Caso Clinico 2 Corregido

CASO CLINICO 2 Paciente varón de 75 años con fibrilación auricular por lo cual recibe tratamiento crónico con Warfarina, se le realiza una endoscopia en la cual se encontró ulcera esofágica con examen positivo para Cándida, le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas. Warfarina 5 mg día 1 INR 2,2 2 días después INR 4,5 5 semanas después ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres días de evolución irradiado a pies. INR de 40. Se colocó vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma. Por hallazgos neurológicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado. CUESTIONARIO 1. Resuelva con la metodología de resolución de casos clínicos.(MINESOTA – SOAP) 2. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos. Datos generales Paciente varón de 75 años

Antecedentes Mórbidos fibrilación auricular

Signos y Síntomas Debilidad muscular y dolor de tres días irradiado a pies.

Exámenes de Laboratorio - Ulcera esofagica, examen positivo para Candida. - INR 4,5 – 40 - TAC columna y evidencias sangrado

Elaboración de la Anamnesis Farmacológica Medicamentos antes Warfarina (tratamiento crónico)

Medicamentos actual Warfarina Fluconazol Vitamina k Transfusión de plasma

Elaboración de la Clasificación de PRM según Minnesota Indicación

Medicamento

fibrilación auricular Ulcera esofágica con examen positivo para Candida

Warfarina Fluconazol

Dosificación Dosis/frec/vía/duració n 5 mg x día 200 mg cada 12 h VO x 1 semana

Resultados

Desarrollo de un plan de seguimiento Farmacoterapéutico Tipo de PRM SEGURIDAD Dosis muy Alta __Interacción medicamentosa PRM POTENCIAL

Descripción de PRM Paciente varón de 75 años con fibrilación auricular por lo cual recibe tratamiento crónico con Warfarina, el cual tiene IM con Fluconazol

Prioridad ALTA  Amenaza la vida del paciente (riesgo de hemorragia)

Elaboración del Formato de Evolución SOAP: (1) Organización de la Información: PRM: S -

5 semanas después ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres días de evolución irradiado a pies.

O

-

INR de 40. Por hallazgos neurológicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado.

A

Paciente varón de 75 años con fibrilación auricular por lo cual recibe tratamiento crónico con Warfarina y Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas. 1. Fibrilación auricular Fuente: GPC (Guía de Práctica Clínica), Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SS014-08; I48 Fibrilación auricular, aleteo auricular GPC. Diagnóstico y Tratamiento de la Fibrilación Auricular. ISBN: 978-607-7790-24-2 La fibrilación Auricular es una taquiarrítmias supraventricular caracterizada por una activación auricular rápida, entre 400 y 700 ciclos por minuto, de forma desorganizada, con el consecuente deterioro de la función mecánica auricular. En el electrocardiograma (ECG) se caracteriza por la ausencia de onda P y la presencia de oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias (ondas f) que varían en forma, tamaño e intervalo. Estas, se asocian frecuentemente a una respuesta ventricular rápida e irregular, esto, siempre y cuando la función del nodo aurículo-ventricular (NAV) sea normal. La respuesta ventricular en todo caso dependerá de las propiedades de conducción del NAV, la actividad simpática o parasimpática y la influencia de algunos fármacos. En ocasiones la respuesta ventricular puede parecer regular, como en los casos de respuestas ventriculares muy rápidas o muy lentas y ser completamente regular en caso de bloqueo AV asociado con ritmos de escape nodal o idioventricular o bien con estimulación por marcapaso. Cuando se observe una respuesta ventricular muy rápida, irregular y con QRS ensanchado se debe considerar una FA ya sea en presencia de una vía accesoria o aberrancia de conducción con bloqueo de rama. Gouaux, 1947. Factores de riesgo - Factor de riesgo - Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda - Hipertensión - Edad ≥ 75 años - Diabetes Mellitus - ACV/AIT/tromboembolia. - Enfermedad vascular - Edad 65-74 años - Género femenino - Puntuación máxima Diagnóstico Signos y síntomas (ordenados según la frecuencia con que se reportan): Todos los pacientes deben someterse a examen físico y hacer una historia clínica cardiológica y de las arritmias Para la evaluación de los síntomas relacionados con FA debe de ser incluida la clasificación EHRA (tabla 1). El ECG es la base del diagnóstico objetivo de la FA. Se observa un registro auricular generalmente desorganizado y de muy

alta frecuencia (más de 400 Lpm) que característicamente da origen a las denominadas ondas "f". Por lo irregular del ritmo se originó el término "arritmia completa". La única excepción a esta regla es cuando existe bloqueo AV completo, en cuyo caso el ritmo ventricular será regular y lento (la frecuencia dependerá del marcapaso de rescate: el nodo AV o el miocardio ventricular). Los complejos ventriculares generalmente son de duración normal. Las excepciones son: cuando existe aberrancia de conducción, bloqueo de rama o síndrome de preexcitación. Tratamiento En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA está centrado en 2 aspectos básicos fundamentales, el primero engloba la prevención del tromboembolismo istémico y el segundo el manejo de la arritmia. Esta recomendado el tratamiento antitrombotico en todos los pacientes con FA, excepto los que tengan bajo riesgo o tengan alguna contraindicación. En lo que al manejo de la arritmia se refiere, una vez que se ha establecido el diagnóstico de FA , existen 2 estrategias generales: 1.- Control de la frecuencia. y 2.-Control del ritmo. Diagnóstico y Tratamiento de la Fibrilación Auricular En cuanto a estas 2 estrategias desde 2001, año en que se publicaron la guías para el manejo de los pacientes con FA de la ACC/AHA/ESC, su actualización 2006 y hasta la fecha se siguen realizando estudios multicéntricos, sin lograr establecer un nivel de evidencia lo suficientemente confiable para realizar recomendaciones a favor de alguno de las estrategias. La cardioversión puede llevarse a cabo mediante fármacos antiarritmicos o por medio de un choque eléctrico. De forma estándar, los fármacos se usan comúnmente antes de la cardioversión eléctrica. El desarrollo de nuevos antiarritmicos ha incrementado la popularidad de la cardioversión farmacológica, aunque también persisten algunas desventajas como la taquicardia ventricular helicoidal torsade de pointes inducida por el fármaco y otras arritmias graves. La cardioversión farmacológica también es menos efectiva que la cardioversión eléctrica pero la última requiere sedación o anestesia, mientras que la farmacológica no lo necesita. Las recomendaciones para anticoagulación al momento de la cardioversión son las mismas para ambos métodos. La elección de los medicamentos antiarritmicos dependerá de la presentación clínica, su clasificación y las puntuaciones de riesgo tromboembolico y posibilidades de sangrado, de acuerdo las tablas y cuadro de medicamentos. ESOFAGITIS INFECCIOSAS Fuente: Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5. pdf Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de patología esofágica que se relaciona en general con estados de inmunosupresión y con la presencia de otros factores predisponentes. Los agentes etiológicos más frecuentes de las esofagitis infecciosas son Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros agentes infecciosos son las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex), las bacterias y los protozoos .En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofágicas en las que no se detecta ningún agente infeccioso. Criterios diagnósticos Los síntomas de esofagitis infecciosa son similares para todos los agentes infecciosos, y además es posible que en un mismo paciente coexistan varias infecciones. Para el diagnóstico es esencial realizar una correcta anamnesis que defina la clínica de presentación y la existencia de enfermedades o factores predisponentes. La práctica de

una adecuada exploración física puede permitir descubrir signos que orienten al diagnóstico etiológico. El diagnóstico final lo dará la endoscopia con toma de muestras. Presentación clínica En general la odinofagia es el síntoma común de todos los tipos de esofagitis infecciosa pero la presencia de otros síntomas puede ayudar a orientar al diagnóstico. Por ejemplo, la disfagia suele ser el principal síntoma de presentación de la esofagitis por Candida pero también puede ocurrir en las infecciones por micobacterias, debido a la formación de estenosis o divertículos esofágicos. La odinofagia, el dolor torácico y la hemorragia digestiva alta son más frecuentes en las infecciones esofágicas asociadas con úlceras, como por ejemplo las virales. Finalmente la fiebre es más frecuente en las infecciones bacterianas y por micobacterias. Tratamiento Se debe tratar siempre con antifúngicos sistémicos con un esquema terapéutico que es similar independientemente del estado inmunitario del paciente. Las posibilidades terapéuticas son los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y amfotericina B. Por su eficacia y bajo coste, fluconazol es el fármaco de elección que deberá administrarse durante 14 a 21 días desde la mejoría clínica. En los pacientes con intolerancia oral puede iniciarse el tratamiento por vía intravenosa . 2. Revisión bibliográfica: Interacciones medicamentosas  drugs.com WARFARINA + FLUCONAZOL MAYOR MONITORIZAR ESTRECHAMENTE: El uso de warfarina puede aumentar el efecto hipoembolico por ser anticoagulante por ello el medico puede necesitar cambiar su plan de tratamiento si se utiliza el Fluconazol ya que puede causar interacción medicamentosa al paciente e incluso si se usa con otros medicamentos como las vitaminas, y productos herbarios. No todas las interacciones posibles se enumeran en esta guía del medicamento. Dígale a su médico acerca de todos sus medicamentos, incluyendo cualquiera que comience o deje de usar durante su tratamiento con fluconazol. Dele una lista de todas sus medicinas a cualquier profesional de la salud que lo atienda. MANEJO: Se debe tener precaución cuando los fibratos se prescriben a los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral. Determinaciones de protrombina frecuentes son recomendables hasta que el nivel de protrombina se ha estabilizado. Algunos expertos recomiendan que la dosis de anticoagulante se reduce en aproximadamente un tercio a la mitad en un principio, luego se ajusta gradualmente a medida que resulte necesario de acuerdo a la vigilancia INR (International Normalized Ratio). Los pacientes deben comunicar a su médico o farmacéutico si experimentan signos potenciales de anticoagulación excesiva como sangrado inusual , también puede presentar alergias ronchas dificultad para respirar hinchazón de labios cara, lengua o garganta moretones ,, vómitos, cambios en las heces o la orina de color, dolor de cabeza, mareos o debilidad, dolor de cabeza con dolor de pecho y mareo severo, desmayo, palpitaciones cardíacas rápidas o fuertes; fiebre, escalofríos, dolor del cuerpo, síntomas de la influenza; convulsiones; problemas del hígado--náusea, dolor en la parte superior del estómago, picazón, sensación de cansancio, pérdida del apetito, orina oscura, heces fecales de color arcilla, ictericia (color amarillo de la piel u ojos); o sarpullido o lesiones de la piel; reacción severa de la piel--fiebre, dolor de garganta, hinchazón en su cara o lengua, quemazón en sus ojos, dolor de la piel, seguido por un sarpullido rojo o púrpura que se extiende (especialmente en la cara o la parte superior del cuerpo) y causa ampollas y descamación. 3. FARMACOLOGIA DE LA WARFARINA Dosificación En general: inicial, 2-5 mg/día; mantenimiento, 2-10 mg/día. Individualizar dosis según el INR. El INR a alcanzar está entre 2,0-3,5 según patología. Mecanismo de acción

Impide la formación en hígado de factores activos de la coagulación II, VII, IX y X por inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por vit. K. Farmacocinética:  A: Bd  D: UPP Vd  M: Hep CYP450  E: Renal Seguimiento farmacoterapéutico:  INR  Antídoto  Fitomenadiona FARMACOLOGIA DEL FLUCONAZOL Dosis Dosis de carga: de 200 mg a 400 mg el 1er día Dosis posteriores:100 mg a 200 mg al día 14 a 30 días (hasta que la candidiasis esofágica esté en remisión). En pacientes con la función inmune gravemente comprometida puede utilizarse durante períodos de tiempo más largos. Mecanismo de acción Consiste en la inhibición del citocromo P-450 fúngico mediado por la desmetilación del 14-alfa-lanosterol, etapa fundamental en la biosíntesis del ergosterol fúngico. La acumulación de 14-alfa-metil esteroles se relaciona con la consiguiente pérdida de ergosterol en la membrana de la célula fúngica y puede ser responsable de la actividad antifúngica de fluconazol. Fluconazol ha demostrado ser más selectivo para las enzimas del citocromo P-450 fúngico que por los sistemas enzimáticos P-450 de varios mamíferos. Interacción medicamentosa El uso concomitante de fluconazol con los Anticoagulantes no está recomendado:En la experiencia postcomercialización, al igual que para otros antifúngicos azólicos, se han notificado acontecimientos hemorrágicos (cardenales, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hematuria y melena), asociados con incrementos en el tiempo de protrombina en pacientes que reciben fluconazol de forma concomitante con warfarina. Durante el tratamiento concomitante de fluconazol y warfarina, el tiempo de protombina se prolongó hasta 2 veces, probablemente debido a la inhibición del metabolismo de warfarina a través del CYP2C9. Puede ser necesario ajustar la dosis de warfarina. Farmacocinética: • A: Bd sistemica • D: UPP Vd baja(11-12%). • M: muy poco • E: Renal P

Tratamiento Intoxicaciones: 1 mg/kg/día cada 8 hs, máximo: 10 mg. Deficiencia de protrombina: lactantes: 2 mg, niños mayores: 5-10 mg. Deficiencia vitamina K debida a drogas: V.O 2,5 a 5 mg/día. Alternativa terapéutica  Monitorizar  INR Educar al paciente  Medidas físicas Estas quedan prácticamente reservadas para el tratamiento profiláctico. Se debe educar al personal asistencial para saber orientar al paciente adecuadamente e incluso informar si el medico tiene conocimiento de los otros medicamentos que la toma. Estas medidas están plenamente justificadas por el conocimiento de que los émbolos (90 %) provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis. El objetivo de estas medidas físicas es

mantener un retorno venoso normal o tal vez aumentado: • Deambulación precoz. • Posición de reposo con un ángulo inferior a 45° con relación al piso de la habitación. • Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros, siempre que la condición individual del enfermo lo permita. • Estimulación vibratoria y/o eléctrica. • Comprensión neumática intermitente.

Elaboración del Seguimiento Objetivos terapéuticos

Acciones propuestas 

Resultados 

Revisión del plan 

BIBLIOGRAFIAS  DRUGS .COM DISPONIBLE. https://www.drugs.com/mtm_esp/fluconazole.html  VADEMECUN DISPONIBLE:http://www.vademecum.es/principios-activos-warfarinab01aa03  ART.ACTUALIZACION TREJOCARLOSANTICOAGULATES MECANISMOS DE ACCION Y USOS CLINICOS DISPONIBLE. http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf  WARFARINA .COM DISPONIBLE: http://www.warfarina.com/farmacologa_de_la_warfarina  Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5. pdf  Fitomenadiona. Disponible en: http://www.garrahan.gov.ar/vademecum/vademec.php? campo=nom_generico&ntexto=Vitamina+K+(Fitomenadiona)

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Anexo 01 Clasificación de PRM según Minnesota PROBLEMAS MÉDICOS RELACIONADA

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

Y

Y

Y

FARMACOTERAPIA

INDICACIÓN

FARMACOTERAPIA

Medicamento innecesario __Sin indicación apropiada __Terapia duplicada __Indicación de terapia no farmacológica __Tratamiento de una RAM evitable __Uso adictivo/recreacional Necesita Medicamento Adicional __Problema no tratado __Preventivo/profiláctico __Sinérgico/potenciar EFECTIVIDAD

FARMACOTERAPIA

Necesita un Medicamento Diferente __Medicamento más efectivo disponible __Problema refractario al medicamento __Forma farmacéutica inapropiada __No es efectiva para el problema médico Dosis muy Baja __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Interacción medicamentosa __Duración inapropiada SEGURIDAD Reacción Adversa al Medicamento __Efecto indeseable __Medicamento no se00000para el paciente __Interacción medicamentosa __Dosis administrada o cambio muy rápido __Reacción alérgica __Contraindicaciones Dosis muy Alta __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Duración inapropiada

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

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FARMACOTERAPIA

__Interacción medicamentosa __Administración incorrecta CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA Incumplimiento __No entendió las instrucciones __Paciente prefiere no tomar __Paciente olvida tomar __El paciente no puede costear el medicamento __No la puede tragar/administrar __Medicamento no disponible