case gemelli

i

PRESENTASI KASUS GEMELLI

Disusun Oleh

Salwa 109103000043 Pembimbing : Dr. Djoko Sekti Wibisono, Sp.OG, K.FER

Opponent : Raden Nabilla Ayesha Fuad nasrul haq Zuwwidatul Husna

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUP FATMAWATI JAKARTA PERIODE 12 NOVEMBER 2012 – 28 JANUARI 2013 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA i

ii 2013

ii

iii

KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul “Gemelli” ini. Adapun maksud penyusunan presentasi kasus ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati periode 12 november 2012 – 28 januari 2013 Pada kesempatan ini pula, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Djoko Sekti, Sp.OG (k), sebagai pembimbing dalam pembuatan kasus ini. 2. Para konsulen, dokter, paramedis dan seluruh staf di SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. 3. Semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan kasus maupun membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian kasus ini yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu di sini. Presentasi kasus ini saya susun dengan segenap tenaga dan usaha, namun seperti pepatah “Tiada gading yang tak retak”, maka saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan saran dan kritik untuk menyempurnakan presentasi kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang saya miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan saya terima dengan terbuka dan senang hati untuk perbaikan selanjutnya. Semoga presentasi kasus ini berguna baik bagi saya sendiri, rekan-rekan saya di tingkat klinik, pembaca, Fakultas Kedokteran UIN Jakarta, serta semua pihak yang membutuhkan.

Jakarta, januari 2013 Penyusun

iii

iv

DAFTAR ISI Contents DAFTAR ISI.................................................................................................................................. iv BAB I .............................................................................................................................................. 1 PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1 1.1.

Latar Belakang Masalah ............................................................................................... 1

1.2.

Tujuan ........................................................................................................................... 2

BAB II............................................................................................................................................. 3 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................. 3 2.1. Definisi .......................................................................................................................... 3 2.2. Epidemiologi ................................................................................................................. 3 2.3.

Etiologi ......................................................................................................................... 4

2.4.

Faktor Risiko ................................................................................................................ 4

2.5.

Jenis .............................................................................................................................. 6

2.6.

Patofisologi ................................................................................................................... 8

2.7.

Pertumbuhan Janin ..................................................................................................... 10

3.3.

Diagnosis .................................................................................................................... 12

3.4.

Letak dan Presentasi ................................................................................................... 14

2.1.

Komplikasi.................................................................................................................. 15

2.2.

Penatalaksanaan .......................................................................................................... 16

BAB III ......................................................................................................................................... 18 ILUSTRASI KASUS .................................................................................................................... 18 3.1.

Identitas ...................................................................................................................... 18

3.2.

Anamnesis .................................................................................................................. 18

3.3.

Pemeriksaan Fisik ....................................................................................................... 20

3.4.

Pemeriksaan Penunjang .............................................................................................. 21

3.5.

Resume ....................................................................................................................... 23

3.6.

Diagnosa Kerja ........................................................................................................... 25 iv

v 3.7.

Prognosis .................................................................................................................... 25

3.8.

Penatalaksanaan .......................................................................................................... 25

3.9.

Follow-Up ................................................................................................................... 26

BAB IV ......................................................................................................................................... 30 ANALISA KASUS ....................................................................................................................... 30 BAB V .......................................................................................................................................... 33 PENUTUP..................................................................................................................................... 33 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 34

v

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Masalah Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur atau kembar monozigotik Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17% mengalami persalinan preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini (4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. c. Polihidramnion. d. Ballotement lebih dari satu fetus. e. Banyak bagian kecil yang teraba. f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

13 g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm. h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. 3.3.2. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5 Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9

3.3.3. Ultrasonografi Seharusnya Pemeriksaan USG rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan USG sebagai diagnosis kehamilan kembar adalah : 

viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuchal translucency (NT) pada pada usia kehamilan 10-13 minggu..3,4,5



Korionisitas dinilai dengan USG pada usia kehamilan 10-14 minggu. 3,4,5



Pengukuran panjang serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna untuk memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang serviks < 25 mm pada usia kehamilan 24 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2



Penilaian Doppler dilakukan setelah usia kehamilan 24 minggu. Perbedaan rasio sistolikdiastolik arteri umbilikalis (SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki sensitivitas sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah. Perbedaan pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki sensitivitas 78% dalam memprediksi perbedaan berat badan > 20% antara kedua janin.6

14 Untuk membedakan o Dikorion:4 

Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan 20-22 minggu.



Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia kehamilan 24,28, dan 32 minggu, kemudian tiap 2-4 minggu

o Monokorion:3,4 1. Pemeriksaan nuchal translucency berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak bermanfaat untuk memprediksi adanya TTTS. 2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar 63% dan risiko terjadinya TTTS yang berat sebesar 52%. 3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia kehamilan 16 minggu, kemudian tiap 2-3 minggu. 4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-22 minggu (termasuk pemeriksaan gambaran jantung yang diperluas/Echo). 5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan 16 minggu hingga persalinan. 3.3.4. Diagnosis pasti Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5 a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit c. sonogram pada trimester pertama d. roentgen foto abdomen

3.4.Letak dan Presentasi Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janinkedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadiletak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling seringditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudianmenyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong,

15 presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Gambar 2.6. letak dan presentasi janin gemelli

2.1.Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin kembar multipel diantaranya: A. Ibu 1) Anemia 2) Preeklampsia-eklampsia 3) Partus prematurus 4) Atonia uteri 5) Perdarahan pasca persalinan B. Anak 1) Abortus 2) Malformasi kongenital 3) Bayi Berat Lahir Rendah 4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS) 5) Vanishing Twin Syndrom 6) Kembar siam

16 2.2.Penatalaksanaan 1) Sebelum hamil Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi adalah 20%40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar mencapai 5-10%, hal ini harus diberitahukan saat konseling 2) Waktu hamil Pemeriksaan antenatal lebih sering yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20 minggu. Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa. Fe dan asam folat diberikan setelah trimester I. diagnosis dini dapa menghindaro komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakkan saatusia kehamilan 19-20 minggu. Risiko pada 1 amnion 1 korion yaitu adanya sindroma transfuse janin, stuck twin sign, dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis jika ditemukan : a. ICA