Caso Clínico N°1. Anatomía Humana I

Universidad Evangélica de El Salvador Facultad de Medicina Doctorado en Medicina Departamento de Ciencias Morfológicas Anatomía Humana

Anatomía aplicada a la clínica de la región Toraco-lumbar y de la espalda (dorso). Discusión de caso clínico N°1. Tarea. Elaborado por Dr. Juan Ramón Alvarenga Andino.

Introducción. Considerando la organización estructural de la espalda adaptada a sus principales funciones: estática y movimiento corporal, soporte, transmisión del peso corporal y protección de la médula espinal, es conveniente integrar los conocimientos anatómicos del sistema del sistema músculo esquelético, incluyendo su inervación; así como la médula espinal y meninges, contenidas que resultan por traumatismos y/o enfermedades que afectan la columna vertebral toraco-lumbar.

Objetivo general. Esta actividad pretende capacitar al estudiante para: Aplicar los conocimientos anatómicos para corregir las alteraciones estructurales y funcionales que se producen por lesiones toraco-lumbares del dorso.

Objetivos específicos. -

Enumerar los planos faciales y musculares de las regiones del dorso torácica – lumbar. Mencionar el origen, la inserción y la inervación del músculo latísimo del dorso y sus acciones en la articulación del esqueleto apendicular. Resumir la disposición origen, inserción e inervación de los tres componentes del músculo erector de la espina. Resumir la disposición, origen e inserción de los músculos semi-espinal, mutífidos y rotadores. Indicar la conformación de la fascia toraco-lumbar y los músculos que envuelve.

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Diferenciar las vértebras torácicas y lumbares en base a sus características estructurales, curvaturas de la columna y movimientos en que participan. Mencionar las estructuras que conforman los forámenes Intervertebrales, así como las que emergen del canal vertebral o ingresas al canal vertebral por dichos forámenes. Describir la organización estructural del disco intervertebral. Determinar que tipo de articulaciones conforman los discos intervertebrales y sus principales funciones. Señalar las características de los ligamentos que contribuyen a la unión de los cuerpos vertebrales y al reforzamiento de las regiones anteriores y posteriores en la columna articulada. Determinar la conformación del canal vertebral y todo su contenido desde C1 a L1-L2 y desde L3 a S2. Interpretar los daños estructurales de los discos intervertebrales y sus consecuencias fisiopatológicas en casos de traumatismos. Describir la técnica que se utiliza en la punción lumbar para acceder al espacio sub-aracnoideo.

Metodología. Por medio de la discusión de un caso clínico el estudiante aplicará sus conocimientos anatómicos, para explicar los síntomas y/o las alteraciones funcionales detectadas por exploración clínica, que se presentan en el paciente. Así como los hallazgos obtenidos por técnicas de imagen.

Caso clínico y cuestionario para discusión. Hombre de 46 años flexionó el tronco para levantar del suelo una caja pesada de libros, al incorporarse y extender el tronco para sostener la carga, sintió un dolor intenso en la parte inferior de la espalda. A continuación el dolor se extendió (refirió) a la superficie postero-lateral del muslo, pierna y pie. El paciente fue llevado a consulta médica hospitalaria donde en base a la historia clínica y exploración física, se comprobó que el dolor de espalda se debía principalmente a un espasmo (contractura) muscular. Detectándose a demás una inclinación lateral de la curvatura lumbar de la columna vertebral. Por lo que se hizo un diagnóstico provisional de Hernia de disco intervertebral, posiblemente de L4-L5 o L5-S1.

Conteste. -

¿Por qué la región lumbar inferior es el sitio más frecuente de herniación de disco intervertebral, considerando la transmisión del peso corporal?.

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¿Qué características propias tienen los cuerpos vertebrales, forámenes intervertebrales, conducto vertebral, y discos intervertebrales de las vértebras lumbares?.

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¿Qué orientación presenta en posición anatómica normal la curvatura lumbar, ¿ésta es primaria o secundaria?,y ¿A qué edad se forma?.

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¿Qué movimientos se efectúan en la región lumbar?, ¿Cuál es la articulación más importante para dicho movimiento?, y ¿en qué forma participa el núcleo pulposo?.

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Cómo se llama la ligera curvatura anormal que se produce por la inclinación lateral de la columna vertebral provocada en este caso por espasmo muscular refleja dolorosa?.

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Mencione los principales músculos intrínsecos de la espalda que presentan contracción para producir la inclinación lateral de la columna?.

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¿Qué estructura del disco intervertebral se rompe?, y ¿Qué estructura del mismo disco se hernia o protruye?.

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Por lo que usted conoce de la conformación y resistencia de las estructuras del disco y de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, ¿En cuál dirección con mayor frecuencia se produce la protrución?.

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¿Cómo se llama la estructura del canal vertebral constituida por las raíces de los nervios que emergen por los forámenes intervertebrales lumbares y agujeros sacros?.

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Por su posición ¿cómo se llaman las ramas de los nervios espinales que constituyen los orígenes del plexo lumbar y sacro?.

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¿A qué nervio del plexo sacro pertenecen las raíces comprimidas por la hernia discal, para explicar los trastornos dolorosos del paciente?.

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Por su posición ¿Cómo se llaman las ramas de los nervios espinales que inervan los músculos intrínsecos del dorso y explica el espasmo doloroso muscular que en este caso presenta el paciente?, ¿Por qué el latísimo del dorso no presenta espasmo?.

Continuación del caso clínico. El médico del servicio de emergencias del Hospital, remitió al paciente para su ingreso al servicio de Neurocirugía con el Diagnóstico provisional de Hernia de disco intervertebral posiblemente entre L5 y S1. el neurocirujano después de

examinar al paciente, indicó una imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.), y una mielografía; ambas técnicasd e imagen confirmaron el Diagnóstico de Hernia discal L5-S1. Para efectuar la mielografía es neesario hacer una punción lumbar e inyectar un medio de contraste (líquido) en el espacio sub-aracnoideo lumbar (cisterna lumbar).

Conteste. -

¿Entre que vértebras está comprendido el espacio subaracnoideo que constituye la cisterna lumbar?.

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¿Entre que meninges está comprendido el espacio sub-aracnoideo?, ¿Cómo se llama el líquido que contiene?, y ¿qué estructuras nerviosas se localizan en dicho espacio?.

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Argumente el sitio vertebral usualmente escogido para introducir la aguja de punción lumbar?.

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¿Cuáles de las estructuras de las vértebras son visibles y palpables que sirven de reparo para la introducción de la aguja de punción?.

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Entre que estructuras del hueso coxal (pélvico), se traza la línea imaginaria que sirve de guía para localizar la vértebra L4.

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Enumere en su orden los planos fascailes y musculares que la aguja de punción atraviesa para alcanzar el canal vertebral.

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Mencione en su orden las meninges y espacios meníngeos que la aguja atraviesa para acceder al espacio sub-aracnoideo.

Comentario y resolución del cuestionario del caso clínico n°1. La región lumbar inferior es el sitio de mayor frecuencia para la herniación del disco intervertebral, si se toma en cuenta que esta región soporta el peso de la parte superior del cuerpo: cabeza, cuello, y tronco. La transmisión de la línea de gravedad del peso corporal recibido por la quinta vértebra lumbar, se trasmite a la articulación sacro-ilíaca y de ésta última articulación se transmite al acetábulo y cabeza femoral de la articulación coxofemoral. Los cuerpos vertebrales lumbares son robustos, los más grandes de la columna vertebral para formar un pilar óseo resistente. Los discos intervertebrales son grandes, sirven de amortiguadores y facilitan los movimientos. Los forámenes intervertebrales son amplios y permitan el paso de las raíces nerviosas que forman el nervio espinal, que emerge ´por la parte inferior del pedículo de la vértebra correspondiente, pero superior con respecto al disco intervertebral. El canal vertebral es de forma más o menos triangular, más amplio que el de la región torácica, pero menos amplio que el de la región cervical. En posición anatómica la curvatura lumbar es convexa en sentido anterior, es secundaria y se forma después del nacimiento entre 1 a 2 años (9 meses)) cuando el niño se pone de pie, alcanza su desarrollo completo en la pubertad. La región lumbar permite los movimientos de flexión y extensión e inclinación lateral, incluso se modifica la curvatura durante los movimientos, los cuales tienen mayor grado de amplitud a nivel de L5 – S1. Las sínfisis entre los cuerpos vertebrales son las más importantes para el movimiento, debido al grosor del disco intervertebral, su elasticidad y su comprensibilidad sobre todo el núcleo pulposo. Las articulaciones interapofisaria no restringen los movimientos de flexión, extensión e inclinación, pero si el de rotación, que se vuelve limitado en la región lumbar. Los ligamentos que unen los cuerpos vertebrales y los arcos vertebrales dan mayor estabilidad a la columna y en cierto grado impiden el movimiento excesivo. El dolor se presenta en la parte baja del dorso acompañado de espasmo muscular que se conoce como “lumbago”. El espasmo se presenta en los músculos intrínsecos de la espalda, como un reflejo protector con el propósito de estabilizar la columna afectada por la herniación del disco intervertebral. La contracción tónica muscular unilateral sobre todo del erector de la espina y multífidos produce inclinación lateral (escoliosis temporal).

En este caso la carga y el esfuerzo, excedió la resistencia tensil de las estructuras de la columna vertebral, provocando de esta manera la ruptura del anillo fibrocartilaginoso del disco intervertebral y la protrución del núcleo pulposo. Normalmente el anillo del disco esta formado por capas concéntricas de fibrocartílago, con haces de tejido conectivo que se entrecruzan, teniendo mayor resistencia en la parte anterior que en las postero laterales. El ligamento vertebral longitudinal anterior es más resistente que el ligamento longitudinal posterior, por lo que la ruptura del anillo fibroso y la protrución del núcleo pulposo frecuentemente se hace en sentido postero lateral hacia el canal vertebral y el foramen intervertebral. La estructura nerviosa situada en el canal vertebral, formada por las raíces nerviosas lumbo-sacras se llaman: cauda equina; cada nervio lumbar y sacro emerge por los agujeros intervertebrales y sacros, y sus raíces pueden afectarse por la hernia del disco intervertebral. Las ramas en que se divide un nervio espinal después de emerger por el agujero intervertebral son la ventral y la dorsal primaria. El plexo lumbar está formado por ramas primarias ventrales L1 – L4 y el plexo sacro L4 – S3 (N. Ciático). En este caso la raíz o raíces nerviosas comprimidas pertenecen al nervio ciático, lo que explica los trastornos dolorosos del miembro inferior. Las rama primarias dorsales de los nervios espinales, inervan la piel y musculos intrínsecos de la espalda, lo que explica el espasmo doloroso de dichos músculos. El latisimo del dorso no presenta espasmo por que está inervado por el plexo braquial (dorsal ancho C5-C6-C7-C8),lo mismo sucede con los músculos oblicuos del abdomen, los cuales están inervados por ramas ventrales de nervios toraco abdominales (intercostales). La cisterna lumbar del espacio sub-aracnoideo se extiende de L1 o L2 hasta S2. El espacio sub-aracnoideo esta comprendido entre la aracnoides y piamadre, contiene Líquido céfalo-raquídeo, cauda equina y el filum terminale. Se escoge L3-L4 más seguro L4-L5 para punción lumbar, por que es el sitio donde el espacio sub-aracnoideo es más amplio y ya no existe médula espinal. Las apófisis espinosas de las vértebras son visibles y palpables, pueden ubicarse las apófisis de L3 – L4, contando a partir de la 7ª cervical, pero es más recomendable trazar una línea horizontal por las crestas ilíacas del hueso coxal para localizar la L4. La posición recomendable para la posición lumbar es con el paciente en decúbito lateral, con el tronco, cuello y miembros flexionados. La aguja de punción lumbar se introduce en el espacio interespinoso e interlaminar

vertebral para alcanzar el canal vertebral; atravesando piel, fascia superficial, fascia y aponeurosis del latísimo, hojas de fascia toraco-lumbar, planos de músculos intrínsecos, ligamento amarillo. Para acceder al espacio sub-aracnoideo la aguja atraviesa, el espacio epidural, duramadre, espacio virtual sub-dural y aracnoides.

Recursos. 1. Audio visuales. - Acetatos con fotografías digitalizadas. - Columna vertebral fig. 4-1 K.L. Moore, 4ª ed. - Curvaturas normales y anormales de la columna vertebralfig. 4-3 (pag.444) K.L. Moore, 4ª edición. − Disco intervertebral fig. 4-13 (A,B,C) K.L. Moore, 4ª edición. − Ligamentos longitudinales anterior y posterior, fig. 4-15 y 4-26b K.L. Moore, 4ª edición. − Músculos de la espalda fig. 4-23, 4-24, K.L. Moore 4ª edición. − Músculos multífidos. Fig. 4-26. K.L. Moore 4ª edición. − Fascia toraco – lumbar fig. 2-102, K.L. Moore, 3ª edición. − Técnicas de punción lumbar. Fig. 4-30, pag. 492. K.L. Moore 4ª edición. − Imagen radiográfica. R.M. Fig.4-29, K.L. Moore 3ª edición. Fig. B y C pag. 406, K.L. Moore 4ª edición. − Mielografía. Fig. VII-14. Anso Mc Vay 5ª edición. 2. Salones con capacidad de 30 alumnos, distribuidos en grupos, una hora por la mañana y otra por la tarde. 3.

Retroproyectores.

Bibliografía. −

K.L. Moore & A. E. Dalley. Anatomía con Orientación clínica 4ª edición, Editorial Panamericana.

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R. O' Rahilly. Anatomía de Gardner Gray, 5ª edición, Editorial Interamericana.