Case Report Sindroma Nefrotik

L aporan aporan K asus  asus 

SINDROM NEFROTIK 

Oleh : INDAH PRASETYA PUTRI, S.Ked NIM.0808151325

Pembimbing :

Dr. Rayendra, SpPD.FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012

1

SINDROM NEFROTIK 

1.1 Definisi

Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu gambaran klinik glomerular yang ditandai

dengan

edema

anasarka,

proteinuria

massif

≥

3,5

gr/hari , gr/hari,

hipoalbuminemia  3,5 gr/dL, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas. 1,2 1.2 Klasifikasi dan Etiologi

1.2.1 Sindroma nefrotik pada anak-anak/infantil 2 Sindroma nefrotik infantil adalah sindrom nefrotik yang terjadi pada usia tiga bulan sampai satu tahun, sedangkan jika terjadi sebelum usia tiga bulan disebut sebagai sindrom nefrotik kongenital. 1. Sindroma nefrotik infantil Sangat jarang ditemukan, sindrom ini dapat disebabkan nail patella syndrome, pseudohermaphroditism, XY gonadal disgenesis, tumor  Wilms, intoksikasi merkuri, sindrom hemolitik uremik, dan infeksi seperti sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria, dan toksoplasmosis. Prognosis sindrom nefrotik infantil umumnya buruk  tetapi masih lebih baik daripada prognosis sindrom nefrotik kongenital. 2. Sindrom nefrotik kongenital Merupakan penyakit familial, timbul dalam beberapa hari atau minggu setelah lahir. Biasa menimbulkan kematian sebelum bayi berusia satu tahun. 1.2.3 Sindroma nefrotik pada dewasa

1,3

a. Sindroma nefrotik primer/idiopatik  SN primer atau idiopatik merupakan SN yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab yang tidak diketahui dan merupakan  penyebab SN yang paling sering berkisar 75-80%, dimana pada setiap tipe

2

tersebut dapat ditemukan deposit immunoglobulin kecuali pada tipe lesi minimal masih kontroversi dan berdasarkan kelainan histopatologi yang tampak pada  biopsy ginjal, maka SN primer dapat dapat diklasifikasikan menjadi : 1,4 a. Glomerulonefritis lesi minimal (SNLM) Merupakan penyebab utama SN pada anak-anak, pada dewasa hanya 20%. Dengan mikroskop biasa tidak tampak  kelainan yang jelas pada glomerulus sedangkan ada mikroskop elektron

dapat

dilihat

sel

epitel

kapiler

glomerulus

yang

membengkak dan bervakuol. Fungsi ginjal biasanya tidak banyak  terganggu dan tidak ada hipertensi. Penampakan yang tidak biasa yaitu hipertensi (30% pada anak-anak dan 50% pada dewasa), hematuri (20% pada anak-anak  dan 30% pada dewasa) dan penurunan fungsi ginjal (kurang dari 5% pada anak-anak dan 30% pada dewasa). Prognosis kelainan ini ini relatif paling baik. baik. Pengobatannya Pengobatannya ialah dengan pemberian steroid. Sering mengalami remisi spontan.  b. Glomerulonefritis fokal segmental (GSFS) c. Glomerulonefritis proliferative mesangial d. Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) Biasa ditemukan pada anak besar dan orang dewasa muda. Perjalanan penyakit progresif lambat, tanpa remisi dan berakhir  dengan payah ginjal. Ciri khasnya adalah kadar komplemen serum yang rendah. e. Glomerulonefritis membranosa (GNM) Jarang menjadi penyebab SN pada anak tetapi sering pada dewasa. Hampir semua pada orang dewasa. Pada mikroskop biasa terlihat gambaran penebalan dinding kapiler, pada mikroskop electron terlihat

kelainan

membrane

basalis.

Kelainan

ini

jarang

memberikan respon terhadap steroid dan prognosis mortalitas lebih kurang 50%.

3

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab yang paling sering. Beberapa jenis glomerulonefritis primer merupakan penyebab dari 78% sindrom nefrotik pada orang dewasa dan 93% pada anak-anak. Pada 22% orang dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan sistemik (terutama diabetes, amiloidosis dan thrombosis vena renalis) dimana ginjal terlibat secara sekunder  atau karena mengalami respon abnormal terhadap obat atau allergen lain.  b. Glomerulonefritis sekunder akibat : 4 a. Infeksi 1) HIV, hepatitis virus B dan C 2) Sifilis, malaria, skistosoma 3) Tuberkulosis, lepra  b. Keganasan Adenokarsinoma paru, kanker payudara, kolon, bronkus, limfoma hodkin, myeloma multiple dan karsinoma ginjal c. Penyakit jaringan penghubung Lupus eritematosus sistemik, arthritis rheumatoid, MCTD (Mixed  connective tissue disease) d. Efek obat dan toksin Obat

antiinflamasi

non

steroid

(OAINS),

preparat

emas,

 penisilamin, kaptopril, heroin e. Lain-lain : diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklampsia

4

Tabel 1 : Tabel Frekuensi Relatif Penyakit Glomerular Primer pada Anak-anak  dan Dewasa5 Tabel Frekuensi Relatif Penyakit Glomerular Primer pada Anak-anak dan Dewasa Penyakit

Anak-anak 

 Glomerulopati

Dewasa ≤ 60

Dewasa ≥ 60

tahun

tahun

76

20

20

8

15

2

7

40

39

4

7

0

5

18

39

kelainan minimal

 Fokal

segmental

glomerulosclerosis

 Glomerulonefritis membranosa

 Glomerulonefritis membranoproliferatif 

 Penyakit lain 1.3 Patofisiologi

a.

Proteinuria1,3 Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah

 proteinuria, yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding kapiler  glomerolus akibat kerusakan glomerulus. Penyebab peningkatan permeabilitas ini tidak diketahui tetapi dihubungkan dengan hilangnya glikoprotein bermuatan negatif pada dinding kapiler. 1 Proteinuria (albuminuria) masif yaitu 3,5 gram/1,73 m 2 luas permukaan tubuh/hari merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik,namun  penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar  menembus sawar kapiler glomerulus.1

5

Beberapa faktor yang turut menentukan derajat proteinuria yaitu : 1. Konsentrasi plasma protein 2. Berat molekul protein 3. Elektikal charge protein 4. Integritas barrier membrane basalis 5. Elektikal charge pada filtrasi barrier  6. Reabsorbsi, sekresi dan katabolisme sel tubulus 7. Degradasi intratubular dan urin.

 b. Hipoalbuminemia 1,3 Hipoalbuminemia merupakan salah satu gejala dalam menegakkan diagnosis SN, yaitu yaitu kadar albumin plasma kurang kurang dari 3,5 gr/dL. Adapun akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar  albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi

terjadi

ekstravasasi

cairan

plasma

ke

ruang

interstitial.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema.2

c. Edema 1,3,6 Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium di renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dantekanan intravaskuler

tetap

normal.

Retensi

cairan

selanjutnya

mengakibatkan

 pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu aktivitas sistemrenin-angiotensin-aldosteron (RAAS), hormon katekolamin serta ADH (anti diuretik hormon) dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga

6

 produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis Hipotes is ini dikenal dengan teori underfill .1 Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia.Tetapi ternyata tidak semua  penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut.Beberapa penderita sindrom

nefrotik

justru

memperlihatkan

peningkatan

volume

plasma

dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yangdisebut teori overfill .1 Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanismeintrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edematerjadi sebagai akibat overfilling

cairan ke

dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat dapat menerangkan menerangkan volume volume  plasma yang meningkat dengan kadar renin r enin plasma dan aldosteron al dosteron rendah sebagai akibat hipervolemia.1

Gambar 1. Mekanisme edema pada sindrom nefrotik 1

7

d. Hiperlipidemia1,3 Hiperlipidemia

merupakan

keadaan

yang

sering

menyertai

SN.

Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipiddan lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Tingginya kadar LDL  pada SN disebabkan peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan gangguankonversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada SN. Menurunnyaaktivitas enzim LPL ( lipoprotein lipase ) diduga merupakan penyebab berkurangnyakatabolisme VLDL pada SN. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Sedangkan kadar HDL turun diduga akibat berkurangnyaaktivitas enzim LCAT ( lecithin cholesterol acyltransferase ) yang berfungsi sebagai katalisasi pembentukan HDL. Enzim ini  juga berperan mengangkut kolesterol dari sirkulasi sir kulasi menuju hatiuntuk katabolisme. Penurunan aktivitas LCAT diduga terkait dengan hipoalbuminemia yangterjadi  pada SN.

e. Lipiduria6 Lipiduria sering ditemukan pada SN dan ditandai dengan akumulasi lipid  pada debris sel dan cast cas t seperti badan lemak l emak berbentuk oval dan fatty cast. c ast. Lipiduria dikaitkan dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia. Sumber lemak ini berasal dari filtrate lipoprotein melalui membrane basalis glomerulus yang meningkat permeabilitasnya

1.4 Gambaran klinik 

Edema merupakan gejala utama dan tidak jarang merupakan keluhan satusatunya dari SN. Timbul terutama pagi hari dan hilang pada siang hari. Edema menetap setelah beberapa minggu atau bulan. Lokasi edema biasanya mengenai kelopak mata, tungkai, perut, thorak dan genitalia. Pada SN dengan hipoalbuminemia berat edema akan mengenai seluruh tubuh yang biasa dinamakan edema anasarka. Gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalan penyakit SN. Diare sering dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini

8

rupanya tidak berkaitan dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema dimukosa usus. Hepatomegali dapat ditemukan dipemeriksaan fisik, hal ini dimungkinkan terjadi dikarenakan sintesis albumin yang meningkat atau edema ataupun keduanya.

1.5 Diagnosis

Diagnosis Sindroma Nefrotik di tegakkan berdasarkan :

5,6,7

a. Anamnesis

 Keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata dan ekstremitas bawah dengan jenis pitting edema. Seiring berjalannya waktu edema menjadi umum dan terjadi peningkatan berat badan b. Pemeriksaan fisis

 Tanda vital dalam batas normal. Jarang timbul hipertensi  Inspeksi : Terdapat edema pada periorbita maupun ekstremitas  Palpasi : pitting edema  Perkusi : dapat timbul asites pada abdomen ( shifting dullness), dullness), efusi pleura c. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan darah

 Kadar kolesterol dan trigliserida serum meningkat  Kadar albumin serum < 2g/dL  Pemeriksaan faal ginjal, ureum meningkat jika terjadi keseimbangan nitrogen negatif  2) Pemeriksaan urin

 Proteinuria +3 atau +4, atau >2g/24 jam  Hematuria mikroskopis (hematuria makroskopis jarang terjadi)  Fungsi ginjal dapat normal atau menurun

9

1.6 .Penatalaksanaan Sindrom Nefrotik 

A .Non Farmakologis

1

1. Diet

 Tinggi protein dan rendah garam (pada stadium edema dan selama  pemberian kortikosteroid

 Cairan dibatasi ± 900 sampai 1200 ml/hari  Pemberian kalsium dan vitamin D  Diet rendah rendah kolesterol