Caso Clínico

CASO CLÍNICO: FÁRMACOS EN HTA D.C. es un varón negro de 50 años es evaluado por el servicio de cardiología, le miden de rutina la PA. D.C presenta una molestia tipo pesadez a nivel occipital, cefalea en la mañana´; con diagnóstico de HTA desde hace 6 años y tratado con disminución de peso y dieta baja en sal. El paciente tomó medicación por dos años, pero la suspendió por su voluntad. En los últimos 12 meses aumentó aproximadamente 7 kg de peso. Presenta antecedentes de apendicectomía hace 30 años y úlcera hace 10 años. Tiene antecedentes familiares, su padre tuvo HTA y falleció de infarto al miocardio (IMA) a los 54 años de edad; su madre tuvo diabetes mellitus e HTA y fallecio de accidente cerebro vascular (ACV) a los 65 años de edad. D.C. fuma cigarrillos desde hace 35 años y piensa que su presión arterial se ha elevado por el estrés de su trabajo. Durante la semana pasada ha tenido descanso médico (no asistió a su trabajo). El examen físico revela un buen desarrollo, sobrepeso. Mide 5’9’’ y pesa 108 kg. Sus presiones arteriales son las siguientes, sentado: 164/98 mm Hg (brazo izquierdo), 168/98 mm Hg (brazo derecho); Parado: 162/98 mm Hg (brazo izquierdo) y 166/98 mm Hg (brazo derecho). Su pulso: 84 lat/min y regular. El examen fundoscópico revela moderado estrechamiento arterial, no hemorragias o exudados. Los demás exámenes no son remarcables. Los exámenes de laboratorio son: BUN: 24 mg/dL, creatinina séria: 1.7 mg/dL, glucosa 95 mg/dL, K+: 4.0 mEq/L, ácido úrico 8.0 mg/dL, hematocrito: 42%, colesterol toral: 224 mg/dL, HDL: 37 mg/dL. Urianálisis: proteinuria: 1+, no glucosuria. Electrocardiograma y placa rayos X de tórax con moderada hipertrofia ventricular. Cuestionario a)

¿Qué estado de HTA demuestra el paciente D.C.? El paciente demuestra un estadio II (MODERADO), ya que sus valores de presión arterial sistólica está dentro 160- 179 y diastólica es 100- 109mmhg.

b)

¿Qué adicional información sobre el estilo de vida debiera adquirir D.C? Adicional debería decir en que consiste su trabajo, actividades realiza en su vida diaria.

c)

¿Qué evidencia de daño a órgano blanco manifiesta D.C. y éstos pueden ser reversibles con el control de HTA? Manifiesta una hipertrofia ventricular, si pueden ser reversibles si el paciente sigue tratamiento farmacológico y no farmacológico regresando a sus valores normales.

d)

¿Qué factores de riesgo presenta tanto para HTA, como para ACV? El fumar, el estrés, sobrepeso, factores congénitos.

e)

¿Qué información acerca de su HTA, tratamiento y métodos que promuevan su cumplimiento debe proporcionarse a D.C. Para su hipertensión arterial se debe tratar con medicamentos antihipertensivos (hidroclorotiazidas), bajar de peso y su dieta bajo en sal, hacer ejercicio, medir la presión arterial diariamente.

f)

¿Qué riesgos y complicaciones pueden surgir de la HTA no tratada, las que pueden prevenirse con una terapia apropiada? Hipertrofia ventricular izquierdo

Insuficiencia coronaria Insuficiencia en el renal Ataque isquemico transitorio (sistema nervioso central) Arteriopatia periférica Infarto cerebral g)

¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la HTA del D.C.? El objetivo sería reducir la presión arterial, con ello evitar el riesgo y complicaciones. El objetivo principal en la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La mayoría de pacientes hipertensos (especialmente los mayores de 50 años)

h)

¿Sería más apropiado reducir la presión diastólica a 80 mm Hg? Sí, porque es la más peligrosa porque provoca aneurisma aorta abdominal que es fatal si no se trata a tiempo.

i)

¿Qué medidas no farmacológicas pueden implementarse para controlar la HTA? Reducción de peso Actividad física regular Reducción de ingestión de sal Dejar de fumar Dieta saludable (productos naturales ricos en omega 6 y 9) beber más de 2 litros diarios de agua.

j)

¿Cuáles son los principios importantes para el tratamiento de la HTA? Los principios importantes revisar sus antecedentes y revisar sus exámenes laboratorios y electrocardiograma u otros.

k)

¿Cuáles son los pasos individualizados de cuidado y que podrían ser utilizados en el manejo de la HTA de D.C.? Seguir el tratamiento con medicamentos antihipertensivos y tratamiento no farmacológico adecuado. Seguimiento con chequeos al médico con sus respectivos análisis.

l)

¿Qué categorías de fármacos antihipertensivos debe ser usado en el tratamiento de la HTA de D.C. y cómo deben ser seleccionados?  Diuréticos de máxima eficacia: actúan en los segmentos diluyentes entre estos mencionamos a la furosemida y otros. 

Diuréticos de eficacia mediana: actúan en la porción final diluyente cortical y en el primer segmento del túbulo distal, entre estos se encuentran la hidroclorotiazida, clorotiazida y otros.



Diuréticos de eficacia ligera: su sitio de acción es variable, entre estos encontramos: a) Ahorradores de potasio: actúan en el último segmento del túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espironolactona, o con independencia de la aldosterona como el amiloride y triamtereno.

b) Los inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida. c) Los agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal, tales como el manitol e isosorbide. Deben ser seleccionados según la complejidad del paciente. m)

¿Qué diurético debe ser seleccionado para D.C. y que reducción de la HTA se podría esperar? Debería ser utilizado en este caso los diuréticos de asa, porque son de corta acción e inhiben la resorción de cloruro de sodio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Debido a la gran capacidad absortiva de cloruro de sodio de este segmento, los agentes que actúan en este sitio, producen un efecto diurético mucho mayor que el observado con cualquier otro grupo diurético. Podría esperar una hipertensión arterial leve progresivamente controlar la hipertensión.

n)

¿Cómo podría D.C. ser aconsejado acerca de su terapia diurética?

Su tratamiento debería empezar con diurético de eficacia ligera, para evitar efectos colaterales de mayor riesgo. Después de tres semanas de tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg QD (una vez al día), D.C. regresa a la evaluación clínica, no presenta molestias, su cefalea ha desaparecido. Su PA: 152/94 mm Hg sin ortostasis. Su peso es de 106 kg, K+: 3.8 mEq/L, ácido úrico: 9.0 mg/ dL y los otros valores de laboratorios son los mismos. a)

¿Qué datos subjetivos y objetivos deben ser considerados para evaluar la eficacia y seguridad de los diuréticos tiazídicos? ¿Cuál es su concepto acerca de los datos señalados anteriormente? 

Datos subjetivos: presenta una molestia tipo pesadez a nivel occipital, cefalea en la mañana.  Datos objetivos: El examen físico revela un buen desarrollo, sobrepeso. Mide 5’9’’ y pesa 108 kg. Sus presiones arteriales son las siguientes, sentado: 164/98 mm Hg (brazo izquierdo), 168/98 mm Hg (brazo derecho); Parado: 162/98 mm Hg (brazo izquierdo) y 166/98 mm Hg (brazo derecho). Su pulso: 84 lat/min y regular. El examen fundoscópico revela moderado estrechamiento arterial, no hemorragias o exudados. Los demás exámenes no son remarcables. Los exámenes de laboratorio son: BUN: 24 mg/dL, creatinina séria: 1.7 mg/dL, glucosa 95 mg/dL, K+: 4.0 mEq/L, ácido úrico 8.0 mg/dL, hematocrito: 42%, colesterol toral: 224 mg/dL, HDL: 37 mg/dL. Urianálisis: proteinuria: 1+, no glucosuria. Electrocardiograma y placa rayos X de tórax con moderada hipertrofia ventricular. Nuestro concepto se refiere que paciente sufre de hipertensión arterial moderada y con riesgo a sufrir ACV. b) ¿Cuál es el significado de hipokalemia inducida por diuréticos y son observados éstos en D.C.? La hipokalemia es un desequilibrio electrolítico, con un nivel bajo de potasio en la sangre. El valor normal de potasio en los adultos es de 3,5 a 5,3 mEq/L. Esto es ocasionado por los diuréticos tiazidicos que provocan el bloqueo de la receptación de K+, 2 CL- Y NA+2.

c) Si se requiere suplemento de potasio para manejar hipokalemia inducida por diurético, ¿qué opciones terapéuticas pueden ser utilizadas en forma ambulatoria?  Se recomienden una dieta alta en potasio. Los alimentos altos en potasio incluyen la mayoría de las frutas y vegetales frescos. Algunos ejemplos específicos incluyen:  Naranjas y jugo de naranja, platano  Vegetales de hojas verdes, como espinaca y verduras (col y col rizada)  Papas  Evite la cafeína y el alcohol, ya que pueden causarle trastornos electrolíticos. 

Suplementos de potasio y magnesio: para corregir el nivel de potasio en sangre y llevarlo a un nivel "normal." También deberá tomar magnesio. Estos medicamentos se pueden tomar en píldoras o por vía intravenosa (IV) si tiene un déficit severo de estos electrolitos.

d) ¿Cuál es el significado clínico de hiperuricemia e hiperglicemia inducida por diuréticos? ¿Podrían estos efectos adversos (que fueron evidentes la última semana) ser controlados? Inicialmente, la hiperuricemia secundaria a diuréticos se atribuyó a la contracción del volumen plasmático circulante producida por éstos. Posteriormente se demostró que los diuréticos tiazídicos mostraban un efecto paradójico similar, pero inverso, al observado con los salicilatos: aumento del aclaramiento y de la excreción fraccionada (o porcentaje que se elimina por vía renal con respecto a la carga filtrada en el glomérulo) de AU con dosis altas por vía endovenosa de hidroclortiazida, e hiperuricemia con dosis bajas, pero dentro del rango terapéutico, por vía oral. Parece que los niveles a los que actúan las tiazidas, de forma dosis-dependiente, son distintos. Mientras que las dosis altas de hidroclortiazida IV reducen la reabsorción proximal de uratos, produciendo un efecto uricosúrico, las dosis bajas por vía oral reducen la secreción tubular de AU, produciendo un fenómeno de retención neta. Los diuréticos tiazídicos reducen la sensibilidad a la insulina aumentando la intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia. Por este motivo, la hidroclorotiazida presenta interacciones con todos los antidiabéticos, ya sean orales o insulínicos, con la correspondiente pérdida del control de la diabetes. Por este motivo, los diabéticos que inicien un tratamiento con hidroclorotiazida deberán monitorizar cuidadosamente sus niveles de glucosa en sangre y ajustar de manera adecuada las dosis de antidiabéticos. Si se podría ser controlado, teniendo una dieta controlada y ejercicios.