una tiroidectomía total con resección ganglionar; una semana antes de la cirugía se le agregó al tratamiento solución de lugol.

Figura 15–1. Gammagrama tiroideo. Glándula tiroides aumentada de tamaño, con captación aumentada. No se visualiza un defecto de captación.

Carcinoma papilar de tiroides en una paciente con bocio tóxico difuso

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Figura 15–2. Ultrasonido. Nódulo de lóbulo izquierdo, con aumento de la ecogenicidad periférica y microcalcificaciones.

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La patología reportó la presencia de variedad clásica de CPT de 2.3 cm, con infiltración capsular y un foco microscópico en el lóbulo contralateral (figura 15–4). En la mayoría de los ganglios de los diversos grupos cervicales se identificaron metástasis.

Figura 15–3. Citología. Células foliculares que presentan citoplasma eosinófilo, núcleos ópticamente vacíos, barras de cromatina y seudoinclusiones.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 15)

Figura 15–4. Microfotografía del tumor en la que se pueden observar células neoplásicas que forman papilas, con núcleos ópticamente vacíos, algunos con contorno irregular, barras de cromatina (aspecto de “granos de café”) y nucleolos visibles.

Siete semanas después de la cirugía recibió 150 mCi de radioyodo. El rastreo evidenció captación en el cuello.

DISCUSIÓN En 1954 Sokal describió por vez primera la coexistencia de hipertiroidismo con cáncer de tiroides.1 Desde entonces han aparecido varios reportes de esta asociación, aunque con variaciones en su prevalencia, que van de 0.3 a 9%, lo que puede depender de la asiduidad con la que se busque la neoplasia. Al igual que en los pacientes eutiroideos, la asociación es más frecuente con CPT, aunque también la hay con el cáncer folicular.2 Stocker incluyó en una serie a 325 pacientes con enfermedad de Graves y reportó que seis de ellos (1.85%) tenían CPT. Cuando el defecto de captación se correlacionó con un nódulo palpable, la neoplasia se encontró hasta en 25% de los casos.3 Phytayakorn y col., en su serie de 92 pacientes con enfermedad de Graves, identificaron que dos de ellos tenían microcarcinomas, lo que significó una prevalencia de asociación de 2.2%, y señaló que no es muy diferente a la de la asociación con bocio multinodular no tóxico (3.6%) y bocio multinodular tóxico (6.2%).4 Mucho se ha especulado sobre si el cáncer tiroideo es más agresivo en el contexto de hipertiroidismo autoinmunitario. Es bien conocido que la TSH desempeña un papel importante como promotor del crecimiento de las células foliculares

Carcinoma papilar de tiroides en una paciente con bocio tóxico difuso

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tiroideas y células tumorales. Los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH, propios de la enfermedad de Graves, podrían actuar de la misma manera que la TSH, procediendo como un estímulo oncogénico continuo asociado con una mayor agresividad tumoral, observada en algunos casos.5 Al respecto, Yukiko y col. evaluaron la conducta clínica y el desenlace en 154 pacientes con cáncer papilar de tiroides coexistiendo con enfermedad de Graves y los comparó con un grupo similar de 176 pacientes con cáncer tiroideo eutiroideos; ambos grupos fueron sometidos a cirugía y tuvieron seguimientos de hasta 10 años. El curso clínico del cáncer fue relativamente bueno en ambos grupos; los resultados de esta serie no apoyaron la noción de que el cáncer papilar tiroideo sea más agresivo en los pacientes con enfermedad de Graves.6 La mayoría de los casos reportados describen nódulos hipocaptantes (fríos);3 la asociación con nódulos isocaptantes es rara. En nuestro caso, el gammagrama, estudio obligado en pacientes con hipertiroidismo, no identificó un defecto de captación, hecho que no dejó de llamarnos la atención. Al respecto consideramos dos posibilidades: a. El nódulo era verdaderamente “isocaptante” con respecto al resto del tejido. b. El nódulo era hipocaptante, pero el tejido tiroideo hiperfuncionante que lo rodeaba daba una imagen artefactual de isocaptación. El tamaño del nódulo y sus características clínicas y ultrasonográficas orientaron la sospecha de malignidad y dirigieron su abordaje.

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REFERENCIAS 1. Castro PG, Alvarado H, Piñeiro H, Iribarren M, Higuero A et al.: Hipertiroidismo y cáncer de tiroides concurrente. Cir Esp 2001;69:115–117. 2. Martínez DI, Gómez MG, Ojeda IJ: Cáncer folicular de tiroides y bocio tóxico difuso. Reporte de un caso. Cir Ciruj 2007;75:213–216. 3. Stocker DJ, Foster SS, Solomon BL, Shriver CD, Burch HB: Thyroid cancer yield in patients with Graves’ disease on the basis of cold scintiscan defects. Thyroid 2002;12:305– 310. 4. Phytayakorn R, McHenry C: Incidental thyroid carcinoma in patients with Graves’ disease. Am J Surg 2008;195:292–297. 5. Filleti S, Belfiore A, Amir SM et al.: The role of thyroid–stimulating antibodies of Graves’ disease in differentiated thyroid cancer. N Engl J Med 1998;318:753–779. 6. Yano Y, Shibuya H, Kitagawa W et al.: Recent outcome of Graves’ disease patients with papillary thyroid cancer. Eur J Endocrinol 2007;157:325–329.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 15)

Sección III Hipófisis

Sección III. Hipófisis

16 Cefalea, galactorrea, crecimiento acral, palpitaciones y temblor fino Maria del Rocío Ortega Gómez, Erika Karina Tenorio Aguirre, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente,1,2 con un pico de incidencia de 30 a 60 años;2 cuando es bien diferenciado sólo produce prolactina.1 Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de adenomas hipofisarios que comparten una producción múltiple de hormonas, que en su mayoría se manifiestan inicialmente como prolactinomas. A este tipo de tumores se les conoce como adenomas plurihormonales1–3 y se definen como tumores secretores de dos o más hormonas que difieren en composición química y efectos biológicos.1,3 Los adenomas plurihormonales incluyen los adenomas funcionantes y no funcionantes (reporte histológico).1 La más frecuente combinación, en prolactinomas plurihormonales, es con la secreción conjunta de GH y TSH.1,3

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Mujer de 30 años de edad, referida a nuestro servicio por el de neurocirugía para valoración hormonal prequirúrgica por adenoma hipofisario. Refiere que su padecimiento actual se inició hace tres años, con alteraciones menstruales manifestadas como oligomenorrea, sin dar mayor importancia a este cuadro. Meses después se agregó galactorrea, cefalea intensa y alteraciones de campos visuales; acudió con un médico particular quien, ante la sospecha clínica de prolactinoma, 83

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 16)

inició tratamiento con bromocriptina, 1 tableta cada 24 h. Después de tres meses sin mejoría del cuadro se solicitó una resonancia magnética nuclear (RMN) de hipófisis, que reportó: tumor hipofisario de 47 x 30 mm con extensión supraselar que desplaza quiasma óptico y tercer ventrículo, con invasión a ambos senos cavernosos (figuras 16–1 y 16–2), por lo que fue enviada al servicio de neurocirugía para su tratamiento. En el interrogatorio dirigido refiere que hace cuatro años notó el crecimiento de los pies e incremento en el calzado de dos números más de lo habitual, aumento en el tamaño y grosor de sus manos y engrosamiento de sus facciones; desde hace seis meses presenta palpitaciones durante el reposo, hiperhidrosis, ansiedad, nerviosismo e insomnio. En la exploración física se encontró frecuencia cardiaca de 90/min, frecuencia respiratoria de 18/min, presión arterial de 120/70 mmHg, orientada en las tres esferas neurológicas, piel de características normales, engrosamiento malar, nariz ancha, mucosas bien hidratadas, macroglosia, cuello con acantosis, tiroides de tamaño normal y aumentada de consistencia, mamas péndulas con galactorrea blanca a la expresión, exploración cardiopulmonar normal, abdomen sin alteraciones, extremidades superiores con temblor distal fino e hiperreflexia, y extremidades inferiores eutróficas, con hiperreflexia y sin edema. Los resultados de laboratorio a su ingreso al servicio de endocrinología, todavía tomando bromocriptina, fueron FSH de 5.19 (5 a 50 UI/L), LH de 3.33 (1.6

Figuras 16–1. Resonancia magnética nuclear de hipófisis (corte coronal). Se observa tumor hipofisario de 47 x 30 mm, con extensión supraselar que desplaza el quiasma óptico y el tercer ventrículo. Se observa también invasión a ambos senos cavernosos.

Cefalea, galactorrea, crecimiento acral, palpitaciones y temblor fino

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Figura 16–2. Resonancia magnética nuclear posquirúrgica. Se observa corte coronal en secuencia T2 con tumor residual que invade ambos senos cavernosos, con aracnoidocele y quiasma óptico libre.

a 8.3 UI/L), estradiol de 89.9 (111 a 962 pmol/L), prolactina de 248 (21 a 610 mUI/L), GH de 0.7 ng/mL (0.01 a 7 ng/mL), ACTH de 5.5 pmol/L (0 a 35 pmol/ L) y cortisol de 376 nmol/L (126 a 662 nmol/L).

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EVOLUCIÓN Ante la sospecha clínica de acromegalia e hipertiroidismo y los niveles normales de prolactina, se suspendió la bromocriptina. Se solicitaron perfil tiroideo y niveles de prolactina, y se programó para curva de supresión de GH con carga de glucosa de 75g. Los resultados obtenidos cuatro días después de suspender el tratamiento fueron los siguientes: prolactina de 1120 mUI/L (21 a 610), TSH de 4.5 mUI/L (0.5 a 5.0), T4T de 158 nmol/L (57 a 154), T4L de 28 pmol/L (9 a 24), T3T de 3.2 nmol/L (1.2 a 2.9) y T3L de 7.35 pmol/L (3 a 6.3); en la curva de supresión de GH se reportó nadir de 1.5 ng/mL. Con estos resultados se estableció que la paciente presentaba un adenoma hipofisario funcionante, secretor de prolactina, GH (por nadir mayor a 0.5 ng/mL) y TSH (por valor de TSH inapropiadamente normal alto ante la presencia de hormonas tiroideas altas, pues normalmente se esperaría TSH suprimida). La paciente fue programada para resección transesfenoidal del tumor hipofisario; antes de la cirugía se inició tratamiento con tapazol a dosis de 10 mg cada 8 h; cinco días antes de la cirugía se agregó solución de lugol, ante la evidencia

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 16)

clínica y bioquímica de hipertiroidismo. Una vez eutiroidea, se realizó el procedimiento quirúrgico. El reporte histopatológico fue de tumor acidófilo. En la evaluación hormonal posquirúrgica se reportaron los siguientes resultados: TSH de 6.73 mUI/L (0.5 a 5), T4T de 187 nmol/L (57 a 154), T4L de 25.7 pmol/L (9 a 24), T3T de 4.16 nmol/L (1.2 a 2.9), T3L de 9.56 pmol/L (3 a 6.3), prolactina de 922 mUI/L (21 a 610) y GH de 3.6 ng/mL (0.01 a 7 ng/mL). La RMN de control mostró un tumor residual con invasión a ambos senos cavernosos, se observó aracnoidocele y desplazamiento del tallo hipofisario a la derecha, y quiasma óptico libre. Esperando normalizar la líneas hipofisiarias afectadas, se reinició tratamiento con tapazol de 5 mg cada 8 h y bromocriptina a dosis de 25 mg cada 24 h; tres meses después de la cirugía se realizó una curva de supresión de GH que reportó nadir de 1.8 ng/mL (sin cumplir el criterio de cura); se programó para una segunda intervención quirúrgica en ocho meses por abordaje transcraneal; mientras tanto, se agregó al tratamiento octreótide LAR 20 mg intramuscular cada cuatro semanas. Continuará la evaluación hormonal cada tres meses para ajuste de tratamiento y conseguir el eutiroidismo antes de la segunda cirugía.

DISCUSIÓN La paciente se encuentra en la edad habitual de presentación de los prolactinomas. Las manifestaciones más frecuentes son la hiperprolactinemia y los datos compresivos. Sin embargo, es importante llevar a cabo una evaluación integral, sin pasar inadvertida la investigación de todas las líneas hipofisiarias. En la paciente llamaban la atención los rasgos faciales sugestivos de acromegalia y los síntomas como palpitaciones, temblor fino y ansiedad, que obligaron a descartar hipertiroidismo; aun en ausencia de síntomas, siempre deberán evaluarse las hormonas hipofisiarias completas. Una TSH normal en presencia de hormonas tiroideas altas orienta a pensar en la producción autónoma de TSH, por la estrecha regulación entre los niveles de hormonas tiroideas libres y la contrarregulación sobre la hipófisis. En esta paciente se estableció el diagnóstico de adenoma hipofisario plurihormonal, con producción de GH, prolactina y TSH. La mayoría de los adenomas hipofisarios son monoclonales, pero se sabe poco sobre la clonalidad de los tumores plurihormonales.2 Son pocos los casos de adenomas plurihormonales reportados en la literatura. Una de las series más recientes publicadas es la de Wenbin y col.,1 que estudiaron 123 casos de prolactinomas, 83 mujeres y 40 hombres con edad media de 31.9 años; de ellos, 61 casos (49%) fueron prolactinomas puros y 62 casos (51%) fueron plurihormonales; la asociación más frecuentemente encontrada fue PRL y subunidad alfa en 12%, PRL y

Cefalea, galactorrea, crecimiento acral, palpitaciones y temblor fino

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GH en 12% y sólo en 2% (dos casos) se encontró producción de prolactina, GH y TSH. En estos estudios se observa que no son tan infrecuentes algunos tumores mixtos y siempre hay que tomar en cuenta esta posibilidad, buscándolos intencionadamente; algunas combinaciones son muy raras, como la encontrada en esta paciente. Bertholon y col. realizaron un análisis retrospectivo, de 1971 a 1996, y de 1174 adenomas hipofisarios 12 casos fueron tirotropinomas; de ellos, seis casos fueron monohormonales y seis plurihormonales (cuatro coproducían prolactina y TSH y un caso GH + TSH), pero ninguno mostró producción de las tres (TSH, GH y PRL). Algunos autores consideran que los tumores plurihormonales son menos diferenciados y por ello pueden mostrar mayor agresión tumoral, por lo que siempre se recomienda el tratamiento quirúrgico lo antes posible.3

CONCLUSIONES En todos los casos de diagnóstico de adenoma hipofisario es indispensable la evaluación hormonal completa de las líneas hipofisiarias para determinar la funcionalidad del mismo y, en caso de ser funcional, determinar si es monohormonal o plurihormonal, ya que esto puede marcar la diferencia en el manejo. Habitualmente un prolactinoma requiere sólo tratamiento médico, pero si además produce otras hormonas, el tratamiento puede incluir otras opciones; los tumores que cosecretan GH, TSH y prolactina requieren tratamiento quirúrgico.

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REFERENCIAS 1. Wenbin M, Hidetoshi I, Takashi Y: Clinicopathologic study of 123 cases of prolactin–secreting pituitary adenomas with special reference to multihormone production and clonality of the adenomas. Cancer 2002;95:258–266. 2. McGregor A: Diagnosis of pituitary disease. Pituitary 2005;11:2–7. 3. Bertholon G, Trouillas J: Mono and plurihormonal thyrotropic pituitary adenomas: pathological, hormonal and clinical studies in 12 patients. Eur J Endocrinol 1999;140:519–527.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 16)

17 Fracturas por fragilidad en mujer premenopáusica Everardo Francisco González de la Cruz, Ana Laura Espinosa de los Monteros Sánchez

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INTRODUCCIÓN La osteoporosis secundaria es una enfermedad que se caracteriza por pérdida de la masa ósea, la cual resulta de trastornos clínicos específicos o por el efecto de medicamentos. Las causas de ésta son más comunes en mujeres premenopáusicas; en el hombre hay una prevalencia de hasta 64%.1 Existen muchas causas de osteoporosis secundaria, como son los trastornos endocrinológicos, las enfermedades gastrointestinales, los trastornos genéticos y el consumo de algunos medicamentos. Las enfermedades endocrinas incluyen el síndrome de Cushing, el hiperparatiroidismo primario y secundario, la diabetes mellitus tipo 1 y los estados hipogonádicos.1 La disminución de la mineralización ósea es particularmente severa en pacientes con enfermedad de Cushing y puede causar colapso de cuerpos vertebrales y fracturas patológicas de otros huesos. Si bien esta complicación es frecuente, existen pocos estudios de osteoporosis en pacientes con esta enfermedad.6

CASO CLÍNICO Se trató de una mujer de 33 años de edad, la cual fue enviada al servicio de endocrinología con diagnóstico de osteoporosis. Refirió los siguientes antecedentes de importancia: S Antecedentes heredofamiliares: negados 89

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 17)

S Antecedentes personales no patológicos: originaria y residente del Distrito Federal, soltera, religión católica y escolaridad secundaria completa. Tabaquismo negado. Vida sedentaria. S Antecedentes personales patológicos: refirió fracturas de rótula derecha y tobillo izquierdo en marzo de 2004 y en junio 2006, respectivamente; ambos eventos fueron secundarios a una caída desde su propia altura, para los cuales recibió tratamiento conservador con inmovilización. S AGO. Menarquia a los 12 años. Refirió opsomenorrea de tres años de evolución; la fecha de la última menstruación había sido dos meses antes de la consulta.

Padecimiento actual Notó desde hace tres años incremento de peso (aproximadamente 15 kg), aumento en la cantidad y grosor de vello en tórax anterior, abdomen y región inferior de la espalda, e irregularidades menstruales. Acudió a la consulta referida por un médico general, por contar con densitometría realizada tres meses antes, la cual mostró datos de osteoporosis.

Exploración física Peso de 75 kg, talla de 1.62 m, IMC de 28, frecuencia cardiaca de 70/min, frecuencia respiratoria de 18/min, temperatura de 36.5 _C y presión arterial de 110/70 mmHg. Se encontró paciente con edad aparente igual a la cronológica, con cara de luna llena y con rubicundez facial. Campimetría por confrontación normal. Se palpó tiroides sin crecimiento focal o difuso. Tórax normolíneo, con aumento de la grasa supraclavicular y giba dorsal; no se integró síndrome pleuropulmonar. Área precordial con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen semigloboso por panículo adiposo, sin estrías, blando, depresible, sin visceromegalias ni ruidos intestinales presentes. Extremidades torácicas y pélvicas con hipotrofia muscular, fuerza muscular de 5/5 y sensibilidad normal. Presentaba vello terminal en barba, tórax anterior, línea media de abdomen y parte inferior del tórax posterior (15 puntos en la escala de Ferriman–Gallwey para hirsutismo).

Estudios de laboratorio Glucosa de 75 mg/dL, urea de 20 mg/dL, creatinina de 0.49 mg/dL, sodio de 141 mEq/L, potasio de 4.1 mEq/L, calcio de 8.5 mg/dL, fósforo de 3.0 mg/dL, calcio

Fracturas por fragilidad en mujer premenopáusica

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en orina de 24 h 350 mg, colesterol total de 270 mg/dL, triglicéridos de 300 mg/ dL, C–HDL de 35 mg/dL y c–LDL de 110 mg/dL. Pruebas de función hepática: S Proteínas totales de 7 g/dL, albúmina de 4.2 g/dL, globulina de 2.8 g/dL, bilirrubinas totales de 0.46 mg/dL, B. directa de 0.12 mg/dL, B. indirecta de 0.34 mg/dL, aspartatoaminotransferasa de 25 U/L, alaninoaminotransferasa de 40 U/L y fosfatasa alcalina de 74 U/L. S Perfil tiroideo: T4L de 1.11 ng/dL y TSH de 4.1 MUI/L S Prolactina de 24.2 ng/mL, FSH de 5.24 mIU/mL, LH de 3.92 mIU/mL y estradiol de 27.3 pg/mL. S Cortisol libre en orina de 24 h: primera muestra de 304 mg/24 h y segunda muestra de 385 mg/24 h. S Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (1 mg administrado a las 23:00 h): cortisol sérico de 23.2 mg/dL. S ACTH de 64.8 pg/mL. S Prueba de supresión con dosis alta de dexametasona (8 mg administrados en dosis única a las 23:00 h): cortisol basal de 14.6 mg/dL, post–8 mg de dexametasona de 1.98 mg/dL y supresión de 86%.

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Estudios de gabinete S Resonancia magnética hipofisaria: hipófisis normal, no se observó lesión hipofisaria (figura 17–1). S Densitometría ósea: columna (L1–L2) con puntaje de T: –2.9 y fracturas por fragilidad, cadera con puntaje de T: –3.1. S Muestreo del seno petroso inferior (MSPI) estimulado con desmopresina (1 mg IV) (figura 17–2). Tiempo del muestreo –5 min 0 min 5 min 10 min 15 min

ACTH central izquierda (pg/ m:)/periférica (pg/mL)

ACTH central derecha (pg/ mL)/ periférica (pg/mL)

20.0/7.0 28.2/8.2 80.0/14.3 124.0/20.4 136.0/16.4

16.2/7.0 20.3/8.2 56.4/14.3 76.0/20.4 70.0/16.4

Ante el diagnóstico de enfermedad de Cushing se envió a la paciente al servicio de neurocirugía y se le practicó cirugía de hipófisis por vía transesfenoidal, con hallazgo de una lesión blanquecina localizada hacia la parte izquierda de la

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 17)

Figura 17–1. Resonancia magnética de hipófisis.

glándula y otra menor en el ala derecha de 8 mm, las cuales fueron resecadas. Durante el seguimiento presentó diabetes insípida, manteniendo buen control con la administración de desmopresina. El cortisol sérico medido los días 1 y 5 después de la cirugía fue de 1.29 mg/dL y 1.94 mg/dL, por lo que se inició tratamiento con prednisona en dosis de 5 mg diarios. Los niveles de dicha hormona uno y seis meses después fueron de 0.93 mg/dL y de 1.2 mg/dL, respectivamente, por lo que la paciente recibe aún sustitución con prednisona de 5 mg diarios.

Figura 17–2. Muestreo del seno petroso inferior.

Fracturas por fragilidad en mujer premenopáusica

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Los datos clínicos de la paciente mejoraron de manera importante y hubo una reducción de 13 kg de peso, normalización de los ciclos menstruales y disminución del vello terminal en abdomen y tórax posterior. Aún está por realizarse una densitometría ósea de control. Recibe actualmente tratamiento con desmopresina en dosis de 10 mg intranasal cada 24 h, carbonato de calcio 2 g diarios, calcitriol 0.250 mg diarios y alendronato 70 mg semanales.

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DISCUSIÓN Se describe el caso de una mujer en etapa premenopáusica con osteoporosis y fracturas patológicas, en la que el estudio implicó que se descartaran causas de índole endocrina. De los datos clínicos que presentaba sobresalió la presencia de estigmas de hipercortisolismo, tales como fascies de luna llena, obesidad e hirsutismo. Los estudios de laboratorio mostraron cifras normales de calcio y fósforo, así como de la función tiroidea y gonadal, por lo que una vez excluido el empleo exógeno de glucocorticoides se consideró necesario realizar pruebas de escrutinio mediante la determinación de cortisol libre en orina de 24 h y prueba de supresión con dosis baja de dexametasona, los que confirmaron la presencia de hipercortisolismo endógeno. La determinación de ACTH y el nivel de supresión con dosis alta de dexametasona sugirieron enfermedad de Cushing; sin embargo, no se observó lesión en la resonancia magnética de hipófisis, por lo que se realizó MSPI. Este método diagnóstico es de gran utilidad en los casos de síndrome de Cushing ACTH dependiente, en los que se requiere diferenciar si la causa del hipercortisolismo es un tumor hipofisario o un tumor ectópico productor de ACTH.3–5 En el caso de la paciente, este estudio mostró un gradiente central: periferia mayor de 2 y de 3, antes y después de la estimulación con desmopresina, por lo que se confirmó que se trataba de enfermedad de Cushing. Durante la cirugía de hipófisis se evidenciaron dos lesiones, las cuales fueron resecadas sin complicaciones. La paciente presentó hipocortisolismo posquirúrgico (< 5 mg/dL) además de mejoría clínica importante, por lo que se consideró curada.3,4 Dicho hipocortisolismo se atribuye a la supresión de los corticotropos normales ejercida por los niveles previamente altos de cortisol en sangre, lo cual suele presentarse después de la resección exitosa del tumor hipofisario, siendo éste el mejor indicador de remisión a largo plazo.3,4 Aunque en la paciente no ha sido evaluada aún, la evolución de la osteoporosis (por considerarse ésta todavía prematura) se espera que muestre una importante mejoría, pues los estudios han demostrado que después de la curación del hipercortisolismo ocurre recuperación de la densidad mineral ósea.6 Sin embargo, en algunos casos la recuperación puede tardar hasta 10 años, aunque el tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos puede acelerar la recuperación de la masa ósea.7

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 17)

El diagnóstico de síndrome de Cushing debe considerarse en pacientes que tienen osteoporosis inexplicable, particularmente en mujeres menores de 65 años en las que las fracturas patológicas pueden ser la característica de presentación. La causa más frecuente de esta afección es la administración exógena de glucocorticoides en forma de distintas presentaciones orales, tópicas, inyectables, etc., mientras que entre las causas del síndrome de Cushing endógeno se encuentran los tumores productores de ACTH, ya sea de origen hipofisario (70 a 80%) o ectópico (15%), así como las lesiones suprarrenales productoras de cortisol (adenoma, carcinoma o hiperplasia).2 En los pacientes con síndrome de Cushing (incluida la enfermedad de Cushing) las fracturas pueden presentarse en 19 a 50% de los casos; a pesar de que la osteoporosis es una complicación importante, existen muy pocos estudios al respecto en la literatura.6

CONCLUSIÓN La osteoporosis secundaria es causada por múltiples patologías endocrinas potencialmente tratables. Esta enfermedad es una complicación importante de la enfermedad de Cushing y su presencia puede causar colapso de cuerpos vertebrales y fracturas patológicas de otros sitios, por lo que es necesario realizar una densitometría ósea en todo paciente con hipercortisolismo. La resección del tumor hipofisario productor de ACTH, con la consecuente remisión del hipercortisolismo, llevará en la mayoría de los casos a la normalización de la densidad mineral ósea.

REFERENCIAS 1. Stein E, Shane E: Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 2003;32:115–134. 2. Findling J, Raff H: Screening and diagnosis of Cushing syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:385–402. 3. Biller B, Grossman A, Stewart P et al.: Treatment of ACTH–dependent Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrin Metab 2008;93:2554–2562. 4. Espinosa de los Monteros AL, Valdivia LJ, Mendoza ZV et al.: Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing. Rev Endocrinol Nutrición 2008; 15(4):s3–s12. 5. Machado M, De Sa S, Domenice S et al.: The role of desmopressin in bilateral and simultaneous inferior petrosal sinus sampling for differential diagnosis of ACTH–dependent Cushing’s syndrome. Clinical Endocrinology 2007;66:136–142 6. Mancini T, Doga M, Mazzioti G et al.: Cushing’s syndrome and Bone. Pituitary 2004;7: 243–246. 7. Pearce G, Tabensky DA, Delmas PD et al.: Corticosteroid–induced bone loss in men. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:801–806.

18 Mujer de 28 años con artralgias después de la curación de la enfermedad de Cushing Roberto Alain Garza Muñoz, Leonardo G. Mancillas Adame

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INTRODUCCIÓN El síndrome de Cushing es resultado de una exposición excesiva a los glucocorticoides y fue descrito por primera vez en 1912 por Harvey Cushing.1 Esta elevación en la concentración de glucocorticoides tiene múltiples implicaciones en el organismo (alteración en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, osteoporosis, obesidad visceral, etc.). Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, autoinmunitarias y neoplasias, por sus potentes efectos sobre el sistema inmunitario y hematológico.2 La cura del síndrome de Cushing puede llevar a la aparición de manifestaciones clínicas relacionadas en forma directa con la disminución del nivel de los glucocorticoides (p. ej., depresión) o por la aparición de otras enfermedades, que permanecen enmascaradas por el efecto de los glucocorticoides.

REPORTE DE CASO Una mujer de 28 años de edad, por primera vez en estudio por hipertensión de probable causa secundaria, acude a consulta. La paciente tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en ambos padres; no tiene antecedentes de enfermedades autoinmunitarias. 95

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 18)

En sus antecedentes personales no reporta enfermedades de importancia antes de su padecimiento actual. Fue sometida a una miomectomía más salpingectomía unilateral por hemorragia uterina disfuncional. Su padecimiento se inició en 2006 con la detección de hipertensión arterial antes de una cirugía. Después de la misma presentó cambios en su estado de ánimo, predominio en síntomas de depresión, debilidad muscular, refiriendo predominio proximal y fatiga al subir escaleras y reaparición de acné facial; aumento de vello facial (grosor, crecimiento y sitios de localización) y en la espalda, incremento de peso, caída de cabello y alteración del ritmo menstrual. Durante este tiempo no tuvo datos de cefalea, palpitaciones, sudoración o ataques de ansiedad. Fue valorada por primera vez en el servicio en junio de 2007 por hipertensión de probable causa secundaria; presentaba datos clínicos como hipertensión de 140/90 mmHg, aumento de peso, acné, incremento en vello facial y de espalda, cara de luna llena, obesidad central, debilidad muscular proximal y extremidades hipotróficas; no contaba con estrías abdominales o hiperpigmentación. Se hicieron estudios de cortisol sérico basal; el resultado fue de 33 mg/dL (5 a 25 mg/dL); una determinación de cortisol urinario de 550 mg/día (36 a 137 mg/día) (cuadro 18–1). Se realizó la prueba de supresión con dexametasona de 2 mg, reportando cortisol urinario basal y a las 48 h de 530 y 315 mg/día, respectivamente; el cortisol sérico fue de 32.6 y 26.7 mg/dL, respectivamente, lo cual confirmó la hipercortisolemia. La prueba de supresión con dexametasona de 8 mg reportó cortisol sérico de 10.2 mg/dL y urinario de 196 mg/día, lo que indica enfermedad de Cushing. Se confirmó el diagnóstico en prueba de supresión con 7 mg de dexametasona en infusión; el cortisol sérico basal y a las 7 h fue de 29.2 y 7.5 mg/dL, respectivamente.3

Cuadro 18–1. Estudios de cortisol sérico basal Basal Normal Cortisol sérico 33 mg/dL 5 a 25 mg/dL Cortisol U/24 h 550 mg/día 36 a 137 mg/día Prueba supresión con dosis baja de dexametasona Basal 48 h Cortisol sérico 32.6 mg/dL 26.7 mg/dL Cortisol U/24 h 530 mg/día 315 mg/día Prueba supresión con dosis alta de dexametasona 48 h Cortisol sérico 10.2 mg/dL Cortisol U/24 h 196 mg/día Prueba supresión con 7 mg dexametasona en infusión Basal 7h Cortisol sérico 29.2 mg/dL 7.5 mg/dL

24 h 27.6 mg/dL

Mujer de 28 años con artralgias después de la curación...

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Figura 18–1. RMN de hipófisis con imagen hipointensa de 4 x 4 mm, con retardo en captación de material de contraste (microadenoma hipofisiario).

La RMN de hipófisis reportó una imagen hipointensa de 4 x 4 mm, con retardo en la captación de material de contraste del lado izquierdo, sugestiva de microadenoma hipofisiario (figura 18–1). Se le practicó una hemiadenohipofisectomía izquierda vía transesfenoidal, sin complicaciones durante el evento quirúrgico. El informe anatomopatológico fue de adenoma. Una semana después de la cirugía la determinación de cortisol sérico fue de 0.38 mg/dL. Se consideró criterio de curación.4 Se suspendieron los antihipertensivos y presentó normoglucemia y desaparición progresiva de los datos clínicos de hipercortisolemia. En seguimiento en consulta se suspendieron los esteroides sin complicaciones. Una determinación de cortisol sérico a los cuatro meses, sin terapia esteroidea, fue de 11.0 mg/dL. Un mes y medio después de la hemiadenohipofisectomía refirió la aparición de artralgias en las manos (carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas), los codos y las rodillas, de patrón simétrico y rigidez matutina mayor de una hora. Fue valorada por Reumatología. La VSG fue de 45 mm/h (0 a 20 mm/h), el factor reumatoide negativo y el péptido cíclico citrulinado fue de 15.09 U/mL (0 a 5 U/mL). los estudios radiográficos mostraron osteopenia yuxtaarticular, disminución del espacio articular y erosión de falanges proximales de la mano (figura 18–2). Con estos datos clínicos se realizó el diagnóstico de artritis reumatoide temprana.

CONCLUSIONES Se ha descrito la aparición de enfermedades después de la curación del síndrome de Cushing.5

98

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 18)

Figura 18–2. Radiografías AP de ambas manos, con osteopenia yuxtaarticular.

Entre estas enfermedades, los trastornos psiquiátricos y las complicaciones del síndrome metabólico son los más documentados, pero existen otras enfermedades que pueden emerger o reactivarse una vez que los niveles de cortisol han disminuido; como ejemplo se ha reportado un caso de sarcoidosis después de la cura de la enfermedad de Cushing.6 Las enfermedades autoinmunitarias más frecuentemente encontradas son las patologías tiroideas.5 En este caso, en una paciente con enfermedad de Cushing se logró una curación bioquímica, pero se presentaron datos clínicos de artritis reumatoide dos meses después de la cirugía, lo cual es infrecuente. Al revisar la literatura se encuentran reportes de menos de tres casos de esta asociación; en éstos, la aparición de artritis reumatoide se dio al mismo tiempo en que se normalizaron los niveles de cortisol, semejante a nuestro caso. Esto indica la necesidad de vigilar en los pacientes la aparición de síntomas que sugieran otras enfermedades.7 Por otra parte, se ha descrito lo contrario, casos de remisión de artritis reumatoide después de la aparición de enfermedad de Cushing.8 Esta relación de aparición de enfermedades autoinmunitarias con la caída del nivel de glucocorticoides quizá sea el efecto de los mismos sobre el sistema inmunitario, ocasionando linfopenia e involución del tejido linfoide, disminución en la producción de citocinas inflamatorias (IL–1, IL–6, TNF, etc.), la acción de los glucocorticoides sobre NFkb, evitando su activación. Se ha reportado un efecto contrario en los pacientes con cura de enfermedad de Cushing. Este caso demuestra la necesidad de vigilar la aparición de síntomas después de la cura de enfermedad de Cushing, así como observar la desaparición de los síntomas asociados (dislipidemia, alteración en el metabolismo de carbohidratos,

Mujer de 28 años con artralgias después de la curación...

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depresión, etc.), los cuales incluso pueden no presentar regresión total, persistiendo sus efectos deletéreos sobre el organismo (p. ej., riesgo cardiovascular y osteoporosis).

REFERENCIAS

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1. Lindholm J: Cushing’s syndrome: historical aspects. Pituitary 2000;3(2):97–104. 2. DeGroot: Endocrinology. 4a ed. 116:1632–1646. 3. John NP, Peter T: The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo–Cushing’s states. Endocrine Reviews 1998;19(5):647–672. 4. Biller BMK, Grossman AB: Treatment of adrenocorticotropin–dependent Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(7):2454–2462. 5. Rosario P: Cushing’s syndrome: aftermath of the cure. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(8):1381–1391. 6. Alan S, David A: Sarcoidosis presenting after resection of an adrenocortical adenoma. Br Med J 1995;310:567–568. 7. Raccah D, Zeltoun C: Inflammatory rheumatism flare–up after surgical treatment of Cushing’s disease. Rev Med Intern. 1992;13:302–304. 8. Jean LS: Cushing’s disease induced remission of severe rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 1993;37(12):1828–1828.

100

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 18)

19 Cefalea y acrocrecimiento de largo tiempo de evolución Faysi Verónica Fernández Ojeda, Ernesto Sosa Eroza

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INTRODUCCIÓN La acromegalia es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento somático en forma desproporcionada resultante de la hipersecreción de hormona del crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF–1). Los adenomas hipofisarios productores de GH son responsables de 98% de los casos de acromegalia y excepcionalmente son malignos. Es una afección con una prevalencia aproximada de 50 a 60 casos por cada millón y una incidencia anual de 3 a 4 casos por cada millón.1 No existen cifras oficiales sobre la prevalencia e incidencia de la acromegalia en México. Se ha estimado que en este país se atienden solamente entre 1 500 y 2 000 casos en las principales instituciones de salud, aunque la cifra total de acromegálicos se estima en 5 000 pacientes. Esta afección resulta en una elevada tasa de mortalidad (1.5 a 3 veces la tasa de la población general), generalmente por causas cardiovasculares y cerebrovasculares, y reduce la esperanza de vida de la persona que la padece por lo menos 10 años.2

CASO CLÍNICO Hombre de 48 años con los siguientes antecedentes de importancia: S Madre con hipotiroidismo, fallecida por tumor mediastinal. Padre con cardiopatía isquémica y aneurisma de la aorta. 101

102

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 19)

S Tabaquismo desde los 18 años de edad, a razón de una cajetilla al día, suspendido a los 28 años. S Padeció hepatitis A a los 8 años de edad. S Hace 15 años notó un crecimiento de las manos y de los pies que ocasionó aumento en el tamaño de los anillos, así como engrosamiento de los rasgos faciales. Igualmente presentó fatiga y cefalea punzante frontal de moderada intensidad, que cedía con la ingesta de analgésicos. En la exploración física se encontró orientado, bien hidratado, con adecuada coloración de tegumentos, talla de 1.78 m, peso de 87.2 kg, IMC de 27.52, FC de 78x’, FR de 16x’, TA de 120/80 y temperatura de 36.5 _C, así como campimetría por confrontación normal, arcos supraciliares y maxilar inferior prominentes y cuello con presencia de 10 acrocordones (figura 19–1). No se palpó bocio; tórax con 8 acrocordones; ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni galope; campos pulmonares bien ventilados, sin datos de dificultad respiratoria; abdomen blando, no había visceromegalias, peristalsis normal; extremidades con acrocrecimiento (figura 19–2), sin edema, con pulsos periféricos presentes, clínicamente eutiroideo. Los resultados de estudios de laboratorios se muestran en los cuadros 19–1 a 19–3. La resonancia magnética mostró glándula hipófisis de 14 mm con lesión hipointensa de aproximadamente 9 x 5 mm; quiasma óptico y senos cavernosos libres (figura 19–3).

Figura 19–1. Acrocordones en el cuello.

Cefalea y acrocrecimiento de largo tiempo de evolución

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Figura 19–2. Acrocrecimiento.

El diagnóstico fue acromegalia y se decidió hacer cirugía. Se realizó abordaje sublabial, transeptal, transesfenoidal y resección de la lesión, sin complicaciones, teniendo como hallazgo una tumoración con aspecto gris amarillento, friable, fácilmente aspirable, no sangrante. El reporte histopatológico fue de adenoma acidófilo de la hipófisis. La inmunohistoquímica fue positiva para GH y negativa para prolactina. El genotipo del receptor de GH fue fl/fl. En la evaluación a los tres meses posoperatorios: GH basal de 3 ng/mL, nadir de 2.4 ng/mL, IGF–1 de 344 ng/mL e índice de IGF–1 de 1.13. A los seis meses de la cirugía se encontraron: GH basal de 2.8 ng/mL, nadir de 2.6 ng/mL, IGF–1 de 522.1 e índice IGF–1 de 1.723. No se documentó déficit hormonal hipofisario. Ante la persistencia de datos de actividad bioquímica se inició tratamiento con octreótide LAR de 20 mg IM cada cuatro semanas en abril de 2004, con lo que refirió mejoría del acrocrecimiento y fatiga, así como adecuada tolerancia. A los cuatro meses de inicio del tratamiento con LAR se encontró: GH basal de 1.2 ng/ mL, con nadir de 0.93 ng/mL, IGF–1 de 584.6 ng/mL, índice de IGF–1 de 1.929 y PRL de 10.3 ng/mL. Se realizó IRM de control y no se identificó lesión tumoral. Cuadro 19–1. Exámenes de laboratorio iniciales Hemoglobina Hematócrito Leucocitos Plaquetas Urea Creatinina

17 g/dL 48.3% 5 700/mL 177 000/mL 28 mg/dL 0.9 mg/dL

Sodio Potasio Cloro Calcio Fósforo Albúmina

140 mEq/L 4.1 mEq/L 102 mEq/L 9.8 mg/dL 3.6 mg/dL 4.6

Colesterol c–HDL c–LDL Triglicéridos Dep. de Cr

307 mg/dL 30 277 329 118.7 mL/min

104

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 19)

Cuadro 19–2. Perfil hormonal inicial IGF–1 Índice de IGF–1 FSH LH Testosterona

633.2 ng/mL 2.089 5.8 mUI/mL 0.9 mUI/mL 355 ng/dL

Prolactina Cortisol T4 libre TSH

9.9 ng/mL 17 mg/dL 1.17 ng/dL 1.6 mIU/mL

Seis meses después de haber iniciado LAR se encontró aumento de peso, dislipidemia mixta e hiperuricemia, así como evidencia de actividad bioquímica: GH de 3.2 ng/mL, IGF–1 de 243 ng/mL e índice IGF–1 de 1.62, sin remanente tumoral en la IRM, por lo que se agregó cabergolina en dosis de 0.5 mg 2 veces a la semana. Presentó evolución satisfactoria, encontrándose asintomático y bioquímicamente con GH de 0.8 ng/mL, IGF–1 de 212 ng/mL e índice IGF–1 de 1.4.

DISCUSIÓN La enfermedad se desarrolla en forma insidiosa durante décadas, resultando en un retraso en el diagnóstico, estimado en 7 a 10 años después del inicio de los síntomas. Las manifestaciones clínicas de la acromegalia incluyen acrocrecimiento, edema de tejidos blandos, artralgias, prognatismo, síndrome del túnel del carpo, parestesias, miopatía proximal, hiperhidrosis, acrocordones, así como visceromegalia (macroglosia, bocio, hepatomegalia, esplenomegalia, nefromegalia, crecimiento prostático y crecimiento de la glándulas salivales). En el nivel cardiorrespiratorio pueden presentarse hipertrofia del ventrículo izquierdo, cardiomiopatía, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, apnea obstructiva del sueño y narcolepsia. La acromegalia se asocia a otras alteraciones hormonales como irregularidades menstruales, hiperprolactinemia con o sin galactorrea, disminución de la libido, hiperparatiroidismo y metabólicas, como intolerancia a los carbohidratos, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipercalciuria, concentraciones elevadas de 25–hidroxivitamina D3.1,3 Se han re-

Cuadro 19–3. Curva de tolerancia a la glucosa oral y GH en su valoración inicial

GH (ng/mL) Glucosa (mg/dL)

Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

3.4 97

4.9 217

6.8 150

7.6 135

7.5 109

Cefalea y acrocrecimiento de largo tiempo de evolución

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Figura 19–3. Resonancia magnética. Lesión hipointensa de 9 x 5 mm en hipófisis.

portado pólipos colónicos benignos (adenomatosos e hiperplásicos) hasta en 45% de los pacientes con acromegalia. Los efectos locales del tumor suelen manifestarse con cefalea, defectos del campo visual y parálisis de nervios craneales. La medición de IGF–1 es el mejor estudio de escrutinio; requiere una sola muestra en ayuno y posee un costo razonable. Un IGF–1 elevado, ajustado para edad y género, debe repetirse dos o tres semanas después, ya que los niveles pueden variar hasta 30%. Se debe realizar la determinación de GH suprimida por carga de glucosa (generalmente 75 g) como prueba confirmatoria. En el Consenso Mexicano de Acromegalia de 2007 se propuso un nivel de supresión de GH por glucosa cuando se usan ensayos ultrasensibles de menos de 0.5 ng/mL.2 La resonancia magnética con contraste es el estudio más sensible para determinar la presencia de tumores hipofisarios de hasta 2 mm; permite observar las dimensiones del tumor, su extensión a estructuras vecinas y la proximidad al quiasma óptico.1 Los objetivos del tratamiento de la acromegalia son: a. Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la vía óptica. b. Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia y restaurar la normalidad bioquímica del eje somatotrópico. c. Preservar la función hormonal hipofisaria. d. Igualar la tasa de mortalidad a la de la población general.

106

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 19)

Los criterios de curación son: IGF–1 normal ajustada para la edad y el sexo con supresión de GH en la curva de tolerancia a la glucosa a menos de 0.5 ng/mL (ensayo ultrasensible); para evaluar la eficacia del tratamiento se considera segura una GH basal menor de 2 ng/mL así como un IGF normal ajustado.2 Actualmente, la cirugía es el método de elección para el tratamiento de los pacientes con acromegalia. El abordaje transesfenoidal es el más usado y en manos de cirujanos expertos cura a la mayoría de los pacientes con microadenomas bien circunscritos y con niveles séricos de GH < 40 mg/L. En general, aproximadamente 80% de los pacientes con microadenoma y 50% de los pacientes con macroadenoma normalizan los niveles séricos de IGF–1 después de la cirugía transesfenoidal.1 Generalmente, después de la intervención exitosa de un somatotropinoma, el descenso en los niveles de GH se observa a las dos semanas y en los niveles de IGF–1 a las cuatro o seis semanas. Sin embargo, uno u otro parámetro puede persistir elevado durante meses, por lo que se recomienda realizar la primera evaluación hormonal posoperatoria tres meses después de la cirugía.2 Se requiere reintervención quirúrgica en 0.4 a 6% de los pacientes por recidiva tumoral y usualmente es por resección incompleta.1 La mortalidad poscirugía es baja y la mayoría de los efectos adversos son transitorios. La diabetes insípida permanente, la fístula de líquido cefalorraquídeo, la hemorragia y la meningitis son complicaciones quirúrgicas descritas en menos de 5% de los casos, y su frecuencia se correlaciona con el tamaño del tumor, su invasión y la experiencia del neurocirujano.1 Se ha reportado que más de 30% de los pacientes que son sometidos a cirugía desarrollan hipopituitarismo permanente.3 Los agonistas dopaminérgicos bromocriptina y cabergolina han sido utilizados como terapia adyuvante en acromegalia. La cabergolina es un agonista dopaminérgico de larga acción que normaliza los niveles del IGF–1 en aproximadamente 30 a 45% de los pacientes. El efecto de estos agentes depende del nivel inicial del IGF–1 y fue más importante en pacientes con tumores cosecretores de prolactina.6 Sin embargo, información muy reciente habla de la interacción a nivel molecular de los receptores y su gran capacidad para incrementar el efecto somatostatinérgico, incluso en pacientes con prolactina normal. Sus efectos adversos incluyen molestias gastrointestinales, náusea, vómito, congestión nasal, mareo, hipotensión postural, cefalea y alteraciones del estado de ánimo. En estudios actuales se ha reportado aumento de la incidencia de valvulopatías en pacientes que recibían muy altas dosis de cabergolina.1 Los análogos de somatostatina han demostrado mayor eficacia comparados con los agonistas dopaminérgicos y se consideran la farmacoterapia de primera elección en pacientes con acromegalia. Estos agentes pueden administrarse vía subcutánea o intramuscular y son más caros. Actualmente se encuentran disponibles el octreótide y el lanreótido, que son octapéptidos cíclicos que inhiben la secreción de la GH al unirse y activar

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Cefalea y acrocrecimiento de largo tiempo de evolución

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los receptores de somatostatina SST2 y SST5, aunque el octreótide también tiene escasa afinidad por SST3. Las tasas de éxito dependen del nivel inicial de la GH y del IGF–1 así como del tamaño del tumor. Se ha reportado reducción de la concentración de GH a 2.5 mg/mL en 22 a 45% de los pacientes y disminución de IGF–1 a concentraciones normales en aproximadamente 45% de los pacientes. Al menos 50% de los pacientes refiere mejoría sintomática importante, particularmente de la cefalea. Generalmente el octreótide es bien tolerado; los principales efectos adversos son gastrointestinales, suelen ser leves y transitorios. También se ha asociado a litiasis vesicular hasta en 20% de los enfermos. El pegvisomant es el primer antagonista del receptor de GH; es una forma pegilada del B2036 (un análogo de GH) que compite con la GH endógena por la unión al receptor de la GH. Tiene una vida media plasmática de más de 72 h, comparada con aproximadamente 30 min de la GH humana. El pegvisomant no inhibe la producción de la GH, sino que se une a sus receptores periféricos y bloquea la producción del IGF–1. El pegvisomant se detecta en los ensayos convencionales de GH, por lo que la medición de la GH puede estar falsamente elevada; es por esto que la eficacia del tratamiento debe ser monitoreada con determinaciones de IGF–1 y no de GH.1 La radioterapia usualmente se reserva para pacientes que después de la cirugía tienen remanente o recidiva tumoral, y para aquéllos con resistencia o intolerancia al tratamiento médico. Usualmente se administra radioterapia externa convencional durante cinco a siete semanas a dosis de 1.8 cGy, con una dosis máxima acumulada de 40–50 cGy.1 El problema fundamental de la radioterapia es que las concentraciones de GH y de IGF–1 tardan por lo menos dos años, y en ocasiones más de cinco años, en descender a límites normales o por lo menos seguros. Después de 10 años, la mayoría de los pacientes muestran evidencia de deficiencia de por lo menos dos hormonas hipofisiarias y requieren el reemplazo correspondiente. En general, se considera que las complicaciones tales como necrosis cerebral y el daño al nervio óptico son poco frecuentes.2 La técnica estereotáctica permite una localización más precisa del tumor y de estructuras neurales críticas, así como un tratamiento más exacto. Se ha asociado la ausencia del exón 3 del receptor de GH con mayor morbilidad clínica y bioquímica, y con menor probabilidad de normalizar los niveles de IGF–1 después del tratamiento.5 Éste paciente tiene genotipo homocigoto para la presencia del exón 3, por lo que cabe esperar un mejor pronóstico.

CONCLUSIÓN El diagnóstico de acromegalia se realiza al encontrar niveles elevados de IGF–1 para la edad y género, y GH que no suprime con carga de glucosa oral. La reso-

108

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 19)

nancia magnética permite evidenciar el adenoma hipofisario. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica del adenoma hipofisario; el abordaje transesfenoidal es el más realizado. En caso de persistencia de actividad bioquímica, el tratamiento farmacológico de elección son los análogos de la somatostatina. Los agonistas dopaminérgicos pueden utilizarse como tratamiento farmacológico coadyuvante. La radioterapia usualmente se reserva para pacientes que poscirugía tienen remanente o recidiva tumoral, y para aquellos con resistencia o intolerancia al tratamiento médico.

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20 Macroprolactinoma invasor, a propósito del efecto hook Nitzia Graciela López Juárez, Paola Jervis Solines, Alejandro Javier Maza C., Victoria Mendoza Zubieta, Ma. Gabriela Rangel Sánchez

INTRODUCCIÓN Los prolactinomas invasores son una variedad infrecuente de macroprolactinomas, caracterizados por un crecimiento rápido y agresivo con infiltración a estructuras adyacentes. Secretan grandes cantidades de prolactina que pueden condicionar la saturación de los ensayos inmunométricos y dar resultados falsamente bajos, lo cual es conocido como efecto hook.

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RESUMEN CLÍNICO Hombre de 41 años de edad. En abril de 2003 después de un traumatismo cervical se documentó tumor en la base de cráneo mediante TAC. En abril de 2004 se resecó 90% de la lesión y se clasificó histológicamente como un meningioma de tipo meningotelial. En noviembre de 2004 fue internado por deterioro de la función renal debido a un cuadro agudo de cólera. Se solicitó valoración en nuestro servi-

Cuadro 20–1. Evaluación hormonal preoperatoria Diciembre de 2004 PRL

LH

FSH

F

127 ng/mL

2.1 mUi/mL

1.5 mUi/mL

2.5 mg/mL

109

T4L 1.9 ng/dL

TSH 0.12 mIU/mL

Testosterona 364 ng/dL

110

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 20)

Cuadro 20–2. Evaluación hormonal posoperatoria Mayo de 2005 PRL

LH

FSH

1500 ng/mL

3.8 mUi/mL

3.7 mUi/mL

F 25.0 mg/mL

T4L

TSH

1.0 ng/dL

0.86 mIU/mL

Testosterona 431 ng/dL

cio, dado que el antecedente de tumor comprometía la región selar; en ese momento, sin datos clínicos de déficit endocrino; tenía exámenes, los cuales se muestran en el cuadro 20–1). Ante la inestabilidad hemodinámica, se difirió una segunda cirugía. En enero de 2005 se evidenció el crecimiento del remanente tumoral, manifestándose con disminución de la agudeza visual, hasta llegar a amaurosis bilateral, obstrucción nasal, hiposmia, protrusión ocular derecha, parálisis de nervios craneales III, IV y V derechos, por lo que se le realizó el 9 de febrero de 2005 una nueva descompresión de la vía visual. La pieza obtenida en el reporte histopatológico concluyó adenoma acidófilo de hipófisis con inmunohistoquímica positiva para prolactina. Se realizó una revisión de laminillas de la primera cirugía que confirmó dicho diagnóstico. Se reevaluaron los ejes hormonales, encontrando prolactina en dosis de 1500 ng/mL en una dilución de 1:100 (cuadro 20–2). Se inició tratamiento con cabergolina 0.5 mg tres veces por semana a partir de agosto de 2005, con lo cual hubo recuperación de la vía visual, disminución del tamaño tumoral en más de 50% (figuras 20–1 y 20–2) y normalización de prolactina con niveles actuales de 15 ng/mL (cuadros 20–3 y 20–4), sin datos clínicos y bioquímicos de otros déficit hormonales.

Figura 20–1. Pretratamiento con cabergolina. Se evidencia el gran tamaño tumoral 11.02 x 8.06 x 10 cm.

Macroprolactinoma invasor, a propósito del efecto hook

111

Figura 20–2. Postratamiento con cabergolina: disminución de más de 50% del tamaño tumoral. 5.20 x 3.77 x 5.22 cm.

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DISCUSIÓN El diagnóstico diferencial de tumores en la región supraselar y paraselar incluye meningiomas, neurinomas, gliomas, carcinomas metastásicos, cordomas y adenomas hipofisarios; dentro del último grupo, 40 % corresponde a prolactinomas. En el caso de este paciente, el descubrimiento del tumor fue incidental. Se le practicaron estudios hormonales que mostraron resultados normales, por lo que se realizó resección de la lesión; sin embargo, ante el comportamiento agresivo del tumor, se intervino quirúrgicamente por segunda ocasión; se realizó inmunohistoquímica al tejido obtenido, el cual fue positivo para prolactina. Los prolactinomas tienen una prevalencia 100 por un millón de habitantes, con una relación mujer–hombre de 10:1; son más frecuentes entre los 20 y los 50 años de edad. Cabe destacar que hay tumores más agresivos en hombres, lo cual se comprueba en este caso. En la evaluación de grandes masas selares o paraselares debe considerarse siempre el efecto hook al medir prolactina, que se presenta en los ensayos inmunométricos, en condiciones en que los tumores producen grandes cantidades de analito la concentración del anticuerpo de captura puede ser inadecuada y la forCuadro 20–3. Evaluación hormonal después del tratamiento con cabergolina Abril 2007 LH

FSH

PRL

3.4 mUi/mL

3.2 mUi/mL

15.2ng/mL

TEST 292.2ng/dL

F

T4L

TSH

20.5mcg/dL

1.150ng/dL

1.100mUi/dL

112

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 20)

Cuadro 20–4. Evolución de niveles de prolactina 2004

2005

2006

2007

2007

127 ng/mL

1500 ng/mL

108 ng/mL

35.3 ng/mL

15.2 ng/mL

mación de los sandwich puede ser insuficiente, con una disminución en la curva de respuesta lineal, que se convierte en un valor inapropiadamente bajo, como sucedió en este caso. Los objetivos de tratamiento incluyen: normalizar los niveles de prolactina y sus efectos (infertilidad, osteoporosis, etc.), disminuir el tamaño tumoral y preservar o mejorar la función hipofisaria. Los prolactinomas son únicos en el sentido de que la terapia médica induce la contracción rápida del tumor y la mejoría sintomática. Entre los fármacos que se utilizan para el tratamiento se encuentran los agonistas dopaminérgicos; de éstos, con cabergolina se logra la normalización de la prolactina entre 89 y 100%, reducción del tamaño tumoral de 80%, mejoría de los campos visuales en aproximadamente 90%; hasta 60% recuperan los niveles de testosterona; estos datos fueron observados en este paciente.

CONCLUSIÓN En presencia de un gran tumor hipofisario y sospecha de efecto hook como artefacto debe realizarse la dilución de la muestra, lo cual permite evitar errores diagnósticos y la intervención quirúrgica innecesaria en pacientes con prolactinomas.

REFERENCIAS 1. Manzini T, Casanueva F, Giustina A: Hyperprolactinemia and prolactinomas. Endocrinol Metabolism Clinics 2008;37:67–69. 2. Jagannathan J, Kanter A, Sheehan J, Jane J, Lawz E: Benign brain tumors: sellar/ parasellar tumors. Neurol Clin 2007;25:1231–1249. 3. Swearingen B et al.: Diagnosis and management of pituitary disorders. Humana Press, 2008:125–149.

21 Hiperprolactinemia resistente al tratamiento con dopaminérgicos. Presentación de un caso clínico Ma. del Rocío Ortega Gómez, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN En los pacientes con hiperprolactinemia siempre es importante descartar las causas secundarias, más aún en casos de pobre respuesta a tratamiento. Entre las causas de hiperprolactinemia se encuentra el hipotiroidismo primario de larga evolución, con el que puede llegar a presentarse un crecimiento hipofisario dependiente del tirotropo. La falta de retroalimentación negativa por las hormonas tiroideas provoca elevación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), condicionando hipertrofia del lactotropo y del tirotropo, con incremento en el nivel sérico de la hormona estimulante del tiroides y de la prolactina. Las formas de presentación pueden ser los datos francos del hipotiroidismo, más la amenorrea, la galactorrea, las alteraciones neurológicas y los defectos visuales. El tratamiento adecuado del hipotiroidismo primario provoca regresión de la hiperplasia.

CASO CLÍNICO Mujer de 15 años, soltera, estudiante, sin antecedentes familiares de importancia para el caso y previamente sana hasta hace dos años, cuando presentó galactorrea, sin alteración de ciclos menstruales o en los campos visuales. Acudió con un ginecólogo, quien inició tratamiento con bromocriptina, lo que disminuyó la 113

114

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 21)

galactorrea, pero no desapareció; al no lograr corregir los niveles de prolactina y por persistir la galactorrea, su médico tratante decidió realizar una resonancia magnética (RM) de hipófisis, en la que se aprecia un “macroadenoma hipofisario”, motivo por el cual se envió para tratamiento quirúrgico a Neurocirugía, servicio que solicitó evaluación por Endocrinología. La paciente negó el uso de medicamentos antes del inicio de la galactorrea. Sólo refirió notar caída fácil de cabello, sequedad en la piel y disminución en la frecuencia de evacuaciones.

Exploración física Peso de 48 kg, talla de 1.50 m, FC de 72x’, FR de 16x’, TA de 110/70. Paciente consciente y orientada en las tres esferas, cráneo sin alteraciones, campos visuales con cuadrantanopsia bitemporal, narinas sin alteraciones, cavidad oral hidratada, faringe sin alteraciones, tiroides aumentada de tamaño dos veces y de consistencia normal, sin evidencia de galactorrea, resto de la exploración dentro de características normales; piel seca sin edema de extremidades, Tanner mamario III y Tanner púbico IV.

Estudios de laboratorio Estudios generales normales. S Prolactina de 63.70 ng/dL (sin tratamiento), 28.9 ng/dL (tomando bromocriptina). S FSH de 8.3 (3 a 16 UI/L). S LH de 4.94 UI/L (1.4 a 7.7 UI/L). S TSH de 73.3 (0.6 a 5.3 mUI/L). S T4T de 56.1 ( 57.9 a 154) y T4L de 11.6 (9 a 24 nmol/L. S T3T de 1.72 ( 1.2 a 2.9) y T3L de 3.61 (3 a 6.3 nmol/L).

Estudios de gabinete Reporte del servicio de radiología de la RM: macroadenoma hipofisario homogéneo que toca el quiasma y se extiende a senos cavernosos con bordes delimitados; neurohipófisis normal (figura 21–1). Cuando se revisó la resonancia en el servicio de endocrinología, se concluyó que se trataba de un crecimiento homogéneo de la hipófisis que se reforzaba con

Hiperprolactinemia resistente al tratamiento con dopaminérgicos

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Figura 21–1. RM de hipófisis antes del inicio del tratamiento.

gadolinio, compatible con hiperplasia hipofisaria, por lo que con base en los datos clínicos y estudios de laboratorio y gabinete, la paciente presentaba, y glándula hipófisis de aspecto macroscópico normal. : S Hipotiroidismo primario: S Hiperplasia hipofisaria secundaria al hipotiroidismo. S Hiperprolactinemia.

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Se inició tratamiento con levotiroxina en tabletas de 75 mg en dosis de una tableta vía oral cada 24 h.

Evolución Una vez iniciado el tratamiento para el hipotiroidismo se reevaluó a la paciente en los siguientes tres meses, tiempo en que se consiguió normalizar los niveles de TSH, hormonas tiroideas y prolactina. La paciente continúa en vigilancia y a 12 meses de estar clínicamente eutiroidea, con pruebas de funcionamiento tiroideo normales, se realizó una nueva RM, en la cual se encontró hipófisis de tamaño normal (12 x 8 x 12 mm, diámetro longitudinal, anteroposterior y transverso, respectivamente); el quiasma óptico no mostró alteraciones (figura 21–2).

DISCUSIÓN La presentación clínica hace sospechar hiperprolactinemia que, por frecuencia, después de descartar la asociada con medicamentos, es causada por un prolacti-

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 21)

Figura 21–2. RM de hipófisis a 12 meses de estar con tratamiento y eutiroidea.

noma; en este caso encontramos que la edad de la paciente no corresponde al grupo más frecuentemente reportado, que comprende a mayores de 19 años. Wilson reportó que de 2 260 pacientes con cirugía hipofisaria, la edad mínima registrada fue de 19 años. Del total de los tumores, 45% eran prolactinomas y 35% eran adenomas de corticotropos.1,2 Otro parámetro que hizo pensar que el caso de nuestra paciente no correspondía a un prolactinoma fue el nivel de prolactina, que si bien se encuentra elevado, no alcanza al frecuentemente encontrado en microprolactinomas y macroprolactinomas (mayores de 100 y 200 ng/dL, respectivamente);1 esto, aunado a las características de la tumoración hipofisaria, nos permitió concluir que se trataba de una hiperplasia hipofisaria. El hipotiroidismo primario es una causa bien reconocida de hiperprolactinemia leve a moderada1. Realizando las pruebas necesarias para la evaluación de un tumor hipofisario se concluye que la afección se debe a hipotiroidismo primario, como es el caso de esta paciente, en la que encontramos niveles de TSH en el nivel máximo reportado por el laboratorio, con hormonas tiroideas en el límite inferior normal. Esta condición de hiperplasia hipofisaria fue reportada inicialmente por Niepre en 1851 y en 1978 Jawadi publicó la evidencia de regresión del crecimiento hipofisario al realizar el reemplazo hormonal,3,4 situación que también fue corroborada en nuestra paciente. Las características radiológicas que más frecuentemente se pueden relacionar con hiperplasia son el crecimiento de predominio intraselar, el reforzamiento con gadolinio y un contorno suave y homogéneo; sin embargo, la imagen por sí mis-

Hiperprolactinemia resistente al tratamiento con dopaminérgicos

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ma nunca será suficiente para distinguir el origen del crecimiento.4 En orden de frecuencia se presentan amenorrea, galactorrea, alteración de campos visuales y datos de hipotiroidismo.3,4 Las siguientes características son las más encontradas en los diferentes casos de reportados con hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo, de acuerdo con el grupo etario: S En población pediátrica (15 pacientes de 5 a 14 años de edad). S Relación: 9 mujeres–6 hombres. S Nivel de TSH desde 100 hasta 1 797 mUI/mL. S Retraso en el crecimiento y alteraciones visuales como principales manifestaciones clínicas. S En población adulta (21 casos de 29 a 33 años de edad). S Relación F/M de 19/2. S Niveles de TSH de 98 a 660 mIU/mL. S En todos se documentó extensión supraselar. S Respuesta al tratamiento de 2 a 8 meses. S Galactorrea o amenorrea como principales manifestaciones clínicas.

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CONCLUSIÓN La paciente presentó datos similares a los casos reportados en la literatura, con galactorrea como manifestación principal y resolución de la hiperplasia hipofisaria al establecer el tratamiento. Los casos de hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario (HP) se encuentran subdiagnosticados, ya que si fuera posible realizar RM a todos los pacientes con HP se encontraría más frecuentemente esta afección.

REFERENCIAS 1. Young M, Katiner K: Pituitary hyperplasia resulting from primary hypothyroidism mimicking macroadenomas. Brit J Neurosurgery 1999;13(2):138–142. 2. Betónico CC, Rodríguez R, Mendonca S: Hipotiroidismo primario simulando macroadenoma hipofisario voluminoso. Arq Bras. Endocrinol Metab 2004;3:423–426. 3. Joshi AS, Woolf PD: Pituitary hyperplasia secondary to primary hypothyroidism: a case report and review of the literature. Pituitary 2005;8:99–103. 4. Sarlis NJ, Brucker DF, Doppman JL: MRI–demonstrable regression of a pituitary mass in a case of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:808–811.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 21)

22 Mujer de 19 años de edad con obesidad mórbida, hipertensión arterial sistémica y resistencia a la insulina Teresa Araceli Tello Mendoza, David Arturo Bernal González, Vianey Hernández Meza, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN El síndrome de Cushing endógeno es una afección causada por una secreción excesiva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en 80% de los casos, usualmente por un tumor hipofisario (enfermedad de Cushing) y menos frecuentemente por un tumor extrahipofisario (síndrome de ACTH ectópica). Alrededor de 20% de los pacientes cursan con síndrome de Cushing ACTH independiente, debido a una secreción excesiva de cortisol por tumor suprarrenal unilateral o hiperplasia suprarrenal bilateral.1 Las manifestaciones clínicas de este síndrome se deben al exceso de producción de cortisol y la gravedad de las mismas depende del grado y duración del hipercortisolismo, la etiología del mismo y la presencia o no de andrógenos circulantes. Aunque el hipercortisolismo condiciona ciertas características clínicas distintivas, muchas de éstas (hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina) suelen presentarse en gran parte de la población general, de ahí la importancia de establecer criterios de escrutinio, ya que no existe un signo patognomónico de la enfermedad. Se presenta el siguiente caso, que no exhibía el fenotipo clásico de la afección, para recalcar la importancia del examen minucioso ante determinadas situaciones clínicas.

CASO CLÍNICO Mujer de 19 años de edad que fue enviada al servicio de endocrinología para estudio de obesidad. Entre sus antecedentes personales destacan luxación congénita 119

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 22)

de cadera, la cual fue tratada sin dejar secuelas, hepatitis tipo A a los 8 años de edad y ooforectomía izquierda a los 11 años de edad por un quiste ovárico. Su padecimiento actual se inició en septiembre de 2007 con la presencia de elevaciones en paroxismos de la tensión arterial, acompañadas de diaforesis, palpitaciones y sensación de angustia de 15 min de duración con una frecuencia de dos eventos por mes, además de incremento en la ingestión de alimentos, con aumento de peso de 30 kg en un año. En la exploración física se encontró TA de 150/100 mmHg, FC de 72 lat/min, FR de 20/min, temperatura de 36 _C, peso de 123 kg, talla de 1.62 m e IMC de 46.8 kg/m2, cara de luna llena, acné facial, cuello con discreta giba cervical y acantosis importante, tiroides de tamaño y consistencia normales, área cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen con estrías blancas con importante panículo adiposo, sin visceromegalias palpables; las extremidades eran eutróficas, los reflejos de estiramiento muscular eran normales y había edema + de las extremidades inferiores. En los estudios complementarios se reportó lo siguiente: glucosa de 88 mg/dL, creatinina de 0.8 mg/dL, BUN de 11 mg/dL, cloro de 108 mEq/L, potasio de 4.5 mEq/L, sodio de 134.9 mEq/L, colesterol de 268 mg/dL, triglicéridos de 211 mg/ dL, c–HDL de 50 mg/dL, c–LDL de 171 mg/dL, insulina de 33.9 mUI/L, TSH de 0.99 mUI/L, T4T de 5.9 mg/dL, T4L de 1 mg/dL, T3T de 89 ng/dL, FSH de 4.97 UI/L, LH de 2.93 UI/L, estradiol de 123 pmol/L, prolactina de 365 mUI/L, cortisol sérico de 12 mg/dL, ACTH de 56.3 pg/mL, cortisol urinario de 126 mg/24 h y cortisol nocturno de 24.4 mg/dL. Dado lo anterior, se realizó prueba de supresión con 1 mg PM de dexametasona; el resultado fue de 8 mg/dL. La prueba de supresión de dexametasona en la noche mostró un resultado de 1.5 mg/dL con supresión de 87.5%. Con estos resultados se realizó el diagnóstico bioquímico de enfermedad de Cushing, por lo cual se procedió a realizar un estudio de imagen por resonancia magnética nuclear (RMN) con foco en hipófisis para localización de tumor productor de ACTH, la cual reportó la presencia de una lesión selar con dimensiones de 12 x 13 x 6 mm sin invasión paraselar o supraselar, sugestiva de adenoma hipofisario (figuras 22–1 y 22–2). Se inició tratamiento con ketoconazol de 200 mg cada 8 h y dos meses después fue sometida a tratamiento quirúrgico con resección vía transesfenoidal del macroadenoma hipofisario. El reporte histopatológico fue de un adenoma eosinófilo. A las 72 h del posoperatorio se realizó determinación de cortisol sérico con un resultado de 1.2 mg/dL, por lo que se consideró su curación bioquímica y se inició sustitución con hidrocortisona de 100 mg cada 8 h, por presentar hipotensión sostenida; posteriormente se inició sustitución con prednisona de 5 mg cada 24 h. Presentó diabetes insípida transitoria 48 h después de la cirugía, por lo que requirió administración de desmopresina por 6 días.

Mujer de 19 años de edad con obesidad mórbida, hipertensión...

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Figura 22–1. Resonancia magnética de hipófisis en secuencia T1 contrastada con gadolinio, que muestra un corte sagital con imagen hipointensa en región hipofisaria que no refuerza con medio de contraste, con diámetro anteroposterior de 1.24 cm.

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A los 11 días de la cirugía se realizó una evaluación hormonal y se encontró: TSH de 0.21 mUI/L, T4T de 5.8 mg/dL T4L de 1 mg/dL, T3T de 150 ng/dL, FSH de 2.7 UI/L, LH de 1.5 UI/L, estradiol de 73.4 pmol/L, ACTH de 24 pg/mL y cortisol sérico de 4.2 mg/dL.

Figura 22–2. Resonancia magnética de hipófisis en secuencia T1 contrastada con gadolinio en corte coronal, que muestra una imagen hipointensa en región hipofisaria que no refuerza con medio de contraste con diámetro transverso de 1.39 cm.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 22)

Se inició la sustitución hormonal con levotiroxina en dosis de 100 mg cada 24 h y estrógenos conjugados en dosis de 0.625 mg cada 24 h del día 1 al 21 del ciclo, además de clormadinona de 5 mg cada 24 h del día 11 al 21 del ciclo. Actualmente, a dos meses de la cirugía, no ha sido posible la suspensión de la prednisona por la persistencia de síntomas de hipocortisolismo. Ha perdido 9.8 kg de peso desde su operación y su tensión arterial se normalizó.

DISCUSIÓN La enfermedad de Cushing define el espectro clínico de un tumor hipofisario productor de ACTH, que conlleva la sobreproducción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal y las características clínicas por exceso de los mismos. Es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia estimada de 2.4 casos nuevos por cada millón de habitantes, siendo más común en mujeres jóvenes con una edad promedio de presentación de 36 años.2 La importancia del escrutinio del síndrome de Cushing radica en que el retraso en el diagnóstico condiciona una elevada morbimortalidad, con elevación del riesgo cardiovascular hasta en 85% de los casos.3 Es por esta razón que en la literatura se propone el examen detallado en los pacientes que exhiben características fenotípicas de hipercortisolismo endógeno, tales como la ganancia de peso con distribución central de la grasa (cara, cuello, abdomen), la piel delgada, cicatrización lenta, acné, hirsutismo, estrías violáceas, pérdida de la masa muscular que condiciona debilidad muscular, fatiga, además de hipertensión, intolerancia a la glucosa, irregularidades menstruales y depresión. Sin embargo, el fenotipo clínico no siempre es florido y existe un número de pacientes que no reúnen la mayoría de estas características. La sospecha debe surgir con un espectro menos selecto si existe reciente ganancia de peso, hipertensión e intolerancia a la glucosa. El examen se sugiere también en los pacientes con síndrome metabólico, especialmente si son jóvenes o resistentes al tratamiento o tienen manifestaciones clínicas que pueden ser causadas por un exceso de cortisol endógeno.4,5 Esta paciente no presentaba el fenotipo clásico de enfermedad de Cushing. Se trata de una mujer joven, con hipertensión de reciente inicio, agregada a una importante ganancia de peso en sólo un año, además de resistencia a la insulina.

CONCLUSIONES Aunque el cuadro clínico de síndrome de Cushing suele dar características fenotípicas muy específicas, existen condiciones que no deben descartarse para la reali-

Mujer de 19 años de edad con obesidad mórbida, hipertensión...

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zación del escrutinio del hipercortisolismo endógeno, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica de difícil control, la obesidad de progresión rápida y el síndrome de ovarios poliquísticos.

REFERENCIAS

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1. Biller BMK, Grossman AB, Stewart PM: Treatment of ACTH–dependent Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clinical Endocrinol Metab 2008;93:2454–2462. 2. De Martin M, Pecori GF, Cavagnini F: Cushing’s disease. Pituitary 2006;9:279–287. 3. Mancini T, Kola B, Mantero F, Arnaldi G: High cardiovascular risk in patients with Cushing’s syndrome according to 1999 WHO/ISH guidelines. Clinical Endocrinology 2004;61: 768–777. 4. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB: Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clinical Endocrinol Metab 2003;88:5593–5602. 5. Findling J, Raff H: Screening and diagnosis of Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:385–402.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 22)

23 Mujer con obesidad de rápida instalación Vianey Hernández Meza, Ma. del Rocío Ortega Gómez, Érika Karina Tenorio Aguirre, Teresa Araceli Tello Mendoza, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN El síndrome de Cushing (SC) es la consecuencia de la exposición prolongada a los glucocorticoides. El cuadro clínico es muy variable y depende de la edad del paciente, del tiempo de evolución, de la agresividad del problema y de la causa. Cuando el problema ya tiene varios años de evolución, el cuadro clínico es característico: obesidad de tipo central, cojinetes supraclaviculares e infraclaviculares, atrofia muscular, estrías violáceas de localización en abdomen, irregularidades menstruales, alteraciones cardiovasculares, metabólicas, psiquiátricas y osteoporosis. Sin embargo, cuando se presenta en pacientes jóvenes y tiene poco tiempo de evolución, el cuadro clínico no es tan claro y puede presentarse simplemente como obesidad sin patrón central, como síndrome metabólico con hipertensión o intolerancia a la glucosa, o bien como síndrome metabólico con otros datos de resistencia a la insulina, como el síndrome de ovarios poliquísticos. El retraso en su detección incrementa la morbimortalidad, ya que el paciente puede tener complicaciones cardiovasculares avanzadas, trastornos serios de inmunidad, de procesos de coagulación y de cicatrización, e incluso problemas psiquiátricos serios, que dificultan la toma de decisiones y su seguimiento. El diagnóstico temprano es muy importante y para ello se requiere la ampliación del grupo de pacientes a los que se someta a las pruebas de escrutinio pertinentes.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 23)

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de un paciente del género femenino, de 38 años de edad, sedentaria, con los siguientes antecedentes de importancia: menarquia a los 12 años, con ciclos irregulares; es G4, P0, C3 y A1. Se le han realizado tres plastias umbilicales y dos inguinales. Presenta hipertensión arterial de un año de evolución en tratamiento con valsartán de 40 mg cada 24 h e hipotiroidismo primario en tratamiento con levotiroxina. La historia de su padecimiento actual se inició hace un año, con aumento de peso e hipertensión arterial. El incremento de peso fue de 20 kg en el transcurso de pocos meses, con distribución central y en la cara. También notó la presencia de acné en cara y tórax y debilidad en las extremidades superiores e inferiores. Desde hace cinco meses le apareció vello grueso y negro en región facial, periareolar, en ambos muslos y en abdomen; hace seis meses percibió estrías violáceas en brazos, abdomen y muslos. La hipertensión arterial ha estado en tratamiento con valsartán, con mejoría de las cifras tensionales. Posteriormente se agregó cefalea occipital y parietal izquierda, inicialmente ocasional, después continua, que requirió tratamiento con analgésicos. En las semanas previas a su ingreso al hospital se agudizó la disminución de la fuerza proximal en las extremidades, además de que se exacerbó la cefalea. En la exploración física se encuentran los siguientes datos importantes: TA de 140/90 mmHg, FC de 80/min, FR de 18/min, temperatura de 36 _C, peso actual de 78.5, talla de 1.56 m e IMC de 32 kg/m2. Paciente con mucosas orales hidratadas, hiperpigmentación en la región anterior de la lengua, fascies de luna llena, campimetría por confrontación normal. Cuello corto, con acantosis nigricans y tiroides palpable aumentada de tamaño una vez, de consistencia normal. Cojinetes supraclaviculares presentes. Tórax en su cara posterior con giba cervical así como presencia de acné en fase cicatrizal no activo en región anterior; ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia de 90 x minuto sin soplos, y área pulmonar normal. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, estrías periumbilicales violáceas con diámetro de 0.8 a 1.5 cm, sin hepatomegalia ni esplenomegalia, ruidos intestinales normales con dolor a la palpación media en ambos flancos, así como Giordano derecho presente. Extremidades inferiores hipotróficas con estrías violáceas en muslos y brazos, sin edema, fuerza muscular normal, reflejos aumentados ++/++++ y pulsos simétricos.

Estudios de laboratorio Glucosa de 105 mg/dL, creatinina de 0.7 mg/dL, BUN de 13 mg/dL, sodio de 139.2 mmol/L, potasio de 2.7 mmol/L, cloro de 106.8 mmol/L, colesterol de 150

Mujer con obesidad de rápida instalación

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mg/dL, triglicéridos de 112 mg/dL, colesterol de alta densidad (HDL) de 43.5 mg/dL, colesterol de baja densidad (LDL) de 89.6 mg/dL, calcio, magnesio de 2.4 mg/dL, fósforo de 2.9 mg/dL, leucocitos de 10,700, hemoglobina de 14.3 g/dL, hematócrito de 40.6%, plaquetas de 339 000, TSH de 0.358 mUI/L, T4T de 85.5 nmol/L, T4L de 15.3 pmol/L, T3T de 1.13 nmol/L, T3L de 2.84 pmol/L, FSH de 2.98 UI/L, LH 6.7 UI/L, cortisol sérico de 673 nmol/L, 24.5 mg/dL), cortisol urinario de 239 mg/24 h, hormona adrenocorticotrópica ( ACTH) de 9.84 pmol/L y prolactina de 120 nmol/L. Pruebas de escrutinio S Cortisol urinario de 239 mg/24 h. S Cortisol sérico basal de 546 nmol/L (19.85 mg/dL). S Cortisol sérico posprueba de dexametasona a dosis baja (1 mg) de 557 nmol/L ( 20.2 mg /dL). Pruebas de localización S Cortisol sérico posprueba de dexametasona a dosis altas (8 mg/dL) de 111 nmol/L (4.03 mg/dL) y supresión de 80%.

Estudios de gabinete prequirúrgicos Campimetría normal y densitometría ósea con osteoporosis.

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Resonancia magnética Lesión selar de 0.5 x 1 cm de diámetro, redondeada, de bordes bien delimitados, homogénea en T1 (figuras 23–1 y 23–2). Tratamiento quirúrgico Se realizó un abordaje transesfenoidal, se resecó 100% del tumor de color rosa grisáceo, sin complicaciones. No presentó diabetes insípida. Reporte histopatológico Adenoma hipofisario de tipo acidófilo.

Estudios de laboratorio posquirúrgicos S Cortisol sérico de 8 h posquirúrgico de 78 nmol/L (2.8 mg /dL).

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 23)

Figura 23–1. RMN T1 simple: tumoración selar de 0.9 x 1 cm, heterogénea.

S TSH de 1.62 mUI/L, T4T de 91.9 nmol/L, T4L de 12.0 pmol/L, T3T de 1.13 nmol/L, T3L de 3.43, FSH de 2.98UI/L, LH de 6.77 UI/L, cortisol sérico de 101 nmol/L (3.6 mg/dL), PRL de 1151 mUI/L ( 52 ng/mL), E2 de 1 729 y ACTH de 3.50 pmol/L.

Figura 23–2. RMN T1 con gadolinio: lesión selar de 0.9 x 1 cm, homogénea y de bordes regulares.

Mujer con obesidad de rápida instalación

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S Glucosa de 90 mg/dL, BUN de 8.0 mg/dL, creatinina de 0.7, cloro de 110 mmol/L, potasio de 4.0 mmol/L, sodio de 141 mmol/L, colesterol de 144, triglicéridos de 167 mg/dL, c–HDL de 33 mg/dL, c–LDL de 86 mg/dL, EGO: densidad urinaria de4 1.011, pH de 6.5, TSH de 0.043, T4T de 124 nmol/L, T4L de 13.9 pmol/L, T3T de 4.02 nmol/L, T3L de 6.7 pmol/L, FSH de 4.50 UI/L, LH de 3.07 UI/L, E2 de 528 pmol/L, cortisol sérico de 244 nmol/L (8.87 mg/dL) y ACTH de 7.11 pmol/L. S Cortisol urinario de 58 mg/24 h. Un mes y medio después de la cirugía se realizó una prueba de estimulación con hipoglucemia para valorar la reserva de corticotropo y se obtuvieron los siguientes resultados: Muestras

Glucosa (mg/dL)

Cortisol (nmol/L)

0 min

94

157

+ 30

45

221

+45

88

345

+90

54

Con base en estos resultados se inició el tratamiento sustitutivo con prednisona, con la indicación de duplicar la dosis durante el estrés.

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DISCUSIÓN Los objetivos en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Cushing consisten en la remisión del cuadro clínico, la normalización de los cambios bioquímicos, la disminución de la morbimortalidad y el control a largo plazo sin recurrencia. Uno de los factores fundamentales para conseguir resultados satisfactorios con el tratamiento quirúrgico de estos pacientes es la experiencia del neurocirujano. En algunos estudios las tasas de curación varían de 42 a 86%.3 Los criterios bioquímicos de curación posoperatoria representan un tema de controversia, por la existencia de estudios con diversidad en los valores del cortisol sérico. El Consenso de Síndrome de Cushing de 2008 recomienda valorar la remisión con niveles de cortisol sérico en la primera semana posoperatoria. Si se obtienen niveles de cortisol sérico menores de 50 nmol/L (< 2 mg/dL ), se considera remisión de la enfermedad; si se obtienen dichos valores, la tasa de recurrencia es de 10% a 10 años, lo que representa un indicador de buen pronóstico en cuanto a la recidiva de la enfermedad.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 23)

Si los pacientes presentan una disminución en los niveles de cortisol entre 55.2 y 82.8 nmol/L (2 a 5 mg/dL) pueden considerarse en remisión y se les debe indicar tratamiento sustitutivo con prednisona. Si el cortisol persiste elevado por arriba de 5 mg/dL (140 nmol/L) por más de seis semanas, se requiere seguimiento y evaluación periódicos. La ausencia de insuficiencia adrenal secundaria a las 4 o 6 semanas posoperatorias sugiere que los pacientes persisten con hipercortisolismo y presentan con más frecuencia recurrencia. Sin embargo, algunos pacientes que tienen claramente remisión clínica y bioquímica, e incluso síntomas de insuficiencia adrenal secundaria, tienen una tasa de recurrencia de 5 a 25 %,4 por lo tanto, la vigilancia de éstos debe establecerse de por vida. En pacientes reoperados la tasa de remisión es claramente menor que en la operación inicial. Cuando se sospecha recurrencia se debe realizar el mismo procedimiento de detección que se aplicó al inicio del procedimiento; es decir, cortisol en orina de 24 h y prueba de supresión con 1 mg de dexametasona a las 11 pm.

CONCLUSIÓN La tasa de curación esperada después de la cirugía transesfenoidal en la enfermedad de Cushing depende no solamente del tamaño del tumor y la experiencia del neurocirujano, sino también de los criterios usados para definirla. La variación en estos factores en las diferentes instituciones puede explicar algunas de las variaciones en las tasas de curación y recurrencia reportadas mundialmente. La vigilancia y la evaluación anual de los pacientes, o con más frecuencia si es necesario, son las mejores herramientas para determinar la recurrencia de esta enfermedad.

REFERENCIAS 1. Espinosa de los Monteros SAL, Mercado M, Vergara A: Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing. Rev Endocr Nut 2007;15(4):S3–S12. 2. Toms GC, McCarthy MI, Niven MJ: Predicting relapse after transsphenoidal surgery for Cushing‘s disease. J Clin Endocrinol Metab 2005;76(2):291–194. 3. Atkinson AB, Kennedy A, Wiggam MI, McCance DR, Sheridan B: Long–term remission rates after pituitary surgery for Cushing’s disease: the need for long–term surveillance. Clin Endocrinol 2005;63:549–559. 4. Barker FG, Klibanski A, Swearingen B: Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996–2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4709–4719.

24 Mujer con cefalea y alteraciones visuales Erika Karina Tenorio Aguirre, Eugenia Campos Barrera, Julio César Roberto Mayorga Camargo, María del Rocío Ortega Gómez, Alma Vergara López

INTRODUCCIÓN

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Los adenomas hipofisarios son la causa endocrinológica más frecuente de cefalea y alteraciones visuales; sin embargo, existen otros padecimientos con los que se debe hacer diagnóstico diferencial, entre ellos cabe mencionar la hipofisitis, la hiperplasia hipofisaria y el aracnoidocele selar. Las hipofisitis pueden confundirse hasta en 40% de los casos con un adenoma hipofisario y se definen como lesiones inflamatorias que afectan la glándula y el tallo hipofisarios. Se clasifican en: 1. Primarias (autoinmunitaria, granulomatosa y xantomatosa). 2. Secundarias (germinoma, craneofaringioma, granulomatosis de Wegener, etc.). La hipofisitis linfocítica o autoinmunitaria es la forma más común y se caracteriza por un infiltrado local o difuso de la glándula hipofisaria, con diferentes grados de destrucción. De acuerdo con el sitio anatómico afectado se divide en adenohipofisitis, infundibuloneurohipofisitis y panhipofisitis. Puede ser asintomática o sintomática. Entre los síntomas se encuentran datos de compresión selar (cefalea y alteraciones visuales) y alteraciones hormonales (el déficit de hormona adrenocorticotrópica [ACTH] es la más frecuente en la adenohipofisitis). El diagnóstico diferencial se realiza con los adenomas hipofisarios y con la hiperplasia hipofisaria. Entre los anticuerpos asociados con esta enfermedad se encuentran los autoanticuerpos contra enolasa–a (49 kDa), contra otros componentes citosólicos 131

132

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 24)

(proteína de 36 kDa) y contra proteínas de membrana hipofisaria de 68, 49 y 43 kDa. El tratamiento puede ser vigilancia médica, glucocorticoides, inmunosupresores o cirugía (descompresión de piso selar) dependiendo de las manifestaciones clínicas. Sólo 3% de los pacientes presentan resolución espontánea.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 39 años, G4, P3, A1, con fecha de último parto a los 27 años y ciclos menstruales regulares. Entre los antecedentes patológicos tiene trastorno de ansiedad generalizado, cefalea crónica desde los 31 años y neuritis óptica diagnosticada a la misma edad, tratada con esteroides vía oral (se descartó esclerosis múltiple en el servicio de Neurología). Su padecimiento actual se inició hace cuatro meses con exacerbación en la intensidad y frecuencia de la cefalea, opresiva, generalizada, de intensidad 6 a 8/10, sin predominio de horario y con poca mejoría a la ingestión de analgésicos; notó además disminución en campos visuales en región periférica, por lo que el servicio de neurología solicitó una resonancia magnética (RMN) de hipófisis, que reportó glándula hipofisaria de 15 x 12 x 10.5 mm, sin lesiones focales, tallo hipofisario de 4 mm de grosor; sin compromiso quiasmático; había reforzamiento homogéneo a la aplicación de medio de contraste (figura 24–1) y como impresión diagnóstica se informó adenoma hipofisario vs. hipofisitis. Con base en este reporte se envió a neurocirugía para valoración de tratamiento quirúrgico y a oftalmología para evaluación de campos visuales. La exploración física no mostró datos relevantes. La campimetría por confrontación fue normal.

Resultados de laboratorio y gabinete Glucosa de 76 mg/dL, BUN de 14 mg/dL, creatinina de 0.9 mg/dL, FSH de 4.28 UI/L (5 a 50), LH de 7.34 UI/L (1.6 a 8.3), estradiol de 148 pmol/L (111 a 962), ACTH de 8.5 pmol/L (0 a 35), cortisol de 389 nmol/L (126 a 662), prolactina de 259 mUI/L (21 a 610), GH de 0.7 ng/mL (0.01 a 7), TSH de 2.51 (0.5 a 5), T4T de 84.7 nmol/L (57 a 154), T4L de 16.4 pmol/L (9 a 24), T3T de 1.51 nmol/L (1.2 a 2.9) y T3L de 4.12 pmol/L (3 a 6.3). Estudio campimétrico: limitación en región temporal bilateral leve.

Evolución El servicio de Neurocirugía consideró que la paciente presentaba un adenoma hipofisario y decidió programarla para tratamiento quirúrgico, e interconsultó al servicio de endocrinología para una evaluación hormonal preoperatoria.

Mujer con cefalea y alteraciones visuales

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Figura 24–1. Resonancia magnética nuclear de la hipófisis con gadolinio. En este corte sagital se observa la glándula hipofisaria de 15 x 12 x 10.5 mm, sin lesiones focales, tallo hipofisario de 4 mm de grosor y reforzamiento homogéneo con el medio de contraste. No se observa compromiso quiasmático.

En endocrinología se concluyó que se trataba de una hipofisitis con síntomas compresivos leves, sin alteración hormonal, por lo que se sugirió solamente vigilancia clínica y de líneas hipofisiarias, en especial ACTH y cortisol, sin encontrar indicación de tratamiento quirúrgico. Neurocirugía apoyó el diagnóstico de adenoma y la sometió a tratamiento quirúrgico con abordaje transesfenoidal; durante la cirugía no se encontró evidencia de tumor y únicamente se procedió a la toma de biopsia del tejido hipofisario. El estudio histopatológico reportó tejido hipofisario con infiltración linfocítica, sin evidencia de adenoma y compatible con hipofisitis linfocítica. Se realizó un estudio inmunohistoquímico para CD45 (marcador de linfocitos) con resultado positivo (figura 24–2). A seis meses de la cirugía la paciente se encuentra sin cefalea, con ciclos menstruales regulares y sin alteración de los campos visuales; asimismo, las hormonas hipofisarias se reportaron en rangos normales; en la RMN de control se observó glándula y tallo hipofisarios de dimensiones y características normales.

DISCUSIÓN La hipofisitis linfocítica es un padecimiento poco común que debe considerarse como diagnóstico diferencial del adenoma hipofisario. Frecuentemente se asocia

134

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 24)

Figura 24–2. Inmunohistoquímica de tejido hipofisario con marcador CD45. El antígeno CD45 es específico para linfocitos (se observan en color café y se señalan con las flechas negras).

con el embarazo o el posparto. El diagnóstico de hipofisitis fue sustentado en este caso por los hallazgos clínicos, bioquímicos y de imagen. En la RMN de la paciente se observó una glándula hipofisaria con características sugestivas de hipofisitis (crecimiento uniforme de la glándula, con extensión supraselar, tallo hipofisario engrosado y reforzamiento homogéneo con gadolinio). El cuadro clínico es variable; con frecuencia hay síntomas compresivos que se acompañan de déficit de ACTH en cualquier momento de la evolución. Probablemente en nuestro caso, cuando se realizó la RMN, la glándula ya había empezado a disminuir de tamaño y por ello no se observó compromiso quiasmático ni alteración de los campos visuales en la exploración física, signo que había sido referido previamente por la paciente. Está descrito que la duración del cuadro es de 3 a 25 meses. A seis meses de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática y sin déficit hormonal en el estudio bioquímico; sin embargo, debe continuar en vigilancia médica, ya que todavía podría presentarse algún déficit hormonal. La hipofisitis linfocítica puede coexistir con otras enfermedades autoinmunitarias hasta en 50% de los casos, entre ellas la tiroiditis de Hashimoto (7.4%) y la neuritis óptica (0.8%), que a pesar de ser poco frecuente fue un padecimiento diagnosticado en esta paciente. El tratamiento propuesto por el servicio de endocrinología para ella fue únicamente vigilancia, ya que no presentaba síntomas ni déficit hormonal durante su evaluación.

Mujer con cefalea y alteraciones visuales

135

CONCLUSIONES La hipofisitis autoinmunitaria puede confundirse fácilmente con un adenoma hipofisario; el cuadro clínico es muy variable e incluso los pacientes pueden estar asintomáticos; la RMN es un importante auxiliar para su diagnóstico. Una vez valorada, es importante vigilar los niveles de hormonas de origen hipotálamo–hipofisario, con especial énfasis en el déficit de ACTH, que es la principal hormona afectada, y también hay que vigilar los niveles de cortisol. De los pacientes que la padecen, 3% presentan resolución espontánea y 73% requieren sustitución hormonal a largo plazo, por ello deben mantenerse en vigilancia por lo menos dos años, que es el tiempo de evolución aproximado de la hipofisitis; como la ACTH es la que más frecuentemente disminuye, se debe instruir al paciente sobre los síntomas clínicos de hipocortisolismo, ya que se han reportado muertes por insuficiencia suprarrenal secundaria. El tratamiento de elección es conservador, con vigilancia hasta la limitación del proceso autoinmunitario. Sólo un pequeño porcentaje requieren tratamiento quirúrgico; la principal indicación de tratamiento quirúrgico es la alteración rápidamente progresiva de los campos visuales.

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REFERENCIAS 1. Catalá BM, Gilsanz PA, Girbes BJ: Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de las hipofisitis. Endocrinol Nutr 2008;55(1):44–53. 2. Caturegli P, Newschaffer C et al.: Autoimmune hypophysitis. Endocrine Reviews 2005; 26:599–614. 3. Gutenberg A, Buslei R: Immunopathology of primary hypophysitis. Implications for pathogenesis. Am J Surg Pathol 2005;29:329–338. 4. Nishiki M, Murakami Y: Serum antibodies to human pituitary membrane antigens in patients with autoimmune lymphocytic hypophysitis and infundibuloneurohypophysitis. Clin Endocrinol 2001;54:327–333.

136

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 24)

25 Amenorrea, hirsutismo, aumento de peso y estrías cutáneas Erendi Tinoco Ventura, Tamara Sáenz Solís, María Lorena Velázquez Alcántara, Geraldina Utrilla López, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

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INTRODUCCIÓN La enfermedad de Cushing fue descrita por primera vez en 1912 por Harvey Cushing. El cuadro clínico es consecuencia de la exposición prolongada a glucocorticoides. Las causas endógenas son menos frecuentes que las exógenas (iatrogénica) y se deben al exceso en la producción de cortisol como resultado de un tumor productor de ACTH, el cual puede ser de origen hipofisario (enfermedad de Cushing, 70% de los casos), o ectópico (15%), o bien debido a una lesión suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia).1 El diagnóstico del síndrome de Cushing es un proceso riguroso que requiere pruebas confirmatorias. El hipercortisolismo endógeno se identifica con la determinación de cortisol en orina de 24 h y mediante la prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona. La segunda etapa del diagnóstico del hipercortisolismo endógeno se enfoca en establecer el origen. Es común que se requiera más de una prueba para establecer el origen del hipercortisolismo, por lo que es de utilidad conocer todas las disponibles.2

DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 23 años que ingresó al servicio de Endocrinología por amenorrea, hirsutismo en cara y brazos, estrías cutáneas, aumento del volumen facial e incremento 137

138

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 25)

de peso desde los 17 años de edad. A los 19 años de edad acudió a una institución médica donde se le diagnosticó síndrome de Cushing, con hipertensión arterial secundaria. A decir de la paciente, en ese momento no se demostró adenoma hipofisario a través de tomografía de cráneo e inició tratamiento a base de ketoconazol (200 mg cada 8 h) y captopril en dosis de 25 mg al día, con mejoría parcial de los síntomas. Por lo anterior, un año después se realizó resonancia magnética que demostró adenoma hipofisario. Se decidió hacer una hipofisectomía transesfenoidal, la cual se realizó sin complicaciones. A su alta presentó mejoría clínica y a los dos meses reaparecieron facies cushingoide, hirsutismo, aumento de peso y estrías cutáneas, por lo que reinició el tratamiento con ketoconazol durante un año. Se solicitó nueva resonancia ante la persistencia de datos de hipercortisolismo, que mostró adenoma remanente, por lo que nuevamente se realizó hipofisectomía transesfenoidal. En esa hospitalización presentó rinorraquia con evidencia de fístula y permaneció internada durante 30 días en reposo, con tratamiento antimicrobiano profiláctico. Se egresó y estuvo sin tratamiento durante los siguientes tres meses, demostrando mejoría mínima. Recayó con el cuadro clínico descrito y cifras de tensión arterial elevadas, por lo que recibió de nueva cuenta ketoconazol (misma dosis). Fue referida al instituto para estudio y tratamiento. A su ingreso refería cefalalgia pulsátil holocraneana acompañada de náuseas, epistaxis y cifras tensionales elevadas (140/100 mmHg) así como aumento de peso, hirsutismo en hombros, debilidad muscular generalizada a nivel proximal, disnea de medianos esfuerzos de dos meses y edema maleolar bilateral de predominio vespertino de un mes de evolución. Ha cursado con episodios de depresión y labilidad emocional asociados con su enfermedad. Llegó con los siguientes estudios: cortisol urinario de 638 mg/vol, cortisol de 1221 mg/vol después de 2 mg de dexametasona, cortisol de 1075 mg/vol después de 8 mg de dexametasona, cortisol sérico de 370 ng/mL y 11–desoxicortisol de 150 ng/mL. En la exploración física se encontró un peso de 62 kg, talla de 1.55 m y presión arterial de130/90 mmHg. Facies cushingoide, obesidad central, hirsutismo predominantemente en la zona del bigote, barba, hombro y dorso, cojinetes supraclaviculares, giba dorsal, piel delgada, estrías violáceas en abdomen, pliegues axilares y huecos poplíteos. Se hospitalizó en la unidad metabólica para la realización de las diferentes pruebas dinámicas. Durante su hospitalización no mostró complicaciones y tuvo tensión arterial normal. Egresó con captopril 25 mg y diltiazem en dosis de 60 mg al día. Los resultados de las pruebas fueron los siguientes: ACTH de 48 pg/mL (10 a 100), prueba de inhibición con dexametasona de 1 mg: cortisol AM sérico de 232.3, prueba de 8 mg con cortisol sérico basal de 287.6 ng/mL y después de la dosis de 234.7 ng/mL. La prueba de siete días de inhibición con dexametasona

Amenorrea, hirsutismo, aumento de peso y estrías cutáneas

139

Cuadro 25–1. Prueba de 7 días de inhibición con dexametasona Día

Fecha

1

5 julio 93

2

6 julio 93

3

7 julio 93

4

8 julio 93

5

9 julio 93

6

10 julio 93

7

11 julio 93

Hora

8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8

Cortisol sérico (ng/mL) 395.9 434.2 510.1 397.2 436.7 436.7 402.3 503.2 383.3 355.3 366.4 423.9 341.4

Cortisol urinario (ng/mL)

Cr U (mg/vol)

Volumen (mL)

444.2

1 019.5

950

403.1

833.7

1000

645.2

877.5

988

900.3

900.3

1120

809.6

809.6

1060

789.4

845.4

1058

–––

–––

Promedio (cortisol/día) Sérico x = 434.3; i i x= urinario 412 545 412.545

1008.336

–––

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(cuadro 25–1) y la prueba de infusión continua (cuadro 25–2) se muestran más adelante. Con los datos bioquímicos se solicitó tomografía de cráneo y suprarrenales, reportando silla turca aparentemente vacía y adenoma en la glándula adrenal derecha de 25 mm. Se inició ketoconazol para preparación quirúrgica en dosis de 200 mg cada 8 h. Se realizó suprarrenalectomía derecha por vía posterior y el reporte histopatológico fue de adenoma de corteza suprarrenal derecha (2.2 x 1.8 cm). El cortisol sérico después de la cirugía se reportó en < 11.5 ng/mL.

Cuadro 25–2. Infusión continua de dexametasona por 7 h Fecha

Hora

Cortisol (ng/mL)

Promedio

15 jul 93

8:00 8:50 9:00 11:00 13:00 15:00 15:45 16:00 16:15 8:45 9:00 9:15

235.4 227.5 239.1 210.5 224.8 187.3 252.1 188.3 211.4 228.3 243.3 249.6

234

16 jul 93

217

240

140

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 25)

Finalmente la paciente evolucionó hacia la mejoría respecto a los síntomas de hipercortisolismo; sin embargo, desarrolló panhipopituitarismo causado por los procedimientos quirúrgicos. Actualmente tiene cifras de presión arterial controladas en forma adecuada con captopril en dosis de 25 mg al día, además de prednisona 55 mg al día, levotiroxina 100 mg con liotironina 20 mg al día y reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona.

DISCUSIÓN Las pruebas de escrutinio están indicadas en pacientes con sospecha clínica de hipercortisolismo y en poblaciones de alto riesgo.3 Como pruebas iniciales se recomienda una de las siguientes: cortisol libre en orina de 24 h (normal < 50 mg/día) en dos ocasiones, prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (PSDBD) considerando normal < 1.8 mg/dL (aunque otros puntos de corte sugeridos son 2.205 mg/dL) y cortisol en saliva a las 23 h (dos mediciones). En los casos de discordancia en los resultados de las pruebas de escrutinio se sugiere la medición de cortisol nocturno (paciente hospitalizado, canalizado y dormido al momento de la toma de muestra); esta prueba ha mostrado tener los mejores índices de sensibilidad4 (normal < 1.8 mg/dL). En los pacientes con seudo–Cushing es posible observar niveles mayores de 1.8 mg/dL, pero menores de 7.5 mg/dL. Se puede realizar la medición de cortisol sérico a las 8:00 y a las 16:00 h en forma ambulatoria. En sujetos normales se observa un nivel más elevado de cortisol sérico matutino (aproximadamente del doble) comparado con el vespertino, aunque la medición vespertina puede ser de hasta 2/3 de la matutina. Las pruebas de localización se realizarán únicamente después de confirmada la existencia de hipercortisolismo. Anteriormente se recomendaba la determinación inicial de ACTH, actualmente la indicada es la supresión con dosis altas de dexametasona (8 mg). La supresión > 68% del cortisol sérico (en relación con el basal) sugiere enfermedad de Cushing, mientras que la ausencia de inhibición sugiere tumor adrenal o tumor ectópico productor de ACTH. Tradicionalmente ha sido realizada la prueba de siete días (protocolo de Liddle actualmente modificado), en la que se toman muestras de cortisol sérico a las 8:00 y a las 16:00 h, y cortisol urinario todos los días. En los días 1 y 2 el promedio de los valores de cortisol se considera basal (sin administración de dexametasona); durante los días 3 y 4 se administra dexametasona en dosis de 0.5 mg cada 6 h (dosis bajas), y los días 5 y 6 se indican 2 mg de dexametasona cada 6 h (dosis altas). Una persona sana demostrará supresión con dosis bajas; es decir, un cortisol sérico < 30 ng/ mL el día 5 a las 8:00. Posteriormente, se toma en cuenta el valor de las 16:00 h del día 6; una supresión > 50% (cortisol sérico o cortisol libre urinario del sexto día) sugiere enfermedad de Cushing.

Amenorrea, hirsutismo, aumento de peso y estrías cutáneas

141

La supresión con dexametasona intravenosa en forma continua por 7 h se realiza con la administración de una infusión de 1 mg de dexametasona por hora (9:00 a 16:00 h). Se toman muestras basales (8:30, 8:45 y 9:00 h) y al final de la infusión (15:45, 16:00 y 16:15); al siguiente día se toman nuevamente muestras (8:45, 9:00 y 9:15 h). Una respuesta normal presenta una inhibición temprana (promedios de los cortisoles 15:45 16:00 y 16:15 h: < 30 ng/mL) e inhibición tardía (promedios de 8:45, 9:00 y 9:15 h: < 30 ng/mL) en el día 2. En la enfermedad de Cushing se presenta inhibición temprana (dosis altas) pero no inhibición tardía (dosis bajas). En cambio, en el origen adrenal no hay inhibición de forma temprana ni tardía. Esta prueba tiene una sensibilidad de 100% y especificidad de 90%, encontrando falsos positivos sólo en pacientes con tumores secretores de CRH5. Las pruebas bioquímicas de la paciente demostraron concordancia con los resultados entre ellas, lo cual indicó el origen adrenal.

CONCLUSIÓN

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El diagnóstico y tratamiento apropiados del síndrome de Cushing son muy importantes por la tasa de mortalidad, que al menos se incrementa cinco veces en comparación con la población general pareada por edad y sexo. Antes de solicitar un estudio de imagen se debe tener identificado, por medio de estudios bioquímicos, el sitio de producción de cortisol, dada la frecuencia de hallazgo de los incidentalomas. Ello evita la toma de decisiones terapéuticas erróneas, como fue el caso de esta paciente, en la cual era evidente una causa suprarrenal.

REFERENCIAS 1. Espinosa de los Monteros SAL, Valdivia LJ, Mendoza ZV, Mercado AM, Gómez PF et al.: Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing. Rev Endocrinol Nutrición 2007;15(4 Supl 2):S3–S12. 2. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526–1540. 3. Newell PJ, Bertagna X, Ashley B Grossman, Lynnette K Nieman: Cushing’s syndrome. Lancet 2006;367:1605–1617. 4. Newell EJ, Trainer P, Perry L et al.: A single sleeping midnight cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis of Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol 1995;43:545–550. 5. Pieter Biemond, Frank H. de Jong, Steven WJ, Lamberts MD: A Superior Differential Diagnostic Test. Ann Internal Med 1990;112:738–742.

142

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 25)

Sección IV Endocrinología pediátrica Sección IV. Endocrinología pediátrica

26 Mujer con acantosis nigricans y talla alta Rafael Díaz Amador, Erika Karina Tenorio Aguirre, Rocío Ortega Gómez, Ashanty Flores Ortega, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN El gigantismo es la entidad clínica que se expresa con un crecimiento lineal anormal, debido a la excesiva acción de la IGF–1 cuando todavía están en crecimiento las placas epifisarias durante la infancia y la adolescencia. El gigantismo se define como una talla de dos desviaciones estándar por arriba de la media para el género, la edad y el Tanner (puntaje Z > 2). La causa más común es el adenoma hipofisario bien localizado, que puede ser un microadenoma o un macroadenoma, de tipo somatotropo o un mamasomatotropo. Otras causas menos comunes son las debidas al exceso en la producción de la GHRH dada por tumores intracraneales o extracraneales, tales como el carcinoide y el cáncer broncogénico, y otras también raras, debido a la infiltración tumoral en casos reportados de neurofibromatosis y astrocitomas. El diagnóstico se hace con la prueba de supresión de la GH a una carga de glucosa. El tratamiento es quirúrgico de primera instancia, sobre todo si el tumor es asequible, por abordaje transesfenoidal. El tratamiento médico consiste en análogos de somatostatina. En caso de no tener respuesta se contempla la radioterapia, la cual es de eficacia limitada y con efectos adversos importantes (hipopituitarismo en 50% a los 10 años).

CASO CLÍNICO Paciente del género femenino de 12 años de edad, que cursa el segundo año de secundaria y es originaria y residente de México D. F.; ingresó en el servicio el 145

146

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 26)

5 de noviembre de 2007 por presentar talla alta, diabetes mellitus y una imagen de resonancia magnética (RMN) compatible con un microadenoma hipofisario. Cuenta con los siguientes antecedentes: es de un nivel socioeconómico medio, tiene hábitos higiénicos adecuados y habita una casa de tipo urbano con cinco personas. S Antecedentes heredofamiliares: madre con DM tipo 2 desde los 38 años de edad, tías maternas con DM tipo 2 diagnosticadas a los 22 y 26 años, y abuela materna con DM tipo 2 HAS. S Antecedentes personales: Alergias negadas, resección de quiste torcido de ovario derecho y apendicectomía en enero de 2007, transfusionales positivos.

Padecimiento actual Se inició hace tres años con la presencia de hiperpigmentación en cuello y pliegues, que motivaron a su madre a llevarla con un médico particular, quien le diagnosticó diabetes mellitus. Inició tratamiento para la misma con dieta de reducción de peso, sin presentar control, por lo que decidió acudir con otro médico, quien le encontró crecimiento anormal en talla y en extremidades, por lo que se le solicitó RMN de cráneo, que mostró imagen hipointensa a nivel hipofisario, motivo por el que se envió a nuestro centro. El examen físico a su ingreso mostró acantosis nigricans marcada, acrocordones, manchas hipocrómicas en región dorsal del tórax, tiroides aumentada de tamaño dos veces, de consistencia normal, extremidades eutróficas con reflejos osteotendinosos normales, dedo anular derecho con medición de 19. Tanner mamario de III/IV, genital IV y campimetría por confrontación normal. Se revisó la RMN, en la que se observa imagen hipointensa en T1 que no refuerza con gadolinio de 7 x 4 x 1.5 mm que no comprime el quiasma, ni produce retracción del tallo (septiembre de 2007). Una radiografía de la mano izquierda mostró una edad ósea de 13 a 14 años en marzo de 2007. En el cuadro 26–1 se muestran los exámenes generales y hormonales de la paciente.

Seguimiento y evolución Se le realizó una prueba de supresión de hormona de crecimiento (GH) con carga oral de glucosa, en la cual presentó supresión con nadir de 0.3 ng/dL, pero al no encontrarse en control metabólico óptimo, se ingresó para repetición de la misma, en la cual alcanzó un nadir de 1.17 ng/dL. En esa ocasión se consideró que

Mujer con acantosis nigricans y talla alta

147

Cuadro 26–1. Exámenes de laboratorio

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Examen CCR BUN CREAT GLU HBA1C Cl K+ Na CT TG c–HDL c–LDL TSH T4T T4L T3T T3L FSH LH Cortisol (nmol/L) PROLACT (mu/L) E2 Insulina IGF–1 GH ANDR D4 Hb GB NT PLAQ EGO

23–11–07 8 0.5 188 106 3.9 137 148 136 29 100 2.5 135 16.9 2.9 7.3 6.5 2.01 188 84 111 68 296 3.97

21–01–08 192 7 0.5 148 8.5% 107 4 137 171 173 32.9 110

3.26 6.3 549 369

0.58 6.69

22–01–08

08–08–08

6 0.5 143

5 0.5 293 9.9% 101 3.9 135 168 196 27 99 6.6 140 15.4 3.43 6.9 2.4 0.8 679 316 125 810 3.73 15.5 6.71 2.7 330.000 GLU 300 y DENS 1037

la paciente cursaba con un incidentaloma hipofisario. La determinación de IGF–1 fue de 810 (alta para su edad). En vista de encontrarse en crecimiento, se decidió reevaluar a través de la consulta externa de manera periódica, considerándose en la última consulta que la paciente tiene criterios de gigantismo por prueba de supresión de glucosa e IGF1 y con una RMN que apoya el diagnóstico de un microadenoma bien localizado. En esta consulta se encontraron pruebas de función tiroidea normales con TSH alta, por lo que se mantendrán en vigilancia, ya que puede tratarse de un hipotiroi-

148

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 26)

dismo subclínico, o bien que el tumor hipofisario también fuera productor de TSH. Dado lo anterior, se considera candidata a tratamiento quirúrgico con manejo previo con octreótide LAR. Se les explicó a la paciente y a sus familiares su diagnóstico y la conducta a seguir.

DISCUSIÓN El caso aquí presentado es un gigantismo en una niña de 12 años, en la cual la molestia que motivó su consulta médica fue acantosis nigricans, diagnosticándosele diabetes; en otra consulta se detectó la talla alta, solicitándosele RMN de hipófisis. El gigantismo es una entidad de la que en México no se tiene casuística, pero que según los reportes epidemiológicos de EUA se han descrito 100 casos a la fecha. En cuanto a género, se reporta una relación hombre–mujer de 2:1 en algunas series; sin embargo, debido a lo pequeño de las mismas no se puede concluir predominancia de género. Durante el estudio inicial de la paciente, antes de las mediciones de hormona de crecimiento, se realizó un estudio de imagen que mostró un tumor hipofisario. Una vez en nuestro servicio, se inició el protocolo de estudio, realizándole medición de GH tras carga oral de glucosa y medición de niveles de GH e IGF–1, con lo cual se llegó al diagnóstico de gigantismo, con un nadir de la curva de 1.17 ng/dL, siendo el punto de corte, de acuerdo con el último consenso, de menos de 0.5 ng/dL; asimismo, los niveles de IGF–1 se encontraron fuera de los límites para su edad y género; de esta forma se concluyó el diagnóstico de gigantismo secundario a producción excesiva de GH por adenoma hipofisario. En cuanto a la asociación con otros padecimientos, y como lo observamos en este caso, la diabetes mellitus es un hallazgo frecuente. Cabe mencionar que los mamosomatotropos son los tumores más comunes productores de GH en la niñez, y aunque en este momento en nuestra paciente los niveles de prolactina son normales, se deberá realizar vigilancia seriada. Respecto a las alteraciones en las pruebas de funcionamiento tiroideo, las cuales son compatibles con un hipotiroidismo subclínico, es de tomarse en cuenta que exista asociación con una producción en exceso de TSH, por lo que se realizará vigilancia ante esta posibilidad. En cuanto a su desarrollo sexual, éste es normal, aunque se describe asociación con hipogonadismo.

CONCLUSIÓN El gigantismo es una entidad rara a nivel mundial. Generalmente la presentación tiende a ser llamativa, debido a que en los niños se tiene un control más estrecho

Mujer con acantosis nigricans y talla alta

149

de su crecimiento, por lo que se detecta tempranamente en su evolución; sin embargo, como en el caso de nuestra paciente, puede pasar inadvertido. Es importante tener en mente esta entidad para un diagnóstico y tratamiento tempranos y evitar las complicaciones derivadas del exceso de GH e IGF–1.

REFERENCIAS

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1. Cordero RA, Barkan AL: Current diagnosis of acromegaly. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:13–19. 2. Dubois JM: Mammosomatotroph adenoma causing gigantism in an 8–year old boy: a possible pathogenetic mechanism. Clin Endocrinol 1995;42:539–549. 3. Drimmie FM: Gigantism due to growth hormone excess in a boy with optic glioma. Clin Endocrinol 2000;53:535–538. 4. Gurvinder K: Developmental changes in the human GH receptor and its signal transduction pathways. Journal of Endocrinol 2008;198:71–82. 5. Vitale G: Cardiovascular complications in acromegaly: methods of assessment. Pituitary 2001;4:251–257.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 26)

27 Hiperglucemia neonatal Ada Alicia Rojas Zacarías, Julio Manuel Medina Serrano, Elisa Nishimura Meguro

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INTRODUCCIÓN Las principales causas de hiperglucemia en el neonato de término corresponden a procesos infecciosos, pero los estados de hiperglucemia grave y sostenida generalmente se presentan en el neonato pretérmino extremo. Se ha reportado que 86% de los prematuros de menos de 1 000 g de peso pueden presentar algún grado de hiperglucemia, explicada por la morbilidad agregada, el manejo con esteroides, la infusión de glucosa y los procesos infecciosos, así como cierto grado de inmadurez en la producción pancreática de insulina y resistencia hepática o periférica a la misma, además del escaso tejido graso y muscular de estos pacientes. En la actualidad se conoce que este tipo diabetes mellitus puede deberse a mutaciones activadoras que codifican subunidades del canal de potasio sensible a ATP, y por este motivo se ha propuesto el manejo con sulfonilureas. La experiencia reportada es con glibenclamida, aunque se sabe que la utilización de tolbutamida o glipizida con aparentemente buena respuesta en la literatura mundial.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente femenina producto del primer embarazo de término sin complicaciones, de padres de 19 años de edad, no consanguíneos y aparentemente sanos. El peso al nacer de fue de 2 400 g, con talla de 51 cm y Apgar 8/9, alimentada al seno 151

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 27)

materno. Al mes de edad presentó fiebre, poliuria, irritabilidad y deshidratación, detectando hiperglucemia de 1 255 mg/dL, cetonuria y acidosis metabólica grave, con diagnóstico de cetoacidosis diabética. El ultrasonido de páncreas mostró forma, tamaño y situación habitual, cabeza de 12.3 mm y cuerpo de 9 mm. La paciente fue manejada con insulina rápida en instilación a 0.1 UI/k/h y se egresó a su domicilio con 1.1 UI/k/día de insulina en dos dosis de 2.5 U NPH + 0.2 U R y 2 U NPH + 0.2 UI de R. No se evidenciaron alteraciones fenotípicas y el desarrollo neurológico se encontró normal.

Diagnóstico Se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus neonatal (DMN), por tratarse de una paciente menor de seis meses de edad que requiere manejo con insulina por lo menos 15 días continuos, sin otras causas de hiperglucemia, principalmente proceso infeccioso agregado. La DMN puede tener una forma clínica transitoria o permanente. La forma transitoria de la DMN remite en los primeros 3 a 6 meses de vida en la mayoría de los casos, pero puede durar hasta los 18 meses, para reaparecer en la etapa de adolescente o adulto joven. En la forma transitoria se han encontrado anomalías a nivel del cromosoma 6q24, principalmente de origen paterno, o mutaciones activadoras leves en los genes KCNJ11 o ABCC8. De acuerdo con su evolución, el caso presentado cursa con la forma permanente de diabetes mellitus neonatal (DMNP), que persiste más allá de los 12 meses de vida y en la que se han descrito como principales causas en 50 a 70% de los casos, mutaciones homocigotas o heterocigotas en diferentes genes (KCNJ11, ABCC8, INS, IPF1, EIF2AK3, GK, FOXP3, PTF1A y GLIS3).1 Existen casos menos frecuentes de DMN con hipoplasia o agenesia pancreática, deficiencia de glucocinasa o autoinmunidad difusa (síndrome IPEX).2–4 En esta paciente, dada la integridad del páncreas en el ultrasonido y la ausencia de alteraciones asociadas, se consideró como posible causa una mutación activadora en el gen Kir 6.2 (KCNJ11), que es las más frecuentemente encontrada, o menos probable en el gen SUR 1 (ABCC8), que codifican subunidades de los canales de potasio dependientes de ATP/ADP de las células beta.

Manejo y evolución Con el esquema de insulina subcutánea la paciente evolucionó favorablemente con cumplimiento de objetivos clínicos y bioquímicos de buen control para su edad, manteniéndose asintomática, con crecimiento y desarrollo adecuado, glucemias capilares preprandiales entre 100 y 180 mg/dL y cifras de HbA1c entre 7.5 y 8.5% hasta la edad actual, que es de cuatro años cuatro meses.

Hiperglucemia neonatal

Canal K+

Glucosa GBC

6,2

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Insulina liberada

Membrana despolarizada

Glucagón SUR1

Mutación Glucocinasa

K Ca2+

G,6,P ATP/ADP

Metabolismo

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Figura 27–1. Mecanismo de acción de las sulfonilureas sobre el canal de potasio en la célula b en pacientes con DM neonatal monogénica. La despolarización de la membrana de la célula mutada permite el cierre de los canales de calcio y la liberación de insulina. N Engl J Med 2006;355:467–477.

En la DMN las mutaciones activadoras en genes implicados en los canales de potasio producen hiperpolarización “continua” de la membrana de la célula beta, lo que disminuye la secreción de insulina y explica la insulinodependencia en los casos afectados. Estos casos responden a la administración de glibenclamida, que actúa en los canales de potasio y permite la despolarización de la membrana de la célula beta (figura 27–1). Dado el comportamiento clínico de esta paciente y la posibilidad de presentar alguna de estas mutaciones, se inició una prueba terapéutica con glibenclamida a los cuatro años cuatro meses de edad. De acuerdo con la experiencia reportada por diferentes autores,5 la dosis inicial fue de 0.3 mg/kg/día (2.5 mg previos a cada alimento) en forma ambulatoria, con ajustes semanales de 0.1 mg de acuerdo con el automonitoreo. La dosis de insulina administrada, inicialmente la insulina rápida, se descendió paulatinamente de acuerdo con las glucemias capilares. A los tres meses de tratamiento fue posible retirar la insulina por completo y mantener glucemias capilares normales, con una dosis máxima de glibenclamida de 0.6 mg/k/día. A partir de ese momento se disminuyó progresivamente la glibenclamida hasta administrar la mínima dosis necesaria para mantener la euglucemia (cuadro 27–1). El nivel de péptido C al inicio del tratamiento con glibenclamida fue menor de 0.01 ng/mL y se incrementó a 0.8 ng/mL a los 12 meses de tratamiento, y apoya el aumento en la secreción endógena de insulina; la HbA1c descendió de 7.5 a 6.4%. Actualmente la paciente tiene 14 meses de tratamiento con glibenclamida

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 27)

Cuadro 27–1. Comparación de experiencia reportada en la literatura y el caso presentado Mutación Insulina inicial/final U/kg/d HbA1c basal/final (%) Pept C basal/final (ng/mL) Edad inicio (años) GBC inicial/Máx/Mín(mg/kg/d) Periodicidad ajustes Suspensión insulina (semanas) Efectos adversos

Literatura N=61

Caso

Kir6.2 0.64/0.0 7.9/5.7 0.09 4.4 0.38/0.71/0.42 cada 48 h o cada 7días 9 Hiperglucemia/hipoglucemia Diarrea transitoria

––– 0.75/0.0 7.3/5.6 < 0.1/0.3 4.4 0.3/0.68/0.43 cada 7 días 12 Ninguno

Alteraciones asociadas

–––

GBC: glibenclamida, Máx: máxima, Mín: mínima.

a dosis de 0.4 mg/kg/día y plan de alimentación; la última HbA1c fue de 5.2%, con lo cual su calidad de vida mejoró considerablemente.

DISCUSIÓN La DMN es una enfermedad poco frecuente, pero representa un reto terapéutico en etapas tempranas de la vida por la irregularidad en la ingesta y actividad física, y por requerir dosis pequeñas de insulina, con alto riesgo de hipoglucemias con repercusión sobre el sistema nervioso central en desarrollo, además de que el cuidado de estos pacientes es completamente dependiente de una persona capacitada, generalmente los padres. En los casos debidos a mutaciones en el gen KCNJ11, que son más de 60%, la respuesta a fármacos que actúan sobre canales de potasio y permiten la despolarización de la membrana celular ha sido satisfactoria. Incluso se ha reportado que el manejo con sulfonilureas puede mejorar las alteraciones descritas en algunos casos (p. ej., crisis convulsivas no secundarias a hipoglucemia), probablemente secundarias al defecto de los canales de potasio presentes en otros tejidos como el SNC. Con la disponibilidad de estudios de biología molecular, se ha encontrado que algunos casos de DMN monogénica pueden iniciar su manifestación clínica después de los seis meses de vida, por lo que se ha sugerido reconsiderar el término de neonatal por únicamente monogénica. En México no contamos con la posibilidad de realizar estos estudios en la práctica clínica, por lo que se decidió iniciar una prueba terapéutica en nuestros pacientes. Basados en la experiencia terapéutica reportada, la Sociedad Internacional de la Diabetes Pediátrica y del Adoles-

Hiperglucemia neonatal

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cente (ISPAD)2 recomienda iniciar el manejo con glibenclamida a 0.5 mg/k/día con incrementos según la respuesta; se han llegado a utilizar dosis tan altas como 2 mg/k/día. La respuesta se observa en los primeros 3 a 6 meses después de haber iniciado el tratamiento. El comportamiento clínico del caso reportado y la excelente respuesta a la administración de glibenclamida apoya la impresión diagnóstica de DMN por mutación activadora en el gen KCNJ11, con nulos efectos secundarios hasta el momento. Los efectos secundarios de la glibenclamida reportados en la literatura son menores, principalmente diarrea, que desaparece con el reajuste de dosis; se cree que es secundaria al efecto sobre los canales de potasio de la mucosa intestinal. De acuerdo con la causa de la DMN del caso reportado, se espera continuar el manejo con glibenclamida en forma indefinida con manejo a base de insulina en caso de descompensación aguda o no contar con la vía oral.

CONCLUSIÓN

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En caso de diabetes mellitus de presentación en los primeros seis meses de vida, es ideal realizar estudios de biología molecular para documentar la presencia de alguna mutación y sustentar el manejo farmacológico. Este tipo de estudios en general está limitado, por lo que dada la disponibilidad y bajo costo de la glibenclamida, así como a los leves y poco frecuentes efectos adversos, que desaparecen con el reajuste de dosis, está justificado realizar una prueba terapéutica en los casos de diabetes mellitus neonatal permanente, a menos de que algunas condiciones asociadas (p. ej., agenesia de páncreas) sugieran otra causa.

REFERENCIAS 1. Polak M, Cavé H: Neonatal diabetes mellitus: a disease linked to multiple mechanisms. Orphanet Journal of Rare Disease 2007;2:12. 2. Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue K: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children. Pediatr Diabetes 2006;7:352–360. 3. Gloyn A, Pearson E, Antcliff J, Proks P Bruining J et al.: Activating mutations in the gene encoding the ATP–Sensitive potassium–channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838–1849. 4. Babenko A, Polak M, Cavé H, Busiah K, Czernichow P et al.: Activating mutations in the ABCC8 gene in neonatal diabetes mellitus. N Engl J Med 2006;355:456– 466. 5. Pearson E, Flechtner I, Njolstad P, Malecki M, Flanagan S, Larkin B et al.: Switching from insulin to oral sulfonylureas in patients with diabetes due Kir6.2 mutations. N Engl J Med 2006;355:467–477.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 27)

28 Lactante con sangrado transvaginal Ada Alicia Rojas Zacarías, Aleida de Jesús Rivera Hernández

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INTRODUCCIÓN La pubertad precoz (PP) se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 9; su prevalencia se ha reportado en 0.2 % y menos de 0.05%, respectivamente. Aunque poco frecuente, la importancia del diagnóstico temprano de PP se debe a su repercusión negativa en la talla final y en el desarrollo emocional del niño, así como al aumento en la morbimortalidad cuando se asocia con tumores o alteraciones de orden genético. La PP puede ser central o dependiente de gonadotrofinas, o periférica (PPP) no dependiente de gonadotrofinas. Esta última comprende menos de 5% de los casos de PP; entre sus causas se encuentra el síndrome de McCune Albright (SMA). Ésta es una enfermedad con una prevalencia estimada en 1/100 000 y 1/1 000 000.1 El SMA se debe a mutaciones activadoras en el gen de la subunidad alta estimuladora de la proteína G de los receptores transmembrana, lo cual condiciona su activación constitutiva. La mutación es somática, poscigoto, lo que explica que no todas las células que comparten este tipo de receptor se vean afectadas, incluso en una misma glándula endocrina.2 Las glándulas endocrinas cuyas hormonas señalizan a través de receptores acoplados a proteínas G incluyen PTH, LH, FSH, GH, prolactina y ACTH, lo que explica su variabilidad biológica en cuanto al cuadro clínico.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 28)

Manchas café con leche

Figura 28–1. Características clínicas: talla baja, manchas café con leche, pubertad precoz.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente del sexo femenino de 2 años 9 meses de edad, enviada por sangrado transvaginal (STV) cíclico desde la edad de 1 año 11 meses de vida, acompañado de desarrollo mamario y fractura no traumática de cadera derecha a los dos años de edad, sin antecedentes de importancia. Producto de la sexta gestación, parto eutócico, con peso de 3 kg y talla y calificación de Apgar desconocidas.

Exploración física Peso de 13.5 kg (0.00 DS), talla de 88 cm (–1.34 DS) y peso/talla (0.84 DS). Sin fenotipo característico; se observó una mancha hiperpigmentada de bordes irregulares (figura 28–1) plana, que no rebasa la línea media y se extiende desde el hemitórax derecho hasta la base de la escápula ipsilateral; Tanner mamario 3 y púbico 1; en las extremidades hay acortamiento del miembro pélvico derecho y alteración en la marcha.

Laboratorio y gabinete LH < 0.15 mUI/mL, FSH < 0.1 mUI/mL, E2 de 108 pg/mL, testosterona < 57 pg/mL, 17 hidroxiprogesterona de 0.5 ng/mL. El ultrasonido (US) reportó útero

Lactante con sangrado transvaginal

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Figura 28–2. Displasia fibrosa en fémur.

de 43.3 x 16.6 x 23.4 mm (37 x 21 mm son normales para una niña de 2 años), endometrio de 4.8 mm, ovario derecho de 14.7 x 7.5 mm e izquierdo 14.7 x 6.1 mm, con dos quistes, uno de 5 x 5 mm y otro pediculado de 21 x 11.2 mm. Las radiografías mostraron una edad ósea en carpo con aparición de huesos trapecio y escafoides que corresponde a una edad de 5 años; existe displasia fibrosa en fémur (figura 28–2) y fractura antigua en cuello femoral ipsilateral, así como displasia fibrosa en tercio distal de tibia derecha. Con base en la presencia de una endocrinopatía dependiente de receptores activados por AMPc (PPP), displasia fibrosa y mancha café con leche, se estableció el diagnóstico de PPP por síndrome de McCune–Albright. Se inició tratamiento con medroxiprogesterona a dosis de 200 mg IM cada 28 días, con respuesta clínica irregular, caracterizada por periodos intermitentes de adecuada respuesta clínica y bioquímica, valorada por progresión de caracteres sexuales secundarios, persistencia del STV y avance en la edad ósea. Se documentó la presencia de componente dependiente de gonadotrofinas (pubertad precoz central) secundario a la activación del eje HHG por maduración biológica, que se manejó en forma continua con análogos de GnRH (acetato de leuprolide 3.75 mg cada 28 días IM), hasta una edad cronológica de 10 años y edad ósea de 13 años. A los 6 años de edad el perfil bioquímico mostró presencia de tirotoxicosis, el US de tiroides imagen difusa y un gammagrama con 131I el lóbulo derecho aumentado de tamaño, con captación homogénea e incrementada en relación con el lóbulo izquierdo. Se consideró el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico, que se manejó satisfactoriamente con metimazol (0.93 mg/kg/día). Por razones administrativas, la paciente fue revalorada 2.5 años después y se documentó nue-

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 28)

vamente TSH suprimida con T4L elevada y bocio multinodular hipercaptante, con un nódulo derecho dominante de aproximadamente 2 cm de diámetro. La paciente fue sometida a tiroidectomía a los 11 años, con reporte histopatológico de hiperplasia nodular difusa, que es la variante histológica más frecuentemente reportada. A las 72 h de la cirugía, la paciente presentó parestesias, clonus distal, trismus, Chvostek y Trousseau positivos, con calcio iónico de 0.46 mmol/L, calcio sérico corregido de 7.9 mg/dL, albúmina de 3.1 g/dL, fósforo de 2.7 mg/dL, magnesio de 1.2 mg/dL, fosfatasa alcalina de 419 U/L y PTH intacta de 11.6 pg/ mL. Con lo anterior, se diagnosticó síndrome de hueso hambriento, debido al hipertiroidismo. Al suspender el acetato de leuprolide y la medroxiprogesterona indicada con fines supresivos de la pubertad se reinició el desarrollo puberal y se presentaron los ciclos menstruales espontáneos anovulatorios, con hiperpoliproiomenorrea, sin respuesta al tratamiento con progestágenos en la segunda mitad del ciclo y con incremento del quiste folicular detectado previamente. Por lo anterior, se envió a cirugía, se realizó una ooforectomía derecha y se encontró un quiste seroso simple de aproximadamente 7 cm de diámetro. Durante su seguimiento presentó dos fracturas más en tobillo derecho a los cuatro años y otra subtrocantérica en fémur derecho a los cinco años, la cual dejó como secuela acortamiento de esa extremidad. Actualmente la paciente tiene 13 años 4 meses de edad, se encuentra eucalcémica y eutiroidea, con ciclos menstruales regulares y bajo tratamiento con dosis sustitutivas de levotiroxina.

DISCUSIÓN La tríada clásica del SMA se caracteriza por displasia fibrosa, manchas café con leche y disfunción endocrina, presentándose en 46, 92.5 y 79% de los casos, respectivamente. La endocrinopatía más frecuente en el sexo femenino es la pubertad precoz, como nuestra paciente; el hipertiroidismo tiene su pico de presentación entre los 10 y 12 años de edad, tiempo en que se presentó en este caso; el gigantismo se presenta en la etapa de la adolescencia; la paciente no ha presentado datos de gigantismo. La hiperprolactinemia y el hiperparatiroidismo aparecen en la tercera década de vida, por lo que habrá de darse seguimiento. EL SMA también se acompaña de displasia fibrosa de tipo poliostótica, en dos terceras partes de los casos; el fémur es el hueso más afectado (como en este caso); además, presentan una o múltiples fracturas no traumáticas con un pico de incidencia entre los 7 y los 12 años, así como deformidades craneofaciales, estas últimas más frecuentes en el sexo masculino.3 La respuesta al tratamiento farmacológico con bisfosfonatos es pobre, por lo que el seguimiento deberá ser observación con estudios de imagen y valoración hasta la etapa adulta.4,5

Lactante con sangrado transvaginal

161

Uno de los signos característicos, es la hiperpigmentación de la piel, que se presenta entre 53 y 92% de los casos; es de bordes irregulares ipsilaterales y con predominio del lado en que se encuentran las lesiones óseas, aunque en esta paciente se encuentra en el lado contralateral. Se ha reportado su aparición desde el nacimiento, aunque son más evidentes al crecer; sin embargo, no existe progresión en la distribución, como se observó en la paciente y como se ha reportado en la literatura. Únicamente se oscurece con el tiempo. Por último, en cuanto al manejo de las diferentes endocrinopatías, dada la alteración genética permanente, generalmente presentan periodos irregulares de activación y desactivación con limitada respuesta al tratamiento médico, motivo por el cual se requiere manejo quirúrgico en ocasiones.

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CONCLUSIÓN El síndrome de McCune Albright representa un reto diagnóstico y terapéutico por su espectro de presentación clínica, que va desde la afección de un solo tejido, pasando por la tríada clásica, hasta la afección multiorgánica, que no sólo disminuye la calidad de vida del paciente, sino también su expectativa de vida en algunos casos. El caso presentado ejemplifica la presencia de este síndrome, cuyas manifestaciones endocrinológicas se inician desde la edad pediátrica y se extienden a la vida adulta, lo que obliga a un escrutinio clínico y bioquímico de otras endocrinopatías. En cuanto a las endocrinopatías, el protocolo de seguimiento de los pacientes con SMA no está bien definido, por la diversidad de manifestaciones clínicas; sin embargo, en el caso de esta paciente, se mantiene bajo vigilancia clínica y determinación anual de IGF1, curva de supresión de hormona de crecimiento con carga de glucosa y nivel sérico de prolactina, sin documentarse hasta el momento ninguna otra alteración debida a hiperfunción endocrina, aunque el riesgo de gigantismo es mayor en la adolescencia.

REFERENCIAS 1. Dumitrescu C, Collins M: McCune–Albright syndrome. Orphan J Rare Dis 2008;3:1750– 1172. 2. Sanctis L, Delmastro L, Russo MC, Matarazzo P, Lala R: Genetics of McCune–Albright syndrome. J Pediatr Endocrinol Metabol 2006;19:577–582. 3. Lumbroso S, Paris F, Sultan C: Activating Gsalpha mutations: analysis of 113 patients with signs of McCune–Albright syndrome– a European Collaborative Study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2107–2113. 4. Lala R, Matarazzo P, Andreo M: Bisphosphonate treatment of bone fibrous dysplasia in McCune–Albright syndrome. J Pediatr Endocrinol Metabol 2006;19:583–593.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 28)

29 Preescolar masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias Ana Laura López Beltrán, Ada Alicia Rojas Zacarías, Eulalia Garrido Magaña

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INTRODUCCIÓN La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es la causa más frecuente de ambigüedad genital en el sexo femenino, resultado de la deficiencia de una de las cinco enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en el nivel de la corteza suprarrenal. Tiene una transmisión autosómico recesiva y se conocen dos tipos: clásica y de aparición tardía. La clásica abarca 90% de los casos y a su vez se subdivide en variedad no perdedora de sal o virilizante simple (VS) en 33%, y perdedora de sal (PS) hasta en 67 a 75%; esta última puede ser tan grave que pone en peligro la vida del paciente, ya que presenta crisis adrenal debida a deficiencia de la biosíntesis de aldosterona.1 En la etapa intrauterina el embrión se expone a un exceso de andrógenos desde la séptima semana de gestación, lo que ocasiona diferentes grados de virilización de los genitales externos; este grado de virilización se describe en I a V etapas o estadios, de acuerdo con lo descrito por Prader. En una mujer con un grado extremo de virilización puede condicionar una asignación de género errónea con dificultad en la reasignación y una variedad de problemas médicos y psicosociales, que repercuten en el inicio temprano de la pubertad y, de manera secundaria, talla baja.2 El manejo terapéutico debe ser multidisciplinario, considerando el tratamiento hormonal sustitutivo, quirúrgico, psicológico, y en algunos casos, reasignación de género, de acuerdo con diversas condiciones psicosocioculturales.3

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 29)

DESCRIPCIÓN DEL CASO Preescolar de 4 años 11 meses de edad, con asignación legal y socialmente masculino. Originario y residente de una comunidad de 200 habitantes perteneciente al municipio de Naranjos, Veracruz, de medio socioeconómico bajo. Es producto de madre de 26 años de edad, sana, con escolaridad hasta el tercer año de primaria. Padre de 26 años de edad, escolaridad secundaria, sano, vigilante de maquiladora. Hermano de dos años de edad sano. No hay consanguinidad ni endogamia. Abuela y tía paterna con DM tipo 2, resto negado. Producto de G1, se obtiene por cesárea, peso de 3 400 g, con talla y Apgar desconocidos, se atendió en clínica particular, sin complicaciones, al nacimiento únicamente detectan hipospadias y criptorquidia bilateral. Ante falta de recursos, no se realiza tratamiento correctivo. Al contar con seguridad social, acuden a los servicios, donde el médico observa al preescolar de tres años de edad con macrogenitalismo, vello púbico y aceleración de la velocidad de crecimiento; lo envía con el endocrinólogo, quien solicita estudios de laboratorio y obtiene los siguientes resultados: 170 HP (17–hidroxiprogesterona), 49.6 ng/mL, DHEA–S (dehidroepiandrosterona sulfatada) de 476 mg/dL, testosterona de 4.80 ng/mL, sodio de 140 mEq/L, potasio de 4.0 mEq/L; prueba de estimulación con análogo GnRH: basales LH (hormona luteinizante) de 0.1 mUI/mL y FSH de 0.2 mUI/mL y posestimulación LH0.54 y FSH (hormona foliculoestimulante) 1.8 mUI/mL; ultrasonido con evidencia de estructuras müllerianas; edad ósea en carpo con presencia de hueso pisiforme, y pelvis epífisis del trocánter menor que corresponde a una edad ósea de 9 o 10 años. Se solicita valoración por genética, donde se le realiza cariotipo, reportando 46, XX. Inicia tratamiento a base de prednisona a 20 mg/m2 SC y se envía a unidad de tercer nivel de endocrinología pediátrica, con diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita variedad no perdedora de sal para reasignación sexual.

Exploración física Peso de 26.5 kg (+2DS), talla de 122.5 cm (+ 2DS); edad–talla de siete años y medio, talla diana de 149.5 cm, percentil 10; talla final adulta de 132.5 cm, estimada por medio del método de Bayley y Pinneau. Edad aparente mayor a la cronológica, fenotipo masculino, voz ronca, pigmentación de tegumentos y encías, cavidad oral con faringe sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares con murmullo vesicular normal, abdomen blando depresible sin visceromegalias con peristalsis normal: a nivel genital, presencia de falo de 5.6 x 2.5 cm (Pc > 50 para un varón de 4 años),

Preescolar masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias

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Vello púbico

Escrotización de labios

Figura 29–1. Paciente femenina con hiperplasia suprarrenal congénita virilización extrema (estado V de Prader).

labios escrotalizados, no se palpan gónadas, meato urinario en base de falo, con orificio único. Tanner mamario I y Tanner púbico II (figura 29–1).

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Estudios de laboratorio y gabinete 17OHP de 36.5 ng/mL (0.4 a 1.0 ng/mL normal), testosterona de 368 ng/dL (normal mujer v 12 ng/dL), DHEAS de 338 mg/dL (normal 21 a 55 mg/dL), sodio de 140 mEq/L y potasio de 4 mEq/L. Ultrasonido pélvico: útero 3 x 0.8 x 1.7 cm (pc 50), ovario derecho 1 x 0.8 cm ovario izquierdo 1 x 0.6 cm, el genitograma reporta uretra larga y edad ósea: presencia en carpo de hueso sesamoideo de pulgar, que corresponde a la edad de 11 años.

Diagnóstico El diagnóstico es el de una mujer con hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple con rol e identidad sexual masculina, basados en datos clínicos de hiperpigmentación de piel y mucosas, virilización genital estadio V de Prader, bioquímicamente 17OHP y testosterona elevada, estudios de imagen con evidencia de estructuras müllerianas y cariotipo 46 XX. Además, debido a la aparición de vello púbico, velocidad de crecimiento y edad ósea adelantada, se realiza el diagnóstico de pubertad precoz heterosexual

166

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 29)

periférica, que se manifiesta en edad/ talla dos años mayor a la cronológica, talla alta por arriba de 2 DS para su edad y talla diana familiar. Esta condición secundaria al retraso en el tratamiento y descontrol del mismo da como consecuencia una talla final adulta baja, aun para una adulta del sexo femenino. La paciente se encuentra con una identidad y rol del sexo masculino desde el nacimiento; actualmente su concepto y el papel que desarrolla en su comunidad es el de varón.

Tratamiento El tratamiento sustitutivo es a base de prednisona a 15 mg/m2 de superficie corporal dosis cortisol. Además se decide iniciar manejo con hormona de crecimiento a dosis de 0.3 mg/kg/semana y acetato de leuprolide 3.75 mg IM cada 28 días, con la finalidad de mejorar el pronóstico de talla final adulta.4 Se presenta el caso en la clínica de trastornos de diferenciación sexual (TDS), con la presencia de los médicos endocrinólogo pediatra, urólogo pediatra, genetista, radiólogo y paidopsiquiatra, quienes concluyeron mantener a la paciente con género masculino de acuerdo con las siguientes consideraciones: presenta identidad de género masculino, fenotípicamente se encuentra con virilización extrema, que dificultaría la reconstrucción genital y condicionaría probablemente disminución en la funcionalidad de este órgano, el rol social también es masculino, el cual está identificado por la comunidad en la que proviene y es bien aceptado. Todos estos factores contribuyen a que no exista dificultad de identidad de género, lo que tendrá mejor aceptación en la vida adulta.

DISCUSIÓN La asignación de género en una mujer con virilización extrema en etapa neonatal se basa en la capacidad de reconstrucción, capacidad reproductiva y reforzamiento de identidad de género, así como en la funcionalidad del órgano sexual en la etapa adulta;3 sin embargo, esto se dificulta en los pacientes con diagnóstico tardío, como en este caso. Actualmente, para decidir la reasignación sexual se consideran tres factores importantes; el rol social (papel en que se comporta en una sociedad), orientación sexual (preferencia sexual) e identidad de género (conciencia propia e inmutable de pertenecer a un sexo u otro); esta última se adquiere aproximadamente a los tres años de vida, por lo que nuestra paciente ya se identifica como varón. Varios autores apoyan la teoría de que la exposición a los andrógenos prenatales y la socialización tienen un efecto en la conducta y rol de género

Preescolar masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias

167

Cuadro 29–1. Pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita y virilización extrema: orientación y rol sexual Edad al dx HSC 6 años 10 m 3 años Primer mes Primer mes 4 años 9 m 7 años 2 meses 3 años

Edad al dx virilización completa

Reasignación a género femenino

6 años 10 m 5 años 3 m 7 años 5 años 7 m 4 años 9 m 7 años 7 años 11 m 3 años

7 años 9 años 11 años No No No No No

Orientación sexual

Heterosexual Heterosexual (casado)

Rol sexual

Mal aceptada Aceptada Aceptada Sin conflicto Sin conflicto Sin conflicto Sin conflicto Sin conflicto

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Adaptado de: Woelfle J, Hoepffnert W, Sippell G: Complete virilization in congenital adrenal hyperplasia: clinical course, medical management and disease–related complications. Clin Endocrinol 2002;56:231–238.

en mujeres con HSC (cerebral imprintig). Existen diversos trabajos que reportan el comportamiento del rol y orientación sexual de pacientes con HSC con virilización extrema, que al reasignarse en sentido femenino de manera tardía se acompañan de problemas de identidad de género en la vida adulta, con relaciones interpersonales alteradas y una alta posibilidad de que deseen reasignarse al sexo masculino, caso contrario de las mujeres que desde el nacimiento permanecen con asignación de género masculino y no presentan problemas de identidad (cuadro 29–1).5 Debido a la posibilidad de que la paciente a mayor edad exprese dudas sobre su identidad sexual, de acuerdo con lo propuesto por el Consenso del Manejo de Estados Intersexuales se ha sugerido diferir las intervenciones quirúrgicas mutilatorias (en este caso histerosalpingooforectomía bilateral) a la etapa de adolescente, sobre todo porque desde el punto de vista estético y funcional no son cirugías consideradas como urgentes.

CONCLUSIONES La exploración genital en el recién nacido con criptorquidia bilateral e hipospadias debe hacer sospechar la presencia de un TDS y, como una posibilidad diagnóstica, la HSC. En una mujer con HSC con virilización extrema es de suma importancia realizar una exploración genital adecuada, pues hacer un diagnóstico equivocado y tardío puede ocasionar una asignación errónea del género, que repercute de manera trascendental en la vida de los pacientes desde su crecimiento y desarrollo hasta la fertilidad, e incluso hasta en su ámbito social.

168

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 29)

REFERENCIAS 1. Phyllis W, Speiser M, Perrin C: Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: 776–788. 2. Lee P, Houk C, Ahmed F, Hughes and participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Pediatric Endocrinology. Consensus Statement on management of Intersex Disorders. Pediatrics 2006;118:e488–e499. 3. Lin Su K, Vogiatzi M, Marshall I, Harbison M, Macapagar M et al.: Treatment with growth hormone and luteinizing hormone realizing hormone analog improves final adult height in children with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: 3318–3325. 4. Woelfle J, Hoepffnert W, Sippell G: Complete virilization in congenital adrenal hyperplasia: clinical course, medical management and disease–related complications. Clin Endocrinol 2002;56:231–238 5. Sheri A, Berenbaum, Bailey MJ: Effects on gender identity of prenatal androgens and genital appearance: Evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1102–1106.

30 Ictericia prolongada en el paciente pediátrico Lilia Teresa Avena Portillo, Francisco Goldaracena Orozco, Raúl Calzada León, Nelly Altamirano Bustamante

INTRODUCCIÓN La colestasis es secundaria al incremento de producción de bilis, con la disminución de la secreción. En el periodo neonatal las causas de colestasis persistente son por infecciones, factores anatómicos (atresia de vías biliares) y metabólicos. En el diagnóstico diferencial debe descartarse la deficiencia de cortisol, tirotropina y hormona de crecimiento, en donde la primera manifestación clínica es la hipoglucemia y posteriormente la presencia de colestasis.

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CASO CLÍNICO Paciente masculino, hijo de madre RH positivo grupo O y padre B positivo. A las 12 h de vida presenta bilirrubina total en 9 mg/dL, se diagnostica hiperbilirrubinemia por incompatibilidad a grupo y se maneja con fototerapia. Egresa a los 10 días de vida con tinte ictérico que a los 15 días se torna verdoso acompañado de evacuaciones hipocólicas. Bilirrubina total de 19 mg/dL, bilirrubina directa de 2 mg/dL y bilirrubina indirecta de 16.4 mg/dL. Ingresa en el hospital a los 28 días de nacido por persistencia de ictericia y disnea a la alimentación.

Exploración física Se encuentra peso de 2 970 g, talla de 45 cm, ictericia generalizada, fontanela anterior y posterior abiertas, paladar alto y úvula hipoplásica. Soplo sistólico 169

170

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 30)

grado III/IV, hígado por percusión total de 5.5 cm y testículo derecho en canal inguinal e izquierdo en escroto.

Exámenes paraclínicos Biometría hemática con HB de 11.6 g/dL, HTO de 32.2%, leucocitos de 13 000, N 22%, L de 65%, plaquetas de 174 000, bilirrubina total de 19.6 mg/dL, directa de 4.8 mg/dL, indirecta de 14.8 mg/dL, TP de 63%, TTP de 62.4%, reticulocitos de 1.9%, AST de 37, ALT de 18, GGT de 142, DHL de 225, colesterol total 118, proteínas totales de 5.1 y albúmina de 3 g/dL; se descartó hemólisis. Ingresó por ictericia prolongada al servicio de gastroenterología, se inició tratamiento con fórmula de soya y ácido ursodesoxicólico. Perfil metabólico ampliado normal. Se realizó biopsia hepática que reportó hepatitis de células gigantes. Presentó cortocircuito de izquierda a derecha tipo persistencia de conducto arterioso de 6 x 4 x 9 cm, con gradiente de 16 mmHg, presión de la arteria pulmonar de 45 mmHg; se trata con digoxina a 8 mg/kg/dosis, captopril a 0.25 mg/kg/dosis, furosemida a 0.5 mg/kg/dosis y espironolactona a 2 mg/kg/día. Se toman pruebas de función tiroidea para descartar hipotiroidismo congénito con TSH de 73, T3 total de 74, T3 libre de 3.8, T4 total de 4.2, T4 libre de 0.7 (figura 30–1). Fue valorado por el servicio de endocrinología, encontrándose en la exploración física con peso de 2 780 g (< 5), talla de 49.5 cm (pz –2),5 fontanela anterior de 4 x 4 cm, perímetro cefálico 34.8 cm,5 tinte ictérico generalizado, tiroides pal-

Figura 30–1. La silla turca tiene morfología conservada; hay ausencia de infundíbulo, con ectopia de la neurohipófisis, la cual se encuentra implantada en un tallo hipofisario, adenohipófisis de tamaño pequeño.

Ictericia prolongada en el paciente pediátrico

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pable de consistencia y tamaño normal, soplo sistólico grado III/VI, pene fimótico, testículo derecho retráctil, somatometría genital con: longitud del pene de 2.5 cm, circunferencia del pene de 2.8 cm, testículo izquierdo 1.36 cm, testículo derecho 1.36 cm. Se consideró el diagnóstico de hipotiroidismo adaptativo y se inició tratamiento con levotiroxina a 6.25 mcg/kg/día. Durante su internamiento presentó hipoglucemia asintomática de 30 mg/dL, sin cetonuria, tratándose con aumento del aporte calórico por vía oral, sin respuesta; persiste con hipoglucemia, por lo que se inicia abordaje del eje hipotálamo–hipófisis con ACTH < 10, cortisol < 1 mg/dL, prolactina de 77.1 ng/mL, IGF1 < 25 ng/mL (–1 a media SD), IGFBP3 de 1.4 mg/mL (–1 a media SD), TSH de 5.334 mU/mL, T3 total de 69.6 ng/dL, T3 libre de 1.59 pg/mL, T4 total de 3.68 mg/ dL, T4 libre < 0.30 ng/dL y determinación de insulina < 2. Resonancia magnética con evidencia de hipoplasia de adenohipófisis y ectopia de neurohipófisis (figura 30–2).1,2 Se inició tratamiento con hidrocortisona a 12 mg/m2/día, levotiroxina 12 mg/ kg/día y hormona de crecimiento 1.4 kg/semana. La ictericia remitió después de una semana. Actualmente se le da tratamiento con prednisolona 12.6 mg/m2/día con base en hidrocortisona, levotiroxina 37.5 mg/día, hormona de crecimiento humana biosintética 0.86 UI/día. Tiene buen estado clínico general.

Figura 30–2. Resonancia magnética que muestra hipoplasia de adenohipófisis.

172

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 30)

DISCUSIÓN La fisiopatología para la producción de colestasis en los pacientes con hipopituitarismo no se encuentra bien establecida hasta el momento. La sospecha clínica en este caso va desde la presencia de ictericia prolongada, úvula hipoplásica, paladar blando hendido, con testículo del lado derecho localizado en el canal inguinal, acompañado de hiperbilirrubinemia de predominio de bilirrubina directa (síndrome colestásico) e hipoglucemias desde el nacimiento. Dada la presentación clínica del paciente, fue importante valorar el eje hipotálamo–hipófisis y realizar una resonancia magnética, en donde se encontró hipoplasia de adenohipófisis y neurohipófisis ectópica. En cuanto a la causa de la colestasis, se involucran principalmente el hipocortisolismo más déficit de TSH y en la literatura se describen casos con presencia de déficit de hormona de crecimiento únicamente y desarrollo de colestasis. El tipo de alteración en el nivel de patología en hígado es de una hepatitis de células gigantes, tal y como se encontró en este caso.

CONCLUSIÓN La deficiencia congénita o genética de hormona de crecimiento, con sintomatología e hipoglucemia desde el momento del nacimiento, se asocia ocasionalmente con hepatitis colestásica. En la mayoría de estos casos existe déficit hormonal hipofisario múltiple que conlleva a hipocortisolismo. Esta es una entidad poco frecuente, cuya incidencia baja se debe en parte a la falta de sospecha del diagnóstico.

REFERENCIAS 1. Xinias I, Papadopoulou M, Papastavrou T, Patsiaoura K, Spiroglou K: Optic nerve hypoplasia and growth hormone deficiency in a cholestatic infant pediatric neurology. 2006; 34(4):319–322. 2. Asako Higuchi, Yukihiro Hasegawa: dose adjustments of hydrocortisone and L–thyroxin in hypopituitarism associated with cholestasis. Clin Pediatric Endocrinol 2006;15(3):93– 96. 3. Karnsakul Wikrom et al.: Anterior pituitary hormone effects on hepatic functions in infants with congenital hypopituitarism. 2006;43(4). 4. Nazli Gönc et al.: Cholestatic hepatitis as a result of severe cortisol deficiency in early infancy: report of two cases and review of literature. Turkish J Pediatrics 2006;48:376–379.

31 Hipertensión arterial en un paciente de 11 años de edad Lilia Teresa Avena Portillo, Francisco Goldaracena Orozco, Nelly Altamirano Bustamante

INTRODUCCIÓN

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Las causas de hipertensión arterial en niños son múltiples y dependen de la edad. En niños de 6 a 10 años de edad la enfermedad renal es la causa más frecuente de hipertensión, en mayores de 10 años las alteraciones renales constituyen 40%; otras causas son arteritis sistémica, neuroblastoma y tumor de Wilms. Entre las causas endocrinológicas están el hipertiroidismo, el síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal, el aldosteronismo primario, el síndrome de Guillain–Barré, el incremento de presión intracraneal, disautonomía, inducida por medicamentos como esteroides, simpaticomiméticos, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) y cocaína.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 11 años de edad, cuyo padecimiento inició a los 9 años de edad con cefalea intensa, taquicardia, sudoración e hipertensión arterial de 260/ 180 mm/Hg, acompañadas de crisis de ansiedad, miedo y depresión, por lo que requirió tratamiento farmacológico psiquiátrico. En la exploración física presentó sudoración profusa a temperatura ambiental de 20 _C, tiroides de tamaño, forma y consistencia normales, tórax: adecuada entrada y salida de aire, pulsos proximales y distales presentes. Talla de 1.275 m, 173

174

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 31)

segmento superior de 62.5 cm, segmento inferior de 65 cm, relación de segmentos 0.96, sin hábito marfanoide, Tanner genital y púbico I, peso de 25 kg, IMC de 15.52 kg/m2, FC de 140 x’ y TA de 220/140 mmHg. Se inició tratamiento con propranolol y posteriormente se agregó prazosina. Los estudios bioquímicos reportan catecolaminas en orina de 24 h: epinefrina de 17 mg/24h (VR: = 8 mg/24 h), norepinefrina > 1 360 mg/24 h (VR: 5–50 mg/24 h), catecolaminas totales > 1 377 mg/24 h (VR 9 a 71 mg/24 h), dopamina de 943 mg/24h (VR 51 a 474 mg/24 h), ácido vanililmandélico de 32 mg (VR = 3.4 mg/24h), catecolaminas en plasma norepinefrina > 8 000 pg/mL (VR = 1 251 pg/ mL) y catecolaminas totales > 8 000 pg/mL. Con un volumen urinario total de 1 700 mL y creatinina urinaria de 0.50 g 0.17 a 1.41 g/24 h). Electrólitos séricos normales (Na 137 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Cl 104 mmol/L). Por ultrasonido y resonancia magnética nuclear de abdomen (figura 31–1) se observa masa suprarrenal derecha 5.7 x 5 x 5 cm. El gammagrama paratiroideo, la centelleografía ósea y la tomografía cerebral, pulmonar y mediastinal no revelan la existencia de metástasis. Se realiza cirugía con resección: tumor suprarrenal derecho mide 5.7 x 5 x 5 cm, al corte sólido color amarillo intenso de consistencia media y focos de hemorragia. En el posoperatorio inmediato desaparecen la taquicardia, la sudoración y la ansiedad, pero persiste con tensión arterial elevada de 140/80. Los estudios de angio–TAC y Doppler revelan estenosis de la arteria renal derecha. En el ecocardiograma se observa engrosamiento de la pared ventricular derecha. El reporte histopatológico describe tumor suprarrenal, constituido por un patrón organoide con áreas pleomórficas, las células muestran núcleos en sal y pi-

Figura 31–1. Tumor suprarrenal derecho de 5.7 x 5 x 5 cm.

Hipertensión arterial en un paciente de 11 años de edad

175

Figura 31–2. Inmunohistoquímica, cromogranina: positiva en numerosas células neoplásicas. 40 X.

mienta, positivas para cromogranina (figuras 31–1 y 31–2) y proteína S–100 (un componente de células sustentaculares).

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DISCUSIÓN Los feocromocitomas son tumores de las células cromafín de la médula adrenal. Estos tumores son raros en edad pediátrica y corresponden a 0.5% de las causas de hipertensión arterial en niños. La edad promedio de inicio de la enfermedad es a los 11 años, con predominio del sexo masculino. La hipertensión se presenta en 80% de los pacientes; en 20% puede ser asintomática. El abordaje diagnóstico y el tratamiento debe ser transfuncional. La resección quirúrgica es el estándar de oro del tratamiento y automáticamente ceden los signos y síntomas.

REFERENCIAS 1. Mittendor E, Evans D, Lee J, Pierrer N: Pheochromocytoma: advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment. Hematol Oncol Clin N Am 2007;21:509–525. 2. Phan A: Adrenal cortical carcinoma–review of current knowledge and treatment practices. Hematol Oncol Clin N Am 2007;21:489–507. 3. Bissada N, Safwt A, Hanashe K: Pheochromocytoma in children and adolescents: a clinical spectrum. J Pediatr Surg 2003;43(3):540–543.

176

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 31)

4. Pacak K, Keiser H, Eisenhofer G: Pheochromocytoma. En: Textbook of endocrinology. 5ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2005:2501–2534. 5. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K: Phaeochromocytoma. Lancet 2005; 366:665–675.

32 Cefalea acompañada de hemianopsia bitemporal y vómitos en proyectil en niña de 13 años Francisco Goldaracena Orozco, Lilia Teresa Avena Portillo, Nelly Altamirano Bustamante

La frecuencia de los prolactinomas varía con la edad y el sexo, siendo más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad.1 Los adenomas hipofisarios conforman menos de 2% de todos los tumores intracraneales en la edad pediátrica y en la adolescencia, y los prolactinomas son cerca de la mitad de todos éstos.2 Las manifestaciones clínicas de los prolactinomas son disfunción gonadal, que causa amenorrea, y más raramente pubertad retrasada, así como manifestaciones clínicas que se pueden presentar secundariamente a un efecto de masa; éstas incluyen cefalea, defectos en la campimetría, oftalmoplejía, disminución en la agudeza visual y exoftalmos.3

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CASO CLÍNICO Paciente femenina de 13 años de edad que inicia su padecimiento en agosto de 2007 con cefalea holocraneana ocasional, sin predominio de horario y de moderada intensidad. En el mes de diciembre de 2007 se incrementó la intensidad y la frecuencia de la cefalea, acompañándose de disminución gradual de la agudeza visual en ojo izquierdo. En marzo de 2008 se exacerbó la sintomatología con cefalea intensa, continua e incapacitante, acompañada de vómitos en proyectil de contenido gastroalimentario y lenguaje incoherente.

Exploración física Se encontró hemianopsia bitemporal, fondo de ojo izquierdo con papila pálida, ausencia de pulso venoso con bordes definidos y configurados, empezando a bo177

178

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 32)

Figura 32–1. Corte sagital. Lesión intracraneana intraselar y extraselar.

rrar el borde nasal. Fuerza de 5/5 y sensibilidad conservada. Tanner mamario/púbico de 3/3, sin galactorrea. El resto de la exploración física es normal.

Pruebas de laboratorio y gabinete Los estudios hormonales se muestran en el cuadro 2–1. La RMN muestra tumoración quística de 3 x 4 cm, hidrocefalia supratentorial y dilatación ventricular (figura 32–1).

Tratamiento Se colocó SDVP y posteriormente se realizó resección parcial más descompresión, mediante craneotomía parasagital derecha coronal y supraorbitaria ipsilateral, y abordaje transcalloso anterior. Componente quístico y sólido. Cirugía (15 de abril de 2008).

Informe anatomopatológico Se observan células de núcleos redondos hipocromáticos ligeramente excéntricos con citoplasma eosinófilo escaso, sueltos en su mayoría y algunos formando pequeñas papilas (figura 32–2). Lesión celular con acomodo perivascular forma-

Cefalea acompañada de hemianopsia bitemporal y vómitos...

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Figura 32–2. Patrón sólido microscópico de adenoma hipofisario. Las células tienen núcleo excéntrico con citoplasma acidófilo.

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do por células de mediano tamaño de núcleos redondos y citoplasma abundante. Presenta calcificaciones aisladas. Sinaptofisina: numerosas zonas positivas y negativas. CKLAE1/AE3: focalmente positivo. GFAP: un foco de células estromales positivo, son células neoplásicas negativas. NF: negativo en células neoplásicas. PS100: negativo. Cromogranina: débilmente positivo focal. Prolactina: positiva en el citoplasma de células neoplásicas. ACTH: negativas (figura 32–3).

Figura 32–3. Prolactina: positividad paranuclear en el citoplasma de las células neoplásicas. ACTH y GH: negativas, 40X.

180

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 32)

Cuadro 32–1. Fecha

08.04.2008 16.05.2008 16.06.2008 04.07.2008 16.07.2008

Prolactina

TSH

T3T

T3L

T4T

T4L

LH

FSH

Estradiol

IGF –1

IGF BP3

ng/mL

mU/ mL

ng/dL

mg/ dL

mg/ dL

ng/ dL

UI/L

UI/L

pg/ mL

ng/ mL

mg/ L

2.9 4.87 4.08

11.2 7.3 5.56

1.63 1.19 0.91

0.1 1.1

0.4 3.98

< 20 27.3

154

4.36

80.5

3.94

> 150 > 150 > 150 4 036 1 383

0.716 4.88 3.00

67 142 122

Adenoma hipofisario acidófilo productor de prolactina, con patrón difuso y papilar (cuadro 32–1). S Diagnóstico. Macroprolactinoma quístico. S Tratamiento. Agonista dopaminérgico a dosis altas.

DISCUSIÓN Los macroadenomas se definen como adenomas > 4 cm de diámetro o más de 2 cm de extensión supraselar. No son frecuentes; se reporta una prevalencia de 0.5 a 4.4% de los tumores pituitarios, asociados con niveles extremadamente elevados de prolactina (20 a 100 000 ng/mL). El objetivo del tratamiento es reducir el tamaño del tumor y de los niveles de prolactina, además de restaurar el funcionamiento gonadal. En nuestra paciente se realizó resección parcial del tumor y posteriormente se inició manejo con bromocriptina a dosis altas, presentando reducción en los niveles de prolactina. Actualmente continúa con agonista dopaminérgico a base de carbegolina.

CONCLUSIÓN Los adenomas hipofisarios son menos frecuentes en los niños que en los adultos. Parecen tener un comportamiento más invasivo en los niños. En los niños prepuberales generalmente se presentan con una combinación de síntomas, tales como cefalea, alteraciones visuales y amenorrea primaria. Al igual que en los adultos,

Cefalea acompañada de hemianopsia bitemporal y vómitos...

181

si no existen complicaciones asociadas, como pérdida de la visión o hidrocefalia, el manejo farmacológico con agonistas dopaminérgicos debe ser considerado como la primera línea de tratamiento.

REFERENCIAS

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1. Colao A, Sarno AD, Cappabianca P, Briganti F, Pivonello R et al.: Gender differences in the prevalence, clinical features and response to cabergoline in hyperprolactinemia. Eur J Endocrinol 2003;148:325–331. 2. Colao A: Pituitary tumors in childhood. En: New MI (ed.): Pediatric endocrinology. Chap. 3. 2004 www.endotext.org. 3. Fideleff HL, Boquete HR, Sequera A, Suárez M, Sobrado P et al.: Peripubertal prolactinomas: clinical presentation and long–term outcome with different therapeutic approaches. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:261–267.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 32)

Sección V Suprarrenales

Sección V. Suprarrenales

33 Hipotensión, hiperpigmentación cutánea e hipercalemia en un hombre con nódulo pulmonar Everardo Francisco González de la Cruz, Victoria Mendoza Zubieta, Moisés Mercado Atri

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INTRODUCCIÓN La hipotensión arterial, la hiperpigmentación generalizada y la hipercalemia son sugestivas de insuficiencia suprarrenal crónica. Ante la sospecha clínica, es necesario corroborar el diagnóstico por el riesgo de crisis suprarrenal aguda que, junto con la hipoglucemia, constituye una de las situaciones clínicas urgentes dentro la patología endocrina. La insuficiencia suprarrenal se define como pérdida de la capacidad de la corteza adrenal de producir cortisol en respuesta a demandas fisiológicas normales. La insuficiencia suprarrenal crónica primaria (enfermedad de Addison) es causada por destrucción progresiva de las suprarrenales, que debe alcanzar más de 90% de las glándulas para que la insuficiencia se manifieste. La causa principal es la adrenalitis autoinmunitaria, la cual puede ser aislada o como parte de un síndrome poliglandular autoinmunitario. Las enfermedades granulomatosas pueden afectar con frecuencia las suprarrenales, sobre todo la tuberculosis y las micosis sistémicas. Entre las causas menos comunes están la adrenoleucodistrofia, el VIH, los citomegalovirus y las metástasis tumorales.1,2 La insuficiencia suprarrenal primaria de presentación aguda no manifiesta hiperpigmentación, y las causas son hemorragia, sepsis, y trombosis.1,2 Los pacientes con neoplasia conocida requieren vigilancia a largo plazo para valoración de la actividad tumoral, recurrencia o presencia de metástasis. Para esto, durante su seguimiento, se utilizan diversos estudios de imagen como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía con emisión de positrones. Esto ha incrementado el diagnóstico de lesiones suprarrenales, 185

186

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 33)

descubiertas en forma incidental. Por otra parte, la glándula adrenal es un tejido con una irrigación sanguínea peculiar y es un sitio común para las metástasis, aunque también es frecuente encontrar adenomas no malignos. Kloos y col. estudiaron pacientes con historia de cáncer; la presencia de un tumor en las suprarrenales se debió a metástasis en 32 a 72%. El abordaje de incidentaloma en un sujeto sano está bien establecido; sin embargo, el diagnóstico incidental de una lesión suprarrenal en un paciente con historia de cáncer no está bien definido.3

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 67 años de edad, con los siguientes antecedentes de importancia. S Antecedentes heredofamiliares. Una hermana con diabetes mellitus tipo 2. S Antecedentes personales no patológicos. Originario y residente del Distrito Federal, casado, contador público, religión católica. Tabaquismo desde los 23 años, a razón de una cajetilla diaria, que suspendió hace 10 años. Ingesta de bebidas alcohólicas desde los 26 años, aproximadamente cada 8 días, sin llegar a la embriaguez. S Antecedentes personales patológicos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, secundaria a tabaquismo diagnosticada hace seis años. Cirugía en oído izquierdo hace 27 años por hipoacusia y apendicectomía hace siete años.

Padecimiento actual Tiene cuadro de cuatro años de evolución, caracterizado por tos crónica no productiva e hiperpigmentación generalizada, inicialmente de predominio en la región malar. En los últimos tres meses notó un incremento de la pigmentación en la cara, cuello y región palmar, asociado a astenia, adinamia, episodios de dolor abdominal generalizado tipo cólico y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. Fue enviado a endocrinología para estudio de la hiperpigmentación.

Exploración física Su edad aparente fue igual a la cronológica, constitución media, bien conformado, consciente y orientado, con hiperpigmentación generalizada. La TA en decúbito fue de 80/70, TA de pie 70/60, FC de 80x’, FR de 18x’, temperatura de 36.5 _C, peso de 77 kg, talla de 1.72 m, IMC de 26.9, cráneo mesaticéfalo sin exostosis

Hipotensión, hiperpigmentación cutánea e hipercalemia...

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ni endostosis, pupilas isocóricas normorrefléxicas y cavidad oral con hiperpigmentación en mucosa gingival. Cuello mesomórfico, pulso carotídeo presente, tiroides normal, sin adenomegalias. Tórax normolíneo, movimientos respiratorios normales, vibraciones vocales disminuidas en intensidad, se percute claro pulmonar, con la auscultación del murmullo vesicular disminuido. Área precordial con ruidos cardiacos rítmicos sin agregados. Abdomen plano, se palpa blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no se palpa visceromegalia, ruidos intestinales presentes, dolor a nivel de la región lumbar izquierda a la palpación profunda. Ante la evidencia clínica (hipotensión ortostática, astenia, adinamia, dolor abdominal, hiperpigmentación cutánea y de mucosas) signos y síntomas que sugieren claramente la presencia de enfermedad de Addison, se tomaron muestras de laboratorio correspondientes para confirmar el diagnóstico, posteriormente se inició tratamiento con corticosteroides.

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Exámenes de laboratorio Glucosa de 96 mg/dL, urea de 58 mg/dL, BUN de 27.1 mg/dL, creatinina de 1.8 mg/dL, sodio de 130 mEq/L, potasio de 5.3 mEq/L, cloro de 95 mEq/L, hemoglobina de 14.4. Hematócrito de 41.4, leucocitos de 7 100, neutrófilos de 3 100 (43.7%), linfocitos de 3 200, monocitos de 600 (8.8%), eosinófilos de 100 (2.1%), calcio sérico de 9 mg/dL y fósforo de 3.0 mg/dL. Perfil tiroideo: T4L de 1.2 ng/mL y TSH de 2.73 mIU/mL. El cortisol sérico reportado a las 8 AM fue de 1.2 mg/dL con ACTH 551 pg/mL, lo que consideramos elementos suficientes para establecer el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal crónica primaria. Se decidió continuar la sustitución con prednisona en dosis de 5 mg diarios y se añadió acetato de fludrocortisona (Florinef) a 0.1 mg diario. El siguiente paso en este caso fue establecer la etiología. No encontramos ningún elemento clínico para síndrome poliglandular autoinmunitario; la función tiroidea y calcio sérico fueron normales. Sin embargo, existía la posibilidad de adrenalitis autoinmunitaria aislada. Por el antecedente de tabaquismo y tos crónica en un paciente hombre, consideramos prudente completar el protocolo de estudio de manera conjunta con el servicio de medicina interna para descartar tuberculosis pulmonar como primera posibilidad diagnóstica. Se realizó radiografía de tórax posteroanterior, que mostró datos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como la presencia de un nódulo pulmonar,

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 33)

Figura 33–1. TAC de tórax; nódulo parahiliar izquierdo.

de aproximadamente 2 cm, en región parahiliar izquierda, de bordes espiculados. Debido a este hallazgo se realizó TAC de tórax; el estudio corroboró la enfermedad pulmonar intersticial, tipo bullosa y mostró las características del nódulo pulmonar de 2.3 cm de diámetro en región parahiliar izquierda, heterogéneo de bordes irregulares, además de adenopatía satélite (figura 33–1). Considerando que en México aún existe una prevalencia elevada de tuberculosis, se realizó el diagnóstico diferencial de esta entidad contra cáncer pulmonar. Se realizó broncoscopia, y no fue posible la biopsia por punción transbronquial, mientras que la tinción Ziehl–Neelsen y lavado bronquioalveolar fueron negativos para BAAR y estudio citológico. El cultivo en medio de Lowenstein– Jensen fue negativo, lo mismo que BAAR en orina. En el aspecto radiológico, los antecedentes de tabaquismo y la edad del paciente lo hacían altamente sospechoso de carcinoma. Como sabemos, una broncoscopia negativa no descarta el carcinoma pulmonar; el adenocarcinoma pulmonar produce lesiones nodulares periféricas no visibles a la broncoscopia, como es el caso de nuestro paciente. Aun cuando el estándar de oro para el diagnóstico histopatológico de una masa pulmonar es la biopsia guiada por TAC, esta prueba presenta pocas contraindicaciones, una de ellas es la patología bullosa y el compromiso de la función respiratoria. La biopsia percutánea de la lesión no se realizó, debido a la presencia de bulas enfisematosas. En estas circunstancias, se decidió realizar estudios de imagen de las glándulas suprarrenales. La TAC de suprarrenales mostró crecimiento bilateral de la glándula, la derecha media 39.2 x 18.1 mm, la izquierda 42.8 x 29.3 mm, de apariencia

Hipotensión, hiperpigmentación cutánea e hipercalemia...

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Figura 33–2. Tomografía computarizada de suprarrenales. Tumor metastásico en ambas suprarrenales.

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heterogénea, bordes irregulares, sin calcificaciones; la densidad reportada fue de 30 unidades Hounsfield (figura 33–2). La ausencia de atrofia de las suprarrenales o de lesiones granulomatosas con calcificaciones descartó la posibilidad de la etiología autoinmunitaria y fímica como causa de la insuficiencia suprarrenal crónica en este paciente (figura 33–3).

Figura 33–3. Metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado con intensa reacción desmoplásica.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 33)

La biopsia de la glándula suprarrenal está indicada ante la sospecha de metástasis. En la biopsia laparoscópica de la suprarrenal izquierda se encontró el riñón izquierdo de características normales con gran conglomerado ganglionar a nivel de hilio, así como importante fibrosis parahiliar y peripiélica. La glándula suprarrenal izquierda aumentada de volumen y con importante fibrosis periférica, firmemente adherida a cara interna de riñón, de consistencia ahulada e hipovascularizada. El reporte histopatológico definitivo fue metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con intensa reacción desmoplásica. El paciente fue enviado al servicio de Oncología, donde se confirmó el diagnóstico de cáncer pulmonar; no fue candidato a resección quirúrgica. Se le indicó quimioterapia sistémica con carboplatino.

DISCUSIÓN Un gran número de pacientes con historia de cáncer se somete a estudios de imagen como parte de su vigilancia, lo cual conduce a la identificación de un número mayor de masas adrenales. Los incidentalomas suprarrenales son frecuentes, se estima que ocurren hasta en 9% de la población. La glándula suprarrenal también es un sitio común de metástasis, particularmente de carcinoma pulmonar. En un paciente con neoplasia conocida, particularmente cáncer pulmonar, el hallazgo de una masa adrenal es un factor pronóstico negativo, debido a que la presencia de metástasis indica enfermedad avanzada, por lo tanto, diferenciar una masa adrenal benigna o maligna es crítica en el paciente oncológico, dado que influye en el pronóstico y en su tratamiento.4 Recientemente, Lam K y col. realizaron un análisis retrospectivo de 30 años sobre las características clínicas y patológicas de las metástasis adrenales. Las metástasis fueron comunes en pacientes con cáncer pulmonar y de mama, y carcinoma gastrointestinal. El origen más frecuente fue pulmón y estómago. Las metástasis fueron un hallazgo tardío de la enfermedad y se encontró en forma más frecuente en las autopsias. A pesar de la elevada incidencia de las metástasis encontradas en las autopsias, la enfermedad de Addison es poco frecuente.5 Considerando que el carcinoma de pulmón es la causa más frecuente de la enfermedad metastásica a las suprarrenales, se sugiere realizar una radiografía de tórax como paso inicial en la evaluación de un paciente con masa adrenal y sospecha de cáncer. El paso siguiente es la evaluación bioquímica de la función suprarrenal; si ésta es negativa, la densidad reportada en la TAC y el tiempo de lavado de los estudios contrastados orientan a la distinción entre una lesión benigna o maligna (una densidad mayor de 30 unidades Hounsfield, con una tasa de lavado

Hipotensión, hiperpigmentación cutánea e hipercalemia...

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del material de contraste menor de 50% a los 10 minutos, sugiere malignidad).4 La biopsia estará indicada en los casos indefinidos.3

CONCLUSIÓN La enfermedad metastásica a las glándulas suprarrenales es una causa poco frecuente de enfermedad de Addison. Sin embargo, la glándula suprarrenal es un sitio frecuente de enfermedad metastásica, pero la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos y esto suele ser un hallazgo en las autopsias. La presencia de una masa suprarrenal en un paciente con historia de cáncer, documentada por estudios de imagen, es una situación cada vez más frecuente; sin embargo, su abordaje no está bien establecido. Por otra parte, documentar metástasis de las glándulas suprarrenales denota un estadio avanzado de la enfermedad neoplásica y predice una sobrevivencia corta.

REFERENCIAS

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1. Arit W, Allolio B: Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361:1881–1893 2. Torrey: Recognition and management of adrenal emergencies. Emerg Med Clin N Am 2005;28:687–702. 3. Mitchell I, Nwariaku F: Adrenal Masses in the cancer patient: surveillance or excision. The Oncologist 2007;12:168–174. 4. Mayo SW et al.: State–of–the–art adrenal imaging. Radiographics 2001;21:995–1012. 5. Lam K, Lo C: Metastatic tumors of the adrenal glands: a 30 years experience in the teaching hospital: Clinical Endocrinology 2002;56:95–101.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 33)

34 Hipertensión arterial sistémica de difícil control e hipocalemia Julio César Roberto Mayorga Camargo, Eugenia Campos Barrera, Erika Karina Tenorio Aguirre, Alma Vergara López

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INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una enfermedad muy frecuente; la mayoría de los individuos son hipertensos “esenciales” y sólo 15% tienen una causa secundaria. Las causas secundarias se dividen en cardiovasculares, renales o endocrinas, éstas últimas tienen como etiología 15 entidades distintas, y es labor del clínico hacer su diagnóstico oportuno, ya que se puede brindar una oportunidad de curación mediante cirugía, o bien de mejoría sustancial tras el tratamiento farmacológico. La presentación clínica varía entre individuos y entre las distintas entidades nosológicas; en la mayoría de los casos, los datos que obligan a sospechar y estudiar a un paciente son la edad, el difícil control mediante el uso de tres distintos fármacos, incluyendo un diurético, y los síntomas y signos acompañantes, como hipocalemia, palpitaciones y diaforesis, entre otros. El hiperaldosteronismo primario es una causa endocrinológica de hipertensión secundaria. La incidencia de éste entre individuos hipertensos era menor de 1% hasta hace una década1 y se sospechaba en pacientes con HAS e hipocalemia espontánea, cuya combinación brindaba un valor predictivo de prevalencia menor de 0.5%. En los últimos 10 años la incidencia se ha incrementado hasta 20% en los sujetos con HAS de difícil control, y hasta 15% en los sujetos con HAS clasificados como esenciales, en los cuales la frecuencia se incrementa en forma directa y proporcional con los grados de severidad según la JCN7 siendo de 2, 8 y 13%, respectivamente. 193

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 34)

La sistematización y realización de algoritmos para el abordaje de hipertensión de difícil control, en conjunto con la realización de nuevas herramientas diagnósticas, como la concentración de aldosterona plasmática (PAC) y la actividad de renina plasmática (PRA), así como la realización de su relación (PAC/ PRA), han contribuido con la mayor incidencia reportada recientemente.

CASO CLÍNICO Mujer de 46 años de edad con antecedentes familiares de hipertensión arterial sistémica, diagnosticada en ambos padres después de los 40 años. Su padecimiento actual se inició a los 28 años de edad, en el tercer trimestre de su último embarazo, cuando presentó enfermedad hipertensiva, que mejoró al resolverse el embarazo. Posteriormente presentó cefalea acompañada de náusea, taquicardia, disnea y sensación de opresión precordial; estos síntomas persistieron varios años. Le diagnosticaron hipertensión arterial sistémica hace 16 años y recibió tratamiento antihipertensivo con varios medicamentos no especificados, incluyendo captopril. Hace cinco años se agregaron al cuadro parestesias y debilidad de las cuatro extremidades, por lo que fue atendida en medio intrahospitalario, detectando hipocalemia, que se repuso por vía parenteral en agudo y fue egresada con sales de potasio. Persistió con el descontrol hipertensivo y con la sintomatología agregada, así como con la hipocalemia, a pesar del aporte extra de potasio enteral. Un médico particular inició el estudio de la hipertensión y detectó aldosterona de 32 ng/dL; se realizó una tomografía computarizada de abdomen y se encontró un tumor dependiente de la suprarrenal derecha (figura 34–1); por este motivo se le realizó una adrenalectomía derecha, sin complicaciones aparentes. Tres meses después de la cirugía reaparecieron los síntomas y seis meses después requirió manejo intrahospitalario y reinicio de antihipertensivo (calcio antagonista) sin lograr control, por lo que se agregó un segundo fármaco (bloqueador de receptores de angiotensina II [ARAII]). Presentó descontroles hipertensivos intermitentes de hasta 200/120 mmHg, acompañados de palpitaciones. Fue referida al servicio de endocrinología para su estudio. En su ingreso, los datos importantes en la exploración física fueron: TA en decúbito de 130/90 mmHg en brazo derecho y 130/100 mmHg en brazo izquierdo; de pie 150/110 mmHg en brazo derecho, 150/100 mmHg en brazo izquierdo, FC 88/min, temperatura de 36 _C, FR de 16, estatura de 1.56 m, peso de 83.4 kg, IMC 33 y perímetro abdominal 96 cm. Neurológicamente sin alteraciones, cráneo sin alteraciones, cuello con acantosis y fibromas blandos, tiroides aumentada de tamaño una vez, de bordes irregu-

Hipertensión arterial sistémica de difícil control e hipocalemia

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Figura 34–1. Tomografía computarizada de suprarrenales antes de la cirugía. A. Corte axial donde se observa crecimiento de suprarrenal derecha (flecha negra). B. Reconstrucción coronal en donde se observa crecimiento de ambas suprarrenales (flechas).

lares. Tórax con giba dorsal, cojinetes supraclaviculares presentes, ruido respiratorio normal, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia sin soplos ni frote. Abdomen con aumento de volumen, estrías nacaradas. Extremidades sin edema, reflejos normales y pulsos normales. La paciente tomaba IECA y ARA II, los cuales se suspendieron, y se inició únicamente calcio antagonista por dos semanas para toma de PAC/PRA, que se reportó en 45 ng/dL/mL/h y aldosterona de 27 ng/dL. Posteriormente se realizó prueba de supresión de aldosterona mediante carga de sodio parenteral con resultado de 9 ng/dL; se interpretó como un resultado indeterminado pero limítrofe con el criterio positivo de diagnóstico de hiperaldosteronismo, por lo que se realizó prueba postural, que reportó elevación de aldosterona superior a 50% del basal, lo que apoyó el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario por hiperplasia suprarrenal idiopática. Se solicitó nuevamente TC de suprarrenales, encontrando ausencia de suprarrenal derecha y crecimiento homogéneo de la izquierda (figura 34–2). Se concluyó que la paciente cursaba con hiperaldosteronismo primario por hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática y se inició tratamiento con eplerenona, con adecuada respuesta a la misma.

DISCUSIÓN La sospecha de hiperaldosteronismo primario en la paciente se basó en la hipertensión arterial de difícil control, la hipocalemia y valores de aldosterona basal

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(Capítulo 34)

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Figura 34–2. Tomografía computarizada de suprarrenales después de la cirugía, una vez corroborado el hiperaldosteronismo. A. Obsérvese ausencia quirúrgica de suprarrenal derecha (flecha negra). B. Crecimiento de la suprarrenal izquierda (flecha blanca).

superiores a 15 ng/dL. Sabemos que la medición de aldosterona basal no es suficiente para hacer el diagnóstico, pues se requiere una prueba de escrutinio como el cálculo de PAC/PRA, y si éste se encuentra positivo, se debe realizar la prueba confirmatoria de inhibición, con carga IV de solución salina o bien con dieta alta en sodio por tres días. Ninguna de estas pruebas se realizó en el estudio inicial de la paciente fuera de la institución. La relación PAC/PRA debe interpretarse tomando en cuenta la sensibilidad de los ensayos empleados y de otros factores que afectan el nivel de renina, tales como la cantidad de sal ingerida, el grupo étnico y el grupo etario.2,3 Se ha establecido que los niveles de PAC superiores a 15 ng/dL con PAC/PRA superior a 20 ng/dL/ng/dL/min obligan a realizar pruebas de confirmación bioquímica.4 Existen otros factores que influyen en el resultado del PAC/PRA, como fármacos y los niveles de potasio plasmático. En el primer caso, la espironolactona interfiere con la medición, generando falsos negativos y por lo tanto hace errónea su interpretación, por ello debe suspenderse seis semanas previas.5,6 El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) causa una elevación de renina, generando una relación normal, por lo tanto un resultado falso negativo, que no excluye el diagnóstico y se sugiere suspender el medicamento por lo menos dos semanas antes; sin embargo, una relación elevada a pesar de tener IECA, se considera un fuerte predictor de hiperaldosteronismo. Por lo anterior, a nuestra paciente, a su llegada al hospital, se le suspendieron los medicamentos y se realizaron las mediciones, siendo fuertemente sugerentes de hiperaldosteronismo a pesar de haber retirado el adenoma suprarrenal.

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Una vez que se tiene alta sospecha de hiperaldosteronismo, se debe realizar la confirmación bioquímica mediante prueba de supresión de aldosterona plasmática con carga de sodio parenteral cuyo valor superior a 10 ng/dL al término de la prueba lo confirma y menor a 5 ng/dL lo descarta, y valores entre 5 a 10 ng/dL son indeterminados y frecuentes en la hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática, como el caso presentado. La confirmación bioquímica de hiperaldosteronismo nos lleva a la localización mediante estudios de imagen; es en este punto del estudio en donde mayor cuidado debemos tener, ya que dependiendo de la etiología del problema se elegirá el tratamiento, y éste es diferente para las dos variedades más frecuentes de esta afección. El estudio de imagen de elección es la tomografía axial computarizada, con dos posibilidades:

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a. Estudio normal o aspecto micronodular o tumoraciones bilaterales. b. Nódulo unilateral hipodenso mayor de 1 cm. En la actualidad sabemos que la causa más frecuente es hiperplasia bilateral idiopática hasta en 75%, adenoma en 30%, hiperaldosteronismo familiar en 3% y menos de 1% para carcinoma e hiperplasia unilateral. En el caso de tener imagen normal o micronodular con alta sospecha clínica (edad < 50 años, hipertensión severa, aldosterona > 25 ng/dL, aldosterona urinaria > 30 mg/día, hipocalemia < 3 mEq/L), lo indicado es realizar cateterismo suprarrenal para determinación de aldosterona, cortisol y su relación (cortisol/aldosterona). En caso de existir lateralización en las relaciones cortisol–aldosterona está indicada la cirugía, pues se está ante un tumor productor de aldosterona. En los sujetos en los que se encuentra una imagen tomográfica de normalidad o nódulos bilaterales y que tienen baja sospecha clínica se puede concluir que el diagnóstico es de hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática y deben recibir tratamiento farmacológico. En el caso de tener imagen nodular unilateral mayor de 1 cm, debemos tener en cuenta la edad, puesto que existe una alta frecuencia (hasta 20%) de adenomas suprarrenales no funcionantes en la población mayor de 40 años de edad, por lo que también debe realizarse cateterismo suprarrenal y medición de aldosterona/ cortisol; en los casos de individuos menores a 40 años, el tratamiento quirúrgico es la primera opción, debido a la baja frecuencia de adenomas no funcionantes en este grupo etario. Aunque la paciente haya tenido una imagen tomográfica de adenoma unilateral, por la edad, estaba indicado realizar todo el procedimiento diagnóstico. Seguramente se hubiera evitado la adrenalectomía y se hubiera iniciado tratamiento farmacológico.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 34)

CONCLUSIONES El hiperaldosteronismo como causa de hipertensión es más frecuente de lo reportado anteriormente; su frecuencia tiene correlación directa con el grado de hipertensión y con el difícil control. La prueba de escrutinio se realiza mediante determinación de PAC/PRA y deben tomarse en cuenta los fármacos tomados por el paciente, para su adecuada interpretación, así como el nivel de potasio sérico. PAC/PRA superior a 20 ng/dL x ng/mL/h con aldosterona superior a 15 ng/dL sugieren fuertemente el diagnóstico y debe corroborarse mediante prueba de supresión con carga de sodio parenteral u oral. Una vez que se tiene confirmación bioquímica, se debe localizar mediante TC suprarrenal. Debemos tener en cuenta los posibles resultados para orientar nuestro estudio y ofrecer la terapéutica apropiada para cada caso, evitando así el riesgo quirúrgico a nuestros pacientes.

REFERENCIAS 1. Ganguly A: Primary aldosteronism. N Engl J Med 1998;339(25):1828–1335. 2. Mulatero P et al.: Diagnosis of primary aldosteronism: from a screening to subtype differentiation. TRENDS in Endocrinology and Metabolism 2005;16(3):114–120. 3. Flack JM et al.: Efficacy and tolerability of eplerenone and losartan in hypertensive black and white patients. J Am Coll Cardiol 2003;41:1148–1155. 4. Young W: Primary aldosteronism. Ann NY Acad Sci 2002;970:61–76. 5. Young W: Primary aldosteronism: treatment options. Growth Hormone & IGF Research 2003;13:S102–108.

35 Hipertensión arterial paroxística Amparo Esmanyul Espinosa Berrones, Alex F. Hernández Martínez

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INTRODUCCIÓN Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores que se originan en las células cromafines y se caracterizan por producir niveles elevados de catecolaminas. Los feocromocitomas se localizan en la médula suprarrenal, los paragangliomas en los ganglios simpáticos. Son tumores raros y con alto potencial de malignidad. Al momento del diagnóstico, 11% de los feocromocitomas tienen ya metástasis a distancia, este porcentaje es un poco mayor el caso de los paragangliomas,1 que en la población pediátrica puede alcanzar hasta 31%.2 Su mortalidad está asociada con crisis hipertensivas de muy difícil control y sus consecuencias (enfermedad cerebrovascular y coronaria, incluyendo muerte súbita). La mayoría de estos tumores tiene una presentación esporádica, pero hasta 25% de los tumores considerados aparentemente como esporádicos tienen mutaciones germinales, lo que se traduce en enfermedad hereditaria y una mayor predisposición a localización extrasuprarrenal y múltiple (como ocurre en los síndromes hereditarios: NEM 2, von Hippel–Lindau, neurofibromatosis tipo 2 y otros).3 La prevalencia de malignidad va de 5 a 26%, dependiendo de cómo sea definida; sin embargo, si se asocia con mutaciones germinales del gen de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa, ésta alcanza hasta 70%.4 Presentamos el caso de una paciente con hipertensión arterial paroxística secundaria a un paraganglioma maligno.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 35)

REPORTE DE CASO Mujer de 41 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de importancia. Su padecimiento se inició hace cuatro años con episodios intermitentes de diaforesis y palpitaciones, así como astenia importante. Dos meses antes de ser vista por vez primera en nuestro servicio se agregaron a dichos episodios cefalea y descontrol en sus cifras de TA; 15 días antes tuvo cifras de alrededor de 220/180 mmHg, motivo por el cual ingresó a su hospital de zona. Con prazosina tuvo un control parcial, fue egresada y transferida a nuestro hospital. Aquí se identificó que su hipertensión se acompañaba de la tríada clásica de cefalea episódica, diaforesis y taquicardia. Por este motivo, se solicitaron mediciones de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y orina con los valores reportados en el cuadro 35–1. A la prazosina se le agregó metoprolol con una respuesta en las cifras de TA, que consideramos favorable (promedio 180 a 160/130 a 140 mm/Hg), aunque lejanas a lo ideal. Como se aprecia en el cuadro 35–1, los exámenes de laboratorio se caracterizaron por niveles particularmente altos de normetanefrinas y noradrenalina, tanto en plasma como en orina. En la RM (resonancia magnética) se identificó un tumor retroperitoneal pararrenal izquierdo hiperintenso en T2 (compatible con paraganglioma). En la RM de tórax se identificaron múltiples imágenes en ambos campos pulmonares, también hiperintensas (figura 35–1). Dos semanas después se le realizó resección en bloque, que incluyó riñón izquierdo con glándula suprarrenal un gran tumor pararrenal. El RHP (reporte histopatológico) indicó paraganglioma paraaórtico múltiple (tres tumores): el mayor de 6.5 cm y el menor de 1.4 cm, encapsulados y sin evidencia histológica de invasión de la vena renal ni extensión extracapsular.

Cuadro 35–1. Niveles de catecolaminas y sus metabolitos al ingreso

Plasmáticas Metanefrinas Normetanefrinas Metanefrinas totales Adrenalina Noradrenalina Dopamina Urinarias Metanefrinas Normetanefrinas Metanefrinas totales

Valores reportados

Niveles de referencia

14.4 817.9 832.3 61.8 1 623 95.8

< 90 pg/mL < 200 pg/mL < 290 pg/mL < 290 pg/mL < 600 pg/mL < 100 pg/mL

189.4 5 653.4 5 842.8

< 350 mg/24 h < 600 mg/24 h < 950 mg/24 h

Hipertensión arterial paroxística

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Figura 35–1. RM de abdomen y tórax. El círculo delimita la lesión primaria y las flechas las metástasis pulmonares.

En el posoperatorio presentó una mejoría discreta y transitoria de la hipertensión. Tres meses después de la cirugía se reinició la sintomatología previa. El perfil bioquímico reportó nuevamente niveles elevados de catecolaminas (aunque en menor concentración que en la determinación inicial: noradrenalina en orina de 720.5 mg/24h). Se consideró el empleo de dosis terapéuticas de metayodobencilguanidina (131I–MIBG). El rastreo con MIBG se reportó “sin captación”, con lo que esta modalidad terapéutica se descartó. Se solicitó la evaluación del servicio de oncología torácica. Se le propuso a la paciente realizarle la remoción de la mayor cantidad posible de masa tumoral mediante un abordaje de toracotomía en dos tiempos. No lo consideramos como una opción práctica y efectiva, pero la paciente la aceptó. Se le resecaron 31 nódulos metastásicos (toracotomía derecha) que tenían un diámetro promedio de 3 cm (RHP: metástasis de paraganglioma). En el posoperatorio, su TA tuvo nuevamente un descenso transitorio que permitió la reducción en las dosis de los antihipertensivos (prazosina, metoprolol, enalapril). Dos meses después de la toracotomía, una nueva TAC evidenció “recrecimiento” tumoral pulmonar derecho, por lo que se suspendió la toracotomía izquierda. El octreoscan fue positivo para captación pulmonar y esternal, por lo que se le agregó manejo con octreótide LAR (40 mg IM mensual). En su control actual (después de tres aplicaciones de LAR), la paciente refiere “mejoría”, aunque permanece con amplias variaciones de sus cifras de TA (hipertensión con dolor precordial, alternando con hipotensión) y sin podérsele establecer un esquema satisfactorio de manejo con los antihipertensivos.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 35)

DISCUSIÓN El diagnóstico de los paragangliomas malignos es un reto médico, generalmente no se identifican de forma temprana por su escasa sintomatología, por lo que puede permanecer silente por tiempo prolongado, debido a que la enzima catecolamina–O–metiltransferasa (de localización intratumoral) degrada las catecolaminas a formas biológicamente inactivas el diagnóstico se retrasa.5 Aun cuando la sintomatología sea florida y el perfil bioquímico esté presente, la diferenciación entre un tumor benigno y uno maligno es difícil. Se han buscado diversos marcadores de malignidad para identificarlos, pero ninguno de ellos ha demostrado ser concluyente. La histopatología no aporta datos distintivos sólidos, ya que incluso la presencia de invasión local extensa, considerada como un indicador de potencial malignidad, no es sinónimo de metástasis. Los tumores mayores de 5 cm tienen un mayor potencial de metastatizar.8 Los marcadores bioquímicos como la cromogranina A, almacenada y cosecretada con las catecolaminas, puede sugerir malignidad (niveles mayores de 600 ng/mL).6 La elevación en los niveles de la enolasa específica de neuronas, parece ser más bien dependiente de masa tumoral que un marcador propio de malignidad. La única evidencia clara de que estos tumores son malignos es la presencia de metástasis. El diagnóstico se confirma con la determinación de metanefrinas en plasma y orina. Los estudios de localización incluyen TAC, RM y gammagrama con MIBG. El tratamiento está enfocado en disminuir la sintomatología y morbimortalidad asociada con el exceso de catecolaminas. La resección quirúrgica del tumor primario y de las metástasis rara vez es curativa, sólo es paliativa y orientada a reducir masa tumoral, y en forma paralela las concentraciones de catecolaminas. En cuanto a quimioterapia, algunos estudios en donde se combinan ciclofosfamida, dacarbazina y vincristina, reportan una disminución de la sintomatología hasta en 50% de los casos, aunque con eficacia limitada a uno o dos años.7 El 131I MIBG como terapia también ha demostrado sólo ser paliativo, con eficacia es temporal. El tratamiento con octreótide, al igual que otras terapias (como la talidomida y otros inhibidores de la angiogénesis), tiene un perfil limitado de efectividad.7 Los paragangliomas pueden perder la expresión de los transportadores de norepinefrina de la membrana plasmática, esto lleva a la incapacidad del tejido para concentrar isótopos.8 Por lo tanto, estudios de localización interpretados como “negativos o sin captación”, como el rastreo con MIBG, son la manifestación de una progresión a un tipo funcional desdiferenciado (en nuestra paciente su MIBG fue negativo, aunque su octreoscan tuvo discreta captación).

Hipertensión arterial paroxística

203

La sobrevivencia a cinco años con afección a huesos, hígado, pulmones y ganglios linfáticos es de aproximadamente 50%. Nuestra paciente tiene un mal pronóstico a corto plazo, debido a la presencia de metástasis y poca respuesta al tratamiento.

REFERENCIAS

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1. Fitzgerald P, Goldsby R, Huberty J et al.: Malignant pheochromocytomas and paragangliomas. A phase II study of therapy with high–dose 131I–metaiodobenzylguanidine (131I– MIBG). Ann NY Acad Sci 2006;1073:465–490. 2. Ciftci AO et al.: Pheochromocytoma in children. J Pediatr Surg 2001;36:447–452. 3. Neuman H, Bausch B, McWhinney SR et al.: Germ–line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. N Engl J Med 2002;346:1459–1466. 4. Havekes B, Corssmit E, Jansen J et al.: Malignant paragangliomas associated with mutations in the succinate dehydrogenase D Gene. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1245– 1248. 5. Amar L, Servais A, Jiménez RA et al.: Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrin Metab 2005;90(4):2110–2116. 6. Rao F, Keiser H, O’Connor D: Malignant pheochromocytoma: Chromaffin granule transmitters and response to treatment. Hypertension 2000;36:1045–1052. 7. Eisenhofer G, Bornstein S, Brouwers F et al.: Malignant pheochromocytoma: current status and initiatives for future progress. Endocrine–related Cancer 2004;11:423–436. 8. Ilias I, Pacak K: Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:479–491.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 35)

36 Hemorragia del tracto urinario asociada con episodios paroxísticos de hipertensión arterial Héctor León Zárate, Roberto Alain Garza Muñoz, Gabriela Morales García, Leonardo G. Mancillas Adame

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INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial paroxística debe siempre despertar la sospecha de tumor secretor de catecolaminas; sin embargo, la presencia de este tipo de tumor es generalmente raro.1 Si se considera la prevalencia de hipertensión arterial de 20% en una población, se estima que aproximadamente cinco casos de feocromocitoma deben ser descubiertos entre 100 000 pacientes hipertensos cada año.2 En un estudio con una gran cantidad de pacientes, en quienes se realizó tamizaje bioquímico por sospecha de feocromocitoma, la incidencia reportada fue de 1.9%, encontrándose por igual en ambos sexos.3 En la mayoría de los pacientes con hipertensión paroxística y evaluación negativa para feocromocitoma, la causa permanece desconocida, el tratamiento es difícil y puede incurrir en inestabilidad crónica, lo cual se ha llamado “seudofeocromocitoma”.4 La diversidad de datos clínicos que presentan los pacientes con feocromocitoma refleja la variación en las hormonas y su patrón de liberación; además de las diferencias interindividuales en la sensibilidad a catecolaminas. No hay además correlación entre la concentración de catecolaminas circulantes y la existencia de hipertensión.5 La tríada clásica de cefalea episódica, diaforesis y taquicardia puede identificar a pacientes con feocromocitoma, y alrededor de 50% de los pacientes pueden presentar episodios de paroxismos de hipertensión. Hay otra variedad de síntomas menos comunes, tal como hipotensión ortostática, visión borrosa y pérdida de peso, entre otros, algunos de los cuales tienen que ver con la localización suprarrenal vs. extrasuprarrenal. 205

206

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 36)

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 24 años de edad, que ingresó a hospitalización por cuadro severo de hematuria acompañado con paroxismos de hipertensión arterial, por lo que se solicitó interconsulta para evaluación, estudio y manejo de probable hipertensión arterial de origen endocrino. En sus antecedentes de relevancia destaca la presencia de hipertensión arterial y diabetes en varios miembros de la familia. La paciente tiene historia de cesárea; cuatro años antes por preeclampsia. Se detectó HTA un año después del evento obstétrico, caracterizada por cefalea, palpitaciones y agitación, por lo que se inició manejo con IECA con control irregular y necesidad de incremento de dosis sobre el tiempo. En su ingreso refería episodio de hematuria franca acompañada de palidez de piel y tegumentos, mareos, además de cefalea y palpitaciones, por lo que se detectó IVU; se inició el manejo con antimicrobianos, remitiendo de forma espontánea el episodio de hematuria. Una semana después, presentó nuevo episodio de hematuria franca de mayor intensidad, acompañado de náusea y vómito de contenido gastrobiliar en dos ocasiones, así como dos episodios de lipotimia, por lo que se manejó transfusional por datos de síndrome anémico agudo. En la exploración física destacó PA de 120/60 mmHg, FC de 76 lpm, FR de 16/min, peso de 46 kg, talla de 1.58 m e IMC 18.42 kg/m2, intensa palidez mucocutánea e hipotrofia muscular generalizada, principalmente en las extremidades. A nivel cardiopulmonar y abdomen no mostró anormalidades relevantes que comentar. Sus exámenes de laboratorio complementarios (en su ingreso) reportaron: hemoglobina de 3.61 g/dL, hematócrito de 10.9%, leucocitos de 18 200/mm3 y plaquetas 254 000. Dos semanas después de su egreso hospitalario, y ya como paciente ambulatoria, se realizaron estudios endocrinológicos: ácido vanilmandélico 13.8 (VN < 6 mg/24 h), metanefrinas totales en orina de 24 h 532 (VN < 900 mg/24 h), normetanefrinas 504 (VN < 600 mg/24 h), metanefrina < 19 (VN < 300 mg/24 h), metanefrina/creatinina 527 (VN < 600 mg/g creatinina). Se realizó US renal que mostraba riñones de tamaño y ecogenicidad normales, sin evidencia de lesiones focales, con adecuada relación corteza–médula, sin datos de litiasis o hidronefrosis. Con el US Doppler vascular en la evaluación del tercio superior, medio e inferior de la arteria renal, se demostró espectro de baja resistencia de características normales, con índice de resistencia de 0.6 de forma simétrica (normal), sin evidencia de alteraciones hemodinámicas. En la exploración de vejiga se apreció imagen ecogénica de 5.42 x 4.69 x 3.83, la cual se encuentra adyacente a la pared lateral derecha de la vejiga, y no es móvil a los cambios posturales de la paciente, encontrando flujo a la exploración con Doppler a color, sugestiva de proceso neoplásico.

Hemorragia del tracto urinario asociada con episodios paroxísticos...

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Se programó para la realización de TAC helicoidal multicorte de 5 mm en el corte, reportando abdomen, hígado, páncreas, estructuras vasculares del sistema porta, estómago, intestino delgado y marco cólico, así como riñones sin anormalidades que mencionar. En la vejiga urinaria se describe una adecuada repleción y presencia de tumor de 5 x 4.3 cm localizada hacia la pared posterior, heterogénea, mal definida, lobulada e hipervascular. Por los hallazgos anteriores, se realizó MIBG con I131: 24, 48 y 96h posteriores a la administración de I131 MIBG; se adquirieron imágenes anteriores y posteriores de cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, observándose en región lumbar, sitio anatómico de proyección suprarrenal derecha, zona anormal de concentración del radiofármaco difusa e irregular; dichas zonas se incrementan en el rastreo de 96 h, correlacionando el sitio mediante la ubicación del parénquima renal con imágenes obtenidas posadministración de DMSA–99mTc. Se observó ptosis renal derecha; sin embargo, la zona descrita corresponde a tejido cromatofín de suprarrenal derecha. El resto del rastreo muestra una biodistribución normal del radiofármaco con sitios fisiológicos de concentración. La conclusión del estudio gammagráfico es la captación difusa e irregular del radiofármaco en topografía de la glándula suprarrenal derecha. Se realizó perfil tiroideo con TSH de 2.91 mIU/mL y T4 libre de 1.32 g%. Por lo anterior, se interconsultó con el servicio de urología, que llevó a cabo una resección quirúrgica de vejiga, obteniendo el siguiente reporte histológico: paraganglioma vesical de 4.5 cm, de diámetro del domo vesical, sin invasión vascular o perineural, cistitis crónica, reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño (secundario a embolización) y bordes de resección libres de neoplasia (uréteres, uretra y superficie externa). Resección de apéndice cecal e hiperplasia linfoide. Se realizó inmunohistoquímica, la cual resultó positiva para proteína S100 y cromogranina.

DISCUSIÓN Los tumores productores de catecolaminas se desarrollan en el tejido cromafín de la médula suprarrenal y en los ganglios simpáticos; se describe localización intraadrenal y extraadrenal, en donde a esta última se le llama paraganglioma. Los paragangliomas son tumores formados por células de la cresta neural especializadas que se asocian con ganglios autónomos; tienen la habilidad de secretar catecolaminas y neuropéptidos. Generalmente se describen cuatro tipos de localización branquiomérico (p. ej., cuerpo carotídeo, yugulotimpánico, etc.), intravagal (p. ej., tumor yugular glomus), aórtico–simpático y visceral–autonómico. Se reporta que sólo 10% son malignos. El cuadro clínico es prácticamente indistinguible entre un feocromocitoma localizado en la glándula suprarrenal y uno extrasuprarrenal, y el abordaje diagnós-

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 36)

tico es semejante en ambos casos. Sin embargo, hay implicaciones que deben distinguirse entre ambos, debido al riesgo de neoplasias relacionadas, el riesgo de malignidad y la realización de pruebas genéticas. Generalmente el tratamiento es quirúrgico y si se realizó embolización previa, se recomienda llevar a cabo el procedimiento quirúrgico 48 h después. Este procedimiento es recomendable, ya que estos tumores son altamente vascularizados. Debe establecerse vigilancia a largo plazo por el riesgo, aunque bajo, de persistencia o recurrencia del tumor. La radioterapia es una alternativa de manejo en casos seleccionados (de localización yugular y en el hueso temporal). El caso aquí presentado consistió en un paraganglioma originario en la pared vesical, que se presentó con episodios paroxísticos de hipertensión arterial, asociados con hemorragia del tracto urinario (pared vesical) que llegó a ser de magnitud importante como para recibir manejo transfusional. Los paroxismos de hipertensión, aunados a la edad joven de la paciente, hicieron sospechar de forma temprana una causa secundaria de hipertensión, y en especial a descartar feocromocitoma suprarrenal como primera posibilidad. La presentación de hemorragia vesical no es una característica de los paragangliomas vesicales; además, el tamaño descrito en nuestro caso tampoco es el habitual, ya que los paragangliomas en esta localización generalmente son pequeños. Aunque la evaluación inicial con metanefrinas en orina de 24 h y la ausencia de captación del radiotrazador en el estudio nuclear con MIBG I131 hicieron pensar que se trataba de otra variedad histológica de tumor, la edad de la paciente y la característica de la hipertensión mantuvieron nuestra sospecha clínica de un probable feocromocitoma de localización extrasuprarrenal (paraganglioma). Se planteó manejo quirúrgico, con la finalidad de obtener el diagnóstico definitivo por este medio, además de que podrían evitarse episodios recurrentes de sangrado. Se obtuvo material para inmunohistoquímica, que corroboró el diagnóstico de paraganglioma. Lo interesante del caso es que, habiendo evidencia bioquímica y de imagen en contra del diagnóstico de paraganglioma, la sospecha clínica persistente y el cuadro clínico fueron elementos suficientes para obtener el diagnóstico histológico definitivo, corroborado por inmunohistoquímica. La paciente obtuvo curación del cuadro de hipertensión y hemorragia vesical, y hasta el momento persiste sin manejo antihipertensivo. Sólo está en vigilancia, por la posibilidad de persistencia de la enfermedad y recurrencia.

REFERENCIAS 1. Manger WM, Gifford RW: Pheochromocytoma: a clinical overview. En: Laragh JH, Brener BM (eds.): Hypertension: pathophysiology. Diagnosis and management. 2ª ed. Nueva York, Raven Press, 1995.

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2. Bravo EL, Tagle R: Pheochromocytoma: state–of–the–art and future prospects. Endocrine Reviews 2003;24:539. 3. Smythe GA, Edwards G, Graham P, Lazarus L: Biochemical diagnosis of pheochromocytoma by simultaneous measurement of urinary excretion of epinephrine and norepinephrine. Clin Chem 1992;38:486. 4. Kuchel O: Pseudopheochromocytoma. Hypertension 1985;7:151. 5. Bravo El, Tarazi RC, Gifford Jr RW, Stewart BH: Circulating and urinary catecholamines in pheochromocytoma. Diagnostic and pathophysiology implications. N Engl J Med 1979;301:682.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 36)

Sección VI Metabolismo del calcio Sección VI. Metabolismo del calcio

37 Mujer con hipercalcemia como hallazgo incidental Amparo Esmanyul Espinosa Berrones, Victoria Mendoza Zubieta

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INTRODUCCIÓN La hipercalcemia asintomática diagnosticada en forma incidental, es la forma de presentación más frecuente del hiperparatiroidismo primario en las últimas décadas.1 El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en el paciente no hospitalizado. Es una enfermedad debida a un exceso de hormona paratiroidea (PTH) circulante, producido por una tumoración o hiperplasia de las glándulas paratiroides. El diagnóstico es bioquímico y se realiza al corroborar hipercalcemia en presencia de concentraciones elevadas o inapropiadamente normales de PTH. Los datos clínicos de hipercalcemia son similares a los de otras entidades clínicas, independientemente del factor causal.1 Fuller Albright, en 1934, realizó la descripción clásica de la enfermedad caracterizada por nefrolitiasis, nefrocalcinosis, anormalidades esqueléticas, osteítis fibrosa quística, hipercalcemia y síntomas neuromusculares; sin embargo, con la introducción de los estudios de laboratorio automatizados en la década de 1970, se ha incrementado el diagnóstico de HPTP debido al hallazgo incidental de hipercalcemia. De esta manera, la incidencia de la enfermedad se ha incrementado hasta cuatro veces, permitiendo el diagnóstico de formas subclínicas o asintomáticas.2 Este padecimiento es más frecuente en la mujer, con una proporción de 3:1. La prevalencia actual es de 1 a 4 por cada 1 000 en la población general, y de 21 por cada 1 000 mujeres posmenopáusicas. El HPTP se presenta a cualquier edad, 213

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 37)

con una mayor incidencia en la quinta a sexta década de vida. Cuando el HPTP aparece en la niñez usualmente se asocia con endocrinopatías hereditarias, como la neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1 y 2. Entre 80 y 85% de los pacientes adultos, el HPTP se debe a la presencia de un adenoma benigno, 15 a 20% a hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroides, y sólo alrededor de 1% a carcinoma paratiroideo.3

REPORTE DE CASO Mujer de 54 años de edad, que tiene como antecedente de importancia hipertensión de seis años de diagnóstico en tratamiento con 50 mg de losartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida. Fue enviada a nuestro servicio por hallazgo de calcio sérico de 10.8 mg/dL. Refiere que desde hace 12 meses presenta síndrome acidopéptico y constipación, a lo cual se agregó desde hace seis meses síndrome depresivo, caracterizado por dificultad para concentrarse y llanto fácil. Niega algún otro antecedente de importancia. En la exploración física no se encontraron datos relevantes. Dado el hallazgo de hipercalcemia, se decidió suspender la hidroclorotiazida, con ajuste del manejo antihipertensivo y fue revalorada tres meses después con estudios completos del metabolismo del calcio, para descartar que la hipercalcemia fuera secundaria al tiazídico. Los estudios complementarios de laboratorio se muestran en el cuadro 37–1. Los estudios de laboratorio evidenciaron un perfil bioquímico de hiperparatiroidismo primario. Debido a estos resultados, se inició la búsqueda intencionada de daño a órgano blanco, como riñón y hueso. La DMO (densitometría mineral ósea) reportó osteopenia, con una T–score en L2 a L4 de –1.4 DE, en trocánter una T–score de –1.7 DE; en el triángulo de Ward, una T–score de –2.5 DE, y en el cuello del fémur una T–score de –2.2 DE, USG renal sin litos. Cuadro 37–1. Estudios complementarios de laboratorio Prueba de laboratorio

Valores paciente

Valores de referencia

Calcio sérico (mg/dL) Fósforo sérico (mg/dL) Fosfatasa alcalina total (U/L) Albúmina (mg/dL) Creatinina sérica (mg/dL) PTH intacta (pg/mL) Calcio en orina de 24 h (mg) Depuración de creatinina en orina de 24 h (mL/ min)

11.0 2.3 180 4.1 0.8 110 450 89

8.5 a 10.2 2.5 a 4.5 30 a 120 3.5 a 5.5 0.6 a 1.2 10 a 65 20 a 200 90 a 120

Mujer con hipercalcemia como hallazgo incidental

0.61 0.55 0.49 0.43 0.37 0.31

Comparación a referencia 3 2

Normal 3

Osteopenia3

0.25 Osteopenia3 0.19 20 40 60 80 Edad (años)

Imagen para diagnosis

1 0 –1 –2 –3 –4 –5 100

Score– T

DMO (g/cm 2)

0.67

215

0.312 g/cm2 Antebrazo izquierdo DMO1 63.9% Porcentaje de adulto joven2 –2.9 Score–T de adulto joven2 Porcentaje de ajuste a edad11 63.9% –2.9 Z–score de ajuste a edad11

Figura 37–1. Densitometría ósea del tercio distal del radio (tejido óseo cortical) con una reducción de la densidad mineral ósea –2.9 DE.

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El estudio de localización se realizó mediante gammagrama sestaMIBI–99Tc y se reportó un adenoma paratiroideo inferior derecho (figuras 37–1 y 37–2).

Anterior Panorámica Figura 37–2. Centelleografía paratiroidea con sestaMIBI–99mTc con técnica de dos fármacos. La imagen muestra la fase tardía en la que se ha lavado el material de la tiroides y persiste en el adenoma paratiroideo.

216

Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 37)

Se realizó una paratiroidectomía, con reporte histopatológico de adenoma y como complicación hipocalcemia transitoria. La paciente fue egresada del hospital con carbonato de calcio 6 g/día y calcitriol 0.50 mg/día, los cuales fueron suspendidos seis meses después, con normalización del calcio, fósforo y PTH.

DISCUSIÓN Se presenta el caso de una mujer con hallazgo incidental de hipercalcemia. Es importante recordar que dentro del estudio de un paciente con hipercalcemia hay que considerar si se trata de un paciente ambulatorio o de un paciente hospitalizado. En el primer caso, la causa más común es el hiperparatiroidismo primario, mientras que la hipercalcemia asociada con malignidad es la principal causa de calcio elevado en pacientes hospitalizados. En el caso que presentamos, llama la atención la ingestión de hidroclorotiazida, ya que es uno de los fármacos que se asocian con hipercalcemia. Tanto los diuréticos tiazídicos como el litio, producen un efecto estimulador directo de la célula paratiroidea, con la consecuente elevación de la PTH e hipercalcemia, que son reversibles al suspender el medicamento. Por lo anterior, en esta paciente se suspendió el tratamiento durante tres meses; sin embargo, por persistencia de la hipercalcemia, se decidió protocolizar el caso y se solicitaron estudios completos del metabolismo del calcio. La determinación de PTH intacta en el estudio del paciente hipercalcémico es crucial para ayudar a establecer el diagnóstico diferencial, y si se encuentran niveles elevados o inapropiadamente normales para el calcio alto, el diagnóstico más probable es HPTP, mientras que la concentración de PTH suprimida o normal baja (< 25 pg/mL) es consistente con otras causas de hipercalcemia no mediadas por PTH; la más común es la asociada con cáncer. Otras menos frecuentes son enfermedades granulomatosas o intoxicación por vitamina D.1 Los datos clínicos de hipercalcemia son similares al de otras entidades clínicas, independientemente del factor causal. El tiempo de evolución, la intensidad de la hipercalcemia y las concentraciones de la PTH son los responsables de los datos clínicos. Generalmente, en el HPTP los niveles no son tan elevados, reportando casi siempre niveles de calcio menores de 11.5 y PTH hasta dos veces por arriba de lo normal.1–3 Como en el caso de nuestra paciente, el HPTP causa una amplia gama de manifestaciones clínicas, que van desde debilidad muscular y cansancio, hasta alteraciones gastrointestinales (úlcera péptica duodenal y pancreatitis aguda), psiquiátricas (depresión) y electrocardiográficas (acortamiento del intervalo QT), entre otras; en el interrogatorio inicial es importante preguntar intencionadamente la presencia de alguna de estas manifestaciones, para inferir el tiempo de evolución de la hipercalcemia.1–3

Mujer con hipercalcemia como hallazgo incidental

217

En el HPT es importante valorar la presencia de litiasis renal y la densidad mineral ósea, ya que el riñón y el hueso son los principales órganos blanco de la acción de la PTH. El hueso cortical es el más susceptible a la acción de la PTH, encontrándose datos de disminución de la densidad mineral ósea, principalmente en el radio, como se demuestra en nuestra paciente (figura 37–1). También el hueso trabecular (columna y cadera) se ve frecuentemente afectado en la mujer posmenopáusica.4 El HPTP asintomático es la forma más frecuente de presentación. El tratamiento definitivo del HPTP es quirúrgico; sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a cirugía; por tanto, es importante definir en qué casos está indicada la resección del adenoma. Se recomienda tratamiento quirúrgico, si alguna de las siguientes condiciones está presente:

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S S S S S

Calcio sérico 1 mg/dL arriba del límite normal. Calcio en orina de 24 h > 400 mg. Depuración de creatinina con más de 30% de reducción. Densidad mineral ósea con una T–score v 2.5 en cualquier sitio. Edad < 50 años.

En este caso, la paciente tuvo indicación quirúrgica por los niveles del calcio sérico y el calcio urinario de 24 h. Una vez realizado el diagnóstico bioquímico de HPTP es necesario realizar el estudio de localización, que incluye ultrasonido de alta resolución, gammagrama con tecnecio sestamibi, tomografía o resonancia magnética. Estos son de gran utilidad, ya que en caso de demostrar un adenoma único, se puede realizar la cirugía de mínima invasión, con la exploración unilateral. Un estudio conveniente durante la intervención mínimamente invasiva, es la determinación intraoperatoria de los niveles de PTH, ya que una reducción de 50% posterior a la resección del adenoma, permite predecir el éxito de la cirugía.5,6 La localización prequirúrgica inicial en la paratiroidectomía clásica inicial es controversial; la experiencia del cirujano experto en cirugía de cuello supera a la sensibilidad de estos estudios, por lo que es de mayor beneficio en los pacientes con hiperparatiroidismo persistente o recurrente.5,6

REFERENCIAS 1. Silverger SJ: Natural history of primary hyperparathyroidism. Endoc Metab Clin North Am 2000;29:451–464. 2. Albright F, Aub JC, Bauer W: Hyperparathyroidism: a common and polymorphic condition as illustrated by seventeen cases from one clinic. JAMA 1934;102:1276–1287. 3. Adami S, Marcocci C, Gatti D: Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res 2002;(S 2):N18–N23.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 37)

4. Bilezikian JP, Silverberg SJ: Management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 2004;350:1746–1751. 5. Howe JR: Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Clin North Am 2000;80:1399– 1426. 6. Kearns AE, Geoffrey B, Thompson MD: Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc 2002;77:87–91.

38 Osteonecrosis mandibular asociada con el uso de bisfosfonato Paola Arias Rodríguez, Everardo Francisco González de la Cruz, Victoria Mendoza Zubieta, Guadalupe Vargas Ortega

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INTRODUCCIÓN Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato inorgánico, con elevada afinidad por los cristales de hidroxiapatita; su mecanismo de acción principal es la inhibición de la resorción ósea, por disfunción de la actividad osteoclástica.1,2 Son ampliamente utilizados para el tratamiento de la osteoporosis, el mieloma múltiple, eventos esqueléticos asociados con metástasis óseas y otras enfermedades metabólicas, como la enfermedad de Paget. A pesar de los efectos secundarios graves conocidos, como la insuficiencia renal aguda y la toxicidad gastrointestinal, desde 2003 se describió una nueva complicación por el empleo de estos fármacos: la osteonecrosis de los maxilares, especialmente con el empleo de preparaciones intravenosas.2

CASO CLÍNICO Mujer de 69 años de edad, con diagnóstico de osteomielitis mandibular derecha supurativa. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: hipertensión arterial diagnosticada hace un año, tratada con enalapril de 10 mg cada 12 h, metoprolol de 100 mg cada 12 h y nifedipino de 10 mg cada 8 h. Cáncer papilar de tiroides en 1999, con tiroidectomía total más dosis ablativa con 131I en dos ocasiones. Sustituida con levotiroxina 100 mg/día. Osteoporosis diagnosticada en 2002, en tratamiento con alendronato en dosis de 10 mg diarios, calcitriol de 0.25 mg 219

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 38)

Figura 38–1. Ortopantomografía.

diarios y carbonato de calcio 2 g/día. Enfermedad articular degenerativa de tres años de evolución, en tratamiento con naproxeno sódico, paracetamol y diclofenaco. La paciente refirió dolor y sangrado en el molar inferior derecho desde hace un año; dos semanas antes de su ingreso acudió a su unidad de medicina familiar para extracción de foco séptico. La evolución fue tórpida y presentó incremento del volumen mandibular derecho, motivo por el cual se hospitalizó. La exploración física mostró una zona necrótica con salida de material purulento en el reborde mandibular derecho (figuras 38–1 y 38–2).

Figura 38–2. Osteonecrosis mandibular.

Osteonecrosis mandibular asociada con el uso de bisfosfonato

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Estudios de laboratorio Se realizaron los siguientes estudios de laboratorio: glucosa de 91 mg/dL, urea de 58 mg/dL, creatinina de 0.92 mg/dL; Na de 139 mEq/L, K de 4.69 mEq/L, leucocitos de 7 400; hemoglobina de 14.2 g/dL, hematócrito de 43.4%, plaquetas de 208 000; neutrófilos de 60.8%, linfocitos de 22.8%, T4L de 1.65 ng/dL y TSH de 2.33 UI/mL. La ortopantomografía (figura 38–1) y la radiografía de cráneo evidenciaron zonas mixtas en la región mandibular derecha con presencia de secuestros óseos. Inicialmente se consideró el diagnóstico de osteomielitis mandibular; sin embargo, debido al antecedente de empleo de alendronato y por los hallazgos clínicos de necrosis mandibular, se apoyó el diagnóstico de osteonecrosis. La paciente fue impregnada con antibióticos intravenosos y posteriormente se realizó resección de la necrosis mandibular en bloque corticomandibular sin complicaciones. La evolución fue satisfactoria.

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DISCUSIÓN Antes de 2003, los casos de osteonecrosis mandibular se habían descrito como complicaciones del uso de quimioterapia y radioterapia. A partir de entonces, se publicaron series de casos de osteonecrosis mandibular en pacientes con mieloma múltiple y cáncer de mama, que tenían en común el empleo de bisfosfonatos intravenosos, como pamidronato y ácido zoledrónico. Pocos casos se han reportado por empleo de alendronato.1,3 La prevalencia de osteonecrosis en pacientes con cualquier tipo de cáncer es de 6 a 10%; ésta no se conoce cuando se emplea alendronato para tratamiento de la osteoporosis. La osteonecrosis mandibular clínicamente aparece como un área avascular de hueso necrótico en la cavidad oral, parecido a la osteomielitis mandibular, por lo que en ocasiones puede confundirse con ésta.2 El inicio suele ser con dolor, supuración o bien una falta de cicatrización del proceso alveolar, incluso con formación de fístulas.4 Existe predominio de afección por los maxilares, debido a que estas estructuras están relacionadas con procesos infecciosos dentales y de los tejidos blandos. Además, se sabe que con el uso de bisfosfonatos la estructura ósea está biomecánicamente deteriorada. La extracción dental previa es el antecedente odontológico más importante, lo que confirma la importancia del trauma en la iniciación de la enfermedad.3 Las estrategias preventivas incluyen la evaluación del estado dental, con el fin de tratar focos sépticos dentales u otras alteraciones antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos.3 La osteonecrosis mandibular es una condición difícil de

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 38)

tratar. Se ha observado que el tratamiento conservador con desinfectantes locales y antibióticos es poco exitoso (menos de 40%). Se recomienda realizar una resección quirúrgica radical hasta observar tejido óseo viable con cierre hermético de la lesión y tratamiento antibiótico intravenoso.2 La utilidad de la terapia con oxígeno hiperbárico no está bien definida. Se recomienda el cese de la terapia con el bisfosfonato, valorando el riesgo–beneficio.2

CONCLUSIÓN Debemos tener en cuenta esta complicación en todos los pacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos. Si bien existen pacientes situados en alto riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular, como aquéllos con enfermedades malignas que reciben tratamiento con bisfosfonatos intravenosos, principalmente pamidronato y ácido zolendrónico, con historia de quimioterapia, radioterapia o uso adicional de glucocorticoides, existe la posibilidad de que la osteonecrosis pueda presentarse en pacientes sin estas características. El médico debe estar alerta cuando se detectan alteraciones mandibulares y uso concomitante de bisfosfonatos, para referir a los pacientes de forma inmediata al especialista maxilofacial.

REFERENCIAS 1. Migliorati CA, Armonis BS, Nicolatou–Galitis O: Oral osteonecrosis associated with the use of ibandronate: report of a case and clinical implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:18–21. 2. Abud–Id MH, Warnke PH, Gottschalk J, Springer I, Wiltfang J et al.: Bis–phossy jaws. High and low risk factors for bisphosphonate–induced osteonecrosis of the jaw. J Cranio– Maxillofacial Surg 2008;36:95–103. 3. Van den Wyngaert T, Huizing MT, Vermorken JB: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw: cause and effect or a post hoc fallacy? Annals of Oncology 2006;17:1197–1204. 4. Hess LM, Jeter JM, Benham–Hutchins M, Alberts DS: Factors Associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosphonate users. Am J Med 2008;121:475–483.

Sección VII Endocrinología reproductiva Sección VII. Endocrinología reproductiva

39 Paciente con hipocaliemia, hipertensión arterial, amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios Edgar Gerardo Durán Pérez, Óscar Tarsicio Moreno Loza, Rosa Ruiz Betanzos, Valentín Sánchez Pedraza

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INTRODUCCIÓN La presencia de hipocaliemia e hipertensión arterial, de reciente diagnóstico en pacientes jóvenes, apremia a investigar como probable etiología las enfermedades endocrinológicas. Dentro de éstas se encuentran el hiperaldosteronismo primario con sus diferentes etiologías; la hiperplasia suprarrenal congénita, sobre todo por deficiencia de 11b hidroxilasa, 17a hidroxilasa o 3b hidroxiesteroide deshidrogenasa; además de diferentes patologías que causan hipertensión de origen endocrino, como son hipertiroidismo y feocromocitoma, entre otras. En algunas ocasiones se prescribe, previamente al abordaje diagnóstico, tratamiento con diuréticos que provocan o agravan la hipocaliemia.1 Dentro de este contexto de hipertensión e hipocaliemia, se analiza el caso clínico de una paciente que además presenta amenorrea primaria y ausencia del desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Todos estos datos clínicos son de gran interés como reto diagnóstico y terapéutico en el área de endocrinología.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Se presentó en el servicio de urgencias un paciente femenino de 18 años de edad que solicitó atención médica por presencia de debilidad muscular progresiva hasta llegar a paraparesia de miembros pélvicos. 225

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 39)

Entre sus antecedentes relevantes se encuentran los siguientes: padre finado hace tres años por diabetes mellitus tipo 2. Ginecoobstétricos: telarca, adrenarca y menarquia ausentes. No ha iniciado su vida sexual. Personales patológicos: cuadro de parotiditis a los ocho años de edad, sin complicaciones. Su padecimiento se inició cinco días previos a su ingreso, al presentar dolor de moderada intensidad en piernas y muslos, tipo opresivo, continuo, debilitante, y sin fenómeno desencadenante aparente. Posteriormente, el dolor se generalizó en toda la superficie de ambos miembros inferiores, acompañado de debilidad y disminución de la fuerza, provocando caída de su propia altura al intentar deambular, llegando a la postración. Los datos más sobresalientes en la exploración física fueron: tensión arterial de 140/90 mmHg, FC de 80/min, temperatura de 37 _C, FR de 16/min, talla de 1.62 m, peso de 60 kg, índice de masa corporal de 22.9 kg/m2. Segmento superior de 82 cm, segmento inferior de 80 cm, brazada de 163 cm. Presentó bocio grado I, difuso, de superficie regular, consistencia normal, móvil a la deglución y no doloroso. Axilas sin vello; tórax con mamas Tanner 1; genitales fenotipo femenino, Tanner 1, labios menores hipotróficos, clítoris 0.5 cm, introito vaginal sin anormalidades aparentes, meato urinario en horquilla con hiperemia e hiperhidrosis palmar. En la exploración neurológica demostró fuerza muscular en miembros torácicos: derecho 2/5 proximal y 3/5 distal; izquierdo con 3/5 proximal y distal. Ambos miembros pélvicos con fuerza de 1/5 tanto distal como proximal. Reflejos osteotendinosos en miembros pélvicos +/++++. El resto de la exploración física general fue irrelevante.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Se realizaron exámenes de laboratorio iniciales, con los siguientes resultados: citometría hemática como única alteración con leucocitos de 11 000/mm3, neutrófilos de 7 900/mm3, creatinina de 0.7 mg/dL, urea de 49 mg/dL, glucosa de 91 mg/dL, K de 2.1 mmol/L, Na de 144.3 mmol/L, Cl de 97 mmol/L, Ca de 8.5 mg/ dL y Mg de 1.2 mmol/L. Proteínas totales de 6.3 g/dL, albúmina de 3.6 g/dL, bilirrubina total de 0.92 mg/dL, AST de 448U/L, ALT de 424U/L, fosfatasa alcalina de 141U/L, CPK de 4007U/L, CPK MB de 147U/L y DHL de 1213U/L. Por presencia de leucocitosis e hipocaliemia se solicitaron examen general de orina (EGO) y una gasometría arterial (GA). EGO con densidad de 1.015, pH de 7.0, leucocitos de 12 a 15 por campo, células epiteliales +, hemoglobina +, 2 eritrocitos por campo, bacterias ++, resto normal. GA de pH 7.6, pCO de 236 mmHg, pO de 258.5 mmHg, saturación de 93.3% y HCO3 de 36 mmol/L.

Paciente con hipocaliemia, hipertensión arterial, amenorrea...

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El electrocardiograma no evidenció datos de hipocaliemia. Inicialmente se realizó corrección del desequilibrio electrolítico, se trató infección de vías urinarias y se prescribió calcioantagonista para controlar la hipertensión.

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Estudio de amenorrea primaria y de la hipocaliemia con hipertensión arterial Una vez corregido el déficit sérico de K y de Mg se abordó el protocolo de estudio. Entre las causas de hipertensión e hipocaliemia se encuentra el hipertiroidismo, patología que se creyó posible pues la paciente presentaba bocio grado I y una parálisis muscular por hipocaliemia. Se solicitó perfil tiroideo; al mismo tiempo se realizaron estudios de hipogonadismo y amenorrea con medición de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina y gonadotropina coriónica humana fracción beta (hCG–B). Perfil tiroideo: hormona estimulante de la tiroides de 0.993 mU/mL, T3 de libre 3.3 pg/mL (2.3 a 4.4), T4 libre de 1.8 ng/dL (0.8 a 1.9), FSH de 67.9 mUI/mL (2.5 a 10.2), LH de 41.1 mUI/mL (1.9 a 12.5), prolactina de 24.4 ng/mL (2.8 a 29) y hCG–B negativa. Al descartarse hipertiroidismo, y tomando en cuenta la edad de la paciente y el escenario de hipertensión con alcalosis metabólica e hipocaliemia iniciales, se decidió continuar estudio con medición de concentración de aldosterona plasmática (PAC), actividad de renina plasmática (PRA), con relación PAC/PRA; para ello verificamos la adecuada toma de la muestra, sin nuevo episodio de hipocaliemia y sin medicamentos que interfirieran con el resultado. Simultáneamente, por presencia del hipogonadismo hipergonadotrópico, se solicitó la realización de un cariotipo. Aldosterona de 1.71 ng/mL (1.0 a 1.5), actividad de renina plasmática de 0.2 ng/mL/h (1.5 a 5.7), PAC:PRA de 8.56. Por el tiempo que se requiere para sembrar y reportarse el cariotipo, se realizaron secuencias específicas por método de reacción en cadena de la polimerasa para cromosoma Y, las cuales fueron positivas. Hasta el momento nuestra paciente presenta una hipertensión hiporreninémica, probablemente de origen endocrino, de etiología precisa aún no dilucidada. Por esta consideración, además de las secuencias específicas de cromosoma Y positivas, se realizó tomografía abdominopélvica, con énfasis en hallazgos de glándulas adrenales y genitales internos. En la tomografía se encontró (figura 39–1): 1. Glándulas suprarrenales de situación normal, aumentadas de tamaño; izquierda de 3 x 3 x 6.5 cm, en diámetros longitudinal, transverso y anteropos-

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 39)

Figura 39–1. Tomografía abdominal en la se que observan las glándulas suprarrenales (flechas) de situación normal, aumentadas de tamaño, con densidad homogénea, sin otras alteraciones.

terior, respectivamente. Derecha de 4 x 2.6 x 4 cm. La densidad de ambas es homogénea, sin otras alteraciones. 2. En la pelvis no hay evidencia de útero ni tercio superior de vagina, la vejiga no tiene alteraciones y no se identifican cintillas gonadales (figura 39–1).

Estudios diagnósticos definitivos Al notar ausencia de genitales internos con un cariotipo probable XY y con gran crecimiento de glándulas suprarrenales, dirigimos el estudio a hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) que provoque manifestaciones similares a las que presenta nuestra paciente, como ambigüedad sexual en pacientes masculinos (seudohermafroditismo masculino), hipertensión hiporreninémica, hipocaliemia y alcalosis metabólica. Por lo tanto, el diagnóstico compatible fue deficiencia de P450c17 (CYP17). Para confirmarlo, se valoró la esteroidogénesis adrenal y se solicitó la medición sérica de progesterona, 17 hidroxiprogesterona, cortisol, testosterona y estradiol, además de medir la concentración de hormona adrenocorticotrofina (ACTH). Se pidió medición de deoxicorticosterona (DOCA), pero no hubo laboratorio accesible que la procesara. Progesterona 4.1 ng/mL (0.15 a 1.4), 17 hidroxiprogesterona 0.07 ng/mL (0.19 a 1.82), estradiol 10 pg/mL (11 a 165), testosterona total 10 ng/dL (241 a 827), cortisol 0.2 mcg/dL (4.3 a 22.4), ACTH 53.5 pg/mL (0 a 46).

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Se reportó el cariotipo definitivos XY. En esos momentos se estableció como entidad nosológica una HSC por deficiencia de CYP17 (17a–difroxilasa/17, 20– liasa). Con la ayuda del servicio de salud mental se le informó a la paciente los resultados del cariotipo y del resto de los estudios. Se concluyó: paciente con estado de depresión menor, estable el resto de su esfera mental; paciente con identidad biopsicosocial XX y deseo de identidad biopsicosocial XX. Se realizó una resonancia magnética con foco en conductos inguinales, para tratar de identificar cintillas gonadales, que por el método de imagen previamente realizado no se lograron observar. Fue de vital importancia poder localizarlas y plantear extracción quirúrgica de los remanentes gonadales, para evitar el desarrollo de neoplasias, como gonadoblastoma.

Resonancia magnética 1. Aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales de predominio izquierdo. 2. Se localizaron imágenes de aspecto quístico en canales inguinales, por arriba del anillo inguinal; en el lado derecho mide 2.9 x 1.2 cm y el izquierdo 2.7 x 1.3 cm, compatible con probables testículos atróficos. 3. No se localizaron útero ni ovarios (figuras 39–2 y 39–3).

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Con los datos obtenidos y los diagnósticos integrados se decidió programar a la paciente para cirugía de extracción de las masas de aspecto quístico en canales

Figura 39–2. Resonancia magnética donde se observan imágenes de aspecto quístico en canal inguinal derecho (flecha), por arriba del anillo inguinal; dimensión de 2.9 x 1.2 cm.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 39)

Figura 39–3. Imagen de RM que señala la ausencia de útero y ovarios. Tampoco se observa el tercio superior de la vagina.

inguinales. La operación se realizó sin eventualidades; el análisis histopatológico de las piezas quirúrgicas indicó que se trataba de testículos atróficos. Por último, y previo consentimiento de la paciente, se le programó para vaginoplastia e implante de prótesis mamarias. Egresó en condiciones clínicas óptimas, normotensa, sin desequilibrio hidroelectrolítico y bajo tratamiento médico. La paciente está satisfecha con su evolución y apariencia. Continúa bajo vigilancia médica.

DISCUSIÓN La alteración genética la HSC por deficiencia de P450c17 (CYP17) se encuentra en el cromosoma 10q24.3.2 La enzima microsomal P450c17 cataliza dos reacciones: la 17a hidroxilación de progesterona y pregnenolona, y por el paso siguiente a través de la C17–20 liasa se produce dehidroepiandrosterona y androstenediona.3 Al presentarse deficiencia de la 17a–hidroxilasa surge un patrón bioquímico con elevación de DOCA que conduce a un estado de exceso de mineralocorticoides caracterizado por hipertensión hiporreninémica, alcalosis con hipocaliemia y aldosterona sérica baja o normal.2,3 Debido a la actividad glucocorticoide débil de la DOCA, la crisis adrenal es rara. La medición de DOCA es difícil y sólo se realiza en muy pocos centros, mientras que la progesterona es fácilmente medible y de mayor disponibilidad, se encuentra alta en todos los pacientes con deficien-

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cia combinada de CYP17, por lo que se puede utilizar la medición de esta última si no es posible medir DOCA.2 Se han descrito algunos casos en los que la aldosterona plasmática se encuentra ligeramente elevada,2,3 como es el caso de la paciente. Todos los pacientes presentan niveles de testosterona y estradiol bajos, con FSH y LH altas.2–4 El cortisol sérico es bajo y por lo tanto hay aumento de ACTH. Para diferenciar entre deficiencia combinada (17a–hidroxilasa/17,20 liasa) y deficiencia aislada (17,20 liasa), es útil medir 17–hidroxiprogesterona, la cual se encuentra aumentada en la deficiencia aislada y disminuida en la combinada.4,5 La prueba dinámica con administración de ACTH confirma la elevación de DOCA y progesterona; se sugiere realizarla cuando el cuadro clínico y bioquímico genere dudas.2–5 La hipocaliemia puede ser responsable de rabdomiólisis y elevación de enzimas musculares.2

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CONCLUSIÓN La deficiencia de CYP17 es muy rara, con un patrón de herencia autosómico recesivo; el diagnóstico se hace usualmente en la pubertad o en la adolescencia, donde se presentan hipertensión, hipocaliemia e hipogonadismo, los cuales ocurren por deterioro de la esteroidogénesis gonadal; como resultado de ello los niveles de LH y FSH son elevados. Los pacientes femeninos (XX) cursan con amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales; mientras que los pacientes cariotipo XY tienen seudohermafroditismo completo con genitales externos femeninos, pero con ausencia de útero y trompas de Falopio. Los testículos intraabdominales deben ser extraídos para evitar desarrollo de neoplasias. El reemplazo con glucocorticoides revierte la supresión del sistema renina–angiotensina, disminuye la presión arterial y normaliza el potasio sérico.1 En la asignación del género se toma en cuenta la capacidad de reconstrucción anatómica, la funcionalidad del órgano sexual, la identidad del género y el rol social, que a la edad en la que se hace el diagnóstico casi siempre está definido.

REFERENCIAS 1. Stewart PM: Congenital adrenal hyperplasia. En: Kronemberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P: Williams Textbook of endocrinology. Saunders Elsevier, 2008;11(14): 485–494. 2. Martin RM, Lin CH, Costa EM, de Oliveira ML et al.: P450c17 deficiency in Brazilian patients: biochemical diagnosis through progesterone levels confirmed by CYP17 genotyping. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12)5739–5746. 3. Rosa F, Duff M, Meyer M, Lang MM, Balercia G et al.: P450c deficiency: clinical and molecular characterization of six patients. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1000–1007.

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(Capítulo 39)

4. Van der Akker ELT, Koper JW, Boehmer ALM, Themmen APN, Verhoef–Post M et al.: Differential inhibition of 17á–hydroxilase and 17,20–lyase activities by three novel missense CYP17 mutations identified in patients with P450C17 deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5714–5721. 5. Achermann JC, Hughes AI: Disorders of sex development. En: Kronemberg HM, Melmed S, Polonsky KS et al.: Williams Textbook of endocrinology. Saunders Elsevier, 2008;11 (22):816–818.

Sección VIII Misceláneos

Sección VIII. Misceláneos

40 Eritema necrolítico migratorio como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 Luis Hidalgo Funes, Paola Jervis Solines, Paola Arias Rodríguez, Mario Molina Ayala

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INTRODUCCIÓN Fueron Becker y col. quienes en 1942 describieron por primera vez un paciente con una lesión dérmica típica hallada en asociación con una neoplasia pancreática. Más de 20 años después, McGavran y col. documentaron hiperglucagonemia asociada con erupciones cutáneas. Esta combinación de hiperglucagonemia y lesiones eruptivas cutáneas se denominó síndrome glucagonoma, en el cual también se describe la presencia de diabetes mellitus, pérdida de peso, anemia, glositis, enfermedad tromboembólica y alteraciones neuropsiquiátricas.1,2 Las lesiones dérmicas típicas fueron llamadas eritema necrolítico migratorio.1 El glucagonoma es un tumor infrecuente; tiene una incidencia variable que oscila entre 1 a 20 por cada 200 millones de personas. La edad media de presentación de este tipo de tumores es a los 62 años, teniendo una ligera predominancia en las mujeres. Estos tumores están formados por células alfa de los islotes pancreáticos, que ocurren en forma esporádica en aproximadamente en 80% de los casos y el resto se asocia con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1.3 En los tumores funcionales, la fisiopatología se relaciona con la acción del exceso de glucagón. El diagnóstico usualmente es tardío, pues puede demorar varios años, cuando ya es un tumor muy grande y ha producido metástasis.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 40)

CASO CLÍNICO Hombre de 42 años, médico anestesiólogo, valorado por el servicio de endocrinología por varios antecedentes de importancia, que se detallan a continuación. Su padre murió a los 35 años de edad por múltiples fracturas, se ignora la causa; una hermana falleció, con antecedente de prolactinoma. Sufre hiperparatiroidismo diagnosticado hace 15 años, por lo que se realizó una paratiroidectomía subtotal, con diagnóstico histopatológico de hiperplasia. Por persistencia bioquímica de hiperparatiroidismo, se realizó una paratiroidectomía inferior izquierda total, con implante de paratiroides en el antebrazo izquierdo. Diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 1. Se diagnosticó diabetes mellitus tratado con insulina NPH. Por dolor epigástrico ardoroso de 22 años de evolución y sin mejoría con tratamiento farmacológico; se decidió realizar funduplicatura de Nissen vía laparoscopia. Desarrolló trombosis venosa profunda poplítea de miembro pélvico izquierdo y recibió anticoagulación con acenocumarina. Se decidió su internamiento por deterioro del estado general, con pérdida de peso de 14 kg. Desarrolló dermatosis en miembros inferiores, codos y cara, caracterizados por costras hemáticas. Se tomaron biopsias con reporte histopatológico de dermatitis psoriasiforme. Por los hallazgos dermatológicos se pensó en deficiencia de zinc vs eritema necrolítico migratorio; se tomaron de niveles de zinc y glucagón. Se realizó ultrasonido y tomografía abdominal, y se reportaron niveles elevados de gastrina, glucagón e IGF–1. Fue nuevamente internado por mayor deterioro del estado general; se realizó protocolo de estudio. Se encuentra hemodinámicamente estable, con signos vitales normales. Con mal estado general, palidez generalizada importante, sin ictericia. Descamación en cuero cabelludo. Cara con presencia de dermatosis con costras hemáticas y huellas de rascado, al igual que las extremidades (figura 40–1). Cuello con cicatriz de paratiroidectomía. Tórax en tonel, sin anormalidades cardiopulmonares. Abdomen con peristalsis presente, blando, sin visceromegalias, masas ni dolor a la palpación. Extremidades hipotróficas, con dermatosis tipo erosiones, cubiertas de costras hemáticas, descamación en los pies. El resto de la exploración no tuvo datos relevantes.

Pruebas de laboratorio y gabinete LH de 4.9 mUI/mL, FSH de 3.6 mUI/mL, prolactina de 68 ng/mL, GH de 2.2 ng/ mL, IGF–1 de 727 ng/mL, testosterona de 427 ng/dL, gastrina de 340 pg/dL (VN 28–85) PTH de 33 pg/mL (VN 9 –55), glucagón de 422.09 pg/mL (VN 59–177), glucosa de 124 mg/dL, urea de 35 mg/dL, creatinina de 0.6 mg/dL, sodio de 142 mEq/dL, potasio de 3.8 mEq/dL, cloro de 108 meq/dL, calcio de 8.8 mg/dL, fós-

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Figura 40–1. Dermatosis desarrollada antes del inicio del tratamiento con octreótide.

foro de 4.1 mg/dL, HbA1c de 15.6%, colesterol total de 154, triglicéridos de 129 mg/dL, leucocitos de 4 7103/mL con diferencial normal, hemoglobina de 12.9 g/dL, hematócrito de 39.3% y plaquetas de 258 000.

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Últimos exámenes de laboratorio reportados Prolactina de 8.8 ng/mL (VN 2.5–17), IGF–1 de 235.8 ng/mL (VN 100 a 303), cortisol de 20.2 mg/dL (VN 5.0– 5.0) y gastrina de 27.0 pg/mL (VN 28 a 85). S US abdominal. Probable lesión ocupante de espacio en páncreas a nivel de la cabeza. S TAC abdominal. Hígado con densidad heterogénea con tres imágenes hipodensas, amorfas, con bordes regulares de 7 x 6, 4 x 3 y 1.5 cm de diámetro, sugestivas de metástasis, con el resto del estudio normal. S Biopsia de piel de pie izquierdo. Epidermis color café claro, finamente rugosa y dermis color blanco amarilla, finamente granular. Diagnóstico: psoriasis. S Biopsia de piel dorso de pie derecho. Epidermis café claro finamente granular, dermis amarillenta y blanda. Diagnóstico: dermatitis psoriasiforme.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 40)

Figura 40–2. Evolución de dermatosis posterior al inicio del tratamiento con octreótide.

EVOLUCIÓN Fue tratado con octreótide s. c. con desaparición de lesiones dérmicas (figura 40–2) y normalización de niveles séricos de gastrina, IGF–I (figura 40–4) y GH. La desaparición de metástasis hepáticas y disminución de los niveles de glucagón se presentaron después de la administración de octreótide LAR (figuras 40–3 y 40–4).

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Figura 40–3. Tomografía abdominal con lesión metastásica. A. Antes del inicio del tratamiento con octreótide. B. Con mejoría notable posterior a dicho tratamiento.

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B

Figura 40–4. A. Evolución de niveles séricos de IGF–1 y glucagón. B. Inicio de tratamiento con octreótide y octreótide LAR.

A la última cita llegó en muy malas condiciones generales, muy pálido, con mucha pérdida de peso, y necesidad de múltiples transfusiones de hemoderivados. Se indicó internamiento, pero el paciente no lo aceptó, desde entonces se desconoce su estado de salud.

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DISCUSIÓN Las diversas manifestaciones sistémicas del glucagonoma lo hacen único entre los tumores de células de los islotes, y proveen puntos clave que hacen posible un diagnóstico temprano si se tiene una alta sospecha diagnóstica. Entre 75 y 80% de los casos, el glucagonoma se manifiesta como forma maligna, y presentan 50% metástasis en el momento del diagnóstico.4 El glucagonoma es un miembro raro de las neoplasias endocrinas múltiples tipo I, y en tales casos aparece usualmente como lesión única y biológicamente inactiva; estos pacientes típicamente tienen historia familiar de tumores hipofisarios, de los islotes pancreáticos o de paratiroides. La causa de la asociación entre la hiperglucagonemia y el eritema migratorio necrótico no está bien definida; sin embargo, se ha observado la elevación de los niveles de glucagón al mismo tiempo que hay activación de las lesiones del eritema migratorio necrolítico. Los altos niveles circulantes de glucagón causan un incremento en los niveles de ácido araquidónico epidérmico, con posibles reacciones de tipo inflamatorias. El glucagón promueve la glucogenólisis hepática, y esta última induce a la hipoacidemia, que es la causa que favorece las lesiones de la piel.5

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Tal y como se describió al inicio, con respecto a los síntomas asociados con el glucagonoma, se describe la presencia de una tríada consistente en hiperglucagonemia, eritema migratorio necrolítico y tumor pancreático, la cual es vista en una minoría de casos.3 Al referir síntomas de obstrucción intestinal o evacuaciones frecuentes, éstos pueden reflejar la liberación específica del tumor de GLP–1 y GLP–2, péptidos con propiedades antimotilidad e intestinotrópicas, respectivamente.3 Los fenómenos tromboembólicos, ocasionalmente presentes en estos pacientes (hasta en 30% de los casos), se atribuyen a la producción de una molécula similar al factor de coagulación X por las células tumorales. El eritema necrolítico migratorio está presente en 70% de los casos de glucagonomas. Estas lesiones dérmicas consisten en un intenso eritema con necrosis superficial de la epidermis, ocasionando posteriormente disrupción de la piel y presencia de bulas y erosiones. Las lesiones afectan principalmente el periné y otras regiones intertriginosas. El tronco, las piernas, la región perioral y otros sitios de menor trauma también se afectan.1 El diagnóstico puede ser confirmado al demostrar niveles séricos significativamente elevados de glucagón, en asociación con un tumor pancreático. Niveles extremadamente elevados de esta hormona se encuentran más frecuentemente en el síndrome de glucagonoma clásico, mientras que niveles moderadamente elevados son detectados en el contexto de tumores plurihormonales.3 En relación con nuestro caso, se evidenciaron niveles muy elevados de glucagón (422.09 pg/mL, cuyos valores de referencia son de 59 a 177) y presencia de tumoración en el nivel de cabeza del páncreas, evidenciada a través de ultrasonido abdominal. En lo que respecta al tratamiento, éste debe incluir la extirpación del tumor y un adecuado apoyo nutricional, ya que estos pacientes tienen un prolongado estado catabólico. Además, debe recibirse tratamiento en cuanto a las lesiones metastásicas, cuando esto sea posible. Los sitios más comunes de metástasis son el hígado, y menos común los ganglios linfáticos, el hueso y el mesenterio.2 Los análogos de somatostatina, como el octreótide, son altamente efectivos para el control de los síntomas relacionados con la hipersecreción de glucagón. El octreótide inhibe la secreción hormonal, reduciendo sus concentraciones séricas y mejorando el eritema necrolítico migratorio, la diabetes, la diarrea y los síntomas neurológicos. La mejoría del eritema necrolítico migratorio no siempre se correlaciona con una disminución de los niveles de glucagón, sugiriendo un posible efecto directo del octreótide en la enfermedad dermatológica. La terapéutica generalmente se inicia con octreótide de acción corta, 50 mg subcutáneos 3 veces/ día. La dosis se incrementa gradualmente en la medida en la que se necesite controlar los síntomas, pudiéndose cambiar a formulación de acción prolongada. La

Eritema necrolítico migratorio como parte de la neoplasia endocrina...

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duración de la respuesta al tratamiento con análogos de somatostatina varía entre 2 meses y 3.5 años.4 La sobrevivencia más larga reportada para el síndrome del glucagonoma ha sido de 24 años; sin embargo, el promedio a 10 años es de 51.6% en los casos de glucagonoma metastásico, y de 64.3% en los casos sin metástasis.2

CONCLUSIÓN Dada la baja frecuencia y prevalencia, y la sintomatología inespecífica del glucagonoma, es muy importante tener en cuenta que ante la presencia de lesiones dérmicas compatibles con eritema necrolítico migratorio, y que afecten áreas como las extremidades, el tronco y la cara principalmente, debe hacer pensar en dicha patología, como ocurrió con el paciente. La importancia del diagnóstico temprano obviamente es un tratamiento oportuno y definitivo, con el fin de evitar complicaciones y mejorar el pronóstico de la enfermedad.

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REFERENCIAS 1. Beek AV, de Haas EM, Vloten WV, Lips C, Roijers J et al.: The glucagonoma syndrome and necrolytic migratory erythema: a clinical review. Eur J Endocrinol 151:531–537. 2. Carbajal C, Azabache V, Lobos P, Ibarra A: Glucagonoma: evolución y tratamiento. Rev Med Chile 2002;130:671–676. 3. Kronenberg H, Melmed S: William’s textbook of endocrinology. 11ª ed. Chapter 38. 4. Wermers R, Fatourechi V, Wynne A, Kvols L, Lloyd V: The glucagonoma syndrome. Clinical and pathologic features in 21 patients. Medicine 1996;75(2):53–63. 5. Colombo E, Zuccoli R, Ugolini M et al.: Pancreatic glucagonoma presenting as necrolytic migratory erythema. J Clin Oncol 2007;25(15):2135–2136.

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Casos clínicos en endocrinología

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41 Tumor mandibular, litiasis renal y enfermedad acidopéptica en un hombre de 33 años de edad José Daniel Velázquez Cisneros, Sergio C. Hernández Jiménez, Alfredo Adolfo Reza Albarrán, Iván Pérez Díaz, Francisco J. Gómez Pérez

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INTRODUCCIÓN Generalmente el término neoplasia endocrina múltiple (NEM) se refiere a un trastorno neoplásico heredado o esporádico, que afecta a más de un órgano endocrino. Los síndromes de NEM son: NEM tipo 1, NEM tipo 2, cada uno de los cuales presenta una frecuencia estimada de 1/30 000 y están caracterizados por penetrancia completa pero expresividad variable. La mayoría de los pacientes con NEM 1 tienen mutaciones en el gen de la menina, las mutaciones en RET causan NEM 2A y NEM2B o carcinoma tiroideo medular familiar. La NEM tipo 1 es el síndrome que abarca la presencia de tumores de las glándulas paratiroides, hipófisis anterior y los islotes pancreáticos. Fue descrito a principios del siglo XX, pero no fue hasta 1954 cuando Wermer describió tal síndrome en una familia, donde el padre y cuatro de sus descendientes estuvieron afectados. Nombró a la enfermedad adenomatosis endocrina múltiple. La manifestación más común y la primera en presentarse es el hiperparatiroidismo primario, el cual ocurre en 95% de los casos, aunque algunos pacientes se encuentran asintomáticos. Éstos pueden presentar síntomas como fatiga, polidipsia, poliuria, mialgias y dolor abdominal, o los siguientes signos: nefrolitiasis u osteítis fibrosa quística, así como tumores pardos. El hiperparatiroidismo primario comparado con su contraparte esporádica se presenta de manera temprana (de los 20 a los 25 años), mostrando una relación H:M similar y afectando las cuatro glándulas. Los tumores enteropancreáticos ocurren entre 30 y 80% de los pacientes, y más de 243

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 41)

50% secretan gastrina; sin embargo, pueden secretar polipéptidos, como insulina, glucagón y péptido intestinal vasoactivo. Los gastrinomas son malignos y la mayoría presentan metástasis al momento del diagnóstico, y producen la mayor morbilidad y mortalidad en el síndrome. Los tumores de hipófisis ocurren en 15 a 90%, de los cuales 60% son productores de prolactina, aproximadamente 25% secretan hormona del crecimiento y 6% secretan ACTH. Los tumores carcinoides se presentan en 3% de los pacientes y pueden encontrarse en bronquios, tracto gastrointestinal, páncreas o timo; los carcinoides bronquiales tienen una predisposición H:M 4:1, algunos carcinoides secretan ACTH y los pacientes pueden presentar síndrome de Cushing.

CASO CLÍNICO Hombre de 33 años de edad, originario y residente de Chavarrias, Querétaro, religión católica. Escolaridad: preparatoria terminada. Ocupación: empleado en un taller de mármol, casado. S AHF. Refiere tía materna con diagnóstico de acromegalia y un hermano con diabetes mellitus tipo 2. S APNP. Toxicomanías negativas, tipo sanguíneo: O Rh +, combe negativo, exposición a humo de leña hasta los 30 años de edad. S APP. Quirúrgicos positivos: en relación con el padecimiento actual. Transfusionales positivos en tres ocasiones (1996, 2007 y 2008), alérgicos negativos, traumáticos negativos; internamientos previos: en relación con el padecimiento actual. S PA: 1. Enfermedad acidopéptica: en 1993 inició con epigastralgia, náusea y vómito, acompañado de pérdida ponderal de 20 kg de peso en un año. En 1994 presentó exacerbación de la sintomatología y se le diagnosticó úlcera péptica perforada, requiriendo tratamiento quirúrgico. En 1995 presentó obstrucción intestinal, por lo que se le internó durante tres meses. Fue reintervenido quirúrgicamente en 1996, realizándose “Y” de Roux. Está en tratamiento con omeprazol desde entonces; sin embargo, presenta de manera esporádica evacuaciones melénicas. 2. Litiasis renal: en 2004 comenzó con cuadros de litiasis renal de repetición, y desde entonces cada tres meses; la última ocasión fue hace un mes. 3. Tumor mandibular: en febrero de 2004 presentó crecimiento de una masa dura, no dolorosa, en la rama izquierda de la mandíbula, con reali-

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zación de biopsia se diagnosticó tumor de células gigantes; en 2005 se le practicó una resección quirúrgica y colocación de cemento. Se realizó gammagrafía ósea en noviembre 2006, la cual mostró distintas zonas focales de mayor captación (mandíbula, 5º y 6º arcos costales, articulación sacroiliaca derecha y cresta iliaca izquierda); recibió como tratamiento 20 sesiones de radioterapia. Se realizó nueva gammagrafía ósea en octubre de 2007, que mostró actividad osteoblástica en la parte central de la mandíbula; recibió como tratamiento nuevamente 20 sesiones de radioterapia. Por persistencia del tumor, en diciembre de 2007 se inició manejo con quimioterapia no especificada por 10 ciclos, hasta febrero de este año, cuando se realizó también rastreo corporal con MIBI–Tc99, el cual fue negativo para actividad tumoral en la mandíbula. En junio del presente año fue valorado por un nefrólogo y un endocrinólogo. Se le realizaron múltiples estudios de laboratorio, entre los que destacan: anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina de 4.6 g/dL), IGF–1 de 349 ng/mL (límite superior 307), gastrina de 163 246 pg/mL (13–115), PTH de 75 pg/mL (1.8 a 7.7), ácido úrico de 12.1 mg/dL, Na de 141 mEq/L, K de 5 mEq/L, Cl de 109 mEq/L, calcio de 12.4 mg/dL, P de 2.6 mg/dL, Mg de 1.3 mg/dL, glucosa de 114 mg/dL, Cr de 1.43 mg/dL, BUN de 25 mg/dL, orina de 24 h: proteínas de 54.58 mg/24h, P de 1 098 mg/vol, calcio de 438 mg/vol, perfil tiroideo: CT3 de 33.5 (25 a 37), T3 de 126 (70 a 170), T4 de 6.35 (3.2 a 12.6) y TSH de 2.66 (0.3 a 5).

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S El ultrasonido renal mostró nefrocalcinosis, sin datos de ectasia. S El gammagrama paratiroideo mostró adenoma inferior izquierdo. S Ingresó a nuestro instituto en junio del presente año para valoración y tratamiento.

Exploración física Talla de 1.66, peso de 79.8 kg, IMC de 28.9, FC de 100, FR de 28, T de 36.7, TA de 120/70. Paciente de edad similar a la cronológica, íntegro, bien conformado, alerta, orientado, cooperador al interrogatorio y a la exploración física. Cráneo normocéfalo, sin alteraciones de superficie, ojos con pupilas isocóricas y normorreflécticas, conjuntivas hipocrómicas, oídos: con conductos auditivos externos permeables y membranas timpánicas íntegras, mucosa oral en adecuado estado de hidratación, con hiperpigmentación en carrillos, faringe normal. Cuello: acantosis nigricans, pulsos carotídeos homócrotos y sincrónicos con el radial y tiroides nodular aumentada de tamaño. Tórax: con ruidos respiratorios

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disminuidos en ambas bases, sin fenómenos agregados, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Precordio: con ruidos cardiacos rítmicos y sin fenómenos agregados. Abdomen: con cicatriz en línea media de 20 cm, peristaltismo presente y normal, con dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio, sin visceromegalias, Giordano positivo bilateral. Extremidades con tono y trofismo conservados, fuerza muscular normal, reflejos de estiramiento muscular normales. Neurológico: sin compromiso.

Pruebas complementarias Laboratorio Perfil tiroideo: CT3 de 0.34, T3 de 1.86 nmol/L, T4 de 82.87 nmol/L, TSH de 1.99 mUI/mL, prolactina de 120 ng/mL, LH de 3.87 mUI/mL, FSH de 3.13 mUI/mL, HG de 1.1 ng/mL, cortisol de 14 ng/mL, gastrina de 293 000 pg/mL, testosterona de 1.49 ng/mL, ACTH de 38 pg/mL, ACS antitiroideos negativos. BH: leucocitos de 10 000, hemoglobina de 7.8 g/L, PLT de 410 000, glucosa de 146 mg/mL, BUN de 19.4 mg/mL, Cr de 1.08 mg/mL, Ca de 13.5 mg/mL, Ca–c de 14.6 mg/ dL, P de 2.85 mg/dL, Na de 137.2 mEq/L, K de 3.84 mEq/L, Cl de 110.3 mEq/L y Mg de 1.53 mg/dL. A su ingreso se le realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis, encontrando lesión endobronquial en lóbulo inferior derecho pulmonar, una lesión sólida en proceso uncinado del páncreas y quiste simple en cola del páncreas, en hígado LHI con lesión sólida de bordes mal definidos, 9.8 x 6.1 cm, lesiones osteolíticas en ambos huesos iliacos, ala derecha del sacro, cabeza femoral derecha y rama isquiopúbica izquierda correspondientes a tumores pardos. S Resonancia magnética de hipófisis. Con lesión intraglandular medial y parasagital izquierda de 11 x 10 x 7 mm compatible con adenoma hipofisario. S Gammagrama con rastreo del cuerpo entero con octreótide. Captación de la lesión en proceso uncinado del páncreas y lesión hepática, sin captación de lesión pulmonar. S Panendoscopia. Con reporte de esofagitis crónica no erosiva, remanente gástrico, con anastomosis gastroyeyunal permeable y sangrado en capa. Se hallaron múltiples pólipos y se tomó biopsia. S Broncoscopia. Lesión endobronquial que involucra los segmentos 8, 9 y 10 de lado derecho (se tomaron biopsias). S Anatomía patológica. Biopsia de pólipo gástrico con reporte histopatológico de carcinoide bien diferenciado (cromogranina+, sinaptofisina+).

Tumor mandibular, litiasis renal y enfermedad acidopéptica...

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Biopsia de lesión endobronquial con reporte histopatológico de carcinoide atípico no productor (cromogranina+, sinaptofisina +). Diagnóstico 1. Neoplasia endocrina múltiple tipo 1. a. Carcinoide gástrico bien diferenciado. b. Tumor carcinoide atípico bronquial. c. Gastrinoma metastásico localizado en páncreas. d. Adenoma hipofisario productor de hormona del crecimiento y prolactina. e. Hiperparatiroidismo primario. f. Tumores pardos. Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5.

Paratiroidectomía subtotal (3 y ½). Gastrectomía total paliativa. Lobectomía inferior derecha. Dostinex 1 mg VO c/sem. Citrato de calcio.

Evolución

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El paciente se encuentra estable en recuperación, con tendencia a la mejoría.

DISCUSIÓN Paciente masculino que, por su historia clínica, presenta de manera esporádica neoplasia endocrina múltiple tipo 1, reuniendo hiperparatiroidismo de larga evolución sin diagnóstico que se presenta asociado con tumores pardos y nefrolitiasis; los tumores pardos pueden presentarse en cualquier parte del esqueleto; en su caso, se presentaron en pelvis y mandíbula. Con historia de sangrado de tubo digestivo asociado a gastrinoma metastásico al momento del diagnóstico y la presencia de adenoma hipofisario productor de prolactina y hormona de crecimiento, los adenomas hipofisarios en la NEM tipo 1 se caracterizan por mayor tamaño y un comportamiento más agresivo; la presencia de adenomas cosecretores es rara. En una serie reportada en 2002, de 324 pacientes 42% (136) presentaron adenomas hipofisarios, de los cuales 10% (13) eran cosecretores. Con presencia

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(Capítulo 41)

de carcinoide gástrico y bronquial. La presencia de tumores carcinoides en la NEM tipo 1 se presenta en 3% de los pacientes, aunque algunas series reportan una incidencia de hasta 6%; al momento del diagnóstico la mayoría son metastásicos principalmente a hígado, lo cual le confiere mal pronóstico a corto plazo, aunado a que por historia presenta una evolución de por lo menos 15 años. Debido a esto, el tratamiento fue paliativo, realizando gastrectomía, lobectomía y tratamiento médico del adenoma hipofisario con cabergolina. Posterior a la hipoparatiroidectomía presentó hipocalcemia sintomática y síndrome de hueso hambriento, los cuales fueron manejados con suplementos de calcio y calcitriol.

CONCLUSIÓN Es el caso de un paciente con neoplasia endocrina múltiple tipo 1, asociada con carcinoide bronquial y gástrico, en la fase final de la enfermedad, con mal pronóstico a corto plazo.

REFERENCIAS 1. Vipul T, Lakhani Y, You N, Wells SA: The multiple endocrine neoplasia syndromes. Annu Rev Med 2007;58:253–265. 2. Alvarado RCJ, Isabel Alvarado CI et al.: Múltiples tumores pardos maxilofaciales como manifestación de hiperparatiroidismo primario. Gac Med Mex 2008;144(2):155–160. 3. Verges B, Boureille F, Goudet P et al.: Pituitary disease in MEN type 1 (MEN1): data from the France–Belgium MEN1 Multicenter Study, 2000.

42 Carcinoma renal familiar y feocromocitoma Tamara Sáenz Solís, Erendi Tinoco Ventura, Geraldina Utrilla López, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

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INTRODUCCIÓN La asociación entre carcinoma renal y feocromocitoma se puede encontrar en la enfermedad de von Hippel–Lindau (eVHL), la cual se debe a una mutación en el gen VHL, localizado en el cromosoma 3p25. Este gen codifica para una proteína con función de supresión tumoral, como el gen del retinoblastoma. La alteración de este gen se puede deber a una deleción o mutación, o bien a hipermetilación de su promotor, pudiendo ser hereditaria o de novo; para que la enfermedad se manifieste se requiere de la alteración de ambos alelos.1 La proteína VHL (pVHL) forma parte de un complejo proteico que tiene la función de favorecer la degradación de ciertas proteínas, regulando su concentración y actividad intracelular. Una de ellas es el factor inducido por hipoxia–1 (FIH–1), el cual estimula la transcripción del ARNm de eritropoyetina. El FIH–1 está formado por dos subunidades; la subunidad alfa es la que se une a la pVHL y también la encargada de censar los niveles de oxígeno. En presencia de una pVHL alterada, el FIH–1 no se une a la ubiquitina y por lo tanto no es degradada, desencadenando una respuesta similar a la hipoxia.2 Las manifestaciones de la eVHL pueden ocurrir desde la infancia, o bien en la edad adulta. El espectro de tumores que se pueden presentar es amplio (cuadro 42–1). Dado que la eVHL se puede manifestar con alteraciones hormonales, resulta de interés para el endocrinólogo conocer la enfermedad. El siguiente caso clínico muestra algunas características de la eVHL.

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Casos clínicos en endocrinología

(Capítulo 42)

Cuadro 42–1. Criterios clínicos para enfermedad de von Hippel–Lindau Una lesión VHL–asociada + AHF de lesión VHL–asociada 2 o más lesiones de VHL–asociadas Cualquiera de los siguientes

Lesiones VHL–asociadas

HB antes de los 30 años de edad 2 o más HB a cualquier edad CRCC antes de los 40 años de edad CRCC bilateral o múltiple FEO antes de los 40 años de edad FEO bilateral o múltiple AHF y personales de FEO > 1 cistadenoma seroso pancreático > 1 tumor neuroendocrino pancreático Múltiples quistes pancreáticos + lesión VHL–asociada Tumor de saco endolinfático del oído medio Cistadenoma papilar de epidídimo Quistes en epidídimo bilaterales HB CRCC FEO Tumor de saco endolinfático del oído medio Cistadenoma papilar de epidídimo Cistadenoma seroso pancreático (no mucinoso) Tumor neuroendocrino pancreático

(Quistes simples en riñón, páncreas o hígado no se consideran lesiones VHL– asociadas).

AHF: antecedentes heredofamiliares; VHL = von Hippel–Lindau; HB: hemangioblastoma; CRCC: carcinoma renal de células claras; FEO: feocromocitoma.

CASO CLÍNICO Se trata de un hombre de 28 años de edad, que acudió para estudio de cefalea, dolor lumbar e hipertensión arterial sistémica. El paciente cuenta con el antecedente familiar de cáncer en su abuela paterna, de origen no especificado, padre fallecido a los 49 años por cáncer renal, actualmente uno de cinco hermanos con cáncer renal metastásico, y dos hijos sanos. Refirió tres años de evolución con cefalea hemicraneana izquierda, pulsátil, intensidad de 8/10, que mejoraba en decúbito lateral derecho y con antiinflamatorio no esteroideos. Mencionó que en los últimos seis meses había presentado lateralización de la marcha a la izquierda y vértigo. Además se le documentó hipertensión arterial sistémica hace un año, por lo que inició tratamiento con enalapril 10 mg/día y metoprolol de 100 mg/día. Sin embargo, en los últimos seis meses presentó ocho episodios de crisis hipertensiva, sin diaforesis o palpitaciones. Desde hace cuatro meses se agregó dolor en el flanco derecho, con poca mejoría a pesar de los analgésicos.

Carcinoma renal familiar y feocromocitoma

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En la exploración física se halló peso de 83 kg, talla de 1.80 m, IMC de 25, TA de 140/90, FC de 90/min, FR de 16/min, temperatura de 36.5 _C. En el resto de la exploración sólo llamó la atención Giordano derecho. En sus exámenes de laboratorio se encontraron eritrocitosis con Hb de 17.8 y hematócrito de 51.7. El resto de la BH, QS y ES no mostraron alteraciones. Se realizó medición de catecolaminas plasmáticas, que reportó epinefrina de 17 mg/24h (< 84 mg/24 h), norepinefrina de 936 mg/24 h (< 420 mg/24 h), dopamina de 30 mg/24 h (< 60 mg/24 h) y totales de 953 mg/24 h (< 504 mg/24 h). En una resonancia magnética (RM) de cráneo se observó una lesión quística en hemisferio izquierdo del cerebelo, mostrando reforzamiento con gadolinio, sugerente de hemangioblastoma. Con estos hallazgos y los antecedentes familiares de cáncer renal, se sospechó el diagnóstico de eVHL. Se le realizó una tomografía (TAC) abdominal en la que se observaron múltiples quistes renales y pancreáticos, además de tres lesiones tumorales en el riñón derecho y una en el riñón izquierdo. No se observó alteración en las glándulas adrenales. Un gammagrama para rastreo corporal con I131 fue negativo. La biopsia renal de una de las lesiones corroboró el diagnóstico de carcinoma de células claras. Se solicitó la valoración del servicio de oftalmología, descartándose la presencia de angiomas retinianos.

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DISCUSIÓN La eVHL se puede clasificar en varios tipos, dependiendo de las manifestaciones clínicas del paciente, además de que se ha observado una asociación entre éstas y el tipo de mutación. En el tipo I no se presenta feocromocitoma, mientras que en el tipo II tiene alto riesgo de desarrollarlo; el tipo II se subdivide de acuerdo con el riesgo de presentar carcinoma renal; así, el tipo IIA es de bajo riesgo mientras que el IIB es de alto riesgo. El tipo IIC se caracteriza por presentar feocromocitoma asilado, es decir, en ausencia de carcinoma renal o hemangioblastoma. El caso de este paciente se trata de la eVHL tipo IIB. El diagnóstico definitivo de la eVHL es genético; sin embargo, se han establecido criterios clínicos para los casos en los que no es posible realizar el estudio genético (cuadro 42–1). El hemangioblastoma es la lesión más frecuente de la eVHL, con un predominio de localización infratentorial, a diferencia de los casos esporádicos, en los que es supratentorial. El manejo de estas lesiones es quirúrgico cuando son sintomáticas, como es el caso de este paciente. Los angiomas retinianos (hemangioblastomas retinianos) son la segunda lesión en frecuencia y suelen ser múltiples y bilaterales; sin embargo, en este paciente no se observaron. El cáncer renal en estos enfermos suele ser múltiple y bilateral, manifestándose en la edad adulta. También desarrollan múltiples quistes renales, a diferencia del cáncer renal esporá-

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(Capítulo 42)

dico. Los pacientes con eVHL pueden cursan con eritrocitosis por la enfermedad misma, aun en ausencia de cáncer renal. Los quistes en epidídimo son lesiones benignas y asintomáticas que con frecuencia sólo se detectan mediante ultrasonido, el cual no se realizó en este paciente. Encontrarlos de manera bilateral es casi patognomónico de eVHL.3 En cuanto al feocromocitoma en la eVHL, los pacientes frecuentemente tienen manifestaciones leves o están asintomáticos. En los casos en los que se manifiesta hipertensión arterial (18%), ésta es persistente y no en paroxismos, como suele observarse en el feocromocitoma esporádico o en la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2). La elevación de catecolaminas tiene predominio de norepinefrina en la eVHL, mientras que en la NEM2 es de epinefrina. Las diferencias en la presentación del feocromocitoma se pueden explicar porque en la eVHL está disminuida la actividad de la tirosina hidroxilasa, enzima encargada de la síntesis de catecolaminas, y de la feniletanolamina N–metiltransferasa, enzima encargada de la transformación de norepinefrina a epinefrina. Esto se traduce en una elevación de norepinefrina, y con mucha menor frecuencia de otras catecolaminas. Ello contrasta con lo observado en la NEM2, en la que la actividad de estas enzimas no está alterada, y por lo tanto tiene una elevación predominante de epinefrina. Parece ser que en la eVHL la secreción de norepinefrina es constante, lo cual explica la regulación a la baja de los receptores adrenérgicos y también las manifestaciones persistentes y ausentes en paroxismos.4 En este paciente se corroboró bioquímicamente el feocromocitoma, pero no su localización. Para continuar su abordaje se puede realizar una tomografía por emisión de positrones (PET) o un octreoscan. En cuanto a los tumores neuroendocrinos, suelen ser asintomáticos a pesar de que se corrobore su producción hormonal; su crecimiento suele ser muy lento, por lo que se diagnostican de manera incidental durante la realización de estudios de imagen. El paciente tiene dos hijos que hasta el momento no han presentado alteraciones. En ellos está indicado el escrutinio anual de la siguiente manera: a. Menos de 11 años: fondo de ojo con dilatación y determinación de catecolaminas plasmáticas. b. 11 años o más: lo anterior, más resonancia magnética de cabeza y columna, y tomografía abdominal. c. Adultos: lo anterior, más exploración de oídos, nariz y faringe, y audiometría.

CONCLUSIÓN Las manifestaciones clínicas de los pacientes con eVHL pueden ser variadas. El feocromocitoma en la eVHL tiene un comportamiento bioquímico diferente, y

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por lo tanto un cuadro clínico no característico. La presencia de feocromocitoma debe buscarse de manera intencionada, aun en presencia de hipertensión arterial sostenida o en pacientes asintomáticos. El manejo de estos pacientes es complicado, por lo que debe darse prioridad a las alteraciones que le confieren mayor morbimortalidad, como son el cáncer renal, el feocromocitoma y el hemangioblastoma. El estudio genético, además de confirmar el diagnóstico, marca la pauta para el escrutinio en los portadores de la enfermedad. En este paciente se realizó la búsqueda de la mutación del gen VHL, corroborándose el diagnóstico de eVHL.

REFERENCIAS

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Índice alfabético

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A

plurihormonal, 83 suprarrenal, 196 no funcionante, 197 adenomatosis endocrina múltiple, 243 adenomegalia, 15, 24, 62 adenopatía satélite, 188 adinamia, 14, 186, 187 agitación, 206 agonista dopaminérgico, 106, 108, 112 agudeza visual, 177 alcalosis con hipocaliemia, 230 metabólica, 228 aldosterona, 195, 198 plasmática, 231 sérica, 230 alteración de campo visual, 83 de orden genético, 157 en el metabolismo de carbohidratos, 98

acantosis, 84, 194 leve, 4 nigricans, 146, 148 acrocordón, 102, 104, 146 acrocrecimiento, 101, 102, 103, 104 acromegalia, 85, 86, 101, 103, 104, 106 adenocarcinoma pulmonar, 188 adenoma acidófilo de hipófisis, 103, 110 benigno, 214 de corticotropo, 116 en la glándula adrenal, 139 eosinófilo, 120 hipofisario, 83, 86, 101, 108, 111, 131, 132, 145, 177, 180, 246, 247 de tipo acidófilo, 127 funcionante, 85 inferior izquierdo, 245 paratiroideo, 215 255

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Casos clínicos en endocrinología

genética permanente, 161 neuropsiquiátrica, 235 visual, 117, 131 amenorrea, 137 primaria, 225 análogo de somatostatina, 106, 108, 145 anemia, 235 hemolítica, 53 angioma retiniano, 251 angustia, 120 anorexia, 46 ansiedad, 84, 86, 132, 173, 174 antecedente heredofamiliar, 3, 13, 30, 53, 89, 146, 186 anticuerpo, 8, 9 antiinsulina, 7 antitiroglobulina, 64 contra hormonas tiroideas, 56 contra la tiroides, 55 negativo, 9, 10 aracnoidocele, 86 artralgia, 97, 104 artritis reumatoide, 98 temprana, 97 astenia, 14, 30, 186, 187, 200 atrofia muscular, 125 aumento de peso, 104, 120, 126, 138 ayuno, 6

B biopsia por aspiración, 62 con aguja fina, 19, 20, 22, 40, 60, 64, 67, 76 biosíntesis de hormonas tiroideas, 29 bisfosfonato, 219, 222 intravenoso, 221, 222

(Índice alfabético)

bocio, 23, 27, 55, 56 difuso, 72 grado I, 226, 227 multinodular, 60, 66 hipercaptante, 160 no tóxico, 78 tóxico, 71, 78 tóxico difuso, 46, 76 bula esfisematosa, 188

C calcio en orina, 217 sérico, 214, 217 campo visual, 112, 113, 132, 133, 134, 135 cáncer, 22, 39, 45 anaplásico, 68, 69 broncogénico, 145 de tiroides, 66, 75 diferenciado de tiroides, 63 endocrino, 26 indiferenciado, 69 papilar tiroideo, 79 renal, 250, 253 tiroideo, 39, 78 captación baja de yodo, 15 del radionúclido, 55 carcinoide bronquial, 248 gástrico, 247 carcinoma anaplásico, 23, 26 de tiroides, 27 bien diferenciado de tiroides, 66 de células claras, 251 de tiroides, 42, 59 folicular, 27 gástrico, 248

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Índice alfabético

metastásico, 111 papilar, 27 de tiroides, 39, 40, 41, 60, 61, 62, 63, 64, 75, 76 paratiroideo, 214 pulmonar, 188, 190 renal, 249, 251 tiroideo anaplásico, 28 bien diferenciado preexistente, 27 medular familiar, 243 cardiomegalia, 62 catecolaminas, 200, 201, 207 cefalea, 126, 131, 177, 194, 200, 206, 250 crónica, 132 episódica, 200, 205 intensa, 83, 177 punzante frontal, 102 célula beta, 152, 153 cromafín, 199 neoplásica negativa, 179 paratiroidea, 216 cetoacidosis diabética, 152 citoplasma acidófilo, 179 clonus distal, 160 colestasis, 169 componente dependiente de gonadotrofina, 159 confusión, 46 conglomerado ganglionar, 190 cordoma, 111 cortisol, 98, 119, 133, 135, 137, 138, 228 en saliva, 140 libre en orina, 140 nocturno, 140 sérico, 92, 96, 97, 120, 127, 129, 138, 139, 231

257

basal, 127 urinario, 96, 127, 138 crecimiento acral, 83 de las manos, 102 de los pies, 102 tiroideo, 65 crisis adrenal, 163, 230 hipertensiva, 250

D daño al nervio óptico, 107 debilidad, 4, 35, 126, 194, 226 muscular, 36, 96, 138, 216 progresiva, 225 proximal, 96 deficiencia de cortisol, 169 de insulina y anticuerpos negativos, 7 de yodo, 19 hormonal, 22 déficit endocrino, 110 hormonal, 110, 134 demencia, 45 densitometría, 90, 91, 93, 94, 127 mineral ósea, 214 depresión, 46, 95, 96, 99, 122, 138, 173, 216 menor, 229 dermatitis psoriasiforme, 237 dermatosis con costra hemática, 236 deshidratación, 46 diabetes, 148, 206 1B, 8 autoinmunitaria latente del adulto, 7, 9 descontrolada, 51

258

Casos clínicos en endocrinología

idiopática, 7 insípida, 92, 106, 120 mellitus, 3, 5, 7, 123, 146, 148, 151, 155, 235, 236 neonatal, 152 permanente, 155 tipo 1, 89 2, 60, 65 no autoinmunitaria, 7 diaforesis, 120, 200, 205 profusa, 4 diálisis, 43 peritoneal, 40, 42 diarrea, 14, 15 dilatación ventricular, 178 disfagia, 20, 49, 60, 65, 66 progresiva, 65 disfonía, 60, 65, 66, 67 disinsulinismo, 5, 6 dislipidemia, 98 mixta, 104 disminución de la fuerza, 226 disnea, 20, 51, 60, 65, 67, 68, 194 a la alimentación, 169 de medianos esfuerzos, 138 dolor, 20, 66, 68, 187, 226 abdominal, 14, 186, 187, 243 faríngeo, 45, 72 lumbar, 250 tiroideo, 32 torácico, 51 dosis empírica, 43

E edema, 4, 41 bipalpebral, 49, 50 de tejidos blandos, 104 maleolar bilateral, 138

(Índice alfabético)

palpebral, 41 efecto hook, 109, 111, 112 endocrinopatía, 161 enfermedad acidopéptica, 244 cardiaca, 45 de Addison, 187, 190 de Cushing, 91, 93, 94, 96, 98, 120, 129, 130, 137, 140, 141 de Graves, 15, 45, 46, 50, 51, 71, 72, 73, 78, 79 de Paget, 219 de von Hippel–Lindau, 249, 250 granulomatosa, 185 hipertensiva, 194 metastásica a la glándula suprarrenal, 191 pulmonar obstructiva crónica, 186 tromboembólica, 235 eritema, 50, 72 en la piel suprayacente, 66 necrolítico migratorio, 235, 239, 240, 241 escala de Burch, 50 de Ferriman–Gallwey, 90 esofagitis crónica no erosiva, 246 esquizofrenia, 72, 73 estado eutiroideo, 57 hiperosmolar, 45 hipogonádico, 89 estenosis de la arteria renal, 174 estrés emocional, 51 mayor, 49 estría cutánea, 137, 138 nacarada, 195 violácea, 122, 125, 126, 138

Índice alfabético

euglucemia, 153 eutiroidismo, 86 evacuación diarreica, 14 frecuente, 30, 240 exceso de catecolaminas, 202 de yodo, 49 exposición a radiación, 60

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F faringitis, 33 fármaco antitiroideo, 16, 51 fatiga, 30, 33, 72, 75, 96, 102, 103, 122, 243 febrícula, 33 fenómeno de Jod–Basedow, 17 feocromocitoma, 175, 199, 225, 249, 252, 253 en la glándula extrasuprarrenal, 207 suprarrenal, 207 suprarrenal, 208 fibrilación auricular, 46 fibroma blando, 4, 194 fibrosis parahiliar, 190 peripiélica, 190 fiebre, 32, 45, 50, 51, 72 persistente, 33 fístula de líquido cefalorraquídeo, 106 fotofobia, 49 fractura, 160 de rótula, 90 de tobillo, 90 patológica, 93, 94 por fragilidad, 91 frecuencia de evacuaciones, 114

259

función renal normal, 43

G galactorrea, 113, 114, 117, 178 gammagrafía ósea, 245 gammagrama con radioyodo, 76 de tiroides, 20 tiroideo, 14, 36, 46, 60 ganancia de peso con distribución central de grasa, 122 gastrinoma metastásico, 247 gigantismo, 145, 147, 148, 160 glándula endocrina, 157 hipofisaria, 132, 134 hipófisis, 102 paratiroides, 213 suprarrenal, 188, 191, 207, 227 tiroides, 43, 46, 50, 54, 60, 66 con carcinoma indiferenciado y carcinoma papilar, 25 glibenclamida, 153, 155 glioma, 111 glositis, 235 glucagonoma, 239, 240 metastásico, 241 glucemia capilar, 153 glucocorticoides, 95, 98, 125, 132, 137, 222 glucometría capilar, 8 gonadotropina, 227

H hashitoxicosis, 56 hemangioblastoma, 251, 253 hematuria, 206 hemodiálisis, 42, 43

260

Casos clínicos en endocrinología

hemorragia, 106 del tumor, 68 hepatitis colestásica, 172 de células gigantes, 170 hepatomegalia dolorosa, 66 hidrocefalia supratentorial, 178 hidrocortisona, 171 hiperaldosteronismo, 195, 196, 197, 198 primario, 193, 225 hipercalcemia, 185, 213, 214, 216 hipercortisolemia, 96, 97 hipercortisolismo, 130, 137, 140 endógeno, 93, 123 hiperdefecación, 75 hiperfunción endocrina, 161 hiperglucemia, 9, 151, 152 hiperhidrosis, 49, 50, 51, 84, 104 hiperparatiroidismo, 40, 160, 247 primario, 89, 213, 216 secundario, 89 hiperpigmentación, 161, 185, 187 generalizada, 186 hiperplasia, 164 de las cuatro glándulas paratiroides, 214 difusa de las paratiroides, 40 hipofisaria, 115, 116, 131 suprarrenal, 173 bilateral idiopática, 197 congénita, 163, 167, 225, 228 virilizante simple, 165 idiopática, 195 hiperprolactinemia, 86, 113, 115, 160 hiperreflexia, 30, 50 hipersecreción de glucagón, 240 hipertensión, 95, 122, 214, 231 arterial, 96, 126, 173, 195, 206, 208, 225, 252

(Índice alfabético)

en niños, 173 paroxística, 205 secundaria, 138 sistémica, 123, 193, 194, 250 sostenida, 253 arterial en niños, 175 hiporreninémica, 227, 228, 230 hipertiroidismo, 13, 29, 30, 32, 46, 55, 56, 57, 71, 73, 74, 85, 86, 160, 173, 225 apático, 45 autoinmunitario, 78 con cáncer de tiroides, 75, 78 inducido por yodo, 16 subclínico, 159 transitorio, 17 hipertiroxinemia, 56 asociada con disfunción tiroidea, 57 no asociada con disfunción tiroidea, 57 y bocio, 53 hipertrofia muscular, 90 hiperuricemia, 104 hipoacidemia, 239 hipocalcemia sintomática, 248 hipocalemia, 194 hipocaliemia, 225, 226, 227, 228, 231 hipocortisolismo, 122, 135, 172 hipofisario acidófilo productor de prolactina, 180 hipófisis, 91 hipofisitis, 131, 132, 133, 134 autoinmunitaria, 131 linfocítica, 131, 133, 134 hipoglucemia, 3, 5, 6, 8, 129, 154, 171, 172 asintomática, 171 de ayuno, 5, 6 diabética, 6

Índice alfabético

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y obesidad, 3 hipogonadismo, 231 hipergonadotrópico, 227 hipoparatiroidectomía, 248 hipoparatiroidismo posquirúrgico, 61 hipopituitarismo, 145, 172 hipoplasia de adenohipófisis, 172 hiporexia, 72 hipotensión arterial, 185 ortostática, 187, 205 hipotiroidismo, 30, 55 adaptativo, 171 congénito, 170 primario, 53, 55, 115 de larga evolución, 113 subclínico, 147 hipoxia, 249 hirsutismo, 90, 93, 122, 137, 138 hormona adrenocorticotrofina, 228 de crecimiento, 148, 166, 169, 171, 247 hipofisaria, 133 tiroidea, 32, 56, 73, 113, 115, 116

I ictericia, 169, 170, 171 prolongada, 172 identidad biopsicosocial, 229 de género, 166 implante de prótesis mamaria, 230 incapacitante, 177 incidentaloma, 141 hipofisario, 147 incremento de peso, 96

261

individuo con tirotoxicosis, 51 infarto agudo del miocardio, 59 del miocardio, 51 infección, 73, 169 aguda, 51 por hongos, 32 tiroidea por bacterias, 32 inflamación de la glándula tiroides, 29 inhibición tardía, 141 temprana, 141 inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, 196 inmunosupresor, 132 insomnio, 14, 15, 30, 72, 84 insuficiencia adrenal secundaria, 130 cardiaca, 68 crónica primaria, 187 renal crónica, 40 insulina, 5, 9, 154 glargina, 8 lispro, 8 rápida, 153 en instilación, 152 subcutánea, 152 insulinoma, 5 intolerancia a la glucosa, 36, 122 al calor, 49, 75

L lesión endobronquial, 246 hepática, 246 nodular periférica, 188 quística, 251 selar, 128

262

Casos clínicos en endocrinología

tiroidea, 25 tumoral, 103 leucocitos, 226 liberación de catecolaminas, 55 línea hipofisaria, 86, 87, 133 litiasis renal, 244 lugol, 85 lupus eritematoso generalizado, 53, 55, 57

M macroadenoma, 145 macrogenitalismo, 164 macroglosia, 84 macroprolactinoma, 109 mamosomatotropo, 148 mancha hiperpigmentada, 158 hipocrómica, 146 masa suprarrenal, 174 médula adrenal, 175 meningioma, 109, 111 meningitis, 106 metabolismo del calcio, 216 metástasis, 20, 22, 25, 26, 63, 67, 77, 186, 190, 202, 203, 235, 237, 239, 240, 244 a distancia, 23, 62, 199 a ganglios linfáticos, 62 adrenal, 190 de adenocarcinoma, 189, 190 de paraganglioma, 201 hepática, 238 ósea, 219 pulmonares, 63, 68 tiroidea, 22 método de Bayley, 164 de Pinneau, 164

(Índice alfabético)

mialgia, 33, 243 microadenoma, 106, 145, 147 hipofisario, 97, 114 homogéneo, 114 microcarcinoma papilar de tiroides, 39 miedo, 173 mieloma múltiple, 219 miopatía, 45 proximal, 104 muerte súbita, 199 mujer posmenopáusica, 217 premenopáusica, 89

N náusea, 50, 194 necrosis cerebral, 107 mandibular, 221 neonato de término, 151 pretérmino extremo, 151 neoplasia endocrina múltiple, 243 tipo I, 236, 247, 248 folicular, 60 maligna, 69 tiroidea, 69 nerviosismo, 36, 84 neurinoma, 111 neuritis óptica, 132, 134 neurohipófisis ectópica, 172 nódulo, 15, 22, 30, 33, 60 del lóbulo tiroideo, 40 en el lóbulo tiroideo, 31 fijo, 59 hipocaptante, 79 indurado, 59 isocaptante, 79

Índice alfabético

metastásico, 201 pulmonar, 26, 187 tiroideo, 19, 22, 39, 43, 64, 75 palpable, 59 tóxico, 71

O obesidad, 93, 119, 123 central, 96, 138 de tipo central, 125 obstrucción de la vía aérea, 68 intestinal, 240 oftalmoplejía, 177 onicomicosis, 8 orientación sexual, 166 osteomielitis mandibular, 219, 221 osteonecrosis, 221 de los maxilares, 219 mandibular, 221, 222 osteoporosis, 47, 89, 90, 93, 94, 99, 125, 127, 219, 221

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P paciente anciano, 45, 47 asintomático, 253 con acromegalia, 106 con bocio tóxico difuso, 75 con enfermedad de Graves, 79 con hipercortisolismo, 94 con hiperparatiroidismo persistente, 217 recurrente, 217 con prolactina normal, 106 con prolactinoma, 112 hipertenso, 205

263

no hospitalizado, 213 senil, 45 descompensado, 47 palidez, 206, 236 palpitación, 14, 15, 30, 49, 51, 72, 75, 84, 86, 120, 194, 200, 206 pancreatitis aguda, 216 panhipopituitarismo, 140 panículo adiposo, 4 paraganglioma, 199, 202, 207, 208 maligno, 199, 202 paraaórtico múltiple, 200 parálisis hipocalémica, 35 tirotóxica, 36 muscular, 227 periódica, 36 tirotóxica, 35 paraparesia, 225 parestesia, 50, 104, 194 pérdida de peso, 3, 14, 20, 30, 45, 49, 186, 205, 235, 239 polidipsia, 3, 8, 45, 243 polifagia, 8 polineuropatía mixta, 36 pólipos, 246 poliuria, 3, 8, 45, 243 potasio sérico, 231 prednisona, 92, 130, 164, 166, 187 proceso infeccioso, 151 uncinado del páncreas, 246 progesterona, 228 prognatismo, 104 prolactina, 109, 110, 111, 112, 114, 115, 148, 157, 180, 227, 247 prolactinoma, 83, 86, 87, 111, 112, 116, 177 invasor, 109 psoriasis, 237 pubertad

264

Casos clínicos en endocrinología

precoz, 157 central, 159 heterosexual periférica, 165 retrasada, 177

Q quiasma, 114, 146 óptico, 105, 115 quimioterapia, 23, 27, 68, 202, 221, 222, 245 sistémica, 190 quiste seroso simple, 160

R radiación, 19, 23, 41, 43, 59 ionizante, 32 radiofármaco, 52 radiografía de tórax, 190 radioterapia, 23, 27, 67, 68, 107, 108, 145, 208, 221, 222, 245 radioyodo, 41, 42, 43, 55, 60, 63, 73, 78 reasignación de género, 163 recidiva tumoral, 106, 107, 108 recurrencia de cáncer, 63 del tumor, 208 reducción de peso, 146 resección transesfenoidal del tumor hipofisario, 85 resorción ósea, 219 riesgo cardiovascular, 99

S sangrado transvaginal, 158 secreción

(Índice alfabético)

de hormonas tiroideas, 29 de insulina, 6 sepsis grave, 73 seudofeocromocitoma, 205 síndrome acidopéptico, 214 anémico agudo, 206 de Cushing, 89, 94, 95, 97, 119, 122, 125, 137, 138, 141, 173, 244 de glucagonoma clásico, 240 de Guillain–Barré, 35, 36, 173 de hueso hambriento, 248 de McCune–Albright, 157, 159, 161 de ovarios poliquísticos, 123, 125 del túnel del carpo, 104 febril, 46 glucagonoma, 235 ictérico, 53 metabólico, 122, 125 pleuropulmonar, 90 poliglandular autoinmunitario, 185 síntesis de catecolaminas, 252 de cortisol, 163 de monodesyodasa, 2, 56 sobrepeso, 9 sujeto no diabético, 6 sulfonilurea, 154 sustitución hormonal, 122

T talla alta, 146, 148, 166 baja, 163 diana familiar, 166 final adulta, 166

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético

taquicardia, 31, 36, 46, 51, 174, 194, 200, 205 tejido cromafín, 207 temblor, 50, 51 distal, 14, 30, 32, 49, 50 fino, 72, 75, 86 terapia de inmunosupresión, 42 testículo atrófico, 230 tionamida, 71, 73 tiroglobulina, 63, 64, 66 tiroides, 25, 30, 32 tiroiditis, 29, 71 aguda, 67 autoinmunitaria, 55, 56 crónica silente, 16 de Hashimoto, 134 dolorosa, 32 linfocítica, 25, 61 subaguda, 16 de De Quervain, 33 tirotoxicosis, 13, 15, 16, 29, 32, 33, 35, 45, 49, 63, 71 tobillo, 160 tolerancia a la glucosa, 3, 5, 8 tormenta tiroidea, 46, 47, 49, 50, 51, 52, 73 tos crónica, 187 no productiva, 186 trasplante renal, 42, 43 trauma, 51 traumatismo craneoencefálico, 4 trismus, 160 trombosis venosa profunda poplítea, 236 tumor, 42, 130, 157, 207 carcinoide, 145, 244, 247 de célula del islote, 239 gigante, 245 de hipófisis, 244 ectópico, 93

265

extrahipofisario, 119 hipofisario del islote pancreático, 239 paratiroide, 239 hipofisario, 84, 93, 105, 112, 119, 148 maligno de la glándula tiroides, 19 mandibular, 244 pararrenal, 200 pituitario, 180 plurihormonal, 86, 87, 240 producto de aldosterona, 197 productor de catecolaminas, 207 secretor de catecolaminas, 205 suprarrenal, 174 tiroideo, 23 tumoración, 103 selar, 128 supraclavicular, 23

U úlcera péptica duodenal, 216

V vaginoplastia, 230 vello facial, 96 virilización extrema, 167 en etapa neonatal, 166 visceromegalia, 104 visión borrosa, 205

Y yodo, 42 radiactivo, 16, 71, 73

Z zona necrótica, 220

266

Casos clínicos en endocrinología

(Índice alfabético)