Case Report Snnt

CASE REPORT STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Disusun Oleh : Robiah Aladawiyah

1102012256

Pembimbing : dr. Hadiyana Suryadi, SpB

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUD DR. SLAMET GARUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI PERIODE 28 NOVEMBER 2016 – 3 FEBRUARI 2017 BAB I PENDAHULUAN Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid, kelainan ini dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Berdasarkan fisiologisnya, struma dibagi menjadi eutiroid, hipotiroid, dan hipertiroid. Sementara berdasarkan klinisnya, struma dibagi menjadi

struma toksik dan non toksik. Struma nodusa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid dengan perabaa suatu nodul tanpa adanya tanda – tanda hipertiroid dan hipotiroid.1 Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari struma adalah defisiensi yodium. Diperkirakan bahwa struma memengaruhi sebanyak 200 juta dari 800 juta. Struma endemik sering ditemukan di daerah pegunungan. Prevalensi struma toksik pada wanita lebih sering dibandingkan dengan pria yaitu 20 kasus dari 1000 wanita dan 1 kasus dari 1000 pria.2 Beberapa modalitas pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis seperti pemeriksaan kadar TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), dan ultrasonografi tiroid. Penatalaksanaan struma tergantung dari penyebab dan gejala klinisnya, baik pemberian medikamentosa maupun tindakan pembedahan.

BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Suku

: Ny. Linda : 26 tahun :P : Sunda 1

Agama Status Pekerjaan Tanggal masuk RS Nomor rekam medis Ruangan II.

: Islam : Sudah Menikah : Ibu Rumah Tangga : 5 Desember 2016 : 892825 : Marjan Bawah

Anamnesis Keluhan utama : Benjolan pada leher sebelah kanan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Slamet dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan ikut bergerak bila pasien menelan, nyeri pada benjolan tidak ada, pasien juga tidak merasakan nyeri menelan dan tidak ada sesak nafas. Benjolan awalanya sebesar kelereng, kemudian lama-kelamaan semakin membesar. Keluhan jantung berdebar-debar, tangan gemetar, cepat lelah, tangan sering berkeringat disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluhkan berat badan yang bertambah naik ataupun turun selama terdapat benjolan tersebut, pasien juga tidak memiliki keluhan terhadap nafsu makannya. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, dan asma. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi maupun sakit jantung. Riwayat kebiasaan : Os mengaku kurang memperhatikan konsumsi yodium. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan menggunakan narkoba. Riwayat social ekonomi : Keadaan sosial ekonomi pasien menengah kebawah, suaminya bekerja sebagai buruh, ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibunya seorang ibu rumah tangga.

III.

Pemeriksaan fisik Status generalis Kesadaran

: compos mentis 2

Keadaan umum : tampak sakit sedang Vital sign

:

TD

: 120/100 mmHg

Nadi : 82 x / menit RR : 16 x / menit Suhu : 37,0 oC Kepala : Normocephal Mata

: Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normal

Hidung : Discharge (-/-) deviasi septum (-/-) Telinga : Bentuk normal, otorea (-/-) Mulut

: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)

Lidah

: Lidah berwarna merah, tidak ada coated tongue

Thoraks : Cor : Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistra

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-) Gallop (-)

Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi

: pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri. : fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan. : sonor diseluruh lapang paru. : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: tampak datar simetris : supel, NT/NL/NK : -/-/- ; hepar dan lien tidak teraba besar

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/-, sianosis -/Ekstremitas bawah : akral hangat, edema -/- sianosis -/Status lokalis : a/r Colli  Inspeksi

: tampak benjolan di regio colli anterior ukuran sebesar telur ayam,

warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut bergerak saat menelan.

3

 Palpasi

: teraba massa soliter dengan ukuran 7 cm x 6 cm x 3 cm di regio colli

anterior, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, massa ikut bergerak saat menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran KGB di servikal, submandibular dan klavikular.  Auskultasi : bruit (-) IV.

Diagnosa Kerja Struma Nodosa Non Toksik Dextra

V.

Diagnosis Banding 1. Tiroiditis 2. Karsinoma tiroid

VI.

Pemeriksaan Penunjang 1. Hematologi Darah Rutin Hb : 12.6 Ht : 34 Leukosit : 8.400 Trombosit : 265.000 Eritrosit : 3.62 x 106

g/dL % /mm3 /mm3 unit

2. Imunoserologi Tiroid T3 T4 TSH

nmol/mL (0.6 – 1.52 nmol/mL) nmol/dL (4.56 – 5.32 nmol/dL) uIU/mL (0.19 – 4.7 uIU/mL)

: 0.86 : 1.44 : 1.29

3. Radiologi X-Foto thorax Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang normal. Kesan : normal thorax Pemeriksaan USG Thyroid kanan

: ukuran membesar, tampak nodul berukuran 6 x 4 x 3.2 cm. Intensitas echo parenkim homogen rata. Tak tampak kista maupun kalsifikasi.

Thyroid kiri

: bentuk dan ukuran normal. Intensitas echo parenkim homogen rata.Tak tampak nodul/kista maupun kalsifikasi.

4

Kesan : nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa.

VII.

Diagnosis Struma Nodosa Non Toksik Dextra

VIII. Penatalaksanaan - Isthmolobectomy Dextra IX.

Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

X. Laporan Operasi Operator : dr. M. Rizal, Sp.B Asisten I : dr. Neng Sari Asisten II : sr. Ajat Perawat instrumen: sr. Ari Diagnosa prabedah : SNNT Dextra curiga jinak Indikasi operasi : Adenomatous Dextra Diagnosa pasca bedah : SNNT Dextra curiga jinak Jenis operasi : Isthmolobectomy Dextra Kategori operasi : Besar Desinfeksi kulit dengan: Povidone Iodine Jaringan dikirim ke PA Laporan operasi lengkap: DO: 1. Tampak massa tumor pada lobus tiroid dextra. Kenyal, batas tak tegas, iameter 6 cm. TO: 1. Pasien tidur terlentang dalam anestesi umum 2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada lapang operasi 3. Insisi sedalam kutis sampai ke platisma 4. Insisi dilakukan ditengah 5. Identifikasi tiroid, A. tiroidea superior, media, dan inferior 6. Ditemukan DO 7. Dilakukan isthmolobectomy dextra 8. Luka operasi dijahit lapis demi lapis, dengan memasukkan 1 buah drain 9. Perdarahan dirawat 10. Operasi selesai XI. Follow Up Tanggal 6 Desember 2016

Catatan S Benjolan yang mengganggu, sudah puasa untuk O

persiapan operasi. KU: SS KS: CM 5

T: 120/90 mmHg N: 86 x/menit R: 16 x/menit S: 36.8 oC Laboratorium (5/12/2016) : 1. Darah Rutin Hb : 12.6 Ht : 34 Leukosit : 8.400 Trombosit : 265.000 Eritrosit : 3.62 x 106 A Struma Nodosa Non Toksik Dextra P Isthmolobectomy dextra Instruksi post operasi:

7 Desember 2016

g/dL % /mm3 /mm3 unit

1. Terapi: - Infus RL 20 gtt/menit - Inj. Cefoperazone 1 gr/ 12 jam (Skin Test) - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam - Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam - Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam 2. Monitoring produksi drain per 2 jam 3. Kirim sample PA S Nyeri pada luka operasi, suara serak (-), sesak nafas (-) KU: SS

O

KS: CM

POD I

T: 130/80 mmHg N: 88 x/menit R: 16 x/menit S: 36.5 oC Drain : 50 cc a/r colli : tampak luka tertutup verban, darah A

merembes (-) Post Isthmolobectomy Dextra a/i Struma Nodosa

P

Non Toksik Dextra - Inf. RL 20 gtt/menit -

Inj. Cefoperazone 1 gr/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 12 jam 6

8 Desember 2016

- Monitoring drain - Diet bubur nasi S Tidak ada keluhan. O KU: SS KS: CM T: 120/90 mmHg

POD II

N: 92 x/menit R: 16 x/menit S: 36.3 oC Drain : 19

Denyut

nadi

>80/menit >90/menit Fibrilasi atrium

: -

-3

+3

-

+4

-

= Toksik

11-19 = Meragukan