Casos Clinicos DSM5

 

tienen más probabilidades de acabar presen tando síntomas psicó psicóticos ticos plenos, pe ro pred e cirl ci rlo o preci sament e e s lo bastante importante como para que el síndrom e se cite en dos lu lu gares de l DSM-5 DSM-5 . Primero, el síndrome psi psicó có tico atenuado puede usarse como especifica dor dentro de este capítulo del DS DSMM-5, 5, don de aparece como «otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psi cótic cót ico o síndr síndrome ome de psicosis atenua atenuado)» do)».. El El cua dro se describe también con más detalle entre las «Afecciones que necesitan más estudio estu dio» ».

ecturas recomendadas Bromet EJ, Kotov R, Fochtmann LJ, et al: Diagnos tic shifts during the decade following first admission for psychosis. A m J Psychiatry 168 11):1186-1194, 2011. Lieberman JA JA,, Murray RM: Comprehensive Care

of Schizophr Schizophrenia: enia: A Textboo Textbook k of Clinical Mana gement, 2nd Edition. New York, Oxford Uni versity Press Press,, 2012. Tamminga CA CA,, Sirovatka PJ, Regier DA, van Os J eds): Deconstructing Psychosis: Refining the Research Agenda for DSMV. Arlington VA, American Psychiatric Association, 2010.

CASO 2 1 Perturbada emocionalmente Caro

A

Tamminga, M.O.

es una mujer de 32 años d e Fel Al len icia edad que es llevada por la policía al servicio de urgencias SU) después d e que , al parecer, parecer, tratara d e secuestrar u n autobús. Como pare cía una «persona perturbada emocionalmen te», se solicitó una interconsulta a Psiquiatría. Según el informe d e la policía, la Sra. Allen había amenazado al conductor con u n cuchi llo, ll o, había tomado el control del autobús urba no, casi vacío, y lo había estrellado estrellado.. Se obtuvo u n relato más completo d e una amiga d e la Sra.. Allen que estaba e n el autobús pero que Sra no había sido arrestada. Según ella, habían subido al autobús para ir a u n centro comer-

spectro

e

la esquizofrenia

cial cercano. La Sra. Allen se sintió frustrada cuando el conductor rechazó sus billetes d e dólar. Rebuscó en el bolso pero, p ero, e n lugar del importe exacto, sacó u n cuchillo d e cocina que llevaba para protegerse. El conductor sa sa lió huyendo con lo lo que q ue ella ocupó el asiento vacío y cruzó el autobús e n la calle, estrellán dolo contra u n coche estacionado estacion ado allí cerca cerca.. En la exploración, la Sra. Allen aparecía como una mujer joven con sobrepeso, esposa d a y con u n vendaje en la frente. No paraba quieta y se mecía e n -la silla atrás y adelante. Parecía hablar entre dientes consigo misma. Al preguntarle qué decía, la paciente miró

otros trastornos psicóticos

21

 

momentáneamente a los ojos del entrevista

dor y tan solo repitió «Lo siento, lo siento » N o respondió a ninguna otra pregunta.

Se obtuvo más información de u n psiquia tra que había acudido al SU poc poco o después del accidente. Este dijo dijo que qu e la Sra. Alle Allen n y s u ami ga residían desde hacía mucho tiempo e n el hospital psiquiátrico estatal donde trabajaba trabajaba.. permisos

trabajo y vivir con más independencia, y ha clozapina . bía insistido e n seguir tomando la clozapina. El trayecto e n autobús hasta el centro comer cial pretendía ser u n paso en esa dirección.

Diagnóstico • Esquizofrenia, episodios múltiples, actual mente en episodio agudo.

Acababan d e empezar a recibir se manales d e salida como parte de u n intento

Explicación

de reinserción socia social; l; ese había sido el primer

Secuestrar u n autobús urbano no es razonable y refleja la incapacidad de la Sra. Allen para i n t e r c t u ~ eficazmente con el mundo. Su pen samiento resulta concreto concreto . Se comporta de for m a extraña. Murmura y habla habl a consigo consigo misma, lo que quizá indica la presencia presencia de alucinacio nes auditiv a uditivas. as. Vi Vive ve e n u n hospital psiquiátric psiquiátrico o estatal, lo que sugiere que padece una enfer medad menta l grave y persis persistente. tente. En el DSM-5, la esquizofrenia requiere al menos dos d e cinco síntomas: delirios, aluci

viaje en autobús de la Sra. Sra . Allen sin i r acom pañada de u n miembro del personal. Según Seg ún el psiquiat psiquiatra, ra, la Sra. Sra. Allen había sido s ido diagnosticada de «esquizofr esquizofrenia enia paranoide paran oide re sistente al al tratamiento tratami ento y de inicio e n la infan cia» Había empezado a oír voces a los 5 años fuerte,, entrometida y de edad. Corpulenta fuerte psicótica psicó tica,, había estado es tado hospita ho spitalizad lizadaa casi casi cons cons tantemente desde des de los 11 años de edad. Sus alu cinaciones auditivas consistían normalmente en una voz crítica que comentaba s u compor tamiento. El pensamiento era concreto, pero podía eje ejerce rcerr la autorreflexión autorref lexión estan es tando do relaja da. Le motivaba agradar y repetidas veces de cía que su mayor objetivo era «tener mi propio cuarto en mi propia casa con mis propios ami gos».. El psiquiatra dijo que no acababa de ex gos» plicarse la razón de que sacara el cuchillo cuchillo.. N o había tenido últimamente alucinaciones y se había sentido menos paranoide aunque se preguntaba si no habría estado más psicótica ver. Era posible que de lo que había dejado ver.

naciones habla desorganizada comporta-

miento desorganizado o anormal y síntomas negativos.. El funcionamien negativos funcionamiento to d ebe present ar deterior o y los signos patológicos deben ser continuos y persistir durante u n mínimo de 6 meses. Incluso sin más informac ión sobre los antecedentes de la Sra. Allen, el diagnóstico esquizofrenia ia está cla claro. ro. de esquizofren La psicosis de la Sra. Sra . Allen comenzó comenzó cuando era niña. Los síntomas d e aparición precoz

simplemente se hubier a sentido impaciente e irritada.. El psiq irritada psiquiat uiatra ra también tamb ién creía creía que prácti camente n o había tenido nunca ningún perio normal al en la vida, por lo que do de desarrollo norm tenía muy poca experiencia del mundo real. La Sra. Sra . Allen llevaba tomando clozapina desde hacía 1 año y sus alucinaciones auditi vas habían respondido bien. Había engorda d o 16 kg e n ese periodo , pero le costaba me

suelen pasar desapercibidos porque los niños tienden a percibir s u experiencia psicótica como «normal ». Identi Identificar ficar el sín síntom tom a p. ej. ej.,, oír voces que no exis existen) ten) y asociarlo asociarlo con algún alg ún concre creto to p. ej ej., ., asi asistir stir a determinado hecho con curso o colegio) puede ayudar a la paciente a detectar retrospectivamente el comienzo de la sintomatología. Aunque síntomas y tratamien tos son parecidos, la esquizofrenia de inicio e n la infancia suele suele ser más grave que la de inicio e n la edad adulta. Los primeros síntomas psi

nos salir de la cama por las mañanas, tenía la esperanza de poder encontrar finalmente u n

cóticos perturban enormemente el desarrollo sí ntomas psicóticos flori flori-normal infantil. Los síntomas DSM

 

© asos clínicos

el uso de las valoraciones valoraciones dimensionales per pe r mite evaluar mejor y d e forma más indivi dualizada la presencia presencia d e los síntomas cardi cardi nales d e la esquizofrenia. La inclusión d e dimensiones comunes a varias categorías diagnósticas facilitará el diagnóstico diferencial, e n el que se incluyen el trastorno bipolar y el trastorno esquizoa fectivo. Estas evaluaciones podrían clarificar el pronóstico funcional del Sr. Baker e n los principales ámbitos de la vida p. ej., el tipo de vivienda y la situació sit uaciónn ocupacional). ocupacional). Final mente, la repetición de estas evaluaciones di mensionales podría aportar información lon gitudina gitu dinall sobre la sintomatología, el desarrollo y las posibles respuestas al tratamiento del Sr. Baker.

Lecturas recomendadas Barch DM, Bustillo justification for

J,

Gaebel W,

et

al: Logic

and

dimensional assessment

of

clinical phenomena in psychosis: relevance to DSM-5 DSM-5.. Schizoph S chizophrr Res Res May 22, 20 2013 13 [Publicación electrónica previa prev ia a la impresa] PubMed ID: 23706415. Cuesta MJ, Basterra V, Sanchez-Torres A, Peralta Pera lta V: ontroversies surrounding the diagnosis of symptoms and related

and other psychos schizophrenia10):1475-1486, psychoses. es. Expert Rev 2009 . Heckers S, Barch DM, Bustillo J, et al: Structure of the psychotic psychot ic disorders disorde rs classification classification in DSM 5. Schizophr Res May 23, 2013 [Publicación elec trónicaa previa a la impresa]. trónic Tandon R, Gaebel W, Barch DM, et al: Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr Re Ress June 22, 2013 [Publicación elec trónica previa a la impresa]. Neurother 9

CASO 2.3 Alucinaciones de naturaleza espiritual Lianne K. Morris Smith M.O M.O.. Dolores Dolore s Malaspi Malaspina na M.O M.O.. M.P.H.

Hakim Coleman

años d e edad, es u n veterano del ejército de Estados Unidos, ahora alumno de una universidad pública, pública, que acude al servicio de urgencias SU) con s u no via y s u hermana. En la exploración se aprecia que

trata d e

de s

bien

u n joven alto, delgado, se y con gafas aseado gafas. . Se expres expresaa con suavidad suavi dad y 6

 

tiene aumentada la latencia del d el habla. El afecto estiÍ aplanado excepto al hablar d e sus sínto mas, momento en el que presenta ansiedad. El Sr. oleman explicó que había acudido al SU por indicación de su hermana hermana.. Dijo Dijo que vendría bien

porque

u n «chequeo general», le llevaba varios días con «migrañas» y «aluciDSM

© Casos clínicos

naciones de naturaleza espiritual espiritual» » que venían apareciendo desde hacía 3 meses. El dolor de cabeza consistía e n sensaciones «agudas y punzantes» bilaterales e n distintas partes d e

la cabeza, y una especie d e «z umbido » a lo largo d e la línea media del cerebr cerebro o que pare cía empeorar cuando pensaba e n sus vicios. describi ribió ó que sus vicios eran El Sr Coleman desc «e l alcohol, los cigarrillos, n o respetar a m i s padres y las chicas » Negó tener culpabilida culpabilidad, d, ansiedad o inquietud con respecto a sus debe res militares al estar d e servicio e n Irak, pero se había unido a una iglesia evangélica 4 meses culpa» »a antes por sentirse «carcomido por la culpa causa d e «todo lo que he hecho » Tres meses antes comenzó a «oír voces que trataban tra taban de ha cerme sentir culpable» casi to dos los días. La última alucinación auditiva la había tenido el día anterior. Durante esos meses había obser vado a desco desconocid nocidos os comenta ndo sus pecados cometidos en el pasado . El Sr Sr.. Coleman creía que sus migrañas y s u culpabilidad podían deberse a la abstinencia alcohólica. Había estado bebiendo tres o cua tro latas de cerveza casi todos los días d e la semana desde hacía varios años hasta que «lo dejó» dejó » 4 meses antes, después d e unirse a la iglesia lesia.. Seguía Seguí a bebiendo «una o dos cervezas cervezas» » cada 2 semanas, pero después se sentía culpa bl e Dijo n o tener síntomas d e abstinencia al cohólica cohól ica tales como temblor tem blor y sudores. Había fumado cannabis hasta dos veces al mes durante años , pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que hubiera consu mido otras drogas excepto una vez hacía

3 años, en que tomó cocaína sin que pasara nada . Dormía bien excepto algunas noches sueltas e n las que solo dormía unas horas para poder terminar algún trabajo académico. Por lo demás el Sr Coleman dijo que n o

tenía síntomas depresi vos, maníacos o psicó psicó ticos n i ideación violenta. Negó que tuviera síntomas del trastorno d e estrés postraumático

TEPT). En cuanto a factores factores estresantes, e stresantes, lo

s pectro  

e

la esquiz esqui z ofrenia

agobiaban sus actuales responsabilidades

como r a la facultad y atender sus actividades eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año académico había sacado siempre sobresalien tes y ahora obtenía notables y aprobados. La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado . Coincidían e n que el Sr Coleman se había vuelto retraído y

callado, cuando antes había sido una persona divertida y extrovertida. Tampoco había sido nunca espe especial cialmente mente Tel Teligi igioso oso con anteriori dad. La hermana creía que la iglesia le había «lavado el cerebro cerebro» » al Sr Coleman. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con el paciente y refirió que varios miembros d e la congreg ación le habían comentado que, aunque ya habían hablado algunas veces con · miembros nuevos que se sentían culpables por sus comportamientos previos ninguno d e ellos había tenido nunca alucinaciones, por lo que estaban muy preocupados por él.

La exploració n fís físic icaa del paciente, pacient e, conexamen neurológico incluido, resultó normal, al igual que el sistemático de sangre, la alcoho lemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó una tomografía computarizada TAC) de crá neo que también resultó normal.

iagnóstico • Trastorno esquizofreniforme, provisional.

Explicación El diagnóst diagnóstico ico diferencial d e u n joven vetera n o del ejército con psicosis de nueva aparición y antecedentes d e abuso d e sustancias es muy amplio. Las principales posibilidades son: trastorno psicótico primario trastorno psicótic psic ótico o del estad o d e ánimo, psicosis inducida por sustancias, trastorno psicót psicótico ico secun dario a enfermedad física general, síndrome cultural compartido TEPT El Sr Coleman parec parecee encajar encajar sobre todo e n el trastorno esquizofreniforme del DSM-5,

otros trastornos psicóticos

27

CASO

2.4

Control mental Rajiv Raji v Tandon M.O M.O..

ltsuki

aishi es

u n estudiante japonés

de ingeniería de 23 años de edad que fue en viado a la consulta de salud mental para estu diantes d e la universidad por u n profesor preocupado por lo irregular de s u asistencia a

clase. Al entrevistarse para hablar de s u me me nor rendimiento el Sr Daishi le confesó al profesor que estaba distraído por los «dispo

sitivos de escucha» los «apar «aparatos atos d e control del pensamiento» que habían colocado en su apartamento. inic ialmente reacio a ha Aunque se mostró inicialmente blar con el psiquiatra el Sr Daishi explic explicó ó que se sentía aliviado al poder por fin hablar en una sala que aún n o estuviera pinchada . Co mentó que sus problemas habían empezado

3 meses antes al regre regresar sar de una visita a Japón.

lo vigi in laban por s u «inteligencia superior» s u in tención d e llegar algún día a primer ministro de Japón. Creía que e n ax News trataban de «volverlo loco loco» » inst iland o e n s u cerebro ideas conservadoras que ello era posible medianax News que pensaba que

te unos aparatitos minúsculos de control

mental que habían instalado en su aparta-

mento. El sueño del Sr Daishi se había vuelt o cada vez más irregular al irse hacien do él más vigi lante; temía que e n la facultad e n el comple jo d e apartamentos todo el mundo estuviera «conchavado». Se retrajo dejó de asistir a clase aunque seguía comiendo c.uidando u idando de s u higiene personal. Negó sentirse exultante o eufórico . Des

Explicó que la primera señal del problema fue que los compañeros d e clase estornudaban sonreían de forma rara cuando entraba en el aula. U n día al volv er de cla clase se observó a dos

cribió s u grado de energía como «bueno» s u pensamiento como claro «excepto cuan-

desconocidos fuera d e s u apartamento se hací cían an allí. allí. preguntó qué ha El Sr Daishi refiri refirió ó que la primera vez que notó que le habían puesto micrófonos ocultos e n el apartamento fue 1 semana después d e haber visto a los dos desconocidos cerca. Cuando veía la televisión notaba que los locu tores lo criticaban con indirectas. Esta expe riencia era especialmente intensa al ver las

reciente viaje a Japón había pasado varias

3

 

noticias de

do tratan de meterme ideas e n la cabeza» .

Admitió que e n una ocasión durante su horas con mucho miedo. En aquel momento había fumado «mucha hierba»

empezó a

oír sonidos extraños a creer que sus amigos se reían d e él. Dijo que no había consumido cannabis desde s u regreso a Estados Unidos

que nunca había experimentado

con otras drogas afirmando que normalmente n i siquiera bebía alcohol. Dijo n o te te-DSM 5 © Casos

clínicos

ner ningún otro antecedente d e alucinacio

estornudan y le sonríen maliciosamente), d e

nes auditivas o visuales. Al contactar con el tío tío del de l Sr. Daishi, que figuraba como s u tut tutor or local, local, este describió a s u

persecución «tratan d e volverme loco» loco ») y d e inserción de pensamientos «aparatos que tra tra 

sobrino como u n chico sano, inteligente inteli gente y algo

especificador «mixto mixto» » porque el motivo apa rente de haber sido elegido parece ser d e carác ter grandios grandioso o su «int «intelige eligencia ncia supe rior rior» » y sus

tímido, sin antecedentes d e alteraciones psi quiátricas importantes. Relató que los padres del Sr. Daishi eran muy cariñosos y compren sivos, aunque el padre «quizá sea u n poco se vero» vero » . No había antecedentes familiares d e problemas psiquiátricos d e importancia. En la exploración, el Sr. Daishi tenía aspecto aseado y se mostró m ostró colaborad colaborador, or, siendo sie ndo la acti acti vidad psicomot psicomotora ora normal. El discurso era co herente e intencional. Describió s u estado de ánimo como «miedoso. «miedoso .» La amplitud y lamo vilidad de la expresión expres ión afectiva eran normales normales.. Ne gó tener ideas d e culpa, suicidio o inutili Neg dad. Estaba convencido d e que lo vigilaban con stantemente y d e que había aparatos d e cons «control mental » e n s u apartamento. Dijo n o teneer alucinaciones. Sus funciones cognitivas ten estaban más o menos dentro de los límites nor males. Parecía n o tener ninguna consciencia d e que sus creencias creencias fueran anómalas. Los resultados de los análi sis clínicos del Sr.. Daishi fueron normales la tomografía Sr computarizada craneal no mostró anomalías

y las pruebas toxicológicas d e orina dieron negativo a todas las drogas.

planes de lleg llegar ar a ser primer ministro e n Japón), aunq ue no tie tiene ne otros otros síntomas de manía manía.. También deben co con nsiderarse otros otro s trastor nos psicóticos. La d u t ación d e los síntomas, de 3 m e s es, es excesiva para el trastorno psi cótico breve no más de 1 mes) y demasiado corta para la esquizofrenia no meno s de 6 me ses), pero adecuada para el trastorno esquizo frenifor me entre 1 y 6 meses) . El Sr. Daishi, sin embar g o, n o parece tener el segundo sín toma p . ej e j., alucinaciones, alucinaciones , síntomas negati vos o desorganización) que se requiere para el diagnóstico de este trastorno. En el DSM-IV, u n único delirio extravagante

e l de

inser

ción d e pensamientos- habría bastado para cumplir los lo s crite criterios rios del tras torno esquizofre esquizofre  nifo rme o la esquizofrenia), pero estos deli rios extraños ya no son objeto d e considera ción especial e n los trastornos del espectro d e la esquizofr e squizofr enia del DSM-5 DSM-5.. La a u sencia d e síntomas maniacos o depre sivos importantes excluye los los diagnósticos diagnóstic os d e trastorno bipolar con síntomas psicóticos), d e trastorno depresivo mayor con síntomas

psicóticos) y de t rastorno es e s quizoafectivo. trastorno no psicótico psicótico Se debe tener en cuenta el trastor inducido por drogas a causa del reciente consu m o importante d e cannabis por el Sr. Sr. Daishi Daishi..

iagnóstico • Trastorno delirante, tipo mixto.

Ex plicación

Sus síntomas parecen haber aparecido poco después de consumir una sustancia que se

El Sr Sr.. Daishi cumple los criterios del trastorno

del Sr. Daishi son persecutor ios y están e stán relacio relacio

sabe que provoca psicosis el cannab is is,, adul terado o n o con otra droga com como o la fenciclidi na), y el cannabis podría considerarse como u n detonante que el Sr. Daishi debería evitar e n el futuro. Sin embargo, el DSM-5 excluye

nados con dispositivos d e vigilancia vigilancia.. Tiene de lirios de referencia compañeros de clase que

específicamente el diagnóstico d e trastorno psicótico inducido por drogas cuando los sín-

delirante, delira nte, que requiere requi ere uno o más delirio delirioss que persistan durante más de 1 mes pero sin otros síntomas psicótico s. La mayoría d e los delirios

 sp spect ectro ro de la esquizo esquizofrenia frenia  

tan d e meterme ideas en la cabeza   . Merece el

otros trast orno ornoss psicó psicóticos ticos

31

CASO 3 1 Perturbado emocionalmente Donald M. Hilt Hilty y M.O M.O..

u

varón afroame r icano que aparentaba

treinta y tantos años fue llevado al servicio

agitación, recibió otra dosis d e lorazepam. Esto lo calmó, pero aun sí

d e urgencias SU) por la policía. El volante

no dormía. Se le retiró la contención.

45 minutos más de

d e derivación indicaba que estaba esquizo-

U n repaso d e su hist historia oria clínica electrónica

frénico y era una «persona perturbada emocionalmente » Uno de los policías dijo que el

reveló que había tenido u n episodio parecido

hombre les había ofrecido d i nero a cambio d e sexo estando e n el asiento trasero del co co--

che patrulla.

a sí mismo «Nuevo

2 años antes. En aquel momento le hicieron pruebas toxicológicas que dieron negativo . Lo ingresaron 2 semanas en u n servicio de

Jesús» Jesús » y se negaba a dar ningún otro nom-

psiq uiat ría y al alta psiquiat alta le le dieron diero n el el diagnóstico de «trastorn o esqui esquizoafe zoafectivo ctivo» Entonce Entoncess le recerece-

br e . N o quis o serttan:e serttan:e y se puso a correr por

taron olanzapina y lo derivaron a una consul-

el SU. Le colocaron nedios d e contención y le administraron p o r vía intramuscular 2 m g

ta ambulatoria para s u seguimiento. La historia hacía referencia a dos ingresos previos en

d e lorazepam y 5 mg de haloperidol. Se pre-

el hospital comarcal, pero el historial n o po po--

paró la inyección intravenosa d e 50 mg de difenhidramina Benadryl) por si aparecían

día consultarse fuera del horario le lect ctivo ivo.. Una hora después de haber recibido las do-

efectos secundarios extrapiramidales. El

sis iniciales d e haloperidol y lorazepam el

equipo encargado del ingreso escribió que

tenía u n «trastorno del espectro d e la esqui-

paciente fue entrevistado, sentado en una silla e n el SU. Era u n varón afroamericano con

zofrenia u otro trastorno psicótico n o especificado» ficado » y lo derivó al equipo de psiquiatría

sobrepeso, desaliñado y maloliente, aunque n o olía a alcohol. Miraba escasamente a los

presente en el SU.

ojos, ojo s, fijándose fijándo se e n cambio en la gente d e alre-

Se llamaba

A pesar de la contención, seguía muy agitado y decía que recibía mensajes de Dios. Al

dedor, u n reloj de pared el examinador, una enfermera cercana . . . es decir, en cualquier

preguntarle por la última vez que había d o r-

cosa o persona que se moviera. El discurso

mido dijo que ya no necesitaba dormir, lo que

era desorganizado, rápido y difícil de seguir

era señal de que «el Cielo» Cielo » lo habí a elegido. El

Movía la pierna rápidamente arriba y abajo,

discurso era rápido desorganizado y difícil

pero sin levantarse de la silla ni amenazar al

d e entender. Se realizaron u n hemograma

entrevistador. Desc Describió ribió s u estado d e ánimo

completo una bioquímica sanguínea y una

diciendo que «no est estáá mal». El afecto era lábil.

criba toxicológi toxicológica. ca. Después d e transcurridos

A menudo se reía sin motivo aparente y luego DSM

 

© Casos clínicos

se enfadaba, frustrado cuando creía que lo habían entendido mal. El curso del pensamiento estaba desorganizado. Tenía delirios de grandiosidad y destacaba l a percepción d e que «Dios m e habla». Dijo no tener otras alu cinaciones, n i ideas d e suicidio u homicidio. Al preguntarle por l a fecha respondió con una larga explicación sobre el significado oculto esta, n o acertando por u n solo día. Re cordaba los nombres d e los dos policías que lo habían lle vado al hospital. Se negó a hacer otras pruebas cognitivas cognitivas.. La introspección y el juicio parecían escasos. La hermana del paciente llegó 1 hora más tarde, tar de, después despué s de que la llamase u n vecino que había visto a la policía llevarse a s u hermano, Mark Hill, e n u n coche patrulla. La hermana refirió que su hermano había estado e stado raro 1 se se mana antes, discutiendo discuti endo con familiares familiares durante una reunión festiva, lo que no era típico de él. Dijo que, e n aquella reunión, había dicho

que no tenía necesidad necesid ad de dormir y que luego estuvo hablando d e sus «dones». Había trata do de contactar contac tar con el Sr. Hill después de aque llo, pero este n o había respondido ni al teléfo no, ni al correo electrónico, n i a los mensajes d e texto. Añadió que a él no le gustaba hablar de suss problemas pero su pe ro que, e n dos ocasiones, ha bía visto u n frasco d e olanzapina e n s u casa. Sabía que al padre de ambos lo habían tildado de esquizofrénico y bipolar, pero n o lo había vuelto a ver desde niña. Explicó también que el Sr. Hill normalmente no tomaba drog drogas, as, que tenía 34 años d e edad, que era profesor profesor de ma temáticas de enseñanza media y que acababa de concluir u n semestre docent docente. e. Durante Duran te las siguientes 24 horas, el Sr. Hill se

lla mado llamad o «Nuevo «Nu evo Jesú Jesús». s». Seguía tenso y nervio so,, pero afirmaba no tener paranoia n i miedo. so Las exploracione expl oracioness físicas físicas en serie no mostra ron anomalías, anomalías, aparte de d e ampollas en los pies. El paciente no n o estaba esta ba tembloroso y los reflejos reflejos ten dinosos profundos profu ndos eran er an simétricos simétricos y d e grado 2 de 4 . No presentaba asimetrías neurológicas. Las pruebas prueb as de toxi toxicolo cología gía eran era n negativas y el nivel de alcoholemia era igual a cero. cero. En E n los los aná lisis clínicos lisis clínicos iniciales destacab dest acaban an una elevación del nitrógeno urei ureico co en sangre y una hipergluce mia de 210 m g / dL. El volumen corpus corpuscular cular me dio, el cociente entre aspartato-aminotransfera sa y alanina-aminotransferasa, y el nivel d e magnesio eran e ran todos el ello loss normales.

iagnóstico • Trastorno bipolar I, episodio maniaco ac tual grave, con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.

Explicación La seguridad era lo primero a tener e n cuenta con el Sr. Hil Hill. l. A tal efecto efecto se le admi nist rar raron on sedantes sedan tes y se le sometió a contención durante 1 hora. La atención del equip o se dirigió ensegui da hacia el diagnóstico, y el conocimiento del caso se incre incrementó mentó durante las 24 horas que el paciente estuvo e n el SU SU. Al hacer ha cer el ingreso, ingreso , el equipo equip o escribió escribió que tenía u n «trastorno del espectro d e l a esquizofrenia u otro trastorno psicótico n o especificado», diagnóstico que suele utilizarse cuando los pacientes presen tan síntomas psicóticos ante u n equipo eva luador que carece d e información suficiente

tranquilizó considerablemente. Seguía pentranquilizó sando que no se le comprendía comprend ía y que n o tenía

para u n diagnóstico más específico. En aquel

por qué estar hospitalizado. hospitalizado. Hablaba Habl aba deprisa dep risa y en voz muy al alta. ta. Los Los pensamiento pensa mientoss saltaban de

ciante era distinguir entre el diagnóstico apa

momento el problema diagnóstico más acu

una idea a otra. otra. Decía tener una conexión di

rentemente más ob obvi vio o p. ej. ej.,, una psicosis) y los otros diagnósticos que son, además de

rectaa con Dios rect Dios y «una misión importa imp orta nte en la Tierra», aunque negó que conocie conociera ra a alguien alguie n

frecuentes, capaces d e suponer el mayor peli gro inmediato p. ej., una psicosis o u n deli-

  rastorno bipol r y tr stornos relacionados  

45

muchos efectos efectos negativos d e s u probable tras torno bipolar como para evitar posibles efec tos iatrogénico iatrogénicoss sobre el metabolismo, como sería la diabetes.

Lect ecturas uras recomendadas Gara MA, Vega WA, Arndt S et al al:: Influence of patient race and ethnicity on clinical assess-

· ment in patients with affective disorders. Arch Gen Psychiatry 69 6):593-600, 2012. Strakowski SM, Keck PE Jr Arnold LM, et al: Eth nicity and diagnosis i n patients with affective disorders. J Clin Psychiatry 64 7):747-754, 2003. Whaley AL: Psychometric analysis of the Cultural Mistrust Inventory with a Black psychiatric inpatie nt sample. J Clin Psychol 58 4):383-396, 2002.

CASO 3.2 Ciclos de depr depresión esión Michael Git Gitlin lin M.O.

Nancy lngram

una analista d e bolsa

de 33 años d e edad casada y con dos hijos, fue llevada al servicio d e urgencias SU) al cabo de 10 días d e lo que s u marido describió como «otro ciclo de depresión», marcado por irascibilidad a la mínima provocación, lloros una falta d e sueño casi total. Refirió que es tos «periodos oscuros» habían durado desde

e n contra d e las normas de s u empresa. Dijo

que la conocía pero que, el último año, había presentado al menos media docena d e ellos. Dijo que normalmente mejoraban a las pocas

las comidas y sus responsabilidades labora laborales les y maternales. Ella Ella respondió que se encontraba bien y que el blog «nos ha hará rá ricos como c omo Creso». Creso».

semanas de volver a tomar fluoxetina . Aña dió que se preguntaba si el alcohol y el clo nazepam empeoraban los síntomas porque ella el la siempr e elevaba s u consumo cuando co menzaban los periodos de oscuridad.

La primera vez que a la paciente le diag nosticaron una depresión fue e n la universi dad cuando s u padre se suicidó. Este había sido u n hombre de negocios enormemente informal y bebedor al que la paciente quería

El marido d e la Sra. Ingram dijo que había decidido traerla al SU porque había descubie descubierr-

mucho. Su abuela paterna había tenido varias «crisis nerviosas», pero n o conocía ni el diag-

 

 

to que había ha bía creado hacía poco u n blog titula titula do «Las accio acciones nes preferidas de d e Nancy Ingram». Esa actividad n o solo n o era propia de ella, sino que, como trabajaba d e analista de bolsa para u n importante banco d e inversiones, iba que había estado ocup ada las 24 24 hora horass del día e n la elección elección de esas accione acciones, s, dejando deja ndo de lado l ado

s torno bipol r y tr stornos rel cion dos

7

nóstico ni qué tratamientos tratamien tos había tenido. Des d e la universidad el ánimo había estado «baj bajo» o» con brotes intercalados y recurr recurrentes entes de mayor disfori disforiaa insomnio habla extraña mente rápid rápidaa e hipervigil hipervigilanci ancia. a. Había Hab ía proba do la psicoterapia psicoterapia y había toma do antidepre sivoss pero el mar sivo marido ido observó que la depres depresión ión de base siempre persistía y los periodos period os oscu ros ~ r n cada vez v ez más frecue frecuentes. ntes. El psiq psiquiatr uiatraa del ambulatorio ambulato rio refirió refirió que la Sra. Ingram parecía tener distimia y depre sión mayor mayo r recurrente. recurrente. Dijo Dijo también tamb ién que nun ca la hab había ía visto en los periodos d e crispación e insomnio - s i em p r e se negaba a ir a verlo hasta que hubiera hu biera n mejorado mejorado los los periodos de «mucho bajón»- y que qu e ella le le había prohibi d o acceder a s u marido y a cualquier otra fuente d e informació información n cola colatera teral. l. Al iniciar la exploración la paciente pa  seaba por la sala muy enojada. Iba vestida con vaqueros y una camisa mal abrochada. La mirada parecía vidriosa y desenfocada. Reaccionó a la llegada del examinador sen tándose y explicando que todo era u n mal entendido que estaba bien y que tenía que volver a casa inmediatamente para atender s u negocio. Hablaba deprisa con premura y resultaba muy difícil interrumpirla. A d  mitió que no dormía pero negó que ello fuera u n problema. Dijo no tener alucina ciones pero sí admitió sonriendo que tenía una capacidad única d e predecir la bolsa. bols a. Se negó a realizar pruebas cognitivas diciendo que declinaba la oportunidad de convertir se e n «foca amaestrada conejillo d e Indias caballo parlanchín y perro ladrador muchí simas gracias; ¿puedo irme ya ya?? ». La cons ciencia d e s u estado parecía escasa y se con sideró que tenía el juicio alterado.

Diagnóstico • Trastorno bipolar episodio maniaco actual actual con características mixtas y ciclos rápidos. 8

 

Explicación La Sra. Ingram presenta lloros lloros irritabilidad déficit de sueño ánimo triste y creciente creciente inef inefii caci ca ciaa de los tratamientos de d e la depresión depresió n ma yor recurrente. Cuando los síntomas son más intensos intens os e incapacitantes se se niega a acudir a su psiquiatr psiq uiatraa ambulatorio. En consec consecuencia uencia la evaluación de este se h a visto limitada limitad a y el in in forme del de l caso caso contiene síntomas que qu e no pare cen haberse incorporado inco rporado a s u evaluación diag nóstica. nósti ca. Por ejemplo ejemplo la Sra Sra.. Ingram Ing ram habla de forma ráp ida y apremiante a diferenc diferencia ia de los los patrones patron es lentos y poco espontáneos que habi tualmente se observan e n la depresión. Tam bién h a creado u n blog d e inversiones para enriquecerse rápi r ápidam dament entee que reflej reflejaa poco jui jui cio y que podría costarle el despido de s u tra bajo. Estos son síntomas clá clásic sicos os de la manía m anía que deberían deb erían conducir a reformular sus su s sínto sínto mas «depresivo «depresivoss ». Su falta falta de d e sueño sueñ o - t í p i c a de la depresión en la que se acompaña nor malmente de fatiga d i u r n a - parece poder conceptualizarse conceptualiz arse mejor como una men menor or nece nece sidad de dormir sin dicha fatiga diurna . La irritabilidad puede formar parte de la depre sión per pero o es es especialmente típica de las las perso nas con rasgos mixtos d e depresión y manía. La actitud burlona y displicente de la Sra. In gram dur durante ante la entrevista corrobora corrobora aun más este diagnóstico al igua iguall que la pobr pobreza eza de in in trospección y jui juicio cio.. En la historia histori a se señala s eñalan n al men os seis menos seis de estos episodios en el último año lo que qu e cumpl cu mplee los criterios del DSMDSM-5 5 para el subtipo subtip o de ci cicl clos os rápidos de la manía bipolar. bipolar. Aunque al menos algunas de sus «depre siones» siones » previas parecen haber est ado marca marca das por una importante irritabilidad e n el informe del caso no se dice si los episodios previos se habían acompañado o no del nivel de grandiosidad asunción d e riesgos y dis función que se observa en el episodio actua actual. l. No obs obstante tante sí qu quee la Sra Sra.. Ingram parece tie n e antecedentes de características depresivas DSM

© asos clínico clínicos s

CASO

3.5

Irritabilidad y tristeza Robert

Rache ,

L

Findling M.O. M.B.A.

una chica de 15 años, fue deriva-

d a para efectuarle una evaluación psiquiátri-

ser una «adolescent e jovial jovial» », pasaba días a solas, sin hablar apenas con nadie. Durante es-

ca por presentar desde hacía 1 año problemas e n casa y e n el colegio que iban de mal en peor. La madre dijo que s u mayor preocupación era que «las medicinas d e Rachel no sirven de nada ». Rachel refirió que no tenía -

tos periodos d e tristeza persistente dormía más de lo habitual, se quejaba de que sus ami-

guna queja especial. En las reuniones con la

mana

paciente y s u madre tanto juntas como aparte, ambas dijeron que las notas de Rachel ha-

todos con pies d e plomo » Más o menos por entonces , las notas d e Rachel empezaron a empeorar y el pediatra le aumentó la dosis de su medicación para combatir el TDAH. E n los antecedentes familiares d e Rachel

bían empeorado y pasado d e sobresalientes y

notables a meros mer os suficientes, que había perdid o a muchos de sus amigos de siempre y que los conflictos en casa habían aumentado hasta el punto de haberla llamado la madre «repugmala ». nante y mala» Rachel vio a s u primer psiquiatr a a la edad de 7 años para evaluar si padecía u n trastorno por déficit d e atención e hiperactividad

gos ya n o la querían y parecía no interesarse terror » por nada. En otros momentos era «el terror» de la casa, chillando con frecuencia a su hersus padres, hasta el punto de «andar

cabe reseñar u n padre que tenía «problemas de verdad ». Aunque la madre no conocía el diagnóstico, lo habían tratado con litio. litio . El padre había abandonado a la familia antes de que

Sin embargo, alrededor d e los 14 años de

Rachel naciera y esta no lo había visto nunca. Al explorar los periodos de irritabilidad, disforia y aislamiento social, el clínico preguntó si, e n ocasiones, Rachel había estado especialmente especialmen te contenta . La madre recordó varios periodos e n los que la hij hijaa había estado «atolondrada » durante 1 o 2 sema semanas. nas. Se reía cosa» y ayudaba con las tareas de «cualqui er cosa» domésticas llena d e entusiasmo llegando a iniciarlass ella misma a veces. iniciarla veces. Co mo estas eran las «fases buenas », la madre creía que estos episodios n o tenían mayor importancia . Rachel n o tenía problemas de salud. Dijo

edad Rachel se volvió «tristona tristona» ». En lugar de

que n o bebía alcohol, n i consumía drogas ni

TDAH) por presentar inquietud impulsividad y distraibilidad . Después de que las intervenciones conductuales resultar an inefic ineficaaces,, la paciente ces pacie nte empezó a tomar medicación, basada e n el metilfenidato a los 8 años d e edad. Se observó mejoría e n el colegio, e n la vida social y e n casa. Durante los 6 años siguientes, a Rachel le fue bien; era «prácticamente igual que los demás niños mientras

estuvo medicada ».

6

DSM

© Casos clínico clínicos s

 

tomaba otros medicamentos aparte de los

prescritos para el TDAH.

reacción a sucesos externos d e los episodios que tienden a ser espontáneos y episódicos.

En l a exploración, con ella a solas, Rachel

En el caso d e Rachel, la entrevista aportó in

aparecía como una adolescente vestida d e

formación importante. Por ejemplo, dejó cla ro que n o le gustaban esas fluctuaciones del ánimo y negó que hubiera desencadenantes concretos.

manera informal, coherente y resuelta. Tenía

aspecto receloso y triste, co n cierta constric ción afectiva. afectiva . N o le gustaba cómo se sentía y explicó que estaba deprimida 1 semana, des

Una complicación que aparece e n la histo

después «divertidísima» unos

ria d e Rachel es la presencia d e síntomas rel rela a

cuantos días y luego «con ganas de matar a alguien», como si alguien «me estuviera re re

tivamente inespecíficos. La irritabilidad la disforia y la la labilidad labilida d emocional forman parte

volviendo por dentro». No sabía por qué se

d e muchos trastornos psiquiátrico psiquiátricos, s, espe especial cial

sentía así y odiaba n o saber cómo estaría al día siguiente. Dijo no tener sí ntomas psicóti cos, n i confusión, ni pensamientos suicidas. Estaba cognitivamente intacta.

mente durante l a adolescencia, cuando m u -

pués bien

iagnóstico • Trastorn Trastorno o ciclotímico. ciclotímico.

chos d e ellos tienden a empezar. Además, es importante distinguir los estados d e ánimo que son y n o son d e esperar dentro del proce so del dei dei;;;arrollo. No obstante, por lo que se conoce d e lo loss antec edentes d e Rachel, lo más probable es que se trate de u n trastorno del estado d e ánimo. El rasgo clínico más llamativo d e Rachel es la fluctuación entr e diversos estados emo-

Explicación Rachel presenta rendimiento deficiente e n el colegio, e n casa y con los amigos desde hace al menos 1 año. año. Parece tener varios estad e stad os d e ánimo distintos, durando cada uno d e ellos al menos 1 semana . Puede estar irritable, retraí da o atolondrada, est ados todos ell ellos os queparecen muy distintos a s u ser natural. Lamadre cree que podría tratarse d e una «simple etapa», pero la persistencia, recurrencia e in

cionales. La paciente refiere 1 o 2 semanas d e hipomanía seguidas d e 1 o 2 semanas de tris teza, seguidas a s u vez d e u n par d e semanas d e irritabilidad. Estos síntomas parecen

compatibles con el trastorno ciclotímico del DSM-5, que requiere varios episodios d e hi pomanía y varios episodios de depresión subsindrómica durante u n periodo de 2 años de 1 año e n los adolescentes como Rachel) .

tensidad de estos estados de ánimo h a empe zado a influir e n la vida d e Rachel, por lo que

Para cumplir los criterios, debe haber tenido síntomas durante al menos la mitad d e ese

la madre se h a preocupado. Al tratar d e formular el diagnóstico diagnóstico d e Ra chel, observamos que gran parte d e la anamnesiss parece estar nesi es tar filtrada por el punto d e vis

tiempo, con una temporada asintomática d e n o más de 2 meses. Además n o debe haber cumplido nunca los criterios d e la manía d e la depresión mayor y d e los trastornos del

ta de la madre. Aunque útil este tipo de relato tiende a resaltar el comportamiento que es lo más observable por padres y profe sores.. Al evaluar a adolescentes sores adolescentes es import ante explorar cómo perciben ellos mismos sus es

espectro de la esquizofrenia. Aunque se puede contemplar como u n cuadro que no al al

tados d e ánimo. Además resulta útil distin guir los cambios d e humor producidos como storno bipol r

canza l a intensidad del trastorno bipolar I,

el trastorno ciclotímico puede provocar m a lestar y disfunción considerables y alterar drásticamente l a trayectoria d e l a adoles-

cencia.

tr stornos rel cion dos

 

ciones d e los datos actuales como la presencia

Lecturas recomendadas

57

de fuerzas externas que podrían tratar d e in fluir e n él e n propio interés. Al mismo tiempo, los datos sí indican que estos tres diagnósti cos refl reflejan ejan tres tres grupos gr upos de personas que sufren y presentan disfunciones notables. También resulta cierto que las personas que cumplen estos criterios ya acuden al psiquiatra y que el desarrollo d e crite criterios rios diagnósticos riguro sos permite realizar estudios replicables d e las intervenciones biopsicosociales más efi cacess . cace

Keller MB, Coryell WH, Endicott J et al (eds): Cli nical Cuide to Depression and Bipolar Disor Collaborative tive Depres de r : Findings From the Collabora sion Study. Washington DC , American Psychiatric Publishing, Pu blishing, 201 0133. Kramer P: Against Depression. New York, Pen guin, 2006 Maj M: Clinical judgment and the DS DSM-5 M-5 diagno sis of major depression. World Psychiatry 12(2):89-91, 2013 . Disponible en: http: / / www. ncbi.nlm.nih.gov / pm c / articles articles// PMC3683250 PMC3683250.. Último acceso el 29 de agosto de 2013

C SO

41

Temperamental_ Temperamental _e irritable William C Wood M.O.

Wyatt es u n chico d e 12 años que s u psi

bían expulsado

quiatra deriva a u n programa d e hospitaliza ción parcial para adolescentes a causa de con flictos repetidos que tienen asustados tanto a loss compañeros lo compañe ros d e clas clasee como com o a la familia . Según los padres Wyatt se mostraba nor malmente temperamental temperam ental e irritable, irritable, con epi epi sodios frecuentes e n los que parecía u n «mons truo rabioso» rabioso ». Ponerle límites se había vuelto casi imposible. Hacía muy poco, Wyatt había roto la puerta de u n armario para coger u n vi deojueg deo juegoo que le habían había n retirado para que hicie hicie

otro chico u n puñetazo en la cara después d e haber perdido una partida de ajedrez ajedrez.. Wyatt había sido u n niño extremadamente activo que corría «a todas horas» horas ». Era también u n «chaval sensible» sensible », siempre preocupado por que las cosas pudieran salir mal. Su S u tole tole rancia a la frustración había sido si do siempre me nor que la d e otros niños d e s u edad y los padres dejaron d e lleva llevarlo rlo de compras compr as porque se alteraba alteraba cada vez que n o le compraban to dos los juguetes que d eseaba.

ra los deberes escolares. En el colegio, colegio, Wyatt era famoso por enfadarse a la mínima, y lo ha ras t o r

os

recientemente

por pegarle

a

Los

informes escolares indicaban nerviosismo atención errática e impulsividad.

depresivos

73

 

_

un psiquiatra

hacer

~

co:;a-. pero CWlndl

C t ando \ \ att tenía 10 a n o ~ , o r défit l 6 u n tra,tomo p

mfanttl 1 d1agnos e . . d (fDAH) d e t d ten n e h1pcract1\ ida e fu den\ ado a u n t po mb n do \ \ \ tt e ezó a tomar terap ut d c.onduct \ emp sf toorando ndo con ello lo . o m hlfomdato me ora grado o d mal humor se iz mas f n cu rto grad e

en mas acu ,1do } pers1C que¡ ndose era m uc:ta \ \ \ att \ sus padre.." c m p e ~ r o n a tener Ju hd > d1an s con lo :- límite:;· discu tían dur n k desanmo porque n o , e pre

paraba a tiempo p ra acudir al colegio y, despues por 1 tarde, e n relación con lo' deben ., Jos \ 1deo¡uego ) la hora d e dor mir En estas 1 s c u s i o n ~ \ \ ~ < ) t t ~ o l í a gritar v tirar los ob¡etos que tenía a mano. Al Hes.ar a ,exto grado. los p a d r e ~ estaban h a r t o ~ y suss herm su herman anoc oc:: huía hu ían n d e él. Segun los padres, \ \ yatt n o tenía proble ma::: de apetito ru d e qieño, aunque la hora d e acostarse siempre fuera moth·o d e disputa. Pareoa d1 frut r con c:us acthidade:- ha hab1 b1tu tua a es, s u n t el de energta era bueno y carecía d e antecedente=. d e euforia, grandi0:.idad o me nor necesidad d e dormir durant durantee má-; d e u n

lo pien....o. Es como , 1 la blanco • Al p r ~ u n t a r l e ataque-. d e ira, \ \ } a t t se Odio panerme a::-í • 51 cosas

en :-u vida,

contestó

más amigo . sacaría llleJOns gio y dejaría d e pone.nne taa

Diagnósticos •

· ·.:. -t ~ m . - : >

d e desregu1acu.

e-.tado d e ánimo. • Tra-.tomo por déficit d e th;dad, presentación

Explicación

&1 psiquiatra d e \\yatt lo

programa d e hospitaliza

adolescentes p o r presentar :-btente e intensa::. rabietas Al e\·aluar a esn:: murh•....,. edad, seria importante a

intensidad, frecuencia } d llido >. ¿Se encuentran.fuera

día Aunq Aunque ue lo describían corno «malhumo rado. aislado } solitario ., los padre > no lo \ e.ían deprimido. Dijeron que no había ante cedentes de alucina alucinaciones, ciones, maltrato, trauma >, suiodalidad,, homicidalidad, deseo > autole-;i suiodalidad

e n casa e n el colegio, c olegio, con

:os 0 dese deseos os Pn Dleditad Dleditados os de dañar a otros. El y los padn S refirie refirieron ron que nunca había to

tua) del chico e n u-e u n e

mado alcohol n i droga.,. Los a n t e c e d e n t e ~ personales carecían d e datos r e s e ñ a b l e ~ . En los antecedentes fam famili iliare aress destacaba dest acaba la pre sencia de an:;iedad y depresión e n 1 d . e pa re, a1cohol• mo e n los abuelos pat ºbl emos ,. u n po po-s1 e TDAH -.in tratar enlamad re. • Durante Ja entre\·i ta Wvatt . • aparec1a le\·emente ans ansio: io:;o ;o pero pe ro fácil de abord ar. Se remo\ la e n Jd silla, adelante } atrás Al ha sus rabieta . \ agre,,iones n· . . • blar d e • - sicas., \\\·att di

presentan los niños con ¿Que los pro,·oca? ¿Se p m á .. d e u n conte \to? ..Cómo del menor' ¿Cuál e s el estlCIG jan estos ataques d e ira

falla

Ja._ reacciones emocionales

premeditadas para r o . "-'" ';"..,

edad empezaron 6 l a . rabº conductuales? ¿Se produ

los correspondient6 m t vos d e la depresión? ¿Ha alguna \·ez síntomas d e

grandiosidad, menor bla apresurada o pensa

e o ~

« f como

J

no pudiera e\•itarlo ; . JO: · 'ºquiero

tal

c a ~ o

¿han persistido

tiempo suficiente que

e

74  

CASO 4.3 Duelo

depresión

Richard A. Fr iedman M.O.

Andrew Quinn

u n hombre d e nego

rado. En lugar de pensar e n lo que podría

años de edad volvió a ver a s u psi

haber hecho d e forma distinta empezó a an

quiatra de siempre 2 semanas después d e la

abuso d e sustancias lo habían encontra do ro ro

gustiarlo la idea d e que debería ser él quien hubiera muerto y n o s u hijo . Le seguía cos tando trabajo dormirse  pero también tendía a despert desp ert ars arsee a las 4:3 4:30 0 de la madrugada mi mi

deado de varios frascos d e pastillas vacíos y

rando el techo y sintiéndose agobiado por el

cios d e

60

muerte de s u hijo d e 24 años. Al joven que se había enfrentado a la depresión mayor y al

una nota de suicidio incoherente. Sr.. Quinn se había sentido muy próximo El Sr a s u maltrecho hijo y quedó enseguid enseguida a de s  trozado como si la vida y a n o tuviera senti do. En las 2 semanas siguientes veía imáge ness constantes d e s u hijo y le «obsesionaba» ne «obsesionaba » pensar cómo podría haber impedido el abuso

de sustancias y el suicidio . Le preocupaba ha ha ber sido u n mal padre y haber dedicado de de ma siado tiempo a s u carrera y demasiado

poco a s u hijo.

Se

sentía constantemente tris

te se retiró d e su vida social habitual y era incapaz d e concentrarse e n el trabajo. Aun-

que nunca había bebido anteriormente más de unos cuantos vasos de vino a la semana ahora se bebía media botella d e vino todas

las noches. En ese momento s u psiquiatra le dijo que estaba e n pleno duelo y que esa re acción era normal. Concertaron una cita como terapia de apoyo y para evaluar la evo lución luci ón clínica. El Sr Quinn

siguió viendo a s u psiquiatra

cansancio la tristeza y los sentimientos d e inutilidad. Estos síntomas mejoraban durante el día pero notaba también una pérdida per sistente e inusual de la confianza e n sí mismo el mterés sexual y el entusiasmo. Le preguntó al psiquiatra si aquello seguía siendo u n duelo normal o si era una depresión mayo mayor. r. El Sr Quinn tenía antecedentes d e dos epi sodios depresivos mayores anteriores que ha bían mejorado con psicoterapia y medicación antidepresiva pero n o había vuelto a padecer ningún otro episodio importante desde los treinta trei nta y tanto ta ntoss años. Dijo Dijo n o tener anteceden tes d e abuso d e alcohol u otras o tras sustancias . Sus dos padres habían sido «depresivos depresivos» »  pero n o se habían tratado. Nadie se había suicidado anteriormente e n la familia.

Diagnóstico • Trastorno depresivo mayor.

Explicación _

semanalmente . Hacia la sexta semana des

pués del suic suicidio idio los síntomas habían empeo-

En las semanas posteriores al suicidio de s u hijo   el Sr. hijo Sr. Quinn empezó a presentar tristeza

79

 ras rastornos tornos depresivos  

insomnio, retraimiento social, menos placer en las actividades y mala concentración. Este agrupamiento sintomático es típico típico del duelo, duel o, que tanto los legos como los profesionales de la medicina consideran una reacción humana normal ante la pérdida de u n ser querido. Ya e n la primera consulta al psiquiatra, el Sr Quinn presentaba varios síntomas que son típic_?s d e la depresión mayor pero que, en aquel momento, parecían poder definirse me jor como u n luto normal. Este punto de vista se ve respaldado por el hecho de que el duelo, aunque es causa d e angustia y disfunción dura aproximadamente 2-6 meses sin aten ción clínica concreta. El DSM-IV reconocía la normalidad del duelo, obligando oblig ando a que el diagnóstico de tras torno depresivo mayor TDM) se difiriera 2 meses, a menos que la presen presentación tación clínica clínica

bre que reina al tratar d e distinguir, desde el

punto de vista psicológ psicológico, ico, la pérdida de un

ser querido de, por ejemplo ejemplo,, la pérdida del hogar a causa d e u n desastre natural se h a dedicado especial atención a afinar las dife rencias entre en tre el TDM y el duelo. Esta redefinición de la exclusión del duelo ha sido uno de los cambios más controvertidos entre los propuestos para el DSM-5. N o solo implica una experiencia humana universal e l d u e l o - sino que crea dudas esenciales con respecto a la psiquiatría, tanto desde dentro como desde fuera de ella: en efecto, ¿qué es normal? Se discutieron diversos borradores del DSM DSM-5 -5 y a muc muchas has personas pers onas yo mis mismo mo in in cluido) les preocupó que la retirada de la ex clusión del duelo duel o medicalizase medicalizase el luto normal y llevara erróneament e a etiquetar con diag nósticos psiquiátricos a personas pers onas sanas.

se caracterizara por síntomas anormalmente graves como ideación suicida o psicosis. Además, el DSM-IV preveía la exclusión del luto por u n buen motivo: aunque el duelo no complicado puede ser doloroso, dura poco tiempo, es benigno y no deteriora gravemente el rendimiento ni aumenta el riesgo de suici dio, a diferencia de la depresión mayor. Sin embargo, embargo, algun as personas s í desarro llan u n trastorno autónomo del estado de áni como mo tras la muerte de u n ser querido, así como

En su versi versión ón definitiva, el DSMDSM-5 5 present pr esentaa cambios bastante modestos pero la contro versia originada por la exclusión del duelo es

a raíz de otros tipos de trauma como la ruina económica, las pérdidas ocasionadas por de de sastres naturales una enfermedad grave o una discapacidad. Estos síndro mes afectivos afectivos,, muy perturbadores y causantes d e u n dete rioro serio, merecen a tención clínica clínica antes de los 2 meses que establece el DSM-IV como el tiempo e n que los síntomas depresivos son atribuibles e n s u mayoría al duelo. Debido al importante solapamiento sinto sinto mático que exis existe te entre el el duelo y la de presi presión ón

terísticas del TDM. terísticas TDM. En el duelo, la disforia debe atenuarse gradualmente en el curso de unas semanas, curso quizá inter interrump rumpido ido por repun tess que tiend te tienden en a centrarse e n el fallecido. Los síntomas depresivos del d el TDM se relacionan relacionan de forma menos exclusiva con el difunto, es me nos probable que en ellos irrumpan emociones positivas y trazos de humo humor, r, y existen más pro babilidades de que cursen con autocrítica y sentimientos de inutilidad. Cuando al Sr Quinn lo vieron 2 semanas

mayor, a la dificultad que entraña predecir qué síntomas persistirán o empeorarán y cuá

después del suicidio, el psiquiatra consideró acertadamente que s u reacción se hallaba

relevante para este caso. caso . Al evaluar los síntomas depresivos e n el contexto del d el duelo, du elo, el DSM DSM-5 -5 le sugiere al psi quiatra del Sr Quinn que use el juicio clínico para diferenciar el vacío vacío y la sensación sens ación de pér dida que son típicos del duelo, del ánimo de primido d e forma persistente, la anhedonia anhedon ia y las rumiaciones pesimistas que son más carac

les mejorarán por sí solos, solos, y a la incertidumincert idum-

dentro de los límites del duelo normal. Al DSM

8

©

asos clínicos

 

mismo tiempo, el Sr. Quinn tenía factores d e riesgo d e TDM que no suelen presentar otras personas e n s u situación. Posee antecedentes personales d e dos episodios depresivos ma yores, tiene antecedentes familiares de depre sión e n ambos progenitores y el hijo podría haber tenido también depresión. Todos estos factores aumentan la probabilidad de que el Sr. Quinn acabe presentando u n TDM en el contexto de la muerte d e s u hijo. Además d e diferir el diagnóstico d e TDM, el psiquiatra siguió recibiendo semanalmente al Sr. Quinn. Después d e unas 6 semanas, los síntomas habían empeorado e n intensi dad y habían aparecido síntomas cognitivos y neurovegetativos, siendo entonces claro el diagnóstico d e depresión mayor. La exclu sión del duelo durante 2 meses que propone el DSM-IV podría haber llevado al psiquiatra del Sr Sr.. Quinn a diferir el diagnóstico de TDM algunas semanas más hasta alcanzar esos 2 mese meses. s. El DSM-5, e n cambio, no limita específicamente el uso del diagnóstico de TDM durante el periodo comprendido entre las 2 semanas y los 2 meses. Para el Sr. Quinn, este cambio del DSM-5 habría llevado, pro bablemente,, a diagnosticar s u TDM con más bablemente rapidez. Los expertos favorables a la retirada del periodo d e exclusión d e 2 meses quizá se sientan sien tan respaldado s por la evaluación clínica del Sr. Quinn. Al empeorar sus síntomas y te ner claros antecedentes personales y familia res de depresión, el Sr. Quinn merece proba blemente una atención clínica específica. La duda es comprensible, sobre todo porque el 10-20 de las personas e n duelo evolucionan hacia u n síndrome de duelo complicado, ca racterizado por una añoranza intensa y per turbadora turb adora del d el falleci fallecido, do, y sentimientos d e ira e incredulidad en relación con s u muerte. Además, solo la mitad d e las personas con de presión mayor entre la población general y el

33

de los pacientes dep deprimi rimi dos e n el ámbito

d e la atención primaria reciben tratamiento.

No obstante, e n la mayoría d e las personas que están de luto, los síntomas depresivos no indican una depresión mayor. mayor. Por Po r ejemplo, u n estudio d e los datos d e la National Epidemiologi c Survey on lcohol and Related Conditions mostró que los sujetos con síndrome depresivo inicial en relación con u n duelo no tenían más probabi lidades de sufrir u n episodio depresivo mayor, durante el periodo de .seguimiento de 3 años, que los que no tenían antecedentes d e depre sión mayor mayor.. Es Esto toss datos dato s confirman la opinión general de que, en la mayoría d e los casos, el duelo se resuel resuelve ve por sí solo. El DSM-5 reconoce esta realidad y urge a los clínicos a que qu e utilicen util icen el juicio clínico clínico para diferenciar la depresión clínica del duelo. Queda por ver si esta bajada d e la barrera que separa del diagnóstico de depresión mayor ayudará a detectar aquellos casos que mere cen atención clínica o, por el contrario, fo fo mentará la medicalización del duelo. Entre tanto, los clínicos deben seguir teniendo en cuenta que aunque pueda desencadenar a veces una depre sión mayor, mayor, el duelo constitu ye e n sí una reacc reacción ión emocional absolutamen te normal ante una pérdida y n o requiere tra tamiento alguno.

ecturas recomendadas Friedman RA: Gri Grief, ef, depression and th thee DSM-5 DSM-5 . N Engl J Med 366(20):1855-1857, 2012. Kessler RC, Berglund P Demler O, et al: The ep i demiology of major depressive disorder:

results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 289(23):3095-3105, 2003.. 2003 Mojtabai R: Bereavement-related depressive epi sodes: characteristics, 3-year course, and impli cations for the DSM-5. DSM-5 . Arch Gen Psychiatry 68(9):920-928,, 2011 . 68(9):920-928 Shear K Frank E Houck PR, Reynolds CF 3rd: Treatment of compli..cated grief: a randomized controlled trial. JAMA293(21):2601-2608, 2005.

rastornos depresivos

81

 

CASO

4.4

Perdió el interés por la vida \

Anthony J. Rothschild M O

Bárbara Reiss

es una mujer blanca de

años de edad que fue llevada a la sala de urgencias por s u marido por repetir «Tengo

51

ganas de matarme». La Sra. Re Reis isss había co menzad menzado o a «perder el interés por la vida» unos 4 meses antes. Du rante ese tiempo, refirió estar deprimida to to-dos los días, la mayor parte del día. Los sínto-

mas habían ido empeorando a lo largo d e

meses. Había adelgazado 5 kg ahora pesaba 48 kg) sin hacer dieta, porque no tenía ganas casii todas tod as las de comer. Le costaba dormi rse cas noches y se despertaba a la s 3:00 de la mañan a varias veces a la semana normalmen normalmente te se despertaba a las 6:30). 6:30) . La energía, la concentración y la capacidad de hacer s u trabajo administrativo en una fábrica de comida para perros habían menguado Estaba convencida cometido o u n error que ll llevaría evaría a de que había cometid la muerte a miles de perros. Creía que pronto la arrestarían y prefería quitarse la vida antes que ir a la cárcel.

El médico de atención primaria había detectado el án imo deprimido de la paciente

1 semana antes, le había prescrito sertralina y la había derivado al psiquiatra. La Sra. Sra . Reiss dijo no tener antecedentes psiquiátricos. Una hermana tenía depresión. La Sra. Sra . Reiss refirió no tener antecedentes de hipomanía ni de manía. Bebía normalmente

u n vaso d e vino e n la cena y había empezado

a servirse u n segundo vaso antes de irse a la cama, con la esperanza de dormir bien. Llevab a 20 años casada con s u marido y tenían 3 hijos e n edad escolar. Hacía 13 años que trabajaba en s u actual empresa. Negó que tomar a drogas. física ca realizad reali zadaa 1 semana En la exploración físi antes por el médico de atención primaria no se encontró nada reseñable. Todos los análisis eran normales: hemograma completo, electrólitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, glucosa, función tiroidea, folato vitamina B12 • Al examinar el estado mental, la Sra. Reiss se mostró colaboradora, con agitación psicomotriz. Con testab testabaa a casi tod todas as las preguntas con res re spuestas breves, a menudo con u n simple «sí» o «no » Hablaba a una velocidad y en u n tono normales, sin tangencialidad n i circunstancialidad. Dijo no tener n i alucinacio-

nes n i pensamientos raros . Describió los errores que pensaba que había cometido e n el trabajo e insisrió e n que pronto J a detendrían por la muerte de muchos perros, recalcando que todo ello era verdad no «u n delirio delirio» ». La memoria reciente la remota estaban prácticamente intacta intactas. s.

Diagnóstico • Trastorno depresivo depres ivo mayor, episodio único, mod era do do,, con carac característi terísticas cas psicótica psicóticas. s.

82

D S M 5 © Casos

clínicos

 

Los cortes que se efectúa la Sra. Sra. Wang no son típicos del de l TDPM. El deterioro del de l control de los impulsos indica rasgos límite superpuestos a los síntomas del TDPM. TDPM. La comorbil idad n o descarta el diagnóstico d e TDPM. Muchos tras tornoss psiquiátricos curs torno c ursan an con exacer exacerbacio baciones nes durante el periodo premenstrual, pero e n tales caso ca soss las pacientes no vue vuelve lven n a s u ser normal tras el comienzo del periodo. La Sra. Wang se ñalaa qu e tiene «síndrome premenstr ñal premenstrual», ual», lo lo que supone una enfe enfermed rmed ad fís físic icaa pero per o n o u n diag nóstico del DSM-5. Los criterios del síndrome premenstrual tienden a ser menos rigurosos que los del TDPM y n o requieren la presencia de u n componente afectivo. asocia a anomalías anomalía s en los ni El TDPM n o se asocia veles circulantes d e estrógenos o de progeste veles rona. En cambi cambio, o, las mujeres con TDPM pare cen más sensibles a las fluctuaciones fluctuaciones normales normale s de la hormona luteinizante. Los niveles hem hemá á ticos hormonales n o forman, en consecuencia, parte d e la evaluación diagnóstica. Aunque cabría esperar que los anticonceptivos hormo cabría nales ayudasen a mitig ar los los síntomas, las mu jeres que los toman siguen teniendo normal-

mente síntomas anímicos premenstruales

(como se observa en la Sra. Wang). U n componen te crucial para hacer el diag

nóstico d e TDPM es realizar una anamnesis longitudinal exa exacta. cta. El relato retrospectiv ret rospectiv o d e síntomas suele ser inexacto en toda la psi

quiatría, lo que también vale para los sínto mas premenstruales . Existen escalas valida

das para evaluar el TDPM, como la Record

aily

of Severity of Problems En esta fase ini

cial de la evalua ción, conforme al DSMDSM-5 5 se diría que la Sra. Wang tiene u n diagnóstico provisional d e TDPM. Tan solo después d e

haber anotado sus síntomas durante dos ci

clos menstruales podría afirmarse que tiene acuerdo rdo con el DS DSMM-5. 5. u n TDPM d e acue

Lecturas recomendadas Hartlage SA Freels S Gotman N, Yonkers K: Cri teria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry 69(3): 300-305, 2012. Yonkers KA, O Brien PM, Eriksson E: Premens trual syndrome. Lancet 371(9619):1200-1210, 2008.

CASO 4.8 Estrés drog drogas as e infelicidad Edward

Frank Young

V

u n ejecutivo de 4o años

de edad acude a la consulta d e u n psiquiatra llevado por s u esposa esposa.. Mientras el Sr. Young

Nunes M.D.

permanece sentado a s u lado, sin decir nada

la muje r refiere refiere que él h a cambiado e n los úl timos 6 meses. Está callado y retraído o in-

Tra s t o r

os

depresivos

91

 

usualmente irritable. Había empezado a be ber más alcohol de lo debido en las situaciones

sociales social es avergon zándol a a veces veces.. A menudo llegaba tarde a casa muchas veces ni iba di oficina . Cuando ciendo que había estado e n la oficina. estaba de viaje viaje rara vez respondía al teléfono o a los mensajes de texto. Se preguntaba si te nía una avent ura. El Sr Sr. Young negaba que se estuviera viendo con nadie y refería que sim plemente estaba pasando momentos difíciles. Después de que la espos a saliera de la con Sr.. Young refirió que sulta del psiquiatr a el Sr había ten ido muchísimo estrés e n el trabajo el último año batallan do con los los recorte recortess sufri sufri dos por todo el sector y sus propias pérdidas económicas. Dijo que se sentía abatido y depri Explicó icó que le costaba mido casi a tod as horas. Expl dormirse la mayoría de las noches que había perdido interés por s u espo esposa sa e hijos hijos   que tenía muy poca energía y que se sentía fracasado y muy autocrítico. A menudo deseaba estar muerto y pensaba e n el suicidio aunque negó

Al pedirle que clarificara la secuencia de es trés consumo d e cocaína y síntomas síntoma s de depre sión explicó que llevaba 1 año preocupado y desilus ionado con el trab trabajo ajo pero q ue los sín sín tomas d e depresión pérdida de interés irrita bilidad bilida d insomnio y baja autoestim a apare aparecie cie ron unos 6 meses más tarde 3 meses despu és de haber empezado a cons umir cocaína habi tualmente . Los síntomas depresivos los sufría la mayor parte del día todos los los días hubie hubiera ra o no cons umid o cocaína recientemente. recientemente. Young g dijo dijo que q ue nunca nu nca antes había te teni ni El Sr Youn do episodios depresivos ni trastornos de ansie dad y que tampoco había intentado suicida suicidarse. rse. Era u n beb bebedor edor social social.. Hab ía probad pro bad o el canna canna bis y la cocaína de adoles adolescente cente pero nunca nunc a lo loss había llegado a consumir regularmente n i a notar sus efecto efectoss negativos has hasta ta el el pa pasa sado do año. año.

Diagnósticos

• Trastorno por consumo de cocaína grave dad moderada

que tuviera tuvie ra intención o planes de suicidarse. A l preguntarle por el alcohol reconoció que había estado bebiendo mucho desde ha ha cía al menos 6 meses. meses . Al preguntarle por otras sustancias inquirió por el secreto profesio nal y después reconoció que había estado toman do cocaína varias veces por semana desde hacía unos 9 meses . Le ocultaba a s u mujer lo

El Sr Young tiene una depresión importante. criterios del trastor no por consu Cumple los criterios mo d e cocaína d e gravedad al menos mode-

de la cocaína porque sabía que lo condenaría ello.. Al princ principio ipio la cocaína le otorgaba por ello

rada y podría tener también u n trastorno por consumo d e alcohol. Sufre también u n estrés

u n estado de ánimo sie mpre positivo y opti

requería de algu nas relaciones sociale socialess por las noches también había empezado a ir de bares a esas horas con el fin de estar a gusto e n u n sitio donde poder combinar cocaína y alco hol. Le Le entraba entr aba el ansi ansiaa de sentir el subidón de la cocaín cocaínaa se desvia desviaba ba para conseguir conseguirla la y p asaba consumiendo mucho tiempo que antes

labor al significativo significativo y parece haber tensión e n el matrimonio. Las relaciones entre el estado de ánimo el consumo de sustancias y el estrés son complicadas pero claves para el desarro llo de una estrategia terapéutica eficaz. La primera dificultad al evaluar los trastor nos por consumo de sustancias es la obten ción d e u n relato exacto en relación con con ductas que suelen ser emba raz razosas osas e ilegales. ilegales. El Sr. Sr. Young fue bastante abierto al referir s u consumo d e cocaína pero solo después de

dedicaba a la familia.

que le preguntaran concretamente si consu-

mista lo que le permitía batirse más eficaz eficaz mente con grandes volúmenes de trabajo aburrido y desalentador. Aunque s u trabajo

• Trastorno Trastorno depresiv o mayor inducid