CASO CLINICO 13

MORFOFUNCIONAL I FISIOLOGÍA – PLASMA: HEMOFILIA CONVERSATORIO N º 13

I. COMPETENCIAS 1. Reconoce y analiza las diferentes funciones del plasma 2. Identifica los diferentes tipos de proteínas plasmáticas 3. Interpreta la función hepática y la síntesis de proteínas y factores de coagulación 4. Comprende las fases de la hemostasia primaria y secundaria 5. Reconoce las vías de coagulación intrínseca y extrínseca II. CASO CLÍNICO Hemofilia Lactante mayor de 18 meses de edad, natural y procedente de la ciudad de Lima, san Juan, Miraflores, raza mestiza. Tiempo de enfermedad: 03 días. Inicia el cuadro con sangrado a nivel de labio superior lado derecho y que no cesa pese a que recibió atención en un centro de Salud. Acude con su padre a emergencia del Instituto Nacional del Niño presentando sangrado persistente hasta palidez generalizada, frialdad de miembros, diaforesis, nauseas y vómitos. Al examen: lactante aparente buen estado de nutrición, palidez de piel y mucosas, frialdad distal con diaforesis, presencia de coagulo en la encía derecha superior y herida con poco sangrado en dicha zona evidencia mucosa oral pálida y halitosis. Peso: 10 Kg, Pulso: 100 x’, FR: 24 x’, Tº Rectal: 38,2 ºC. Como antecedentes refiere su padre que dos tíos maternos del paciente fallecieron por haber tenido episodios traumáticos a nivel de encías a raíz de extracción de pieza dentaria. Niega otros antecedentes de relevancia. Hb: 8,8 g/dl Hto: 24% TC: 25’ TTPa: 75‘’ TTPa (CPN): 46’’ TP: ¿ ?

Palabras Clave *Diaforesis.- La diaforesis es el término médico para referirse a una excesiva sudoración profusa que puede ser normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta, síntoma de una enfermedad subyacente o efectos crónicos de las anfetaminas.

*Halitosis.- La halitosis es un síntoma o un signo caracterizado por mal aliento u olor en la boca. En su versión crónica está provocada por algunas bacterias que afecta al 25% de la población. Tiene una gran prevalencia en la población general, puesto que se estima que más del 50% de las personas la padecen en algún momento (no crónica). Casi todo el mundo presenta halitosis al despertar por la mañana, después de varias horas de sueño nocturno, cuando las estructuras de la boca han estado en reposo y la producción de saliva ha sido muy escasa. La mayoría de la población mundial que padece de Halitosis son personas que superan los 50 años de edad. *TTPa.- El Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA o aPTT, del inglés activated partial thromboplastine time), también conocido como TPT, es un examen que mide la capacidad de la sangre para coagular, especificamente la via intrínseca (que implica al factor IX y cofactores) y la vía común (factores X y II, y cofactores) de la coagulación. Está enfocado en un paso específico del proceso de coagulación. Además de detectar anormalidades de la coagulación, el aPPT se usa también para controlar el efecto del tratamiento con heparina, uno de los anticoagulantes más utilizados. Se usa conjuntamente con el tiempo de protrombina (PT), que mide la via extrínseca (que implica al factor VII y el factor tisular). *TTPa(CPN).- Tiempo de tromboplastina parcial acticado, luego de haber administrado corticoides prenatales. *TP.- Prueba en una fase para la detección de determinados defectos plasmáticos de la coagulación por un déficit de factores V, VII o X. Se añaden tromboplastina y calcio a una muestra del plasma del paciente y, simultáneamente, a una muestra de un control normal. Se observa el tiempo necesario para la formación del coagulo en ambas muestras.

1. Tomando el caso como referencia, realizar el análisis crítico reflexivo y siguiendo el procedimiento lógico integre los conocimientos relacionados a embriología, histología, anatomía y fisiología en el caso.

EMBRIOLOGÍA: La hemofilia es una enfermedad genética recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la: la hemofilia A, cuando hay un déficit del factor VIII de coagulación, la hemofilia B, cuando hay un déficit del factor IX de coagulación, y la C, que es el déficit del factor XI. En cada célula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las células cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN, que son la estructura básica de la vida. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algún daño en algún gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podrá cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepción, los cromosomas sexuales: X e Y. El sexo femenino está determinado por dos cromosomas X (XX), y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y (XY). El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la producción del factor VIII y el factor IX, relacionado con la coagulación sanguínea. La mujer tiene dos copias de esos genes específicos mientras que los varones sólo uno. Si el varón hereda un cromosoma con un gen dañado del factor VIII, es el único gen que recibe y no tiene información de respaldo, por lo que no podrá producir ese factor de coagulación. Esta anomalía hereditaria se manifiesta en las mujeres, pero en muy bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen, igualmente están expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitarían dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.

HISTOLOGÍA: Al presentar un cuadro de sangrado a nivel del labio superior lado derecho se sabe que la sangre se demora en coagular en una persona hemofílica, y que los factores de coagulación (Factor Anti hemofílico A, Factor Anti hemofílico B y Factor Anti hemofílico C) y otros asociados están afectados, y la red de fibrina que normalmente se forma en una herida no puede continuar con su proceso normal y se forma fibrina deficiente, impidiendo la coagulación y como resultado ocurre la desintegración de las plaquetas, que vienen a ser parte del sistema inmunológico o comunmente se les llama las defensas del cuerpo. ANATOMÍA: EL CORAZÓN: Está ubicado en la cavidad torácica, en el mediastino medio, entre los dos pulmones e inmediatamente retroesternal es decir, tiene por delante el esternón y los cartílagos costales de la tercera, cuarta y quinta costillas, derechas e izquierdas. El tercio derecho del Corazón, apenas sobresale del borde esternal derecho y los dos tercios restantes, se sitúan a la izquierda, terminando en una punta, ubicada aproximadamente donde se encuentra la tetilla El Corazón descansa su cara inferior, sobre el músculo Diafragma, que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Está recubierto externamente por dos hojas de que tejido seroso, llamadas Pericardio y sostenido desde su parte superior por los grandes troncos arteriales y venosos que forman su pedículo vascular. Estos son la arteria Aorta, arteria Pulmonar, Vena Cava Superior, Vena Cava Inferior y cuatro Venas Pulmonares. El Corazón, con la forma de un cono invertido, se orienta en el espacio, desde arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y desde atrás hacia adelante. El tamaño y peso del Corazón, varían en forma considerable según la edad, sexo y biotipo del individuo de (brevilineo, normolineo o longilineo) pero en un adulto joven de estatura media, pesa entre 270 y 300 gramos. Cavidades cardíacas El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores o atrios o aurículas y dos inferiores o ventrículos. Las aurículas reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial. La aurícula y el ventrículo derecho forman el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en el atrio derecho a través de las venas cavas, superior e inferior. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que permite llevar el impulso eléctrico a las partes más bajas del corazón. FISIOLOGIA: Trastorno hemorrágico secundario al déficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteración en la formación del coágulo de fibrina. Hemofilia A: En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican según el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatología: •Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),presentan hemorragias espontáneas. •Moderada: entre 1-5% de actividad(1-5 U/dl), pueden tener hemorragiasante traumatismos mínimos. •Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomastras traumatismos graves o en intervenciones quirúrgicas. Presenta un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutación espontánea. Clínicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atípicas, con hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El diagnóstico se sospecha en muchos casos por antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio, encontraremos un tiempo de TTPA alargado común TP y de hemorragia normales. Para hacer el diagnóstico de confirmación, debemos determinar la actividad del factor VIII plasmático. Hemofilia B: Coagulopatía congénita debida al déficit del factor IX. Constituye aproximada-mente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrón de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito múltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clínicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno también se realiza una clasificación de gravedad en función de la actividad del factor IX. Para el diagnóstico, se siguen las mis-mas pautas que en la hemofilia A, encontrándose también un alargamiento en TT-Pa. Se confirma el diagnóstico con la dosificación del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estará disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. 2. Como se adquiere la hemogilia y cuantos tipos se describen?

La Hemofilia no se transmite por contacto de persona a persona, ni por ningún tipo. La hemofilia se transmite solo por los genes, esto quiere decir que es una enfermedad hereditaria y congenita. Pero hay casos en las cuales la Hemofilia apacere en una familia sin antecedentes familiares, esta se denomina hemofilia esporadica. Y sucede en un 30% de los casos registrados, tambien existe un tipo de Hemofilia Adquirida pero esta es mas rara, y se produce cuando el organismo ataca al Factor de la coagulación y este no puede funcionar con normalidad.

Resumen genealógico de la incidencia de la hemofilia en la realeza europea, es un tipico caso 2 (abajo explicado). Los Varones de rojo tienen Hemofilia y las mujeres con el punto rojo son portadoras. Ahora bien veamos como se hereda la hemofilia: Caso 1: Cuando el padre tiene Hemofilia (XY) y la madre (XX) no todos los hijos varones seran sanos, es decir sin Hemofilia. Pero todas las hijas seran portadoras, es decir podrán transmitir la hemofilia peor no padecerla. Caso 2: Cuando el padre no tiene Hemofilia (XY) y la madre es Portadora (XX). Aqui el 50% de los hijos varones pueden padecer de Hemofilia (XX) y la otra mitad no (XX). En el caso de las hijas es igual 50% pueden ser portadoras (XX) y el otro 50% no (XX). 3. Caso 3: Cuando el padre tiene Hemofilia (XY) y la madre Portadora (XX). Todos los hijos varones tendran Hemofilia (XY). En las mujeres el 50% sera portadora (XX) y el otro 50% padeceran de la Hemofilia (XX).

Tipos de Hemofilia: Hemofilia A: La hemofilia A es la forma más común de hemofilia y, tras la enfermedad de von Willebrand, es el segundo trastorno genético asociado con hemorragia grave. Se trata de una enfermedad hereditaria causada por una reducción en la cantidad o en la actividad del factor VIII de coagulación. Esta proteína actúa como un cofactor para el factor IX en la activación del factor X en la cascada de la coagulación. Un fallo en este punto de la cascada de la coagulación da como resultado la formación de fibrina deficiente, lo que provoca que la coagulación sea mucho más prolongada y el coágulo más inestable. Aproximadamente, 1 de cada 5.000 varones se ven afectados.

Hemofilia B: La hemofilia B es un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario, causado por la deficiencia de una proteína en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de coagulación de la sangre. La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario de factores específicos de la coagulación que se clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es 7 veces más común que la segunda. La hemofilia B es causada por la deficiencia del factor IX de la coagulación. Este trastorno es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, donde se localiza el gen defectuoso. De esta manera, el trastorno se presenta principalmente en los varones. Las mujeres son portadoras de dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el otro puede compensar. Los hombres, sin embargo, portan únicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, el niño desarrollará la enfermedad. Las mujeres con un gen defectuoso del factor IX son portadoras de este rasgo. El 50% de la descendencia masculina de las mujeres portadoras tendrá la enfermedad y el 50% de la descendencia femenina será portadora. Asimismo, todas las hijas de un varón hemofílico son portadoras del rasgo.

Hemofilia C: La hemofilia tipo C es una enfermedad hereditaria de la sangre rara, caracterizada por la tendencia a las hemorragias anormales. Es la menos frecuente de todas las hemofilias. La sangre se halla normalmente en un equilibrio dinámico entre la fluidez y la coagulación, necesario para que no se produzcan ni trombosis (formación de coágulos en las arterias y las venas) ni sangrado excesivo después de traumatismos leves. El mecanismo de la hemostasia o coagulación es complejo, comprende las reacciones locales de los vasos sanguíneos, las funciones de las plaquetas y la interacción de los llamados factores específicos de la coagulación, de sus inhibidores y de las proteínas fibrinolíticas (que rompe la malla de fibrina) que circulan en la sangre. La pared de los vasos es la barrera principal contra la hemorragia. Cuando los

pequeños vasos sanguíneos son seccionados su vasoconstricción (estrechamiento del calibre de los vasos sanguíneos) activa y la presión tisular local controlan las pequeñas zonas de sangrado, incluso sin que se active el proceso de la coagulación; sin embargo este tiene que actuar obligatoriamente, si la lesión es más amplia, para que se forme un coágulo de fibrina firme y estable. Además en este proceso son necesarias sustancias inhibidoras de la coagulación para evitar una formación excesiva del coágulo y proteínas fibrinolíticas para eliminar dicho coágulo cuando ya no sea necesario. La hemofilia tipo C se caracteriza por la deficiencia del factor XI, llamado también factor antihemofílico, bien por disminución del factor o por existencia de un factor estructuralmente anormal. La hemofilia tipo C supone el 2-3% de todas las hemofilias; el cuadro clínico es idéntico al de la hemofilia A. Las manifestaciones aparecen en el periodo neonatal, ya que el factor no atraviesa la placenta, pero puede haber muchos recién nacidos asintomáticos. Las formas leves se suelen diagnosticar ante la hemorragia incontenible tras una extracción dental, una intervención quirúrgica o cuando sufren cualquier tipo de lesión. Son raras las hemorragias espontáneas. Presentan epixtasis (hemorragias nasales), hematuria (presencia de sangre en la orina) y menorragias (sangrado excesivo durante la menstruación). Los síntomas fundamentales son el hemartros (hemorragias intra articulares) y las hemorragias en tejidos blandos y músculos. Se afectan preferentemente las articulaciones que soportan peso y roces: codos, rodillas y tobillos; pudiendo con el tiempo llegar a producirse daño isquémico (isquemia es el déficit de riego) en nervios, artritis (inflamación de las articulaciones) con fibrosis (proliferación del tejido conectivo fibroso) y anquilosis (abolición o limitación de los movimientos de una articulación) de las articulaciones y atrofia (disminución de volumen y peso de un órgano) muscular, las complicaciones más graves son las hemorragias buco faringeas y en el sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal).

3.- Como esperaría encontrar los tiempos de coagulación? Los tiempos de coagulación están muy prolongados por la falla del factor coagulante III, vemos que el TTPa es de 76” cuando lo normal es de 25 -38 “. Lo cual nos dice que esta propensa a descompensación del hematocrito, lo cual causa diaforesis en las extremidades por la falta de irrigación que están recibiendo estas debido a la perdida continua que tiene la paciente. Con la aplicación de corticoides prenatales la paciente ha diminuido su TTPa llegando casi a los rangos normales. 4.- Qué opina del caso clínico en su aprendizaje? Es un caso muy interesante que nos incita a leer y comprender como funcionan los mecanismos de hemostasia en nuestro organismo. También nos enseña como diagnosticar una enfermedad hemofílica, además de aprender a reconocer sus síntomas. La paciente ya tenia antecedentes puesto que 2 de sus tios

maternos fallecieron después de la extracción de las encías, lo cual supongo les causo hemorragia que provoco su posterior muerte.