Caso Clinico Trastorno Esquizoide de La Personalidad

Trastorno Esquizoide de la Personalidad " Soy una persona retraída, callada, insociable y descontenta. De la vida que llevo en casa pueden sacarse al menos algunas conclusiones. Vivo en medio de la familia, entre las personas más buenas y cariñosas, más extraño que un extraño. Con mi madre no he hablado en los últimos años ni siquiera veinte palabras al día por término medio; con mi padre casi nunca he intercambiado más que los buenos días. Con mis hermanas casadas y mis cuñados no cruzo palabra y eso que no estamos enfadados." Frank Kafka

Marta Fernández Velasco Mariona Fuster Forteza C.U. Cardenal Cisneros Trastorno límite de la personalidad Curso 2007/08

Índice

1. Introducción 1 2. Trastorno Esquizoide de la personalidad: Descripción 2 3. Caso clínico 4 4. Criterios diagnósticos 6 a. Según DSM-IV b. Según CIE 10 5. Características clínicas del trastorno 7 6. Epidemiología y curso 9 7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 10 8. Etiología

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9. Evaluación

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10. Tratamiento 15 11. Conclusión y opinión personal 17

12. Bibliografía 18

1. Introducción La metodología que hemos utilizado ha sido básicamente la búsqueda de información tanto en libros y manuales especializados como en páginas de internet. A partir de la lectura comprensiva, crítica y reflexiva de los artículos y capítulos hemos hecho una recopilación de los aspectos más importantes y definitorios del trastorno esquizoide de la personalidad. En un primer momento las dos miembros del grupo lo que hicimos fue una búsqueda selectiva de información. A partir de esta primera información seleccionada nos repartimos los epígrafes de los que consta el trabajo para que la producción de éste fuera más ágil y efectiva. Se decidió que Marta Fernández se encargara de la redacción de los epígrafes: ‘Caso clínico’, ‘Características clínicas del trastorno’ , ‘Etiología’, ‘Evaluación’ y ‘Tratamiento’. Mariona Fuster, por tanto, se encargaría de los restantes apartados: ‘Introducción’, ‘Trastorno Esquizoide de la personalidad: Descripción’, ‘Criterios Diagnósticos’, ‘Epidemiología y curso’, ‘Diagnóstico diferencial y comorbilidad’ y ‘Conclusión y opinión personal’. Después nos hemos ido intercambiando el material para correcciones y aclaraciones que la otra miembro quisiera hacer al respecto. Por lo tanto se podría decir que la comunicación y discusión entre las miembros del trabajo ha sido continua y de retroalimentación, tanto cara a cara como vía email.

2. Trastorno Esquizoide de la personalidad: Descripción. El trastorno de personalidad esquizoide se caracteriza principalmente por dos rasgos: hay una falta de relaciones interpersonales y el deseo de no tenerlas. El esquizoide es una persona tímida e introvertida, da la impresión de estar ensimismada, como ausente. Tiene, por ello, grandes problemas para tener y mantener relaciones familiares, de pareja y amistades. Es una persona que no tiene los recursos suficientes para enfrentarse a la vida tanto en el aspecto relacional como en el laboral. El esquizoide es esencialmente una persona solitaria; y una de las claves de su aislamiento es que tiene escasa capacidad para aceptar y dar afecto. No son capaces de sentir gozo. Así, cuando reciben afecto, sienten poca emoción y a su vez devuelven poco afecto. M.M.A, esquizoide, confiesa: “Se me murió el padre y se me murió la madre y en ambos casos la desolación la contemplé fuera de mí porque dentro de mí era como un día cualquiera. Mientras mis hermanas estaban desoladas y mis hermanos se veían muy afectados me di cuanta de que yo no sentía nada, estaba totalmente tranquilo”1. El esquizoide es el pariente ausente; es el que siempre falta a las comidas familiares, que no acude a los funerales, al que no se le ve en las fiestas del pueblo y trata de escabullirse en las fiestas de Navidad. Y claro, después la familia y amigos contestan de la misma forma: le dejan de lado. El problema, difícil a veces de comprender, es que a la persona esquizoide el tener que pensar en actos públicos le supera, le sobrepasa: no es que no quiera ir, es que no puede. El escritor checo Frank Kafka, de quien se dice que sufría este trastorno de personalidad, deja muy clara esta sensación en una carta que escribe a su novia Milena con quien desea acabar la relación: "No puedo hacerte comprender, ni a ti ni a nadie, lo que pasa en mi interior ¿Cómo explicarte por qué me ocurre todo esto? Ni siquiera puedo explicármelo a mí mismo. Pero tampoco esto es lo principal, lo principal es muy claro: me es imposible vivir una vida humana entre los hombres". Uno de los criterios diagnósticos tanto del DSM-IV como del CIE-10 es que el esquizoide no tiene deseos de relaciones personales. Este es el esquizoide de libro. Pero muchos esquizoides dan negativo en esta característica, aunque dan positivo en las demás. El problema de este grupo de pacientes es que aunque desean tener relaciones 1

Ver http://www.esquizoide.net/emocion_esquizoide.html.

personales, cuando lo intentan fracasan. Es un problema irresoluble: quieren participar en la sociedad, tener un sitio en el que encontrarse cómodos entre personas. Suena incoherente ¿verdad? Se muestran muy independientes y despegados, pero no soportan la soledad. Necesitan afecto pero cuando éste se produce les genera ansiedad. Y esta ansiedad les lleva a evitar de nuevo el trato social. Uno de los grandes dificultades del esquizoide, como acabamos de apuntar, es la ansiedad. El esquizoide es una persona propensa a la ansiedad ya que sufre muchísimo estrés, sobre todo cuando tiene que enfrentarse a algún tipo de relación social. Por ello, es muy frecuente que el esquizoide se cruce de acera para evitar tropezar con un compañero de la oficina o que pasee solo por un barrio que no sea el suyo para no encontrarse con nadie conocido. Hay verdadero temor a la intimidad y al contacto personal. Esta ansiedad, este estrés, este temor, afectan negativamente a la persona tanto en su salud psíquica como en la física. Su incapacidad para relacionarse a menudo puede ir acompañada de interpretaciones autorreferenciales, fobias, mecanismos de evitación y disconformidad con la autoimagen. Esto hace que los esquizoides tiendan a estados distímicos, a consumir drogas y alcohol, incluso, pueden aparecer episodios delirantes de corta duración. Una característica relevante del Esquizoide es la forma que tiene de mostrar, mejor dicho, contener, su ira o agresividad. Si tiene problemas para sentir placer, también lo tienen para sentir cólera. Cuando se sienten molestados o desafiados, su forma de manifestarlo es con gestos, con desdenes posturales, aguantando la mirada al otro, utilizando un tipo de vocabulario… Se podría decir que es una agresividad latente, educada. Incluso, en los casos más extremos del trastorno, el esquizoide debido al fuerte embotamiento afectivo no sienta ira. Con todo esto, parece obvio, que las probabilidades de mantener una relación personal de pareja o de amistad sean escasas. Aunque se pueden dar siempre y cuando: el otro ponga interés y se esfuerce por mantener la relación o que sea una persona cálida y extrovertida, con quien funcionaria aquello de que ‘los polos opuestos se atraen’.

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Caso clínico2.

Paciente de 31 años de edad, de complexión alta y delgada, con aspecto normal y soltero. Estudió la carrera de ingeniería informática y ahora tiene una empresa de páginas webs junto a su hermana mayor. Hasta el embarazo de su hermana le gustaba su trabajo: estaban en una oficina los dos solos, sin necesidad de tener que entablar conversaciones con gente ajena. Era siempre su hermana la que se encargaba de hablar y negociar con los clientes, él solo tenía que sentarse delante del ordenador y crear páginas webs. El problema surge, como hemos adelantado, con el embarazo de su hermana. Cuando ésta dio a luz se tomó aproximadamente un mes de descanso. Así, nuestro paciente tendría que haberse puesto al frente de las presentaciones a los clientes pero se vio incapaz. De hecho dejó él también de acudir a la oficina por el temor a tener que encontrarse con clientes o tener que responder a las llamadas telefónicas. A raíz de esto su hermana se empezó a preocupar seriamente y fue quien le propuso lo de ir a terapia. Él mismo se dio cuenta de que algo no funcionaba bien ya que había estado durante todo el tiempo de la baja de su hermana, literalmente, encerrado en casa. Ni si quiera había tenido ningún interés por conocer a su nueva sobrina ni por saber qué tal se encontraba su hermana. Reconoce que hasta ese momento había estado muy centrado en su trabajo, y que solo le interesaba hacer más y más páginas web, pero tampoco se sentía aislado del mundo como le solía comentar su hermana, sino que él estaba a gusto dedicando su vida al trabajo. Nunca había gozado de grandes amistades y hasta ahora no había tenido una relación seria, pero es que tampoco sentía ninguna necesidad. De la universidad, por ejemplo, cuenta que iba poco y que no se relacionó con nadie. Explica que de hecho durante toda su vida no había tenido más de diez relaciones sexuales y que no había sentido placer (tampoco le había disgustado). Explica que aunque era verdad que no salía con frecuencia (había meses que solo había ido de casa al trabajo y del trabajo a casa), no era un tema que le agobiase. A veces sí se había planteado qué sentido tenía su vida, es decir, tenía un leve pensamiento suicida que pronto se le iba de la cabeza, pero que insinuaba varias veces. Esta idea cada vez le causaba mas 2

Escoge casi siempre actividades solitarias.

Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad

No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado

Escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona

En los cajetines están señalados los criterios DSM-IV a los que se hace referencia.

preocupaciones y a esto se le sumaba leves crisis de ansiedad que enseguida solucionaba sentándose enfrente del ordenador y continuando con su trabajo. En cuanto a su historia familiar, cuando él nació su madre cayó en una fuerte depresión y años mas tarde su padre tuvo un accidente de coche y falleció. Su madre nunca se llegó a recuperar de la depresión, la situación cada vez era más complicada, y por eso su hermana decidió irse a vivir fuera de España. Esto le supuso un gran cambio, era muy pequeño cuando todo esto sucedió. Solo él convivía con su madre enferma y se sentía responsable. Tampoco tenía a ningún miembro de su familia cerca, porque aunque estuviera su madre enferma recibían muy pocas visitas. Nunca recibió ningún tipo de cariño o ternura. Fue un buen estudiante y nunca se metió en líos, pasó una infancia y adolescencia tranquila: nunca se interesó por salir, ni envidió a sus compañeros que se reunían los viernes para pasarlo bien, así como tampoco se sintió nunca atraído por ninguna chica. Incluso recordó que le resultaba incomodo hablar con la gente, lo pasaba mal en clase, en el recreo, y que solo deseaba llegar a casa para leer sus libros de coches y estudiar, cosa que le encantaba. Cuando hablaba de su madre lo hacía de una forma especial, le solía costar mucho y no la recordaba con mucho cariño, como si para él hubiera sido siempre una preocupación que le absorbió toda su infancia y con la que no pudo compartir ningún momento de felicidad y tranquilidad. Por todas estas características pensamos que claramente este paciente tiene una personalidad esquizoide, caracterizado por su incapacidad de relacionarse con los demás y de sentir cualquier tipo de emoción, provocando así un aislamiento social.

Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia

Disfruta con pocas o ninguna actividad

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Criterios diagnósticos3.

a. Según DSM-IV A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia 2. escoge casi siempre actividades solitarias 3. tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona 4. disfruta con pocas o ninguna actividad 5. no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado 6. se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás 7. muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)".

b. Según CIE 10 Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por: a) Incapacidad para sentir placer (anhedonia). b) Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. c) Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás. d) Respuesta pobre a los elogios o las críticas. e) Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad). f) Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva. g) Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección.

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Obtenidos de www.psicomed.net.

h) Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas. i) Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico.

5. Características clínicas del trastorno. Según Vicente E. Caballo en su libro Manual de trastornos de la personalidad (A), este tipo de personalidades rara vez expresan emociones, les gusta pasar desapercibidos y carecen de iniciativa para hacer actividades, ya que prefieren estar solos. Se muestran poco cordiales e incapaces de experimentar emociones. Con el manual Trastornos de las personalidad: mas allá de la DSM- IV (B) escrito por Millon, podríamos añadir que su actitud pasiva no es signo de rechazo sino que tienen una incapacidad para sentir el afecto de los demás, junto con una falta de espontaneidad y vitalidad. Por esta razón, suelen centrar su atención e intereses en objetos y nunca en personas. Características mas representativas: Aspectos conductuales : A ) Ausencia de expresión facial, discurso intencional, tono de voz monótono y lento, falta de energía y de respuestas, prefieren actividades solitarias y falta de cordialidad hacia los demás. B) Además de las características anteriores, podríamos añadir que cuando tiene demandas sociales suele refugiarse en sí mismo. Y cuando éstas son mas tensas, puede usar reacciones de afrontamiento y sufrir trastornos patológicos como en los esquizofrénicos agudos. Es decir, expresivamente es impasible e interpersonalmente está desvinculado. Aspectos cognitivos : A) Creencia de que los demás no se ocupan de ellos, falta de atención, carecen de vida interior, aparente deficiencia cognitiva, son indiferentes al halago o a la crítica y tienen escaso interés en las relaciones sexuales y sensoriales. B) Se podría completar con la idea de que algunos esquizoides tienen una especie de agnosia tonal, donde se reduce la expresividad de su voz y la de los demás, entienden lo que les dicen pero sin ningún tipo de expresión emocional. Y esto, se podría relacionar con la selección perceptiva defectiva, donde tienden a mezclar todo en vez de diferenciar las experiencias que han ido surgiendo a lo largo de su vida. Aspectos emocionales : A) Baja activación emocional, incapaces de expresar tristeza, culpa, alegría o ira, respuestas emocionales inapropiadas y no disfrutan de las relaciones íntimas. B) Añadiríamos que pueden tener distintos niveles de alexitimia, es decir, dificultad o incapacidad para identificar y expresar sentimientos y emociones. Aspectos fisiológicos : A) Mayor riesgo de desarrollar cáncer, son mas propensos a la baja presión sanguínea y pueden padecer una debilidad generalizada.

B) En este libro no hablan sobre la posibilidad de contraer alguna enfermedad, pero sí comentan que se caracterizan por no tener necesidad de resolver sus propios conflictos y que no buscan satisfacerse a sí mismos. Posible impacto sobre el entorno : A) Problemas para ascender en el trabajo, pero si pueden triunfar en actividades solitarias, raramente se casan y carecen de amigos íntimos. B) Además de esto añaden que son personas sensibles, reflexivas e introvertidas y no son capaces de implicarse en procesos tanto emocionales como sociales. Visión y estrategias interpersonales de los sujetos : A) y B) : Visión de uno mismo: Solitario, autosuficientes, independiente, reservados y distantes. Visión de los demás: Intrusos, extraños, diferentes. Estrategias: Comportamiento impasible. Conciencia perceptiva disimulada: poco perceptivo socialmente y ve como iguales las distintas experiencias que se le van presentando a lo largo de la vida. Inactividad social. Para Millon los aspectos más importantes de una personalidad esquizoide serían los siguientes : Como rasgo más relevante estaría su comportamiento interpersonal caracterizado por la desvinculación, su estado de ánimo apático, el comportamiento impasible y una auto imagen considerada como autosuficiente. Su estilo cognitivo está empobrecido y como mecanismo de defensa eligen la intelectualización, sus representaciones objetales son mínimas y la organización morfológica está indiferenciada.

6. Epidemiología y curso. No está claramente establecida la prevalencia. Según el DSM-IV es un trastorno poco frecuente en el entorno clínico. En la población general se barajan unas prevalencias que van del 0’7 al 1’8% (Wissman, 1993)4. Se desconoce la distribución por sexos aunque se ha especulado sobre el diagnóstico más frecuente en varones, pero aún no hay suficiente comprobación empírica. Este dato podría tener que ver con la tendencia que tienen los hombres en nuestra sociedad a reprimirse emocionalmente. Señalar que el trastorno esquizoide es más prevalente en los familiares de aquellas personas con esquizofrenia o con trastornos esquizotípico de la personalidad, por lo que se hipotetiza que haya factores genéticos asociados. Desde la infancia y adolescencia puede haber actitudes que muestren una tendencia al TEP: son niños que se muestran solitarios, mantienen escasa relación con la familia y compañeros de clase y tienen bajo rendimiento en la escuela. A menudo provienen de ambientes familiares en los que se respira una atmósfera triste y fría. Los padres son distantes con los hijos, hecho éste, que puede calar en los hábitos del niño mostrándose vacío e insensible a las actividades sociales.

Caballo, V.E., Bautista, R. y López-Gollonet, C. El trastorno esquizoide de la personalidad. En Caballo, V.E. (coord.) 2004. Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. Madrid. Síntesis. (pág. 85). 4

7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad.  Diagnóstico diferencial En la esquizofrenia existe generalmente un deterioro laboral y un pasado de trastornos del pensamiento y alteraciones sensoperceptivas. ‘La prominencia de las ideas delirantes, las alucinaciones y las alteraciones del pensamiento separan el diagnóstico de esquizofrenia de los síntomas más leves y no psicóticos del esquizoide’ 5. La personalidad de tipo paranoide muestra una mayor adaptación social y una tendencia a la proyección más acentuada. El esquizoide a su vez, no presenta ‘suspicacia ni ideación cuasi delirante de las personalidades paranoides’ 6. La personalidad compulsiva y la evitativa desean relaciones interpersonales y poseen una historia más rica en relaciones. En la personalidad evitadora ha habido experiencias traumaticas tempranas de rechazo o deprivación afectiva (no ha ocurrido así en el esquizoide). Los evitadores, al contrario que la persona con TEP, desean verdaderamente afecto y relaciones sociales pero el miedo a la humillación y rechazo por parte del otro les lleva al retraimiento y desvinculación. Los pacientes con un personalidad obsesivo-compulsiva pueden mostrar al igual que el TEP restricción emocional y aislamiento y concentración en actividades concretas. Pero los compulsivos frente a situaciones desagradables o problemáticas sí manifiestan reacciones fuertes emocionales y como se ha señalado más arriba tienen capacidad para relacionarse. En la personalidad esquizotípica se observan distorsiones perceptivas o en la comunicación. A diferencia del esquizotípico (con problemas también en las relaciones íntimas) la sintomatología del esquizoide se acerca más al déficit que a la cualidad, es decir, a la introversión y al aislamiento social y familiar. La personalidad esquizotípica es más excéntrica y muestran varios signos clásicos de esquizofrenia: ideas de referencia, suspicacia, pensamiento extraño o discurso extraño. Diferenciar también entre la personalidad depresiva y el TEP. Ambos parecen aplanados afectivamente y parecen no reaccionar a los hechos externos. La diferencia estriba en que el depresivo sí puede experimentar sentimientos profundos aunque estos se centren en la desesperanza y la tristeza profunda.

Millon, T. Trastorno esquizoide de la personalidad: el patrón asocial. En Millon, T. 1998. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Española. Masson. (pág. 252). 6 Millon, T. Trastorno esquizoide de la personalidad: el patrón asocial. En Millon, T. 1998. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Española. Masson. (pág. 253). 5



Comorbilidad7

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ANS ESQ

EV TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

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SOM SOC

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Fig. Comorbilidad entre el Trastorno Esquizoide de la Personalidad y otros trastornos del DSM del eje I y el Eje II. Los dos trastornos del Eje II con los que más covaría el TEP como se ve en la tabla es con la personalidad evitadora (30-35 % de los casos) y con el Trastornos esquizotípico (25-30% de los casos). De forma más moderada vemos que hay comorbilidad con los trastornos por dependencia, el obsesivo-compulsivo y la personalidad negativista. Por lo que se refiere a los trastornos del Eje I, covaría son Síndromes de Ansiedad. No es extraño que los pacientes esquizoides sufran trastornos y ataques de ansiedad, aunque no se observen de forma crónica. La ansiedad les puede venir provocada tanto por la estimulación excesiva como por la falta de estimulación. Pueden experimentar sentimientos de despersonalización, estado de no-existencia, nihilismo e irrealidad a veces insoportables para el paciente. También se ha observado comorbilidad con los Síndromes Maniacos. Así pueden presentar periodos maníacos breves, caracterizados por un comportamiento frenético y extraño, cuya finalidad es la de contrarrestar la ansiedad generada por la despersonalización. Con los síndromes obsesivos-compulsivos, tienen en común que los esquizoides suelen producir pensamientos obsesivos que son incapaces de frenar, que aunque de ningún modo sin vividos con carga emocional alguna, sí pueden distraer la vida diaria Millon, T. Trastorno esquizoide de la personalidad: el patrón asocial. En Millon, T. 1998. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Española. Masson. (pág. 251). 7

de la persona esquizoide por su persistencia. Otras veces sí pueden tener una carga afectiva tal que les resulten pensamientos espantosos o vergonzosos, y son pensamientos que les vienen una y otra vez por más que intenten no prestarles atención. Los esquizoides son incapaces de organizar una identidad interna como consecuencia de su falta de interés por la vida cotidiana. Suelen experimentar percepciones alteradas del Sí Mismo y trastornos de despersonalizción. Este vacío y la falta de cohesión psíquica hace que sean sujetos predispuestos a los estados disociativos (cov. con síndromes disociativos). También se observa cierto solapamiento con los síndromes somatomorfos. Es habitual que tras largos periodos de hastío empiecen a aparecer sensaciones físicas no diagnosticables e insomnio. Pueden quejarse de dolor en diferentes regiones desconectadas entre sí lo que reflejaría la necesidad que tiene el esquizoide de asegurarse de algún modo su existencia. Por último el TEP puede aparecer como el antecedente premórbido del trastorno delirante o de la esquizofrenia. Los sujetos esquizoides pueden caer en episodios psicóticos reactivos breves y trastornos esquizofreniformes. Se pueden observar períodos de esquizofrenia catatónica y desorganizada. De todas formas, el rasgo particular del nivel psicótico de estos pacientes es la indiferencia hacia lo que les rodea y el profundo letargo.

8. Etiología. Factores genéticos : Después de diversos estudios no se pudo comprobar que el TEP pudiera ser heredado genéticamente, pero sin embargo, si existen algunos aspectos biológicos que le han podido influenciar en su desarrollo, al igual que los autistas, debido al aislamiento social que caracteriza a ambos. Aunque en el TEP hay un factor de riesgo añadido, que son los problemas en la infancia con las relaciones interpersonales que se concluirán como déficits sociales en la edad adulta. En cuanto a sus estructuras neurológicas si podrían existir diferencias debido a su incapacidad de sentir emociones y afectos. En la infancia muestran una baja respuesta sensorial, pasividad motora y son fáciles de manejar, esto da señales de la inactividad futura que tendrán y la falta de tono emocional. Puede haber un déficit en los sistemas límbico y reticular. Este primero influiría en el déficit afectivo, mientras que en el sistema reticular debido a la mala organización intercerebral podría dar lugar a aprendizajes emocionales deficientes. Los déficits de activación y afectividad pueden estar relacionados también con un desequilibrio adrenérgico- colinérgico. Y también, pueden surgir problemas por las alteraciones neurohormonales, por excesos o deficiencias de acetilcolina y noradrenalina, que provocarían elusión cognitiva o déficits afectivos. Factores ambientales : a) Pobreza de estimulación durante el estadio de vinculación sensorial: Como ya comentó Farbairn (1940), los esquizoides es posible que tuvieran una relación insatisfactoria con sus padres, en especial con su madre. Debido a esto, serán incapaces de expresar o recibir afecto, ya que aprendieron a mantener una distancia en las relaciones afectivas durante su infancia. La falta de estímulos en el cuidado durante la infancia produce una falta de aprendizaje emocional y de maduración, necesarios para relacionarse y crear vínculos durante su desarrollo. b) Ambientes familiares formales o impasibles: Relacionado con el punto anterior, aunque hay que añadir que los niños al aprender el patrón de relaciones interpersonales al que han estado expuestos durante su infancia, desarrollarán un vacío e insensibilidad tanto social como emocional. c) Comunicaciones familiares fragmentadas o amorfas: Los miembros de la familia al utilizar una comunicación escasa y fría, provoca que los patrones de comunicación interpersonales necesarios no se desarrollen. Con lo cual, este niño en la edad adulta no creará vínculos y será tratado de forma aislada, al tener una actitud de indiferencia hacia los demás.

9. Evaluación. La evaluación con un TEP siempre será complicada, por que les cuesta mostrar lo que sienten y reconocer lo que les ocurre. Además de esto, tienen una importante incapacidad para expresar emociones, por esta razón, un psicólogo nunca sabrá que hechos realmente le afectan y cuales pasan desapercibidos, independientemente de lo que lleguen a contar. Se pueden utilizar distintos test para la evaluación de estos pacientes, como por ejemplo el Test de Rorschach, donde habrá un número bajo de respuestas, numerosos rechazos y con respuestas de color escasas. Luego estaría el Test de Apercepción Temática (TAT), donde los temas que presentan son insípidos y poco desarrollados. Y por último, el MMPI, donde se concluye sus carencias afectivas e interpersonales, y el estrés que sufren en determinadas ocasiones. También se podrían utilizar autoinformes como el MCMI-III y las entrevistas estructuradas, que aumentan la fiabilidad diagnóstica gracias a la estandarización del proceso de evaluación y a la validez diagnóstica a través de los criterios diagnósticos del DSM-IV. Podría ir acompañada de la SCID, que es una entrevista semiestructurada destinada a realizar los diagnósticos más importantes del eje I del DSM-IV y uno de sus objetivos es aportar un instrumento eficiente y sencillo, para que las ventajas de la entrevista estructurada pudieran aplicarse en el ámbito clínico. Y también la IPDE, que es un nuevo instrumento diagnóstico, basado en una entrevista clínica semiestructurada, que además es compatible con los criterios de valoración ICD - 10 y DSM - IV. Sus resultados permiten además medir otras categorías mayores de desórdenes de personalidad que hasta ahora se habían omitido, ofreciendo un diagnóstico fiable y uniforme que además puede ser internacionalmente aceptado.

10.Tratamiento. Los sujetos con TEP es raro que acudan a terapia por su propia iniciativa, y si lo hacen debido a sus déficits tanto afectivos como interpersonales el tratamiento sería complicado. Por parte del clínico podría surgir una desmotivación debido a la falta de energía y ganas por parte del paciente para buscar una solución o un cambio. Los principales objetivos en la terapia se basarían en sus carencias para experimentar sentimientos como la alegría, el dolor o la ira. Otro aspecto importante sería disminuir su aislamiento social, incitándole a que haga alguna actividad acompañado de alguien, pero con cuidado de no llegar al limite de su tolerancia por que perderíamos su confianza. Si esto mejorara, habría mas interacción social con lo cual conseguiríamos un aumento, tanto en su nivel energético como en sus capacidades expresivas, así como sus motivaciones y ganas de satisfacerse a sí mismo. Para conseguir estos objetivos se podrían utilizar las siguientes técnicas, combinando unas con otras y con un buen conocimiento tanto de la evaluación como de las limitaciones de cada técnica. Las técnicas de modificación del comportamiento, estarían basadas en reforzar las habilidades sociales, para así aumentar el conocimiento de estos pacientes sobre como llevar acabo relaciones interpersonales. Se puede utilizar la imitación (role playing) y la exposición in vivo, también las grabaciones en vídeo son útiles para que ellos mismos se den cuenta de cómo actúan. Antes de utilizar esta técnica hay que conocer muy bien el patrón comportamental del paciente y su historia pasada de refuerzos. Las técnicas interpersonales, pueden ser problemáticas por que se basan en la relación terapéutica, algo que para el esquizoide carece de valor. El terapeuta aquí tiene un papel muy importante ya que su papel es intentar que el paciente se vea a sí mismo y a partir de ahí comenzar a elaborar sus propios esquemas, para reorientar sus actitudes cognitivas. Estos pacientes suelen tener una idea negativa de ellos mismos, tienen preferencia por la soledad y se ven desvinculados a la vida en general, con lo cual habría que analizar estos pensamientos automáticos, que les lleva a una actitud de aislamiento social. Si el paciente tiene una actitud positiva hacia las habilidades sociales se podría intentar una terapia de grupo, para motivar y facilitar actitudes sociales y conseguir que se relacione con gente ajena. También terapia de familia y pareja, no solo para que los familiares participen en su evolución sino también para que conozcan mas a fondo la enfermedad y como se siente el paciente. Luego estarían las estrategias psicoanalíticas, debido a que los TEP tienen emociones y defensas intrapsíquicas un tanto complejas, el objetivo sería explorar las relaciones internas del paciente para establecer una experiencia relacional, positiva y estable.

Por último hablaríamos del tratamiento con psicofármacos, que se podrían utilizar para elevar su nivel energético y su afectividad, a través de estimulantes. Esto lo utilizaríamos al principio del tratamiento donde su activación o motivación es mínima. Durante el periodo de tiempo que se prolongue el tratamiento pueden surgir riesgos como el abandono o las recaídas, y para que esto no ocurra el paciente debe estar convencido de que la terapia le ha favorecido y ha conseguido obtener algún valor positivo, también habrá que programar sesiones de seguimiento para conocer la evolución del paciente.

11.Conclusión y opinión personal. Séneca ya en su día observó como característica esencial del ser humano que somos un ‘animal social’. Con esto quería decir que necesitamos de las relaciones interpersonales para completarnos y lo que es más importante para poder sobrevivir. ¿Qué hubiera pasado si el hombre hubiera andado en solitario? ¿Qué hubiera pasado si cada individuo hubiera ido por libre, sin necesidad del otro? Sin lugar a dudas, nos hubiéramos extinguido. Desde que nacemos requerimos de la atención del otro, del cuidado y cariño de nuestra madre o de quién en esos momentos nos esté cuidando. Nada más nacer ya experimentamos nuestra primera emoción: nos sentimos desprotegidos y lloramos. Añadiría entonces que no solo somos un animal social: somos también un animal emocional. Tenemos la capacidad de reír, de llorar, de querer, de odiar. Y eso también nos ayuda: tanto para que la gente a nuestro alrededor sepa cómo nos sentimos como para saber cómo se sienten los que nos rodean. Es muy difícil imaginarse a uno mismo sin ‘sentir’, porque es algo que hacemos continuamente. Por ello nos resulta tan complicado el comprender cómo se siente una persona con TEP. Son personas que a nuestros ojos resultan extrañas e incomprensibles. Son un bicho raro, coloquialmente hablando. El no sentir, el no desear mantener relaciones interpersonales, nos incapacita profundamente como personas. De hecho: es parecerse más a un robot que a un ser humano. Estas reflexiones nos llevan a comprender cuán necesario es el diagnosticar este trastorno y sobretodo el tratarlo. Con este trabajo hemos intentado esclarecer cuáles son los rasgos principales de una persona que sufre un trastorno esquizoide, poder distinguirlo de otros posibles trastornos y de forma esquemática explicar cuáles son los tratamientos que actualmente han demostrado validez empírica.

12.Bibliografía. Caballo, V.E., Bautista, R. y López-Gollonet, C. El trastorno esquizoide de la personalidad. En Caballo, V.E. (coord.) 2004. Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. Madrid. Síntesis. Dorsch, F. 2002. Diccionario de psicología. Herder. Millon, T. Trastorno esquizoide de la personalidad: el patrón asocial. En Millon, T. 1998. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Española. Masson. Vallejo Ruiloba, J. Trastornos de personalidad. En Vallejo Ruiloba, J. 2005. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson. www.alcione.cl/nuevo/index.php?object_id=313 www.esquizoide.net www.psicomed.net www.tuotromedico.com/temas/trastorno_esquizoide_personalidad.htm