Caso Clínico PROSTODONCIA

Universidad Nacional Autónoma De México Facultad De Estudios Superiores Iztacala Clínica Odontológica Aragón

PROSTODONCIA TOTAL

III

C.D. JESÚS JUÁREZ MANRIQUE C.D. JUDITH CASTILLO MORA C.D. JORGE SANTIAGO SANTIAGO Grupo: 2627 Alumna: Fierro Peñaloza Keila Isaí

Caso Clínico

CASO CLÍNICO

Índice Introducción…………………………………………………………….……………………………………………………….…………….3 Presentación del caso Plan de tratamiento ………………………………………………………………………….…….4 Impresiones Preliminares , Fotografías de inicio, Portaimpresiones individuales ………………………4 Rectificación de bordes,

Toma de impresiones fisiológicas, encajonado y bardeado, vaciado y obtención de modelos definitivo delimitados. Placas base y preparación de rodillos ………….….9

DVD, DVO, EIO,

Pruebas de fonación, deglución, estética; Trazado de línea de caninos, media y sonrisa, Elección de color de dientes. Forma y Tamaño ……………………………………………………………11

Registro de la Relación de Céntrica , Colocación de arco facial, modelos montados en articulador. Enfilado ………………………………………………………………………………………….12

Prueba de dentaduras en cera,  Ajustes en articulador,  Acrilizado de dentaduras………………………………………………………………………………………………………………………15

Inserción de dentaduras ,  Ajuste de las bases, inserción, ajuste oclusal en el paciente ……………..15 Manejo de problemas post inserción , Función, lesiones, adaptación, etc … Fotografías de antes y después ………………………………………………………………………………….…………………………16.

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CASO CLÍNICO

Introducción En la carrera de cirujano dentista, la materia de Prostodoncia Total III, consta de 6 unidades que van desde Oclusión de dientes Artificiales hasta Prótesis Maxilofacial al que se le agrega Implantes Osteointegrados. A la clínica de Prostodoncia se presentan pacientes en su mayoría de edad senil, que se muestran más inquietos que otros pacientes más jóvenes y que buscan una restauración completa de sus dientes; el prostodoncista tiene como obligación explicarle al paciente que su función no va a ser la misma aunque las prótesis queden completamente bien ajustadas, que sí se recupera función, pero no al 100%. A continuación se muestra un Caso Clínico presentado en la Clínica Odontológica Aragón de un juego de Prostodoncias totales superior e inferior, descrito y detallado para un mejor entendimiento de los procedimientos clínicos realizados.

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CASO CLÍNICO

Presentación del Caso El día 12 de Febrero se presenta paciente femenina de 61 años de edad, con TA 84/118, 36.5°C de temperatura axilar, FR: 16, FC: 66 pulsaciones por min, con estatura: 1.55 mts, 62 kg; que se presenta a la clínica de Prostodoncia con motivo de consulta: “Ponerme mis dientes”. Presenta Diabetes Mellitus diagnosticada hace 10 años. Consume 2 tabletas de Minclamida por la mañana. En el mes de Noviembre del 2014 se le realiza cirugía bucal por un Fibroma en la parte posterior izquierda de la mandíbula que interferiría con la dentadura total, por lo que el tratamiento se vio suspendido; se retoma el tratamiento y se realiza Historia Clínica de Prostodoncia y el Plan de tratamiento: Juego de Prostodoncias total inferior y superior, articulado con dientes de 20°, debido al poco nivel de reborde alveolar. En el estudio radiográfico que previamente se le realizó a la paciente, encontramos el poco nivel de hueso, la imagen muestra un hueso uniforme tanto en maxilar como en mandíbula. Al retomar el tratamiento, también se utilizan los modelos obtenidos de la impresión preliminar con alginato y sobre ellos se realiza la cucharilla individual de acrílico autocurable.

Impresiones Preliminares Al presentarse la paciente a consulta, se toman las fotografías del inicio del tratamiento. (Frente, de perfil izquierdo y derecho).

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CASO CLÍNICO

Observamos claramente la depresión de los músculos. El portamimpresiones individual se confecciona con los modelos previamente realizados y tomados con alginato y cucharilla total para desdentados perforada.

Con un lápiz se delinean las zonas que llevarán cera para, y el separador se coloca únicamente sobre lo que es yeso, no en la cera. Para la realización del portaimpresión individual, se utiliza la mezcla de goteo o tortilla. Se coloca separador yeso-acrílico en toda la base del modelo y se comienza a gotear con monómero para luego mezclarse con el polímero que se irá agregando de poco en poco hasta absorbe al monómero y así sucesivamente.

No es recomendable utilizar un mango en la cucharilla superior, ya que esto nos puede dar desproporción al momento se impresionar los tejidos, si no se utiliza la impresión puede quedar más uniforme debido a que las fuerzas están más centradas. 5

CASO CLÍNICO

Rectificación de Bordes

Cuando el portaimpresión haya conseguido un buen ajuste, se puede registrar el recorte muscular o rectificación de bordes, el cual consiste en delimitar y registrar las zonas de reflexiones musculares paraprotéticas. Se realiza siguiendo el siguiente orden:

Región

Zona

Modelina

Rectificación

Maxilar

Espacio Corono- Maxilar

Fuera del nivel de la tuberosidad

Movimiento de lateralidad con la boca abierta

Escotadura hamular

Dentro

Con el índice presionar la modelina hacia arriba en la zona

Sellado palatino posterior

Dentro

Con el índice presionar la modelina hacia arriba en la zona

Vestíbulo posterior y Frenillo lateral

Borde

Mover carrillo hacia afuera, adelante y atrás

Vestíbulo anterior y frenillo labial

Borde

Mover el labio superior hacia abajo.

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CASO CLÍNICO

Región Maxilar

Zona

Modelina

Rectificación

 ALOE y alivio maseterino

Dentro

Cojinete retromolar

Dentro

 Alivio muscular palatogloso

Borde

Paciente debe tratar de cerrar la boca, operador impide Con dedo índice presionar la modelina hacia abajo en la zona Levantar lengua y pasar saliva

Piso de boca o milohioideo anterior y posterior Músculo geniogloso

Borde

Pasar saliva y sacar lengua

Borde

Pasar saliva

Vestíbulo Anterior

Borde

Levantar labio inferior o dar masaje por fuera

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CASO CLÍNICO

Existe una técnica alternativa con silicón pesado; esta la realizamos para el recorte muscular mandibular y consiste en dos pasos: El primero es colocar el silicón en el borde de la cucharilla de la parte lingual y realizar el recorte con los movimientos de lengua ya conocidos. Posteriormente, se coloca en la parte vestibular de igual forma, en una sola intención es llevado a la boca para rectificar los bordes anteriores inferiores. Aunque el silicón es más fácil de manipular, a diferencia de la modelina de alta fusión, tiene sus complicaciones por el poco tiempo de trabajo y requiere de práctica.  Toma de Impresiones Fisiológicas

Para la impresión definitiva, ocuparemos como material de elección Hule de Polisulfuro de densidad ligera, de esta forma se evita la deformación de la mucosa al momento de la presión. El hule de polisulfuro se presenta en Activador y Catalizador; En una loseta de vidrio se colocan ambas pastas, y se espatulan de forma homogénea; El material se prepara cubriendo toda la superficie interna y los bordes periféricos del portaimpresión individual, y así se puede impresionar en boca.

Maxilar

Mandíbula

Fondo de saco anterior y posterior

Vestíbulo labial

Frenillos

Frenillos

Escotadura hamular

Proceso alveolar

Sellado palatino posterior

Cojinetes retromolares

Tuberosidades

Zonas retroalveolares

Proceso alveolar anterior y posterior

Piso de boca  ALOE

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CASO CLÍNICO

Para obtener los modelos de trabajo, se debe realizar un buen encajonado con cera. Esta cera no debe de tocar el material de la impresión, ya que lo podría modificar, por lo que en el borde de la impresión de coloca una hilera de cera que proteja de alguna forma el resto de la impresión, y sobre ella es donde se funde la cera para bordear, posteriormente se obtiene el positivo con Yeso Tipo IV o Velmix.

 Confección de Placas base y rodillos de relación

Las placas base, son de vital importancia, ya que sobre ella se colocarán los rodillos de cera. Se confecciona con acrílico autopolimerizable con técnica de goteo; Se gotea con monómero y después se espolvorea polímero, de esta forma se va cubriendo la totalidad del área deseada. Los recortes de acrílico excedente se pueden hacer mientras el acríl ico se encuentra en fase plástica. La placa base debe tener un grosor de entre 2 y 3 mm, y debe contar con las siguientes características: 9

CASO CLÍNICO

-

-

Debe ajustar igual en el modelo y en el paciente. Debe tener el mismo grosor y la misma extensión que la base de la prótesis ya terminada. Debe ser resistente y rígida Debe ser flexible pero estable.

 Rodillos de Relación

Estos son de cera y nos ayudan a determinar el plano de orientación o de relación maxilomandibular; para realizar registros intermaxilares de diagnóstico o definitivos y valorar el espacio libre; Establecer la forma del contorno vestibular y lingual relacionada al sistema labios-carrillo-lengua; Colocar estética y funcionalmente los dientes artificiales. Los rodillos de relación tienen medidas estándares, pero para una mejor realización de DVO, se deben adecuar a las siguientes medidas: Maxilar

Mandíbula

Ancho Oclusal

 Anteriores: 10-12 mm

Anteriores: 5 mm

Anteriores: 5 mm

Premolares: 8-10 mm

Premolares: 5-7 mm

Premolares: 6-8 mm

Molares: 5-7 mm

Molares: 3-6 mm

Molares: 8-10 mm

Las medidas se logran cortando cera con exacto y midiendo con vernier para tener mayor facilidad al momento de querer obtener DVD y DVO. Estos rodillos deben ser adheridos a la placa base fundiendo cera de tal modo que no quede espacio entre cera-acrílico.

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CASO CLÍNICO  Alineación de rodillos

Para alinear el rodillo inferior, es necesario que primero lo esté el superior. Se coloca la placa con los rodillos en el paciente y se verifican los planos:    

Plano de Camper: Línea imaginaria que va del tragus al ala de la nariz. Plano de Frankfort: Bordes superiores de conductos auditivos externos. Del tragus al borde infraorbitario. Plano oclusal: paralelo a la platina de Fox. Línea bipupilar: Une las pupilas horizontalmente.

… con ayuda de la Platina de Fox se verifica que los planos anteriores sean paralelos.

El rodillo superior debe quedar paralelo al plano bipupilar de frente y paralelo al plano de camper lateralmente, la platina debe estar orientada al plano de camper, Frankfort y Oclusal.

DVD, DVO, EIO El rodillo superior debe quedar a la altura de las comisuras, El rodillo inferior en posterior debe quedar a la mitad de la altura. El espacio interoclusal corresponde a 2 mm. Si la DVD es de 70 mm, la DVO será de 68mm. Para este caso en particular:  

DVD: 63mm (Del punto subnasal, a la mandíbula en el mentón, esto en línea media) DVO: 61mm

En los rodillos, se realizaron diferentes recortes en la parte posterior de mandíbula y maxilar. 1

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CASO CLÍNICO

Para la obtención de la DVD se utiliza la técnica métrica, pidiéndole a la paciente que junte sus labios sin apretar y en primer contacto que sientan, en este momento se mide la DVD con un vernier. Posteriormente se trazó línea media, línea de caninos y línea de la sonrisa, provocando una risa espontánea en la paciente para mayor exactitud de la marca. Se escoge el color A3 .

Registro de la Relación Céntrica Después de obtener la DVD, continuamos el procedimiento haciendo unas muescas en el rodillo superior detrás de las líneas de los caninos y en la mandíbula a nivel de premolares, entre estas muescas se hará la llave oclusal con modelina al registrar RC. Para el registro de la RC: 

Fatiga Muscular:

a)  Abrir y cerrar varias veces (fatiga al músculo) b) Movimientos laterales c) Movimientos de protrusión y retrusión

Cuando se terminó de realizar la fatiga muscular, se calienta la modelina; se lleva a la mandíbula en un posición posterior y se cierra al contacto con el rodillo inferior; en este momento se coloca la modelina entre las muescas en ambos lados; se sacan los rodillos de boca y como la modelina está entre las muescas, al momento se sacar los rodillos, con ellos se incluye el registro de RC.  Arco Facial

El arco facial se toma de la siguiente manera: Primeramente, a la horquilla se le marca la línea media para evitar confusiones posteriores, sobre la horquilla se colocan puntos de modelina y sobre ellos se presiona el rodillo de cera superior para tener una guía y el rodillo de cera no se mueva. Se le coloca el rodillo superior a la paciente y después se acomoda la horquilla de tal modo que concuerde con los puntos marcados con modelina, enseguida se colocan las olivas del arco facial dentro de los conductos auditivos de la paciente, se aprietan todos los tornillos y se observa que la medida es M. Después de haber apretado todos los tornillos, se debe dejar de tocar el arco facial y pedirle a la paciente que mueva su cabeza de derecha a izquierdas; si el arco no se mueve, se habrá hecho un registro correcto. 1

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CASO CLÍNICO  Montaje en articulador

Pared interna  – 0°; Inclinación del Techo  – 30°

Los modelos de trabajo deben ser remojados en agua al menos 5 minutos. Para articular, se coloca el arco en las guías condilares del articulador; sobre la horquilla se coloca el rodillo superior y sobre él, el modelo sujetado por una liga para evitar que se mueva. El Yeso se prepara y se coloca sobre el modelo de yeso, levantando la rama superior para que este llegue hasta el tope con la platina.

Al termino y fraguado, se retira el arco facial y ahora se coloca el vástago en 0, se voltea el articulador y ahora se colocan las llaves oclusales con modelina para articular en RC; y sobre el rodillo inferior se coloca el modelo inferior de yeso, así queda fijo con el superior y puede agregarse yeso, levantando la rama inferior y llenando de igual modo hasta que llegue al tope con la platina y esperar su fraguado.  Enfilado

Planos de referencia para enfilado:   

Línea Media Línea de Caninos Línea de Sonrisa 1

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CASO CLÍNICO *El ancho de los dientes anterior se obtiene midiendo con un regla flexible de canino a canino (en este caso sería de la línea ya marcada a la otra del otro lado) *El ancho de los dientes posteriores se mide con una regla flexible medir a partir del cojinete retromolar al canino (al ala de la nariz). *Para el color de los dientes, se toma en cuenta el color de la piel, f orma de la cara * Se empieza con un socavado en la cera con espátula 7ª y posteriormente sobre este se coloca el diente de acrílico.

Para enfilar, comenzamos con incisivo central superior y seguimos este orden:            

Incisivo central superior Canino Superior Incisivo Lateral Superior Incisivo Central Inferior Canino Inferior Incisivo lateral inferior 1er y 2do premolar superiores Primer Molar Superior Segundo Molar Superior Primer Molar Inferior Segundo Premolar Segundo Molar Si el diente de acrílico es muy grande, y ocupa más del ancho oclusal, es recomendable rebajar su dimensión con fresones. Si el cuello del diente es muy alto, y no alcanza ser bien introducido el diente, también es recomendable desgastar con fresones. Toda la superficie de la base se cubre con cera, puesto que mediante ella se le hará el festoneado. Con espátula caliente se rodearán los bordes de cera-diente para simular el cuello. La apariencia de encía se puede realizar con diferentes espátulas, es recomendable utilizar una espátula 7ª. Para flamear, es necesario hacer la anatomía deseada con espátulas y después el flameado para que la superficie de la cera se alise. Es necesario que los dientes queden limpios, es decir, sin cera para que esto no afecte el enflumado, Pueden limpiarse tallando levemente con un cepillo de dientes.  Al finalizar, con una gasa limpia, pasarla sobre toda la superficie con cera.

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CASO CLÍNICO

Prueba de dentaduras en Cera Una vez terminado el enfilado, se realiza la prueba de este en la paciente, con propósito de ver cómo han quedado en boca y si es necesario hacer algún ajuste para mejorar la estética. Se observa buena oclusión, la línea media superior e inferior concuerdan entre ellas, la forma, tamaño y color de los dientes es agradable para la paciente, por lo que se sigue con el proceso de Acrilizado; este proceso es llevado a cabo por el laboratorio.

Inserción de Dentaduras Al ser entregado el trabajo de laboratorio, se podría decir que las dentaduras están listas para su inserción. Se le entregan a la paciente para que se las pruebe. De esta forma, observamos que la prueba de dientes en cera fue respetada, se encuentra una buena inserción de la prótesis inferior mientras que la superior carece de soporte. Para estabilizar el soporte se adelgazan los bordes de la dentadura superior desgastando con fresón para acrílico; posteriormente se prueba en la paciente y se observa que el soporte es muy diferente, nos damos cuenta que el grosor de la dentadura estorbaba a los músculos de la masticación, por lo que estos desalojaban a la prótesis por completo. 1

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CASO CLÍNICO

Manejo de Problemas Post Inserción A la siguiente semana de entregar las dentaduras definitivas, la paciente regresa con molestia en el borde interior de la dentadura inferior a nivel de piso de boca. Se observa que ha habido lesión en la inserción del frenillo lingual, por lo que desgasta todo el borde y se prueba nuevamente en la paciente; quedando de esta forma con buena estabilidad. Se le indican medidas de higiene, y de igual forma se le explica el porqué de las molestias, así mismo se informa de que existe un proceso de adaptación de su organismo para un elemento nuevo que se incorpora a él.

ANTES

DESPUÉS

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CASO CLÍNICO

¡Con Mis nuevos dientes, me

“  

 parezco a mi mamá!

” 

La paciente se muestra muy agradecida y conforme por el trabajo realizado.

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