Caso - Sobreviviendo A La Implementacióon de SAP

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Volumen 14 Número 2 Junio 2016 HEC147

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital Caso 1, 2 preparado por Juanita CAJIAO 3 y Enrique RAMÍREZ 4

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La utilización de tecnologías de información para mejorar los procesos e incrementar la productividad es una práctica generalizada en gran cantidad de industrias; sin embargo, cuando un paciente acude a una consulta médica o es ingresado a un hospital es muy probable que el uso del papel para almacenar y administrar la información relacionada con el paciente continúe siendo la práctica predominante. A pesar de los beneficios potenciales asociados al manejo electrónico de la información, tales como mayor seguridad para el paciente y racionalización de los costos de la prestación de los servicios de salud, son pocos los países que reportan la adopción de sistemas electrónicos para el manejo de la información a nivel de hospitales. El 1 de enero del 2011 la Fundación Valle del Lili (FVL), un hospital universitario situado en Cali, Colombia, pasó de manejar en papel la historia clínica (HC) y todos los demás procesos clínicos y administrativos asociados a esta, a un registro electrónico de los mismos.

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La FVL, con ingresos reportados cercanos a los doscientos millones de dólares americanos en 2014, está considerada como el tercer mejor hospital en Latinoamérica y el mejor en Colombia. El hospital tomó la ambiciosa decisión de implementar de manera simultánea la historia clínica electrónica (EMR 5), las órdenes médicas computarizadas (CPOE 6) y el sistema general de planificación de recursos empresariales (ERP 7). El nuevo sistema continúa operando en su totalidad. La junta directiva encargó a Marcela Granados, directora médica de la FVL, con la tarea de analizar el proceso de implementación y documentar las principales razones de su éxito. Mientras reflexionaba sobre esta encomienda, Granados concluyó que había algo indudable en todo el proceso: la implementación de SAP marcó un hito en la historia de la FVL.

Traducción del inglés del caso no 9 40 2016 005 “Surviving SAP Implementation in a Hospital”. Caso real basado en veintidós entrevistas realizadas por los autores en 2014, durante un período de cuatro meses. Todos los entrevistados estaban trabajando en la FVL al momento del levantamiento de información, representan varias funciones— clínica, asistencial y administrativa—y niveles jerárquicos—directores, gerencia media, líderes de procesos—en el hospital. Juanita Cajiao es profesora asistente en la Facultad de Ciencias Administrativas y Económicas de la Universidad Icesi en Cali, Colombia Enrique Ramírez es profesor asistente en la Facultad de Ciencias Administrativas y Económicas de la Universidad Icesi en Cali, Colombia

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Electronic Medical Records, por sus siglas en inglés

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Computerized Physician Order Entry, por sus siglas en inglés

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Electronic Resource Planning, por sus siglas en inglés

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© HEC Montréal 2016 All rights reserved for all countries. Any translation or alteration in any form whatsoever is prohibited. The International Journal of Case Studies in Management is published on-line (http://www.hec.ca/en/case_centre/ijcsm/), ISSN 1911-2599. This case is intended to be used as the framework for an educational discussion and does not imply any judgement on the administrative situation presented. Deposited under number 9 40 2016 005T with the HEC Montréal Case Centre, 3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T 2A7 Canada.

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Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

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La Fundación Valle del Lili

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Es una entidad privada sin ánimo de lucro fundada en 1982. Desde sus inicios fue concebida como un centro hospitalario de alta complejidad pensado para atender casos médicamente complejos. La Fundación surge de la idea de dos médicos cardiólogos de la ciudad, Martin Wartenberg y Jorge Araujo, quienes vieron la necesidad de tener en la región una institución de salud que ofreciera atención especializada a pacientes con enfermedades críticas. A ellos se unió Vicente Borrero, médico salubrista, quien desde 1986 se desempeña como director general. Después de convocar a líderes y empresarios de la región, consiguieron las donaciones necesarias para iniciar el proyecto; en un comienzo se focalizaron en servicios de cardiología y ampliaron paulatinamente la oferta hasta el día de hoy en que ofrecen atención en más de sesenta especialidades médicas y funcionan como hospital universitario, siendo el hospital donde se entrenan los estudiantes de medicina de la Universidad Icesi de la ciudad. (Ver Anexos 1 y 2 para información estadística y de personal) A diciembre de 2014 tuvo ingresos cercanos a los doscientos millones de dólares americanos (Ver Anexo 3), y fue considerada por la revista América Economía como el tercer mejor hospital en Latinoamérica y el mejor en Colombia, teniendo en cuenta sus indicadores clínicos, administrativos y financieros.

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En el año 2006 la FVL emprendió un ambicioso plan de expansión de su oferta de servicios construyendo nuevas edificaciones para albergar camas adicionales, consultorios de urgencias y consultorios médicos. A diciembre del 2010 habían incrementado en casi un 60% el número de camas. Este crecimiento ponía una presión muy grande en todos los procesos involucrados en la atención al paciente.

Estructura y funcionamiento del sector salud en Colombia

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Colombia cuenta con un sistema de salud cuya estructura funcional y financiera es compleja. A partir de la Ley 100 de 1993 se produjo una transformación sustancial en la industria de la salud del país. En el marco de dicha ley se establecieron los actores principales del sistema y sus responsabilidades. Entre ellos están las aseguradoras privadas, llamadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) quienes se encargan de afiliar a la población y de administrar los recursos disponibles en el sistema; otro actor importante son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) entre las que se encuentran los hospitales, quienes están encargados de ofrecer los servicios de atención en salud a los usuarios afiliados a las aseguradoras. Bajo este esquema son las aseguradoras quienes contratan los servicios con los hospitales, en este caso con la FVL, y son ellas quienes deciden en qué IPS serán atendidos sus afiliados. Esta es una característica importante del sistema colombiano, pues implica que para el caso de los afiliados a las EPS, no son los médicos sino las aseguradoras quienes dirigen los pacientes a los hospitales. Para diciembre de 2013, el 58% de la facturación de la FVL se dio con las EPS (ver Anexo 3); el resto de la facturación estuvo comprendido en compañías de medicina pre-pagada, otros convenios y pacientes privados. La Ley 100 también definió el Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual contempla aquellos servicios de atención en salud—intervenciones, procedimientos, servicios hospitalarios y medicamentos—a que tiene derecho un usuario afiliado a una EPS. El POS sirve

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también como un manual tarifario de referencia en el sector, el cual es utilizado como base para la negociación de los convenios de atención entre las aseguradoras y las IPS.

El cuerpo médico de la FVL

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La FVL está organizada en unidades médicas, cada una de ellas con un médico especialista al frente de la misma. Aunque los médicos no sean empleados directos de la FVL, ellos se acogen a las políticas de la dirección médica en cuanto a las exigencias de calidad y seguridad del paciente, a las condiciones pactadas entre los convenios con las entidades aseguradoras y la FVL así como a los procesos administrativos definidos. Los médicos cobran sus honorarios a las tarifas acordadas en los convenios con las aseguradoras, y la FVL les cobra el 20% del valor de sus honorarios para cubrir los gastos administrativos. Aproximadamente el 20% de la facturación total de la FVL corresponde a honorarios médicos. Esta estructura de gobierno no es una práctica común en Colombia, donde por lo general los médicos trabajan como independientes con los hospitales, muchas veces estando vinculados con varias instituciones de manera simultánea, situación que limita de manera significativa la influencia que pueda tener la parte administrativa de un hospital sobre el cuerpo médico, dado que no hay una autoridad formal sobre ellos.

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Marcela Granados, médica intensivista, MBA de la universidad Icesi, jefe de la unidad de cuidados intensivos (UCI) desde que inició su labor en la FVL en 1992 y directora médica desde el año 2012 explica al respecto: “Esta modalidad de vinculación es pilar fundamental para la integralidad de la atención médica que ofrecemos en la FVL durante veinticuatro horas. Teniendo en cuenta la criticidad de los pacientes que atendemos, siempre hay programados médicos especialistas que están en turnos presenciales o con disponibilidad”.

El proceso de atención al paciente antes de la sistematización

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Un paciente puede ingresar a la FVL por una de estas cuatro vías: servicio de urgencias, consulta médica externa, procedimiento ambulatorio—ya sea diagnóstico o de otro tipo—o una cirugía programada. Puede darse el caso de que el paciente pueda ser admitido por urgencias, de ahí ser remitido a cirugía, de cirugía pasar a recuperación para luego ser trasladado a la UCI, posteriormente a hospitalización y finalmente darle de alta. Mientras esté hospitalizado puede ser atendido por un grupo de especialistas médicos y de otras disciplinas—enfermería, terapia respiratoria, nutrición, fisioterapia, farmacia, entre otras—pueden haberle solicitado diferentes pruebas diagnósticas y luego ordenarle un tratamiento médico especializado—ej.: quimioterapia, radioterapia, rehabilitación cardíaca, etc. Todo lo anterior implica que el paciente puede pasar por muchas manos durante su estancia en la FVL. Esto requiere altos niveles de coordinación entre todas las personas—tanto asistenciales como administrativas—que intervienen en la atención al paciente y la base de dicha coordinación es la historia clínica (HC). La HC contiene el registro de cada uno de los procedimientos médicos y asistenciales realizados en cada encuentro con el paciente, además de los insumos y medicamentos utilizados en su atención. Seguir la ruta de un paciente que utiliza los servicios de salas de cirugía ayuda a comprender lo anterior. A diciembre de 2010 se hacían un promedio mensual aproximado de mil cirugías. La

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planeación de estos procedimientos requería la coordinación de muchos pasos previos al acto quirúrgico como tal y su posterior ejecución en una franja de horarios que comprendía tres turnos. Los pacientes eran atendidos cumpliendo con altos estándares de calidad aunque con mucho desgaste de coordinación para todos los involucrados: cirujanos, anestesiólogos, instrumentadoras, auxiliares, personal del almacén de cirugía y personal administrativo como los facturadores de las cuentas. Para comenzar, el cirujano expedía una orden médica con el procedimiento quirúrgico definido para que fuera aprobado por la aseguradora del paciente, y otra orden médica para que programara una cita para la valoración pre-anestésica. Una vez que la aseguradora lo autorizaba, se procedía a consulta con un anestesiólogo, cuando este daba su visto bueno se efectuaba la programación de la cirugía. El cirujano solicitaba un turno e informaba el instrumental y los insumos 1 requeridos para el procedimiento; estos requerimientos eran hechos en un formato que era recibido por la enfermera jefe de salas de cirugía quien a su vez procedía a hacer la programación de turnos en una hoja de Excel e informaba al almacén de cirugía y a la central de esterilización, los elementos solicitados por el cirujano.

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Cuando el paciente llegaba el día de la cirugía, el cajero le hacía una admisión manual revisando que toda la documentación administrativa estuviera en orden, especialmente las autorizaciones de la aseguradora. De ahí el paciente pasaba a ser atendido por una enfermera que verificaba su historial médico, particularmente la valoración de antecedentes y la valoración pre-anestésica. Cuando el paciente estaba listo pasaba al quirófano con su HC junto con los resultados de exámenes diagnósticos ordenados. Una vez terminado el procedimiento quirúrgico, adicional a la información consignada por el cirujano en la HC, se debían diligenciar cuatro formatos para luego ser anexados a la HC del paciente: uno era la hoja de informe del anestesiólogo en donde se registraba el comportamiento del paciente durante el procedimiento quirúrgico; por un lado de la hoja el anestesiólogo registraba la evaluación y por el otro lado los signos vitales durante la cirugía. Otro formato era el informe de la instrumentadora en donde se anotaban los equipos y el inventario de insumos utilizados. Estaba también el informe de la auxiliar de enfermería y por último el registro de insumos y medicamentos utilizados se enviaban al almacén de cirugía para que los digitaran en el sistema de inventarios y luego pudieran ser cargados a la factura del paciente.

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Terminada la cirugía, el paciente era llevado a recuperación y en ese momento el personal asistencial comenzaba a revisar la información pertinente del paciente que estaban recibiendo; ahí se diligenciaba otro formato anotando la evolución del paciente en las fases de recuperación. Todo esto igualmente se anexaba a la HC. Una vez que el cirujano lo autorizara, el paciente quedaba hospitalizado o era dado de alta. En salas de cirugía las cosas funcionaban, aunque con tantos formatos y tantos pasos previos, había momentos en los que se presentaban confusiones que generaban atrasos en la programación. María del Carmen Valencia, enfermera jefe de salas de cirugía y vinculada con la FVL desde 1994, relata una de estas situaciones: “Se podía dar el caso que la hoja con la valoración pre-anestésica o el consentimiento informado no estuvieran anexados a la HC. Esto era un desgaste para todos porque la cirugía no podía comenzar hasta que todo estuviese en orden”.

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Elementos no reutilizables usados en el procedimiento quirúrgico, tales como suturas, gasas, guantes, etc.

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Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

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La historia clínica y las órdenes médicas

La HC es un documento médico-legal que contiene la información relacionada con la situación y la evolución clínica de un paciente, la cual ha sido obtenida durante el tiempo que dura la atención médico-asistencial. Por consiguiente, la HC es un referente indispensable para un sistema de información hospitalario, tanto para procesos asistenciales como administrativos. El manejo de la HC exige unas condiciones especiales que garanticen la confidencialidad de la información, así como su custodia y la preservación de su integridad física.

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En el caso de la FVL todos los profesionales que tenían algún contacto con el paciente escribían en la HC el procedimiento realizado, todos estos registros eran hechos en papel o como en el caso de la epicrisis 1—cuando el paciente es dado de alta—esta era dictada por el médico tratante en un sistema de grabación telefónica y luego transcrita por un grupo de secretarias; una vez se terminaba la transcripción se imprimía y se adjuntaba a la HC. Este proceso tenía varias implicaciones que afectaban la calidad de la información consignada en la HC, así como la oportunidad y la disponibilidad de la misma, en la medida que se corrían riesgos como: errores de interpretación asociados a la calidad de la caligrafía de quien escribía, errores en la transcripción por parte de las secretarias del dictáfono, pérdida de parte de los documentos—ej.: posibilidad de archivar documentos en la HC de otro paciente. En ocasiones, la HC del paciente era requerida por diferentes instancias de manera simultánea afectando la disponibilidad de la misma. María del Pilar Oliveros, médica intensivista vinculada a la UCI adultos desde 2007 recuerda este escenario: “En la UCI teníamos una hoja en la que trabajábamos los distintos integrantes del equipo de la unidad, médicos, anestesiólogos, enfermeras, fisioterapeutas, y en ocasiones requeríamos dicha hoja al mismo tiempo. También se daba la posibilidad de que la HC estuviera en otra dependencia, o que la tuviera el auditor médico de la aseguradora”. Virginia Zarama, médica de urgencias con cinco años de vinculación con la FVL agregó: “A veces el paciente que llegaba a urgencias no se acordaba bien de lo que le había dicho su médico tratante, ni qué medicamentos estaba tomando. Si era paciente de la FVL, todo eso estaba escrito en su HC, entonces tomaba tiempo para la atención mientras pedíamos la historia al archivo y revisábamos la información necesaria”.

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Adicional a la información manejada en la HC, están las órdenes médicas, las cuales son las instrucciones dadas por el médico—tratante o inter-consultante—en relación con la conducta a seguir con el paciente. Por medio de las órdenes médicas, el médico solicita pruebas diagnósticas, define procedimientos ambulatorios, prescribe medicamentos, ordena una cirugía o una hospitalización y finalmente da por terminado el tratamiento y le da el alta. Posteriormente, las órdenes médicas eran ejecutadas por diferentes profesionales de la salud según el procedimiento indicado. El médico escribía a mano las órdenes, ya fuese directamente en la HC o en un formato de papel aparte y quienes las ejecutaban debían tener la HC físicamente. Una orden podía implicar a distintas personas, tal es el caso de los medicamentos, que involucraban a la farmacia para la dispensación, a enfermería para la administración y a facturación para la digitación de cargos a la cuenta del paciente.

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Epicrisis corresponde al informe final emitido por el médico cuando considera que el caso clínico ha terminado

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Betty Gómez, enfermera y directora asistencial, vinculada con la FVL desde 1987, ilustra esta situación: “Cuando la enfermera administraba los medicamentos ordenados por el médico tratante, escribía en las hojas de enfermería de la HC que eran de color rosado. Si el paciente estaba hospitalizado, para distinguir los turnos en la mañana, las enfermeras escribían con tinta azul, por la tarde con tinta verde y en la noche con tinta roja. Estas hojas luego eran anexadas a la HC. Buscábamos trazabilidad del proceso de administración de medicamentos, pero este era dispendioso y no siempre confiable”.

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Aunque en Colombia no hay datos estadísticos oficiales de lesiones prevenibles ocasionadas a pacientes durante su visita o su estancia en un hospital, es posible utilizar como referencia la información disponible en estudios realizados en los Estados Unidos en los cuales las cifras son alarmantes. En un estudio publicado en el año 2000 por el Instituto de Medicina, llegaron a la conclusión que en los Estados Unidos mueren más personas a causa de errores humanos en la atención hospitalaria que por accidentes automovilísticos. Especial impacto tenían los eventos adversos asociados a medicamentos, es decir lesiones que sucedieron en algún momento del proceso de orden, dispensación y/o administración de medicamentos, situaciones que habían podido ser prevenidas.

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Jaime García, médico vinculado con la FVL desde 2009 enfatiza al respecto: “Entre las causas identificadas de los eventos adversos con los medicamentos, está la ilegibilidad de la orden médica, más no es la única. Pudiera ser que quien despachaba la orden confundiera los nombres de los medicamentos al ser parecidos o que el punto que indicaba los decimales de la dosis no estuviera claro. Pero uno de los mayores riesgos está en las llamadas interacciones entre los medicamentos, que para el tipo de pacientes que nosotros manejamos, en donde intervienen varios especialistas, cabía la posibilidad de que entre los medicamentos que cada uno recetara, hubiese reacciones indeseadas o imprevistas”. También existía la posibilidad de duplicidad en las pruebas diagnósticas ordenadas, lo cual podía tener impacto en la seguridad del paciente—adicional a la incomodidad de someterse a algunas de ellas—así como en los costos de la prestación de servicios para las aseguradoras.

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Los procesos administrativos (back office) Paralelo a la atención médica están los procesos administrativos los cuales se ven afectados en gran medida por las condiciones de regulación existentes.

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Convenios y facturación. En el marco del sistema de salud en Colombia las aseguradoras tienen unas condiciones previamente pactadas con las IPS para la atención en salud de sus afiliados, lo cual aplica igual para la FVL. El área de Convenios de la FVL es la que se encarga de las negociaciones con las empresas aseguradoras. Dado que manejaban aproximadamente setenta mil ítems de facturación, esto representaba un desafío enorme para poder hacerles seguimiento de manera manual. En estas circunstancias sabían que podían tener problemas en la asignación de los costos de los servicios y por ende en las negociaciones de convenios y tarifas con las aseguradoras. “No siempre teníamos claro si la FVL estaba ganando o perdiendo con algunos procedimientos”, enfatiza la jefe de convenios y de salas de cirugía Danny Moreano, médica con un MBA de la universidad Icesi y vinculada a la FVL desde 1995. © HEC Montréal

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No todas las condiciones acordadas en los convenios eran iguales, lo que hacía difícil estandarizar los procesos administrativos de admisión del paciente y de registro de los procedimientos médicos realizados, además de los insumos y medicamentos utilizados en la prestación del servicio. Como consecuencia de esta situación, las personas encargadas de la facturación y liquidación de las cuentas, debían aprenderse y memorizar las condiciones de los convenios o consultarlas en manuales.

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Teniendo en cuenta que más de la mitad de la facturación de la FVL estaba con las EPS, estas aseguradoras se regían por las condiciones de atención definidas en el POS. En este orden de ideas, aquellos procedimientos que no estuviesen contemplados en el POS, debían tener una autorización previa por parte de la aseguradora, acompañada de una justificación de parte del médico tratante, sustentando la necesidad del procedimiento y/o del medicamento. Igualmente, toda intervención realizada al paciente debía quedar registrada en la HC y adicionalmente contar con documentos de soporte. Cualquier incumplimiento con estas condiciones ponía en riesgo la facturación y el pago oportuno a la FVL de los servicios prestados, ya que la aseguradora rechazaba la factura.

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Todos los cargos a la cuenta del paciente—ya fuesen insumos, medicamentos, procedimientos, uso de equipos, derechos de sala, hospitalización, honorarios médicos, etc.—debían ser digitados manualmente en el sistema de facturación. Podía darse el caso de que el servicio se hubiera prestado pero no había sido ingresado al sistema. La enfermera jefe da un ejemplo en salas de cirugía: “A pesar de que antes de la cirugía se hacía un pedido de los insumos y medicamentos que se iban a utilizar, muchas veces durante el procedimiento quirúrgico, el cirujano o el anestesiólogo hacían pedidos adicionales. La auxiliar iba a la bodega de cirugía, pedía lo que necesitaba y decía “yo ahora lo ingreso”. Con más de mil cirugías al mes, con los casos urgentes que se presentaban, con la presión del tiempo para el recambio de los quirófanos, se daba la posibilidad de que no siempre se ingresaran todos los cargos”. Rocío Romero, quien trabaja con la FVL desde 1991 y es líder del proceso de facturación, ilustra el impacto de esta situación: “Los facturadores tenían la incertidumbre permanente de saber si ya podían cerrar la cuenta o si todavía existían cargos pendientes por digitar en los servicios. Se comunicaban telefónicamente, no siempre las personas estaban disponibles, o ya se había cerrado la cuenta y le llamaban a avisarle que habían cargos pendientes; todo esto demoraba aún más el proceso”.

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Las aseguradoras tenían auditores médicos revisando las cuentas permanentemente, de manera que la atención al detalle en todo el proceso se convertía en un factor crítico; solicitaban soportes de todos los cargos realizados a la cuenta del paciente, lo que implicaba una recopilación manual de los mismos para poder organizarlos y adjuntarlos a las facturas. Adicional al espacio físico cada vez mayor requerido para organizar un promedio de cuarenta y tres mil facturas mensuales, este proceso manual afectaba la oportunidad en la radicación de las cuentas, lo que a su vez tenía un impacto importante en el flujo de caja de la FVL. Sonia Barona, jefe de facturación y vinculada a la FVL desde sus inicios, enfatiza: “El seguimiento a las facturas era muy dispendioso para poder saber si la factura ya se había cerrado, si estaba en el departamento de facturación para auditoría médica previa o si ya estaban radicadas en las aseguradoras. Para el proceso de cartera era igualmente complicado hacerle seguimiento a cada factura para establecer si habían glosas, si la habían devuelto, si existían notas débito o si ya había sido pagada”.

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Suministros y cadena de abastecimiento. Colombia no era ajena a la presión vivida por muchos países a nivel mundial para rebajar los costos en la prestación de servicios de salud. De ahí se desprende que la gestión eficiente de los inventarios de insumos y medicamentos es un factor crítico en la industria, lo que requería buscar el balance entre los niveles de inventario necesarios para mantener la operación y evitar gestión de agotados. El grado de complejidad del proceso de cargos a pacientes conllevaba a inconsistencias frecuentes en la información para la gestión de la cadena de abastecimiento.

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Honorarios médicos. Los médicos no son empleados de la FVL; ellos facturan unos honorarios por las actividades que realizan a unas tarifas previamente acordadas en los convenios con las aseguradoras. Cada vez que el médico prestaba un servicio—una consulta ambulatoria, una cirugía, un procedimiento, una interconsulta, etc.—entregaba al facturador un papel con una cuenta de cobro, la cual era anexada a la factura del paciente. La jefe de facturación y cartera ilustra esta situación: “Este procedimiento implicaba que cada médico llevara un control manual de sus cuentas, de cuánto había facturado en el mes y sobre todo, cuándo le habían sido pagados sus honorarios. Teniendo en cuenta que en un día podía haber hecho varios procedimientos, la información a controlar era mucha y estaba muy dispersa. Así como había algunos médicos bastante organizados con sus cuentas, la mayoría no tenía un control ordenado de las mismas”.

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Archivo. Hasta el 31 de diciembre de 2010 la HC en la FVL se manejaba en papel. A esa fecha mensualmente movilizaban un promedio aproximado de cincuenta mil HC que debían ser trasladadas entre el archivo y los diferentes servicios. Todo esto tenía unas implicaciones logísticas considerables para su transporte, seguido de la demanda cada vez mayor de espacio físico requerido para su almacenamiento. Adicionalmente, cuando los pacientes pedían copia de la información consignada en su HC, esto conllevaba a un proceso manual de búsqueda y de sacar las copias de los documentos solicitados.

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En su afán de controlar la ubicación física de las HC, el archivo había desarrollado en hojas electrónicas un sistema de registro de las mismas. “Con el volumen de HC que veníamos manejando y con las expectativas de crecimiento proyectadas sabíamos que tendríamos muchas dificultades en el control de la HC así como en la disponibilidad de la misma en los servicios”. Afirma Miriam Madrid, con la FVL desde 1991 como jefe de admisiones y estadística. Arquitectura tecnológica

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A diciembre del 2010, en la FVL convivían al menos treinta sistemas de información que funcionaban de manera más o menos independiente, dando solución parcial a las necesidades de algunos usuarios pero sin permitir la integralidad de la información. En la parte clínica, contaban con sistemas electrónicos para el laboratorio e imágenes diagnósticas y con algunos desarrollos propios para los procesos de apoyo, tal como el manejo sistematizado de las citas médicas. Adicional a esto, algunos médicos habían hecho sus propios desarrollos ajustados a sus necesidades particulares. En términos generales los desarrollos estaban orientados a procesos administrativos y de soporte, más que a los procesos médicos directamente relacionados con la atención al paciente. Hasta el 2010 tuvieron un sistema llamado Servinte que manejaba los procesos del soporte administrativo, contabilidad, facturación, cartera, inventarios y liquidación de honorarios médicos. Dados los múltiples inconvenientes que presentaba el módulo de

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inventarios hicieron un desarrollo propio. Todos estos desarrollos se conectaban a Servinte vía interfases.

La apertura de nuevas camas y el consiguiente crecimiento asociado en los demás servicios clínicos, pusieron una presión adicional a los procesos relacionados con la atención al paciente.

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Los problemas asociados a la liquidación y pago de honorarios médicos se habían convertido en un asunto crítico; Hernando García, jefe de tecnología de información (TI) recuerda esta situación: “Habíamos desarrollado una aplicación para la administración de los honorarios médicos, pero teníamos muchos problemas, era el caso de la interfase ¡que podía demorarse hasta dos días!” Adicionalmente, la información en ocasiones no era confiable. Einer Billefals, anestesiólogo y coordinador del grupo de anestesia comentó al respecto: “Había ocasiones en las que las cuentas que el médico tenía en su cabeza, no coincidían con los pagos recibidos; uno siempre podía revisar sus facturas pero era un desgaste para todos, demandaba mucho tiempo y, como médico, uno prefiere invertir ese tiempo en la atención a pacientes”. Un proyecto integral de sistematización brindaba a la FVL la posibilidad de ofrecer mayor seguridad al paciente, un aumento de la eficiencia en los procesos de atención, un mejor control de los costos asociados a la prestación de los servicios, y en un mediano plazo, mayores ingresos. La productividad del cuerpo médico también se vería beneficiada de estas mejoras, puesto que esperaban que el flujo de pacientes incrementara.

Buscando una solución integral: ERP, CPOE, EMR

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A finales del 2008, un grupo interdisciplinario liderado por Juan José Arango, médico cardiólogo y usuario asiduo de nuevas tecnologías, comienzan a buscar una aplicación que ofreciera una solución integral al manejo de la información del hospital, una opción que incluyera los procesos de atención al paciente y los procesos administrativos. Cualquier alternativa tendría que considerar la sistematización de la HC. Fue el comienzo del Proyecto Sinapsis. El equipo inicial estaba conformado por el Dr. Arango, el DM, la directora asistencial, el director administrativo y la jefe de convenios. Visitaron distintos hospitales de Colombia para conocer de primera mano qué alternativas de sistematización estaban utilizando para el manejo de la HC.

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La implementación en las organizaciones de los Sistemas Generales de Planificación de Recursos Empresariales, más conocidos por sus siglas en inglés (ERP), implica grandes esfuerzos de cambio dado que requieren compartir una sola base de datos para toda la organización con el fin de tener un manejo centralizado e integrado del procesamiento de la información. La implementación y posterior adopción por parte de los usuarios finales de un ERP impactan la manera en que las personas venían trabajando—son disruptivas frente a las rutinas organizacionales. La FVL fue más ambiciosa; con el ERP quiso integrar todo el core del negocio implementando la vertical de salud, esta última comprendía, adicional a todo el proceso de cargos a pacientes y facturación, la historia clínica electrónica (EMR), las órdenes médicas electrónicas o computarizadas (CPOE) y la gestión de la farmacia. Con este objetivo en mente, iniciaron la búsqueda de un proveedor que ofreciera una respuesta a sus necesidades.

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Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

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Escogencia de SAP

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SAP es conocido por su fortaleza en un sistema ERP para los procesos administrativos y de soporte operativo, sin embargo la vertical de salud que ofrecían, estaba desarrollada para menores niveles de complejidad y para otros sistemas de salud, con normatividades diferentes a la ley colombiana. El ERP de SAP está concebido sobre un modelo de negocio alemán, con una cultura alemana y con una legislación en salud diferente a la de Colombia. Todo lo anterior contribuía a que hubiese brechas importantes entre lo que SAP ofrecía y lo que los usuarios de la FVL consideraban que necesitaban. Brechas a todo nivel: en la operación misma de la FVL dada la complejidad de las patologías atendidas—por ejemplo la gestión de la farmacia para los pacientes de quimioterapia—a nivel de la industria—como es el caso de las condiciones de los convenios de atención pactados con las aseguradoras—y a nivel de la regulación en salud vigente en Colombia, por citar algunas de las discrepancias de fondo que presentaba el modelo de negocio de la FVL. Al final tuvieron dos propuestas como finalistas, una de ellas ofrecía hacer más de mil desarrollos, Compunet propuso trescientos cincuenta desarrollos. “Ese fue un factor clave para la decisión, quien conoce bien SAP 1 parametriza más, quien no lo conoce a fondo hace desarrollos pues no sabe que en SAP existen esas opciones. Con SAP es preferible parametrizar en lugar de desarrollar. Cuando parametrizas, te estás ajustando a lo que ofrece el programa, a lo que ya tiene, y en el momento de actualizar a una nueva versión no vas a tener dificultades. Ese no es el caso para los desarrollos que uno decida hacer”. Afirmó el jefe de TI.

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El gerente de Compunet recuerda el contexto: “La FVL estaba buscando integrar toda la información alrededor de la HC del paciente y nosotros sabíamos que SAP podría ofrecérselos, los desarrollos adicionales, los podíamos hacer partiendo de los estándares del programa y posteriormente certificarlos en SAP”.

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El 1 de octubre del 2009 la FVL decide contratar la implementación de SAP con Compunet y el desarrollo de las aplicaciones necesarias para continuar con el proyecto Sinapsis. Propusieron un cronograma ambicioso, la salida en vivo sería en trece meses e incluiría una cifra aproximada de dos mil doscientos usuarios finales. Comunicando la decisión

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La FVL consideraba Sinapsis como un imperativo estratégico para poder atender la creciente demanda por servicios que enfrentaba, su principal objetivo no era recortar personal sino mejorar la calidad del servicio ofrecido y la eficiencia en sus procesos. Comunicar efectivamente las razones que cimentaban la decisión de cambio a todos los actores involucrados—con variedad de intereses y de estructuras de incentivos—era un reto mayúsculo. (Ver Anexo 4). Decidieron que cada jefe de departamento debía asegurar que sus colaboradores entendieran muy bien el proyecto y sus beneficios. La jefe de salas de cirugía hace referencia a esos días: “Tengo un recuerdo muy claro de la reunión del Comité Médico en la que el Dr. Borrero nos comunicó acerca del proyecto de tecnología. El mensaje fue claro y definitivo: SAP no era un proyecto de

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A lo largo del caso, al mencionar SAP este incluye el ERP y todas las aplicaciones del proceso de atención en salud desarrolladas en la plataforma de SAP para responder a las necesidades de la FVL.

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sistemas, era una decisión estratégica para darle soporte tanto al crecimiento de la FVL como a la seguridad del paciente. Su respaldo al proyecto fue muy convincente, y todos los jefes quedamos con la responsabilidad de comunicar esto a nuestros equipos de trabajo”.

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op yo

Adicional a resaltar las razones para una atención al paciente sin el uso de papel, los jefes de departamento debían enfatizar que la implementación del sistema traería consigo cambios a todo nivel en el flujo de trabajo. El rol y la manera de trabajar de los médicos cambiarían de manera significativa, de hecho, el ingreso al sistema de las órdenes médicas ahora sería en su totalidad responsabilidad de los médicos. Ya no habría intermediarios—ya fuera una enfermera, el encargado de farmacia, o un auxiliar administrativo—para implementar órdenes verbales de su parte. Adicionalmente, las notas médicas en la HC deberían ser ingresadas en SAP por los mismos médicos. Granados amplía esta condición: “Para nosotros era muy claro que uno de los puntos más críticos de todo este proyecto era que los médicos vieran los beneficios del mismo. No podíamos darles la sensación de que era un proyecto administrativo y que de un momento a otro tenían que hacer un trabajo de oficina, de digitar en un computador lo que antes hacían con su bolígrafo en un papel o se lo dictaban a una secretaria. Si no veían los beneficios para el paciente, para la FVL y para ellos mismos, existía una posibilidad muy alta de que no utilizaran el sistema”. Hicieron énfasis en el hecho de que los médicos se verían beneficiados, dado que al contar con ayudas para la toma de decisiones la posibilidad de errores médicos se vería disminuida, además, el flujo de pacientes igualmente se incrementaría. Los médicos estarían en condiciones de acceder a la HC del paciente desde cualquier lugar del hospital, en cualquier momento, y podrían ver en línea información relacionada con resultados de exámenes de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos antes de ver a sus pacientes; todo esto mejoraría en gran medida la calidad y la eficiencia de la atención ofrecida. En la medida que la demanda de atención aumentaba, se esperaba que estas mejoras impactaran de manera positiva la atención ofrecida a los pacientes.

Do

No

En el caso del personal administrativo, al informarles acerca de las razones para el cambio debían hacer énfasis en tranquilizar a las personas frente al temor de perder sus trabajos. La jefe de admisiones y registro conmemora este contexto: “Para las secretarias del dictáfono era claro que sus puestos de trabajo desaparecerían cuando los médicos comenzaran a ingresar ellos mismos las notas clínicas. Nosotros les aseguramos que en la medida que la demanda por servicios continuara en aumento, la mayoría de ellas serían reubicadas en otras unidades. Al final, esto fue lo que sucedió”. También era importante bajar las expectativas de los usuarios frente a los beneficios del sistema, tal como la jefe de facturación y cartera explicó: “Algunas personas, especialmente los auxiliares de facturación, pensaban que el nuevo sistema les iba a ofrecer una solución hecha a la medida, que todos los procesos que venían haciendo manualmente quedarían iguales, solamente que sistematizados. Nosotros sabíamos que eso no iba a suceder por lo que quisimos darles una información realista sobre los alcances. Las rutinas y el modo de trabajar al que venían acostumbrados también iban a cambiar”. Decisiones frente a la configuración del sistema La FVL tenía un objetivo muy ambicioso, no quería simplemente tener una HC electrónica sino poder contar con un sistema de información que le permitiera integrar sus procesos de atención médica, asistenciales y administrativos. Esto implicaba un reto enorme tanto para el equipo de líderes de la FVL como para los consultores de Compunet. © HEC Montréal

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Compunet propuso un esquema de trabajo que consistía en organizar grupos conformados por sus consultores y por expertos en el proceso de parte de la FVL. Al frente de estos equipos estaba un consultor al que llamaban integrador quien era la persona responsable del proceso completo. Luego había un grupo en un segundo nivel que estaba conformado por las directivas de la FVL y de Compunet; aquellos asuntos en los que no lograban ponerse de acuerdo los grupos de trabajo lo llevaban a esa segunda instancia. Los líderes de los procesos trabajaban en conjunto con un consultor validando el “business print”, los líderes de los procesos explicaban cómo lo hacían hasta el momento y en conjunto con el consultor buscaban definir cómo debería ser a futuro. El consultor posteriormente definía la parametrización en SAP y los posibles desarrollos a que hubiese lugar.

op yo

Dieciocho líderes de la FVL y catorce consultores de Compunet participaron en los equipos de diseño. La FVL asignó a las personas más capacitadas para que estuvieran al frente de sus respectivos procesos; todos fueron reemplazados en sus cargos para asegurarles un 100% de dedicación al proyecto. Era determinante contar con personas que entendieran muy bien la toda la operación de la FVL así como las necesidades específicas de sus propios procesos. Estos funcionarios, a su vez, interactuaban con los consultores de Compunet, quienes conocían muy bien la herramienta y lo que SAP podía ofrecer. En total, aproximadamente cien personas estuvieron dedicadas de tiempo completo al proyecto durante veintidós meses, tanto en la fase de definición de requerimientos como de capacitación de los usuarios finales.

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Para algunos procesos, la validación de expectativas fue más expedita, tal es el caso de la gestión de suministros, de compras, de mantenimiento, la gestión contable y de administración de recursos humanos, que lograban adaptarse sin mayores ajustes al ERP ofrecido por SAP. Ya en la vertical de salud, todo fue más complejo. Una de las consultoras de Compunet, quien luego se vinculó a la FVL como gerente de la nueva unidad de proyectos, recuerda esta etapa crítica del proyecto: “Las reuniones con los líderes de los procesos que tenían que ver con la cadena de suministros fueron relativamente fáciles, los líderes con los que trabajé conocían muy bien sus procesos y sobre todo entendían muy bien el negocio como tal, eso hizo que pudieran transmitir de manera fácil cuáles eran sus necesidades y estas se adaptaron con facilidad a lo que SAP ofrecía”.

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En otros procesos, el camino a recorrer tuvo más obstáculos. Gómez, la directora asistencial presenta otra mirada: “Comenzamos con la herramienta básica que tenía SAP y de ahí empezamos a levantar los requerimientos, por ejemplo, lo que había para la atención de enfermería y lo que necesitábamos. Fue una etapa muy compleja, uno no se imagina qué es lo que va a salir, no sabíamos qué podíamos pedir, había módulos que no traía SAP y que los tuvimos que construir completos, como la administración de la farmacia. La relación con Compunet no fue fácil, al comienzo discutíamos mucho, las actas que hay diciendo yo lo necesito así y ellos diciendo que no se puede, al final tocaba ceder de un lado o del otro, y yo creo que estas son las cosas que se van ajustando en el camino”. La líder del proceso de facturación, recuerda esas reuniones: “En un comienzo sentimos que el mensaje de Compunet era que nos teníamos que ajustar a lo que podía dar el sistema y nosotros esperábamos que el sistema se ajustara a lo que nosotros considerábamos que necesitábamos. Esto generó muchos choques porque implicaba cambios muy grandes en la manera como

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veníamos trabajando, tuvimos que entender cómo era la forma de facturar en SAP que era muy diferente a la nuestra”.

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El gerente de Compunet ofrece otro punto de vista. “A veces los usuarios imaginan muchas cosas que quisieran tener y es labor del consultor el tratar de darles un polo a tierra, porque si el usuario quiere algo perfectamente ajustado a su medida los proyectos toman demasiado tiempo. Nuestra recomendación a la FVL fue que se adaptara a las mejores prácticas que están contempladas en SAP para diferentes tipos de industrias y no que se buscara adaptar el software a los procesos que ellos ya tenían. Fue una buena decisión de las directivas de la FVL el hecho de adaptarse a los estándares de SAP, podemos decir que hubo una variación de expectativas de parte de ellos”. Conscientes de la importancia que tenía para el éxito del proyecto que el cuerpo médico aceptara el uso de la herramienta, decidieron dar un manejo especial a este punto. Comenzaron por vincular a Jaime García, médico que trabajaba en el Hospital General de Medellín y quien estuvo administrando la implementación de SAP en dicho hospital. El Dr. García quedó al frente de la definición de requerimientos de la vertical de salud. “Yo estaba al frente del equipo de diseño a cargo de los módulos relacionados con la atención al paciente; yo era responsable de clarificar las necesidades que presentaban las unidades y las especialidades médicas y presentarlas tanto a los consultores de Compunet como a los líderes administrativos”.

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Durante el año 2010 se presentaron una serie de cambios en la estructura de la FVL; el Dr. Arango se retira del hospital y Granados asume el liderazgo del proyecto Sinapsis. Granados resume su intervención al recibir el proyecto: “Veíamos que SAP tenía unos estándares muy definidos que en teoría no se podían modificar, unos usuarios finales haciendo sus requerimientos de acuerdo a lo que veían como sus necesidades y un consultor, que era Compunet, quien trataba de darle respuesta a las necesidades planteadas por los usuarios y en muchas ocasiones se quedaban cortos y decían que no era posible dar solución a dichos requerimientos. Hubo momentos de polaridad muy fuertes y siento que mi aporte al proceso estuvo en poder mediar entre las partes, siempre con la premisa de que nosotros como FVL quedáramos tranquilos con la herramienta, en términos de la seguridad del paciente y de la estabilidad financiera de la FVL”. Aprendizaje a todo nivel para gestionar el cambio

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Una inadecuada atención al impacto que tiene gestionar de manera activa el proceso de cambio asociado con una implementación de esta envergadura, ha sido identificada como una de las barreras para una mayor utilización de la información sistematizada en los hospitales. Para mitigar este riesgo, en la FVL definieron una estrategia que asegurara la adopción del sistema por parte del usuario final, y en particular, por parte de los médicos.

Do

La FVL buscó mecanismos que facilitaran la transición de los médicos para el uso de EMR y los demás procesos de apoyo involucrados en la sistematización. El equipo de García lo conformaban ocho médicos generales contratados especialmente para el proyecto; ellos tuvieron una participación especialmente importante en la capacitación al cuerpo médico en el uso del sistema y luego como apoyo en la mesa de ayuda durante la salida en vivo y en la etapa posterior de estabilización y adopción del sistema. La FVL quería que los médicos fueran entrenados por médicos. Al preguntarle a García por la respuesta de los médicos a las sesiones de capacitación, recalcó que estas iban en un rango que estaba entre el entusiasmo y el cinismo, más a favor que en contra de la iniciativa de TI. “Muchos médicos ya eran usuarios asiduos de TI, estos estaban a © HEC Montréal

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favor de tener EMR y todos los demás procesos de apoyo asociados que también estuvieran sistematizados”.

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Con el personal asistencial. El 58% del personal vinculado con la FVL correspondía al área asistencial y de ellos, el 60% eran auxiliares. El conocimiento de sistemas de estas personas comprendía dos extremos, había algunos que se desenvolvían bien y había otros que nunca habían manejado un computador. Esto implicaba un gran desafío pues cuando los procesos estuvieran sistematizados todas estas personas tendrían acceso al sistema, ya fuera para ingresar información o para leer las órdenes médicas. Teniendo claro este panorama comenzaron una campaña educativa desde el segundo mes de iniciado el proyecto, ofreciendo módulos con diversos niveles de complejidad para que no quedase ninguna persona sin acceso a la capacitación. Montaron salas permanentes con computadores donde las personas podían practicar pasos básicos de Word y Excel que les permitiera familiarizarse con un teclado y con un mouse. También hubo capacitación en los módulos de SAP según los diferentes servicios: consulta externa, urgencias, hospitalización, etc. y en documentos clínicos tales como las órdenes médicas. “Sabíamos que la capacitación era un elemento crítico en el éxito de la implementación del sistema, por eso lo abordamos desde el comienzo del proyecto. El no saber genera temor y la mejor forma de vencer ese temor era aprendiendo”. Señaló la directora asistencial.

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Con el personal administrativo. Para el personal administrativo la situación era diferente aunque el reto era igualmente grande. La mayoría de los procesos administrativos—ej.: facturación, cartera, suministros, recursos humanos, archivo, contabilidad, etc.—ya contaban con algún sistema de información que con mayor o menor funcionalidad, daba respuesta a sus necesidades. Un alto porcentaje de estas personas ya estaban familiarizadas con el uso de algún sistema, de tal manera que era esperado que en alguna medida se presentara resistencia ante el hecho de aprender a manejar un sistema nuevo.

Proyecto sinapsis: Listos para la salida en vivo

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Durante la última fase de desarrollo del proyecto hicieron las llamadas pruebas unitarias en las que podían dar la aprobación de la funcionalidad en el sistema de un proceso en particular—ej.: crear una cita médica en consulta externa—y después unas pruebas integrales en donde creaban un escenario para medir todo el proceso—involucrando simultáneamente EMR, CPOE y ERP— en tiempo real. El jefe de TI recuerda esa situación: “En la primera prueba integral salieron a flote muchas inconsistencias, especialmente en lo que tenía que ver con la facturación, lo que nos dio indicios serios de que no estábamos listos para salir en vivo en ese momento”. Ante este escenario, la FVL decidió aplazar la salida en vivo que estaba programada para el 1 de noviembre del 2010. La nueva fecha acordada fue el 1 de enero del 2011.

Do

¿Salir por módulos escalonados o en modo big bang? Una práctica común en estos proyectos de sistematización, y en particular en la implementación de un ERP, es salir de manera escalonada, es decir, un módulo a la vez, por lo general recursos humanos, gestión de inventarios, etc. Otra opción es la llamada big bang, o salida en vivo con todos los módulos y los procesos involucrados funcionando simultáneamente. Ambas opciones tenían riesgos potenciales al igual que beneficios. La salida escalonada aparentemente traía

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menores riesgos y permitía que los usuarios fueran familiarizándose con SAP; pero igualmente implicaba hacer interfases y requería mantener sistemas paralelos—el antiguo y el nuevo—lo que implicaba procesar doblemente la información. La salida en big bang ofrecía la posibilidad de calibrar y estabilizar el sistema de manera mucho más rápida pues permitía identificar prontamente y en línea las posibles inconsistencias. Al final, se decidieron por esta última, opción que contó con el apoyo de la dirección general de la FVL.

op yo

La mayoría de las industrias tienen estacionalidades, picos de trabajo y períodos de menor flujo, los cuales son aprovechados por las empresas para definir el mejor momento para la salida en vivo, buscando minimizar la interrupción del flujo normal de la operación. Un hospital de las características de la FVL trabaja todo el año, literalmente no para ningún día ni a ninguna hora, lo que añadía complejidad a la decisión de cómo salir en vivo, pero solucionaba en parte definir en qué momento sería la hora cero. Una de las consultoras de Compunet recuerda este punto: “La salida en vivo fue traumática, pero era una curva de aprendizaje que sabíamos que teníamos que vivir, que había un momento cero y si este era el 1 de enero o de febrero o cualquier otro día, lo íbamos a vivir igual. Las personas iban a estar temerosas, no iban a saber qué hacer esos primeros días. De igual manera, el sistema teníamos que calibrarlo y la única manera de hacerlo era operándolo. Era un paso que teníamos que dar”. Había planes de contingencia en todo el hospital para no retrasar la atención a los pacientes urgentes. Adicionalmente, como parte de la gestión del cambio incluyeron información al paciente y su familia frente al montaje del nuevo sistema y sus posibles implicaciones en la prestación del servicio. Había avisos en todas las dependencias, volantes que se entregaban a los pacientes, mensajes en las grabaciones de la atención telefónica y en la página web.

No

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Definieron una mesa de ayuda que estuviera disponible 7/24, con el objetivo de dar soporte a los usuarios. Igualmente, los líderes de procesos que habían participado en la etapa de levantamiento de requerimientos estaban en condiciones de dar soporte a sus respectivas áreas. La mesa de ayuda la integraban los siete médicos que trabajaban con Jaime García desde el levantamiento de requerimientos, las siete enfermeras líderes de sus procesos, los líderes de los procesos administrativos, consultores, y personas del área de sistemas. Hacían turnos para estar disponibles 7/24. Para quienes iniciaban con el primer turno, tuvieron una cena para despedir el año y el antiguo sistema. A las doce de la noche del 31 de diciembre del 2010 ya estaban los saldos cargados en SAP y pararon el antiguo sistema. Tenían luz verde para comenzar. 1 de enero de 2011: cero papel en la FVL

Do

Todos los directivos de la FVL—incluyendo el director general y el director administrativo—así como los líderes de los diferentes procesos y los líderes de las unidades médicas hicieron presencia en algún momento de ese día. Granados recuerda: “No podíamos hacer mucho en cuanto a dar soporte a los usuarios en la solución de problemas puntuales con la operación del sistema, pero el mensaje que queríamos dar era claro, de apoyo incondicional a la gente y al proyecto”. Algunos de sus temores se convirtieron en realidad, para muchos usuarios fue difícil recordar toda la información aprendida en las sesiones de entrenamiento. Por primera vez estaban trabajando con información en línea y no eran conscientes de la interdependencia entre las

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diferentes etapas de cada proceso; cualquier transacción incompleta bloqueaba el sistema y muchas veces no lograban identificar qué habían hecho mal. Estos comentarios ayudan a entender lo vivido ese día:

“Fue algo así como apague y prenda. Nos fuimos a dormir con procesos manuales, hechos en papel y amanecimos con cero papel, todo sistematizado; fue un cambio bastante drástico”. (Directora asistencial) “En urgencias, ese día yo calculo tiempos de espera entre cuatro a cinco horas. Le dábamos prioridad a la atención de los casos más críticos, los demás tuvieron que esperar. A pesar de que habíamos estado en las capacitaciones, a la hora de salir en vivo muchas cosas se olvidan o se confunden y si a eso le sumas que todavía no tienes práctica con el manejo del sistema y no te has familiarizado con él, pues todo es más lento”. (Médico de urgencias)

op yo

“Recuerdo que ese día en cirugía hubo una apendicetomía, el procedimiento quirúrgico se demoró veinte minutos y el médico se demoró seis horas en poder ingresar la nota clínica en SAP”. (Luis Armando Caicedo, cirujano y director del programa de trasplantes) “Fue un día caótico, así como las semanas siguientes. Yo hubiera preferido que hubiese sido un proceso escalonado. Pasamos de unos procesos que ya teníamos establecidos, que ya todos los conocíamos y lo hacíamos rápido; de repente todo se volvió lento, la atención de enfermería, la farmacia, ayudas diagnósticas, etc. Todos estábamos comenzando a conocer el sistema, era como gatear cuando estábamos acostumbrados a correr”. (Médico de UCI) “Cuando definimos las capacitaciones lo hicimos pensando en cómo funcionaba el sistema, no sobre los posibles errores que podían cometer los usuarios cuando lo utilizaran por primera vez o sobre las fallas que el sistema mismo pudiera tener. Uno no capacita sobre lo que va a fallar, puesto que es difícil anticiparse a saber qué es lo que no va a funcionar”. (Enfermera jefe de cirugía)

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Ese día pudieron generar la primera factura, hecho que fue considerado como un éxito al compararlo con otros hospitales de Colombia que reportaron demoras de hasta tres meses en poder facturar los servicios prestados. Con todo y esto tuvieron dificultades en la facturación. Lo ilustra la jefe de facturación y cartera: “Hubo alrededor de treinta pacientes de urgencias a quienes se les dio atención médica pero que no pudimos ingresar a SAP. Desatrasar esos casos nos tomó casi tres meses”.

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Estabilización y adopción del sistema: aprovechando las ventajas de la sistematización

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El ritmo de trabajo se vio afectado a todo nivel, en lo referente a las órdenes médicas tanto quien prescribía como quien ejecutaba la orden estaban aprendiendo a operar el sistema, lo que hacía la interacción entre ellos mucho más lenta que si estuvieran comunicándose persona a persona. Granados hace memoria frente a lo vivido esos primeros días. “En la primera semana recuerdo que uno de los médicos de la UCI me llamó y me dijo: “¡Dra. Granados, tengo el cuerpo del paciente aquí, pero el alma no!”, hacía referencia a que el paciente no estaba creado en SAP y no podía formular, no podía pedirle exámenes de laboratorio, no podía ordenar nada. Yo autoricé muchas veces procedimientos y medicamentos para luego ingresarlos a SAP, sabiendo que existía la probabilidad de que algunas cosas se perdieran”.

Las personas de la mesa de ayuda no dieron abasto, en la primera semana reforzaron con más personal presencial en los servicios de más flujo de pacientes. Por otro lado, el personal de apoyo asistencial y administrativo hizo un esfuerzo adicional para mantener informados a los pacientes

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y sus familiares acerca de lo que estaba sucediendo, dado que las demoras en la atención les estaban afectando.

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Es práctica generalizada que cuando el sistema comienza a funcionar, la consultoría se termina y la organización queda gestionando por sí sola la administración del nuevo sistema. El proceso de estabilizar el sistema y que los usuarios finales se apropien de su utilización no siempre llega a buen final, están documentados casos en los que la organización termina adoptando parcialmente el nuevo sistema o abandonándolo y regresando a sus prácticas anteriores. Después de la salida en vivo tuvieron el acompañamiento de Compunet durante noventa días, tiempo en el cual buscaron calibrar y estabilizar el sistema. La llamada mesa de ayuda desapareció como tal a los seis meses de la salida en vivo y decidieron crear el departamento de proyectos y desarrollos institucionales para que administrara todos los asuntos relacionados con la post-implementación y maximizara el valor del sistema. En junio del 2011 contrataron una de las consultoras de Compunet, para liderarlo. Este departamento es responsable de los ajustes y los nuevos desarrollos en SAP y de la capacitación y entrenamiento en SAP de todo el personal que ingresa a la FVL. Granados argumenta acerca del por qué tomaron esta decisión. “Es difícil poder establecer con precisión qué día finaliza un proyecto de estas características. Sabemos muy bien cuándo comenzó y cuándo terminó el apoyo de los consultores, pero nosotros quisimos apropiarnos del sistema porque sabíamos que había cosas que podíamos mejorar, además estábamos seguros que con el tiempo se presentarían necesidades nuevas que requerirían nuevos desarrollos”.

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A pesar de los esfuerzos a gran escala realizados para capacitar a los usuarios, el verdadero aprendizaje tuvo lugar cuando las personas comenzaron a operar el sistema. En últimas, fue aprender haciendo, practicando, utilizando el sistema en el día a día lo que en últimas impulsó la curva de aprendizaje. La transferencia de conocimiento también se hizo de manera informal, uno a uno; el apoyo de los compañeros de trabajo se convirtió en una práctica común cuando alguien tenía algún problema con una transacción en SAP. Hubo diferencias en la vivencia de las personas frente a la situación. A continuación algunos testimonios ayudan a comprender esos primeros meses.

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La jefe de facturación recuerda esa etapa: “Los primeros tres meses fueron muy difíciles, diría que a los seis meses pudimos estabilizar el proceso de facturación. Aprender a manejar la herramienta, hacer los ajustes necesarios de aquellas cosas que iban saliendo en el día a día, desaprender las rutinas que ya traíamos, todo esto requirió un esfuerzo importante de parte de muchos de nosotros. Sabíamos la responsabilidad que teníamos frente a asegurar los ingresos de la FVL, el no hacerlo bien ponía en alto riesgo la estabilidad financiera de la institución”.

Do

Una de los médicos de UCI ofrece su punto de vista: “Algunos de nosotros cuando recién comenzamos, fuimos renuentes al cambio porque el método era diferente al que estábamos acostumbrados, y el cambio genera resistencia de manera que mientras nos adaptamos y hacíamos ajustes, hubo inconformidad. Pero estas cosas con el tiempo se fueron suavizando a medida que fuimos aprendiendo más del sistema, ya éramos todos más ágiles lo que nos permitió ir recuperando el ritmo de trabajo que antes teníamos; además, la velocidad del sistema ha mejorado de manera significativa”.

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No todos los servicios adoptaron el sistema con la misma facilidad. Está el caso de urgencias, donde los médicos y demás usuarios lo empezaron a usar más rápidamente, y el caso de salas de cirugía en donde el grupo de anestesiólogos presentó objeciones frente a pre-escribir los medicamentos a utilizar durante el procedimiento quirúrgico, por lo que tardaron casi un año para su total adopción. Moreano ilustra el manejo que le dieron a la situación: “Cuando asumí la jefatura de salas de cirugía en el 2012 me senté a conversar con el grupo de anestesia para entender las objeciones que presentaban para el uso de SAP; pudimos ver que el sistema como estaba diseñado presentaba limitaciones importantes para su proceso, teniendo en cuenta que es difícil que éste se pueda predecir al 100% antes de la cirugía, hay variaciones durante el procedimiento quirúrgico que dependen de las condiciones del paciente en cuanto a cómo va respondiendo a la anestesia. En algunos puntos ellos tenían razón de manera que pudimos llegar a un acuerdo y hacer unas modificaciones al sistema para que quedaran tranquilos. Fue cuestión de hacer ajustes”. Por el otro lado, la enfermera jefe de salas de cirugía comparte la opinión del personal asistencial frente a este punto: “En ocasiones para nosotros era difícil comprender que el grupo de anestesia se rehusara a utilizar SAP en salas de cirugía, dado que los mismos anestesiólogos tenían que usarlo—y de hecho lo hacían—en otras unidades, como las UCI y urgencias”.

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Algunos médicos habían desarrollado por su cuenta sistemas de información que se ajustaban a la medida de las necesidades de su práctica médica, facilitando sus procesos pero de manera independiente del resto de los sistemas de información de la FVL. Aunque eran pocos, presentaron mucha resistencia frente a la adopción del nuevo sistema de información. “Nuestra estrategia con estas personas fue ofrecerles alternativas de desarrollos en SAP que suplieran en alguna medida lo que ellos ya tenían, fue un proceso largo y en ocasiones difícil, pero ya podemos decir que en estos momentos estos médicos pueden identificar los beneficios asociados a tener la información integrada en una sola plataforma. Hoy están utilizando SAP”. Concluyó Granados.

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La estabilización del sistema y la recuperación del ritmo de trabajo en todos los procesos tomó aproximadamente seis meses. La curva de aprendizaje en el uso del sistema tuvo repercusiones a todo nivel: los ingresos por servicios prestados en el año 2011 se incrementaron solamente un 6% frente al año anterior, esto lo atribuyen a que la mayoría de los procesos asociados con la atención al paciente se volvieron más lentos dado que todos los involucrados estaban aprendiendo a trabajar con SAP. Adicionalmente, los consultores y el personal de apoyo médico, asistencial y administrativo que estuvieron durante la etapa de levantamiento de requerimientos y durante los primeros seis meses de haber salido en vivo—el costo aproximado del proyecto estuvo cercano a los doce millones de dólares—impactaron de manera importante los costos de la operación de la FVL. (Ver Anexo 3)

Do

Aprovechando las ventajas de la tecnología de información Después de la salida en vivo Jaime García se vinculó con el departamento de proyectos y, a la fecha del caso, ahí continúa. “Mi rol hoy día es básicamente el mismo que cuando comenzamos con Sinapsis, ser el intérprete entre el cuerpo médico y la funcionalidad de SAP; todavía seguimos recibiendo requerimientos de las distintas unidades médicas y de algunos doctores”. Dado que SAP ha integrado toda la información en una sola base de datos, cualquier iniciativa que la FVL quiera desarrollar debe tener en cuenta la funcionalidad del sistema, ya sea un nuevo © HEC Montréal

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procedimiento clínico, un nuevo servicio—por ejemplo cuidado en casa—o una nueva sede. El departamento de proyectos es el encargado de las actualizaciones de SAP para atender las necesidades específicas de las unidades médicas. Ese fue el caso del módulo de UCI, el cual fue modificado para atender de mejor manera los requerimientos de los usuarios finales; otro fueron las interfases con aplicaciones médicas especializadas tales como exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas, endoscopia y el banco de sangre.

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Tal vez uno de los mayores beneficios derivados de la integralidad de la información en una misma plataforma, fue implementar un sistema de código de barras para la administración de medicamentos a los pacientes. Este contempla el proceso completo desde que la mercancía llega a la FVL, la ingresan a los inventarios, la distribuyen en las bodegas satélites de los servicios— ej.: cirugía, urgencias, UCI, etc.—la dispensan en las bodegas, la administran a los pacientes, la descargan del inventario y finalmente hacen el cargo a la cuenta del paciente. Ya tienen la trazabilidad de todo el proceso. (Ver Anexo 5) Este fue un desarrollo nuevo hecho por Compunet que fue certificado por SAP. Para algunos procesos administrativos como el de facturación y el de cadena de abastecimiento también se vieron beneficiados de tener centralizada la información. La facturación mejoró de manera significativa desde que los médicos ingresan las órdenes médicas en SAP, especificando los insumos y los medicamentos que serían utilizados en cada caso; el sistema emitía una alerta al médico cuando la compañía aseguradora requería que el uso de un determinado medicamento o procedimiento requería una justificación (Ver Anexo 5). Los auditores de las compañías aseguradoras también reportaron mejoras sustanciales en la trazabilidad de la información, por lo que el proceso de auditoría se volvió más ágil y más preciso. Con la información del inventario en línea, los procesos asociados con la gestión de la cadena de abastecimiento también reportaron progresos importantes; tal es el caso de los planeadores, quienes finalmente pudieron contar con una base de información precisa sobre la cual calcular los requerimientos de inventario y poder así reducir los agotados. Para muchos de los usuarios finales, el proceso de atención al paciente se volvió más eficiente e integrado como resultado de la implementación de SAP. A continuación, algunas opiniones:

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Para las enfermeras, el módulo de administración de medicamentos facilitó el cumplimiento de “los cinco correctos”—paciente correcto, droga correcta, tiempo correcto, vía correcta, dosis correcta— algo que era mucho más difícil de seguir cuando la información se manejaba en papel. (Directora asistencial) Para los que trabajábamos en el archivo, la reducción del trabajo manual fue impresionante; la pérdida de HC cayó prácticamente a cero. ¡SAP nos ha facilitado muchísimo el trabajo! (Jefe de archivo y estadística)

Do

Al eliminar muchas tareas manuales, SAP ha facilitado que quienes trabajan en el proceso de facturación puedan focalizarse más en analizar la información que están manejando. Eso definitivamente es un plus muy importante. (Líder del proceso de facturación) Hemos incrementado de manera sustancial el número de facturas que manejamos sin necesidad de contratar más personal; cuando implementamos SAP no hubo recorte de personal en mi departamento teniendo en cuenta que la demanda por servicios ha crecido bastante. (Jefe de facturación y cartera)

A mí me gusta la tecnología, la uso a diario por lo que aprendí rápidamente a manejar el sistema. Sé que para todos no fue igual pero a mí SAP me ha facilitado el trabajo enormemente, yo lo adopté desde el comienzo. Por ejemplo, se da con frecuencia el caso de que el paciente llega a consulta y no

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rP os

recuerda qué medicamentos está tomando, ni en qué dosis, o puede ser que confunde sus nombres; esto es una limitación importante para el médico. Hoy, si el paciente tiene historia en la FVL, inmediatamente tengo disponible esa información, sin margen de error. (Médico de urgencias)

Con el tiempo nos han hecho algunas modificaciones que hemos solicitado, como es el caso de la interfase que hace SAP con los monitores, todos los signos vitales del paciente durante la cirugía quedan registrados en el sistema, antes lo hacíamos manualmente. Eso es una ventaja”. (Coordinador del grupo de anestesia)

op yo

El hecho de sistematizar la HC ha traído muchas ventajas, aunque para nosotros que manejamos pacientes con seguimientos de muchos años—en ocasiones 20 años o más—tenemos que seguir consultando información en la HC física. En el grupo ya teníamos una serie de formatos para consignar la información que necesitábamos, era más sencillo hacerlo. Por ahora no ha sido posible implementarlos todos. A nivel administrativo es donde mayores beneficios se han notado”. (Jefe del programa de trasplantes)

tC

Otro de los beneficios observado está relacionado con la protección de la privacidad de la información del paciente. EMR cuentan con mecanismos de control para definir perfiles de acceso restringido a la información, adicional a que permiten una mayor trazabilidad de quién ingresó al sistema y qué hizo. Esto en la HC en papel era más difícil de controlar. Por otro lado, la estandarización de la información y su almacenamiento en una misma base de datos ha facilitado la obtención de información para estudios clínicos y epidemiológicos, así como para los indicadores de calidad definidos. Adicionalmente, la FVL ya tenía arraigada una cultura de calidad, de mejoramiento continuo en la que vienen trabajando desde hace más de quince años. SAP se convirtió en una herramienta útil para sus procesos de mejoramiento al proporcionarles información oportuna y confiable que antes era muy dispendioso conseguir, facilitando en gran medida la gestión de la calidad. Con respecto a la seguridad del paciente, el indicador de eventos adversos prevenibles por cada cien pacientes dados de alta disminuyó de 7.16 en el 2013 a 5.8 en el 2014.

No

En la medida que los usuarios finales se iban apropiando del sistema, muchos de ellos querían que las actividades relacionadas con su trabajo diario tuvieran soporte en SAP, lo que generó un gran número de requerimientos al departamento de proyectos para nuevos desarrollos. En aras de mantener su política de darle prioridad a la estandarización—en lugar de las soluciones individuales y a la medida—el departamento de proyectos daba mayor prioridad a aquellos requerimientos que provenían de las unidades médicas o departamentos administrativos, que a los que venían de individuos. Hoy día la FVL es un referente a nivel nacional para los proveedores de atención en salud que buscan mejorar sus procesos de atención al paciente.

Do

Sobreviviendo a SAP: internalizando nuevas rutinas La implementación del sistema trajo consigo cambios significativos en la manera de entender el trabajo de cada quien (Ver Anexo 5). Cuando se trabaja con la información en línea si cada persona no hace su parte en el proceso, aquel que sigue en la cadena no va a poder hacer lo que le corresponde. Este encadenamiento cambia el modo de trabajar de manera muy significativa dado que todos tienen que focalizarse en el proceso completo, no simplemente en “mis tareas”. Esto

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t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

rP os

implica conocer lo que los demás hacen, información que no necesariamente todos manejan. No es simplemente volver electrónico lo que antes se hacía con papel y lápiz, los flujos de trabajo igualmente cambian. El jefe de TI reflexionó sobre este punto: “Sinapsis no fue un proyecto de tecnología, fue un proyecto de rediseño de procesos, de aprender a trabajar de forma diferente a como veníamos haciendo”.

op yo

La sistematización de los procesos en un hospital trae consigo nuevos retos. Uno de ellos son los posibles errores que surgen en la práctica diaria, tal es el caso de la posibilidad de deterioro en la comunicación entre el médico y el personal asistencial—ej.: enfermería, farmacia—dado que solo se comuniquen a través del sistema y se pierda el contacto personal, aunque en un hospital del tamaño de la FVL este riesgo es probable que estuviera presente aún antes de la sistematización. La sensación de seguridad que puede crear esta automatización, por ejemplo las alertas frente a alergias, a medicamentos, a niveles de riesgo del paciente, puede llevar a confiar en exceso en lo que diga el sistema dejando de lado el criterio en la toma de decisiones, particularmente en aquellos pacientes con condiciones especiales o atípicas que se salen de los estándares.

tC

De todas maneras en la FVL consideraron que algunas cosas no cambian, a pesar de los beneficios que pueda ofrecer el buen uso de la tecnología. El cirujano jefe de trasplantes dio cuenta de ello: “La seguridad del paciente siempre estará en manos del propio paciente y de quienes lo atendemos, ya sea personal asistencial o médico. Es más una filosofía de trabajo, una cultura que en la FVL siempre ha estado presente. Estos sistemas ayudan a que haya más información y sin duda son muy útiles, es bueno que el sistema me alerte de alergias y de interacciones entre medicamentos, de los límites de las dosis que prescribimos, todo eso es de gran ayuda pero no pueden reemplazar el criterio del médico. Tenemos la posibilidad de habilitar a los médicos para que accedan a SAP por fuera de la FVL y hemos tomado la decisión de no hacerlo. No queremos médicos formulando en la distancia, queremos que el contacto con el paciente y su familia no se pierda”. Cuando preguntamos a todas las personas entrevistadas para este caso ¿si tuvieran la posibilidad de suprimir SAP y volver a las rutinas organizacionales anteriores, lo harían? La respuesta fue unánime, ninguno quisiera volver al modelo anterior.

Do

No

Casi cinco años después de la implementación de SAP, Granados consideraba que ya era tiempo de hacer un balance de Sinapsis hasta la fecha: “Este tipo de proyectos es necesario evaluarlos con una mirada global, desde el punto de vista de la institución como tal, no solamente desde el punto de vista de las necesidades o preferencias individuales. Es posible que si usted le pregunta a algunos médicos si están conformes con SAP le digan que no, que estaban mejor antes, aunque me atrevo a asegurar que la gran mayoría siente que SAP ha agregado valor. Pero si usted mira los resultados generales de la FVL en términos de seguridad para el paciente y en términos de resultados financieros, puede concluir que el balance de Sinapsis hasta la fecha ha sido muy positivo”. Ella igualmente manifestó su certeza de que el soporte permanente a los usuarios finales, el entrenamiento intensivo a quienes ingresan al hospital y los nuevos desarrollos del sistema para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención a los pacientes de la FVL, ayudaron a consolidar los logros de la implementación del sistema. Con esto en mente, consideró que ya estaba preparada para realizar el reporte de los logros y las lecciones aprendidas a lo largo de esta jornada. 2016-09-20

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t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

2014

Pacientes Hospitalizados

2013

2011

2010

14.164

12.716

11.214

11.059

6.398

6.093

6.777

6.596

6.737

6,2

6,4

6

5,6

5

67.365

66.044

62.848

59.173

58.979

372.261

351.189

333.823

289.941

279.796

Promedio días de estancia Consultas a urgencias Consultas ambulatorias

op yo

Exámenes laboratorio

2012

15.368

Cuidado intensivo

Especialista

rP os

Anexo 1 Fundación Valle del Lili Información Estadística

1.910.962

1.706.216

1.510.771

1.276.280

1.196.018

148.547

141.473

127.052

120.849

109.757

582.945

303.617

282.775

274.581

209.680

15.901

14.707

14.310

12.994

11.865

9.132

8.456

8.561

7.930

7.442

6.769

6.251

5.749

5.064

4.423

9.952

9.212

8.484

6.914

2.093

63

58

58

42

56

49

44

73

93

121

60

55

63

56

44

12

9

10

8

13

8

5

8

6

11

Camas hospitalización

330

324

303

268

263

Camas cuidado intensivo

180

175

170

163

163

Pruebas diagnósticas Otros procedimientos ambulatorios Procedimientos quirúrgicos Hospitalizados Ambulatorios Oncología

Trasplantes Médula Riñón Hígado

No

Corazón

tC

Quimioterapia (Pacientes)

Otros

Do

Adaptado de Tucker & Edmondson (2011) Fuente: Fundación Valle del Lili

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t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

2013

Médicos institucionales (tiempo completo) Médicos adscritos (tiempo parcial) Enfermeras

260

239

50

48

336

308

Auxiliares de enfermería

632

565

Otro personal asistencial

620

552

Personal administrativo

1.027

1.008

2011

2010

230

207

214

54

47

37

282

257

280

504

469

443

513

493

494

923

865

886

Do

No

tC

Fuente: Fundación Valle del Lili

2012

op yo

2014

rP os

Anexo 2

© HEC Montréal

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t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

2014

2013

202.631.353

179.764.244

Margen Operacional

9,01%

4,10%

Margen Neto

7,66%

1,20%

28.316.990

17.161.165

708.389

655.916

51%

58,10%

Ingresos*

EBITDA * Número de facturas % facturación con EPS

2011

2010

160.282.589

133.062.684

125.417.398

4,30%

2,10%

3,00%

3,20%

1,20%

1,20%

16.062.621

10.824.757

8.700.000

622.066

555.948

497.462

64,60%

65,12%

59,62%

Do

No

tC

Fuente: Fundación Valle del Lili

2012

op yo

* Dólares americanos

rP os

Anexo 3

© HEC Montréal

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t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

Usuario

Pacientes familiares

/

• • •

Empresas aseguradoras

El líder de Sinapsis siempre fue un médico, esto enviaba al resto del cuerpo médico un mensaje positivo de consistencia y aceptación En cascada • El director general informó a los médicos del Comité Médico • Jefes de las unidades médicas informaron a los médicos Hacia arriba • Los médicos tuvieron la oportunidad de participar en los equipos de diseño; daban su retroalimentación para optimizar el sistema • El líder de Sinapsis era un médico; el proyecto contaba con el respaldo del comité médico para asegurar que el cuerpo médico lo “comprara” Cascada • El director general informó la decisión en el comité médico • La directora asistencial informó a las enfermeras jefe y a los demás líderes de departamentos asistenciales (farmacia, fisioterapia, etc.) los líderes informaron a sus equipos Hacia arriba • Las enfermeras participaron en los equipos de diseño, dieron retroalimentación para optimizar el sistema •

Entrenamiento

• • •

•

•

Auditores médicos entrenados en el manejo de SAP Médicos fueron entrenados por médicos Sesiones de entrenamiento en la funcionalidad de SAP Módulos interactivos de SAP para entrenamiento virtual y personalizado Salas de cómputo con módulos de SAP disponibles 7/24

Transición

Le mayoría de los procesos asociados con la atención al paciente se volvieron más lentos Incremento en los tiempos de espera Los pacientes regulares aprendieron las nuevas rutinas de atención

•

Ajustes a los reportes de SAP para cumplir con los requerimientos de las aseguradoras

• • • •

Mesa de ayuda por 120 días después de la salida en vivo Línea de ayuda para médicos Personal de soporte presencial en las unidades más grandes El departamento de proyectos gestionaba los requerimientos de desarrollo en SAP de parte las unidades médicas; adicionaron nuevas interfases con aplicaciones de ayudas diagnósticas El departamento de proyectos continuó dando soporte a los usuarios finales Aprendizaje de nuevas rutinas de trabajo asociadas con la información en línea y la atención al paciente sin utilizar métodos que utilizaban papel Mejor entendimiento de parte del médico del impacto de sus tareas en el resto de la cadena del proceso Aprender a desempeñar nuevos roles y responsabilidades, comportamientos asociados a la etapa de post-adopción (ej.: digitar en SAP las órdenes y las notas médicas) Liderar con el ejemplo, apoyo visible de los directivos, acciones visibles, jefes de las unidades médicas utilizando SAP Apoyo de los compañeros de trabajo en caso de dificultad con las transacciones en SAP, transferencia de conocimiento de manera informal, uno a uno.

op yo

Médicos

• • •

Comunicación

Página web Mensajes de espera grabados para las llamadas telefónicas Videos en salas de espera, cafeterías Volantes, afiches Cara a cara Reuniones

rP os

Anexo 4 Estrategia de Comunicación

Do © HEC Montréal

•

•

•

• • •

• •

tC

No

Personal asistencial

•

•

•

•

•

Entrenamiento en habilidades básicas de computación, se ofrecieron desde el momento que se anunció el proyecto Sesiones de entrenamiento en la funcionalidad de SAP Salas de cómputo con módulos de SAP disponibles 7/24 El entrenamiento fue obligatorio, destinaron espacios de tiempo para las sesiones

• • • • • •

Mesa de ayuda durante 120 días después de la salida en vivo Aprendizaje de nuevas rutinas de trabajo asociadas con la información en línea y la atención al paciente sin utilizar métodos que utilizaban papel Liderar con el ejemplo, apoyo visible de los directivos, acciones visibles, las enfermeras jefes utilizando SAP Apoyo de los compañeros de trabajo en caso de dificultad con las transacciones en SAP, transferencia de conocimiento de manera informal, uno a uno. Mayor entendimiento de parte de los usuarios finales del impacto de sus tareas en el trabajo de otras personas Usuarios finales consideraron que SAP les ayudó a hacer sus trabajos de manera más eficiente, reduciendo las posibilidades de error (ej.: “cinco correctos”)

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•

•

Entrenamiento

Salas de cómputo con módulos de SAP disponibles 7/24 Sesiones de entrenamiento en módulos de SAP (ej.: facturación, cadena de abastecimientos ) El entrenamiento fue obligatorio, destinaron espacios de tiempo para las sesiones

• • • • • • •

Transición

Mesa de ayuda durante 120 días después de la salida en vivo Aprendizaje de nuevas rutinas de trabajo asociadas con la información en línea y la atención al paciente sin utilizar métodos que utilizaban papel Liderar con el ejemplo, apoyo visible de los directivos, acciones visibles, los líderes de procesos utilizando SAP Con la salida en modo “big-bang”, el antiguo sistema desapareció, no quedó operando en paralelo Apoyo de los compañeros de trabajo en caso de dificultad con las transacciones en SAP, transferencia de conocimiento de manera informal, uno a uno. Mayor entendimiento de parte de los usuarios finales del impacto de sus tareas en el trabajo de otras personas Usuarios finales consideraron que SAP les facilitó hacer su trabajo

rP os

•

•

Aprendizaje de nuevos procesos basados en la funcionalidad en línea de SAP

Do

No

tC

Proveedores

Comunicación

El líder de Sinapsis era un médico; el proyecto contaba con el respaldo del comité médico para asegurar que el cuerpo médico lo “comprara” Cascada • El director general informó la decisión en el comité médico • El director administrativo informó a los líderes de departamentos administrativos, los líderes informaron a sus equipos Hacia arriba • Los líderes de procesos participaron en los equipos de diseño, dieron retroalimentación para optimizar el sistema • Reuniones •

op yo

Usuario

Personal administrativo, procesos de apoyo

t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

© HEC Montréal

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• • • • • • •

Órdenes Médicas

• • •

Antes de SAP

El médico escribía la información pertinente en una hoja El personal asistencial escribía en la HC los procedimientos realizados al paciente Utilizando una grabación de voz, el médico dictaba la evolución del paciente, esta era transcrita por una secretaria y luego se anexaba a la HC Dificultad para entender lo que quedaba escrito en la HC Dificultad para identificar quién había escrito qué en la HC Existía la posibilidad de omitir información en la HC Las HC se guardaban en el Archivo, se transportaban diariamente hacia y desde los diferentes servicios El médico escribía las órdenes en un papel Dificultad para entender lo que quedaba escrito en las órdenes médicas Podía darse el caso de órdenes verbales

• • • • • • •

• • •

Administración de Medicamentos

• • • •

El médico escribía las órdenes médicas en la HC La enfermera escribía en la HC los medicamentos administrados (hora, dosis) Las alertas por alergia a medicamento estaban escritas en la HC, se corría el riesgo de no verlas Se chequeaban manualmente los cinco correctos (paciente, medicamento, dosis, vía, hora)

• •

• •

tC

•

Cargos a pacientes y facturación

•

Honorarios médicos

•

Gestión de Cadena de Abastecimiento

•

Contabilidad

•

• •

El personal asistencial escribía en una hoja de cargos los insumos y medicamentos utilizados El médico escribía en la HC una justificación de los medicamentos no incluidos en el convenio con la aseguradora, podía darse el caso de no hacerlo en el momento de prescribirlo dando lugar a glosa en la factura El médico entregaba al facturador una factura con sus honorarios El médico debía llevar un registro de sus facturas por honorarios para poder cobrar Los movimientos de insumos y medicamentos hacían interfase con las cuentas contables y el sistema de gestión de inventarios

•

La información ingresada debía hacer una interfase para afectar las cuentas contables

•

Do

No

•

© HEC Montréal

•

Con SAP

El médico digita la información en SAP El personal asistencial digita en SAP los procedimientos realizados al paciente El médico digita en SAP la evolución del paciente Toda la información consignada en SAP es legible Trazabilidad del usuario que accedió a SAP con fecha y hora El sistema no permite continuar si no se digita la información requerida Consulta en línea de la HC desde cualquier computador de la FVL, 7/24

El médico debe ingresar las órdenes en SAP, si no lo hace no hay despacho de insumos y medicamentos, no se realizan procedimientos Toda la información consignada en las órdenes médicas electrónicas es legible El personal asistencial no procede a cumplir las órdenes médicas si no están en el sistema ej: la farmacia no dispensa medicamentos si la orden médica no está en SAP El paciente recibe un brazalete con su código de barras cuando es admitido a la FVL El médico ingresa a SAP las órdenes de medicamentos para el paciente (medicamento, presentación, vía de administración, dosis, hora de administración) SAP alerta las alergias del paciente SAP alerta al médico las posibles interacciones entre los medicamentos que esté tomando el paciente La enfermera consulta en SAP las órdenes médicas para el paciente y procede a preparar los medicamentos/procedimientos La enfermera verifica con un lector el brazalete del paciente para validar que está cumpliendo con los cinco correctos ; el sistema alerta en caso de inconsistencia Los medicamentos aplicados se cargan en línea a la cuenta del paciente, a la cuenta de inventarios y a las cuentas contables El médico pre-escribe en SAP los insumos y medicamentos que va a utilizar en el procedimiento El sistema alerta al médico cuando un medicamento necesita justificación para su formulación, si el médico no digita la justificación no le permite continuar con las órdenes médicas

op yo

Proceso

Historia Clínica

rP os

Anexo 5 Principales cambios en los roles y en los procesos

t

Sobreviviendo a la implementación de SAP en un hospital

•

• • • •

SAP tiene grabado el valor pactado por honorarios médicos para cada procedimiento SAP genera reportes en línea para que el médico consulte y controle su estado de cuentas por honorarios Gestión en línea del inventario, disponibilidad de información en tiempo real Los movimientos de insumos y medicamentos afectan en línea la cuenta de inventarios y los cargos a la cuenta del paciente La información ingresada afecta en línea las cuentas contables

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