CASO CLINICO OFTALMO

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c!c Paciente de 68 años que hacía una semana sufrió un traumatismo sobre ojo derecho con la rama de un árbol que le provocó una erosión corneal. La lesión permaneció sin tratamiento a pesar de las molestias. Acude a un servicio de urgencia de oftalmología ante el aumento de los síntomas. A la exploración presenta abundante legaña, hiperemia conjuntival, presencia de pus en la parte inferior de la cámara anterior y humor acuoso turbio debido a la presencia de proteínas y células inflamatorias. Resalta una lesión blanquecina redondeada intracorneal que presenta una pequeña puerta de entrada a través del epitelio corneal. Ver fotos 1 y 2.



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 #$ : Con estos datos ¿Cual sería el diagnóstico clínico de la lesión blanquecina corneal?. - Úlcera corneal. - Absceso intracorneal.

- Erosión corneal. - Núbecula corneal.   
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 La lesión que presenta este paciente corresponde a un !

 ! ! . c% & El absceso intracorneal es una lesión caracterizada por la presencia de pus en el espesor de la córnea. Se produce debido a un traumatismo que tras eliminar la defensa del epitelio corneal, siembra el estroma corneal. En esta base estromal se produce un desarrollo bacteriano con destrucción y licuefacción del estroma que en un principio no traspasa la membrana de Descemet, mas profunda y dura, y no lesiona el epitelio superadyacente. La lesión tiene un aspecto redondeado característico y muestra un fallo epitelial o puerta de entrada, generalmente de un tamaño mas pequeño que el del absceso. Constituye una grave lesión corneal que sin tratamiento puede evolucionar hacia la endoftalmitis, la perforación ocular y la destrucción del globo ocular. c
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c!c Paciente mujer de 83 años que acude por tumoración en ojo derecho de 7 días de evolución. La paciente presenta unos antecedentes de dacriocistitis crónica homolateral que necesitaba tratamiento antibiótico una media de dos veces al año. El proceso actual comenzó con dolor en la zona nasal de la comisura interpalpebral que aumentaba al tacto, enrojecimiento, lagrimeo y legaña purulenta. Al tercer día la zona sufrió un aumento importante de la inflamación y el dolor. Al quinto día, ya con tratamiento antibiótico, mostraba la imagen de la fotografía.

 #$ : c(c))*+, ‡ Dacriocistitis aguda. ‡ Dacriocistitis crónica. ‡ Absceso pericístico. ‡ Celulitis orbitaria. ‡ Sinusitis etmoidal. 
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  Se trata de un -    c% & El !

 
es una inflamación aguda del saco lagrimal, dentro del contexto de una dacriocistitis aguda o crónica sobreagudizada, en el cual la infección sale de los límites anatómicos del saco lagrimal y altera todo el tejido circundante, llegando incluso a afectar el tejido celular subcutáneo y la piel. En estos casos se pierde la referencia del tendón nasal del músculo orbicular de los párpados y la inflamación puede llegar a tener un gran tamaño pudiendo desplazar el globo ocular hacia arriba y afuera. A diferencia del absceso pericístico, en la ! 

! !o en la ! 

 !
 ! ! !la inflamación no sale de los límites del saco lagrimal y podemos apreciar

clínicamente una zona indurada profunda en el canto interno inferior ocular por debajo del tendón del músculo orbicular de los párpados. El tratamiento antibiótico debe instaurarse de inmediato y frecuentemente es necesario realizar un drenaje quirúrgico cuando se aprecia cierta renitencia. El paso a   
 ! !desde un absceso pericístico es raro aunque se puede dar en diabéticos, inmunodeprimidos y en alcohólicos. Sin embargo; los casos de


 ! y preferentemente en niños, pueden complicarse con una celulitis orbitaria aunque nunca muestran tumoraciones tan intensas en el canto interno ocular.

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c!c Paciente mujer de 48 años de edad que acude por disminución progresiva de la agudeza visual. A la exploración presenta una agudeza visual de 3/10 en OD y de 1/10 en OI. Desde los once años que padece miopía la cual le ha ido aumentando progresivamente hasta las 12 dioptrias en OD y 14 en OI. Su presión intraocular era de 16 mmHg en ambos ojos y su polo anterior era normal. En el fondo de ojo se apreciaban zonas blanquecinas alrededor de los nervios ópticos que abarcaban a ambas regiones maculares. Además en la mácula de ojo izquierdo se apreciaba una dispersión de pigmento. En la angiografía fluoresceínica, que presentamos, se aprecian zonas peripapilares y maculares sin contraste cruzadas por vasos sanguíneos.

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 #$ : c(c))*+,

‡ Glaucoma. ‡ Mancha de Fuchs en OI. ‡ Atrofia coriorretiniana peripapilar y macular miópica. ‡ Las tres son ciertas. ‡ La 2 y la 3 son ciertas.

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  Se trata de una  /    4) 4+a la que se le añade una %1 )1en ojo izquierdo.  c% & Presentamos el caso de un paciente afecto de miopía progresiva y de mediana edad con una pérdida importante de la agudeza visual bilateral. Recordamos que la ceguera legal se produce en aquellos casos en los cuales la agudeza visual sea de 1/10 o inferior. En este caso la falta de visión tan importante se debe a una atrofia macular en OD, maculopatía de Fuchs en OI y una atrofia coriorretiniana peripapilar prácticamente completa en ambos ojos. En estas alteraciones se ha producido una pérdida prácticamente completa del parénquima retiniano y del parénquima coroideo por lo que en la angiografía fluoresceínica se aprecian como espacios vacíos de contraste. El proceso es irreversible.

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c!c Paciente varón de 2 años de edad que acude por la presencia de un reflejo pupilar blanquecino en ojo derecho. Como antecedentes presenta un parto pretérmino a los 7 meses de gestación y un moderado retraso psicomotor. A la exploración se aprecia un déficit visual en ojo derecho. Tras dilatación completa y mediante la exploración de polo anterior mediante la lámpara de hendidura se aprecia la imagen que mostramos.

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 #$ : c(c)*+ /0-3)) 3)  /* /, ‡ Retinopatía del prematuro. ‡ Membrana ciclítica. ‡ Retinoblastoma. ‡ Catarata congénita. ‡ Vítreo primario hiperplásico persistente anterior.


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  La opacidad pupilar que el paciente muestra es una c *6   c% &

Dentro del diagnostico diferencial del reflejo pupilar blanco pupilar o leucocoria encontramos patologías tan importantes como puede ser el 

  , tumor retiniano primario de gran agresividad, la 



  
 causada por la administración de oxígeno postnatal, la  



    debido a una mala reabsorción de los vasos hialoideos y la 

 
 . En todos estos casos la exploración visual instrumental del polo anterior o posterior, según el caso, nos ofrece el diagnóstico. En el caso que nos ocupa apreciamos una masa opaca a expensas de las fibras mas centrales del cristalino lo cual nos da inmediatamente el diagnóstico de 
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 . Esta disposición característica de la opacidad es debido al propio desarrollo del cristalino el cual se efectúa por la aposición de nuevas capas de fibras periféricas permaneciendo las antiguas en el centro conformando el núcleo del cristalino. Así pues las cataratas congénitas son típicamente nucleares y tanto mas pequeñas cuanto antes actúe la noxa que la provoca, al desaparecer la noxa las nuevas fibras cristalinianas que se aposicionan vuelven a ser transparentes dejando únicamente el núcleo opacificado. Volviendo al caso que nos ocupa vemos una catarata nuclear grande lo cual nos indica que la noxa ha actuado tardíamente en el periodo de gestación. El tratamiento ha de ser la extracción de la catarata y la estimulación visual para evitar una ambliopía por deprivación (ojo vago).

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c!c Paciente varón de 82 años que acude por disminución de la visión de varios años de evolución. La agudeza visual era únicamente de percepción y proyección de la luz. A la exploración tras dilatación completa se aprecia un cristalino completamente blanco y opacificado en el cual se aprecia el núcleo cristaliniano que yace en el fondo de saco capsular y que se mueve libremente dentro del citado saco acompañando a los movimientos oculares.

 #$ : c(?@ por lo que todas las respuestas son ciertas.

c% & La catarata sutural presenta los síntomas típicos de toda catarata que podemos definir como perdida progresiva y, frecuentemente, lenta de la agudeza visual. Los pacientes refieren que su vista se ha ido volviendo borrosa con el paso del tiempo y que le cuesta de ver con claridad los objetos o distinguir las caras de las personas a una cierta distancia. A esto se añade gran deslumbramiento cuando la luz del sol o luz artificial viene de frente. Este tipo de catarata es de presentación frecuente en la senilidad y se suele acompañar por una opacificación difusa de todo el cristalino. En la fotografía podemos encontrar que, junto con la imagen en ³Y´ característica, existen opacificaciones corticales periféricas. La imagen central viene dada por la opacificación de la zona central del núcleo y toma el nombre de sutural debido a que la zona afectada es donde se realiza la unión o sutura de las distintas zonas del núcleo cristaliniano.

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c!c Paciente varón de 28 años que acude por traumatismo perforante con un punzón en ojo derecho. El punzón entró por la córnea de forma paracentral nasal, atravesó toda la cámara anterior y produjo una rotura iridiana que presupuso lesiones en la cámara posterior y, probablemente también, en la cámara vítrea. Tras el cierre quirúrgico de la incisión y entre las 24 y 48 horas del antecedente traumático, el paciente presentó una pérdida total de la visión con la presencia de un reflejo pupilar blanquecino. &Visión lateral donde se aprecia un material blanquecino que invade la cámara anterior.

 #$ : c (c)   *+ 4  -3) 3)  B  ) ,

‡ Desprendimiento de retina. ‡ Catarata traumática. ‡ Material fibrinoso debido a al inflamación.

‡ Material purulento (hipopion) debido a infección endo-ocular.


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