casoclinico-140218200529-phpapp02

   z    I    e     á    o    P    a    o     í    ñ     b    i    o    i    g    n    o    o    l     b    n    l    o    o    e    a    t    t     d    r    a    n    n    a    A    o    c    C    i     é     d    n    o     d    s    o    í    o    e     l    c    e  .    J     d    e    o     d    a    g    a     l     d    e    i     d    i    e    a     d    r    s    u    d    r    c    n    e    s    e    E    t    a    v    i     á    S    n    C    U

Presentación de caso clínico Alumna: Anndriana Martínez.

Datos personales Apellidos y nombres

J.M.R.H

Edad

7 años

Sexo

Masculino

Lugar y fecha de nacimiento

Hospital central de valencia 17 de abril del 2005

Dirección

Barrio 1ro de mayo

Representante

M.H

Colegio y grado

Unidad educativa padre velleseres 2do grado de primaria

Motivo de la consulta

• “me duele la muelita”

•

Enfermedad actual

Paciente masculino de 7 años de edad residente del barrio primero de mayo natural de valencia, segundo de tres hermanos, asiste a consulta odontológica por presentar dolor de intensidad moderada de aparición a estímulos térmicos ubicado del lado derecho de la cara a nivel del sector posterior del primer cuadrante superior , el mismo desaparece al terminar el estimulo y actualmente no esta

Anamnesis Padres

Enfermedades respiratorias

Madre padece de rinitis alérgica

Atención odontológica

Anual, motivo: revisiones Hermanos

No padecen de alguna enfermedad

Salud bucal: regular visitas al odontólogo anuales Abuelos

No padecen de alguna enfermedad Gestación

Embarazo : planificado

Madre: 33 años Padre: 26 años

Numero de embarazos: 3

Tiempo de embarazo: 9 meses

Parto: normal

Peso: 2,500kg Medida: 47cm

lactancia • Materna:

hasta los 8 meses • Artificial: hasta los 12 meses • ablactación: desde los 9 meses

Paciente : padece de : • Alergias

respiratorias • Asma infantil/broncoespasmo • Traumatismo de la muñeca izquierda diagnosticado como esguince

Bajo tratamiento medico • Sulbutamol 200mg/día • Atrovent

20mg/día

(inhalador)

Inmunizaciones R.N

BCG antipolio melitica

2M

4M

6M

12M

18M

4A

6A

X X

X

Hepatitis A

X

X

Toxoide tetánico

X

antivaricel a

X

triple bacterian a Hepatitis B Trivalente viral

X

X

X

X X

X

Desarrollo psicomotor • •

Sedestacion: 6 meses , bipedestación: 10 meses Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses, 1era palabra: 12 meses

Hábitos • • •

Enuresis nocturna Respirador bucal Golosinas

Dieta • •

Hidrocarbonada Meriendas: 1 ves al día por las tardes: arepas, pan, maltas, refrescos, galletas, gelatinas, tortas y nestea.

Higiene bucal

Cepillado 2 veces al día, al levantarse y después de almorzar

No usa enjuague bucal ni hilo dental

Examen físico general

Temperatura

36ºC

Peso

18,100 Kg

Talla

1,12

Percentil

Peso-edad: 10 bajo

Frecuencia respiratoria

25 RPM

Tensión arterial

Sistólica

110mmHg

Diastólica

70mmHg

Peso-talla 10 bajo

cráneo • normoencefalo • Cabello

abundante liso y brillante • Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm • Orejas simétricas de implantación baja

Cara • Buena tonicidad muscular • Nariz

sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas • Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones

Cuello • Simétrico

, ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de tamaño de la tiroides. • Consistencia gomoide de la tiroides.

Tronco • Extremidades

superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión aparente y buena motricidad • Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.

Perfil : convexo • ATM:

sin presencia de dolor, desviación en apertura hacia el lado derecho del paciente.

Apertura máxima: 3,5cms

Masticación: unilateral, derecha.

Examen oral •

Labios: color rosa, hidratados.

Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria. •

Carrillos sin lesión aparente.

Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa

Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa

Línea media normal.

Relación canina derecha: clase I Relación molar derecha : clase I

Relación canina izquierda clase II Relación molar izquierda: clase II

16/55

11/51

26/65

IHOS 16/55

11/51

26/65

46/85

41/81

36/75

46/85

41/81

36/75

IMA: 0.75

IHOS: 0.75 BUENO.

IC:0

Conducta del paciente •

cooperador

Tipo de padres: •

cooperador

CPOD : 0,33 C: 3, E:0, EI:0, O:0, S:6

CEO: 0.76 C:10, EI:0,O:0

Exámenes complementarios

Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal de las UD 55,54, 64 y 65 compatible con perdida de la sustancia calcificada

Anomalías de posición Apiñamiento dental

Conclusión diagnostica •

Conductual: paciente masculino de 7 años de edad que cursa segundo grado de nivel primario en la unidad educativa padre vellerese, segundo de tres hermanos, que recibió atención odontológica previamente para revisiones anuales con conducta positiva por presentarse cooperador en la consulta.

•

Estad de salud general: el paciente padece alergias respiratorias asociadas al brocoespasmo y asma infantil con crisis no mayores a dos veces por semana durante el día y con crisis nocturnas menores a dos veces por semana, las cuales se asocian al esfuerzo físico y desencadenantes como olores fuertes, actualmente esta bajo tratamiento medico: Sulbutamol 200mg/día (inhalador) y Atrovent 20mg/día. El paciente padeció un traumatismo en la muñeca izquierda hace mas de 4 meses en el cual el diagnostico fue un esguince. Peso : 18,100 Kg, Talla: 1,12 , Percentil Pesoedad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia respiratoria:25 RPM ,Tensión arterial: Sistólica 110mmHg y Diastólica 70mmHg.cráneo: normoencefalo,Cabello abundante liso y brillante ,Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm, Orejas simétricas de implantación baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas,Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones .Cuello : Simétrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de tamaño de la tiroides.Cosistencia gomoide de la tiroides.tronco: Extremidades superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión aparente y buena motricidad, Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.

• •

Estado de salud bucal: Examen oral  –

 –  –  –

 –  –

•

Labios: color rosa, hidratados. Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria. Carrillos sin lesión aparente. Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa Línea media normal.

Relación canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I ,Relación canina izquierda clase II ,Relación molar izquierda: clase II,Denticion mixta ,Caries simples UD 16,26,63,36,74,75,85,84 y 83,Apiñamiento dental en sector antero-inferior, Perfil convexo

Pronostico: favorable

•

Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta comprometido sistémicamente se encuentra controlado, de padres colaboradores que muestran interés en la salud bucal de su hijo.

Plan de tratamiento UD 16

Restauración preventiva tipo I

UD 55

Restauración clase II con amalgama

UD 54

Restauración clase II amalgama / pulpotomia

UD 26

Restauración preventiva tipo I

UD 65

Restauración clase II con resina

UD 64

Restauración clase II con amalgama

UD 63

Restauración preventiva tipo I

UD 36

Restauración clase I resina / restauración preventiva tipo I

UD 75

Restauración clase I con resina

UD 74

Restauración preventiva tipo I

UD 46

Sellante

UD 85

Restauración clase I con resina

UD 84

Restauración clase I con resina

UD 83

Restauración preventiva tipo I

Registro dietético Valores asignados (consumo) Valor asignado

Grado cariogenicida d

0

1

Consum o por FR

2

3

Valor asignado

4

Consumo por ocasión

5

Bebidas azucaradas

1

x

1

x

4

Masas no azucaradas

2

x

2

x

8

caramelos

3

Masas azucaradas

4

Azúcar

5

x

9

x

15

x

8

x

20

x

10

x

25

(d): 30

(f)Valor potencial criogénico: 102 moderado

(e): 72

Nivel de riesgo 0

1

Existencia de caries clínica o radiográficas Presencia de restauraciones en boca Utilización de agente fluorados

2

x

x

x

Ingesta de carbohidratos

x

Higiene bucal

x

Motivación del paciente

x

3