CASO CLINICO BAJO PESO AL NACER.docx

CASO CLINICO

MARCO TEORICO PATOLOGIA MATERNA Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 5-10% de los embarazos. Sus formas severas, la pre-eclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4% de todos los nacimientos en series anglosajonas y alrededor del 2% en nuestro medio. No es el objetivo de este capítulo el ahondar en la epidemiología y la etiología de este problema así como su manejo en la madre. Se pretende dar una visión sencilla sobre la repercusión en el Recién Nacido (RN) de este frecuente trastorno en nuestra práctica diaria. El colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Comité Americano de Salud Materna nos proponen una clasificación útil sobre los trastornos hipertensivos en el embarazo y la gravedad de éstos. Esto es muy importante para el manejo posterior del RN, porque su afectación va a depender fundamentalmente de la gravedad del trastorno y del momento de su instauración. Como resumen de lo expuesto en los otros capítulos, los trastornos hipertensivos del embarazo son: a. Hipertensión arterial inducida por el embarazo: Cuando hay hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria, la que persiste durante los 10 días del posparto. b. Preeclampsia. Hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o ambos. c. Eclampsia. Pacientes con pre eclampsia que caen en coma o convulsionan. d. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial previa al embarazo, independientemente de su etiología. e. Pre eclampsia o eclampsia sobreagregada. Cuando en las mujeres embarazadas con hipertensión arterial crónica se les agrega pre eclampsia o eclampsia. Según se exprese, podrá subclasificarse en: Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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Preeclampsia Leve: Detección de valores de tensión arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs, pero menor a 2 g/L. Edema leve o ausente. Preeclampsia grave: Se considerará así, cuando la tensión arterial sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110 respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen signos de afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...), de Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis), de insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o de insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dL), o dolor epigástrico. Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen acompañarse de signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria crónica en forma de signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), o aguda con signos de Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Con el agravante de que la situación fetal suele empeorar al tratar la hipertensión materna grave ya que al descender sus valores se disminuye la perfusión placentaria.

PATOLOGÍA NEONATAL Como se ha mencionado, las complicaciones neonatales vendrán derivadas de la disminución del funcionalismo placentario y éste será a su vez dependiente de la gravedad del trastorno y del momento de la instauración.  A grosso modo se puede clasificar el efecto perjudicial para el feto/neonato de los trastornos hipertensivos en el embarazo los derivados de: - Prematuridad: Existe un amplio consenso de que uno de los principales trastornos que produce la hipertensión materna es una mayor frecuencia de prematuridad y, por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos de bajo peso y de muy bajo peso al nacer. En la mayoría de los estudios se ha encontrado alrededor de tres veces más riesgo de nacimiento prematuro en las madres con trastornos severos relacionados con la hipertensión arterial con respecto a las que no padecen dichos trastornos. Este aumento en la prematuridad no sólo viene explicado por la acción per se que tiene la insuficiencia placentaria en el adelanto del parto sino que lógicamente también influye la necesidad de que, con cierta frecuencia, se requiera para Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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obtener un adecuado control de esta patología finalmente la interrupción del embarazo. Los efectos derivados de la prematuridad pues, van a incidir de pleno en estos neonatos destacando los respiratorios (Enfermedad de la membrana Hialina), cardiocirculatorios (DAP), neurológicos (HIV y leucomalacia periventricular), digestivos (enterocolitis necrotizante y mala tolerancia enteral), infecciosos (mayor incidencia de sepsis, neumonía o meningitis), metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia), etc. - Retraso del Crecimiento Intrauterino: Es bien conocido el hecho de que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal (generalmente de forma asimétrica ya que el crecimiento cefálico se preserva en mayor medida) y, por lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para su edad gestacional, es mayor que en la población general en la mayoría de las series publicadas. Si bien los mecanismos implicados en esta acción sobre el peso fetal aún no están del todo bien aclarados, parece que el marcado aumento de la resistencia vascular periférica, que presentan las madres hipertensas, interfiera en la circulación placentaria y por ende en el normal crecimiento del feto.  Así pues los RN de madre hipertensa, tienen un mayor porcentaje de padecer los trastornos característicos de este grupo de neonatos como son: policitemia, enterocolitis necrotizante, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, talla baja y síndrome metabólico en la edad adulta, etc. - Mayor frecuencia de patología placentaria: por tanto, de Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) y, derivado de éste, una mayor incidencia de Enfefalopatía Hipóxico- Isquémica, aspiración de meconio e hipertensión pulmonar. - Trastornos metabólicos: Aunque mencionados algunos ya y de efecto multifactorial (independiente de la prematuridad o CIR) conviene destacar la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipo o hipermagnesemia (esta última en relación con la utilización de sulfato de magnesio) y en menor medida la hiponatermia. -Trastornos hematológicos: El sistema hematopoyético es probablemente uno de los más afectados por la preeclampsia y la hipertensión arterial materna. En algunos estudios se ha demostrado que el riesgo de policitemia fue hasta de 12 veces mayor en bebés apropiados para su edad gestacional nacidos de madres hipertensas, en comparación con sus pares, hijos de gestantes normotensas. A ello, debe sumarse que alrededor de un tercio de los hijos de madres preeclámpticas tiene recuentos plaquetarios bajos al nacer, los mismos que se incrementan rápidamente hasta alcanzar valores normales a las 72 horas Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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de vida. Sin embargo, la incidencia de trombocitopenia severa, es decir menor de 50 000 plaquetas, es muy baja (menor al 2%). La neutropenia es otra entidad que está presente en estos recién nacidos (en algunas series 72 horas de vida). Este hallazgo es especialmente importante, ya que la infección en el neonato es uno de los diagnósticos frecuentes y preocupantes que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial. - Tratamientos maternos: No suelen ser muy significativos los trastornos del RN asociados al tratamiento médico materno de la HTA aunque se han reportado algunos casos de hipotensión arterial generalmente transitoria en el RN con la utilización de la metildopa e hidralazina o bloqueantes de los canales de calcio y el labetalol puede producir bradicardia en el RN (generalmente bien tolerada) así como agravar la hipoglucemia.

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TEORISTA Modelo de adaptación Callista Roy El recién nacido pretérmino desde la perspectiva del modelo de adaptación de Roy Teniendo en cuenta que la adaptación asume que las personas son sistemas abiertos que responden a estímulos internos y externos, el RNPT debe ser considerado como un sistema adaptativo involucrado con el medio ambiente. Por tanto, su respuesta positiva a estímulos es la respuesta adaptativa, mientras que la respuesta negativa es lo que se denomina respuesta infectiva. De ahí que la meta de la enfermería sea promover la positiva y efectiva adaptación a los prematuro. cambios que implica el nacimiento La introducción del estímulo, ya sea focal, contextual o residual en el sistema, desencadena el nivel de adaptación del RNPT y la respuesta adaptativa. Las respuestas adaptativas, de acuerdo a Roy, “son aquellas que promueven la integridad de la persona en términos de supervivencia, crecimiento y dominio”,

mientras

que

la

respuesta

inefectiva

no

los

promueve.

Los subsistemas cognitivo y regulador actúan para mantener la adaptación en los cuatros modos adaptativos: fisiológico, autoconcepto, función de rol e interdependiente. Es decir, estos modos suministran manifestaciones de la actividad reguladora y cognitiva dadas por el recién nacido (RN). La enfermera observa comportamiento adaptativo o inefectivo con respecto a la adaptación en cada uno de los cuatro modos en el RN; adicionalmente, la enfermera puede ser instrumento para manejar un estímulo que pueda ayudar al RNPT a lograr la adaptación. Roy plantea que … el recién nacido nac e con dos modos adaptativos, el fisiológico y el de interdependencia. Fuera de las interacciones que son principalmente afectivas o de cuidado, el surgimiento natural del comienzo del autoconcepto (modo autoconcepto) y finalmente de los roles (modo función de rol) son aprendidas. De esta forma, el firme establecimiento de los modos fisiológico e interdependiente son claves para el crecimiento, el desarrollo y el bienestar general del RN.  Además, debido a la naturaleza holística de la persona, Roy y Andrews plantean que los modos adaptativos se “interrelacionan”, puesto que los modos influyen

entre sí; por tanto, las respuestas adaptativas pueden poseer características de más de un modo. En el modelo de adaptación el modo fisiológico abarca las necesidades fisiológicas que las personas necesitan para sobrevivir, crecer, reproducirse y obtener el dominio. Se describen cinco necesidades inherentes a la integridad fisiológica, la oxigenación, la nutrición, la eliminación, la actividad y el descanso, y la protección. Además cuatro procesos han sido identificados como esenciales en Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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la determinación de la adaptación fisiológica: los sentidos, la función neurológica, los líquidos y electrolitos, y la función endocrina. Estos cuatro procesos se ven como la mediación de la actividad regulado ra, la integración de muchas funciones fisiológicas de la persona y la afectación de la integridad en otros modos. El modo interdependiente presenta una perspectiva social; al respecto Tedrow propuso que “el modo interdepen diente es en el que se encuentran las necesidades afectivas”. Roy cita estudios que documentan la necesidad de amor

del RN, el vínculo, el contacto físico y la estimulación en general. Por ello los factores de particular importancia para el desarrollo del RN de los comportamientos interdependientes son la crianza, la interacción, la presencia del otro en el ambiente físico y el desarrollo para la edad con las tareas correspondientes. Los mecanismos de afrontamiento innatos del RNPT son indeterminados al nacer con ninguno o pocos mecanismos adquiridos ya aprendidos. Un factor de complicación importante es el funcionamiento neurológico inmaduro del RNPT. La inmadurez del subsistema regulador limita las respuestas autonómicas del RN a la vida extrauterina a través de los medios neurales y químicos, para de esta manera influir en su adaptación. En el RN la respuesta del aprendizaje cognitivo está influenciada principalmente por el aprendizaje intrauterino (si el aprendizaje ocurre durante la vida intrauterina) o por el aprendizaje en respuesta a la gran cantidad de estímulos nocivos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), entendiéndose de esta manera por qué aún el desarrollo de la interdependencia en el RNPT no se puede dar.

Modo

adaptativo

fisiológico

en

el

recién

nacido

pretérmino

Los signos específicos de la respuesta inefectiva, presentes en el modo fisiológico del RNPT, incluyen inestabilidad en: frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, patrón de sueño, actividad motora, comportamientos de estrés y ganancia de peso. Estos signos son mostrados fisiológicamente porque el RNPT solo puede comunicar sus necesidades a través de expresiones no verbales. De los anteriores signos específicos, en este caso se abordan aquellos presentes de manera continua en el transcurso del tiempo en relación con la nutrición del RNPT, estos son: inapropiados patrones de alimentación, disminución en la ganancia de peso y aumento del número días de alimentación por gavaje, lo que conduce a la hospitalización prolongada. Desde este referente se plantea un ensayo clínico controlado (ECC) para determinar la eficacia de la estimulación multisensorial, cuyas variables dependientes fueron: frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno durante la alimentación, la cantidad tomada de alimento y el tiempo invertido para la toma, el Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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número de succiones durante la alimentación, la ganancia de peso diaria y el número de días en la transición de la alimentación por sonda a la alimentación por vía oral, que a su vez son indicadores de la adaptación. Según Roy y Andrews , una vez que se han establecido los aspectos que pueden promover la adaptación, la enfermera determina las intervenciones que pueden ayudar al rnpt a lograr la meta. Teniendo en cuenta el análisis anterior, desde la perspectiva del modelo de adaptación, se plantean las siguientes proposiciones: 1. La adecuación de los procesos de afrontamiento en el subsistema regulador y el cognitivo del RNPT que están inmaduros repercuten en respuestasinefectivas. 2. La adaptación del RNPT está condicionada por su integración con las características particulares y del ambiente de la UCIN. 3. La meta de la intervención de enfermería con estimulación multisensorial ATVV es promover la adaptación mediante el manejo del RNPT a través de las entradas al sistema adaptativo (estímulo contextual). 4. Las características de los estímulos internos y externos influyen en las respuestas adaptativas. 5. El efecto mutuo de los estímulos focales y contextuales determinan el nivel de adaptación. Roy plantea que la estimulación, en especial la táctil, es fundamental para la adaptación a la vida extrauterina. Roy y Andrews (1991) identificaron el contacto como uno de los procesos mediadores para la actividad del subsistema reguladora en el modo fisiológico; el contacto también fue descrito como fundamental para el desarrollo de la actividad cognitiva en el modo interdependiente . El estímulo táctil “puede afectar más de un modo o comportamiento particular que puede ser indicativo de adaptación en más de un modo”. Estas interrelaciones complejas

reflejan

la

naturaleza

holística

del

recién

nacido.

Las indicaciones generales de dificultades para la adaptación son evidentes en el RNPT hospitalizado. La exagerada actividad reguladora (p. ej. el aumento de la FC (Frecuencia Cardiaca), el estrés comportamental, la hiperactividad, la pérdida del apetito y el aumento de cortisol sérico) y la respuesta infectiva del subsistema cognitivo (p. ej. aprendizaje inefectivo y procesamiento de la información) se presentan con frecuencia en los RNPT. Las intervenciones de enfermería para promover en este caso específico la nutrición dependen del estímulo, ya sea antes o durante la alimentación. En este estudio se aplicó la intervención antes de la alimentación.

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FAMILIOGRAMA

La familia esta conformada por J Gonzales y Zapata quienes viven en unión libre, de esta relación nació Sara el día 20 de Septiembre del 2017, si vivienda está ubicada en la ciudad Santiago de Cali.

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ECOMAPA

Familia: La relación que tienen con los otros integrantes de la familia es fuerte ya que recibe apoyo de todos los miembros de la familia, están muy pendientes del estado de salud de la bebé y le ayudan en todo lo que ella necesite. Grupo social: Es fuerte y débil ya que saben que existe un junta de acción comunal en su comunidad pero como llevan poco tiempo viviendo en el barrio no han socializado mucho con las personas que lo conforman. Salud: La relación es fuerte cuentan con un puesto de salud cerca a su hogar y el Hospital Carlos Carmona, asisten los controles o citas de control, la familia cuenta con carne de sisben de Coosalud y si lo solicitan reciben oportunamente la atención médica. Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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Religión: Es fuerte, porque hay iglesias cerca de su hogar y asisten a estas cada domingo. Recreación: Es débil pues no dedican mucho tiempo a salir aunque cerca a la casa hay parques, cancha, pero no hacen uso de ellos. Trabajo: Es fuerte y débil pues el papá de la niña cuenta con trabajo y este ayuda a el mantenimiento del hogar pero con la llegada de la bebe los gastos aumentan y no les alcanza para todas las cosas necesarias.-Educación: Es fuerte ya que se ambos terminaron su grado escolar hasta bachillerato. Transporte: Es fuerte cuentan con transporte cerca de su hogar y hacen uso de este, y en ocasiones el padre maneja un vehículo lo que facilita la movilidad de ellos en la ciudad.

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APGAR FAMILIAR Familia: Gonzales Zapata Ciclo vital familiar: Etapa de apertura

Función familiar normal: 17-20 puntos. Disfunción leve: 13-16 puntos. Disfunción moderada: 10-12 puntos. Disfunción severa: 9 puntos o menos. Interpretación:  Al realizar la entrevista Gloria Zulaiza Zapata, fue muy colaboradora y tranquila al responder y el resultado arrojo 19 puntos, el cual se encuentra en grado de función familiar normal que va de 17-20 puntos.

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FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES 

Los miembros de la familia asisten a el puesto de salud para chequeos médicos

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La madre asistió a los controles prenatales.

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Tienen una buena muy buena comunicación entre ellos.

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Tienen fácil acceso al transporte público y en ocasiones cuentan con vehículo para transportase.

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La cabeza del hogar cuenta con trabajo estable. Tienen centro de salud cerca a la casa, jardines, colegios y lugares para la recreación.

FACTORES DE RIESGO  

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Inseguridad en el barrio y comuna. Parque cerca a la casa donde muchos jóvenes fuman y ellos inhalan este humo. No reciclan las basuras.

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ANAMNESIS

1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN -

Hijo de madre: ZAPATA

-

Edad: 15 días de nacido

-

Lugar y fecha de nacimiento: 20 de Septiembre 2017 Cali-Valle

-

Residencia: Antonio Nariño

-

EPS: Coosalud

-

Grupo étnico: Mestizo

-

Grupo sanguíneo: O

-

RH: +

-

Fuente de información: secundaria confiable (madre del recién nacido)

2. MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Remitido de la fundación para manejo integral de recién nacido prematuro.

3.

PROBLEMA ACTUAL:

Recién nacido a pre término de 35 semanas, hijo de Zapata, es producto de parto vaginal inducido por preeclampsia severa, sexo femenino el bebe recibe dosis única de maduración pulmonar . Fecha de nacimiento 20 de Septiembre de 2017 a las 15:11 pm sexo femenino , nace con un apgar al minuto de 8, a los 5 minutos de 9 y a los 10 minutos de 10. Peso de 1782 gramos, talla 43.5 cm, PC 30 cm, PT 27 cm, PA 26.5 cm, SV de FC 132 x min FR 47 x min, Tº 36.7, TA 66/34 mmHg,, Glasgow ocular 4, verbal 5 y motor 6, con un total de 15/15. Presenta llanto espontáneo con buena adaptación al ambiente. Le realizan profilaxis umbilical con alcohol y oftálmica con gentamicina, le administran vitamina K intramuscular en cara lateral del muslo izquierdo. Ingreso a el área cuidados intermedios neonatales del Hospital San Juan de Dios, remitido de la fundación valle del lili para manejo integral de recién nacido prematuro, para ganancia de peso. Se observan buenas condiciones generales, duerme periodos largos y tolera adecuadamente lactancia materna con buena coordinación, succión, agarre. Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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4.

PERFIL DEL PACIENTE

5.

ANTECEDENTES

5.1.

ANTECEDENTES PERSONALES

Vacunas: -

5.2.

Profilaxis: ocular con gentamicina y de muñón umbilical con alcohol.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Maternos: -

Hemoclasificación: O+

-

Edad: 33 años

-

GS: O+

-

Obstétricos: G1 P1 C0 A0 V1

-

Controles prenatales: 5

-

VIH: negativo

-

Serología: Negativo

-

Cultivo RV: negativo

-

Toxoplasma: IgG (-) IgM (-)

-

Diabetes: NO

-

Preeclampsia Severa

7. EXAMEN FISICO Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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 Al examen físico se observan reflejos primarios presentes. Cabeza: Normocefalicas PC: 31.5 cm, fontanelas normotensas, a la palpación ausencia masas, depresiones o hundimientos. Cara: simétrica, con ausencia de masas, temperatura igual al resto de cuerpo, parpados integros, ojos simétricos, escleras y conjuntivas anictericas. Nariz: simétrica con fosas nasales permeables, respiración nasal. Orejas: Con pabellón auricular bien implantado y con movilidad Cavidad Oral: paladar y labios integros Cuello: cilíndrico, móvil, sin adenomegalias Tórax: simétrico, normo expasivo, sin retracciones, sin uso de musculos accesorios, ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos ni ruidos sobre agregados, respiración diaframatica, PT 27 cm.  Abdomen: Blando depresible, no se palpan masas ni visceromegalias. Espalda: Simetrica Genitales y ano: ano permeable, genitales externos de sexo femenino. Inmaduro Piel: Rosada Extremidades: simétricas, móviles sin deformidades aparentes.

PAE

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DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional relacionado con dieta absoluta SUSTENTO TEORICO: La principal meta nutricional en los RNPT debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo posnatal similar al que se esperaría si su vida intrauterina hubiese continuado. Como meta secundaria, se debe estar muy atento para evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales específicas.

OBJETIVO

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Mantener un aporte de nutrientes en el recién nacido.

-Controlar peso, crecimiento de perímetro cefálico y talla.

Realizar

. En la toma de las

Lograr un aumento de peso de 10 a 15gr por día.

valoración medidas

antropométricas

antropométricas:

se evidencia una

peso -Examen físico diario completo

de medidas

corporal, ganancia de peso.

perímetro cefálico y talla. Dar alimentación de fórmula para prematura

y

lactancia materna a demanda.

DIAGNOSTICO: Riesgo de alteración del rol materno hacia el recién nacido relacionado con pocos conocimientos sobre los cuidados del recién nacido por parte de la Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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madre. SUSTENTO TEORICO:

OBJETIVO

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Fomentar el vínculo afectivo materno – neonatal, y despejar las dudas que tenga la madre sobre el cuidado del bebe en casa.

-Educación a la madre sobre los principales cuidados a tener con el recién nacido para su bienestar (vestido, alimentación, baño e higiene y recomendaciones generales).

-Educar sobre la Se despejaron las importancia de la dudas de la madre lactancia

sobre como bañar

materna.

a él bebe, como

-Educar sobre el programa canguro.

alimentarlo

y

sobre el programa canguro.

ANEXOS Mayra Tatiana Ruiz Rojas Estudiante Enfermería USC

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Exámenes de Laboratorio   Hemograma Recuento total de leucocitos: 7.91 (8.16 – 14.56) Normoblastos # 0.56 % 7.1 Neutrofilos # 4.53 (1.73- 6.75) % 57.30 (15.2 -66.1) Linfocitos # 2.23 (1.75- 8) % 28.20 (24.9 - 68.5) Monocitos # 0.99 (0.57- 1.72) % 12.50 (5.2 – 20.6) Eosinofilos # 0.04 (0.09 -0.64) % 0.50 (0.4 -4.6) Basofilo # 0.04 (0.02- 0.07) % 1.00 (0.1- 06) Granulocitos # 0.04 (0- 0.28) % 0.50 (0- 1.7) Globulos rojos 5.02 (4.12 -5.74) Hemoglobina 19.8 (13.4 – 30) Hematocrito 59.40 (39.6 – 57.2) MCV 116.40 (92.7 – 106.4) MCH 39.40 (31.1  – 35.9) MCHC 33.9 (33.4- 35.4) RDWCV 19.10 (14.6- 17.3) RDWSD 82.1 (51.4- 65.34) Plaquetas 190 (144-449) MPU 11.00 (10.4- 12) Neutrofilos % 57 Linfocitos 30 Monocitos 12 Eosinofilos 1 Normoblasto 7 Sodio en suero 149.00 (136- 1459 Potasio en suero 4.6 (3.5 – 5.1) Calcio 7.82 (7.6- 10.4) Fosforo 8.29 (3.9- 7.7) Magnesio 6.54 (1.46- 2.2) Nitrogeno ureico 17.30 (4- 19)

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Creatinina en suero % 0.1 (0.31- 0.88) Indice Renal 17.1 Magnesio 4

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