Case Report - Anemia On CKD

 

CASE REPORT RE PORT – ANEMIA ON CKD dr. ALHADID RIDHO RAHMATULLAH

 

BAB I LAPORAN KASUS A.  Identitas pasien A.  •

Nama Na ma : T Tn. n. Ad Ade e T Taj ajud udin in

•

Usia : 58 tahun

•

Jenis Jen is kela kelamin min : LakiLaki-lak laki i

•

Alamat

•

Tangga Tan ggal l masuk : 02-09 02-09-20 -2021 21

•

: J Jo ombang W We etan

Tanggal pemeriksaan

: 02-09-2021

 

B. An Anam amne nesi sis s Lemas C. Riwaya Riwayat t pe penyaki nyakit t se sekaran karang g (a (autoan utoanamnesi amnesis) s) Pasien dari poliklinik Penyakit Dalam datang ke ruang rawat inap anggrek dengan keluhan lemas (+) sejak 3 hari SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan mudah merasa lelah saat beraktivitas, pasien tampak pucat (+) nafsu makan menjadi berkurang, sakit kepala (+) sesak nafas (+) sesekali dirasakan oleh pasien. Tangan dan kaki pasien teraba dingin dan bengkak (+) mual (+) muntah (-) demam, batuk, pilek, mencret disangkal. Pasien mengatakan belakangan ini sering buang air kecil pada malam hari dan urin pasien sedikit berbusa serta berwarna kemerahan.

 

Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat Hipertensi  Riwayat DM tipe II Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada D. Pemer Pemeriksaan iksaan Fisik (Tang (Tanggal gal 02-09 02-09-2021) -2021) Keadaan u um mum Kesadaran Tinggi badan Berat badan BMI Status gizi Teka Te kana nan n d dar arah ah Nadi Respirasi Suhu

: : : : : : : : : :

t ta ampak s sa akit s se edang Composmentis (GCS: E4M6V5) 168 cm 60 kg 21.3 kg/m2 Normoweight 1 110 10/8 /80 0 m mmH mHg g 78x/menit 20x/menit 360C

 

Warna kulit Kepala • Bentuk • Rambut • Wajah • Mata

• • •

Hidung Telinga Mulut

: pucat (-) jaundice (-) : Simetris : Hitam ber eru uban, hal alu us, r ro ontok ( (-) a al lopecia (-) : Simetris : Periorbital edema -/-, konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/- , pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. : Deviasi (-) sekret (-) : Tidak terdapat sekret : Mukosa oral lembab, sianosis (-) atrofi papil lidah (-)

• Tr Trak akea ea di t ten engah gah, , pem pembe besa sara ran n KGB ( (-) -) ti tiro roid id tida tidak k membesar, kaku kuduk (-)

 

Thorax Paru • • • • • • • o o o o

Ins Inspek peksi si

: Ger Geraka akan n dad dada a tam tampak pak sim simetr etris, is, tidak tidak ada retrak retraksi si intercostal, barrel chest (-) Pal Palpas pasi i : ICS tid tidak ak mel meleba ebar, r, ger geraka akan n dada dada saa saat t napas napas ter teraba aba simetris, taktil fremitus +/+ Pe Perk rkusi usi : So Sono nor r pa pada da se selu luru ruh h la lapa pang ng pa paru ru Aus Auskul kultas tasi i : VBS kan kanan an = kir kiri, i, rho rhonki nki -/- , wheezi wheezing ng Jantun Jantung g In Insp spek eksi si : Ic Ictu tus s co cord rdis is ti tida dak k ta tamp mpak ak Pal Palpas pasi i : Ict Ictus us cor cordis dis ter teraba aba di ICS V linea linea anteri anterior or axilla axillary ry sinistra Perkusi : Ba Bata tas s at atas as : IC ICS S II III I li line nea a pa para rast ster erna nali lis s sini sinist stra ra Ba Bata tas s ka kana nan n : IC ICS S V li line nea a pa para rast ster erna nali lis s de dext xtra ra Bat Batas as kir kiri i : ICS V lin linea ea ant anteri erior or axi axilla llary ry sinist sinistra ra Aus Auskul kultas tasi i : Bun Bunyi yi jan jantun tung g I dan II reg regula ular, r, mur murmur mur (-) gal gallop lop (-)

 

Ekstremitas • • • •   • • • •

Bentuk Palmar erythema Kulit Clubbing finger

: : : :

Normal (-) Normal (-)

Tofus Pergerakan Edema Ulcer

: : : :

(-) Tidak terbatas +/+ at regio dorsum pedis -/-

Status Neurologis

: Normal

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (Tanggal 02-09-2021) HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit

Diagnosis Kerja 1. Anemia 2. CKD Diagnosis Tambahan 3. DM t tip ipe e II t ter erko kont ntro rol l 4. Hi Hipe pert rten ensi si st stag age e 2 5. Melena

L 6.1 g/dl L 21.8 % L 2.66 microliter 82.0 fl 22.9 pg L 22.9 pg L 28.0 g/dl 9.99 microliter H 573 microliter

(N= 13.0 – 17.0) (N= 40.0 – 48.0) (N= 4.50 – 5.50) (N= 82.0 – 92.0) (N=27.0 – 31.0) (N= 32.0 – 36.0) (N= 5.00 – 10.00) (N= 150 – 450)

 

Follow Up Kondisi Pasien Tanggal

 

Follow Up S/ Kontrol hasil lab, lemas

02/09/2021

Terapi

Ivfd NaCl asnet

O/ Ku: tampak sakit sedang Kes:

Transfusi PRC 1 kalf/12jam

Composmentis TD: 110/70 mmHg HR : 78 x/i RR : 20 x/i Suhu : 36⁰C   A/ Anemia CKD Stage IV   DM Tipe II terkontrol  

extra furosemide

Asam folat 3x1 Bicnat 3x1 Cek Lab Ro Thorax

 

 

S/ (Ruang Rawat Inap ANGGREK) Menerima pasien baru dari poli Penyakit Dalam, pasien

Ivfd NaCl Asnet Transfusi PRC 2 kalf/hari extra furosemid furosemidee

mengatakan lemas dan tampak pucat

  DM cek SGOT/SGPT, Ur, Cr, Elektrolit, Gol.Darah

 

  O/ Ku: tampak sakit sedang

Darah di BDRS kosong, saran donor 

Kes: Composmentis (GCS: 15) TD: 110/80 mmHg

 

HR: 78x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36⁰C 02/09/2021

 

SpO2: 98% tanpa O2   A/ Anemia  

CKD Stage IV

DM tipe II terkontrol

 

 

 

S/ Pasien mengatakan masih

Ivfd NaCl Asnet

lemas, pusing, mual (+)

Transfusi PRC 2 kalf/hari

untah (-) sesak (-) nyeri

extra furosemide

dada (-) demam (-) 03/09/2021

Cek SGOT/SGPT, Ur, Cr, O/ Ku: Lemas Kes: Composmentis (GCS: 15) TD: 150/80 mmHg HR: 73x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37⁰C SpO2: 99%

A/ Anemia CKD Stage IV DM tipe II terkontrol HT stage 2

Elektrolit, Gol.Darah, EKG Asam folat 3x1 Bicnat 3x1 Prorenal 3x1

 

S/ Pasien mengeluh BAB  berdarah sejak kemarin malam, mual (-) muntah (-)

 

O/ Ku: Lemas Kes: Composmentis

Inj. Furosemid 1 amp Inj. Asam traneksamat 3x500

TD: 150/90 mmHg HR: 70x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,9⁰C SpO2: 98%

mg Inj. Vit K 3x1 Inj. Ca Glukonas drip 1 amp

A/ Anemia CKD Stage IV Melena DM tipe II terkontrol HT stage 2 04/09/2021

Ivfd NaCl 0,9% 500cc/24jam Transfusi PRC 2 kalf -> 1 kalf/hari

Asam folat 3x1 Bicnat 3x1 Prorenal 3x1

 

S/ Pasien mengatakan lemas, Ivfd NaCl 0,9% 500cc/24jam Transfusi PRC 1 kalf/hari target  pusing berkurang berkurang

 

Hb >9

O/ Ku: tampak sakit sedang

Urine output/24jam

Kes: Composmentis

Diit cair

TD: 110/70 mmHg

Obs. Melena

HR: 88x/menit

05/09/2021

RR: 20x/menit

Inj. Furosemid 1x1 amp

Suhu: 36,6⁰C

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg Inj. Vit K 3x1

SpO2: 97%

Inj. Ca Glukonas drip 1 amp

A/ Anemia CKD Stage IV Melena DM tipe II terkontrol

Asam folat 3x1 Bicnat 3x1 Prorenal 3x1

 

S/ Pasien mengatakan pusing Ivfd NaCl 0,9% 500cc/24jam  berkurang, lemas

 

O/ Ku: tampak sakit sedang

06/09/2021

Transfusi PRC 1 kalf/hari target Hb >9 Urin output/24ja output/24jam m

Kes: Composmentis

Diit cair

TD: 130/90 mmHg

Obs. Melena

HR: 88x/menit RR: 20x/menit

Inj. Furosemid 1x1 amp

Suhu: 36,4⁰C SpO2: 88%

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg Inj, Vit K 3x1

A/ Anemia CKD Stage IV DM tipe II terkontrol Melena

Inj. Ca Glukonas drip 1 amp

Asam folat 3x1 Bicnat 3x1 Prorenal 3x1

 

 

S/ Pasien mengatakan keluhan sudah berkurang, lemas Pasien diizinkan Rawat Jalan oleh DPJP.

BLPL/Rawat Jalan Prorenal 3x1 Bicnat 3x1 Asam folat 3x1

Asam traneksamat Lansoprazole 2x303x1 mg Sucralfat 3x1

0/Ku: tampak sakit sedang

07/09/2021

Kes: Composmentis TD: 120/80 mmHg HR: 82x/menit RR: 22x/menit ⁰

Suhu: 36 C Sp02: 96% A/ Anemia CKD stage IV

Kontrol Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 13/09/2021

 

Follow Up Hasil Lab (Tgl 03-09-2021) HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit

LL 5.2 g/dl L 18.0 %

(N= 13.0 –17.0) (N= 40.0 – 48.0)

Eritrosit MCV MCH MCHC Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit

L 2.28 microliter L 78.9 fl L 22.8 22.8 pg  pg L 28.9 g/dl 8.96 microliter H 496 microliter

(N= (N= (N= (N= (N= (N=

4.50 – 5.50) 82.0 – 92.0) 27.0 – 31.0) 32.0 – 36.0) 5.00 – 10.00) 150 – 450)

0.2 % 1.0 % 71.2 % L 18.8 % H 8.8 % 3.8 %  H 20.5 %  0.2

(N= (N= (N= (N= (N=

0 – 1) 1 – 3) 52.0 – 76.0) 20 – 40) 2 – 8)

Hitung Jenis Basofil Eosinofil  Neutrofil Limfosit Monosit  Neutrofil/Limfosit Ratio RDW-CV HFLC

(N=11.5 – 14.5)

ABO Rh Typing Golongan Darah Rhesus

A Positif

KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Darah Kreatinin Darah EGFR EPI – 2009 Glukosa Sewaktu  Natrium (Na) Darah Kalium (K) Darah Klorida (KCl) Darah

6 U/L 5 U/L H 96 H 3.60 L 17.6 ml

(N=