Caso Clinico odontopediatria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA

CASO CLÍNICO HCL. HCL. AA-329 Nombres y apellidos del estudiante Jesús Jesús Percy Neyra Neyra Guerrer Guerrero. o. Coordinadora de Clínica Ms ESP. CD SANDRA ROJAS PADILLA 2016 016 - II

AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Los padres del paciente autorizaron la publicación de los datos que a continuación se presentan.

AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Los padres del paciente autorizaron la publicación de los datos que a continuación se presentan.

ANAMNESIS Datos de Filiación Nombre del Paciente Sobrenombre Fecha de Nacimiento Domicilio Edad Género Grado de instrucción Nombre del Informante/ Apoderado Parentesco Teléfono

P.A.G Princesa 04/4/2010 Las Margaritas Nª 549. PJ. 9 de octubre. 6 años 6 meses Femenino Inicial Isabel Guerrero Guerrero Gaona Madre 074620059

H.Cl. A-329 Apertura de historia clínica : 03/08/2016

ANAMNESIS

IIII.. MOTIVO DE CONSULTA CONSULTA:: La Mad adrre refi fier eree qu quee: « quie ierro que le ar arrregl gleen lo loss die ien ntes a mi hij ija» a» III.. ENFERMEDAD ACTUAL III ACTUAL::

Caries múltiples. - Localizado en cuadrantes II, III y IV -Tiempo de enfermedad hace 2 años -Forma de inicio: insidioso -Aparición: espontáneo

H.CL. A-329

H.CL. A-329

Antecedentes Personales Parto

IV. ANTECEDENTES PRENATALES Gestacionales Edad de la madre durante la gestación

26 años

Control durante el embarazo

SI

Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes

NO

Visita odontológica durante el embarazo

SI , por limpieza dental

Suplementos qué? Otros

Vitamínicos.

¿Por

39 semanas

Tipo de Parto:

Programada

IV. ANTECEDENTES NATALES

Alimentación Materna Alimentación

Tiempo (Semanas):

Nacimiento:

ABESG

Peso al Nacer:

3.500 kg

Talla al nacer:

49 cm

Anomalías congénitas:

NO

Mixta

IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

NR

Alergias. Tipo.

NO

------------

Recibió todas sus vacunas. Cuál le falta recibir.

Si, todas

H.Cl. A-329

Antecedentes Personales Salud General Patología

Si - No

Patología

Si - No

Diabetes Tipo

NO

Enf. De la Piel

NO

Anemia

NO

Enf. Renal

NO

Hipertensión Arterial

NO

Enf. Tiroidea

NO

Enf. Cardiaca

NO

Hepatitis

NO

Enf. Broncopulmonares

NO

Enf. Sanguínea

NO

Otras enfermedades:

NR

Intervenciones quirúrgicas:

NR

Hospitalizaciones:

NR

Accidentes:

NR

IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS Higiene Oral. Cepillados al día

Si, 3 veces al día

Supervisado durante el cepillado

A veces

Con que se higieniza la boca

Cepillo y pasta dental

Usa Pasta dental. Tipo

Si, Tipo infantil

Uso de enjuagatorio

No

Uso de Hilo dental

NO Recibió charlas sobre cepillado dental

NO

Ha recibido atención estomatológica previamente. Motivo.

profilaxis

Fecha de última consulta estomatológica. Motivo

Hace 1 año por limpieza dental

Experiencia dental previa

NO

Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia

NO

ábi

l

i

id d

ió

C. Familiares Madre

Padre Ocupación

Maestro Carpintero

Grado de Instrucción

Secundaria

Ama de casa primaria

Enf. Sistémicas

No

No

Alergias

No

No

Visitas periódicas al odontólogo

NR

Cada año aproximadamente

Encías sangrantes Movilidad dental

Al cepillado NR

NR NR

Pérdida de dientes

Si, por caries

Si, por caries

Prótesis dental

NO

NO

Número de Hermanos

3

Lugar que ocupa

2

Enf. importantes

NR

EXAMEN CLÍNICO GENERAL A. Físico General Ectoscopía

ABEG, ABEH,ABEN

Peso

23kg

Talla

110cm

B. Signos Vitales F. Cardiaca Pulso F. Respiratoria Presión arterial Temperatura

81 palp / min 80 pul / min 27 resp /min 110/60 mm Hg 36ºC

C. Psíquico Elemental Frankl

positivo (tipo 3)

H.CL. A-329

Examen Clínico Forma de Cráneo Ancho( 14) x 100 = 82.35 Largo(17)

Forma de Cara Alto(15) x 100 = 125 Ancho(12)

MESOCÉFALO ( 75 – 85 )

DOLICOFACIAL(>104 )

Fotografía extraoral de frente (fondo blanco )

Examen Clínico

• • •

Simétrico

Tercios simétricos

Línea Media Tercios Faciales Ángulo apertura facial

Examen Clínico



Convexo: < 165



Normodivergente: Detrás del pabellón auricular

Examen Clínico - Extraoral

Forma de cráneo

MESOCÉFALO

Forma de cara

DOLICOFACIAL

Simetría Facial

SIMETRICO

Perfil A-P

CONVEXO

Perfil Vertical

NORMODIVERGENTE

A.T.M

APARENTEMENTE NORMAL

Fonación

APARENTEMENTE NORMAL

Respiración

NASAL

Deglución

TIPICA

H.CL. A-329

Fotografía intraoral oclusal superior 

Fotografía intraoral frontal (oclusión habitual)

H.CL: A-329 Paciente: P.A.G Fecha: 24/08/16

Fotografía intraoral oclusal inferior 

Fotografía intraoral lateral izquierda (oclusión habitual)

Examen Intraoral – Tejidos Blandos Labios Tonicidad  Grosor 

NORMOTONICOS MEDIANOS Frenillos

Labial Sup.

INSERCION MEDIA

Lab Inf.

INSERCION MEDIA

Lingual 

INSERCION MEDIA Lengua

Tamaño Movilidad  Paladar Duro: Paladar Blando: Encía:

NORMOGLOSIA BUENA Consistencia dura, color rosado coral Sin alteraciones evidentes Granulosa, pigmentación marrónea en sector

H.CL. A-329

FP FP

FP

s

FP

Especificaciones:

Examen Intraoral

Tipo de Dentición: DECIDUA Tipo de Arco (Baume): Tipo II Forma de arco: OVOIDE

Tipo de Dentición: DECIDUA

Tipo de Arco (Baume): Tipo II Forma de arco: OVOIDE

Examen Intraoral

Relación Canina

Clase I

Relación Canina

Clase I

Plano terminal/ Relación Molar 

Escalón mesial

Plano terminal/ Relación Molar 

Escalón mesial

Over Bite

2mm = 40%

Over Bite

2mm = 40%

Over Jet 

2mm

Over Jet 

2 mm

INDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha: 10/08/16 55(V)

51(V)

65(V)

85(L)

3

3

3

3

81(V)

75(L) 3

IP: 3

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 

DEL ESTADO GENERAL: ABEG, ABESH, ABESN, LOTEP



DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO: Regular estado de salud estomatológico



Tejidos dentales: Caries dental. Pulpitis reversible.

• •

RX PANORÁMICA

NOLLA 0

NOLLA 6

1.6, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.6, 3.3, 3.2, 4.2, 4.3,

NOLLA 1

NOLLA 7

3.6, 3.1, 4.1,4.6

NOLLA 2

NOLLA 8

NOLLA 3

1.5, 2.5.

NOLLA 9

NOLLA 4

1.7, 2.7, 3.7, 3.5, 4.7

NOLLA 10

PZA 5.1:   imagen radiolúcida en distal compatible con lesión cariosa, pitts R2 PZA 6.1:  imagen radiolúcida en mesial y distal compatible con lesión cariosa, pitts R3 PZA 6.2:   imagen radiolúcida en mesial compatible con lesión cariosa, pitts R3 OBSERVACION: mesiodens

PZA 8.4:   imagen radiolúcida oclusal compatible con lesión cariosa, Pitts R4 PZA 8.5:   Imagen radiolúcida en oclusal compatible con Lesión cariosa, Pitts R4

PZA 6.5:   imagen radiolúcida en oclusal compatible con lesión cariosa, Pitts R1 PZA 7.5:   Imagen radiolúcida en oclusal compatible con Lesión, Pitts R1

Análisis Dietético Nombre del Paciente: Okary Sirlopu Neyra Horario 8:00 am 10:00 am 1:00 pm 7:30 pm

Día de la semana (fecha) Pan con leche con azúcar  Chifle, jugo pulpín y mandarina Pescado con arroz y menestra, jugo de papaya con azúcar 

Fecha:

H.CL N° A-329

Paciente: P.A.G

Edad:

6

Sexo: Femenino

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)

FCAE =

Veces/día

TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t) Fórmula

t=20 x FCAE 4

t= 80 min/día

Leche dulce y pan con huevo frito

CONSUMO DE ALIMENTOS MOMENTOS DURANTE ENTRE

LIQUIDOS

SÓLIDOS

4 0

Arco

ANALISIS DE MODELOS Mordida Abierta  Anterior

Posterior

Elíptico

Cuadrangular Ovoide

Superior

X

Inferior

X

Mordida Cruzada Anterior

Posterior

Trapezoidal

Mordida em Tijera Unilateral

Mordida bis a bis

Bilateral

 Arco

Alineado

Superior

X

Inferior

x

Parabólico

Anterior

Otra alteración

Posterior 

Espaciado Apiñado

RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA

2

E.M

I

I

E.M

NO PRESENTA

VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES Índice de Higiene Número de Cepilladas

Bueno 3 a más veces

1 1

Regular 1 ó 2 veces

2 2

Malo 0 veces

3

Frecuencia de Azúcar

3 veces

1

4 veces

2

Más de 4 veces

3

Experiencia de Caries

≤ 2 s.o.

1

>2 ≤6

2

> 6 s.o. ó 1 s.l.

3

No

1

Si

Surcos y Fisuras Profundas Riesgo

 

s.o.

Alto

0-5 = Riesgo Bajo 6-10 = Riesgo Intermedio

3

11

3

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Del estado general: B.E.S.G

Del estado de Salud Estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

CIE 10

Caries esmalte

K-020

Caries de dentina

K-021

Pulpitis reversible

K-04.0

Conducta : Receptiva Riesgo Estomatológico: Bueno Otros:

PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR

Dx

•

Pza 5.5: DIENTE SANO Pza 5.4: DIENTE SANO Pza 5.3: DIENTE SANO Pza 5.2: CARIES EN DENTINA Pza 5.1: CARIES EN DENTINA

•

Pza Mesiodens

• • • •

• • • • •

Pza 6.1: CARIES EN DENTINA Pza 6.2: CARIES EN DENTINA Pza 6.3: DIENTE SANO Pza 6.4: DIENTE SANO Pza 6.5: CARIES EN ESMALTE

Tx Pza 5.5: Fluorización, aplicación de sellantes • Pza 5.4: Fluorización, aplicación de sellantes • Pza 5.3: Fluorización. • Pza 5.2: Restauración con Resina •Pza 5.1: Exodoncia simple •Pza Mesiodens (EN EVALUACIÓN) •Pza 6.1: Exodoncia simple •Pza 6.2: Restauración con Resina •Pza 6.3: Fluorización •Pza 6.4:Fluorización, aplicación de sellantes •

PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR TRATAMIENTO Dx.

Pza 7.5: Restauración con resina •Pza 7.4: Fluorización, aplicación de sellantes •Pza 7.3: Fluorización •Pza 7.2: Fluorización •Pza 8.2: Fluorización •Pza 8.3: Fluorización •Pza 8.4: Pulpotomia y restauración con corona de acero_ cromo •Pza 8.5: Pulpotomia y restauración con corona de acero_ cromo •

Pza 7.5: Caries en esmalte •Pza 7.4: diente sano •Pza 7.3: diente sano •Pza 7.2: dientes sano •Pza 8.2: diente sano •Pza 8.3: diente sano •Pza 8.4: Pulpitis reversible •Pza 8.5: Pulpitis reversible •

PLAN DE TRATAMIENTO 1. Fase Sistémica: No requiere. 2. Fase d e Higiene: Profilaxis dental Técnica de cepillado Circular Pieza 5.1: exodoncia simple Pieza 6.1: exodoncia simple

(D1120) (C0009) (D7176) (D7176)

3.Fase Preventiva: Aplicación Flúor Barniz . sellantes de fosas y fisuras en las piezas 5.5, 5.4, 6.4 y 7.4 4. Fase Correctiva: Pieza 5.2: Restauración con resina  Pieza 6.2 restauración con resina   Pieza 6.5 restauración con resina Pieza 7.5 restauración con resina  pieza: 8.5 Pulpotomia y restauración con corona de acero_ cromo  pieza: 8.4 pulpotomìa y restauración con corona de acero_ cromo 

4. Fase rehabilitadora: 5. Fase de Mantenimiento: Profilaxis y aplicación de flúor (clinpro) cada 2 meses.

(D1225) (D1351) (D2330) (D2330) (D2330) (D2330) (D3220- D2933 ) (D3220- D2933 )

H.CL . N° A-329

VIII. PROGRAMACIÓN FECHA

TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO

31/08/16

Sesión educativa ,Fisioterapia , Profilaxis dental. Aplicación Flúor Barniz (clinpro).

01/08/16

Restauraciones piezas 5.2, 6.2 y exodoncia de la 5.1 y 6.1

08/08/16

Sellantes 5.5,5.4 y 6.4 , restauración de la pieza 6.5.

09/08/16

Pulpotomia de la pieza 8.4 y 8.5.

15/08/16

Restauración de pieza 7.5 y sellante en 7.4

22/08/16 Restauración con corona de acero_ cromo en piezas 8.4 y 8.5. Mesiodens ( en evaluación)

PRONÓSTICO

Favorable con la ayuda del paciente y los padres

Tratamientos realizados fecha

Docente supervisor

Observaciones o modificaciones de tto

Sesión educativa ,Fisioterapia , Profilaxis dental. Aplicación Flúor Barniz (clinpro).

DRA. MARY CARMEN

---------

Restauraciones piezas : 5.2, 6.2 y exodoncia de las piezas :5.1 y 6.1

DRA. MARY CARMEN

---------

14/09/16

Pulpotomia de la piezas : 8.4 y 8.5.

DRA. MARY CARMEN

---------

21/09/16

Restauración con corona de acero_ cromo en piezas: 8.4 y 8.5.

DRA. MARY CARMEN

---------

28/09/16

Restauraciones piezas 7.5 con resina y sellante en pieza 7,4

DRA. MARY CARMEN

---------

29/09/16

Sellantes en piezas : 5.5, 5.4, 6.5 y 6.4

DRA. MARY CARMEN

---------

05/09/16

Profilaxis final + Fotos finales + Fluorización final

DRA. SANDRA PADILLA

---------

05/9/16

Alt d l

DRA SANDRA PADILLA

31/08/16

07/09/16

Tratamiento realizado

i

t

Tratamiento realizados de la HCL

Radiografías de tratamientos realizados ( 01 diapositiva por cada tto, deben estar obligatoriamente para pulpectomia, pulpotomia , coronas) Las radiografias son de toda la secuencia del tto

Pieza: 8.5 Tratamiento realizado: Pulpotomia + Corona de acero cromo Informe radiográfico post tratamiento: Pza.8.5: imagen radiopaca a nivel cameral compatible con tratamiento de la cámara pulpar, imagen radiopaca a nivel coronal compatible con corona.

Rx inicial

Corona cementada después de 1

Radiografías de tratamientos realizados ( 01 diapositiva por cada tto, deben estar obligatoriamente para pulpectomia, pulpotomia , coronas) Las radiografias son de toda la secuencia del tto

Rx inicial

Pieza: 8.4 Tratamiento realizado: Pulpotomia + Corona de acero cromo Informe radiográfico post tratamiento: Pza.8.4: imagen radiopaca a nivel cameral compatible con tratamiento de la cámara pulpar, imagen radiopaca a nivel coronal compatible con corona

Rx tratamiento

Rx control

Corona cementada Prueba de corona después de 1

Comparación pre-post tratamiento Vista vestibular o frontal

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparación pre-post tratamiento Vista oclusal superior 

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparación pre-post tratamiento Vista oclusal inferior 

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparación pre-post tratamiento Vista lateral derecha

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparación pre-post tratamiento Vista lateral izquierda

Pre - tratamiento

Post - tratamiento