CASO CLINICO de Columna Vertebral

CASO CLINICO 1 Paciente de 20 años de edad, masculino, que estando de vacaciones en una casa en la playa y después de haber ingerido bebidas alcohólicas se lanzó al mar desde un muelle en un lugar poco profundo (poco más de un metro de profundidad) apareciendo unos segundos más tarde flotando con la cabeza sumergida. Sospechado el ahogamiento se procede al rescate por personal entrenado (salvavidas) y se traslada por el sistema de emergencia móvil al servicio de urgencias (SU) del hospital distante unos 15 kilómetros. En el SU se comienzan las maniobras de soporte vital básico y avanzado (SVB y SVA) procediéndose a la intubación endotraqueal y posterior ventilación mecánica, a su llegada se mostraba estuporoso con periodos de excitación movilizando las cuatro extremidades. Se traslada a la unidad de cuidados intensivos donde se continúa con la ventilación mecánica y se hace necesaria la administración de sedantes y opiáceos para lograr una adecuada coordinación con el ventilador. Una

hora

después

de

su

admisión,

se

incrementan

las

presiones

intrapulmonares, con abundantes secreciones procedentes de la vía aérea teñida de sangre visible en el tubo endotraqueal, apareciendo disminución de la saturación venosa de oxígeno (SvO 2). Se aspiran las secreciones y se inicia PEEP hasta llegar a 8 mbar logrando normalizar la SvO 2 . La radiografía de tórax mostró un infiltrado algodonoso bilateral. Este cuadro se interpreta como edema pulmonar no cardiogénico. La analítica realizada fue normal, apareciendo en el electrocardiograma fibrilación auricular aguda con respuesta ventricular adecuada. Al tercer día aparece bradicardia sinusal persistiendo al día siguiente. Ese día se disminuyen las dosis de sedantes y opiáceos para evaluar el inicio de la separación del ventilador. Se encuentra al examen físico cuadriplejía (parálisis completa de los brazos y piernas) e imposibilidad de realizar incursiones respiratorias espontáneas a pesar de tener un estado de conciencia normal. La valoración motora y sensitiva (dolor y tacto) durante la exploración neurológica reveló lesión medular completa estimándose la localización de la lesión a nivel de C3–C4, se encontró pérdida de la función motora y sensibilidad, flaccidez muscular y supresión completa de los reflejos por debajo de la lesión. Presentó además distensión abdominal interpretada como íleo paralítico que requirió uso de metoclopramida intravenosa. Se realizó radiografía de columna cervical lateral donde se observó luxación de C4

(Figura # 1) y TAC de columna cervical de urgencia apareciendo fractura del borde posterior del cuerpo vertebral de C3 con luxación posterior de C4, este fragmento y el cuerpo vertebral producían gran disminución del canal medular (5 mm) en sentido antero-posterior (Figura # 2 y 3). Se procede entonces a fijación transitoria (tracción cervical con compás craneal, Crutchfield) comprobándose descompresión medular después de lograr alineación vertebral. Cuatro días después se realiza fijación definitiva con lámina y tornillo (Figura # 4). No existieron signos de mejoría de la lesión medular después de la fijación. Presentó sangramiento digestivo alto masivo que lo llevó al shock y seguidamente a la muerte.

Figura # 1: Radiografía de columna cervical, vista lateral . Luxación de C3 sobre C4 con anterolistesis.

Figura # 2: TAC de columna cervical, vista sagital .

Figura # 3: TAC de columna cervical, vista axial . Fractura del borde posterior del cuerpo vertebral de C3 con luxación posterior de C4, este fragmento y el cuerpo vertebral produce gran disminución del canal medular ( 5 mm ) en sentido antero-posterior.

Figura # 4: Radiografía de columna cervical, vista lateral (imagen transoperatoria). Fijación definitiva lámina y tornillo por vía antero-lateral. DISCUSION Este caso presenta enseñanzas prácticas para el médico de Emergencias y de terapia Intensiva. En la valoración inicial, el diagnóstico de ahogamiento hizo subvalorar la búsqueda de otras posibles lesiones asociadas, posiblemente por no haber indagado las circunstancias en las que se produjo el accidente, pues no fue hasta el cuarto día que fueron conocidas con detalles. Conocidas las circunstancias, hacen pensar que el trauma cervical fue primario sucediendo posteriormente el ahogamiento. Las víctimas de accidentes de cualquier tipo deben ser consideradas como portadores de un trauma de columna inestable hasta que se demuestre lo contrario.5

Sin dudas, la vía aérea es la primera prioridad en este tipo de pacientes. La principal causa de muerte en las lesiones medulares son la aspiración y el shock, lo que hace que el cumplimiento del ABC (air, breathing, circulation) sea esencial, sin embargo, mientras se evalúa la vía aérea es necesario proteger la columna cervical, ya que pacientes inconscientes con lesiones por encima de la clavícula tienen un 10% de posibilidades de sufrir lesión cervical. 1, 2 Todas las maniobras de apertura de la vía aérea pueden lesionar la columna cervical si no se mantiene una posición de alineamiento entre cabeza, cuello y tórax. La posición neutra se consigue con un collar cervical semirígido o bien mediante bolsas de arena a cada lado de la cabeza. De esta manera ante la menor duda debe procederse a la inmovilización, tanto si el enfermo está consciente como si no. No existe ninguna lesión como ésta que requiera maniobras y cuidados tan rigurosos, y la mejor actitud consistiría en considerar en todos los pacientes la posibilidad de una lesión medular. Las Recomendaciones del año 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia sugieren, en el caso de traumatismo multisistémico, o traumatismo aislado de cabeza y cuello, que se debe inmovilizar la columna vertebral durante todas las maniobras de SVB. Para abrir la vía aérea, se utiliza tracción de la mandíbula en lugar de extensión de la cabeza-elevación del mentón. Si es posible, un segundo reanimador debe ser el responsable de inmovilizar la cabeza y el cuello durante el SVB y hasta colocar el equipo de inmovilización de columna. Una vez que la vía aérea esté anatómicamente abierta, se debe limpiar la boca de sangre, vómito y otras secreciones y proceder entonces a la intubación. El manejo cuidadoso del paciente con casi ahogamiento accidental y la historia clara del mecanismo traumático

ayudaran

a

confirmar

o

descartar

lesiones

asociadas

y

particularmente, lesiones de columna vertebral. Datos epidemiológicos recientes demuestran que el ahogamiento accidental es más frecuente de lo que se esperaba, en Australia causa más de 300 muertes anualmente y muchos más casos de casi ahogamiento, 6 el Global Burden of Disease 2000 estima 449000 ahogamientos en el mundo y 1.3 millones adicional por discapacidad ajustada a años de vida (Disability Adjusted Life Years) como resultado de muertes prematuras y discapacidad. 7 El alcohol se ha relacionado con varias lesiones, por ejemplo, con el 24% de los

ahogamientos, 31% de los traumas de columna y 41% de los traumas de cráneo. En resumen, la búsqueda de lesiones asociadas en el ahogamiento por inmersión es una práctica obligada que requiere, sobre todo, la inmovilización de la columna cervical mucho antes de que pueda ser confirmada o no una lesión a este nivel. Bibliografia http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_4_04/mie15404.htm

Caso Clínico 2: Fractura de columna lumbar Fractura de L1 Historia clínica Nombre y Apellidos: Roberto Israel Lazo Reyes Edad: 20 años Estado civil: soltero Lugar de nacimiento: Guayaquil Residencia: Guayaquil Domicilio actual: la 27 y la J Profesión: comerciante Fecha de ingreso. 30/12/2012 Datos de Filiación Motivo de ingreso 1. Dolor lumbosacro 2. Dolor en el retropié derecho 3. Limitación para la bipedestación Evolución de la Enfermedad Actual Paciente de sexo masculino de 20 años de edad refiere haber sufrido traumatismo al precipitarse del techo de su casa a una altura de 4 metros aproximadamente. Paciente recibe el impacto de la precipitación de pie y luego cae de espaldas por lo que no pudo levantarse ni solicito ayuda para levantarse debido al dolor en la región lumbosacra de intensidad moderada Y dolor en el retropié derecho. Es trasladado de emergencia al Hospital Luis Vernaza donde la colocan corset dorsolumbar y le realizan los exámenes respectivos. Escala de glasgow 15/15 Escala de Frankel E : sin perdida de la función motora y sensitiva de La extremidades inferiores. Antecedentes patológicos personales No refiere Antecedentes patológicos Familiares Mamá: HTA Papá: no refiere Hábitos personales Alcohol: si Tabaco : no Drogas: no Paciente que descansa en decúbito dorsal pasivo electivo constitución morfológica normolínea de facie tranquila. CABEZA: Normocéfalo, sin adenopatías TÓRAX: CsPs ventilados, RsCs rítmicos ABDÓMEN: no valorable EXTREMIDADES INFERIORES: bota corta de yeso en pie derecho Examen físico general Examen físico regional Signos vitales: Presión arterial 120/70 mmHg, Pulso: 65 pmp, Frecuencia respiratoria: 26 rpm , Temperatura: 37 grados Atención inicial Plan de tto. Tc de columna dorsolumbar Corset de Jewett Analgésicos Bota corta de yeso en pie derecho Examenes solicitados 1.RX Ap de columna dorsolumbar 2.TC de columna dorsolumbar 3.Rx AP DE tórax 4.Rx de abdomen 5.Rx de pelvis 6.Rx de pie 7.Ecografía de abdomen 

TC de columna dorsolumbar

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TC de columna lumbar TC DE COLUMNA LUMBAR - AP TC de columna dorsolumbar – lateral TC DE L1 Rx de columna dorsolumbar Rx de tórax - normal Rx de pelvis TC Eco abdominal

Diagnóstico:Fractura de L1 Mecanismo de acción: Fractura por compresión Escala de Frankel : E Tratamiento Tto quirúrgico Artrodesis más tornillos pediculados Bibliografía http://es.slideshare.net/jekmoreno/caso-clinico-traumato Caso Clínico 3: Fractura lumbar por accidente deportivo Paciente de 42 años, varón, que es remitido a urgencias tras sufrir una caída con

parapente. Refiere dolor lumbar

muy intenso. En la exploración se observa: No afección motora de las extremidades inferiores Hipoestesia en ambas extremidades en región perianal Reflejos conservados Retención urinaria que precisa sondaje vesical En la Rx de columna se observa una fractura con estallido del cuerpo L2: Se observa asi mismo la comprensión a nivel del cono medular En el TAC lumbar, se ve un aplastamiento vertebral con invasión medular por un fragmento óseo. No hay afectación del arco posterior. E paciente permaneció en reposo durante 3 días Posteriormente fue intervenido quirúrgicamente realiza do una fijación vertebral por la vía posterior con tornillos transpediculares y distracción de la fractura

La evolución fue satisfactoria comenzando a cambiar a las 72 horas de la intervención, recuperando el control de esfínteres y desapareciendo la alteración sensitiva. Los estudios radiológicos de control muestran la reexpansión del cuerpo vertebral y la correcta situación de los tornillos Caso 4: Quiste sinovial e inestabilidad lumbar Mujer de 48 años con lumbalgias desde hace varios años. En los últimos meses se acompañan de clática con irradiación por miembro inferior derecho hasta el pie. No cede en reposo. No mejora con tratamiento médico ni rehabilitador. Exploración Neurológica Lassegue positivo a 30° en extremidad inferior derecha No paresias No alteración de reflejos Hipostesia en territorio de L5 derecha Estudio radiológicos: Se realizó una RM abierta de columna lumbar, en la que se muestra una lesión de aspecto quístico a nivel L4-L5 que produce comprensión y estenosis de canal. Posible quiste sinovial. En la Rx de columna lumbar, se aprecian ligeros signos de espondilosis En la Rx de columna lumbar dinámica, hay una tendencia a la listesis en la posición de flexión Controles posquirúrgicos: El espacio L4-L5 ha aumentado su altura, que es similar a los otros espacios. Se observa una movilidad discreta en el segmento L4-L5; hay un muy ligero aumento de la listesis en la posición flexión; en la extensión la disposición vertebral es más fisiológica.

http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/quiste-sinovial-einestabilidad-lumbar/

CASO CLÍNICO 5: 

Paciente varón de 16 años.



Fractura T6T7T8, con lesión medular completa nivel T8.



Se realizó Artrodesis Posterior T4T11.



5 años más tarde: Dolor dorsolumbar, aumento espasticidad, sudoración.

Fig. 1. TAC muestra destrucción y deformidad en espacio L1L2.

Fig. 2. Rx control postop. Muestran artrodesis T10-L4 y consolidación L1L2.

CASO CLÍNICO 6: 

Paciente varón 48 años, con antecedentes de paraplejia incompleta desde los 3 meses de edad a raíz de absceso paravertebral.



Nivel neurológico T8. ASIA C.



Escoliosis paralítica, intervenido mediante barra de Harrington a los 16 años.

Cuadro clínico: 

Pérdida control del tronco, lumbalgia, discreta pérdida de función esfinteriana. La PCR y VSG eran normales y el cultivo microbiológico (-).



Se trató de forma conservadora.



6 años después de su diagnóstico, el paciente se mantiene estable.

Fig. 1. La Rx muestra disco L5S1 sano en 1990 y con signos de severa discopatía en 2004.

Fig 2. La RM y TAC muestran severa destrucción segmento L5S1, ocupado por líquido.

Fig 3. La TAC de 2009 muestra persistencia de la lesión pero sin signos de progresión; la columna se mantiene estable. http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/fractura-lumbarpor-accidente-deportivo/ http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/