Caso Clinico

 

Caso Clínico Paciente de 70 años, Abogado, quien el día 5 de agosto es encontrado en su habitación en el suelo inconsciente, es llevado al hospital presentando 7 puntos de Glasgow, antecedente de Hipertensión Arterial, Diabético, esposa paciente indica quecon hace dos años presentó un Infarto Cardíaco colocándole un del marcapaso, en esa fecha. Es ingresado al UCI donde poster posterior ior a su ingreso le realizan,TAC cerebral, electrocardiograma, ecocardiograma, laboratorios, evidenciando una

Isquemia Cerebral Transitoria derecha, P/A 185/115, glucosa 300.  A las 48 horas ha recobra recobrado do la conciencia conciencia y a la evaluación evaluación Médica Médica presenta: presenta:

           

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Adormecimiento y hormigueo en cara y hemicuerpo izquierdo Debilidad y sensación de pesadez en hemicuerpo izquierdo Incoordinación de movimientos voluntarios Alteración de la vista Alteración del habla conciente no orientado en tiempo y espacio

 A los ocho días de su ingreso ingreso paciente es estabilizad estabilizado o ya su estado de conciencia conciencia ha mejorado se moviliza poco en cama, cuando intenta hablar o comer hay desviación de comisura labial, la FM en hemicuerpo izquierdo 0 y alteración de la sensibilidad, por lo que le indican iniciar Medicina Física.

Diagnósticos: Isquemia Cerebral Transitoria derecha Diabetes Mellitus Marcapaso Cardíaco

 

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA EVENTO CEREBROVASCULAR

Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitación en 3 periodos. Los objetivos que se enumeran en cada fase corresponderían a un paciente ideal con evolución temprana favorable. En función de la situación del paciente habrá que adaptarse y es posible que algunos de los siguientes aspectos carezcan de indicación, así como en los pacientes con mala evolución no será factible avanzar en todas las fases de tratamiento Se incorpora al protocolo una serie de actividades y medidas que posibilitan una mejor condición física del paciente aún en la fase aguda de la enfermedad, se decidió distribuir los contenidos del programa, atendiendo a las distintas etapas por las que transita la evolución de sujeto con secuelas motoras por accidente cerebrovascular. dividi da en dos fases de trabajo, fase preliminar  preliminar y la fase básica. Etapa Aguda:  está dividida En la fase preliminar se trata a los sujetos en el momento agudo de la enfermedad, como forma preventiva de las complicaciones motoras y la facilitación de la recuperación espontánea. En la segunda fase básica con el sujeto que presenta limitaciones en las amplitudes articulares y alteraciones del tono muscular . 

Etapa Sub-Aguda: se trabajan actividades encaminadas a la corrección postural y se incluyen ejercicios de fortalecimiento forta lecimiento físico, en esta etapa se deben mantener los contenidos de la etapa anterior mientras el paciente los necesite, para evitar deformidades articulares y cambios en el tono muscular. se realizan actividades de equilibrio y coordinación dirigidas a mejorar el control del movimiento corporal en distintos momentos y se inicia el trabajo estático y dinámico de la marcha para facilitar una mejor asimilación de la marcha funcional en la etapa siguiente.

Etapa Crónica: se trabajan los aspectos técnicos de la marcha en diferentes condiciones, se incorporan tareas de la vida diaria para facilitarle al paciente su independización y la incorporación a la sociedad con menor grado de dependencia posible de acuerdo a sus posibilidades posibilidade s reales. Los pacientes que llegan a esta etapa deben haber tenido una recuperación en contenido de fuerza coordinación, y equilibrio, necesarios para realizar las actividades propuestas.

 

Esta distribución de contenidos contenid os por etapas no puede verse como un esquema rígido, pues en las afectaciones motoras estudiadas pueden existir diferencias dife rencias sustanciales en segmentos corporales, incluso en un mismo segmento. La selección de los contenidos del programa estará condicionada por estos elementos, y debe ser individualizada y sistemática.

Datos generales  3ª

Datos 

1ª etapa 

2ª etapa 

Duración de la sesión  

45 a 60 minutos  

45 a 90 minutos  

45 a 120 minutos 

Frecuencia 

7 semanales 

7 semanales 

5 - 7semanales 

Nº Sesiones 

2 diaria 

1 diaria 

1 diaria 

Periodo del día 

Mañana y tarde 

Mañana o tarde 

Mañana o tarde 

etapa 

4ª etapa 

ETAPA AGUDA. Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo más determinante es la hipotonía. Suele ser el tiempo que el paciente permanece encamado. Está dividida en dos fases del tratamiento, que se trabajan según el periodo del desarrollo de la enfermedad, fase preliminar y fase básica.

Objetivos del tratamiento en Etapa Aguda:  

Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.   Prevenir actitudes viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.  ortesis.     Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos.  hemicuerpos.     Aprendiz  Aprendizaje aje de automoviliz automovilización ación y transferenci transferencias. as.     Iniciar equilibrio de tronco y sedestación.  sedestación.  

 

 

Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto.  Estimulación afecto.    Terapia ocupacional para adquirir autonomía elemental en cama cama  

Fase preliminar   Esta fase se refiere a los contenidos para aquellos pacientes cuya enfermedad está en la fase aguda, la rehabilitación física de los sujetos en esta fase puede determinar el nivel de recuperación funcional del paciente en el futuro, por lo que es necesario comenzar la rehabilitación lo más pronto posible.

Objetivos:  

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Prevenir o evitar el desarrollo de cambios en la tonicidad musculares, disminución de la movilidad articular, contracturas, dolores y otras complicaciones .  Prevenir complicaciones secundarias por la inmovilización Aplicar técnicas de estimulación sensoperceptiva. Promover la participación de la familia. Involucrar al equipo médico y paramédico, principalmente enfermeras y terapistas. Fomentar la relación médico-paciente

Contenidos:    

               

Cuidados posturales en decúbitos. Movilizaciones pasivas de la región afectada. o  Movilizaciones pasivas para los miembros inferiores. o  Movilizaciones pasivas para tronco y cabeza. o  Movilizaciones pasivas para los miembros superiores. Ejercicios activos de los miembros sanos. Instrucción de reconocimiento y movilización autopasiva de la región afectada. Ejercicios respiratorios. Iniciación de la sedestación. Adaptación de la postura en sedestación. Iniciación progresiva a la verticalidad. Adaptación de la postura en bipedestación. Masaje terapéutico . 

 

Fase básica  En esta fase de rehabilitación se continua trabajando con los contenidos de la fase preliminar  y   y se añaden a ella los trabajos con las discapacidades motoras que presentan una alteración en tonicidad muscular y deformidades en las articulaciones, donde los paciente presentan alto grado de dependencia.

Objetivos:  

Normalizar el tono muscular en dependencia de las c características aracterísticas que presente el paciente (Hipotonía o hipertonía).   Corregir las deformidades osteomioarticulares osteomioarticular es. 

Contenidos: Estos ejercicios comienzan en la fase flácida, pero se mantienen durante la fase espástica, mientras el paciente los necesite.      

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Movilizaciones pasivas: Movilizaciones auto-pasivas: Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos. Ejercicios activos para miembros inferiores. o  o  Ejercicios activos para tronco y cabeza. o  Ejercicios activos para los miembros superiores. Ejercicios respiratorios. Masaje terapéutico 

Etapa subaguda Se identifica con la aparición de espasticidad e hiperreflexia, y normalmente va acompañada de recuperación motora en los casos favorables, por lo que marcará el inicio de la fase de trabajo activo por parte del paciente para la recuperación de fuerza y coordinación. Es la fase de rehabilitación propiamente dicha y más importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con propósito de

 

recuperación del déficit y/o funcional. funci onal. La duración habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendrá definida por la exploración física y la observación de cambios, más que por un criterio temporal estricto.

Objetivos del Tratamiento en Etapa Sub-Aguda:      

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Reorganizar el esquema corporal y espacial.   Fortalecer la postura y mejorar la movilidad articular. Mejorar la fuerza muscular fundamentalmente en los segmentos corporales afectados . Mejorar el equilibrio y coordinación específicos para la marcha. Mejorar los patrones estáticos y dinámicos de la marcha. Reconstruir una motricidad lo más eficaz y armoniosa posible.  Readaptar el esfuerzo.  Evitar el sedentarismo.  

Contenidos:  

Corrección de deformidades ortopédicas ya instauradas con indicación de ortesis.   Técnicas de regulación de la espasticidad.   Primero intentar conseguir el equilibrio sentado.   Adaptación progresiva a la verticalidad   Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado parético y potenciación muscular   Reeducación propioceptiva y de la coordinación   Reeducación del equilibrio en bipedestación   La electroestimulación según unos autores puede estar indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado asociado al ECV, E CV, pero otros la desaconsejan.  Al no haberse demostrado demostrado su utilidad en el ECV, no entra dentro de las recomendaciones habituales habitual es y sólo se contempla en casos específicos, a criterio del rehabilitador. Sí puede ser útil la electroterapia con fines analgésicos.   Estimulación sensorial del hemicuerpo afectado.   Ejercicios para la parálisis facial.   Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales básicas y AVD instrumentales.  

Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas o  Ejercicios de equilibrio y coordinación. o  Ejercicios de patrones de la marcha.   Ejercicios con medios auxiliares de la marcha. o  Ejercicios en andador  . 

 

  Ejercicios Ejercicios con muleta canadiense. o  Ejercicios con bastón.

o

ETAPA CRÓNICA Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La recuperación a partir de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo terapéutico ya no irá encaminado a la recuperación del déficit perdido sino a la adaptación a la situación funcional que resta y del entorno del paciente .

Objetivos del Tratamiento en Etapa Crónica: En esta etapa podemos plantearnos estos objetivos:          

Prevención y tratamiento de las complicaciones complicaciones Mantener o recuperar las funciones orgánicas y funcionales Perfeccionar la ejecución de la marcha. Perfeccionar la realización de tareas de la vida diaria.  Adaptación a las funciones residuales.

Contenidos:  

Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimientos voluntarios.   Empleo de técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva.   Inhibición de la espasticidad mediante técnicas de relajación movilizaciones articulares, calor – frío, etc.   Reeducación de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapeuta, con bastón por terrenos irregulares e independientemente según sean las  

         

capacidades de cada paciente. Terapia ocupacional, para mejorar la coordinación y destreza manual, procurar la independencia en actividades de la vida diaria básicas (vestido, aseo, comida), información sobre adaptaciones domiciliarias, etc. Continuar la terapéutica previa, progresando en la potenciación muscular Técnicas de recuperación de la marcha (según la evolución, se puede iniciar en la fase anterior) Reevaluación de ortesis funcionales Valoración del uso de ayudas técnicas. Marcha funcional. o  Marcha con recorrido y estaciones de trabajo. o

Trabajo en en escalera. la estera eléctrica.    Trabajo

o

 

  Trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha. o  Trabajo en actividades funcionales.   Tareas de la vida vida diaria. o

Debemos tener en mente siempre la consecución de unos objetivos muy claros en la rehabilitación, que hacen que las terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su momento teórico de aplicación y se solapen entre los tres periodos. No hay que olvidar que la rehabilitación es siempre individualizada y que ningún paciente evoluciona igual que otro ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus déficits aislados.

Ejercicios a realizar en domicilio:  A todos los pacientes pacientes se les enseña enseña una serie serie de ejercicios ejercicios que, que, una vez vez agotadas agotadas las posibilidades rehabilitadoras, deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día. Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional conseguida.   Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos.   Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda).   Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana).   Flexión y extensión de la muñeca y dedos.   Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar potenciar el cuadríceps.

Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro parético en extensión y supinación de antebrazo.

Extensión pasiva de los dedos de la mano y abducción del primer dedo, extensión pasiva de codo.

 

 

Ejercicios autoasistidos con manos entrelazadas tanto de miembros superiores como inferiores. Se le puede colocar una polea en el techo o marco de la puerta para pa ra que movilice la articulación del hombro con la ayuda de la mano sana tirando del miembro hemipléjico. No se deben dar pelotas ni similar que les obligue a cerrar la mano con fuerza, ya que favorecerán la “mano en garra” por flexión esp ástica de los dedos. Si el paciente camina, debe hacerlo diariamente varias veces al día; primero por su domicilio recordándole que tiene que levantar el pie del suelo y separar los pies para un mayor equilibrio. Cuando pueda, debe salir a la calle y dar uno o varios paseos dependiendo de la fatiga. Es importante que el paciente vaya seguro, si es necesario usará un bastón; debe llevar zapato adecuado, sin tacón y con buen apoyo plantar, sujetando el pie pero sin comprimir. En caso de hombro doloroso cuando caminan no es necesario que usen el cabestrillo ya que la coordinación es mayor con el brazo oscilante y libre. Es importante estimularle a realizar todas las actividades que él pueda hacer, aunque le lleve más tiempo, vestirse, comer, asearse, pequeños trabajos caseros, de la forma en como se les ha enseñado en los servicios de rehabilitación, así como realizar las adaptaciones domiciliarias que precisen. Hay varios estudios que demuestran que el paciente, una vez dado de alta de tratamiento mantiene manti ene sus habilidades adquiridas durante al menos el primer año, excepto en las AVD, ya que generalmente, los familiares los sobreprotegen y les ayudan en todas las tareas. En caso de trastornos del lenguaje se le debe hablar normalmente, sobre cosas cotidianas y animarle para queque hable y a pueda que leaobservar varias veces al día en voz (incluso grabar la lectura para luego sus progresos). Enalta los casos en que sea posible es conveniente mantener una vida lo más activa posible, saliendo a pasear, algunos también pueden usar la bicicleta estática y/o realizar natación. Se les debe insistir en la importancia de realizar ejercicios que se les han enseñado y que caminen al menos 30 minutos al día, así como favorecer la integración en la comunidad y la independencia en la mayoría de las actividades de la vida diaria.

EL EJERCICIO FÍSICO: El ejercicio moderado y regular forma parte de una vida sana. Mejora el funcionamiento del aparato cardiovascular y de los pulmones, baja los niveles de glucosa y colesterol y proporciona una sensación de bienestar.

 

 Además nos permite luchar contra la inmovilidad inmovilidad y la aparición de contracturas, contracturas, logrando: - evitar debilidades musculares, manteniendo o mejorando la fuerza muscular conseguida durante la rehabilitación. - prevenir que las articulaciones se vuelvan rígidas y dolorosas. La familia debe dejar el paciente trabaje porse sí logrará mismo,que ¡todo lo más que pueda!. Dándole la mínima ayudaque necesaria, de este modo sea independiente. En los movimientos que requieren ayuda, deben hacerse de forma suave, no forzando ninguna parte del cuerpo. Evitando los estiramientos bruscos del hombro paralizado y no olvidarnos de ejercitar también el lado sano. Si el paciente no es capaz de controlar el tronco, no debemos pretender que camine.

Justificación del Tratamiento de Fisioterapia  

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Las acciones de la terapia física son estratégicas para evitar complicaciones complicacione s futuras. El cuidado, aseo de la ropa de cama, los cambios cambi os frecuentes de posición y la adecuada alineación del cuerpo son esenciales para prevenir la presencia de úlceras de decúbito. se recomiendan en pacientes inconscientes las movilizaciones pasivas de las articulaciones para prevenir la presencia de contracturas musculares y rigidez articular, mientras que en pacientes conscientes se incluyen contracciones musculares isométricas. Estas contracciones musculares permiten mantener el trofismo muscular y favorecer el retorno venoso. Se recomienda realizar este tipo de ejercicio en las extremidades superiores, inferiores, abdomen y glúteos, dos a tres veces al dia. Electroterapia y termoterapia para disminuir dolor e inhibir la espasticidad Ejercicicios respiratorios que son técnicas que permiten incrementar los movimientos de los músculos inspiratorios y espiratorios para mejorar la respiración. En pacientes con EVC se recomienda especialmente el mejoramiento de la respiración diafragmática. El masaje terapéutico es una combinación de manipulaciones variadas basadas esencialmente en el movimiento y la presión practicadas sobre la superfi cie de la piel del cuerpo humano con fi nes terapéuticos. Existen diferentes modalidades de masaje terapéutico: roce superfi cial, fricción, presión amasamiento, vibración y percusión. Su efecto reside en mejorar la circulación de retorno evitando así el edema. Se enseñan al paciente los traslados para independizarlo en los cambios corporales desde la posición de decúbito dorsal, decúbito lateral y decúbito ventral hasta lograr la estación de pie.

 

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Reeducación de la marcha y mejorar el equilibrio para independizar al paciente en la marcha a nivel de diferentes terrenos, y que de esta manera logre también salvar obstáculos.   Terapia ocupacional, para mejorar la coordinación y destreza manual, y procurar la independencia en actividades de la vida diaria básicas.   Estimulación sensorial ya que a partir de las sensaciones y las percepciones se va formando la idea deestimular movimiento y los procesos cognitivos Por esto, es conveniente y facilitar la integración de superiores. la información sensorial, con el fin de mejorar las capacidades de las personas con daño cerebral.   Funcion neuromuscular propioceptiva para estimular el sistema nervioso con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular. Estos ejercicios ayudan a lograr potenciación muscular, coordinación, equilibrio y relajación .    Ejercicio que nos permite luchar contra el sedentarismo, la inmovilidad y la aparición de contracturas.   La prescripción de ortesis y de ayudas técnicas persigue prevenir ciertas complicaciones en la fase aguda, facilitar la rehabilitación temprana y/o paliar, a largo plazo, un déficit estable. Esencialmente son útiles para mejorar la función de la mano y la calidad de la marcha,  marcha,  ayudan a mejorar y/o   completar la rehabilitación, así como facilitar la vida diaria del paciente y los cuidadores. Para cuidadores. Para lograr un resultado satisfactorio en el uso de la tecnología de rehabilitación hay que seguir los pasos de la prescripción farmacológica: examen, diagnóstico, prescripción, adquisición y reevaluación. 

programa  Orientaciones metodológicas generales del programa  Tener presente durante el proceso de rehabilitación:  

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Criterios y orientaciones del médico especialista. Evolución durante el ingreso a la actividad física. Estado de salud general del paciente. Características individuales del paciente. Realizar una exploración inicial al paciente. Realizar un tratamiento individual y personalizado. Tratar de lograr la colaboración del paciente para el buen desarrollo del tratamiento. Durante todo el programa trabajar el método de repetición. El programa será evaluado y controlado de forma sistemática por el rehabilitador en coordinación con el médico y los especialistas que trabajen con el paciente. La selección de los tipos de ejercicios debe ser variada, comenzando por los de estructura simple hasta llegar a los más complejos.

 

  Guía de dosificación de los ejercicios  

Ejercicios 

Tandas 

Repetición 

Repetición 

por sesión 

por ejercicio 

por tanda 

por ejercicios 

5-8 

3-6 

8-15 

24 - 74 

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En las primeras sesiones de ejercicios en las etapas del programa se debe comenzar con los valores inferiores de ejercicios por sesión, tandas por ejercicios y repeticiones por tandas e ir aumentando paulatinamente estos valores de acuerdo a las condiciones generales de los pacientes.   En el caso del Masaje se alinea la extremidad a tratar. Se inspecciona el estado de la piel, y se procede a lubricarla con aceite mineral. Se aplican 10 pases de masaje en dirección distal a proximal. En pacientes con EVC se recomienda proporcionar las modalidades de roce superficial y fricción diez pases de cada uno 2 a 3 veces al día, masaje terapéutico a nivel de las extremidades superiores e inferiores.

Orientación a los familiares y al paciente Enseñar a los familiares que atienden al paciente conocimientos esenciales acerca de la enfermedad, ya que son los que conviven más tiempo con él.   Entrenar al paciente y familiares con técnicas sencillas y apropiadas en el manejo de este en el hogar.  

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Características de la sesión de tratamiento Ladependerá sesión de tratamiento en el programa tendrápaciente, una duración 45 - 120 min,se lo que de las características de cada de lade etapa en que encuentre, la magnitud de la afectación motriz y psicológica.

Medios para la aplicación del programa Colchón o camilla, sobrepesos de diferentes tamaños, paralelas, espalderas, dorsiflexor, bicicleta estática, polea de pared, tensores, estera mecánica y eléctrica, muletas, andador, bastones, espejos y rueda de hombro.