Case GEA pada Anak

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal/Tahun Presentasi Kasus: 11 Oktober 2014 SMF ANAK RUMAH SAKIT HUSADA Nama : Sherly Meygaretha

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-278 Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp.A

IDENTITAS Pasien Nama lengkap

: An. AAA

Tanggal lahir (umur) : 26 Juni 2011 (3 tahun 3 bulan 12 hari) Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Perum Margahayu Jaya D. No. 154 RT. 005 RW. 017 Kel. Margahayu Kec. Bekasi Timur

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: PAUD

Tanggal masuk RS

: 8 Oktober 2014

Tanggal keluar RS

: 10 Oktober 2014

Orang tua/Wali 1

Nama Ayah

: Tn. AR

Nama Ibu

: Ny. DA

Umur

: 33 tahun

Umur

: 31 tahun

Suku Bangsa : Betawi

Suku Bangsa : Sunda

Agama

: Islam

Agama

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Rp2400.000,- (UMR DKI Jakarta)

Penghasilan

: tidak ada

Pendidikan

: Islam : SLTA

Hubungan dengan orang tua : anak kandung RIWAYAT PENYAKIT Data diperoleh dari : Alloanamnesis diambil pada tanggal 8 Oktober 2014 pukul 09.00 WIB. Keluhan Utama BAB cair sejak dua hari SMRS. Keluhan Tambahan Muntah, demam. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak dua hari SMRS, pasien mengalami BAB cair kurang lebih sepuluh kali/hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas, tanpa darah dan tanpa lendir. Pasien juga muntah-muntah kurang lebih lima kali/hari, jumlah muntahan tidak diketahui, tidak diikuti dengan rasa mual, muntah biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan, tanpa darah. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam, tidak disertai kejang. 2

Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit ampas, tanpa darah dan lendir. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan diminum, tanpa darah. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang, disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Penyakit Dahulu (-) TBC

(+) Batuk pilek

(-) Kejang demam

(-) Kecelakaan

(-) Diare akut

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Demam berdarah

(-) Tifus abdominalis

(-) Batuk rejan

(-) Campak

(-) Tetanus

(-) TBC

(-) Malaria

(-) Alergi

(-) Keganasan

(-) Asma

(-) Kelainan bawaan

(-) Diabetes mellitus

(-) Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Silsilah Keluarga

Ayah 33 th

Ibu 31 th

OS 3 th Kesan : OS merupakan anak kandung tunggal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

3

Kehamilan Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 28 tahun. Selama hamil, kontrol ke dokter teratur, keadaan ibu sehat, tidak ada penyulit saat kehamilan. Perawatan antenatal : Trimester I Trimester II

: 2 kali : 3 kali

Trimester III : 6 kali Persalinan/Kelahiran Tempat persalinan di klinik bersalin dan ditolong oleh bidan, lahir spontan, 37 minggu, presentasi kepala, pasien langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning, tidak tampak birubiru, tidak ada kelainan bawaan, berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan bayi 49 cm. APGAR Score Ibu pasien tidak mengetahui APGAR score. Ibu pasien mengatakan saat lahir, pasien menangis kuat, suara nyaring, kulit kemerahan, refleks baik, dan bergerak aktif. APGAR score dipekirakan 8/10.

4

Kesan : Nenonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK). RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Riwayat Pertumbuhan Usia Lahir 3 tahun

BB 3500 gram 19 kg

PB 49 cm 105 cm

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan. Sektor motor kasar Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan 5

Berjalan : 12 bulan

Berlari : 18 bulan

Melompat : 24 bulan

Berdiri dengan satu kaki selama 5 detik : ibu tidak ingat

Sektor motor halus Memegang benda : 6 bulan Memindah benda : ibu tidak ingat Sektor sosial Mengenal orang lain : 3 bulan Bermain tepuk tangan : 5 bulan Berpartisipasi dalam permainan : 11 bulan Kognitif Pasien saat ini bersekolah di PAUD dan selalu aktif dalam kegiatan di sekolahnya. Kesan : perkembangan sesuai dengan usia dan kognitif baik. Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar Imunisasi 0 BCG DTP Polio Hepatitis B Campak

I I

1

2 I I II

3

II

Waktu Pemberian Bulan 4 5 6 9 12

18

II III

IV V

III IV III

Booster (tahun) 5 6 12

I

Non-PPI / Dianjurkan Imunisasi 0

1

2

3

Waktu Pemberian Bulan 4 5 6 9 12

18

Booster (tahun) 5 6 12 6

Hepatitis A HiB Tifoid MMR Varicela PCV

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster belum dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan. Riwayat Makanan Usia 0-6 bulan 6-9 bulan

Makanan ASI ad libitum on demand Susu formula 12 x 180 cc/hari

9-12 bulan

Bubur susu 3 x 1 mangkuk kecil/hari Susu formula 10 x 180 cc/hari Bubur tim saring campuran cincangan wortel/bayam 3 x 1 mangkuk kecil/hari

12-18 bulan

Buah (pepaya, semangka) 1 x/hari Susu formula 8 x 180 cc/hari Nasi tim saring campuran cincangan telor/ikan/ayam/bayam/wortel 3 x 1 mangkuk kecil/hari

18 bulan-2 tahun

Buah (pepaya) 1 x/hari Susu formula 5 x 200 cc/hari Nasi tim campuran cincangan telor/ikan/ayam/wortel/bayam 3 x 1 mangkuk kecil/hari

2 tahun- sekarang

Potongan kecil buah (pepaya) 1 x/hari Susu formula 6 x 200 cc/hari Nasi 3 x 1 piring + sayur sop + lauk (ikan/daging) /hari Potongan kecil (pepaya) 2 x/hari

Kesan : kualitas dan kuantitas baik. RIWAYAT REPRODUKSI

7

Corak Reproduksi No. 1

Tanggal lahir

Jenis

(usia)

kelamin Perempua

21 Juni 2011

Hidup

n

Lahir mati

Abortus

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

√

Pasien

DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah : sewa kamar kos. Keadaan rumah : dalam satu kamar ditinggal oleh 3 orang anggota keluarga (ayah, ibu dan pasien). Kamar berukuran 3 x 3 m. Kamar mandi di luar kamar, digunakan bersama dengan penghuni kos yang lain. Ventilasi : kamar memiliki 1 jendela yang cukup besar sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam kamar. Pintu memiliki lubang udara yang berfunsgi sebagai pertukaran udara. Cahaya : sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam kamar. Kamar memiliki 1 lampu dengan sinar putih. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar kamar kos baik. Air yang digunakan adalah air sumur. Kamar satu dengan yang lainnya saling berdempetan. Rumah kos terdiri dari 10 kamar.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 8 Oktober 2014 Jam : 10.00 WIB PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : tampak gelisah, rewel. Kesadaran : apatis. Tanda-tanda vital

8

Frekuensi nadi

: 128 x/menit

Frekuensi napas

: 28 x/menit

Suhu

: 38,6oC

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Data Antropometri Berat badan

: 19 kg

Tinggi badan : 105 cm

9

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di atas persentil 95. Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di atas persentil 95. Kesan : status gizi lebih. PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala : normosefali, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.

10

Mata : bentuk normal, tampak cekung, air mata sedikit, tidak ada sklera ikterik, tidak ada konjungtiva anemis, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri, kornea kanan dan kiri tampak jernih. Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, membran timpani kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis, tidak ada bulging, refleks cahaya positif, serumen positif, tidak ada sekret. Hidung : bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret. Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan axilla. Thorax : Paru-paru Inspeksi : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga. Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga. Perkusi : sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi-/-, wheezing -/-. Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis. Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra. Perkusi : tidak dilakukan. Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur.

11

Abdomen Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi. Palpasi : supel, turgor kulit abdomen lambat, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen. Auskultasi : bising usus meningkat. Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang. Ekstremitas : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Laboratorium tanggal 8 Oktober 2014, jam 08.57 WIB. Hematologi Hb

: 12,5 g/dL

(10,7 - 14,7 g/dl)

Hematokrit

: 37 %

(31 - 43 %)

Jumlah trombosit

: 223.000/uL

(150.000 - 450.000/uL)

Jumlah lekosit

: 20.600/uL

(5.500 - 15.500/uL)

LED

: 13 mm/jam

(0-20 mm/jam)

MCV

: 73 fl

(73 - 109 fl)

MCH

: 24 pg/m

(21 - 33 pg/ml)

MCHC

: 34 g/dl

(26 - 34 g/dl)

:0%

(0 - 1 %)

Kesan : leukositosis. Hitung jenis Basofil

12

Eosinofil

:0%

(1 - 5 %)

Neutrofil batang

:0%

(0 - 8 %)

Neutrofil segmen

: 70 %

(17 - 60 %)

Limfosit

: 22 %

(20 - 70 %)

Eritrosit

: 5.26 juta/L

(3.20 - 5.20 juta/L)

Retikulosit

: 0,99 %

(0,5 - 2,0 %)

Kesan : neutrofil segmen meningkat. Kimia klinik Kalium

: 2,5 mmol/L

(3,5 - 5,0 mmol/L)

Natrium

: 135 mmol/L

(135 - 146 mmol/L)

Chlorida

: 103 mmol/jam

(98 - 106 mmol/L)

Kalsium

: 8,4 mg/dl

(8,3 - 10,6 mg/dl)

Kesan : hipokalemia. Analisa feses tanggal 8 Oktober 2014 jam 14.07 WIB. Makroskopik Warna

: kuning

Konsistensi

: seperti bubur

Pus

: negatif

Lendir

: positif

Darah

: negatif

Mikroskopik Leukosit

: 30 pg/ml/LPB

Eritrosit

: 0 /LPB

E.coli

: negatif

E.hystolytica

: negatif 13

Telur cacing Ascaris : negatif

Telur cacing Ankylostoma : negatif

Telur cacing Oxyuris : negatif

Telur cacing Trichiuris : negatif

Sisa pencernaan Serat otot

: negatif

Serat tumbuhan

: negatif

Amilum

: negatif

Lemak

: positif

Kesan: feses warna kuning, konsistensi seperi bubur, lendir (+), leukosit >>, lemak sisa pencernaan (+)

RESUME Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 3 bulan 12 hari dibawa ke IGD RS HUSADA dengan BAB cair sejak dua hari SMRS, sebanyak kurang lebih sepuluh kali per hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas. Pasien juga muntahmuntah kurang lebih lima kali/hari, biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam. Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit ampas. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan diminum. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada. Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah sakit batuk pilek. Riwayat kehamilan dan persalinan : NCB-SMK. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan termasuk gizi lebih, riwayat perkembangan sesuai dengan usia dan riwayat kognitif baik. Riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan. Riwayat makanan : sebelum masuk RS, kualitas dan kuantitas makan baik. Setelah masuk RS, kualitas dan kuantitas makan berkurang. Pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital : frekuensi nadi : 128 x/menit, frekuensi napas : 28 x/menit, suhu : 38,8oC, tekanan darah : 100/70 mmHg. BB : 19 kg TB : 105 cm. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: 14

 

Kepala: mata cekung,, air mata sedikit, bibir kering. Abdomen : BU meningkat turgor kulit lambat.



Ekstremitas : akral dingin.

Pemeriksaan laboratorium :  Hematologi : leukositosis Neutrofil segmen : 70% (17 - 60 %)  

Kimia klinik : hipokalemia Analisa feses : feses warna kuning, konsistensi seperti bubur, lendir (+), lekosit >>, lemak sisa pencernaan (+).

DIAGNOSIS KERJA 1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang. 2. Gangguan keseimbangan elektrolit.

DIAGNOSIS BANDING 1. Disentri amuba dengan dehidrasi ringan-sedang. 2. Disentri basiler dengan dehidrasi ringan sedang.

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan ureum kreatinin

PENATALAKSANAAN Medika mentosa -

Rehidrasi cairan dengan oralit 75mL/kgBB (1500ml) dalam 3jam, setiap ada diare/muntah tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit 15

-

-

 Tidak memungkinkan karena pasien selalu memuntahkan apa yang dimakan. IVFD Kaen 3B 135mL/kgBB/hari (2565mL/hari)  26tpm makro, nilai status hidrasi, balans cairan, dan urin output (1mL/kgBB/jam). Drip Ceftriaxon 1 x 2g Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV Drip KCl dengan dosis : o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB dalam 4 jam pertama  (3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + 2 x 19 = 7,6 + 38 = 45,6 mEq 4 jam pertama. o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB dalam 20 jam berikutnya  (3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + (1/6 x 2 x 19) = 13,9 mEq dalam 20 jam berikutnya. Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet Oralit ad libitum

Non medika mentosa -

Tirah baring Kompres bila perlu Edukasi orang tua cara memberikan oralit dengan benar Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih dan sehat melalui kebiasaan mencuci tangan dengan sabun, kebersihan kuku, serta tidak jajan di

-

sembarang tempat. Anak diberi diet sedikit-sedikit namun sering dan rendah serat.

Diet nutrisi -

Nasi tim Bubur kecap, bubur abon.

PROGNOSIS Ad vitam

: bonam.

Ad functionam

: bonam.

Ad sanationam

: bonam.

16

FOLLOW UP

S

9 Oktober 2014 Pasien BAB cair 5 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual

O

(-), demam(-), BAK (+). KU : tampak sakit sedang. Kesadaran : compos mentis. TD: 110/80 mmHg. Frekuensi nadi : 96 x/menit. Frekuensi napas : 28 x/menit. Suhu : 36,4oC. BB : 19kg Pemeriksaan fisik: Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, bibir basah. Leher : tidak ada pembesaran KGB. Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.

A P

Abdomen : bising usus meningkat, timpani, turgor kulit membaik. - Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan - Gangguan keseimbangan elektrolit dalam perbaikan - IVFD Kaen 3B  ganti dengan D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari) -

S

15tpm makro. Drip Ceftriaxon 1 x 2g Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu) Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV Drip Kcl stop Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam) Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan) Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan) Oralit ad libitum Cek elektrolit (bila memungkinkan) Edukasi konsumsi buah tinggi kalium seperti pisang

10 Oktober 2014 Pasien BAB 1x pagi ini, konsistensi padat, warna kuning, darah (-), lendir (-), muntah (-), mual (-), demam(-), BAK (+). 17

O

KU : tampak sakit ringan. Kesadaran : compos mentis. TD: 110/80 mmHg. Frekuensi nadi : 102 x/menit. Frekuensi napas : 28 x/menit. Suhu : 36,7oC. BB : 19kg Pemeriksaan fisik: Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. Leher : tidak ada pembesaran KGB. Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.

A P

Abdomen : bising usus (+), timpani, turgor kulit baik. - Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan. - IVFD D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari) 15tpm makro  stop - Drip Ceftriaxon 1 x 2g (setelah injeksi pada hari III)  stop - Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu)  stop - Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV  stop - Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam) - Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan) - Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan) - Oralit ad libitum - Pasien boleh pulang, obat pulang: o Obat oral dilanjutkan o Tambahan antibiotic Kotrimoksazol sirup 240mg/5mL dosis 2 x 7,5mL o Edukasi keluarga kontrol kembali 5 hari kemudian

18