Caso Clinico

CASO CLINICO: HIPERACTIVIDAD Psic. Marlene Dietrich T.

Datos de filiación: • • • • • • •

Nombre del paciente : Roberto Q.C. Edad : 5 años 10 meses Fecha de nacimiento : 08 de Septiembre de 2010 Centro Educativo : Colegio J.F. Kennedy Grado : Nido 5 años Fecha de Evaluación : Junio - Julio 2016 Evaluadora : Psc. Marlene Dietrich T

Motivo de consulta: • La madre acude a evaluación psicológica a solicitud del Centro Educativo, tras recibir un informe del colegio, solicitando apoyo profesional por las conductas inadecuadas del niño, dentro del salón de clases.

Problema actual • La madre refiere que es distraído, por ejemplo: necesita movimiento y se levanta al baño con frecuencia a la hora de comer y a veces eso la desespera y termina gritando. • El profesor le ha referido que presenta “lapsos de atención cortos de aproximadamente 5 minutos en cada clase, observa que en los cuentos aumenta su atención. Se torna distraído cuando está en grupo ya que conversa mucho, lo que tiene como consecuencia un bajo rendimiento académico. Es obediente, amigable, comparte, pero no espera su turno, acepta cambios de actividad.” Se ha modificado la ubicación y dinámica con Roberto dentro del salón de clases para favorecer su aprendizaje, su desempeño mejora cuando se le aísla del grupo sentándolo en un escritorio individual ubicado al centro del aula, además se precipita a dar una respuesta antes de que el profesor termine de hacerla, sucediendo esto en casi todas los cursos incluso con la profesora de psicomotricidad..

Observación de conducta durante la evaluación: Roberto es de complexión delgada, mostro adecuado aliño personal. Presento angustia al separarse de la figura materna verbalizando que si su mamá se iba el no se sentiría cómodo. Durante la primera sesión busco a su madre en 2 ocasiones a través de la ventana del consultorio, sonriendo al ver el auto afuera. Las sesiones posteriores estuvo nuevamente al pendiente a través de la ventana y al no ver el auto de su madre inmediatamente preguntó si ya era la hora de finalizar las actividades. Habla y se mueve mientras trabaja. Fue necesario repetir las consignas varias veces para que fueran escuchadas y comprendidas, respondía anticipadamente a las preguntas, en ocasiones la respuesta dada era incorrecta o no tenia relación alguna con el tema.

Observación de conducta en el aula: Roberto interrumpe constantemente la clase con comentarios ya sea sobre su trabajo o el de los demás, no respeta el dialogo de otros, habla en un tono de voz mas alto, gesticula, hace ruidos. Se mantiene cerca de otros niños y establece contacto físico frecuente lo que molesta a los demás, levantándose y cambiando de postura y lugar frecuentemente, interrumpiendo las conversaciones y el trabajo de sus compañeros. Su estado durante la misma fue inquieto, respondiendo impulsivamente antes de que el profesor terminara de realizar la pregunta. Posteriormente mientras el profesor evaluaba a otro compañero él se dedico a interrumpir la evaluación, decir las respuestas y victimizarse en relación a que no le hacían caso, terminando por estar sentado junto al profesor, interfiriendo significativamente con el proceso de evaluación de su otro compañero.

Instrumentos utilizados: • Entrevista con los padres. • Observación de campo realizadas en la escuela en dos ocasiones. • Informe del maestro • Escala de medición conductual Conner´s • Dibujo de la Figura Humana, Koppitz. • Test Gestáltico Visomotor, BENDER (Koppitz) • Escala Wechsler para preescolar y primaria (WPPSI). • Cuestionario Neuropsicológico QNST • ESCALA DSM- IV para TDAH (ADHD-Rating scale)

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA • Roberto es el hijo menor de la familia. Sus hermanas mayores de 14 años y 10 años de edad (ha presentado problemas del lenguaje y déficit de atención). • En casa viven el padre, la madre con sus tres hijos. • Producto a término de gestación a los 36 años de edad de la madre. Peso y talla promedio. • Recibió lactancia materna durante dos semanas. Al nacimiento presentó ictericia recibiendo el tratamiento necesario. • Durante su primer año no padeció enfermedades significativas. • La madre padeció depresión posparto y recibió apoyo médico. • La familia contrató una enfermera durante el primer año y medio de vida del niño para que se encargara de cuidarlo, sobre todo por las noches.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA •

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Desarrollo: En el área Motora Gruesa: su avance fue adecuado, gateo: 8 meses, camino: al año aproximadamente. Motora Fina: presento dificultades. Control esfínteres diurnos: 2 años. El pañal nocturno lo dejo hace 7 meses a la edad de 5 años. Ocasionalmente moja la cama por las noches. Sueño: desde pequeño duerme poco, en el día lo bañaban con hojas de lechuga para que se relajara y conciliara el sueño. Ahora duerme solo en su propia habitación, sin embargo cuando despierta por las noches va a la recamara de sus papás, esto sucede un promedio de 6 de 7 noches. Usa chupón para conciliar el sueño y concentrarse en sus tareas. En relación al uso del lenguaje refieren que desde pequeño habló fluidamente y con una correcta pronunciación. unca se queda solo, lo cuida la muchacha, sus hermanas o su mamá. En casa procuran llevar buenos hábitos de aseo y normas de educación; los castigos que recibe consisten en irse a su habitación por 10 minutos o no recibir un dulce o juguete.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA • A veces llora cuando sus papás salen por las noches y se queda al • cuidado de su hermana. • Escolaridad: Inició en guardería a los 2 años por iniciativa de la madre, sin embargo lloraba mucho, asistió a 3 diferentes instituciones, pero en todas sucedió lo mismo. • Al entrar al colegio actual, e incluso el año escolar pasado que era su segundo año, lloró por las mañanas los tres primeros meses aproximadamente. Recibió apoyo extraescolar por parte de la maestra para regularizarlo en relación al programa y por presentar problemas de atención el año escolar pasado y el actual. • En casa se le supervisa la tarea y se le corrige ya que “a veces le • da flojera hacerla”. Por las tardes asiste 3 veces por semana a clases de futboll.

Resultados • El rendimiento intelectual medido a través de la Escala WPPSI corresponde a Normal Promedio (CI total/ 106). En el análisis de sus funciones no se encontraron diferencias significativas en los coeficientes de las escalas verbal (100) y de ejecución (111). • La diferencia de 11 puntos entre ambas escalas es significativa en cuanto a su habilidad para trabajar en tareas concretas y guiadas por estructuras propias de la escalas de ejecución. • Cualitativamente muestra en la escala verbal dificultad para prestar y mantener su atención, retener y reproducir conceptos en memoria a corto plazo, ansiedad ante las preguntas, fuga de ideas, respuestas impulsivas y evidente falta de información y vocabulario para poder estructurar y expresar lo que piensa, fallas en la percepción espacio-temporal

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Resultados • En el DFH se observa un desempeño normal bajo con madurez grafológica y percepción corporal por debajo del promedio para su edad. (R=4 /4 de los indicadores de desarrollo/ninguno excepcional). • Los resultados del BENDER (R=15) lo ubican en un nivel madurativo en el limite correspondiente a su edad (5 a 5 1/2 años). Su ejecución presenta orden confuso en la disposición de las figuras sobre el papel y fallas en la integración que pueden ser justificadas por la impulsividad al realizarlas; mostró dificultad para mantener la atención, decodificar y reproducir la figura. • En la prueba neuropsicológica QNST obtuvo un resultado de 21 considerado aun dentro de los limites normales de ejecución (0 a 25). Sin embargo obtuvo puntuación significativa en los ítems característicos de pacientes con Trastorno Primario de Atención • (correspondientes a 4, 5, 11).

Resultados • Su historia clínica revela angustia de separación ante las figuras de autoridad y la dinámica de sobreprotección en la relación con su madre contribuye a los mismos síntomas. Roberto demanda atención de los adultos en exceso y se frustra cuando no la recibe en el momento o cantidad que él quiere.

Resultados • En la Escala Conner´s para maestros, se observa que efectivamente las conductas de Roberto tienden a ser poco controladas, notándose como significativos los ítems referentes a autocontrol, impulsividad y atención. • En la Escala Conner´s para padres, respondida por su madre no presenta nivel de significancia en ninguna de estas áreas. • Según la Escala DSM- IV para TDAH, cumple 8 de criterios de déficit de atención y 7 de 9 criterios de hiperactividad impulsividad. Cumple todos los criterios esenciales: Algunos síntomas se iniciaron antes de los 6 años, persisten en los últimos 6 meses, afectan a su vida cotidiana (casa, colegio, juegos) y sus relaciones sociales y familiares, llaman mucho la atención en comparación con otros niños de su edad.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: • Roberto presenta Trastorno Primario de Atención e Hiperactividad (F90.0). • Trastorno de Ansiedad de separación (F93.0).

Recomendaciones: •

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Iniciar terapia psicológica desde el enfoque cognitivo-conductual para mejorar su capacidad de demora (ayudarlo a esperar su turno, respetar las conversaciones sin interrumpir etc.); su tolerancia a la frustración y responsabilizarse por las consecuencias de sus actos. Terapia de Atención. Educación en centro educativo con escaso alumnado. Fomentar el desarrollo de niveles de atención sostenida a través de la implementación de programas orientados a resolución de tareas con horarios establecidos. Consejería y Orientación Familiar para fomentar adecuación de roles y responsabilidades, así como, modificar conductas paternas que inciden en su desarrollo personal. Fomentar actividades de integración, participación y proyección social dentro de ambientes favorables. Evaluación Neurológica.

Análisis de la sintomatología referida en el motivo de consulta en función del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. CRITERIO S DE ANÁLISIS

NORMAS DEL DSM V

CASO

Seguir - Con frecuencia parece no escuchar cuando instrucciones se le habla directamente. - Con frecuencia no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo.

Con frecuencia parecía no escuchar cuando se le hablaba. - Con frecuencia no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares.

Atención a detalles

-Con frecuencia no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. ( ej. se pasan por alto o se pierden detalles). -Con frecuencia extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

- No prestaba atención suficiente a los detalles en las tareas escolares. - En el colegio se le perdían sus lápices, colores y borradores.

Desarrollo de tareas o

-Con frecuencia tiene dificultades para - Cuando desarrolla sus tareas mantener la atención en tareas o en mantiene la atención por lapsos