Caso Clínico Fractura Maleolo
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Estancias Clínicas III
TRABAJO GRUPAL ESTANCIAS CLINICAS III Caso Clínico AUTORES: Davida Murillo Elisabeth Salem María Navarro Souad Haijoub 2º cuatrimestre Diplomatura en Fisioterapia Universidad de Valencia
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Estancias Clínicas III
INDICE La elección del caso clínico........................................................................................3 clínico........................................................................................3 Resumen y presentación del caso.......................................................... caso.............................................................................3 ...................3 Introducción..............................................................................................................4 Recuerdo Recuerdo anatómico de tobillo........................................................................ tobillo.................................................................................5-7 .........5-7 • Articulaciones del tobillo Biomecánica • • Musculatura Musculatura del tobillo y pie Diagnóstico médico................................... médico...................................................................................................8-10 ................................................................8-10 Diagnóstico diferencial........................................................ diferencial..............................................................................................11 ......................................11 Anamnesis.................................................................................................................12 Exploración Exploración física............................................. física.......................................................................................................12 ..........................................................12 Exploración Exploración fisioterápica........................................................ fisioterápica...........................................................................................13 ...................................13 Pruebas complementarias....................................... complementarias.........................................................................................13 ..................................................13 Objetivos del tratamiento tratamiento fisioterápico.....................................................................14 fisioterápico.....................................................................14 Tratamiento ratamiento fisioterápico............................................................................. fisioterápico.......................................................................................... ............. 14-19 • Lucha contra el dolor y fenómenos inflamatorios Técnicas de Movilización Articular • • Recuperación esfuerzo muscular • Flexibilización • Reprogramación Neuromotor • Reeducación de la marcha Evaluación Evaluación del tratameinto tratameinto fisioterápico realizado......................................................20 Otros enfoques de tratamiento............................ tratamiento...................................................................................21-25 .......................................................21-25 Magnetoterapia • • Hidroterapia • TRAL Propiocepción con BOSU y PIELASTER • • Kabat • Estribo de Aire Neumático Conclusiones.................................................................................................................26 Referéncia Referéncia bibliográfica.............................................................................. bibliográfica.................................................................................................27 ...................27
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Estancias Clínicas III
LA ELECCIÓN DEL CASO CLÍNICO Ante la misión de realizar un caso clínico, hemos creído conveniente la elección de un tratamiento que todos los integrantes del grupo hubiéramos visto en nuestras prácticas. En nuestro caso, hemos elegido una fractura de maleolo externo, ya que todos tuvimos la oportunidad, en mayor o menor medida, de participar en la rehabilitación de diversos pacientes. pacientes. Si bien el caso clínico presentado es real, se han añadido datos y se ha intentado enriquecer con las aportaciones de cada uno. Nuestra idea era proponer un tratamiento lo más completo posible, partiendo de lo aprendido por todos.
RESUMEN Y PRESENTACIÓN DEL CASO Las fracturas del tobillo son cada vez más frecuentes. Entre todos los tipos, las fracturas de maleolo externo son las de mayor incidencia. En este caso, se produjo una fractura de maleolo externo sin desplazar, a la que se le aplicó un tratamiento médico conservador. Intentaremos abordar el tratamiento fisioterápico desde las primeras fases hasta la recuperación funcional.
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Estancias Clínicas III
INTRODUCCIÓN Las fracturas de tobillo han experimentado un aumento en los últimos tiempos. No podemos decir que sean una fractura fractura típica de ninguna edad, ya que la pueden sufrir tanto las personas jóvenes (normalmente por accidentes relacionados con el deporte) como los ancianos (por causas como la osteoporosis). Otros factores, como la obesidad o el tabaquismo, aumentan la incidencia de este tipo de fracturas. El tobillo es elemento clave tanto en la estática como en la dinámica. La alteración de sus estructuras producirá la consecuente alteración en su biomecánica y su función. Estos desajustes no se quedarán tan sólo aquí, ya que ocasionaran una serie de adaptaciones de todo el miembro inferior, pelvis y tronco ante la nueva situación. Por todo esto es primordial, una vez que la fractura está reducida y consolidada, realizar una rehabilitación integral para conseguir: •
Disminuir edema
•
Tratar el dolor
•
Recuperar movilidad
•
Recuperar fuerza muscular
•
Recuperar la propiocepción
•
Retorno Retorno a las actividades de la vida diaria y al deporte.
Esta rehabilitación tiene que ser lo más precoz posible, y deberá empezar tan pronto acabe el tratamiento médico aplicado. Nuestro trabajo versará sobre el tratamiento de la fractura de maleolo externo desde que se retira el yeso hasta que se adquiere la completa recuperación funcional. Intentaremos aplicar un tratamiento para cada uno de los objetivos y a la vez para evitar la aparición de posibles complicaciones.
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Estancias Clínicas III
RECUERDO ANATÓMICO DE TOBILLO Articulaciones del tobillo: •
•
Articulación tibioperonea distal (sinartrosis): (sinartrosis): Extremos distales de tibia y peroné. No presenta movimientos. Reforzada por los ligamentos tibioperoneo anterior, posterior y transverso, ligamento interóseo y la membrana interósea.
Articulación superior del tobillo o articulación talocrural. talocrural. Formada por los extremos distales de tibia y peroné (horquilla maleolar) y la tróclea astragalina. Dispone de buena congruencia ósea y de una buena guía ligamentaria y contribuye a la estabilidad en la posición bípeda. Los ligamentos que aumentan la estabilidad son: •
Complejo capsuloligamentario lateral •
Ligamento peroneoastragalino anterior
•
Ligamento peroneoastragalino posterior
•
Ligamento peroneocalcaceo
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Estancias Clínicas III •
Complejo capsuloligamentario medial (ligamento deltoideo) •
Porción tibioastragalina anterior
•
Porción tibioastragalina posterior
•
Porción tibionavicular
•
Porción tibiocalcánea
Biomecánica:
La superficie distal de la tibia (cóncava) encaja con la superficie convexa del astrágalo (como en una silla de montar). Ambos huesos son más anchos anteriormente anteriormente que posteriormente, posteriormente, lo que hace que la congruencia articular de la articulación talocrural no sea igual en flexión que en extensión. En dorsiflexión, la parte anterior y más ancha del astrágalo se articula con la horquilla maleolar, siendo la estabilidad ósea especialmente significativa. En cambio, al realizar la plantiflexión, la parte posterior y más estrecha de la tróclea está en contacto con la horquilla maleolar, no existiendo congruencia ósea del astrágalo en la horquilla maleolar. Esta articulación permite los movimientos de plantiflexión (40-50º) y dorsiflexión (20-30º). La inversión y la eversión la realiza la articulación subastragalina.
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Estancias Clínicas III
Musculatura de pierna y pie: •
•
Músculos intrínsecos del pie: Son aquellos músculos que realizan los movimientos propios de los dedos de los pies. Músculos extrínsecos: •
•
Flexores plantares: Situados por po r lo tanto en la parte posterior po sterior de la pierna, pier na, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos. Puede ayudar el flexor largo del dedo gordo, el flexor largo de los dedos y tibial posterior. Flexores dorsales: Situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, anterior, el peroneo anterior, el extensor común de los dedos y el extensor largo del dedo gordo.
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Estancias Clínicas III
DIAGNOSTICO MÉDICO: Fractura de maleolo externo de tobillo izquierdo sin desplazamiento
Aunque el diagnóstico médico a nosotros, como fisioterapeutas, ya nos viene realizado, hemos creído conveniente incluir unas pequeñas pautas de valoración. Generalmente, una fractura presentará: •
Dolor
•
Impotencia funcional
•
Edema
•
A veces deformidad
Ante esta clínica, habrá que realizar un estudio radiográfico antes y después de la reducción. Dicho estudio incluirá: ➔
➔
Proyección anteroposterior ◦
Permite apreciar la congruencia articular
◦
Longitud de los maleolos
◦
Integridad de la sindesmosis
Proyección Lateral ◦
Presencia de luxación
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Estancias Clínicas III
El estudio radiográfico nos delatará posibles fracturas y también nos informará de la congruencia de los diferentes elementos articulares.
El ángulo de la articulación talocrural talocrural debe ser de 83º ± 4º
El espacio entre la tibia y el astrágalo será de unos 4 mm.
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Estancias Clínicas III
El mecanismo de producción es una torsión de la mortaja. Esto provoca la rotación del astrágalo en el plano frontal, chocando contra el maleolo externo fracturándolo. Se produce a su vez una tensión excesiva en el ligamento interno, que puede llegar a lesionarlo. En nuestro caso, no se produjo esguince ni luxación.
Hay dos clasificaciones clásicas para las fracturas de tobillo:
•
•
Clasificación de Lauge-Hansen: Correlaciona los trazos de fractura con la fuerza deformante y la posición del pie.
Clasificación de Danis-Weber: Se basa en la altura de la fractura del peroné, no teniendo en cuenta los elementos mediales.
•
•
Weber A: La fractura se da por debajo de la tibia sin comprometer la sindesmosis tibioperonea. No se compromete la estabilidad del tobillo, la fractura generalmente es transversa. Weber B: El trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidea. En este tipo de
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Estancias Clínicas III
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Basándonos en la clínica y antes de la elección del tratamiento, debemos descartar otras lesiones que podrían darse en este caso.
•
•
Luxación: Para que se produzca una luxación la articulación debe perder su congruencia y las caras articulares deben separarse de forma completa o parcial (subluxación). (subluxación ). Para descartar la presencia de una luxación nos podremos basar en las radiografías por estrés.
Esguince: Se produce una rotura, completa o
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Estancias Clínicas III
ANAMNESIS: Paciente varón de 28 años que sufrió una fractura horizontal Infra-ligamentaria del maléolo externo tras una caída. Se le aplicó un tratamiento conservador, 6 semanas con bota escayola por debajo de la rodilla. Y también tratamiento de anti-coágulos, analgésicos y antiinflamatorios con rehabilitación tras el retiro de la escayola.
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Estancias Clínicas III
EXPLORACIÓN EXPLORA CIÓN FISIOTERÁPICA (Una semana después) Valoración articular : Movimiento de plantiflexión: plantiflexión: es de 30º Movimiento de dorsiflexión: es de 14º Movimiento de inversión inversión : es de 20º Movimiento de eversión : es de 10º Debido a las rigideces, tiene limitaciones en la movilidad, tiene fuerza para completar el movimiento pero la rigidez no le deja.
Balance muscular : Hay una pérdida de fuerza respecto al tobillo, y a la palpación se aprecia una clara atrofia en el tríceps sural y el tibial anterior. tiene fuerza para mover la articulación hasta su límite de movilidad pasiva, el cual está disminuido. Puede vencer una resistencia muy ligera manual, pero no una resistencia moderada, entonces tiene 3+ Marcha : Marcha progresiva progresiva usando muletas, le cuesta realizar fase de apoyo, y con ligera flexión de rodilla. Nosotros controlamos la tolerancia a la carga y el edema.
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Estancias Clínicas III
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPICO -
Eliminar dolor y edema presente en la zona.
-
Prevenir tejido fibroso.
-
Recuperación funcional: •
Aumentar el rango de movilidad articular.
•
Mejorar el balance muscular.
-
Recuperación propioceptiva.
-
Reeducación de la marcha.
TRATTAMIENTO FISIOTERAP TRA FISIOTERAPICO ICO Lucha contra el dolor y fenómenos inflamatorios inflamatorios
Electroterapia y Crioterapia para controlar el dolor e inflamación. Tras Tras de realizar los ejercicios, se aplicara el TENS analgésico y un Cold pack para lograr un efecto analgésico y antiinflamatoria.
Electroterapia Electroterapia - TENS: Analgésico Analgésico
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Estancias Clínicas III Técnicas de Movilización Articular
Movilizaciones Pasivas de Dorsi/Planti flexión, Abd/Add, Prono-Supinación y Inversión/Ever Inversión/Eversión sión de tobillo para ganar máximo amplitud articular.
Movilizaciones Activos libres/asistidos libres/asistidos de Dorsi/pla Dorsi/planti nti flexión, flexión, Abd/Add, Abd/Add, Prono-Sup Prono-Supinac inación ión y Inversión/Eversión de tobillo para mantener amplitud articular.
Inversión/eversión Inversión/eversión de tobillo.
Planti/dorsi flexión de tobillo.
•
Se puede complement complementar ar los anteriores anteriores ejercicio ejercicioss libres libres de tobillo tobillo con la realización realización activa activa de movimien movimientos tos sencillos sencillos en el aire con el tobillo/p tobillo/pie. ie. Como por ejemplo ejemplo las letras del alfabeto y/o los números de 1 a 10 lo que permitirá conseguir una mayor
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Estancias Clínicas III Recuperación Recupera ción esfuerzo muscular
Movilizaciones Activos Resistidos para fortalecer tríceps sural y perineos laterales (los cuales se evita que el tobillo se invierta). •
Activos Resistidos Manual contra la resistencia del fisioterapeuta movimientos de Dorsi/Planti-flexión, Dorsi/Plant i-flexión, Abd/Add y Inversión/Eversión.
•
Activos Isométricos. Una contracción muscular activa sin que exista movimiento de la articulación. articulaci ón. El paciente realizar realizar inversión y/o eversión de tobillo contra una resistencia fija que impida cualquier tipo de movimiento articular.
Movilizaciones Movilizaciones activos isométricos. •
Con una goma elástica: elástica : El paciente paciente se realizará realizará los ejercicios ejercicios dentro de de los limites limites de dolor. 10-15 Repeticiones cada ejercicio:
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Estancias Clínicas III c) En Sedestación, Sedestación, con la pierna extendida extendida y el tobillo en dorsi flexión, flexión, enrollamos la goma al pie por los metatarsianos y agarramos las asas con las manos realizando movimientos de planti flexión hasta llegar llegar al máximo de su recorrido volviendo a la posición original.
Movimientos Movimientos de planti flexión con goma.
d) En sedestación sedestación delante de una espaldera, espaldera, pasamos pasamos la goma por uno de sus barrotes barrotes y con el tobillo tobillo en planti planti flexión, flexión, colocamo colocamoss sus asas por las metatars metatarsianos ianos realizan realizando do movimien movimientos tos de dorsi flexión hasta llegar a su máximo recorrido volviendo a la posición original. (trabajo perineo anterior y tibial anterior).
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Estancias Clínicas III Flexibilización
Ejercicios de estiramiento/Flex estiramiento/Flexibilización ibilización de tobillo. Estiramientos Estiramientos de las partes partes blandas de tobillo para para mejorar la elasticidad elasticidad de los mismos. Puede realizar sobre un escalón, banco o suelo consiguiendo un estiramiento tanto del Tendón de Aquiles como toda la musculatura del flexor plantar.
Estiramientos del Tendón de Aquiles.
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b) Baló Balón/ n/P Pelot elotaa En Sedes Sedesta tació ción n (car (carga ga parcia parcial), l), coloc colocaa un balón balón debajo debajo del pie, pie, reali realiza zando ndo movimi movimien entos tos de circunducción, circunducción, delante/atrás delante/atrás y de un lado al otro presionando contra contra el balón. Además la pelota sirve como un auto masaje de tipo reflejo que le relajará y favorecerá la circulación.
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Estancias Clínicas III
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPICO REALIZADO Trabajando con el paciente va ganando arco movimiento poco a poco. Responde bien a las movilizac movilizaciones iones resis resistido tidos, s, cada vez vez es capaz capaz de vencer vencer más resis resistenc tencia. ia.
El pacient pacientee esta esta muy
colaboradora colaboradora y trabaja muy bien, siguiendo todas las indicaciones. Después de enseñar la marcha marcha con una muleta, es capaz de realizar realizar la marcha en 2 tiempos con un apoyo parcial, evitando la doble flexión de cadera/rodilla realizando una fase de apoyo más eficaz.
La siguiente siguiente fase fase de la rehabilitación rehabilitación enfocaremos enfocaremos mas en el el trabajo propioceptiva. propioceptiva.
Donde ya no
haya dolor o hinchazón, hinchazón, se ha recuperado recuperado la fuerza muscular y es capaz de una carga carga total. total. El traba trabajo jo de propi propioce ocepc pción ión tendr tendráá gran gran import importanc ancia ia para para conseg conseguir uir una mejor mejoraa en la fuerz fuerzaa muscular, muscular, control control postural, postural, equilibrio y estabilidad estabilidad de la articulación. Enseñaremos Enseñaremos el plato de
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Estancias Clínicas III
OTROS ENFOQUES FISIOTERAPICOS: Magnetoterapia:
Consiste en una técnica terapéutica que aplica campos magnéticos fijos o variables sobre una zona del cuerpo aquejada de una disfunción o traumatismo. traumatismo. Los efectos que vamos a conseguir es que aumenta la microcirculación local, aumenta el trofismo, estimula la osteogénesis y, como consecuencia de ello, mejora y acelera la reparación de las fracturas, aumenta el metabolismo del calcio y la cicatrización. Lo utilizaremos en las primeras fases del tratamiento donde tendremos como uno de los objetivos favorecer la formación del callo oseo.
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Estancias Clínicas III Trabajo de Piscina: Piscina: Reeduca Ree ducación ción de la marcha y del equilibrio equilibrio en la piscina. piscina. Marcha Marcha en piscina poca profunda profunda (la profu profund ndida idad d depend depender eráá en que fase fase se encue encuent ntra ra el pacien paciente te;; menos menos profu profunda ndad, d, mas peso peso corporal), corporal), ejercicios propioceptivos propioceptivos dentro del agua, marcha de puntillas y talones.
Talasoterapia
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Estancias Clínicas III trabajo uni-bipodales, trabajos con planos inestables como las tablas de equilibrio, pelotas, banquitos etc.
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Estancias Clínicas III
Flexión de Dedos.
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Estancias Clínicas III
Estribo de Aire Neumático: Aircast
Encontramos un artículo de investigación donde se comparó en pacientes con fracturas de tobillo, el uso de estribos de aire neumático con un estribo estándar por debajo de la rodilla, para caminar. El artículo “Comparative study of functional bracing and plaster cast treatment of stable lateral malleolar fractures” (Stuart PR et al, 1989), consiste en un estudio que se realizó con 40 pacientes
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Estancias Clínicas III
CONCLUSIONES: Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables, que pueden tratarse de forma conservadora,
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