Case Post Herpetic Neuralgia Cilegon

 

LAPORAN KASUS POST HERPETIC NEURALGIA (PHN)

Disusun Oleh: Athika Herni Ramadhona 030.09.033

Pembimbing: dr. Mukhdiar Kasim, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD CILEGON PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER  FAKUL AKULT TAS KEDOKTERAN UNIVERSI UNIVERSIT TAS TR TRISAKTI ISAKTI JAKARTA 2014

0

 

KATA KAT A PENGANTAR  PEN GANTAR 

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Karunia Nya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus ini yang berjudul “Post Herpetic Neuralgia”. Maka Ma kala lah h

ini ini

disu disusu sun n

untu untuk k

meme memenu nuhi hi tu tuga gass

da dala lam m

meny menyel eles esai aika kan n

Kepani Kep anitera teraan an Klinik Klinik Ilmu Ilmu Saraf Saraf Progra Program m Studi Studi Pendid Pendidika ikan n Dokter Dokter Univer Universita sitass Trisakti di Rumah Sakit Umum daerah Cilegon. Penuli Pen uliss menguc mengucapk apkan an terima terima kasih kasih yang yang sebesar sebesar – besarn besarnya ya kepada kepada dr dr.. Mukhdiar Kasim, Sp.S selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini, dan teman dari Trisakti maupun Yarsi Yarsi yang turut membantu memberikan ide dan masukan pada pembuatan makalah ini. Penuli Pen uliss menyad menyadari ari bahwa bahwa dalam dalam penuli penulisan san makalah makalah ini terdapa terdapatt banyak  banyak  kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini dan untuk melatih kemampuan menulis makalah berikutnya. Demi De miki kian an ya yang ng da dapa patt pe penu nuli liss sa samp mpaik aikan an,, semog semogaa maka makalah lah in inii da dapa patt  bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh  pendidikan.

Cilegon, 2 September 2014

Penulis

1

 

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTIT IDENT ITAS AS PASIEN

 Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Kp. Pedali RT 02 RW 01

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: D3

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis di Poli Penyakit Saraf pada tanggal 21 Agustus Agustus 2014

A. Keluhan Utama

 Nyeri seperti ditusuk – tusuk sejak kurang lebih tiga bulan bulan yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke polikilinik polikilinik saraf RSUD Cileg Cilegon on dengan keluhan nyeri  pada wajah sebelah kanan kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk. Nyeri juga disertai dengan rasa terbakar, perih, dan sedikit gatal. Nyeri semakin terasa bila wajahnya disentuh. Nyeri yang dirasakan hanya pada wajah sebelah kanan dekat dengan hidung dan mulut tetapi tidak menjalar. Pasien  juga terkadang seperti merasa kebas pada sudut mulut bagian kanan dan bagian kana kanan n lida lidahn hnya ya.. Pa Pasi sien en meng mengat atak akan an bahw bahwaa ny nyer erii ya yang ng di dial alam amin inya ya cu cuku kup p mengganggu aktivitas sehari – hari. Selain itu, pasien juga merasa sakit kepala namun hanya di bagian kanan saja. Keluhan demam disangkal. Batuk disangkal. Pasien mengatakan 3 bulan lalu  pernah berobat ke poli kulit dengan diagnosis herpes zoster dan telah mendapat  pengobatan selama seminggu lebih dan dinyatakan sembuh. Nyeri yang dirasakan

2

 

sejak timbulnya herpes zoster belum hilang sampai sekarang walaupun pasien telah rutin minum obat rutin dari poli saraf. C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menderita cacar air ketika usia mudanya. Riwayat DM dan hipertensi

disangkal pasien. Riwayat alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Riwayat

DM, hipertensi, dan alergi dalam keluarga disangkal pasien. Riwayat Kebiasaan : Kebiasaan merokok, minum alkohol, kopi disangkal pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK 

Pemeriksaan dilakukan pada Tanggal 21 Agustus pada pukul 11.00 WIB. A. STATUS STATUS GENERALIS GE NERALIS Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : Tekanan Da Darah : 13 130/80 mm mmHg  Frekuensi Na Nadi : 84 84x/menit  Frek Frekue uen nsi Naf afas as : 18 18x/ x/me meni nitt  Suhu : 36,5⁰C 

Kepala Mata Telinga

: normocephali : pupil isokor, CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+ : simetris, serumen -/-, hiperemis -/-

Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorax Jantung Insp Inspek eksi si Palp Palpasi asi

bentuk ntidak ormalhiperemis, , septum deoral viashygiene i (-), sekbaik  ret -/:: mukosa : faring hiperemis ((--), uvula ditengah, to tonsil T1-T1 : KGB dan tiroid tidak teraba membesar   : Simetris saat statis dan dinamis

:p pul ulsa sasi si iict ctus us cor cordi diss tida tidak k ttam ampa pak  k  :p pul ulsas sasii ictu ictuss cord cordis is terab terabaa di di ICS ICS V line lineaa mid midcl clav avic icul ulari ariss sinistra Perk Perkus usii : Bat Batas as ka kana nan n jan jantu tung ng:: IICS CS V line lineaa ster sterna nali liss dex dextr traa   Batas kiri jantung : ICS V linea linea midclavicula sinistra   Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis parasternalis sinistra Auskultasi Ausku ltasi : BJ I-II I-II reguler reguler,, murmur murmur (-), gallop gallop (-)

Paru Insp Inspek eksi si

: sim simet etri riss saat saat st stat atis is dan dan din dinam amis is

3

 

Pa Palp lpas asii :v voc ocal al fr frem emit itus us dext dextra ra da dan n sin sinis istr traa sim simet etri riss Perk Perkus usii : so sono norr di se selu luru ruh h lapa lapan ng pa paru ru Auskultas Ausku ltas : suara suara napas napas vesikuler vesikuler +/+, +/+, ronkhi ronkhi -/-, wheezin wheezing g -/Abdomen Insp Inspek eksi si Palp Palpasi asi Perkusi Auskul Aus kultasi tasi Ektremitas Atas Bawah

: da data tarr, b ben enjo jola lan n (-) (-),, rrua uam m kul kulit it (-) : ssup upel el,, n nye yeri ri tekan tekan (-) (-),, h hep epar ar da dan n llien ien tida tidak k ttera eraba ba memb membesa esar  r  : timpani : bising bising usus usus (+) (+) normal normal : akral hangat +/+, edema -/: akral ha hangat +/ +/+, ed edema -/ -/-

B. STATUS NEUROLOGIS GCS : E4V5M6 (15)  Tanda rangsang ra ngsang meningeal  Kaku kuduk : (-) Laseque : (-) Kernig : (-) 

Saraf Kranialis 1. N. I ((Olf Olfacto actoriu rius) s) Tidak dilakukan pemeriksaan 2. N. II II (Opt (Optic icus us))

3.

Acies visus Lapang Pandang Pengenalan Warna Funduskopi

Kanan Baik  Baik 

Kiri Baik  Baik 

Keterangan  Normal  Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N .

III (Oculomotorius), N. IV I V (Trochlearis, (Trochlearis, N. VI (Abduscens)

Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata  Nasal (Medial) Temporal (Lateral)  Nasal atas Temporal atas Temporal bawah Ptosis Eksoftalmus Pupil   Bentuk    Diameter  (isokor/anisokor) RCL RCTL

Kanan Ortoforia

Kiri Ortoforia

Keterangan  Normal

Baik  Baik  Baik  Baik  Baik  (-) (-)

Baik  Baik  Baik  Baik  Baik  (-) (-)

 Normal  Normal  Normal  Normal  Normal (-) (-)

Bulat Ø 3mm isokor  (+) (+)

Bulat Ø 3mm isokor  (+) (+)

 Normal  Normal  Normal  Normal

4

 

4. N. V (Trigeminus)

Cabang Motorik  Cabang Sensorik  Oftalmikus Maxilla Mandibularis Refleks Kornea

Kanan

Kiri

Keterangan

Baik 

Baik 

 Normal

Baik   Nyeri Baik 

Baik  Baik  Baik 

 Normal Asimetris  Normal Tidak dilakukan

5. N. VII (Facialis) Kanan

Kiri

Keterangan

Baik 

Baik 

 Normal

Baik 

Baik 

 Normal

Baik  Baik  Baik 

Baik  Baik  Baik 

 Normal  Normal  Normal

Motorik  Menutup Mata Mengangkat alis Mengerutkan dahi Sudut mulut Lipatan nasolabial Sensorik 

Tidak dilakukan

2/3 pengecapan lidah 6. N. VIII VIII (Vestibu (Vestibulococh locochlearis) learis) Tidak dilakukan pemeriksaan 7. N. IX (Glossopharyngeus) Arcus Faring Refleks Muntah

Kanan Baik

Kiri Baik

Keterangan Normal Tidak dilakukan

Kiri Baik  Baik 

Keterangan  Normal  Normal

8. N. X (Vagus) Bicara Menelan

Kanan Baik  Baik 

9. N. XI (Accesorius) Mengangkat Bahu Memalingkan Kepala

Kanan (+) (+)

Kiri (+)

(+)

Keterangan  Normal  Normal

10. N. XII (Hipoglossus)

5

 

Kanan Baik  (-) (-) (-)

Pergerakan lidah Tremor  Atrofi Fasikulasi



Normal 5555 5555

5555 5555

Sistem Sensorik  Raba

 Nyeri

Suhu Proprioseptif 

Kanan (+) wajah

Kiri (++) wajah

Keterangan Asimetris (pada

kanan bagian

kanan bagian

ekstremitas

maxilla

maxilla

normal)

(+++) wajah

(++) wajah

Asimetris (pada

kanan bagian

kanan bagian

ekstremitas

maxilla

maxilla

normal)

(+)

Tidak dilakukan  Normal

(+)



Keterangan Simetris  Normal  Normal  Normal

Sistem Motorik 

Tonus Normal Kekuatan : Ekstremitas Atas (Proksimal-Distal)  Ekstremitas Bawah (Proksimal-Distal)



Kiri Baik  (-) (-) (-)

Refleks Fisiologis   Biseps   Triseps   KPR    APR  Patologis Hoffman-Tromner  Babinski   Chaddock  Oppenheim Gordon Schaefer  Gonda

Kanan

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

 Normal  Normal  Normal  Normal

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

 Normal  Normal  Normal  Normal  Normal  Normal  Normal

6

 



Fungsi K oordinasi oordinasi Tes Telunjuk Hidung Tes Tumit Lutut Stepping Gait Tandem Gait

Kanan (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-)

Keterangan  Normal  Normal  Normal  Normal

(-)

(-)

 Normal

Rhomberg 

Sistem Otonom



Miksi : Baik  Defekasi : Baik  Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

7

 

V. RESUME Pasien datang ke polikilinik polikilinik saraf RSUD Cileg Cilegon on dengan keluhan nyeri

 pada wajah sebelah kanan kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk. Nyeri juga disertai dengan rasa terbakar, perih, dan sedikit gatal. Nyeri semakin terasa bila wajahnya disentuh. Nyeri yang dirasakan hanya pada wajah sebelah kanan dekat dengan hidung dan mulut tetapi tidak menjalar. Pasien  juga terkadang seperti merasa kebas pada sudut mulut bagian kanan dan bagian kana kanan n lida lidahn hnya ya.. Pa Pasi sien en meng mengat atak akan an bahw bahwaa ny nyer erii ya yang ng di dial alam amin inya ya cu cuku kup p mengganggu aktivitas sehari – hari. Selain itu, pasien juga merasa sakit kepala namun hanya di bagian kanan saja. Keluhan demam (-). Batuk (-). Pasien mengatakan mengatakan 3 bulan lalu pernah berobat ke poli kulit dengan diagnosis herpes zoster dan telah mendapat pengobatan selama seming sem inggu gu lebih lebih dan dinyat dinyataka akan n sembuh sembuh.. Nyeri Nyeri yang yang dirasak dirasakan an sejak sejak timbul timbulnya nya herpes zoster belum hilang sampai sekarang walaupun pasien telah rutin minum obat rutin dari poli saraf. Pada Pada pe peme merik riksaa saan n fisik fisik ditem ditemuk ukan an ke kead adaa aan n umum umum pa pasie sien n sakit sakit ringan, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, laju nafas naf as 18x 18x/me /menit nit,, suhu suhu 36,5 36,5⁰C. Status Status genera generalis lis pasien pasien dalam dalam batas batas normal normal.. Pada Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : GCS : E4 V5 M6 = 15 Pupil : bulat isokor, Ø3mm/Ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM : Kaku kuduk (-), Laseque (-), Kernig (-)  Nervus cranialis : Nyeri pada N.V cabang Maxillaris 







Cabang Motorik  Cabang Sensorik  Oftalmikus Maxilla Mandibularis Refleks Kornea 



Kanan Baik 

Kiri Baik 

Keterangan  Normal

Baik   Nyeri Baik 

Baik  Baik  Baik 

 Normal Asimetris  Normal Tidak dilakukan

Motorik   Refleks fisiologis Ekstremitas atas

: 5555 5555 55

5555 5555

: biseps   Tr Triseps

+/+ +/+

Ekstremitas bawah : patella

+/+

  Ac A chilles

+/+

8

 







Refleks patologis : Negatif  Se Sen nsori sorik k : Rasa Rasa raba raba menu menuru run n da dan n ra rasa sa ny nyer erii meni mening ngka katt  pada daerah maxilla wajah kanan. Pada extremitas dalam batas normal SSO SS O : BAB BAB dan dan BAK BAK Norm Normal al

VI. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis

: Neuralgia pada N. V cabang Maxillaris dextra : Ganglion kornu dorsalis saraf tepi : Virus Varicella Zoster  

VII. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Tab Tramadol 4 x 50mg / hari Caps Pregabalin 4 x 50mg / hari Tab Amitriptilin 3 x 25mg / hari Caps Mecobalamin 3 x 500mcg / hari 







 Non-medikamentosa Diet gizi tinggi terutama makanan yang mengandung vitamin (buah dan 



sayur) Sebagai terapi tambahan dapat dilakukan terapi akupuntur dan TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam : Ad bonam Ad Functionam : Ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

9

 

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 PENDAHULUAN Post herpetic neuralgia didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di tempat  penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak diobati. Dan pada pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi. 1 Herpes Zoster dikenal pula sebagai ‘shingles’  dapat   dapat menginfeksi sistem saraf  dengan den gan reakti reaktivas vasii dari dari virus virus ini. ini. Infeks Infeksii ini menimb menimbulk ulkan an erupsi erupsi kulit kulit sepanj sepanjang ang distribusi dermatomal yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul dikenal sebagai  post herpetic neuralgia / neuralgia paska herpes. Biasanya gangguan sensorik  dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal, dan dapat sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2 Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan imunit imu nitas as menuru menurun n seperti seperti pada pada kasus kasus transp transplan lantas tasii or organ gan atau atau kemote kemoterap rapii untuk  untuk  kanker dan penderita HIV.2

10

 

II. 2 DEFINISI  Nyeri post herpetikum (Neuralgia Post Herpetik = NPH / Post Herpetic  Neuralgia = PHN) merupakan nyeri persisten yang muncul setelah ruam Herpes Zoster telah sembuh (biasanya dalam 1 bulan). Nyeri ini terjadi disepanjang serabut saraf yang mengikuti pola ruam segmental dari Herpes Zoster.3  Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri disete dis etetik tik yang yang bertah bertahan an selama selama berbul berbulan-b an-bula ulan n bahkan bahkan dapat dapat sampai sampai tahuna tahunan. n. Burgoo Bur goon, n, 1957, 1957, mendef mendefini inisik sikan an neuralg neuralgia ia paska paska herpet herpetika ika sebaga sebagaii nyeri nyeri yang yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap men etap satu bulan bulan setela setelah h onset onset ruam ruam herpes herpes zoster zoster.. Tahun ahun 1989, 1989, Rowbot Rowbotham ham mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap atau berulang setidaknya selama tiga  bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau (atau 3 bu bula lan n setel setelah ah pe peny nyem embu buha han n he herp rpes es zo zoste ster). r). Tah ahun un 19 1999 99,, Brow Browsh sher  er  mendef men defini inisik sikan an sebaga sebagaii nyeri nyeri neurop neuropati atik k yang yang menetap menetap atau atau timbul timbul pada pada daerah daerah herpes her pes zoster lebih atau sama dengan dengan tiga bulan bulan setelah setelah on onset set ruam ruam kulit. kulit. Dari  berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin. Sesuai dengan definisi sebelumnya maka The International Association for Study of  Pain (IASP) menggolongkan neuralgia post herpetika sebagai nyeri kronik yaitu nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas.4  NPH umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang timbul lebih dari 3 bulan setelah sete lah onset onset (ge (gejala jala awal) awal) erupsi erupsi zoster zoster terjadi terjadi.. Nyeri Nyeri umumny umumnyaa dieksp diekspresi resikan kan sebagai sensasi terbakar (burning) atau tertusuk-tusuk (shooting) atau gatal (itching).  Nyeri ini juga dihubungkan dengan gejala yang lebih berat lagi seperti disestesia,  parestesia, hiperstesia, allodinia dan hiperalgesia. Pada pasien dengan NPH, biasanya terjadi perubahan fungsi sensorik pada area yang terkena.

II. 3 EPIDEMIOLOGI Insiden bervariasi berdasarkan umur dan status imunologis, dari range 0,4 hingga 1,6 kasus per 1.000 populasi normal pada usia dibawah 20 tahun, dan 4,5 hingga 11 kasus per 1.000 populasi normal pada usia 80 tahun atau lebih. Sebuah  penelitian di Islandia menunjukkan bahwa variasi resiko PNH ini dihubungkan

11

 

dengan kelompok umur tertentu. Dari sampel penelitian didapatkan bahwa tidak ada sampel yang berusia dibawah 50 tahun dilaporkan menderita nyeri hebat, dan pasien yang berumur lebih dari 60 tahun dilaporkan mengalami nyeri yang lebih hebat : 6% 1 bulan setelah onset dan sebanyak 4% 3 bulan setelah onset. 6 Resiko Res iko serang serangan an kedua kedua sama sama tinggi tingginya nya dengan dengan resiko resiko yang yang terjad terjadii pada pada serangan serang an yang pertama. Angk Angkaa kejadiannya kejadiannya beberapa kali lebih tinggi pada orang dewasa penderita infeksi HIV atau pada pasien penderita keganasan dan 50 hingga 100 kali lebih tinggi pada anak-anak dengan Leukemia dibandingkan dengan orangorang sehat dengan usia yang sama. Resiko nyeri post herpetik meningkat sesuai  pertambahan umur. umur. Insidens nyeri post herpetik meningkat pada pasien-pasien dengan Ophtalmic Zoster dan kemungkinan lebih tinggi pada wanita dibandingkan  pada pria.7

II. 4 ETIOLOGI Virus irus zost zoster er meru merupa paka kan n sa sala lah h sa satu tu da dari ri de dela lapa pan n vi viru russ he herp rpes es ya yang ng menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdirii dari sebuah icosahedral nucleocapsid  yang terdir   yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengah ten gahnya nya terdapa terdapatt DNA untai ganda. ganda. Virus irus varice varicella lla zoster zoster memili memiliki ki diamet diameter  er  sekitar 180-200 nm.1 Anal An alis isis is en endo donu nukl kleas easee terb terbat atas as atas atas DNA DNA vi viru russ pa pasie sien n va varic ricel ella la ya yang ng kemudian menderita herpes zoster membenarkan identitas molekul dua virus yang  bertanggung jawab untuk presentasi presentasi klinis yang berbeda ini.

 

Gambar 1. Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan untuk  reaktivasi selanjutnya a akan kan me menyebabkan nyebabkan pny pnyakit akit zoster zoster..

Setela Set elah h infeks infeksii primer, primer, virus ini akan akan tet tetap ap berada berada di dalam dalam akar akar saraf  saraf  sensorik senso rik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus bermigrasi ke saraf sensoris pada

12

 

kulit, menyebabkan menyebabkan ruam karakteristik karakteristik dermatomal yang menyakitkan menyakitkan.. Setelah Setelah resolusi reso lusi,, banyak banyak indivi individu du terus terus mengal mengalami ami nyeri nyeri pada pada distrib distribusi usi dari dari ruam ruam (postherpetic neuralgia).2 II. 5 PATOGENESIS Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varicella atau cacar air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun. 3,8,9  Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan da dala lam m pe penc nceg egah ahan an pe pemu munc ncul ulan an klin klinis is be beru rula lang ng vi viru russ va vari ricel cella la zo zost ster er de deng ngan an mekani mek anisme sme tidak tidak diketah diketahui. ui. Hilang Hilangnya nya imunit imunitas as seluler seluler terhad terhadap ap virus virus dengan dengan  bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di selsel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama ‘Lipschutz inclusion body’.3,8,9

13

 

Gambar 2 : Patologi Herpes Zoster 9

 Neuralgia Post Herpetik

memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri

herpes her pes zoster zoster akut. akut. NPH, NPH, kompli komplikasi kasi dari dari herpes herpes zoster zoster,, adalah adalah sindro sindrom m nyeri nyeri neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi inflamasi dan kerusakan akibat virus pada serat aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi infeksi primer varicella, virus teta tetap p ak akti tiff di ga gang ngli liaa senso sensorik rik.. Vir irus us in inii di diak akti tifk fkan an ke kemb mbal alii at atau au meng mengal alami ami reaktiv reak tivasi asi,, berman bermanifes ifestasi tasi sebagai sebagai herpes herpes zoster zoster akut, akut, dan berhub berhubung ungan an dengan dengan kerusakan pada ganglion, saraf aferen primer, dan kulit. Studi histopatologi telah menunjukkan fibrosis dan hilangnya neuron (dalam ganglion dorsal), jaringan parut, serta kehilangan akson dan mielin (pada saraf perifer yang terlibat), atrofi (dari tanduk tan duk dorsal dorsal sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang ng), ), dan perada peradanga ngan n (sekita (sekitarr saraf saraf tulang tulang  belakang) dengan infiltrasi dan akumulasi limfosit. Selain itu, ada pengurangan saraf  inhibi inh ibitor tor berdia berdiamet meter er besar besar dan pening peningkat katan an neuron neuron eksita eksitasi si kecil, kecil, pada pada saraf  saraf   perifer.10,11 Mekanisme Mekan isme terjadinya terjadinya neuralgia pasca herpetika herpetika dapat berlainan pada setiap indi indivi vidu du

sehi sehing ngga ga

mani manife fest stas asii

nyer nyerii

yang yang

be berh rhub ubun unga gan n

de deng ngan an

ne neur ural algi giaa

 pascaherpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam ganglion dorsalis menyebabk menye babkan an respon inflamasi berup berupaa pembengkak pembengkakan, an, perdarahan, perdarahan, nekrosis dan kematian sel neuron. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.

14

 

Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa  bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wa wall ller eria ian n dan proses proses sklerosis.8,9 Kemudian virus akan menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf menuju ke kulit,, menyebabk kulit menyebabkan an inflamasi inflamasi dan kerusakan kerusakan saraf perifer. perifer. Kadang-kad Kadang-kadang ang virus menyebar secara sentripetal ke arah medula spinalis (mengenai area sensorik dan motorik) serta batang otak. Hal ini menyebabkan sensitisasi ataupun deaferenisasi elemen saraf perifer dan sentral. 12

Gambar 3 : Desensitasi dan Deaferenisasi12

Sensitisasi saraf perifer terutama terjadi pada nosiseptor serabut saraf C yang halus dan tidak bermyelin. Sensitisasi ini menyebabkan ambang sensoris terhadap suhu menurun, menimbulkan heat hyperalgesia, terbakar. Selain hyperalgesia, yakni nyeri seperti terbakar. itu juga juga terjadi terjadi letupan letupan ektop ektopik ik dari dari nosisep nosiseptor tor C yan yang g rusak rusak sehing sehingga ga timbul timbul alod alodin inia ia,, ya yakn knii ra rasa sa ny nyeri eri ak akib ibat at st stim imul ulus us ya yang ng pa pada da ke kead adaa aan n no norm rmal al tida tidak  k  menimbulk menim bulkan an rasa nyeri. Sebagai respon atas menghilang menghilangnya nya sebagian besar input  serabut saraf C karena kerusakan tersebut, terbentuk tunas-tunas serabut saraf Aβ yang menerima rangsang non-noksi non-noksius us mekanosepto mekanoseptorr di lapisan superfisial superfisial kornu dorsalis medula spinalis. Pertunasan ini menyebabkan hubungan antara serabut saraf  Aβ yang tidak menghantarkan nyeri dengan serabut saraf C, sehingga stimulus yang tidak menyebabkan nyeri (raba halus) dipersepsikan sebagai nyeri. 12

15

 

Se Sela lain in se sens nsit itis isas asii peri perife ferr dapa dapatt juga juga te terj rjad adii se sens nsit itis isas asii se sent ntra rall ya yang ng menyeb men yebabk abkan an terjad terjadiny inyaa nyeri nyeri sponta spontan n maupun maupun nyeri nyeri yang yang diprov diprovoka okasi, si, berupa berupa alodinia alodi nia dan hiperalgesia hiperalgesia..  Sensitisasi sentral disebabkan oleh aktivitas ektopik dari serabut saraf aferen. Neurotransmiter eksitatorik utama di medula spinalis adalah glutamat yang berikatan dengan reseptor N-Metil-D-Aspartat (NMDA). Glutamat diproduksi oleh serabut saraf aferen primer di kornu dorsalis. Pada keadaan istirahat glutam glu tamat at akan akan mengak mengaktiv tivasi asi resepto reseptorr ionotr ionotropi opik k α-amino α-amino-3-h -3-hidr idroks oksi-5 i-5-me -metiltil-44isoksazol propionat  (AMPA), reseptor kainat, dan reseptor metabotropik glutamat (mGl (m GluR uRs) s),, sedan sedangk gkan an resep resepto torr NMDA NMDA dibl diblok ok ol oleh eh io ion n magn magnesi esium um sehin sehingg ggaa menceg men cegah ah masukn masuknya ya ion natrium natrium dan kalsiu kalsium m yang yang akan akan terjadi terjadi saat glutam glutamat at  berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. Aktivasi pascasinap yang berulang akan menyebabkan sumasi potensial sinaptik dan depolarisasi membran yang progresif. Hal ini menyeb menyebabk abkan an resept reseptor or NMDA NMDA terbeba terbebass dari dari blok blok ion magnes magnesium ium yang yang selanju sela njutny tnyaa menyeb menyebabk abkan an influk influkss kation kation-kat -kation ion ke dalam dalam sel dan depola depolarisa risasi si membran membr an makin progresif.5,9 progresif.5,9 Neuralgia Neuralgia pascaherpetik pascaherpetikaa juga dapat terjadi terjadi akibat  proses deaferenisasi, yakni hilangnya serabut saraf aferen sensoris baik yang  berdiameter besar maupun kecil. Lesi pada serabut saraf perifer maupun sentral dapat memacu terjadinya terjadinya remodeling dan hipereksitabilitas membran sel. Lesi yang masih terhubung dengan badan sel akan membentuk tunas-tunas baru. Tunas-tunas baru ini ada yang mencapai organ target, sedangkan yang tidak mencapai organ target akan membentuk neuroma, di neuroma ini akan terakumulasi berbagai kanal ion, terutama kanal ion natrium, molekul-molekul transduser dan reseptor-reseptor baru, sehingga  pada akhirnya  akan menyebabk menyebabkan an terjadinya terjadinya letupan letupan ektopik, ektopik, mekanosensi mekanosensitivita tivitass abnorm abn ormal, al, sensiti sensitivit vitas as terhada terhadap p suhu suhu dan kimia. kimia. Letupa Letupan n ektopi ektopik k dan sensiti sensitisasi sasi  berbagai reseptor akan menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan nyeri yang diprov dip rovoka okasi. si. Letupa Letupan n sponta spontan n pada pada neuron neuron sentral sentral yang yang terdea terdeafere ferenisa nisasi si akan akan menyebabkan terjadinya nyeri konstan pada area tersebut.10,12

16

 

Gambar 4 : Mekanisme Sensitisasi Sentral dan Perifer  P erifer 13 Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpes her pes zoster zoster tetapi tetapi tidak tidak mengal mengalami ami neural neuralgia gia paska paska herpet herpetika ika tidak tidak ditemu ditemukan kan atrofi kornu dorsalis.3,11 II. 6 MANIFESTASI KLINIS Tan anda da kh khas as da dari ri he herp rpes es zo zoos oster ter pa pada da fa fase se pr prod odro roma mall ad adala alah h ny nyer erii da dan n  parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia post herpetik ke dalam tiga fase:10,13 1. Fase Fase akut akut:: fa fase se ny nyer erii timb timbul ul ber ersa sam maan/ aan/ men enye yert rtai ai le lesi si ku kuli lit. t. Bi Bias asan anya ya  berlangsung < 4 minggu 2. Fase Fase subaku subakut: t: fase nyeri nyeri meneta menetap p > 30 hari hari setel setelah ah onset onset lesi kulit kulit tetapi tetapi < 4  bulan 3. Neuralgia Neuralgia post herpetik: herpetik: dimana dimana nyeri nyeri menetap menetap > 4 bulan bulan setelah onset onset lesi kulit kulit atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster. Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke dokter ahli  penyakit kulit oleh karena terdapatnya gelembung-gelembung herpesnya. Keluhan  penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular.  Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehin seh ingg ggaa sentu sentuha han n ring ringan an saja saja meni menimb mbul ulka kan n ny nyeri eri ya yang ng be begi gitu tu meng mengga gang nggu gu  penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai

17

 

menger men gering ing.. Durasi Durasi penyak penyakit it biasan biasanya ya 7-10 7-10 hari, hari, tetapi tetapi biasan biasanya ya untuk untuk lesi kulit kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu.10,13 Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimb dit imbulk ulkan an diperb diperberat erat oleh oleh rangsan rangsangan gan pada pada kulit kulit dengan dengan hasil hasil hipere hiperestes stesia, ia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si  penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan  beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang  paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disert dis ertai ai dengan dengan rasa sakit sakit (disest (disestesi) esi),, hiperes hiperestes tesia ia yang yang merupa merupakan kan respon respon nyeri nyeri  berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.10,13 Pada masa gelembung –gelembung herpes menjadi kering, orang sakit mulai menderita karena nyeri hebat yang yang dirasakan pada daerah kulit yang terkena.  Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini sangat panas dan tajam, sifat nyeri nye ri neural neuralgik gik ini menyer menyerupa upaii nyeri nyeri neuralg neuralgik ik idiopa idiopatik tik,, teruta terutama ma dalam dalam hal serangannya yaitu tiap serangan muncul secara tiba – tiba dan tiap serangan terdiri dari sekelompok serangan – serangan kecil dan besar. Orang sakit dengan keluhan sakit sak it kepala kepala di belaka belakang ng atau di atas atas telinga telinga dan tidak tidak enak enak badan. badan. Tetap Tetapii bila bila  penderita datang sebelum gelembung – gelembung herpes timbul, untuk meramalkan  bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya dengan neuralgia trigeminus idiopatik ialah adany trigeminus adanyaa gejala defisit sensorik. sensorik. Dan fenomena paradoksal inilah ini lah yang yang menjad menjadii ciri khas khas dari dari neural neuralgia gia post post herpat herpatik, ik, yaitu yaitu anestes anestesia ia pada pada tempat tem pat – tempat tempat bekas bekas herpes herpes tet tetapi api pada pada timbul timbulnya nya seranga serangan n neuralg neuralgia, ia, justru justru tempat –tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan sebagai tempat yang  paling nyeri. Neuralgia post herpatik sering terjadi di wajah dan kepala. Jika terdapat di dahi dinamakan neuralgia postherpatikum oftalmikum dan yang di daun telinga neuralgia postherpatikum otikum.10,13 Mani Ma nife festa stasi si klin klinis is klasi klasik k ya yang ng terja terjadi di pa pada da he herp rpes es zo zoste sterr ad adal alah ah ge geja jala la  prodromal rasa terbakar, te rbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang s edang pada kulit sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai dengan rasa

18

 

demam, dem am, sakit sakit kepala kepala,, mual, mual, lemah lemah tubuh. tubuh. 48-72 48-72 jam kemudi kemudian, an, setelah setelah gejala gejala  prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai mempu nyai intensitas bervariasi dari ringan ringan sampai berat sehingga sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, har i, tet tetapi api biasan biasanya ya untuk untuk lesi kulit kulit kembal kembalii normal normal dibutu dibutuhka hkan n waktu waktu sampai sampai  berminggu-minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat dikurangi dikurangi dengan pemberian pemberian acyclovir acyclovir (5x800mg (5x800mg/hari) /hari) atau dengan famciclovir atau valacyclovir. Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah  penyakit yang dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimb dit imbulk ulkan an diperb diperberat erat oleh oleh rangsan rangsangan gan pada pada kulit kulit dengan dengan hasil hasil hipere hiperestes stesia, ia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si  penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan  beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang  paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disert dis ertai ai dengan dengan rasa sakit sakit (disest (disestesi) esi),, hiperes hiperestes tesia ia yang yang merupa merupakan kan respon respon nyeri nyeri  berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.10,13 II. 7 DIAGNOSIS a. Anamnesis  Nyeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala tipikal

herpes zoster. Seiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit, nyeri yang timbul berlanjut hingga 3 bulan atau lebih, atau yang dikenal sebagai nyeri  post herpetik. Nyeri ini sering digambarkan sebagai rasa terbakar, tertusuktusuk, gatal atau tersengat listrik.5,9,14 b. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisi Fisik  k 5,9,14 1. Nyeri kepala, kepala, yang yang timbu timbull sebagai sebagai respon respon dari viremia viremia 2. Munculnya Munculnya area kemerah kemerahan an pada pada kulit kulit 2-3 2-3 hari hari setelahn setelahnya ya

19

 

3. Daer Daerah ah teri terinf nfek eksi si herp herpes es zo zost ster er se sebe belu lumn mnya ya mung mungki kin n te terd rdap apat at sk skar  ar  kutaneus 4. Se Sens nsas asii yang yang diti ditimb mbul ulka kan n dapa dapatt be beru rupa pa hi hipe pers rsen ensi siti tivi vita tass te terh rhad adap ap sentuh sen tuhan an maupun maupun suhu, suhu, yang yang sering sering misdia misdiagno gnosis sis sebagai sebagai miositi miositis, s,  pleuritik, maupun iskemia jantung, serta rasa gatal dan baal yang misdiagnosis sebagai urtikaria 5. Muncul Muncul blister blister yang yang berisi berisi pus, yang akan akan menjadi menjadi krusta krusta (2-3 mingg minggu u kemudian) 6. Krusta Krusta yang sembuh sembuh dan mengh menghila ilangn ngnya ya rasa gatal, gatal, namun nyeri nyeri yang muncul mun cul tidak tidak hilang hilang dan meneta menetap p sesuai sesuai distri distribus busii saraf saraf (3-4 (3-4 minggu minggu setelahnya). 7. Alodin Alodinia, ia, yang ditimbul ditimbulkan kan oleh stimul stimulus us non-no non-noxiu xius, s, sepert sepertii sentuh sentuhan an ringan 8. Perubahan Perubahan pada pada fungsi fungsi anatomi, anatomi, seperti seperti meningk meningkatnya atnya keringa keringatt pada area area yang terkena nyeri ini. c. Peme Pemeri riks ksaa aan n Penu Penuja jang ng Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu:  5,9,14 1. Pe Peme meri riks ksaa aan n neur neurol olog ogis is pada pada nerv nervus us trig trigem emin inus us dan dan pe peme meri riks ksaa aan n neurologis lainnya. 2. Elektromio Elektromiografi grafi (EMG) (EMG) untuk untuk melihat melihat aktivi aktivitas tas elektrik elektrik pada pada nervus nervus 3. Cairan Cairan cerebr cerebrosp ospina inall (CSF) (CSF) abnorma abnormall dlm 61% kasus kasus 4. Pleosi Pleositos tosis is ditemui ditemui pada 46% kasus, kasus, pening peningkat katan an protein protein 26% dan DNA VZV 22% kasus. 5. Smear vesikel vesikel dan dan PCR PCR untuk untuk konfirm konfirmasi asi infeksi infeksi.. 6. Kultur Kultur viral atau pewarnaan pewarnaan immunof immunofluo luoresc rescenc encee bisa bisa diguna digunakan kan untuk  untuk  membedakan herpes simpleks dengan herpes zoster  7. Meng Menguk ukur ur an anti tibo bodi di terh terhad adap ap he herp rpes es zo zost ster er.. Pe Peni ning ngka kata tan n 4 ka kali li lipa lipatt mendukung diagnosis herpes zoster subklinis. II. 8 PENATALAKSANAA PENATALAKSANAAN N Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita dengan neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi farmakologis dan terapi non farmakologis.5 a. Terap erapii farma farmako kolo logi gis: s:5 1. Antivirus Intensitas dan durasi erupsi kutaneus serta nyeri akut pada herpes zoster yang timbul akibat dari replikasi virus dapat dikurangi dengan pemberian asiklovir, Valacyclovir, Famciclovir. Asiklovir diberikan dengan dosis anjuran 5 x 800

20

 

mg/hari selama 7 – 10 hari diberikan pada 3 hari pertama sejak lesi muncul. Efek samping yang dapat ditemukan dalam penggunaan obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, diare, pusing, lemah, anoreksia, edema, dan radang tenggorokan. 2. Analgesik  Terapi sistemik sistemik umumnya umumnya bersifat bersifat simptomatik, simptomatik, untuk untuk nyerinya nyerinya diberikan diberikan analgetik. Jika diserta infeksi sekunder deberikan antibiotic. Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer  maupun mau pun sentral sentral walaup walaupun un efektifi efektifitasn tasnya ya kecil kecil terhad terhadap ap nyeri nyeri neurop neuropati atik. k. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih baik. Tramadol ramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan pengobatan nyeri neuropatik neuropatik.. Bekerja Bekerja sebagaii agonis sebaga agonis mu-opioid mu-opioid yang juga menghambat menghambat reuptake reuptake norepinefrin norepinefrin dan serot ser oton onin in.. Pada Pada sebua sebuah h pe pene neli liti tian an,, jika jika do dosis sis tram tramad adol ol di diti titr trasi asi hi hing ngga ga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis. Namun, efek pada sistem saraf   pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari. 1,22. Oxycodone berdasarkan  penelitian menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan. 3. Anti nti k kon onvu vuls lsan an Mekanisme kerja obat antikonvulsan ada 3, yakni dengan 1) memodulasi voltag vol tage-ga e-gated ted sodium sodium channe channell dan kanal kanal kalsiu kalsium, m, 2) mening meningkat katkan kan efek  inhibisi GABA, dan 3) menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik. eksita torik. Gabapentin Gabapentin bekerja bekerja pada akson terminal terminal dengan dengan memodulasi memodulasi masuknya kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena  bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen. somn olen. Dosis yang dianjurkan dianjurkan sebesar 1800-3600 1800-3600 mg/d . Karbamazepin Karbamazepin,, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan. Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter  (glutamat, (glut amat, substance substance P, dan calcitonin calcitonin gene-related gene-related peptide) pada primary

21

 

affere afferent nt nerve nerve termin terminals. als. Dikata Dikatakan kan pember pemberian ian pregab pregabali alin n mempun mempunyai yai efektivitas analgesik baik pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabet dia betiko ikorum rum dan pasien pasien dengan dengan nyeri nyeri CNS oleh oleh karena karena trauma trauma medull medullaa spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas. 4. Anti nti d dep epre ress ssan an Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia  paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok  reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengur men gurang angii nyeri nyeri melalu melaluii jalur jalur inhibi inhibisi si saraf saraf spinal spinal yang yang terlib terlibat at dalam dalam  persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik  amitriptilin, dilaporkan 47-67% pasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang sed ang hingga hingga sangat sangat baik. baik. Amitri Amitripti ptilin lin menuru menurunka nkan n reupta reuptake ke saraf saraf baik  baik  norepinefri norep inefrin n maupun maupun serotonin. serotonin. dengan dengan pemberian pemberian tricyclic tricyclic antidepressa antidepressant nt seperti amiitriptyline dengan dosis, 25-150 mg/d secara oral. Obat ini akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan phenitiazine. TCA telah terbukti efek efekti tiff da dala lam m pe peng ngob obata atan n ny nyer erii ne neur urop opati atik k di diba band ndin ing g SSRI SSRI (sele (select ctiv ivee serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik  serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin. Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek  kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga juga dapat dapat men mening ingkat katkan kan berat berat badan, badan, menuru menurunka nkan n ambang ambang rangsa rangsang ng kejang, dan hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk  kasus neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya. 5. Terap erapii topi topika kall Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltagega gated ted so sodi dium um ch chan anne nels ls..

In Inak akti tiva vasi si meny menyeb ebab abka kan n

ha hamb mbat atan an te terh rhad adap ap

terjadinya impuls ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan  pada neuron hanya terjadi sebagian, fungsi nosiseptor tetap ada, dan adanya  jumlah kanal sodium yang berlebih. Mekanisme lainnya adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA. Lidokain topikal merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang baik  dalam dal am mengob mengobati ati nyeri nyeri neurop neuropatik atik.. Sebuah Sebuah studi studi menunj menunjukk ukkan an efek yang yang baik  baik 

22

 

deng dengan an peng penggu guna naan an lido lidoca cain inee patc patch h 5% un untu tuk k pe peng ngob obat atan an NPH. NPH. Obat Obat in inii ditemp dit empatk atkan an pada pada daerah daerah simtom simtomati atik k selama selama 12 jam dan dilepas dilepas un untuk tuk 12 jam kemudian. kemud ian. Obat ini dapat digunakan digunakan selama selama bertahun-ta bertahun-tahun hun dan dipakai dipakai sebagai sebagai  pilihan terapi tambahan pada pasien orang tua. Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin sampai saat ini adalah satusatunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek   pada neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Tetapi Tetapi sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbak terbakar ar yang sering tidak bisa ditoleransi ditoleransi pemakainya pemakainya (1/3 pasien  pada uji klinik ini).  b. Terapi non farmakologis5 1. Akupunktur  Akupunktu Akup unkturr banyak banyak digunakan digunakan sebagai sebagai terapi untuk untuk menghilang menghilangkan kan nyeri. nyeri. Terdapa erdapatt beberap beberapaa penelit penelitian ian mengen mengenai ai terapi terapi akupun akupunktu kturr untuk untuk kasus kasus neural neu ralgia gia paska paska herpet herpetika ika.. Namun Namun peneli penelitian tian-pe -penel nelitia itian n tersebu tersebutt masih masih meng me nggu guna naka kan n ju juml mlah ah ka kasu suss tida tidak k te terl rlal alu u ba bany nyak ak da dan n te terap rapii te terse rsebu butt dikombinasi pula dengan terapi farmakologis. 2. TENS TENS (stimu (stimulas lasii saraf elek elektri triss transku transkutan tan)) Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial hingga komplit pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi penggunaan TENS-pun TENS -pun dianjurkan dianjurkan hanya sebagai terapi adjuvan/ tambahan tambahan disamping disamping terapi farmakologis. 3. Vaksin Penggunaan vaksin untuk mencegah timbulnya Neuralgia Postherpertika pada orang lanjut usia yaitu umur 60 tahun keatas dengan dosis 1 ml diberikan secara sub kutan ternyata efektif. Dari 107 orang yang menderita neuralgia  post herpetika kemudian diberikan vaksin ternyata dapat mereduksi nyeri yang ditimbulkan hingga 66,5 %.

II. 9 PRGONOSIS Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak  meny me nyeb ebab abka kan n kema kemati tian an.. Keru Kerusa saka kan n yang yang te terj rjad adii be bers rsif ifat at lo loka kall dan dan ha hany nyaa 1,2

mengganggu fungsi sensorik.  

23

 

Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi didapatkan  perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.1,2 Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko berulangnya HZ masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik  kemungkinan timbul kembali kecil.1,2 BAB III PENUTUP

 Nyeri Post Herpetikum adalah suatu kondisi nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang pernah terserang infeksi herpes zoster. Herpes zoster sendiri merupakan suat suatu u reak reakti tiva vasi si viru viruss Var aric icel ella la

yang yang berd berdia iam m di da dala lam m ja jari ring ngan an sa sara raf. f.

 NPH dapat diklasifikasikan menjadi neuralgia herpetik akut (30 hari setelah tim timbu buln lny ya

ru ruam am

pada ada

ku kuli lit) t),,

neu neura ralg lgia ia

herp herpet etik ik

su suba baku kutt

(3 (30 0-1 -120 20

hari hari

setelah timbulnya ruam pada kulit) dan NPH (rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit).  NPH lebih banyak menyerang lansia dan orang dengan kekebalan tubuh yang rendah. Ketika telah berumur tua, terutama pada usia 60 tahun ke atas, atau dalam keadaan imunokmpromise maka virus herpes ini akan mengalami reaktivasi.  NPH terjadi oleh karena cedera neuron yang mengenai sistem saraf baik   perifer maupun pusat. Cedera ini mengakibatkan neuron sentral dan perifer  mengadakan menga dakan discharge discharge spon spontan tan sementara sementara juga menurunkan menurunkan ambang ambang aktivasi aktivasi untuk  menghasilkan nyeri yang tidak sesuai pada stimulus yang tidak menyebabkan nyeri. Manifestasi klinis yang sering di jumpai adalah nyeri seperti rasa terbakar,  parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetr ter setrum um listrik listrik.. Penatal Penatalaks aksana anaan an penyak penyakit it ini dapat dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan terapi terapi farmakologi dan non farmakologi. Pemeriksaan penunjang pada penyakit ini tidak  terlalu berarti, cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosa penyakit ini sudah dapat ditegakkan. Prognosisnya tidak buruk, pada umumnya dapat sembuh dengan terapi yang teratur.

24

 

DAFTAR PUSTAKA

1.

Meli Melial alaa L. Neur Neural algi giaa Pasc Pascaa Herp Herpes es.. Nyer Nyerii Neur Neurop opat atik ik pat ato ofisi fisio olo log gi da dan n

2.

 penatalaksanaan. Kelompok studi nyeri Perdossi 2001. Martin. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008

available

from:

http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php? 3.

view=article&catid=43%3Apaper&id Aminoff M, M, Fr Francois B, B, Di Dick F. F.  Postherpetic Neuralgia; Neuralgia; dalam Handbook of  Clinic Cli nical al Neurol Neurology ogy.. Editor Editor:: C Peter Peter.. Volume olume 81. Edisi Edisi 3. 2006. 2006. Canada Canada::

4.

Elsevier. p654-674. Dubi Dubins nsky ky R, et al. Pract Practic icee Para Parame mete ter: r: Tre Treatm atmen entt of Posth Postherp erpet etic ic Neural Neuralgi gia. a.

5.

2004. American Academy of Neurology. Neurology. p959-965. Alvin W.  Postherpetic Neuralgia; Neuralgia; dalam Medscape Reference. Editor: Robert

6.

A. 2012. Kost Kost R, Step Stephe hen n E. Post Posthe herp rpet etic ic Neur Neural algi gia: a: Pa Path thog ogen enes esis is,, Treat reatme ment nt,, an and d

7.

Prevention. 1996. The New England Journal of Medicine. p32-40. Roxas M. Herpes Zost steer and Post sth herp rpeetic Neuralgia: Diagnosis sis and Therapeutic Considerations. Volume 11. 2006. Alternative Medicine Review.

8.

 p102-111.  p102-111. Turk D, D, Ronal Ronald d M. Hand Handboo book k of Pain Pain Assessm Assessment ent.. Edisi Edisi 2. 2. 2001. 2001. London London:: The The

9.

Guilford Press Jericho Jericho B. B. Posthe Postherpe rpetic tic Neura Neuralgi lgia: a: A Review Review.. Volu Volume me 16. 16. 2010. 2010. Chica Chicago: go: The

10.

Internet Journal of Orthopedic Surgery. Surgery. Panlilio L, Paul J, Srinivasa N. Cu Curr rrent ent Manage Managemen mentt of Posthe Postherpe rpetic tic

 Neuralgia; dalam The Neurologist. Volume  Neuralgia; Volume 8. 2002. Baltimore. p339-350. 11. Regi Regina na,, Loret Loretth thaa W. Neur Neural algi giaa Pasca Pascahe herp rpeti etika ka.. Vol olum umee 39 39.. 20 2012 12.. Jakar Jakarta. ta.  p416-419. 12. Gharibo Gharibo C, Carolyn Carolyn K. Neuropathic Neuropathic Pain of Postherp Postherpetic etic Neuralgi Neuralgia. a. 2011 2011.. New 13.

York: Pain Medicine News. p84-91. Bowsher Bowsher D. The The Managem Management ent of Posther Postherpet petic ic Neuralg Neuralgia. ia. 1997. 1997. Liverp Liverpool ool:: The

14.

Fellowship of Postgraduate Medicine. p623-629. Scadding Scadding J. Neuropathi Neuropathicc Pain. Pain. Volume Volume 3. 2003. 2003. ACNR. ACNR. p8-14. p8-14.

25