CASO CLÍNICO resumen

CASO CLÍNICO

Resumen:

Se presenta el caso de un paciente de 69 años de edad, de sexo masculino, natural de Cajamarca, profesor jubilado y actualmente estudiante de derecho. Desde Setiembre del del 2009, paciente presenta alteración conductual; conductual; sus familiares le atribuyeron a una posible depresión. En el mes de octubre presenta cefalea progresiva, comienza a olvidar cosas cotidianas, asimismo aumento del sueño, estos episodios son casi diarios. El 9 de noviembre del 2009, a su cuadro se le agrega cefalea intensa, vómito y estado confusional, se le lleva al hospital el 11 de noviembre es evaluado y se presenta parcialmente orientado y con bradipsiquia, es internado y luego transferido al hospital Almanzor Aguinaga de Chiclayo, donde el paciente pide su alta voluntaria. El 27 de mayo del 2010 el paciente presentópérdida progresiva del habla, sus movimientos eran muy lentos, no podía caminar solo, vómitos y relajación de esfínter vesical, el paciente despertó el día viernes 28 a las 8:00pm aproximadamente, lúcido y podía conversar. Funciones biológicas conservadas. Con antecedentes de:Gastritis crónica, Síndrome prostático (operado), Hernia inguinal (operada), Hipertensión arterial. Antecedente familiar de Hipertensión arterial. En la revisión por Regiones, presenta alteración en el Sistema Nervioso:alteraciones de la memoria, cambios de conducta, hipersomnia, cambios en el carácter.No hay alteraciones en los movimientos, ni en la sensibilidad. En lo referente a su examen físico, sus signos vitales son normales, en la apariencia general: paciente en aparente buen estado general. En su estado mental: paciente orientado en persona, no en espacio ni tiempo, despierto, con nominación adecuada, anisofórico, con prueba de Pierre-Marie acertada en uno de tres, ecolalia, no puede definir conceptos. Con respecto a piel y anexos: semiológicamente normal.

Su tejido celular subcutáneo: distribución homogénea, acorde con la contextura corporal, simétrica y no presenta edema. Sus ganglios linfáticos: .semiológicamente normal Con respecto a su examen por regiones Cabeza: Fondo de ojo:velamiento de bordes nasales y polo superior e inferior con disminución de latido venoso. Nariz: estructuralmente normal y presenta anosmia. Oídos: semiológicamente normal Boca y faringe: semiológicamente normal Cuello: semiológicamente normal y

Tiroides y tráquea: no evaluado.

Tórax: semiológicamente normal  Aparato cardio-respiratorio: semiológicamente normal  Abdomen: semiológicamente normal  Ano y recto: no evaluado. Genitales: no evaluado. Sistema musculo-esquelético: semiológicamente normal SISTEMA NERVIOSO: 1. Conciencia: despierto, orientado en persona, no en espacio, ni tiempo. 2. Función motora:   A. Voluntario: conservada. B. Involuntaria: a) Tono muscular: conservado b) Reflejos: osteotendinosos: - maseterino-conservado - mentoniano: positivo y

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cutáneo - mucosos:

-

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corneal: conservado. nauseoso: positivo.

Cutáneo abdominal: superior, medio e inferior, conservado. Reflejos patológicos: - Prefrontales: inagotables - Succión: positivo - Signo de hociqueo: negativo - Prensión:positivo en mano izquierda. - Palmo-mentoniano: positivo bilateral. - Dólico-mentoniano: positivo bilateral.

Reflejos de las vías largas o piramidales: - Babinsky: positivo bilateral. - Shapher: positivo bilateral. - Open heigh: negativo. - Gordon: negativo. - Simbernard: negativo. - Percusión de falange: Rosolino: negativo. Godon: negativo.

c) Coordinación: Axial: - Estática: conservada - Dinámica: sin movimiento armónico de los miembros superiores. Segmentaria: prueba de Barany; se observa - Estática: anteropulsiones y retropulsiones ligeras discreta. - Dinámica: Prueba de índice-nariz : adecuada. Prueba de talón-rodilla : adecuado. y

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3. Función cognoscitiva:   A. Protopatica o grosera: a. Superficial: Táctil, grosera: al dolor, conservado. y

b. Profunda: Barognosia: conservada bilateral. Batiestesia: no reconoce posición. Barestesia: B. Epicritica o discriminativa: Esterognosia: conservada bilateral. Dermolexia: conservada. Grafiestesia: ligeramente alterada. 4. Signos meníngeos: no se realizó. 5. Pares craneales: Primer par craneal: anosmia. Segundo par craneal: - Agudeza visual: 20/20 bilateral. - Visión a colores: diferencia bien el color rojo y azul, conservada. - Campos visuales:cuenta los dedos a 3m. - Fondo de ojo: velamiento de bordes nasales y polo superior e inferior con disminución de latido venoso. y y y

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Tercer, Cuarto y Sexto par craneal: - Movimientos oculares conservados. - Reflejo fotomotor: conservado - Reflejo consensual: conservado. - Parpados: abertura palpebral de 12mm bilateral Pliegues palpebrales no son simétricos: izquierdo más amplio Conclusión: III,IV,VI pares craneales conservados. Quinto par craneal: Exploración sensitiva: conservada Exploración motora y de los reflejos: sin alteración Séptimo par: Motora: ligera lateralización izquierda Sensitiva: Sin alteración Octavo par: Noveno par: Decimo par: