Caso Mision Final Columbia 617S01-PDF-SPA
December 3, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
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617-S01 15 DE MAYO DEL 2012
AMY C. EDMONDSON KERRY HERMAN
Misión final del Columbia (Abreviado) (A) En la madrugada del sábado 1 de febrero del 2003, después de 16 días en el espacio, la tripulación de siete miembros del transbordador espacial orbitador Columbia se preparaba para la reentrada en la atmósfera de la Tierra. A las 8:15 am EST, el piloto William McCool y el comandante Rick Husband ejecutaron una serie de giros para frenar la trayectoria del orbitador, lo que permitió un aterrizaje en el Centro Espacial Kennedy (KSC) en Florida. A las 8:44 de la mañana, a medida que el Columbia descendía en la atmósfera de la Tierra sobre el Océano Pacífico, los gases atmosféricos calentaronlos bordes de las alas de la nave, como se esperaba, a temperaturas estimadas en 2,500° Fahrenheit. La NASA predijo temperaturas aún más elevadas para cuando las moléculas de aire chocaran con la nave. A medida que el orbitador continuaba hacia el lado este, sin embargo, el indicador de temperatura de la banda izquierda registraba gráficos de baja lectura. El Control de la Misión, con sede en Houston, Texas, tomó nota de otras lecturas de temperatura erráticas, las que fueron comunicadas a Husband. Él respondió: "Y, uh, Hou. . ., "Antes de ser cortado. Una segunda comunicación desde el orbitador, a las 8:59 de la mañana, comenzó, "Roger, [cortado en mitad de una palabra]."1El Control de la Misión recibió lecturas de los sensores fallidos de otras áreas de la nave, y a las 9:00 am, se perdió la señal del Columbia. A las 9:12 am, un miembro del equipo de control de la misión recibió una llamada telefónica de alguien que acababa de ver un informe de prensa televisado que mostraba el vídeo del Columbia que se rompía durante la reentrada. Entonces inició un plan de contingencia para instruir al equipo en bloquear las puertas de la sala de comandos y archivar todos los datos relacionados con la misión.
Administración Nacional de Aeronáutica y Espacio Los primeros años2 En 1958, el Congreso de EE.UU. y el presidente Eisenhower crearon la Administración Nacional de Aeronáutica y Espacio (NASA, por sus siglas en inglés) en respuesta al lanzamiento del satélite Sputnik de la Unión Soviética, el año anterior. La NASA lanzó varios programas importantes durante sus primeras dos décadas. Estas iniciativas incluyeron proyectos de investigación aeronáutica diferentes, sondas científicas a la luna y a los planetas, y los primeros vuelos espaciales con humanos de la nación, todos los cuales fueron seguidos con gran entusiasmo por el público estadounidense. Alan ShepardJr fue el primer estadounidense que viajó al espacio el 5 de mayo de 1961, cuando se subió a la cápsula Mercurio en Iniciativas de vuelos espaciales con humanos
_______________________ ___________ ________________________ ______________________ ______________________ ________________________ ________________________ ________________________ _______________________ ___________________ ________ El caso de LACC número 617-S01 es la versión en español del caso de HBS número 612-095. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o deficiente. Copyright 2017 President and Fellows of Harvard College. No se permitirá la reproducción, almacenaje, uso en planilla de cálculo o transmisión en forma alguna: electrónica, mecánica, fotocopiado, grabación u otroprocedimiento, sin permiso de Harvard Business School.
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Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
una misión suborbital de 15 minutos. Durante los siguientes cinco años, las misiones adicionales en las cápsulas Mercury y Gemini pusieron a prueba la capacidad de los humanos para sobrevivir a los vuelos espaciales y se practicaron operaciones espaciales como encuentro y acoplamiento en el espacio. En 1961, el presidente Kennedy anunció que la nación tendría como objetivo enviar astronautas a la Luna antes del final de la década. En la misión 11 del proyecto Apolo, el 20 de julio de 1969, los astronautas Neil Armstrong y BuzzAldrin Jr. se convirtieron en los primeros seres humanos a caminar sobre la superficie de la luna. El proyecto Apolo incurrió en un costo tremendo, no sólo en términos de dólares -$ 25,4 mil millones de dólares americanos- sino también de vidas humanas: tres astronautas murieron a principios de 1967 cuando una cápsula del Apolo se incendió en la plataforma de lanzamiento. En respuesta a este evento, el Congreso recomendó que la NASA creara una organización independiente de seguridad de alto nivel, el Grupo Asesor de Seguridad Aeronáutica, que se centraría en los vuelos espaciales tripulados. La NASA estableció oficinas adicionales de seguridad y fiabilidad en cada uno de sus centros de vuelos espaciales con humanos. La NASA evitó una segunda catástrofe durante la misión del Apolo 13 en abril de 1970, cuando un tanque de oxígeno primario estalló mientras los astronautas viajaban a la luna. En un primer momento, el personal de Control de la Misión creyó que estaban recibiendo lecturas de los instrumentos defectuosos, y luego, el astronauta Jack Swigert pronunció: "Houston, hemos tenido un 3 El director de vuelo Gene Kranz se movilizó rápidamente para diagnosticar la situación. problema". Buscó frenéticamente una forma de rescatar a los astronautas lo antes posible mientras que organizaba un equipo para idear una manera de volver con seguridad a los astronautas a la Tierra. Concluyó rápidamente que los astronautas podrían moverse en el módulo de excursión lunar anexado. Luego reunió un "Equipo Feroz" formado por personas con experiencia relevante para centrarse en el problema.a Mediante ejercicios y sesiones de práctica frecuentes, Kranz había desarrollado y entrenado a sus equipos para hacer frente a diversos tipos de emergencias y lesexigió pensar de forma creativa, para generar muchas opciones, y llevar a cabo un rápido análisis de cada alternativa. Este equipo trabajó todo el día durante tres días, mientras que las reservas de oxígeno en la cápsula se agotaban lentamente. Las soluciones ingeniosas del grupo- a veces demasiado simples permitieron el retorno seguro de la tripulación. Kranz comentó más adelante: "Una vez que se piensa en la derrota [. . .] ese es el camino para desmotivarte. Ustedes [. . .] han perdido [. . .] la agudeza mental [. . .] la que se requiere aprovechar en esta situación de supervivencia y llevarla a una conclusión exitosa".4
Los vuelos tripulados a la luna terminaron poco después del incidente del Apolo 13. Después de una misión en 1975, en la que los astronautas estadounidenses se encontraron con una nave espacial soviética por primera vez, la NASA suspendió sus actividades por seis años antes de su próximo vuelo espacial tripulado.
Estructura organizativa NASA era una organización de matriz compleja, con más de 24, 000 de los vuelos espaciales tripulados, los programas de la NASA abarcaron el espacio profundo y la exploración interplanetaria, la observación de la Tierra y la investigación Programas
empleados.5Además
a Cuando un evento anómalo se producía en órbita y alcanzaba un nivel suficiente para ser considerado como estado crítico o
complejo que necesitaba apoyo adicional, el gerente de la Oficina de Evaluación de la Misión (MER, por sus siglas en inglés) designaba a un equipo Feroz para evaluar la anomalía y planificar un curso de acción. Los ingenieros de la NASA y de la UnitedSpace Alliance co-presidirían un Equipo Feroz, que se componía de un grupo de personas consideradas apropiadas y que reportaban a los administradores de programa del transabordador. (Fuente: CAIB, (2003) Vol 2, Anexo D17) 2
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aeronáutica. Los principales programas de vuelos espaciales humanos fueron el Programa del Transbordador Espacial (descrito más adelante) y el Programa de la Estación Espacial Internacional, creada en 1993, cuando varios países se asociaron para crear la Estación Espacial Internacional, que pretendía ser una base para una mayor exploración del espacio profundo. Los EE.UU. y Rusia iniciaron de forma independiente y se unieron a los dos primeros módulos de la estación en 1998. Los seres humanos han habitado continuamente estación espacial desde el del año2004. 2000. Los planes requirieron las adiciones de Estados Unidos a la la Estación Espacial a principios La NASA tenía su sede en Washington, DC, y en el 2003, se contaba con más de 15 centros industriales, académicos y de campo en todo el país. Estos centros se dedicaban a la investigación, el desarrollo, la prueba y la fabricación de productos para el programa de vuelos espaciales tripulados. Johnson, Kennedy y Marshall fueron los centros de campo dedicados a poner en marcha y a la gestión de los programas del transbordador. El centro de control de la misión y la oficina del Programa del Transbordador Espacial se encontraban en el Centro Espacial Johnson (JSC), en Houston, Texas. El ensamblaje, el lanzamiento y el aterrizaje del transbordador se produjeron en el Centro Espacial Kennedy (KSC) en Merite Island, Florida. Marshall Space Flight Center (MSFC), cerca de Huntsville, Alabama, albergaba la Oficina de Proyectos del transbordador espacial y fue responsable de los esfuerzos de propulsión de cohetes, incluyendo el traslado del tanque externo del transbordador, cohetes de combustible sólido (SRB) y el motor principal. Centros
Contratistas Desde su creación, la NASA tercerizaba muchos aspectos de sus operaciones con el sector privado. La NASA tenía relaciones de largo tiempo con Boeing para el diseño y la fabricación de Órbiter, ATK Thiokol Propulsión (anteriormente MortonThiokol) para partes de los SRB del transbordador, y con Lockheed Martin para el diseño y la fabricación del tanque externo de combustible y paneles especiales en el frontis y alas del Órbiter. Boeing y Lockheed Martin formaron UnitedSpace Alliance para gestionar las relaciones con los contratistas de la nave de manera que la NASA podría centrarse en la investigación y el desarrollo.
El Programa del Transbordador Espacial 6 A principios de la década de 1970, la NASA había propuesto un plan para construir un puesto de avanzada que sirviera como base para una mayor exploración del espacio, y que permitiera finalmente a los seres humanos viajar a Marte. El plan requería que la NASA desarrollara una flota de vehículos que pudieran transportar tripulación y materiales entre la Tierra y la Estación Espacial. En última instancia, ni el presidente Johnson ni su sucesor, el presidente Nixon, aprobaron la elaboración de una estación espacial tan costosa. Sin embargo, la NASA se aferró a la idea de un nuevo vehículo reutilizable para el vuelo espacial tripulado. Sin una estación espacial, el vehículo necesitaba un nuevo propósito. Frente a los recortes presupuestarios, la NASA eligió justificar el traslado del transbordador por motivos económicos. La agencia argumentó que podría emplear un vehículo reutilizable para colocar satélites en órbita para fines de seguridad científicos, comerciales y nacionales. El sociólogo y experto en la cultura de la NASA, Diane Vaughan, describió el concepto de servicio de transporte reutilizable como un autobús, diseñado para el transporte de "cosas, objetos y personas de ida y vuelta al espacio de frecuencia regular." Y añadió: "Ellos estaban realmente operando una tecnología experimental, pero había presión para que se vea como algo inusual, para atraer a los clientes para cargas útiles". Una flota de transbordadores ofrecía importantes ahorros de costes en el transporte de los satélites en el espacio. Para justificar la enorme inversión necesaria para desarrollar y construir una flota de transbordadores, la NASA utilizó una tasa proyectada de 50 vuelos al año.
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A principios de la década de 1970, la NASA acordó cumplir con las especificaciones exigentes del Departamento de Defensa (DoD) a cambio de fondos adicionales de la Casa Blanca y el Congreso. Las solicitudesdel DoD alteraron y complicaron aún más el diseño del vehículo, como el Orbiter incorporaba características revolucionarias diseñadas para minimizar el coste por vuelo, incluyendo alas en forma de delta, motores que utilizaban tanto combustibles sólidos como líquidos, y un sistema de protección del térmica (TPS)en que constaba de delabaldosas al transbordador calor reutilizable de la reentrada la atmósfera Tierra. Ladiseñadas NASA depara modoproteger optimista predijo que con un presupuesto de $ 5.15 mil millones de dólares americanos, podría construir la primera nave espacial reutilizable, como un servicio de transporte fiable y eficiente que respondería a los requisitos de rendimiento y tendría una duración de 100 misiones, a un costo de $ 7.7 millones de dólares americanos por misión. En enero de 1972, la NASA estableció el programa del transbordador espacial, momento en que el presidente Nixon declaró que el transbordador sería "diseñado para ayudar a transformar la frontera del espacio de la década de los 1970 en un territorio familiar, de fácil acceso para la actividad humana en los años 1980 y los 1990. Este sistema se centraría en un vehículo espacial que podría lanzarse en repetidas ocasiones desde la Tierra a la órbita y de retorno. Ello revolucionaría el transporte en el espacio cercano, haciéndola más frecuente"7 (El Anexo 1presenta un organigrama del Programa del Transbordador Espacial; el Anexo 2 proporciona una lista de acrónimos.). El desarrollo del fue difícil debido presupuesto de la NASA y a las especificaciones de transbordador diseño complejos. A pesar de alestos desafíos,ajustado la compañía creía que el trasbordador sería más seguro que cualquier otra nave espacial, y por lo tanto no se desarrolló un sistema de escape en el Orbiter para la tripulación. Los componentes principales de la nave fueron: el Orbiter, el tanque externo desechable lleno de combustible líquido, y dos SRB reutilizables. (Ver Anexo 3) El transbordador contenía 230 millas de cableado y más de 2,5 millones de piezas,8 incluyendo 24.305 azulejos TPS aplicadas a mano en la parte exterior del Órbiter. Una vez ensamblado, el transbordador ocupó 184' de altura y pesó 4,5 millones de libras, 90% de los cuales era el combustible.9 El desarrollo del transbordador resultó ser más complicado de lo esperado y la NASA retrasó la primera misión desde marzo de 1978 hasta abril de 1981. Para satisfacer las demandas ya programadas durante el desarrollo, transportó al Columbia desde su fabricante en California hasta KSC en Florida, donde los ingenieros completaron la instalación de los azulejos del TPS. La agencia se desvió del protocolo y permitió que los SRB de nuevo diseño y el tanque externo fueran puestos a prueba en tierra en lugar de ponerlos a prueba en vuelo. La NASA también utilizó modelos analíticos, en lugar de un vuelo de prueba no tripulado, para verificar todo el sistema. La NASA lanzó el Columbia, la primera misión del transbordador espacial, el 12 de abril de 1981. A diferencia de los orbitadores posteriores (Challenger, Atlantis y Discovery), Columbia carecía de la configuración necesaria para engranarse en la Estación Espacial Internacionalb, lo que significaba que podría transportar cargas más grandes, tales como el equipo necesario para ejecutar experimentos para misiones científicas. El ex astronauta del transbordador, Dr. James Bagian, recordó que durante este tiempo, la NASA a menudo comparaba volar en el transbordador con volar en un avión 727 a Disney World. Sin embargo, esta afirmación se convirtió rápidamente en una broma entre los astronautas de la NASA, debido a la naturaleza extrema del reto de completar las misiones proyectadas en 50 al año.
b Un quinto q uinto transbordador, el Endeavour, sustituyó al Challenger. 4
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Durante este período, la NASA compitió agresivamente con la Agencia Espacial Europea, que desarrolló su propio vehículo para la entrega de cargas comerciales al espacio. Para ganar clientes, la NASA subvencionaba el coste de los contratos de lanzamientos comerciales muy fuertemente; de hecho, la agencia ofreció sus servicios por $ 42 millones de dólares americanos por lanzamiento, un tercio de los costes reales. En 1985, la NASA había lanzado 24 satélites de comunicaciones. También había en marcha más misiones (nueve) sólo en eseentre año,las lo misiones que nuncasehabía a cabo en un añopuesto calendario. Sin embargo, el tiempo de respuesta elevóllevado a 67 días, mucho más de los 10 días que la agencia había previsto al inicio del programa de transbordadores.
El desastre del Challenger El 28 de enero de 1986, el Challenger se establece como la misión 25 del programa del transbordador espacial. En la noche antes de su despegue, los funcionarios de la NASA y MortonThiokol fabricantes de los SRB, participaron de una teleconferencia para discutir la posibilidad de posponer el lanzamiento del transbordador. Los meteorólogos pronosticaron temperaturas inusualmente bajas en Florida para la mañana siguiente, lo que podría afectar posiblemente lanzamiento. Durante la teleconferencia, el ingeniero de MortonThiokol, Roger Boisjoly, argumentó que los anillos O del Transbordador podrían no funcionar bien a temperaturas bajas. Los anillos O se unieron a los segmentos SRB y se evitó la fuga de gases calientes durante el despegue. Boisjoly que dichos anillos no podrían sellar la unión apropiadamente a temperaturas inferioressostuvo a 40° Fahrenheit. Aunque Boisjoly advirtió sobre las consecuencias catastróficas, los datos limitados y ambiguos que presentó en la teleconferencia no convencieron a los demás de que los SRB no eran seguros a bajas temperaturas. Un experto comparó a la NASA con el Programa de Reactores Navales donde, dijo, "el mantra era demostrarme qué es lo correcto."10 Y añadió: “Lo que encontramos en la NASA era una cultura más para probarme que hay algo mal.”11 Al final, la gestión de ThiokolMorton no recomendó en contra del lanzamiento. A la mañana siguiente, 73 segundos después del lanzamiento, el Challenger y sus siete miembros de la tripulación perecieron por un incendiodebido a los propulsores de hidrógeno y oxígeno. La investigación realizada por la Comisión Rogers, un grupo de trabajo nombrado por el presidente Reagan para examinar el accidente, identificó la causa-técnica rápidamente. Las bajas temperaturas en el lanzamiento (36° Fahrenheit) causaron que los anillos O de jebe se volvieran rígidos y que no lograran sellar las uniones. La investigación, que dejó al descubierto problemas de muchos años sin resolver por los anillos O de goma incluidas las fugas y la erosión que se remontaban a 1977, se centró en los problemas de organización de la NASA que podrían haber causado que tales inconsistencias hubieran sido pasadas por alto. La Comisión Rogers señaló que la NASA continuó utilizando los anillos O en los vuelos del transbordador, incluso después de aumentar su grado de criticidad (una clasificación que indicaba el grado de incertidumbre respecto de la fiabilidad de un componente). Aunque los ingenieros no resolvieron el problema de los anillos O, los gerentes rebajaron su calificación de criticidad en una revisión de la preparación del vuelo (FRR) reunión que se complete sólo dos semanas antes del lanzamiento del Challenger.c “Ni siquiera lo definieron como un problema", señaló Vaughan. "Se había convertido, para ellos, en un riesgo aceptable y era algo normal, no desviado." c Las reuniones de Revisión de Preparación del Vuelo, o FRR, se produjeron dos semanas antes del lanzamiento. Los altos
directivos de la NASA examinaron la certificación y la verificación del vehículo, la tripulación del vuelo, las cargas útiles y las razones para la aceptación de riesgos sin resolver. La certificación de la preparación del vuelo fue emitido al término de la FRR. (Fuente: CAIB, Vol. 1, p. 31.) 5
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Un contribuyente del informe de la Comisión Rogers comentó que, a lo largo de los años, la NASA había participado en "una especie de ruleta rusa. [El transbordador] vuela [con la erosión de los anillos O] y no pasa nada. Se sugirió, por lo tanto, que el riesgo ya no es tan alto para los próximos vuelos. Podemos bajar nuestros estándares un poco porque lo alejamos la última vez. [. . .] Te saliste con la tuya, pero no se debería hacer una y otra vez.” 12
Historia de la ausencia de Espuma 13 La ausencia de escombros de espuma causó daños en todas las misiones de la historia del programa del transbordador espacial. La NASA consideró originalmente ausencias de espuma en ascensos particularmente peligrosos, debido a la naturaleza frágil del TPS. Los requisitos de diseño originales establecían que "el transbordador espacial [. . .] debería estar diseñado para evitar el derramamiento de [. . .] los desechos [. . .] que pondría en peligro a la tripulación del vuelo, al vehículo, al éxito de la misión o que impactaría negativamente en las operaciones de respuesta."14 Los ingenieros de la NASA asumieron que solo las pequeñas piezas de desechos golpearían al Orbiter. Por lo tanto, se diseñó el TPS, compuesto por baldosas y paneles de carbono reforzado con fibra de carbono (RCC), para resistir impactos menores. Antes del vuelo final del Columbia, los escombros habían golpeado, pero nunca penetraron los paneles del RCC.15 Después del vuelo inaugural del Columbia, en 1981, la NASA reemplazó más de 300 azulejos. Las ausencias de espuma se convirtieron en una preocupación durante del desastre también.deAseguridad pesar de las preocupaciones planteadas porlalainvestigación Comisión Rogers respectodel de Challenger los procedimientos de la NASA y de los casos repetidos de la espuma separada del tanque externo durante el ascenso, la agencia siguió adelante con su plan de vuelo. (Ver el Anexo4 para los eventos significativos del derramamiento de espuma). Sesenta y cinco de las 79 misiones de los que se disponía de imágenes, registraron una pérdida de espuma. Con el tiempo, como los transbordadores continuaron aterrizando con seguridad, los ingenieros de la agencia y los gerentes comenzaron a concentrarse cada vez más en las implicacionesde las ausencias de espuma en lugar de en los efectos de seguridad del vuelo. Un experto de alto rango de un Departamento de EE.UU. sobre seguridad de la aviación de transporte, James Hallock, explicó, "[el derramamiento de espuma] se convirtió en algo esperado. No sólo era esperado sino que eventualmente se convirtió en aceptado."16Mientras que originalmente se consideraba una amenaza grave la pérdida de espuma eventualmente llegó a ser categorizado como un evento "en-familia", un problema comprendido dentro de la experiencia de la NASA que no se consideró un problema de seguridad del vuelo. (Ver el Anexo 5 para las definiciones de clasificación) En concreto, la espuma tendía a caer fuera de la rampa bípode izquierda del tanque externo. De todos los vuelos, el 10% registró la pérdida de espuma de esta zona, mientras que ninguno de los vuelos experimentó problemas similares en la rampa bípode derecha. La NASA nunca descubrió la razón de esta discrepancia. En 1990, los gerentes de la agencia clasificaron la pérdida de espuma como una "anomalía durante el vuelo, una clasificación indicada en el protocolo de la NASA que debía ser resuelta antes del próximo vuelo o de lo contrario se debía comprobar que el problema no amenazaba la vida de la tripulación.17 Con los años, los ingenieros de la agencia no determinaron la causa de la pérdida de espuma ni un medio para evitarlo. En lugar de ello, la agencia cambió gradualmente hacia una clasificación menos estricta de los accesos de espuma. En 1992, la Oficina de Integración en el JSC puso fin al estado de anomalía en vuelo para las ausencias de espuma y los reclasificó como "riesgo de fuga aceptado". Mientras tanto, el Proyecto del tanque externo en MSFC llegó a la conclusión de que las ausencias de escombros no constituían un problema de seguridad de vuelo. 6
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El 7 de octubre de 2002, el Atlantis (STS-112)d sufrió una ausencia de los residuos 33 segundos después del lanzamiento. Las cámaras de seguimiento del lanzamiento fotografiaron los escombros, pero los registros de las reuniones de gestión de la misión no indicaron los debates relativos a la ausencia. Después de un retorno seguro del Orbiter, los inspectores descubrieron que un trozo considerable de espuma se había caído de la rampa izquierda bípode. El daño sufrido por el Atlantis 18
era el "más grave que cualquier misión experimentado." Una vez más, elcomo Proyecto de tanque externo minimizó la importancia de la haya ausencia de espuma, categorizándolo un asunto de "acción" en lugar de una "anomalía durante el vuelo", la clasificación más grave utilizada en todos los eventos anteriores. Esta designación todavía significaba que los ingenieros deberían determinar la causa de la pérdida de espuma y proponer medidas correctivas. Sin embargo, con la agencia enfrentando retrasos para las misiones posteriores, el programa del transbordador decidió volar dos misiones, el STS-113 (23 de noviembre del 2002) y el STS-107 (el Columbia, que sería lanzado el 16 de enero del 2003) ysin solución al problema de la espuma. En la FRR de octubre de 2002 para la misión del STS-113, los ingenieros presentaron un conjunto de diapositivas que describía la pérdida de espuma de rampa bípode del vuelo STS-112 del Atlantis; tanto Ron Dittemore, gerente del programa del transbordador espacial, y Linda Ham, presidente del Equipo de Gestión de la misión (MMT)e, estuvieron presentes. La presentación sostenía que la probabilidad de una pérdida de espuma para el próximo vuelo era "no superior / no inferior a los vuelos anteriores. El ET [tanque externo] es seguro para volar sin ningún nuevo problema (y no hay riesgo añadido)."19(Ver el Anexo 6 para diapositivas de la presentación). Los administradores del programa esencial del transbordador espacial declararon que la ausencia de espuma era un "riesgo aceptado"20 para la misión STS-113 y, afortunadamente, sufriría daños mínimos por los desechos de espuma.
La misión final del Columbia La misión de 16 días del Columbia (STS-107) estaba "dedicada a la investigación sobre la vida y las ciencias del espacio físico, llevados a cabo en aproximadamente 80 experimentos separados, que constaban de cientos de muestras y puntos de prueba."21 Estas actividades requerían una tripulación dispuesta a trabajar en turnos rotativos en dos equipos. El jueves 16 de enero de 2003, la NASA preparó para lanzar el Columbia. En los últimos años, la gente a menudo hacía referencia al Columbia, como el Orbitermás antiguo de la NASA, como "la reina del hangar" por el tiempo que se invertíaen reparaciones entre misiones.22Mientras que a los pilotos les gustaba la forma en que el Orbiter volaba en el espacio, tenían dificultades para ponerlo en marcha sin problemas. Por lo tanto, la NASA asociaba el Columbia con el mantra "difícil de poner en marcha, fácil de volar." 23 El STS-107 demostró no ser una excepción. El 16 de enero, en 81,7 segundos del lanzamiento, un trozo de espuma aislante se desprendió del tanque externo y golpeó el ala izquierda del Orbiter (ver el Anexo 3 para un diagram de la nave; el Anexo 7 proporciona una línea de tiempo del vuelo). El Grupo de Trabajo de Fotos de Intercentros, un equipo de ingenieros de la NASA encargado de revisar las imágenes del despegue Día del vuelo
d Las misiones del transbordador espacial se marcaron como STS (Sistema de Transporte Espacial) antes de un número que
indicara el orden en que fueron planificados. Las misiones no siempre se pusieron en marcha en el mismo orden en que fueron planificados e Los miembros MMT eran gerentes de Ingeniería, Integración de Sistemas, la Oficina de Operaciones de Vuelo Espacial de
contrato, la Oficina de Seguridad del Transbordador y los directores de operaciones de la tripulación de vuelo JSC, operaciones de la misión, y el espacio y ciencias de la vida. El MMT "resolvía los problemas pendientes fuera de la responsabilidad o de la autoridad de los directores de lanzamiento y el vuelo." (Fuente: CAIB, Vol. 1, p. 32.) 7
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por cámaras de seguimiento, no detectaron la ausencia hasta las 9:30 a.m. del día siguiente, Día de Vuelo 1.24 Cuando el Grupo de Trabajo de Fotos de Intercentros identificó la ausencia en la banda izquierda, encontraron que un ángulo restrictivode la cámara y una imagen borrosa no aclararon el tamaño, la forma o el momento de la espuma o la ubicación del impacto. Debido a los recortes presupuestarios en los últimos años, la NASA había reducido el personal de la cámara y se sostenía con un mantenimiento deficiente de lentes de cámaras. Como resultado, las cinco cámaras de seguimiento del lanzamiento no proporcionaron vistas de mayor resolución ni los diferentes ángulos de la ausencia; algunas cámaras no pudieron capturar una imagen en absoluto.25 Comolas fotografías no eran claras, el grupo tenía la impresión de que la pieza de espuma era inusualmente grande, más grande que cualquiera que habiesen visto. Día de Vuelo 1
El Grupo de Trabajo de fotos Intercentros determinó que necesitaban mejores imágenes para evaluar el daño potencial con precisión. El jefe del grupo contactó a Wayne Hale, el gerente del Programa del Transbordador para el lanzamiento de Integración en KSC, para solicitarle las imágenes del ala izquierda del Columbia en órbita. El grupo esperaba que la NASA podría utilizar los satélites espías militares para capturar mejores imágenes. Hale, quien había llevado a cabo un despeje alto secreto y estaba familiarizado con el proceso de solicitar asistencia militar, accedió a revisar, lo que hizo cinco días más tarde.26 Hale también informó a Dittemore y Ham sobre la ausencia de los desechos. Mientras tanto, el Grupo de Trabajo de Fotos Intercentro distribuyó un informe que incluía un clip digitalizado de la ausencia, a muchos otros departamentos en la NASA y a sus contratistas. El ingeniero Rodney Rocha vio el clip y recordó que "jadeó audiblemente"27debido al tamaño de los desechos. El Boeing comenzó a realizar un análisis para determinar la velocidad y el ángulo,y el daño potencial de la ausencia de los desechos. Debido a la magnitud de la pérdida de espuma, los analistas preocupadosdel JSC clasificaron el evento como "fuera de la familia." En el MER, los gerentes registraron que la pérdida era de "baja preocupación."28 Sin embargo, en la NASA, cuando un evento "fuera de la familia" se producía, las directrices escritas solicitaban que los ingenieros trabajaran con los contratistas de la agencia para analizar la situación. Este grupo, de acuerdo con el procedimiento, se convertían en un Equipo Fiero, como en el caso del Apolo 13. En el caso del STS-107, los analistas del Boeing hicieron un equipo con los ingenieros de la NASA para evaluar la pérdida de los desechos, pero no se clasificaron como un Equipo Fiero. En lugar de ello, este grupo ad-hoc llegó a ser conocido como el Equipo de Evaluación de Desechos (DAT). El ingeniero Rocha y el gerente de ingeniería de la UnitedSpace Alliance Pam Madera copresidieron la DAT. Un experto comentó que "los estatutos de la DAT eran muy vagos. No estaba muy claro a quien se debía reportar. Creo que probablemente estaban inseguros en cuanto a cómo hacer sus solicitudes para obtener datos adicionales."29Tetrault hizo hincapié en que la DAT "no informaba alEquipo Directivo de la Misión (MissionMangementTeam MMT)." Por otra parte, dijo: "Cuando se discutieron estos temas (pérdidas de espuma), nunca hubo alguna comunicación directa entre el DAT y el MMT. [La comunicación] fue en general a través de otros departamentos". Los analistas del Boeing trabajaron durante el fin de semana para completar sus análisis de posibles daños en el Orbiter. Utilizaron Cráter, una herramienta matemática que empleaba un algoritmo para predecir la profundidad en que los residuos podrían penetrar las baldosas. Históricamente, los ingenieros encontraron que el cráter predecía un daño más grave del que ocurría realmente. Ellos nunca usaron Cráter para evaluar los impactos de desechos mientras una Días de Vuelo 2, 3, y 4
misión estuvo en órbita, y si el tamaño estimado de los escombros era de 600 veces más grande que 8
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las piezas utilizadas para calibrarlo. Por otra parte, un ingeniero certificado por Cráter en las oficinas de Boeing en Texas, que había utilizado el programa sólo dos veces, realizó el análisis de la misión STS-107. El ingeniero no consultó con los ingenieros más experimentados en las instalaciones de Boeing de California que habían utilizado el modelo en ocasiones anteriores.30 Cráter predijo que los restos ocasionarían un enorme agujero en el azulejo del TPS. Sin embargo, los miembros del DAT descartaronesta conclusión porque el sistema no tumó en cuenta el nivel inferior más denso de la baldosa, sólo la capa superior más frágil. Un experto describió a Cráter como "no es realmente un modelo analítico. Era más como un ajuste de la curva basada en algunos datos, datos completamente fuera del rango de la situación, por lo que realmente fue descartado."31El DAT centró su atención en las baldosas del TPS y no en los paneles RCC en el borde frontal del ala debido a una creencia de que la espuma no suponía un peligro para los paneles RCC. En el Día de Vuelo 3, Rocha envió un correo electrónico al gestor de JSC para que determine si la tripulación del Columbia podría llevar a cabo un paseo espacial para inspeccionar las bandas, pero nunca recibió una respuesta.32 En el Día de Vuelo 4, el DAT se reunió de manera informal, y la agenda se amplió para incluir la revision de los escombros, baldosas, el panel RCC y los especialistas en seguridad de la NASA, Boeing y UnitedSpace Alliance. El equipo decidió que no podían sacar conclusiones concretas sin imágenes adicionales. Día del de MER, VueloDon 5 McCormack, Temprano endelalos mañana del 21 enero,deelCráter director del DATque informó al gerente resultados delde análisis al tiempo señalaba que no habían completado su análisis. McCormackmás tarde transmitió esta información al MMT en su segunda reunión. Los procedimientos deltransbordador espacial indicaban que el MMT debería reunirse todos los días durante una misión. Sin embargo, durante los 16 días de la misión STS-107, el MMT se reunió sólo cinco veces (Días de Vuelo 1, 5, 8, 11 y 15).
"El Equipo Directivo de la Misión trabajó de manera muy eficiente", dijo Vaughan. "Hubo problemas a tomarse en cuenta que se definieron como mucho más grave que la espuma que golpeaba al Orbiter." Después de que McCormack informó al MMT sobre el asunto de los desechos, Ham les recordó que las pérdidas de espuma habían ocurrido con frecuencia en los vuelos anteriores, y les comentó que la espuma era "no realmente un factor durante el vuelo, porque no había mucho que podían hacer al respecto.”33 Ham también notó deficiencias en la lógica del vuelo por un vuelo previo (STS-113), que tuvo que hacer frente a los daños sutanciales de baldosas causado por las pérdidas de espuma durante la misión del STS-112, la misión anterior.34 Después de la reunión del MMT en el Día de Vuelo 5, Ham revisó los documentos presentados en la reunión donde se discutieronlos daños, y envió un correo electrónico a Dittemore comentando que la lógica de vuelo para el STS-113 era "pésima."35 (Ver el Anexo 8 paralos correos electrónicos del día de Vuelo 5).Ham, era un gerente eficiente que surgió de las filas de la NASA, sabía que sería la directora de Integración del lanzamiento para la próxima misión del transbordador, el STS-114. Ella reconocía que la lógica defectuosa del vuelo podría retrasar la próxima misión. También sabía que un retraso en la misión del STS-114 pondría en peligro uno de los principales objetivos de la gestión de iniciar el nodo 2 de la Estación Espacial Internacional el 19 de febrero del 2004. La alta dirección de la NASA consideraba esa fecha como objetivo fundamental por dos razones. En primer lugar, el nodo 2 completaría el núcleo de la estación espacial de EE.UU. En segundo lugar, la NASA y el Programa de estación espacial experimentaban un mayor escrutinio en los últimos años de la Oficina de Administración y presupuesto de la Casa Blanca. El mismo el díariesgo de la de reunión ingeniero Calvin Schomburg distribuyó unlacorreo electrónico descartando daño MMT, de los elescombros. Escribió, "Para su información, colisión del TPS, 9
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no debería ser un problema, para el fin de semana."36Schomburg, era considerado un experto en TPS, estaba estrechamente relacionado con los directores del programa del transbordador, y ocupaba una oficina en el mismo piso que ellos. Sin embargo, no tenía experiencia respecto de los paneles RCC, cuya espuma podía haber sido golpeada.37 A raíz de este correo electrónico, Paul Shack, director de la Oficina de Ingeniería del Transbordador en JSC, informó a Rocha de que la pérdida de espuma 38
durante los anteriores FRRshabía sido clasificada como ningún problema de seguridad de vuelo. Por su parte, el gerente del UnitedSpace Alliance, Bob White, en respuesta a las preocupaciones de sus empleados que prestaban servicio en el DAT, llamó a Lambert Austin, ingeniero jefe de la integración de Boeing, de la Oficina de Integración del Transbordador espacial para preguntar cómo podía solicitar imágenes del Columbia mientras estaba en órbita. Austin llamó al Departamento de Defensa para determinar la forma de obtener tales imágenes, pero insistió en que él no estaba haciendo una petición formal. Austin no estaba familiarizado con los procedimientos de solicitud de imágenes de la NASA.39 Ese día, el DAT también celebraba su primera reunión formal. Después de ponerse de acuerdo sobre la necesidad de datos visuales adicionales, los miembros del equipo pidieron a Rocha poder buscar nuevas imágenes. El DAT llegó a la conclusión de que Rocha debería seguir esta solicitud a través de su propia división de ingeniería en lugar de seguir la cadena de mando del Programa del Transbordador (es decir, desde Rocha al MER y al MMT). Ella envió un correo electrónico a Shack, su 40 En un intento de hacer superior, preguntando si ladeNASA podríaRocha "solicitar ayuda ajena?"(Ver hincapié en la importancia su petición, pusoobtener esta frase en negrita. el Anexo 9.)
En el Día de Vuelo 6, Hale respondió a la solicitud de las imágenes del Día de Vuelo 1 llamando a un representante del Departamento de Defensa en KSC. El representante no era el oficial designado para la coordinación de las solicitudes de imágenes; sin embargo, empezó a investigar la forma de responder la solicitud de Hale. Sin embargo, no extendió una solicitud formal. Por ese mismo tiempo, Austin llamó a Ham para informarle de las solicitudes que se estuvieron completando en relación con la asistencia del Departamento de Defensa. La NASA canceló las solicitudes informales de imágenes 90 minutos más tarde. Han ordenó la cancelación cuando no pudo confirmar exactamente quién necesita las imágenes.41 Llamó a los miembros del MMT, cada uno de los cuales declaró que no había solicitado las imágenes y no estaba al tanto de una petición oficial ni de un requerimiento para ello.42Ham no contactó directamente al DAT para determinar si los miembros querían imágenes adicionales. Vaughan dijo: "Se suponía que el MMT operaba de una Día de Vuelo 6
manera Fue una muy operación muy centralizada la informaciónénfasis que fluía gerente. descentralizada. Era un procedimiento orientado a las reglas con y altoda protocolo."Este en al el procedimiento, de acuerdo con Vaughan, explicaba por qué la administración se preocupaba cuando los individuos "no seguían la ruta correcta al solicitar las imágenes de ingeniería." Después de cancelar la solicitud, Ham envió un correo electrónico a los ingenieros de JSC para confirmar que la espuma no planteaba un problema de seguridad de vuelo. Sus respuestas indicaron que todavía existían incertidumbres, sobre todo en cuanto a la sensibilidad de los paneles RCC. Sin embargo, no se tomaron medidas para obtener más imágenes. Más tarde, Shackinform a Rocha que la dirección había elegido no continuar con las solicitudes de imágenes. Rocha se quedó asombrado. Llamó a Shack para saber el razonamiento de la administración, pero sólo escuchó la respuesta de Shack: "No voy a ser un pollito en esto."43 Según una fuente, Ham expresó su preocupación de que el tiempo dedicado a las maniobras del Columbia, por valiosas imágenes del ala izquierda impactara indebidamente en el programa de la misión.44 Un empleado recordó, "Linda Ham dijo que ya no estaba siendo solicitado, ya que incluso si 10
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veíamos algo, no podíamos hacer nada al respecto. El Programa no quería gastar los recursos." 45El DAT también llevó a cabo su segunda reunión oficial ese día. Todos los miembros se enteraron de que los administradores del programa de transbordadores habían decidido en contra de la búsqueda de imágenes adicionales. Aunque el DAT creía que una mejor fotografía era crítica para su análisis, los miembros no podrían basarse en un requisito "obligatorio" para solicitar nuevas fotografías.46 Es así que se levantó la sesión sin ponerse de acuerdo para proseguir con las solicitudes de imágenes. Un Rocha enojado más tarde, escribió un correo electrónico mordaz, diciendo: "En mi humilde opinión técnica, esta es la respuesta equivocada (y lindando con lo irresponsable) [. . .] no solicitar ayuda adicional de imágenes de cualquier fuente externa. Debo enfatizar (una vez más) que un daño suficientemente grave [. . .] podría potencialmente presenter graves peligros."47(Ver el Anexo 10) Rocha no envió el correo electrónico a sus superiores o a los directores delPrograma del Transbordador, sin embargo, sí lo mostró a sus colegas. Más tarde explicó, "A los ingenieros a menudo se les dice que no envíen mensajes a los rangos más altos."48 El ex ingeniero de la NASA, TorarieDurden, describió a la cultura de la NASA como "extremadamente burocrática" y "difícil de acceder." Y dijo: "Como ingeniero, era a menudo extremadamente difícil hablar o ir en contra de la norma. Como ingeniero, estás acostumbrado al método científico de resolución de problemas donde establezcas una hipótesis, no experimentas, se obtienen los datos, y se prueban o refutan tus hipótesis. Pero, en la NASA, la carga de la prueba, especialmente para datos reales, significan pasos agigantados, fuera de lo común. Fue difícil crear el número de experimentos necesarios para compilar los datos para probar tu posición". En un esfuerzo final, uno de los colegas de Rocha mencionó las preocupaciones de los co-líderes del DAT a LeroyCain, el Director del vuelo STS-107. Cainhabló con un miembro de MMT y luego distribuyó un correo electrónico indicando que consideraba el tema "muerto".49 Esa tarde, Rocha se encontró con Schomburg en el pasillo, donde los dos comenzaron a discutir acaloradamente la necesidad de imágenes. Schomburg insistió en que las pérdidas de espuma habían ocurrido muchas veces sin consecuencias catastróficas. Rocha respondió que todavía había una posibilidad de daño suficientemente grave como para causar incendios durante la reentrada. Recordó que Schomburg comentó: "Bueno, si es tan malo, no hay absolutamente nada que podamos hacer al respecto!"50 Más tarde esa noche, el personal de Control de Misión determinó que deberían alertar al comandante Husband y al piloto McCool sobre la pérdida de espuma. Su correo electrónico a los astronautas declaraba que la pérdida de espuma "ni siquiera valía la pena de mencionar", pero que no quería que los astronautas se "sorprendieron por eso en alguna pregunta de Día de Vuelo 7
51 El correo electrónico llegaba a la conclusión de que la NASA había "visto este un reportero." fenómeno en varios otros vuelos, y no había absolutamente ninguna preocupación para la entrada.”52
También el Día de Vuelo 7, el coordinador de la NASA responsable de comunicar todas las peticiones del DoDenvió un correo electrónico a los funcionarios militares en Colorado, quienes comenzaron a procesar las solicitudes de imágenes desaparecidas. El correo electrónico recordaba a las autoridades militares de que todas las solicitudes tenían que seguir los canales adecuados. Si no lo hicieran, las solicitudes no oficiales podrían "perderse a través del sistema y hacer girar a la comunidad enproblemas potenciales que no habían sido plenamente examinados a través de los canales adecuados."53 Para evitar confusiones, la NASA solicitó la confirmación de todas las solicitudes. (Ver el Anexo 11 para ver el correo completo) El 24 de enero, losgerentes de Boeing y UnitedSpace Alliance presentaron los resultados del DAT al administrador del MER, McCormack. Los ingenieros llenaron la sala de reuniones e incluso ocuparon el pasillo. La presentación detallaba la metodología del equipo, los cinco escenarios de impacto basados en Cráter, y pronosticaronuna amenaza para la reentrada del Día de Vuelo 8
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Columbia. El análisis se centró en el impacto de las baldosas, pero no a los paneles de RCC. El equipo tuvo un escenario más sin analizar, pero creyó que los resultados no diferirían drásticamente de los cinco primeros. Mientras que DAT se convencía de que su análisis era minucioso y completo, dada la limitada información de que dispusieron, hicieron hincapié en que las preguntas y la incertidumbre se mantenían. Por ejemplo, no estaban del todo seguros en dónde los escombros golpearían al Orbiter 54 ni de a qué velocidad de se vuelo. produciría el impacto. La presentación concluyó que no existía ningún problema de seguridad
Una hora más tarde, McCormack transmitió las conclusiones del equipo al MMT. Mencionó que si bien existían incertidumbres y había un escenario aún por analizar, los ingenieros habían llegado a la conclusión de que los restos no constituían un problema de seguridad de vuelo. Le dijo a Ham y al MMT que el Orbiter probablemente sufriría daños significativos de las baldosas. Ham hizo hincapié en que los daños en las baldosas constituían un problema relativo; el Orbiter necesitaría reparaciones, lo que incidiría en el siguiente programa de la misión. Dijo en repetidas ocasiones al equipo que no se produciría un daño catastrófico. (Ver el Anexo 12)55 Rocha, que estaba escuchando la reunión, dijo más tarde a McCormack que no creía que el nivel de incertidumbre en torno a las conclusiones del DAT se había comunicado con claridad. También deseó que McCormack hubiera hecho hincapié en que el análisis de un escenario quedó incompleto. McCormack acordó corregir las percepciones erróneas, lo que hizo en el Día de Vuelo 11, en la reunión del MMT del 27completo. de enero,Les cuando informó el análisis del que DATlaestaba en no curso pero para ese momento ya estaba confirmó queque el DAT concluyó pérdida constituía un problema de seguridad de vuelo.56 Dos días después, el domingo 26 de enero, Rocha envió un correo electrónico a sus gerentes y al DAT elogiando a los miembros del equipo por su trabajo. Él sentía que habían informado al MER detalladamente57 y que habían comunicado con éxito sus preocupaciones lo mejor posible.
El trágico final del Columbia El Columbia se desintegró a pocos minutos de su lugar de aterrizaje en Florida el 1 de febrero. En una conferencia de prensa, pocos días después de la catástrofe, Dittemore se negó a creer que la espuma causó la tragedia: "No tiene sentido para nosotros que una pieza de escombros haya podido ser la causa principal de la pérdida del Columbia y de su tripulación. Tiene que haber otra razón".58 El jefe de la NASA, Sean O'Keefe, restó importancia a las preocupaciones de aquéllos que describió como los "espumólogos”.59
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e e i c l l o t f t o f u O ) C C h c F S t s S M e c c x M e j ( l a e p o r S P A
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Anexo 2
Acrónimos
— Junta de Investigación del Accidente del Columbia DAT — Equipo de Evalu Evaluación ación de los Desechos FRR — Revisión de la P Preparación reparación de Vu Vuelo elo
CAIB
JSC
— — MER — MMT — MSFC — NASA — el Espacio RCC — SRB — TPS — KSC
Johnson Texas Florida KennedySpace SpaceCenter, Center,Houston, Merritt Island, MissionEvaluationRoom Oficina de Evaluación de la Misión Mission Management TeamEquipo G Gerencial erencial de la Misión Marshall Sp Space ace Fligh Flightt C Center, enter, Huntsv Huntsville, ille, Alabama NationalAeronautics and SpaceAdministrationAdministración Nacional de Aeronáutica y ReinforcedCarbon-CarbonCarbono reforzado con fibra de carbono Solid Rocket Booster Cohetesólido ThermalProtectionSystemSistema de Protección Térmica
Fuente: Autores del caso.
Anexo 3
El Transbordador Espacial
Fuente: Informe al Pr Presidente esidente de la Comisión Comisión Presidencial para para el Accidente del Transbordador Transbordador Espacial Espacial Challenger, vvol. ol. 1, cap. 1. (Washington, DC: GovernmentPrinting GovernmentPrinting Office, 1986). Nota:
El dibujo del ar artista tista repr representa esenta al transbordador transbordador posicionado para su lanzam lanzamiento, iento, visto visto desde el lado posterior y lateral (izquierdos) del Orbiter.
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Anexo 4
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Acontecimientos importantes de Trituración-Espuma
Orbiter
Misión
Fecha
Comentarios
Columbia
STS-1
Abril 1981
300 baldosasreemplazadas.
Challenger
STS-7
Junio 1983
Atlantis
STS-27R
Diciembre 1988
Primer evento conocido de trituración de espuma bípodede la rampa izquierda Los escombros hacen un desgaste de baldosas; daño estructural; casi todos los resultados fueron dañados
Columbia
STS-32R
Enero 1990
Segundoevento conocido de trituración de espuma bípode de la rampa izquierda
Columbia
STS-35
Diciembre 1990
La NASA llama restos de espuma al "problema de seguridad de vuelo."
Discovery
STS-42
Enero 1992
La primera misión después de lo cual la próxima misión (STS45) puso en marcha el vuelo sin escombros.
Atlantis
STS-45
Marzo 1992
Daño anómalo e inexplicable al panel RCC, "más probablemente desechos orbitales."
Columbia
STS-50
Junio 1992
Tercerevento conocido de trituración de espuma bípode de la rampa izquierda. Clasificadocomo de “riesgo acceptable”.
Columbia
STS-52
Octubre 1992
Cuartoevento (no detectado) de trituración de espuma bípode.
Discovery Columbia
STS-56 STS-62
Abril 1993 Octubre 1994
Gran área del daño de la baldosa. Considerado "en familia". Quintoevento (no detectado) de trituración de espuma bípode.
Columbia
STS-87
Noviembre 1997
El daño a los resultados de TPS en la NASA que llevan a cabo nueve pruebas de vuelo para resolver r esolver derramamiento de espuma. Fijación de la Espuma ineficaz. La anomalía en el vuelo cerrada, se consideró "riesgo aceptado".
Atlantis
STS-112
Octubre 2002
Sexta pérdida conocida de la rampa de espuma bípode izquierda. Primera vez que la pérdida pér dida importante de escombros no se asigna a una "anomalía durante el vuelo." Se asignó una"acción". No fue cerrada hasta después de las misiones STS-113 y STS-107.
Columbia
STS-107
Enero 2003
Séptima pérdida conocida de la rampa de espuma bípode izquierda
Fuente: Adaptado del rreporte eporte CAIB (2003), p. 128; y el sitio web de la NASA, www.nasa.gov www.nasa.gov/missions/timeline, /missions/timeline, revisado el el 3 de marzo del 2004.
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Anexo 5
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Definiciones de las clasificaciones de falta/falla de espuma
En-familia :
Un problema de notificación obligatoria que anteriormente se vivió, fue analizada y comprendida. Rendimientos fuera de los límites o discrepancias que se han experimentado con anterioridad pueden ser considerados como en-familia cuando son aprobadas específicamente por el Programa del Transbordador Espacial o el diseño del proyecto.
Fuera-de-la-familia :
Funcionamiento o rendimiento fuera del rango de funcionamiento esperado para un parámetro determinado o que no ha sido previamente experimentado.
Riesgo aceptado: La amenaza asociada a una circunstancia específica que es conocida y entendida, no
puede ser eliminada por completo, y la(s) circunstancia (s) que produce (n) esa(s) amenaza (s) se considera(n) improbable(s) que se repitan. Por lo tanto, la circunstancia es totalmente conocida y se considera una amenaza tolerable para la realización de una misión del transbordador. Ningún-problema-de-seguridad-del vuelo:
La amenaza asociada a una circunstancia específica es conocida y comprendida y no plantea una amenaza a la tripulación y/o al vehículo.
Fuente: CAIB, (2003),Vo (2003),Vol.l. 1, p. 122.
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Anexo 6
617-S01
Revisión de diapositivas de la preparación de vuelo
Fuente: Sitio web Johnson Space Center, http://www. http://www.jsc.nasa.gov/ne jsc.nasa.gov/news/columbia/frr ws/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, /sts-113/08_et.pdf, revisado revisado 3 de marzo del 2004. Nota:
ET = Tanque externo.
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Anexo 7
Cronología de la Misión del Columbia 16 días de Vuelo del Columbia
Día de despegue—Jueves16 de enero •
Despegue; 81.7 segundos después, la espuma cayó del tanque externo y golpeó el ala izquierda.
Día de vuelo 1—Viernes17 de enero
9:30 a.m., imágenes del lanzamiento del transbordador revelaron ausencia de espuma.
El Grupo de Trabajo de Foto Intercentro, solicitó imágenes de Wayne Hale quien tenía autorización de ultrasecreto y conocía los procedimientos de solicitud.
Hale informó a Linda Hamy a Ron Dittemore.
Los ingenieros y gerentes (37 especialistas de la NASA y sus contratistas) formaron el equipo de evaluación de escombros (DAT).
Boeing comenzósuanálisis.
El listado de ingreso de la Misión de Evaluaciones registró que la ausencia de espuma era "de baja preocupación."
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Día de vuelo2—Sábado 18 de enero al día de vuelo4—Lunes20 de enero
Boeing comenzó la evaluación preliminar de los daños, utilizando el modelo matemático Cráter.
Debido a que Cráter predijo un daño más profundo que el grosor de la cubierta y no tomó en cuenta la capa inferior de la misma, misma, el DAT descartó la posibilidad de quemarlo. quemarlo.
Rodney Rocha envió un correo electrónico al gerente de la oficina de Ingeniería de la nave, Paul Shack, preguntándole si los astronautas podrían mirar la zona de impacto. Nuncarecibióunarespuesta.
El DAT se reunió de manera informal, y decidió el objetivo de obtener imágenes de la órbita del transbordador.
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Día de vuelo5—Martes21 de enero
El DAT informó al gerente de MER, McCormack, de los resultados de Cráter.
McCormack retransmitió la información en la primera reunión MMT.
El experto de TPS, Calvin Schomburg, envió un correo electrónico diciendo que la ausencia de espuma no debería ser un problema.
El técnico del UnitedSpace Alliance, Bob White, reaccionó a las preocupaciones de sus empleados en el DAT y llamó a Lambert Austin de JSC. Austin pidió informalmente al representante del Departamento de Defensa sobre las posibilidades de imágenes.
La primera sesión oficial del DAT, designó como co-presidente a Rocha para obtener las solicitudes de imágenes.
Rocha envió un correo a Pablo Shack, pidiéndole en negritas si podían solicitar ayuda externa
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Anexo 7 (continuación) Día de vuelo6—Miércoles22 de enero
Hale respondió a las peticiones del Día del Vuelo 2 y llamó al Departamento de Defensa, que realizó una investigación informal sobre las posibilidades de imágenes.
Austin llamó a Ham para informarle de sussolicitudes y de las de Hale al Departamento de Defensa.
Ham no encontró solicitudes oficiales de imágenes de transbordador, no se pudo confirmar por qué se requirieron formalmente, por lo que todas las solicitudes de imágenes fueron canceladas.
Ham solicitó a los gerentes, por correo electrónico, aclarar que la espuma no era una cuestión de seguridad de vuelo.
Paul Shack envió un correo electrónico a Rocha informando que la gerencia canceló las solicitudes.
Rocha redactó un correo electrónico categorizando la decisión gerencial como equivocada y lindando con lo irresponsable, pero no lo envió.
El DAT comprendió que la gerencia de la misión canceló las solicitudes de imagen y no pudo identificar una necesidad "obligatoria" que podría revertir la decisión de la administración.
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Día de vuelo7—Jueves23 de enero
Cain escuchó las preocupaciones del DAT y buscó el consejo de un miembro del MMT. Envió un correo electrónico diciendo que consideraba el asunto terminado.
Rocha se reunió con Schomburg, y tuvieron un acalorado debate sobre el potencial de peligro, que terminó cuando Schomburg dijo: "Bueno, si es tan malo, ¡no hay absolutamente nada que podamos hacer al respecto!"
La NASA envió un correo electrónico a la tripulación STS-107 para notificarles del desabastecimiento.
El coordinador de la NASA envióun correo electrónico a USSTRATCOM, indicando que todas las solicitudes se enviarían a través de los canales adecuados y se confirmarían antes de que se gastaran los recursos.
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Día de vuelo8—Viernes24 de enero
DAT presentó los resultados a McCormack. Los datos se presentaron en cinco escenarios de posibles daños, haciendo hincapié en la incertidumbre de la información que tenían y de que su análisis aún no se había completado
McCormack re-envió los hallazgos de DAT al MMT. Todos los miembros aconsejaron ningún problema de seguridad de vuelo.
Rocha estaba preocupado de que el MMT no se diera cuenta de que el análisis del DAT no estuviera del todo completo. McCormackaclararó cualquier malentendido en la reunión del MMT el 27 de enero.
•
•
•
Día de vuelo16—Sábado 1 de febrero
•
El transbordador se desintegró durante el re-ingreso.
Fuente: Resumido po porr los autores autores del caso de “DecisionMaking “DecisionMaking at NASA,” reporte CAIB, (2003) V Vol. ol. 1, Cap Cap.. 6.
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617-S01
Anexo 8
Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
E-mails del 21 y 22 de enero de 2003—Días de Vuelo 5 y6
Fuente: Reporte CAIB, (2003),Vol. 1, pp. 147–148.
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Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
Anexo 9
617-S01
Correo electrónico de Rodney Rocha—Día de Vuelo5, 21 de enero de 2003
Fuente: reporte CAIB, (2003), (2003), Vol. 1, p pp. p. 147–151.
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617-S01
Anexo 10
Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
Borrador del correo electrónico de Rodney Rocha, Día de Vuelo 6—22 de enero de 2003
“En mi humilde opinión técnica, ésta es una respuesta equivocada (y casi irresponsable) de SSP y de Obiter el no solicitar imagen adicional de asistencia de alguna fuente externa. Debo enfatizar (otra vez) que un daño severo suficiente (3 o 4 baldosa múltiples se golpearon contra la capa de densificación) combinado con el calor y con un daño de las estructuras interiores del área más crítica (a saber, puerta/ ruedas/baldosas/ hidráulicos MLG o casquillo del mástil del X1191) podría representar graves peligros potenciales. El equipo de ingenieros admitirá que no podrían determinar una respuesta definitiva altamente confiable sin imágenes adicionales, pero sin acción para solicitar ayuda para visualizar el daño, no lo garantizamos. ¿Podemos hablar con Frank Benz antes del viernes con MMT? Recuerda que la publicidad de la NASA establece, “Si no es seguro, di no es. Sí, es así de serio”. [SSP-Programa de d e nave espacial; MLG= Equipo principal de aterrizaje; MMT= Equipo de gestión de misión].
Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 157.
Correo electrónico del coordinador de la NASA para USSTRATCOM, Día de Vuelo7—23 de enero de 2003 Anexo 11
“Permíteme asegurarte que, hasta ayer por la tarde, la Nave estuvo en excelente condición, los objetivos de la misión se han completado, no existen mayores problemas de deterioros del sistema. La solicitud que recibiste fue por una pieza dañada posiblemente del enfriamiento o calentamiento del ET, que se desajustó luego del lanzamiento y golpeó la cubierta interna del vehículo. Aunque no es una ocurrencia común, es algo que ha ocurrido antes y no se considera un problema mayor. El único problema que esto ha identificado es la necesidad de una coordinación adicional en la NASA para asegurar que cuando una solicitud sea hecha, ésta se realice por los canales oficiales. La NASA/USSTRACT (USSPACE) MOA identifica la necesidad de este tipo de asistencia la cual será provista por USSTRACT. Los procedimientos se han establecido para identificar al Responsable de Vuelos Dinámicos (para la nave) y el Responsable de Operaciones de Trayectoria (para la estación espacial internacional) como las personas de contacto para trabajar estos temas con el personal de Cheyenne Mountain. Uno de los principales propósitos de este proceso es asegurar que las solicitudes como ésta no se traspapelarán en el sistema y dirigir a la com comunidad unidad hacia problemas potenciales que no han sido plenamente examinados a través de los canales adecuados. Dos cosas con las que podrías ayudarnos son asegurarte de que las futuras solicitudes de este tipo sean confirmadas a través de los canales apropiados. Para la nave, es vía CMOC con el Responsable de Vuelos Dinámicos. Para la estación internacional espacial es vía CMOC con el Responsable de Operaciones de Trayectoria. El segundo requerimiento es que ningún recurso sea asignado a menos que la solicitud haya sido confirmada. Estos requerimientos no significan disminuir las responsabilidades de la oficina DDMS o de cambiar algún acuerdo previo, sólo eliminar la confusión que se podría ocasionar por una falta de coordinación adecuada. [ET= Tanque externo]
Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 159.
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Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
Anexo 12 2003
617-S01
Extracto de la Transcripción de la reunión del MMT del Día de Vuelo 9—24 de enero de
McCormack: Y el otro asunto, Linda, que estamos viendo es um, sabes que tomamos los comentarios que
recibimos de los chicos de integración de sistemas de um, de los escombros… Ham: Antes de continuar. . . (discutidos (discutidos otros temas de la misión). Está bien, adelante Don. McCormack: De acuerdo, y también recibimos uh, uh recibimos los datos de los chicos de integración de los
sistemas sobre los rangos potenciales de tamaños y ángulos de impacto, y el análisis que ellos han hecho sobre dónde podría haber sido el golpe. Han utilizado, uh, usaron una herramienta al que se refieren como "Cráter" que es su herramienta oficial de evaluación para determinar el tamaño potencial del daño, um. . . fueron e hicieron todo ese trabajo y un análisis térmico de las áreas cubiertas que podrían resultar dañadas, eh. . . El análisis no está completo, hay aún un caso quedesean correr, pero fue sólo para llegara la conclusión de que todo, um, quieren mostrar, evidentemente, que hay un daño potencial importante de las baldosas, pero no indican eso, el análisis térmico no indica que existe una quemadura potencial. Se podría ubicar los daños de calefacción, um, es obvio que hay mucha incertidumbre en todo esto, en términos del tamaño de los escombros y donde golpeó y el ángulo de incidencia, y uh, es difícil. Ham: ¿Que no existan quemaduras significa que no hay daños catastróficos, y los daños localizados de la
calefacción significarían un reemplazo de las baldosas? McCormack: Significaría un posible impacto a las reparaciones de respuesta y ese tipo de cosas, pero no vemos
ningún tipo de problema de seguridad de vuelo ni en algo que hemos visto. Ham: ¿Sin la seguridad de vuelo y sin problema para esta misión, nada de lo que vamos a hacer diferente, puede
haber un cambio de tendencia? McCormack: Claro, claro, potencialmente podría golpear el RCC y no indicamos otra cosa que no sea un posible
daño en el recubrimiento o algo así, no vemos ningún problema si golpea el RCC. . . A pesar de que pudiésemos de nuevo, a pesar de que podría haber algún daño significativo en las baldosas, no vemos un problema de seguridad de vuelo. Ham: ¿Qué quieres decir con eso? McCormack: Bien podría ser hasta uh, podríamos perder una baldosa entera, quiero decir, y luego la rampa de
entrada y de la salida, podría ser un área significativa de daño del azulejo hasta el SIP [panel de aislamiento de la cápsula]. . . quizás um, podría ser una importante pieza faltante, pero um. . . Ham: ¿Sería una cuestión de respuesta única? McCormack: Así es. Ham: Hemos visto piezas de este tamaño antes, ¿verdad?
(No se puede oír el altavoz. Alguien le dice a Ham que no puede escuchar al orador) Ham: Él sólo estaba reiterando, que era Calvin [Schomburg] quien no cree que haya algún uh problema de
incendio así que los temas de seguridad del vuelo no es más que una cuestión de cambio de tendencia, similar a lo que hemos tenido en otros vuelos. ¿Eso es? De acuerdo, ¿alguna duda sobre eso? De acuerdo, Vanessa?
Fuente: Sitio web de la NASA, http:// http://www.nasa.gov www.nasa.gov/pdf/47229main /pdf/47229main_mmt_030127.p _mmt_030127.pdf, df, revisado el 3 de marzo del del 2004.
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617-S01
Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
Notas finales 1 William
Harwood, “Crew module likely survived initial shuttle breakup,” ahora Spaceflight, 15 de julio de 2003, http://spaceflightnow.com/shuttle/sts107/030715crewmodule/, revisado en mayo del 2012. 2
Hoja informativa del historial de la NASA, disponible en www.hq.nasa.gov/office/pao/History/factsheet.htm, revisado el 24 de febrero de 2004. 3 James A. Lovell, “Houston, We’veHad a Problem,” Las expediciones del Apolo a la luna, Capítulo 13.1, http://www.hq.nasa.gov/pao/History/SP-350/ch-13-1.html, revisado en mayo de 2012. 4 Michael Useem,
The Leadership Moment, (New York: Times Books, 2000), p. 82.
5 Sitio
web de la NASA, http://www.hq.nasa.gov/office/pao/facts/HTML/FS-002-HQ.html, revisado el 26 de febrero de 2004. 6 “The
Evolution of the Space Shuttle Program,” CAIB, (2003) Vol. 1, Cap. 1.
7 El
anuncio del Presidente Nixon en 1972 sobre el Transbordador Espacial, NASA, http://history.nasa. gov/printFriendly/stsnixon.htm, revisado en mayo de 2012. 8 Robert
Lee Hotz, “Decoding Columbia: A detective story,” Los Angeles Times, 21 de diciembre de 2003.
9 William
Langewiesche, “Columbia’s Last Flight,” The Atlantic Monthly, noviembre de 2003, p. 68.
10 Miembro
del CAIB y CEO del McDermott International Roger Tetrault, entrevistado por el autor del caso
(2004). 11Tetrault, entrevistado por el autor del caso. 12 “Report
to the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident” (Washington, D.C.: Government Printing Office, 1986), Vol. II, Anexo F. 13 “Decision Making at NASA,” CAIB, (2003) Vol. 1, Cap. 6. 14 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 122. 15CAIB, (2003), Vol. 1, p. 56. 16 James Hallock fue también un miembro del CAIB. 17 CAIB,
(2003), Capítulo 6, http://anon.nasa-global.speedera.net/anon.nasa-global/ CAIB/CAIB_lowres_ chapter6.pdf, revisado en mayo de 2012. 18CAIB, (2003), Vol. 1, p. 127. 19
Sitio web de Johnson Space Center, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, revisado el 3 de marzo de 2004. 20 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 126. 21 Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/columbia/mission/index.html, revisado el 23 de febrero de
2004. 22 Warren
E. Leary, “‘Easy to Fly’ Reputation, but Shuttle has its Quirks,” The New York Times, febrero de
2003. 23 Leary (2003). 24 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140. 25CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140. 26CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140. 27 ABC News, Primetime Live video, “Final Mission,” 2003.
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28 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 142. 29 Ex
secretaria general del Instituto de la Fuerza Aérea y profesora del MIT Sheila Widnall, una experta en aerodinámica y mecánica de fluidos, y un miembro del CAIB, entrevista del autor del caso (2004) 30
CAIB, (2003) Vol. 1, p. 145.
31Widnall, entrevista del autor del caso (2004). 32CAIB, (2003), Vol. 1, p. 145. 33 Sitio web de la NASA,
http://www.nasa.gov/pdf/47227main_mmt_030121.pdf, revisado el 25 de febrero
de 2004. 34 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 124. 35CAIB, (2003), Vol. 1, p. 148. 36CAIB, (2003), Vol. 1, p. 149. 37CAIB, (2003), Vol. 1, p. 148. 38CAIB, (2003), Vol. 1, p. 149. 39CAIB, (2003), Vol. 1, p. 150. 40CAIB, (2003), Vol. 1, p. 152. 41CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153. 42 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153. 43 James Glanz&
John Schwartz, “Dogged Engineer’s Effort to Assess Shuttle Damage,” The New York Times, 26 de setiembre de 2003. 44 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153. 45CAIB, (2003), Vol. 1, p. 154. 46CAIB, (2003), Vol. 1, p. 157. 47CAIB, (2003), Vol. 1, p. 157. 48Glanz& Schwartz, (2003). 49
(2003), Vol. 1, p. 158. 50 CAIB, Glanz& Schwartz, (2003). 51 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159. 52CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159. 53CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159. 54CAIB, (2003), Vol. 1, p. 161. 55 NASA Web site, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 3 de marzo de 2004. 56 NASA Web site, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 27/2/ 2004. 57Glanz& Schwartz, (2003). 58 Matthew
L. Wald & John Schwartz, “Alerts Lacking, Shuttle Manager Said,” The New York Times, 23 de
julio de 2003. 59Langewiesche (2003).
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