Caso Clinico 2

MATERIAL INFORMATIVO Programa de Estudios/Programa

Escuela Académica profesional de Enfermería.

Sesión N°5

Experiencia Curricular:

Cuidado de Enfermería Básica

Semestre 2023-I

Contenido temático:

CASO CLÍNICO Valoración

Docente: Tipo de Material Informativo

Mgtr. Jovana M. Olortegui Inca. CASO CLÍNICO N°2

CASO CLÍNICO N° 02

Paciente masculino José Ramírez Pérez de 38 años de edad ingresa a la emergencia de un hospital público por un cuadro de dolor abdominal inespecífico de 48 horas de evolución acompañado de rectorragia, fiebre, vómitos náuseas dolor a la deposición, al cuestionar sus antecedentes personales, el paciente refiere que anteriormente ha presentado episodios esporádicos de sangrado los cuales se controlan solos. hace dos años comenta que acudió dos veces al hospital por hemorragia digestiva y al año siguiente presentó un episodio de hematoquezia. En la exploración física paciente orientado en tiempo espacio tiempo y lugar, Piel seca poca hidrata y fría, llenado capilar < 5 segundos. Mucosa poco hidratadas. Boca seca, nariz en fosa nasal derecha se observa con mucosidad se ausculta pulmonar se escucha sonido roncante, el paciente menciona una tos ligera y seca. Moviliza MM.SS e II; el paciente está dinámicamente estable. aparato digestivo: a la palpación distensión abdominal, dolor en la zona que abarca desde la flanco derecha e izquierda. En el análisis de laboratorio presenta hemograma, bioquímica y coagulación normales. Se realizó una colonoscopia en la que se observaron restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de íleon, sin encontrar un claro punto de sangrado.

controles de funciones vitales: PA: 11O/80 mmhg, FC: 52 x¨min; FR:16 x min, t°37.4°c

Actividad: Realizar la valoración del paciente: ● ● ●

Patrones funcionales Examen físico Datos objetivos y subjetivos.

I. 1.

VALORACIÓN EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente masculino de 38 años de edad ingresa a la emergencia de un hospital público por un cuadro de dolor abdominal inespecífico de 48 horas de evolución acompañado de rectorragia, fiebre, vómitos náuseas dolor a la deposición PA: 11O/80 mmhg, FC: 52 x¨min; FR:16 x min, t°37.4°c

PIEL Y FANERAS: Piel: Piel seca poca

hidrata y fría

Pelos: NO HAY DATOS Uñas: ,

llenado capilar < 5 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

NO HAY DATOS ENCONTRADOS CABEZA Cráneo: NO

Cara: - Ojos:

HAY DATOS

Mucosa poco hidratadas.

-

Oídos NO HAY DATOS

-

Nariz:En

fosa nasal derecha se observa con mucosidad

-

Boca: Seca

CUELLO

NO HAY DATOS ESPECÍFICOS

TÓRAX

Se escucha un sonido roncante.

ABDOMEN

Dolor abdominal,distensión abdominal, dolor en la zona que abarca desde la

flanco derecha e izquierda.

COLUMNA VERTEBRAL

NO HAY DATOS

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES • Superiores: dinámicamente estable. • Inferiores: dinámicamente

estable.

SISTEMA RESPIRATORIO

-FR:16 x min

-En la auscultación pulmonar se escucha sonido roncante

SISTEMA CARDIOVASCULAR

FC: 52 x¨min PA: 11O/80 mmhg

SISTEMA DIGESTIVO

Se realizó una colonoscopia en la que se observaron restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de íleon

GENITO URINARIO

NO HAY DATOS

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

Presenta hemograma, bioquímica y coagulación normales.

MUSCULO ESQUELETICO

Moviliza MM.SS e II.

SISTEMA NERVIOSO:

Paciente orientado en tiempo,espacio y lugar

2.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES PATRONES FUNCIONALES

DATOS SIGNIFICATIVOS subjetivos

1. PATRÓN PERCEPCION

El paciente refiere que anteriormente ha presentado episodios esporádicos de sangrado

Objetivos

El paciente no tiene un buen manejo a su salud

Acudió dos veces al hospital por hemorragia digestiva y al año siguiente presentó un episodio de hematoquezia.

2. PATRÓN NUTRICIONAL

 -Piel seca

- náuseas

-boca seca -t°37.4°c

- llenado capilar < 5 segundos. Mucosa poco hidratadas - vómitos

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Rectorragia

Distensión abdominal

Hematoquezia

Dolor en la zona que abarca desde la flanco derecha e izquierda.

hemorragia digestiva

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

-

Dolor a la deposición.

-

Tos ligera y seca

Se observaron restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de íleon Moviliza MM.SS e II. En la fosa nasal derecha se observa con mucosidad -

-

En los pulmones se observa sonidos roncantes PA: 11O/80 mmhg.

-

FC: 52 x¨min

-

FR:16 x min,

5. PATRÓN DE SUEÑO

-------------

-----------------

6. PATRÓN COGNITIVO

----------------

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN

-------------------

Paciente orientado en tiempo,espacio y lugar --------------------

8. PATRÓN ROL-RELACIONES

--------------------

---------------------

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD

--------------------

----------------------

10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERAN CIA AL ESTRÉS

----------------------

-----------------------

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Grupo de datos significativos por dominios

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Base teórica

Análisis e interpretación de datos

Problema

Factor relacionado

 

 

 

 

Evidenciado por (Características Definitorias)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III.

FASE DE PLANEACIÓN

a.

Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. 2. 3. 4. 5.

b.

NIVEL

Planificación

ESPECIALIDAD

DOMINIO

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

CLASE

PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS CODIFICADOS

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA ENCONTRADO

ESPERADO

IV Ejecución del Plan de Cuidados NIVEL

ESPECIALIDAD

N1:DOMINIO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

SERVICI O N2:CLASE:

PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS PATOLOGIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO) DEFINICION

ACTIVIDADES

BASE CIENTIFICA

EVALUACION DOMINIO CLASE

V. EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO

RESULTADOS ESPERADOS

INDICADORES

RESPUESTAS DE EVOLUCIÓN

ENJUICIAMIENTO DE LA CONSECUCIÓN DE RESULTADOS/INDICADORES

*EXTRACCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL ESTADO DE UN PROBLEMA

VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA