Caso Clinico Revision

República Bolivariana De Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior Colegio Universitario “Cecilio Acosta” Programa Nacional De Formación de Enfermería Integral Comunitaria Misión Sucre. Extensión Anzoátegui

Facilitador:

Integrante:

Licdo. Cubero Luis

Br. García, Ana. C.I: 16.023.176 Br. Parucho, Paola.C.I: Br. Rivas, Eudelis. C.I: 23.582.615

Semestre: I Barcelona, Enero 2.012

Sección 84.

INDICE Pág. Introducción Objetivo general Objetivos específicos Parte I Enfermedad Enfermedad Vasculo Cerebral (E.V.C) isquémico Concepto Clasificación Fisiopatología Etiología Complicaciones Secuelas Exámenes complementarios Tratamiento Evaluación inicial Terapia farmacológica Control de tensión arterial Parte II Historia de enfermería Resumen de historia de enfermería Diagnostico actual Examen físico Evaluación neurológica (estado mental) Fuerza muscular y tono Coordinación y marcha Patrones funcionales Cuadro Sinóptico Plan de atención de enfermería Recomendaciones Conclusión Bibliografía Anexos

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INDICE Pág. Introducción Objetivo general Objetivos específicos Parte I Enfermedad Enfermedad Vasculo Cerebral (E.V.C) isquémico Concepto Clasificación Fisiopatología Etiología Complicaciones Secuelas Exámenes complementarios Tratamiento Evaluación inicial Terapia farmacológica Control de tensión arterial Parte II Historia de enfermería Resumen de historia de enfermería Diagnostico actual Examen físico Evaluación neurológica (estado mental) Fuerza muscular y tono Coordinación y marcha Patrones funcionales Cuadro Sinóptico Plan de atención de enfermería Recomendaciones Conclusión Bibliografía Anexos

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INTRODUCCION El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazón y los cánceres; es probablemente la causa más común de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayoría de las poblaciones que envejecen.

Se define pues el ACV como un síndrome clínico caracterizado por síntomas rápidamente crecientes, señales focales y a veces globales (para pacientes en coma), pérdida de función cerebral, con los síntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepción del vascular.

El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro, también de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrágico tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV i squémico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del daño cerebral. Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumonía, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez más comunes.

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OBJETIVO GENERAL •

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a un paciente con EVC

isquémico en el servicio de Medicina Interna de Hombres del Hospital Universitario Luis Razetti, Barcelona, en el mes de Enero 2.012.

OBJETIVOS ESPECIFICOS •

Identificar las necesidades a un paciente con EVC isquémico a través de las

etapas de valoración. •

Determinar las diferentes acciones de enfermería a un paciente con EVC

isquémico. •

Diseñar planes de atención de enfermería a un paciente con EVC isquémico.

•

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas a un paciente con EVC

isquémico. •

Evaluar los resultados obtenidos para verificar si se han alcanzado los objetivos

establecidos.

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PARTE I ENFERMEDAD VASCULO CEREBRAL (E.V.C).

Concepto: Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro (Flujo sanguíneo cerebral o FSC) con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isquémicos (de falta de sangre) o hemorrágicos (derrames), causando o no la subsecuente aparición de sintomatología o secuelas neurológicas. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular. La atención médica a los pacientes afectados súbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.

Clasificación: La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes insípida. Incluyen también trastornos vasculares que afectan a los ojos y los oídos. Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Según el tiempo de evolución de la ECV se agrupan en: 1.

Accidente isquémico transitorio (AIT): Es cuando los síntomas de la focalidad neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio súbito que por lo general dura menos de 15 minutos.

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2.

Déficit isquémico neurológico reversible (RIND): Es cuando la duración del déficit persiste por más de 24 horas, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 días, sin secuelas.

3.

Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: El déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración y deja secuelas.

4.

ACV estable: El déficit neurológico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotídeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido.

5.

ACV en evolución o progresivo: La focalidad neurológica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clínica en 24 a 48 horas.

6.

ACV con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de 3 semanas es mayor al 80%. Lo más frecuente es dividirlos en dos grupos según el mecanismo, así suele

ser de tipo isquémico (de falta de sangre) o hemorrágico (derrame cerebral):

1.

Isquémico (85% de los casos). •

Trombótico •

Infarto

lacunar:

oclusión

de

vasos

cerebrales

pequeños

ocluyendo la irrigación sanguínea de un volumen pequeño de tejido cerebral. •

•

Infarto de un gran vaso sanguíneo

Embólico •

Cardioembólico:

la

embolia

proviene

frecuencia, de la aurícula cardíaca.

-6-

del

corazón,

con

•

Arteria-arteria

•

Criptogénico: la oclusión de un vaso intracraneal sin causa aparente.

•

2.

De otras causas

Hemorrágico (derrame cerebral). •

Intraparenquimatoso

•

Subdural

•

Epidural

•

Subaracnoideo

También pueden ser clasificados en función del área en el cerebro donde ocurre el mayor daño o por el territorio vascular afectado y el curso clínico del trastorno.

Fisiopatología El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardíaco total, de 550 – 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminución o interrupción del flujo sanguíneo cerebral produce en el parénquima cerebral daño celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

1.

Penumbra isquémica En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminución del

FSC, se distinguen dos zonas: •

Un núcleo isquémico de isquemia intensa:

-7-

•

A los 10 seg. De isquemia se aprecia pérdida de la actividad eléctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el electroencefalograma (EEG).

•

A los 30seg.se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo iónico y desequilibrio osmótico con pérdida de la función neuronal y edema citotóxico.

•

Al cabo de 1 min. y por el predominio de la glucólisis anaeróbico, aumenta a niveles letales la concentración de ácido láctico y los mediadores de la cascada isquémica.

•

Después de 5 min. se aprecian cambios irreversibles en los orgánulos intracelulares y muerte neuronal.

•

Rodeando a este núcleo isquémico evoluciona la llamada penumbra isquémica donde el efecto de la disminución en el flujo sanguíneo cerebral, el cual ha descendido a niveles críticos alrededor de 15 a 20 ml/100 g/min, no ha afectado la viabilidad celular. La extensión del área de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulación colateral.

2.

Vulnerabilidad celular Las neuronas más sensibles a la isquemia son las células de la corteza

cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las células de Purkinje del cerebelo. De las neuroglías, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por último la macroglía. Las células del endotelio vascular son las últimas en ser afectadas. También se ha notado una menor concentración de células progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

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3.

Factores de influencia Ciertos factores participan en el daño cerebral progresivo, como el calcio,

acidosis láctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesión plaquetaria y la descripción genética del individuo. El daño por isquemia cerebral se verá mayor o menor dependiendo también de: •

El estado del flujo sanguíneo cerebral regional;

•

El tiempo que dura la oclusión vascular;

•

El funcionamiento de la circulación colateral; •

El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia.

•

La presencia de sustancias vasoactivas como ácidos grasos y radicales libres en la zona afectada.

•

Hiperglicemia.

•

Hipertermia.

•

Los valores de la tensión arterial.

•

El grado de hipoxia.

Etiología Las causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isquémico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis también causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematológicas como lapolicitemia y la púrpura trombocitopénica, los traumatismos de la arteria carótida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensión arterial sistémica y la jaqueca con déficit neurológico.

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En accidente isquémico transitorio ocurre si la sintomatología del evento cerebrovascular es menor de 60 minutos de duración a partir de entonces se denomina ataque cerebrovascular ó infarto cerebral.

Complicaciones La principal complicación que tienen son las secuelas de tipo funcional que dejan en el paciente. Estas secuelas suelen ser parálisis total o parcial, y van a afectar tanto al paciente como a los familiares con los que vive, ya que en muchas ocasiones puede necesitar cuidados constantes de éstos. La recuperación funcional de las secuelas producidas por un Accidente Cerebral Vascular va a depender de su severidad, de la edad del paciente, de su situación física previa al accidente y de la posibilidad o no de realizar rehabilitación. Con la rehabilitación puede "aprender de nuevo" a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesión cerebral.

Secuelas Un año después de sufrir un Accidente Cerebral Vascular aproximadamente el 60% de los pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, pasear), un 20% sólo la requieren para actividades complejas (por ejemplo bañarse), y sólo un 5% son totalmente dependientes. Un tercio de los pacientes con Accidente Cerebral Vascular son capaces de volver a trabajar al año del episodio, aunque muchos continúan mejorando de su sintomatología hasta el final del segundo año. Como otras complicaciones, en los casos de déficit neurológico severo, aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias y urinarias, úlceras por el encamamiento y estreñimiento.

- 10 -

Exámenes complementarios •

Hemograma completo.

•

Glicemia

•

Electrolitos séricos (Sodio, Potasio, Calcio magnesio)

•

Creatinina sérica

•

PT y PTT

•

Electrocardiograma

•

Rx. Tórax

•

TAC cerebral o RMN.

•

Doppler Carotideo.

•

Ecocardiograma Transtoráxico o Tranesofágico

•

Monitor Holter.

•

Angiografía Cerebral.

Tratamiento El tratamiento debe ser individualizado, según las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevención del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente después de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitación del paciente después de sufrir el accidente cerebrovascular. Para la prevención de eventos cerebrovasculares, un estudio demostró que el uso de Ramipril (antihipertensivo) era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensión arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal. El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener síntomas neurológicos como la tartamudez. La valoración de la glicemia capilar rápidamente

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descarta la hipoglucemia, la cual cursa con síntomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isquémico transitorio. Siempre se asegura una buena vía para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas. No todas las ECV cursan con depresión del sistema nervioso central, de las vías respiratorias o con compromiso cardíaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploración neurológica esté dentro de los límites normales.

Evaluación inicial La evaluación inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden

simular

una

enfermedad

cerebrovascular

como

la

hipoglucemia

o

convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos según lo indicado. La monitorización cardíaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardíaco. La oximetría de pulso evalúa la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulación y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardíacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden estar

significativamente

hipertensos

para

el

momento

de

un

accidente

cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una justificación médica específica, la presión arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isquémico.

- 12 -

Terapia farmacológica El tratamiento médico está destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombóticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal. Las enfermedades cerebrovasculares no cardioembólicas, no hemorrágicas son tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulación oral como tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada con dipiridamol (Antitrombótico vasodilatador) de liberación prolongada, y el clopidogrel

(Antiagregante

plaquetario)

(75

mg

diarios)

son

las

opciones

recomendadas de primera línea. La combinación de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activación de la plaqueta por el difosfato de adenosina, puede ser superior a la aspirina sola en la reducción de riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos. La aspirina en combinación con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isquémico transitorio. Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioembólico como la fibrilación auricular, prótesis de las válvulas cardíacas o prolapso de la válvula mitral, se indica la anticoagulación a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5. La administración de 325 mg diarios de aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulación oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes con miocardiopatía dilatada también se indican anticoagulantes orales o algunos clínicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria. Normalmente no se recomienda añadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumática de la válvula mitral, a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR terapéutico. En casos de

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calcificación del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitación mitral pueden recibir warfarina o aspirina. Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones, las cuales pueden ser rápidamente controladas con una benzodiazepina, como lorazepam o diazepam, acompañado de fenitoína o fosfenitoína. El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profiláctica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro. La trombólisis con activador tisular del plasminógeno se ha definido como el tratamiento de primera línea del infarto isquémico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular.

Control de la tensión arterial Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles óptimos de presión arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presión arterial es importante. Se cree que la presión arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansión de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada súbita de una presión arterial elevada puede comprometer la perfusión cerebral. Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensión arterial son posteriores al uso de activador del plasminógeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino, labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presión arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presión intracraneal.

- 14 -

La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertensión arterial: 1. Si la presión arterial sistólica es > 200 mmHg o la presión arterial media (PAM) es > 150 mmHg, se considera la reducción agresiva de la presión arterial con la infusión intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presión arterial (cada 5 min). 2. Si la presión arterial sistólica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertensión intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presión arterial con el uso de medicamentos por vía intravenosa de manera intermitente o continua para mantener la presión de perfusión cerebral > 60-80 mmHg. 3. Si la presión arterial sistólica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevación de la PIC, se considera una modesta reducción de la presión arterial (PAM diana de 110 mmHg o presión arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presión arterial cada 15 minutos.

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PARTE II HISTORIA DE ENFERMERIA Datos de identificación Nombre y Apellido: L.G Lugar de Nacimiento: 1.

Fecha Nacimiento: 02/05/1.994 Edad: 17 años Dirección:

Av. Pérez María Freites, Barcelona.

Teléfono:

(0414)870.76.74

Profesión:

Servicio técnico de teléfonos celulares.

2.

4724

Estado Civil: Soltero.

Grado de instrucción:

Fecha de ingreso: 17/12/2011

Cama:

Barcelona.

Bachiller en Cs.

Servicio: Medicina Interna Hombres.

Motivo de ingreso: Diplopía acompañada de parestesia

de hemicara izquierda, marcha ataxica, vértigos y hemiparestesia de hemicuerpo derecho.

Diagnostico Medico: 1) EVC isquémico de pedúnculo cerebeloso izquierdo. 2) Diabetes Mellitus Tipo 1. 3) Síndrome Antifosfolipido???? 4) Vasculitis????

3.

Antecedentes Personales Patológicos:

Varicela: Tosferina:

X

Parotiditis: X

Sarampión:

Paludismo:

T.B.C:

Alergia:

Especifique:

Quirúrgica:

Especifique:

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Difterina:

Examen Funcional Datos Subjetivos 1.

Conocimiento y manejo de la salud: Paciente refiere tener conocimiento acerca de la enfermedad.

2.

Nutrición y metabolismo:

Cual es su peso: Esta en el peso ideal: Últimamente:

No

1,66 mts.

Ha perdido peso:

Normo peso

Cuanto:

Hay pérdida de apetito: 3.

Talla:

55,800 Kg.

Como:

No, Ganancia de apetito

Sueño y Descanso:

Problemas para dormir:

Niega

Cuantas horas y cuales duerme:

8 horas de 9 pm a 5 am

Se despierta frecuentemente y porque:

Si, para ir al baño

Tiene pesadillas frecuentes:

Niega

Hábitos para dormir:

Niega

Ayuda para dormir:

Niega

4.

No

Rol e Interrelación:

Nº de personas en su casa: 7

Interrelación con ellos:

Estado Civil:

Soporte de familia: Su madre

Soltero

Estado de salud de los otros miembros de la familia:

Normal

Tia abuela materna

padece de diabetes

Quien lo cuida durante su enfermedad: Pertenece a algún grupo social:

Su madre No

Cual es su trabajo:

Técnico en reparación de celulares

Tiene muchos amigos:

Si

Tiene muchos enemigos:

No

Como se lleva con sus compañeros de trabajo:

- 17 -

Normal

5.

Exploración de Signos Vitales:

Temperatura:

36,8 ºC

Pulso:

68 x'

Respiración: 18 x'

P.A Sistólica: 110 mm Hg P.A Diastolica: 70 mm Hg Peso: 55,800 Kg Talla: 1,66 mts

RESUMEN DE HISTORIA DE ENFERMERIA Se trata de paciente masculino natural, diabético tipo I diagnosticado en el 2010 controlado con Lantus, refiere inicio de enfermedad actual el 26/12/2011 cuando presenta en horas de la mañana diplopía acompañada de parestesia de hemicara izquierda, vértigos y hemiparestesia de hemicuerpo derecho motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa y se decide

su ingreso. Permanece

hospitalizado en el servicio de USAC donde se realizan paraclinicos, donde se evidencia cifras de glicemia elevadas, se indica tratamiento. Presenta mejoría de las cifras de glicemia y persiste de sintomatología neurológica antes descrita. El 09/01/2012 en vista de mejoría de cifras de glicemia se decide subir a piso donde permanece actualmente.

DIAGNOSTICOMEDICO ACTUAL: 1) EVC isquémico de pedúnculo cerebeloso izquierdo. 2) Diabetes Mellitus Tipo 1. 3) Síndrome Antifosfolipido???? 4) Vasculitis????

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EXAMEN FISICO CABEZA: Normocefalo, cabellos de implantación androide, color negro, no doloroso a la palpación, sin reblandecimientos.

OJOS: Cejas normo implantadas, conjuntivas palpebral y bulbar de coloración adecuada, pupilas isocoricas de 0,3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados excepto para la abducción del ojo izquierdo.

AGUDEZA VISUAL: No explorado con la cartilla de Snellen, es capaz de leer un texto a 30 cm. Vision de colores adecuada.

OIDOS: Pabellones auriculares normo implantados, simétricos sin lesiones aparentes, CAE no explorado.

NARIZ: Pirámide nasal simétrica, tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.

BOCA: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica, dentadura completa sin lesiones aparentes. Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones, úvula sin lesiones.

CUELLO: Cilíndrico, traquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa y pasiva conservada.

TORAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR : Simétrico, normo expansible, no doloroso a la palpación. Ruidos respiratorios pulmonares audibles en ambos hemitorax sin agregados, vibraciones vocales presentes.

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CARDIOVASCULAR: Retracción paraesternal izquierda presente, apex visible, normo dinámico, palpable 5º EIC cruce LAAI, área de incursión de 2 cm decúbito lateral izquierdo. Se palpa latido paraesternal izquierdo, ruidos cardiacos audibles, rítmicos, regulares, R1 y R2 único, no se ausculta soplo normo fonético, matidez cardiaca conservada.

VASOS SANGUINEOS: PVY de forma y amplitud normal, patrón A/X, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos, pulsos radiales, tibial posterior, pedíos presentes y simétricos.

MAMAS: simétricas, relación aerola-pezón normal, no se palpa tumoraciones ni salida de secreciones por el pezón.

ABDOMEN: Blando, globoso, depresible, no doloroso a la palpación a la superficial y profunda. RsHs (+) 5 en 1 minuto. Hepatometria LPD: 9 cm, LMC: 10 cm, LAA: 12 cm, no esplenomegalia, puño percusión negativa.

GENITOURINARIO: Genitales de aspecto y configuración normal. OSTEOARTICULAR: Movimiento activo, pasivo y contra resistencia, masas musculares eutróficas.

EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES: Simétricas, no se aprecian ni deformidades ni edemas.

- 20 -

EVALUACION NEUROLOGICA (ESTADO MENTAL) 1.

Nivel de conciencia: Vigil, conciente.

2.

Orientación: Orientado auto y halopsiquicamente.

3.

Memoria: Reciente, mediata, tardía sin alteraciones.

4.

Concentración y razonamiento abstracto: adecuada, conducta se evidencia buen aseo y arreglo personal, pensamiento curso eupsiquico, calidad concreta, expresión adecuada, lenguaje coherente, eulalico, escucha y obedece órdenes.

FUERZA MUSCULAR Y TONO: 1.

Tono muscular conservado, FM: V/V y ROT: II/IV.

COORDINACION Y MARCHA: 2.

Marcha ataxica.

- 21 -

PATRONES FUNCIONALES 1.

Actividad y Ejercicio. •

•

2.

3.

Pacienten cama, deterioro de habilidades para realizar o completar sus actividades diarias. No posee hábito de ejercicios físicos.

Percepción y manejo de salud. •

No puede mover el lado derecho del cuerpo.

•

Presenta adormecimiento de la hemicara izquierda.

•

Manifiesta tener visión doble.

•

Diabetes tipo I diagnosticada hace 1 año.

Sueño y descanso. •

No presenta inconvenientes para conciliar el sueño, y este dura 8 horas con interrupciones para ir al baño.

4.

Nutricional Metabólico. •

Consume una alimentación completa, ingiere líquidos e cantidad normal.

•

No ingiere suplementos nutricionales.

•

Se encuentra en un nivel normal de peso, no ha presentado ni perdida de ganancia del mismo.

5.

Auto-percepción y Auto-concepto. •

No tiene problemas consigo mismo, siente un poco de inquietud por su enfermedad pero manifiesta tener fe en su pronta recuperación.

- 22 -

CUADRO SINOPTICO

Datos Subjetivos.

D. Objetivos.

Problema.

Refiere no tener

Insensibilidad en

Hormigueo y

sensibilidad en el lado

la hemicara

izquierdo de la cara

izquierda.

Patrón.

Diagnostico Enfermería

Percepción

Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la

adormecimiento del

y manejo de la

sensibilidad de hemicara izquierda relaciona

lado izquierdo de la

salud.

con hipoxia.

cara. Refiere no tener

No posee

Falta de movilidad en

Percepción

Trastorno de la sensibilidad física relacionado

sensibilidad en la parte

sensibilidad en la

parte derecha del

y manejo de la

con una disminución motora derecha debido a

derecha del cuerpo.

parte derecha del

cuerpo.

salud.

lesión de motoneurona superior.

cuerpo. Refiere presentar

Presenta visión

visión doble.

doble de las

Percepción Visión doble

Riesgo de lesión relacionado con deficiencias

y manejo de la

cosas.

del campo visual.

salud.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

L.G

Cama:

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona con hipoxia.

Teoría

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Evaluación

Manejo de medidas de

protección. Hildergar Peplau (Relación EnfermeraPaciente

El paciente recobrara la sensibilad

•

Cuidados circulatorios.

El paciente recobro la

de la hemicara izquierda en un

•

Precauciones

sensibilidad en hemicara

lapso de 2 meses.

circulatorias. •

Monitorización de

Presión Arterial. •

- 24 -

Farmacoterapia

izquierda en un 90 % en el lapso establecido.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

Cama:

L.G

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona con hipoxia.

Teoría

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Evaluación

Manejo de medidas de

protección. Hildergar Peplau (Relación EnfermeraPaciente

El paciente recobrara la sensibilad

•

Cuidados circulatorios.

El paciente recobro la

de la hemicara izquierda en un

•

Precauciones

sensibilidad en hemicara

lapso de 2 meses.

izquierda en un 90 % en el

circulatorias. •

Monitorización de

lapso establecido.

Presión Arterial. •

Farmacoterapia

- 24 -

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

L.G

Cama:

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Trastorno de la sensibilidad física relacionado con una disminución motora derecha debido a lesión de motoneurona superior

Teoría

Hildergar Peplau (Relación EnfermeraPaciente)

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Cambio de posición.

•

Cuidado del paciente

Evaluación

El paciente podrá realizar

encamado.

actividades básicas por si mismo

•

Fomento de ejercicios.

sensibilidad del hemicuerpo

•

Mejora de la perfusión

derecho en un 75 % en el

en un lapso de 8 meses.

cerebral. •

- 25 -

Terapia de ejercicios.

El paciente recobro la

lapso establecido.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

L.G

Cama:

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Trastorno de la sensibilidad física relacionado con una disminución motora derecha debido a lesión de motoneurona superior

Teoría

Hildergar Peplau (Relación EnfermeraPaciente)

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Cambio de posición.

•

Cuidado del paciente

Evaluación

El paciente podrá realizar

encamado.

actividades básicas por si mismo

•

Fomento de ejercicios.

sensibilidad del hemicuerpo

•

Mejora de la perfusión

derecho en un 75 % en el

en un lapso de 8 meses.

El paciente recobro la

lapso establecido.

cerebral. •

Terapia de ejercicios.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

L.G

Cama:

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Riesgo de lesión relacionado con deficiencias del campo visual

Teoría

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Evaluación

Manejo de medidas de

protección. Hildergar Peplau (Relación EnfermeraPaciente

El paciente reestablecerá su visión

•

Cuidados circulatorios.

normal en un lapso de 20 días.

•

Precauciones

circulatorias. •

Monitorización de

Presión Arterial. •

- 26 -

Farmacoterapia

El paciente recobro su visión normal en un 100% en el lapso establecido.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Nombre del paciente:

L.G

Cama:

4724

Servicio:

Medicina Interna de Hombres

Dx. Enfermería: Riesgo de lesión relacionado con deficiencias del campo visual

Teoría

Criterio de Resultado

Acción de enfermería •

Evaluación

Manejo de medidas de

protección. Hildergar Peplau (Relación Enfermera-

El paciente reestablecerá su visión

•

Cuidados circulatorios.

normal en un lapso de 20 días.

•

Precauciones

Paciente

circulatorias. •

Monitorización de

El paciente recobro su visión normal en un 100% en el lapso establecido.

Presión Arterial. •

Farmacoterapia

- 26 -

RECOMENDACIONES •

Control exhaustivo del paciente por parte del personal de enfermería.

•

Realización inmediata de paraclinicos necesarios para la patología y control de los

mismos en el momento necesario. •

Control de signos vitales haciendo mayor énfasis en la presión arterial.

•

Ayudar en la movilidad del paciente para evitar ulceras por presión.

•

Realizar terapia física con la finalidad de ayudar en la recuperación de la

movilidad perdida. •

Control de la administración de la terapia farmacología para lograr el correcto

flujo sanguíneo cerebral. •

Ayudar en el aseo personal del paciente con el fin de aumentar su autoestima.

RECOMENDACIONES •

Control exhaustivo del paciente por parte del personal de enfermería.

•

Realización inmediata de paraclinicos necesarios para la patología y control de los

mismos en el momento necesario. •

Control de signos vitales haciendo mayor énfasis en la presión arterial.

•

Ayudar en la movilidad del paciente para evitar ulceras por presión.

•

Realizar terapia física con la finalidad de ayudar en la recuperación de la

movilidad perdida. •

Control de la administración de la terapia farmacología para lograr el correcto

flujo sanguíneo cerebral. •

Ayudar en el aseo personal del paciente con el fin de aumentar su autoestima.

CONCLUSION Dada la observación y seguimiento del paciente se pude concluir que gracias al Proceso de Atención de Enfermería brindado al paciente permitió al mismo reestablecer los síntomas producto de su enfermedad en un 89% de lo establecido por el plan de cuidado, logrando que el paciente recobrando su visión en forma total, así  como parte de la sensibilidad del lado derecha del cuerpo, continuando con la terapia física con el fin de lograr el objetivo en su totalidad.

- 28 -

BIBLIOGRAFIA •

Enfermedad Cerebro Vascular. Wikipedia. Consultado el 27/02/2.012. http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cerebrovascular#Cuadro_cl.C3.ADn ico

•

Accidente Cerebro Vascular. Espacio logopedico. Consultado el 27/0272.012. http://www.espaciologopedico.com/noticias/detalle?=1543.

- 29 -

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TRATAMIENTO ACTUAL Fecha: 26/02/2.012. •

Omeprazol: 1 amp. (40 mg) diluida VEV, OD.

•

Somazina: 1 gr diluido VEV cada 12 hrs.

•

Insulina glargina: 40 uds pre-desayuno.

•

Plavix: 75 mg VO, OD.

•

Asa: 100 mg VO, OD.

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FICHA FARMACOLOGICA 1.

OMEPRAZOL Nombre farmacológico:

Fordex, Gastronol, Losec , Omevax, Omezul,

Parsolen, Probitor, Promezol. Indicaciones: Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera gástrica, enfermedad ulcerosa péptica con histología antral o cultivo positivo para Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison, pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico durante anestesia general (profilaxis de aspiración). Presentación: Vial de 40 mg, polvo y disolvente (agua destilada) de 10 ml para solución inyectable. Cápsulas de 20 mg.

2.

SOMAZINA Nombre farmacológico: Colina CDP. Coenzima citidílica. Citidina difosfato colina. CDP colina. Citidina colindifosfato. Indicaciones: Insuficiencia vasculocerebral. Arteriosclerosis cerebral. Envejecimiento neuronal. Tratamiento de lesiones cerebrales de etiología vascular o traumática, con o sin pérdida de la conciencia. Síndromes involutivos cerebrales. Trastornos de concentración, memoria y atención. Secuelas de accidentes vasculocerebrales. Presentación: Comprimidos Recubiertos: 500 mg, comprimidos recubiertos: 1 gr. Gotas orales: Frasco por 30 ml de solución (1 ml contiene 100 mg de citicolina). Solución inyectable con 2 ampollas con 500 mg de citicolina.

3.

INSULINA GLARGINA: Nombre farmacológico: Lantus Indicaciones: Diabetes mellitus en la cual se requiera el tratamiento con insulina.

Presentación: Vial de 10 ml, Caja por 1,4 o 5 cartuchos de vidrio de 3 ml. 4.

CLOPIDOGREL: Nombre farmacológico: Plavix, Clopidogrel. Indicaciones: Profilaxis del infarto de

miocardio, del accidente cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con antecedentes de aterosclerosis sintomática. Presentación: Caja con blíster con 14 tabletas de 75mg

5.

ASA (ácido acetilsalicílico): Nombre farmacológico: Asaprol, Coraspirina. Indicaciones: Inhibidor de la agregación plaquetaria. Presentación: Frasco de 24 tabletas (81 mg) con cubierta entérica.

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EXAMENES DE LABORATORIO

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