Caso Clinico Endocarditis

 

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA I CARDIOLOGÍA DR. ALEJANDRO BERMUDEZ CURSO

7MO “A”  LUIS ESTEBAN JOHNNY HIDALGO SOLANGE MENDIETA ALISON RUIZ CARLA SANDOVAL

CASO CLÍNICO PERIODO ABRIL-AGOSTO 2018  

 

ÍNDICE  1. DATOS DE FILACIÓN .............................................................................................................. .............................................................................................................. 3 2.

MOTIVO DE CONSULTA ......................................................................................................... ......................................................................................................... 3

3.

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL .............................................................. .................................................................................... ...................... 3 4.1.

APARATO RESPIRATORIO ............................................................. .............................................................................................. ................................. 3

4.2.

APARATO CARDIOVASCULAR ........................................................................................ ........................................................................................ 3

4.3.

APARATO DIGESTIVO..................................................................................................... DIGESTIVO..................................................................................................... 3

4.4.

APARATO GENITOURINARIO ......................................................................................... ......................................................................................... 3

4.5.

APARATO ENDOCRINO METABÓLICO ................................................................... ........................................................................... ........ 3

4.6.

SISTEMA HEMOLINFÁTICO ............................................................................................ ............................................................................................ 4

4.7.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR .......................................................................................... .......................................................................................... 4

4.8.

SISTEMA NEUROLÓGICO .............................................................. ............................................................................................... ................................. 4

5.

ANTESCEDENTES PERSONALES.............................................................................................. PERSONALES.............................................................................................. 4 5.1.

CLINICOS ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 4

5.2.

QUIRURGICOS ............................................................................................................... ............................................................................................................... 4

5.3.

HABITOS ................................................................. ........................................................................................................................ ....................................................... 4

6.

ANTESCEDENTES FAMILIARES .............................................................. ............................................................................................... ................................. 4

7.

EXAMEN FÍSICO ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 4 7.1.

SIGNOS VITALES ............................................................... ............................................................................................................ ............................................. 4

7.2.

EXAMEN FÍSICO GENERAL ............................................................ ............................................................................................. ................................. 4

7.3.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL ........................................................................................... ........................................................................................... 5

7.4.

EXAMÉN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS ............................................................... 5

8.

EVOLUCIÓN .................................................................... ........................................................................................................................... ....................................................... 6

9.

SIGNOS Y SINTOMAS ............................................................................................................. ............................................................................................................. 6

10.

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .............................................................................................. .............................................................................................. 6

11. 12.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO............................................................................................. NOSOLÓGICO............................................................................................. 6 DIANGÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................. .............................................................................................. ................................. 6

13.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ...................................................................................... ...................................................................................... 7

13.1.

QUIMICA SANGUINEA ............................................................................................... ............................................................................................... 7

13.2.

ELECTROCARDIOGRAMA ........................................................................................... ........................................................................................... 7

13.3.

RX............................................................ ............................................................................................................................... ................................................................... 8

13.4 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO .......................................................................... .......................................................................... 8 14.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................................ ................................................................................................ 8

15.

TRATAMIENTO................................................................................................................... ................................................................................................................... 8

 

 

HISTORI CLÍNIC 1.  DATOS DE FILACIÓN   Nombre: C.G.M.E    Edad: 70 años    Género: masculino •

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  Estadoy civil: Lugar fechaviudo de nacimiento: Riobamba, 05-05-1948   Residencia habitual: Riobamba  Residencia ocasional: no refiere  Instrucción: Bachillerato Bachillerato  Profesión: sastre  Ocupación: sastre

2.  MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre, desorientación 3.  HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL Se realiza el interrogatorio a familiar por falta de colaboración del paciente. Familiar refiere que paciente padece DM II desde los 36 años, HTA desde los 52 años, amputación de primer dedo de extremidades inferiores bilateral a los 66 años, prótesis valvular aortica. Hace aproximadamente una semana el paciente presenta una infección infección en el segundo dedo del pie derecho de tipo ulceroso, no se recogen más datos semiográficos, para el cual se indica antibioticoterapia oral que no recuerda el nombre, que abandona el tratamiento al cuarto día aduciendo mejoría. El familiar refiere refiere que hoy el paciente paciente presenta confusión, confusión, desorientación, fiebre de 40 °C axilar acompañado de disnea que inicia de forma súbita sin relación a esfuerzo físico. Refiere que no se le administra ningún medicamento para los síntomas. No se recogen datos sobre la modificación con cambios de posición ni si ha mejorado o empeorado. Se ingresa al paciente para la realización de estudios e studios pertinentes.

4.  REAAS 4.1.  APARATO RESPIRATORIO Sin patología aparente 4.2. 

APARATO CARDIOVASCULAR

Disnea: lo referido en enfermedad actual 4.3. 

APARATO DIGESTIVO

Sin patología aparente 4.4. 

APARATO GENITOURINARIO

Sin patología aparente   APARATO ENDOCRINO METABÓLICO Sin patología aparente

4.5.

 

3

 

4.6. 

SISTEMA HEMOLINFÁTICO

Sin patología aparente 4.7. 

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Amputación de primer dedo en extremidades inferiores: lo referido en enfermedad actual 4.8. 

SISTEMA NEUROLÓGICO

Desorientación: Lo referido en enfermedad actual 5.  ANTESCEDENTES PERSONALES 5.1. 

CLINICOS

DM II hace 24 años controlada con insulina HTA esencial hace 18 años controlada con 20 mg VD QD 5.2. 

QUIRURGICOS

Amputación de ambos hallux por arteriopatía de miembros inferiores 4 años Cirugía de sustitución de válvula aortica por estenosis de causa esclerótica hace 2 años 5.3. 

           

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HABITOS Alimenticio 5 veces al día  Miccional: 4 veces al día 1 vez durante durante la noche Defecatorio: 1 vez al día Alcohol: ocasionalment ocasionalmente e 1 vez al mes desde los 25 años  Tabaco: exfumador 1 cajetilla cajetilla mensual, deja hace hace 24 años Drogas: ilícitas no refiere. Licitas: enalapril, insulina, antibiótico

6.  ANTESCEDENTES FAMILIARES   Padre con DM II (fallecido por asfixia hace 25 años) 

  Madre con HTA (fallecida por IAM hace 20 años)   Hermano vivo con DM II

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7.  EXAMEN FÍSICO 7.1. 

           

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7.2. 

SIGNOS VITALES GCS: 12 TA: 100/60 mmHg  FC: 115 lpm  PULSO: 115 lpm  FR: 26 rpm  Temperatura: 40 °C axilar.  EXAMEN FÍSICO GENERAL

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    Peso: 1,75 78 kgcm   Talla:

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4

 

               

IMC: 25,24  Biotipo: mesomorfo Piel: nódulos de Osler  Pelo: implantación normal de acuerdo a la edad y sexo, canoso  Uñas: hemorragia en astilla Facie: álgica  Actitud: fisiológica normal Marcha: no consta en historia clínica  

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Decúbito: no consta en historia clínica     Tejido celular subcutáneo: normal, sin presencia de edema 

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7.3. 

 

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL Cabeza: normocefálico

  Ojos: cejas de implantación normal. Pestañas dirección dirección e implantación implantación

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normal. Parpados normocoloreados, sin edema. Conjuntiva normohidratada, normohidrat ada, lisa, normocoloreada bilateral. bilateral. Esclerótica normal. Pupilas Pupilas isocóricas.    Nariz: de forma normal, sin desviación del tabique nasal. Mucosas normocoloreada, permeables con presencia de secreciones transparentes. transparentes.    Boca: carrillos y encías normocoloreadas, lisas. Lengua saburral. Arc Arcada ada dental incompleta, con prótesis dental.

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 implantación normal bilateral. Conducto auditivo con presencia de   Oídos: cerumen. Membrana timpánica normal    Cuello: forma cilíndrica normal. Tiroides 0A. Latido carotideo visible y

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palpable. Tórax: forma normal Abdomen: normal  Ingle: no consta en historia clínica  Extremidades: superiores e inferiores simétricas con tono y movilidad conservada, ausencia de primer dedo de extremidades inferiores inferiores bilateral. Columna: no consta en historia clínica

       

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7.4. 

EXAMÉN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

  Ap. Respiratorio: a la inspección expansibilidad normal, respiración

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abdominal. A la palpación vibraciones vocales disminuidas en bases y expansibilidad normal bilateral. A la percusión sonoridad pulmonar disminuida. Auscultación MV disminuido en bases pulmonares bilateral. Ap. Cardiovascular: inspección no visible latido. Auscultación: R1 y R2 rítmicos, soplo sistólico en foco mitral. Presencia de click protésico en foco aórtico.  Ap. Digestivo: A la inspección abdomen  prominente. A la auscultación RHA normales (20). A la palpación suave, suave, depresible, depresible, no doloroso. A la percusión timpanismo normal.  Ap. Genitourinario: a la inspección sin ulceraciones ni cambios anatómicos. anatómicos. Tacto rectal normal. Ap. Endocrino metabólico: negativo Sist. Hemolinfático: negativo

Osteomuscular: ausencia del primer dedo en e n extremidades inferiores inferiores   Sist. bilateral.  

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5

 

  Sist. Neurológico: deterioro de la conciencia con estupor moderado, no

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orientado en tiempo, espacio ni persona. Sin alteraciones de la memoria. Inteligencia normal. Atención disminuida. Lenguaje: afasia. Equilibrio y motricidad no consta en la historia clínica. Sensibilidad superficial: hipoestesia bilateral en extremidades inferiores, térmica y dolorosa normal. Sensibilidad profunda: apalestesia bilateral en extremidades extremidades inferiores. Sensibilidad térmica y dolorosa disminuida  Reflejos, pares craneales y fondo de ojo no consta en historia clínica.

8.  EVOLUCIÓN Segundo día: febril, amputación del segundo dedo del pie derecho, persiste ETE masa móvil de 7 x 7 mm adherida a valva protésica. Dolor en hipocondrio izquierdo que aparece de forma súbita, con dolor a la palpación.

Decimoquinto día: afebril, remisión de síndrome confusional. Alta. A lta. 9.  SIGNOS Y SINTOMAS   Ulceración    Disnea   Confusión   Desorientación •

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Fiebre Soplo sistólico en foco mitral Uñas con hemorragia en astilla  Nódulos de Osler

10. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA   Síndrome febril    Síndrome ulceroso   Síndrome neurológico    Síndrome de insuficiencia valvular •

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11. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

Endocarditis infecciosa aguda estafilocócica de válvula aórtica protésica DM TIPO II complicado con pie diabético Insuficiencia de Válvula Mitral Edema agudo de pulmón cardiogénico 12. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL   Endocarditis viral    Endocarditis micótica    Endocarditis parasitaria   Endocarditis de válvula nativa    Endocarditis nosocomial   Pericarditis   Fiebre reumática aguda   Enfermedades del colágeno   DM tipo I  •

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    DM DM Secundaria Gestacional Gestaciona l

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Insuficiencia de Válvula Pulmonar Insuficiencia de Válvula Aórtica Insuficiencia de Válvula Tricuspídea Edema agudo de pulmón no cardiogénico

13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 13.1.  QUIMICA SANGUINEA   Hemograma: Hb 10 g/dl  Hematocrito 40 %  Glóbulos blancos 27 300  •

  Bioquímica:

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creat 3 mg/dl  GAB: pH 7,43, pCO2 33, PO2 80 Velocidad Velocida d de eritrosedimentación eritrosedimentación 74 ml/h  

  Hemocultivo (2)

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Desarrolla Staphylococcus Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS).

13.2.  ELECTROCARDIOGRAMA

 

7

 

13.3.  RX

Hilios congestivos Edema pulmonar bilateral de pequeña cuantía bibasal, borra seno costofrénico izquierdo y cardiofrénico derecho

13.4 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO Prótesis biológica aórtica normofuncionante, área valvular aórtica 1,7 cm 2 sin fugas. Masa redondeada de 7 x 7 mm que se adhiere al bode libre de la valva izquierda y se proyecta hacia la aorta en sístole. Válvula mitral con calcificación del anillo e insuficiencia mitral moderada. 14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Endocarditis infecciosa aguda estafilocócica de válvula aórtica protésica DM TIPO II complicado con pie diabético Insuficiencia de Válvula Mitral Edema agudo de pulmón cardiogénico 15. TRATAMIENTO

Cirugía cardíaca al tercer día de hospitalización, profilaxis prequirúrgica con amikacina de 1g y vancomicina 1 g. Recambio valvular aórtico y vegectomía valvular. Mínimo 2 semanas de tratamiento: cefazolina 2 g c/8 IV, gentamicina 3 mg/kg/d IV, rifampicina 600 mg c/12 VO Se envía tratamiento a la casa por 4 semanas de rifampicina y cefazolina. Se mantiene la insulina Cuidados de pie diabético 

 

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