Caso Clínico

CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino y 54 años de edad, procedente de la vereda Cuesta Rica de Rionegro, ocupación agricultor. Consultó al hospital local en varias ocasiones por disnea de medianos esfuerzos y edemas de miembros inferiores. Fue tratado durante cinco años por insuficiencia cardiaca congestiva, con escasa mejoría. Es remitido al hospital de tercer nivel, donde al ingresar se le realiza la siguiente valoración: TA: 90/50 mmHg Fc: 134/min Fr: 32/min T°: 37°C SatO2: 87% Pulsos periféricos débiles y simétricos. No tolera el decúbito. Anasarca con distensión abdominal con onda ascítica positiva. Ingurgitación yugular grado III a 45°. Ruidos cardíacos rítmicos, de baja intensidad y velados. Soplo holosistólico III/IV audible en todos los focos. Respiración simétrica con signos de dificultad respiratoria. Matidez en bases pulmonares. Estertores alveolares en ambos campos pulmonares. Se palpa hepatomegalia de 4 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia de 4 cm. Piel y mucosas con tinte ictérico. Cianosis distal y uñas en vidrio de reloj. Exámenes: Cuadro hemático o hemograma: Hb: 16gr/dL Hc: 54% Hematíes: 6,4x10 6/mm3 Leucocitos: 10.000/mm3 Neutrófilos: 68% Linfocitos: 22% Monocitos: 6% Eosinófilos: 4% Plaquetas: 380.000/mm3 VSG: 32mm/hora Glicemia basal: 96mg/dL Creatinina: 3,2mg/dL BUN: 41,6mg/dL Proteínas totales: 4,8gr/dL Albúmina 2,8gr/dL Globulinas: 3,2gr/dL Relación A/G: 0,78 Bilirrubina total: 2,8mg/dL Bilirrubina directa: 0,3mg/dL Bilirrubina indirecta: 2,5mg/dL Colesterol total: 150mg/dL HDL: 32mg/dL LDL: 118mg/dL Triglicéridos: 190mg/dL Al paciente se le inició manejo para insuficiencia cardiaca. Se le extrajo mediante punción 2800 cm3 de líquido ascítico, mejorando ostensiblemente su condición respiratoria, pero persistiendo ortopnea. Se le aplica sonda vesical unida a cistofló obteniendo 80cc de orina en 12 horas. El residente de Medicina Interna le refiere que en el ecogardiograma se observó dilatación de las cuatro cavidades. Impresión diagnóstica Cardiomiopatía dilatada a estudio

Preguntas: 1) ¿Cuál es la explicación para que maneje tensiones arteriales como la descrita en la historia? - Siguiendo la ley cardíaca de Maestrini (Mecanismo de Frank-Starling) tenemos que en pacientes con miocardiopatía dilatada, los miocardiocitos han sufrido modificaciones estructurales, donde histológicamente se pueden apreciar mucho más fusiformes de lo habitual, manifestándose como una hiperextensión que no permite una contractilidad adecuada del miocardio en general. Esto afecta al gasto cardíaco, por lo que los barorreceptores al notar

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presiones bajas, activan el sistema simpático, expresando entonces, la taquicardia compensatoria. Sumado a lo anterior, tenemos que puede haber un compromiso valvular secundaria a la miocardiopatía dilatada. Al tener un flujo retrógrado por insuficiencia, el gasto cardíaco se ve perjudicado pues hay un menor volumen/latido.

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¿Por qué razón los ruidos cardíacos se encuentran velados? - Para que un ruido cardíaco se encuentre velado, debe existir una interfaz líquida entre el pericardio y el mediastino, lo que se conoce como derrame pericárdico. Dentro de las principales causas están pericarditis, trauma y neoplasias. También existen otras causas anatómicas que favorecen la presencia de ruidos velados, como pectus carinatum, o un abundante panículo adiposo. En relación con el paciente, la causa podría ser la menor contractilidad miocárdica, lo que disminuiría los ruidos de Korotkoff a la auscultación. Una posibilidad muy importante a tener en cuenta podría ser un derrame pericárdico secundario a Chagas. Asimismo, podría haber derrame pericárdico crónico debido al problema congestivo, pero el ecocardiograma no lo reportó.

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¿Qué características físico químicas tiene el líquido extraído de la cavidad peritoneal? - Físicas: o Color levemente amarillento o verdoso o Transparente o Claro o Recuento de células polimorfonucleares 2,5 g/dL), sin ser un exudado (Pseudoexudado de la insuficiencia cardíaca congestiva) o Glucosa 1.5 mm) o P bifásica en V1 con inicio positivo picudo (>1.5 mm) y componente final negativo. - En cuanto al QRS, depende. Si estamos ante la presencia de un derrame pericárdico, los QRS tendrían una menor intensidad en todas las derivaciones. o Si estamos ante la sola miocardiopatía dilatada, puede que tengamos un índice de Sokolow-Lyon positivo (Como puede que no, pues su sensibilidad es del 50% pero con muy buena especificidad para crecimiento ventricular) - Las ondas T podrían cursar con isquemia subendocárdica (infradesnivel del ST) o También podrían verse cambios dinámicos secundarios al bajo gasto, como inversiones o aplanamientos. 8) Explique la causa de los valores de Hb y Hc, así como del número de eritrocitos. - Básicamente, los tres parámetros son una respuesta fisiológica ante la hipoxemia crónica que debe tener este paciente. El riñón, aumenta los niveles de eritropoyetina, en un esfuerzo por lograr garantizar una mayor cantidad de eritrocitos capaces de llevar oxígeno mediante la hemoglobina a la sangre. Este aumento celular y de la “eficacia relativa” de transporte de oxígeno, se traducen en un aumento del hematocrito. 9) ¿Qué explicación le da al hecho del volumen urinario obtenido mediante sonda? Debido a la alteración hepática con la que cursa el paciente, hay un desequilibrio coloidosmótico en la sangre, lo cual favorece la salida de líquido del espacio intravascular al extravascular. Esto estimula la síntesis de hormona

antidiurética a nivel hipofisiario, la cual va a ejercer su función a nivel de los túbulos distales y colectores renales, aumentando la reabsorción de agua, generando entonces una retención de líquidos, que se complementa a modo de círculo vicioso con la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva con compromiso hepático. ¿Qué le indican los valores de BUN y Creatinina? -

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Los valores de BUN y creatinina deben tener una relación de 10:1 que se considera normal siempre y cuando la creatinina esté en rangos normales acorde al paciente. En el caso clínico, tenemos un BUN de 41,6 y una creatinina de 3,2, lo cual nos muestra una alteración doble, tanto en la relación como en los valores de creatinina. Ambas pruebas, nos dan a entender que el clearance renal está disminuido. Para poder determinar la causa (pre-renal, renal, post-renal) serían necesarios exámenes con alta especificidad como el FENa (Fracción excretada de sodio). Sin embargo, debido a las cifras tensionales bajas, una posibilidad podría ser la falla pre-renal por insuficiente perfusión renal. ¿A qué se debe el tinte ictérico? El tinte ictérico, muy probablemente se debe a que existe una alteración parenquimatosa hepática. Dentro de la fisiopatología de la congestión venosa, tenemos que progresivamente, afecta a nivel pulmonar, hepático, venoso, manifestándose como edema pulmonar, cirrosis, hipertensión portal y edema de miembros inferiores. La cirrosis se debe a un aumento de la presión capilar ejercida sobre el hígado, que a nivel crónico conlleva a una fibrosis irreversible. Por lo que, concluyendo, el tinte ictérico se debe al aumento de la bilirrubina, que como pigmento se almacena a nivel epidérmico, siendo más visible en mucosas y escleras. Explique los valores de bilirrubinas. Básicamente, al haber un compromiso parenquimatoso generalizado (mencionado anteriormente), el proceso de la conjugación de la bilirrubina no se puede llevar a cabo, por lo que el aumento es a expensas de la bilirrubina indirecta (No conjugada). Existen otros casos, como el síndrome de Gilbert o Crigler-Najjar, donde el problema es a nivel enzimático, pero no son el caso de este paciente, donde la base de su patología es debida a un síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva.

Explique ¿por qué se presentan esos valores de proteínas? El paciente cursa actualmente con una hipoproteinemia, con un evidente descenso de la albúmina sérica (VN: 3,5-5 g/dL), y lo más probable es que sea secundario a la falla hepática que tiene, pues él es el encargado de su síntesis. - Otra posibilidad que no podemos comprobar, es la de un síndrome nefrótico secundario a la falla renal con la que cursa el paciente. - La albúmina es una proteína de transporte muy importante a nivel fisiológico, pues además de sus funciones de llevar elementos bioquímicos de un lugar a otro, ejerce un importante efecto coloidosmótico a nivel sanguíneo, por lo que su disminución, contribuye en gran parte a la clínica de este paciente. -

13) Explique la razón por la cual se encuentra con ese valor de saturación de O2. - Una saturación del 87% podría ser explicada por el compromiso pulmonar con el que cursa el paciente actualmente. - Al haber una congestión retrógrada, la principal manifestación clínica es el edema pulmonar, que según su severidad y cronicidad puede acompañarse o no de derrame pleural. - El edema pulmonar cardiogénico, en este caso, está dado por un aumento en la presión venosa pulmonar, lo cual supera la capacidad oncótica intravascular, induciendo la extravasación de líquido al parénquima pulmonar. - Esa acumulación de líquido, interrumpe el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alvéolo-capilar, lo cual se traduce, en mucha circulación menor con un déficit de saturación de oxígeno. 14) Explique la razón por la cual presenta uñas en vidrio de reloj. - La acropaquia, clubbing, o dedos hipocráticos, o dedos en palillo de tambor, se caracterizan por el crecimiento indoloro de los segmentos distales de dedos de manos y/o pies que resulta de la proliferación de tejido conectivo entre la matriz de la uña y la falange distal. - Actualmente no existe una etiología con su respectiva fisiopatología. Se han postulado diversas teorías, como alteraciones a nivel plaquetario pulmonar, y de factores plaquetarios. - Lo importante, es que la acropaquia, se asocia principalmente a patologías cardiopulmonares crónicas. (80% a patología pulmonar, y 20% a patología cardíaca). - Existen importantes asociaciones con la Osteoartropatía Hipertrófica, pero no parece relacionarse con el caso. 15) ¿Cuál es la causa más probable de la cardiomiopatía dilatada? - Basado en la historia clínica, y en la identificación del paciente, debemos tener en cuenta que es un paciente de 54 años de edad, que vive en zona endémica de Chagas. - Según las manifestaciones que tiene, lo más probable, podría efectivamente ser una miocardiopatía chagásica, sin embargo no podemos descartar una miocardiopatía alcohólica, ni una miocardiopatía dilatada hipertensiva, pues no tenemos datos de antecedentes en el relato de la historia.