Case Interna - Hipokalemia

Laporan Kasus HIPOKALEMIA Disusun oleh: MUHAMAD ROSALDY 030 09 158

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BUDHI ASIH JAKARTA, DESEMBER 2013 1

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Muhamad Rosaldy

NIM

: 030.09.158

Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Budhi Asih, Jakarta Timur

Instansi

: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode

: 4 November 2013 –  2013 –  11  11 Januari 2014

Judul

: Hipokalemia (laporan kasus)

Pembimbing : dr. dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

Jakarta, 12 Desember 2013 Pembimbing

Dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

2

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Muhamad Rosaldy

NIM

: 030.09.158

Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Budhi Asih, Jakarta Timur

Instansi

: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode

: 4 November 2013 –  2013 –  11  11 Januari 2014

Judul

: Hipokalemia (laporan kasus)

Pembimbing : dr. dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

Jakarta, 12 Desember 2013 Pembimbing

Dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

2

SMFPENYAKIT SMFPENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH CASE

 Nama Mahasiswa  NIM

: Muhamad Rosaldy : 030.09.158

Dosen Pembimbing

: dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

IDENTITAS PASIEN

 Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat

Tn. SS 16 thn Belum Menikah Pelajar Jl. Jembatan I No. 68 RT/RW 07/05, Bale Kambang

Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan terakhir Tanggal Masuk RS  No. RM

Laki-laki Sunda Islam SMA 3 Desember 2013 905072

ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis,3November 2013, pukul 13.00 WIB Keluhan Utama

Kedua kaki lemas 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan kedua tungkai terasa lemas sejak 1 hari SMRS.Pasien juga merasakan kedua bahu dan lengannya lemas dan terasa kram.Saat ini, pasien merasa kesulitan berdiri dan b erjalan. 2 hari SMRS, awalnya, pasien masih bisa melaksanakan kegiatan seperti biasa.Rasa pegal  pertama kali dirasakan seusai pasien p asien tiba di d i rumah setelah mengikuti bimbingan belajar.Keluhan lemas terjadi secara bertahap; mulanya, pasien merasakan pegal-pegal pada kedua tungkai.Rasa  pegal-pegal ini kemudian diikuti rasa kram yang terjadi di paha kiri, betis kiridan kanan

3

 bersamaan, selanjutnya kram dirasakan pada kedua tungkai.Tidak lama kemudian, kram dirasakan pada kedua bahu dan lengan.Jari-jari pun terasa sangat kaku dan sulit digerakkan. 1 hari SMRS pasien beristirahat dan berharap keluhan ini hilang, namun, beberapa jam kemudian, keluhan makin bertambah berat dan pasien merasa lemas yang dirasakannya pada kedua tungkai terlebih dahulu lalu serentak diikuti oleh lemas kedua bahu dan lengan. Hal ini menyebabkan pasien tidak bisa menopang berat tubuhnya dan terasa sulit bangun tidur dan melaksanakan kegiatan. Awalnya, pasien masih bisa berjalan namun tidak stabil.Setelah itu  pasien tidak mampu berdiri dan hanya terbaring diatas tempat tidur.Keluhan lemas semakin  parah dirasakan hingga akhirnya pasien dibawa ke RS. 5 hari SMRS, pasien mengalami hal yang sama, rasa pegal dan kram awalnya dirasakan pada tungkai kiri terlebih dahulu lalu kanan. Setelah itu menjalar ke kedua bahu dan lengan.Selang  beberapa menit, kelemasan terjadi di kedua tungkai, tun gkai, kemudian kedua kedu a bahu dan lengan.Serangan lengan .Serangan lemas terjadi setelah pulang sekolah. Serangan terjadi kurang lebih selama kurang lebih 5 jam dan kemudian pasien bisa berjalan seperti biasa. Pasien hanya diberi cairan teh manis hangat dengan maksud rasa lemas hilang. Pasien sudah pernah mengalami hal ini sebelumnya, namun lebih jarang. Keluhan serangan seperti ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Menurut orang tua pasien, serangan lemas dirasakan kurang lebih 1 -2 kali perbulan.Pola serangan sama. Pasien kemudian dibawa ke dokter dan dianjurkan rawat inap pada tahun 2010 selama 3 hari perawatan dengan diagnosa kekurangan kalium.Setelah itu serangan makin jarang walaupun pasien tidak mengingat frekuensinya. Pasien belum BAB sejak 2 hari SMRS. Pasien saat ini merasa perutnya agak kembung dan mual sehingga nafsu makan menurun. Riwayat demam, muntah, dan nyeri perut disangkal. Rasa  berdebar-debar juga disangkal.Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.Riwayat asma, alergi, maupun maag disangkal.

4

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat sakit yang sama dengan pasien. Saat kecil ayahnya memang sering mengalami serangan lemas seperti ini. Sering dialaminya waktu kecil dengan pola yang sama seperti yang dialami oleh pasien, namun sejak usia 25 tahun sampai sekarang, ayah pasien  jarang mengalami serangan, yaitu kira-kira 1 –  2 kali pertahun. Riwayat kencing manis, darah tinggi, sakit jantung, liver, atau paru dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang pelajar SMA yang aktif. Menurut pasien, rasa lemas yang dialaminya selalu muncul setelah aktivitas atau saat pasien kelelahan. Pasien juga jarang makan buah buahan, termasuk pisang. Pasien lebih gemar makan/jajan cemilan di luar rumah. Riwayat Keluarga Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Ayah

44

Laki-laki

Sehat

-

Ibu

40

Perempuan

Sehat

-

Pasien

16

Laki-laki

Sakit

-

Adik

9

Perempuan

Sehat

-

Riwayat penyakit dalam keluarga

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Tidak ada

Asma

Tidak ada

Tuberkulosis

Tidak ada

Arthritis

Tidak ada

Rematisme

Tidak ada

Hubungan

5

Hipertensi

Tidak ada

Jantung

Tidak ada

Ginjal

Tidak ada

Lambung

Tidak ada

Penyakit darah

Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit

( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petekie

( - ) Purpura

Kepala

( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran 6

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

7

Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

8

( + ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (―Tick‖)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( - ) Bengkak 

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg)

: 24 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 28 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 20 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( - ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

(+ ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

Ditolong oleh : (

(- ) Bidan

( ) Dukun

) Dokter

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

( + ) Hepatitis ( + ) Polio

( + ) BCG

( + ) Campak

( + ) DPT

( ) Tetanus

9

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari

: 3 - 4 kali sehari

Jumlah / Hari

: Tiga piring

 Nafsu makan

: Menurun

Pendidikan

( ) SD

( ) SMEA

( ) Universitas

( ) SLTP

( ) Kursus

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum -

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

-

Kesadaran

: Compos mentis

-

Tekanan darah

:100/60 mmHg

-

Frekuensi nadi

: 88/menit

-

Frekuensi napas

: 18/menit

-

Suhu

: 37,6 C

-

Kesan status gizi : Cukup

-

Sianosis

: tidak ada

-

Edema umum

: tidak ada

-

Ikterus

: tidak ada

o

10

-

Habitus

: atletikus

-

Mobilitas

: pasif

-

Taksiran usia

: sesuai

2. Aspek Kejiwaan -

Tingkah laku wajar

-

Alam perasaan biasa

-

Proses pikir wajar

3. Kulit Warna sawo matang, tidak terdapat kesan efloresensi abnormal, pertumbuhan rambut merata, keringat umum, pigmentasi merata, lembap, turgor baik, varises tidak ada,  jaringan parut tidak ada, oedem tidak ada, ikterus tidak ada. 4. Kepala  Normocephali, simetris, distribusi rambut merata, lurus, berwarna hitam. 5. Mata Eksoftalmus

: tidak ada

Enoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: tidak oedem

Lensa

: jernih

Konjungtiva

:tidak anemis

Visus

: baik

Gerakan mata : tidak ada hambatan Sklera Lapang pengluhatan : normal

: tidak ikterik

Tekanan bola mata : tidak meningkat

6. Telinga Tuli

: tidak ada

Membran timpani

: intak

Liang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Septum deviasi

: tidak ada

7. Hidung  Napas cuping hidung : tidak ada Deformitas

: tidak ada

Mukosa dan konka

: tidak ada oedem/livid/hiperemis/pucat

Sekret dan darah

: tidak ada

8. Mulut Bibir

: bentuk normsal, tidak ada kelainan, warna bibir merah 11

Lidah : normoglosia, hiperemis tidak ada, ulkus tidak ada, sianosis tidak ada Bukal : tidak ada hiperemis, tidak ada sianosis Uvula : tampak di linea mediana, tidak hiperemis, livid, maupun sianosis Faring : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tidak ada PND, maupun pseudomembran Tonsil : ukruan T1-T1, tenang, tidak ada kelainan seperti kripta dan detritus Gigi

: tidak ada caries dentis

Trismus : tidak ada 9. Leher Bentuk leher normal, tampak lurus ditengah, JVP 5+2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening leher tidak tammpak membesar. 10. Dada Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah

: tidak melebar

Buah dada

: simetris, tidak ada retraksi putting susu

11. Paru-paru Pemeriksaan

Inspeksi

Depan

Kiri

Simetris

Belakang

saat

statis

dan

Simetrissaat statis dan dinamis

saat

statis

dan Simetris saat statis dan dinamis

dinamis Kanan

Simetris dinamis

Palpasi

Kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Vocal fremitus normal

Vocal fremitus normal

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Vocal fremitus normal

Vocal fremitus normal

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Perkusi

12

Auskultasi

Kiri

Kanan

Suara napas vesikuler

Suara napas vesikuler

Wheezing (-), ronki (-)

Wheezing (-), ronki (-)

Suara napas vesikuler

Suara napas vesikuler

Wheezing (-), ronki (-)

Wheezing (-), ronki (-)

12. Jantung Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba epulsasi iktus kordis 1 cm medial linea midklavikularis kiri

Perkusi

:

o

Batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan dengan suara redup

o

Batas kiri : sela iga V, kurang lebih 1 cm medial linea midklavikularis kiri dengan suara redup

o

Batas atas : sela iga III, linea parasternalis kiri dengan suara redup

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni regular, suara gallop maupun murmur tidak ada

13. Pembuluh Darah Arteri temporalis

: teraba pulsasi

Arteri femoralis

: teraba pulsasi

Arteri karotis

: teraba pulsasi

Arteri poplitea

: teraba pulsasi

Arteri brakialis

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi

Arteri radialis

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

14. Perut Inspeksi

Agak kembung, tidak terdapat shagging of the flanks, warna kulit tidak ikterik, tidak ada  spider navy, tidak tampak efloresensi bermakna, tidak tampak dilatasi vena, tidak tampak smiling umbilicus.

Auskultasi

Bising usus 3x/menit

Palpasi

Dinding perut supel, tidak ada defans muscular, nyeri tekan (+) epigastrium  , hepar tidak teraba,  Murphy’s sign negatif, lien tidak teraba, ballottement negatif, undulasi negative

Perkusi

Timpani, batas bawah hepar setinggi sela iga VII linea midklavikularis kanan dengan suara pekak, batas atas hepar setinggi sela iga V linea midklavikularis kanan dengan suara redup, shifting dullness negative 13

15. Anggota Gerak Lengan Otot

Kanan

Kiri

Tonus

Hipotonus

Hipotonus

Massa

 Normal

Normal

Sendi

 Normal

Normal

Gerakan

Pasif

Pasif

Kekuatan

4444

4444

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petekie/purpura

Tidak ada

Tidak ada

Hematom

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Hipotonus

Hipotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Pasif

Pasif

Kekuatan

3333

3333

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petekie/purpura

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Hematom

Tidak ada

Tidak ada

Tipe

Kanan

Kiri

Refleks tendon

+1

+1

Bisep

+1

+1

Trisep

+1

+1

Patela

+1

+1

16. Tungkai dan Kaki

Otot

17. Refleks

14

Achilles

+1

+2

Refleks patologis

Negatif

Negatif

LABORATORIUM RUTIN Hasil laboratorium, 2 Desember 2013, lantai VII Barat

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

11,7

ribu/uL

4,5 –  12,5

Hemoglobin

12,6

 juta/uL

12,8 –  16,8

Hematokrit

36

%

40 –  52

Trombosit

292

ribu/uL

140 – 392

 Hematologi

 Kimia Klinik Analisa Gas darah  pH

7,45

7,35 –  7,45

 pCO2

35

mmHg

35 –  45

 pO2

133

mmHg

80 –  100

HCO3

25

mmol/L

21 –  28

Total CO2

22

mmol/L

23 –  27

Saturasi O2

98

%

95 –  100

Kelebihan Basa (BE )

-0,4

mEq/L

-2,5 –  2,5

Glukosa Darah Sewaktu

88

mg/dL