Case Diare Akut Dengan Dehidrasi Berat (2)

 Presentasi Kasus

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

Diajukan O l e h DENDI HESTIAWAN 1101998034

SMF ILMU KESEHATAN ANAK 

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK - BANDAR LAMPUNG JANUARI 2004 STATUS PENDERITA

 No. catatan catatan medik medik

: 211/ 687003 687003

Masuk RSAM

: 05 Januari 2004

Pukul

: 10.30 wib

ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien Identitas  Nama penderit penderitaa

: An. Y

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Umur

: 11 bulan

 Nama Ayah Ayah

: Tn. M

Umur

: 48 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SLTP

 Nama Ibu Ibu

: Ny. Y

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTP

-

-

-

-

Hub. Hub. dg ora orangt ngtua ua : Anak Anak kand kandung ung

-

Agama

: Islam

-

Suku

: Lampung

-

Alamat

: Sukamenanti Kedaton

Riwayat Penyakit

Keluhan utama: Mencret - mencret

2

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK - BANDAR LAMPUNG JANUARI 2004 STATUS PENDERITA

 No. catatan catatan medik medik

: 211/ 687003 687003

Masuk RSAM

: 05 Januari 2004

Pukul

: 10.30 wib

ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien Identitas  Nama penderit penderitaa

: An. Y

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Umur

: 11 bulan

 Nama Ayah Ayah

: Tn. M

Umur

: 48 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SLTP

 Nama Ibu Ibu

: Ny. Y

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTP

-

-

-

-

Hub. Hub. dg ora orangt ngtua ua : Anak Anak kand kandung ung

-

Agama

: Islam

-

Suku

: Lampung

-

Alamat

: Sukamenanti Kedaton

Riwayat Penyakit

Keluhan utama: Mencret - mencret

2

Keluhan tambahan

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mencret-mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 10X sehari, setiap mencret sebanyak ± ½ gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah. Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. Selama sakit pasien tampak lemah dan malas minum. BAK frekuensi dan jumlah lebih sedikit bila dibandingkan masih masih sehat. Karena keluhan tersebut maka penderita dibawa orangtua berobat ke Poli anak RSAM dan dianjurkan untuk segera dirawat ke RSAM. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3600 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak kelima dari lima saudara. Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan

: ASI.

3

4 - 6 bulan

: ASI + Bubur Susu + Buah

6 - 9 bulan

: ASI + Bubur Susu + Buah + Nasi Tim Saring

9 - Sekarang

: ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim

Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x, umur 2 bulan

Polio

: 3x, umur 3, 4, 5 bulan

DPT

: 3x, umur 3, 4, 5 bulan

Campak

: 1x, umur 9 bulan

Hepatitis

: Belum pernah

PEMERIKSAAN FISIK 

Status Present -

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

-

Kesadaran

: Somnolen

 Nadi

: 140 x/menit, reguler, isi lemah

-

Respirasi

: 40 x/menit

-

Suhu

: 38,4 ºC

-

BB

: 10 kg

-

Status gizi

: Cukup

-

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh -

Pucat

: (-)

-

Sianosis

: (-)

-

Ikterus

: (-)

-

Perdarahan

: (-)

-

Oedem umum

: (-)

-

Turgor

: Menurun

-

Lemak bawah kulit

: Cukup

4

-

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata

: (-)

KEPALA -

Bentuk

: Bulat, simetris

-

UUB

: Cekung

-

Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

-

Kulit

: Tidak ada kelainan

-

Mata

: Kelopak mata sangat cekung, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), air mata (-)

-

Telinga

: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

-

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)

-

Mulut

: Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

LEHER  -

Bentuk

: Simetris

-

Trakhea

: Di tengah

-

KGB

: Tidak membesar  

-

Kaku kuduk

: (-)

THORAKS -

Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan

5

PARU

Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan  pernafasan  pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor Suara nafas Suara nafas vesikuler  vesikuler  Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

POSTERIOR   KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan  pernafasan  pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor   Suara nafas Suara nafas vesikuler  vesikuler  Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

JANTUNG

-

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

-

Palpasi

: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

-

Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

-

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

ABDOMEN -

Inspeksi

: Cembung, simetris

-

Palpasi

: Supel, turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba.

-

Perkusi

: Timpani.

-

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat.

6

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

- Anus

: Kemerahan pada sekitarnya

EKSTREMITAS -

Superior

: Akral dingin, Oedem (-/-)

-

Inferior

: Akral dingin, Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin -

Hb

: 11 gr%

( 13,5 - 18 )

-

LED

: 15 mm/jam

( 0 - 10 )

-

Leukosit

: 8000/mm³

( 4.500 - 10.700 )

-

Diff. count

: 0/0/0/57/41/2

-

Warna

: Jernih kekuningan

-

Bau

: Amonia

-

Reduksi

: (-)

-

Protein

: (-)

2. Urine

3. Feses Makroskopis

Mikroskopis

: Konsistensi : encer   Warna

: Kuning

Darah

: (-)

Lendir

: (-)

Bau

: Indol/skatol

: Sel epitel

: (+)

7

Leukosit

: (-)

Telur cacing : (-)

RESUME

I.

Anamnesis

-

Seorang anak laki-laki, umur 11 bulan, BB 10 Kg, datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS.

-

Frekuensi per hari lebih dari 10X, jumlah tiap mencret ± ½ gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah.

-

Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak  disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang.

-

BAK frekuensi dan jumlah lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat

-

Karena keluhan tersebut pasien dirawat di RS.

II. Pemeriksaan Fisik  -

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

-

Kesadaran

: Somnolen

 Nadi

: 140 x/menit, reguler.

-

Respirasi

: 40 x/menit

-

Suhu

: 38,4 ºC

-

BB

: 10 kg

-

Status gizi

: Cukup

-

UUB

: Cekung

-

Mata

: Cekung, air mata (-)

-

Mulut

: Bibir kering

-

8

-

Thoraks

: Cor dan Pulmo dalam batas normal

-

Abdomen

: Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat.

-

Genitalia

: Anus Kemerahan sekitarnya

-

Ekstremitas

: Akral dingin

9

III. Laboratorium

1. Darah dalam batas normal 2. Urin dalam batas normal 3. Feses Makroskopis

Mikroskopis

: Konsistensi : encer   Warna

: Kuning

Darah

: (-)

Lendir

: (-)

Bau

: Indol/skatol

: Sel epitel

: (+)

Leukosit

: (-)

Telur cacing : (-)

IV. Diagnosis Kerja

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat

V. Diagnosa Banding -

Diare akut dengan Dehidrasi Berat ec Infeksi

-

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Karbohidrat

-

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Protein

-

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Lemak 

VI. Penatalaksanaan

1. IVFD ASERING 4 jam pertama

: 36tetes/menit (makro)

20 jamSelanjutnya : 29 tetes/menit (makro) 2. Diet TKTP -

Kalori

: 1100 kkal/hari

-

Protein

: 27,5 gr/hari

10

3. Medikamentosa -

Anti piretika

: Parasetamol 3 X 100 mg

VII. Anjuran Pemeriksaan -

Pemeriksaan PH tinja dengan kertas lakmus.

-

Kultur Feses

-

Elektrolit

VII. Prognosa -

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

-

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

-

Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam

11

FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir  Darah Warna Demam -  Nafsu makan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: -  Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor  Akral dingin Anus kemerahan Therapi: - IVFD ASERING tts/mnt (makrodrip) - Parasetamol 100mg X 3 k/p

06 – 01 – 20034

07 – 01 – 2004

> 5 X, Cair  (+) (-) (-) Kuning (+) ↓

3 X, Cair  (+) (-) (-) Kuning (-) (+)

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

138 x/menit 32 x/menit 37,8 ºC

120 x/menit 26 x/menit 36,8 ºC

(+) (+) (+) (+) ↑ Kurang (+) (+)

(-) (-) (+) (+) ↑ Cukup (-) (+)

15 tts/mnt

13 tts/mnt

(+)

(-)

12

TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir  Darah Warna Demam -  Nafsu makan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: -  Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor  Akral dingin Anus kemerahan Therapi: - IVFD ASERING tts/mnt (makrodrip) - Parasetamol 100 mg X 3 k/p

08 – 01 – 2004

09 – 01 – 2004

2X, Lunak  (+) (-) (-) Kuning (-) (+)

2X, Lunak  (+) (-) (-) Kuning (-) (+)

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

120 x/menit 34 x/menit 37,0 ºC

110 x/menit 26 x/menit 36,4 ºC

(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (+)

(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (-)

10 tts/mnt

(-) Stop

(-)

(-)

13

TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir  Darah Warna Demam -  Nafsu makan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: -  Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor  Akral dingin Anus kemerahan Therapi: - IVFD ASERING tts/mnt (makrodrip) - Parasetamol 100 mg X 3 k/p

10 – 01 – 2004

12 – 01 – 2004

1X, Lunak  (+) (-) (-) Kuning (-) (+)

1X, Biasa (+) (-) (-) Kuning (-) (+)

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

124 x/menit 30 x/menit 36,6 ºC

110 x/menit 32 x/menit 36,2 ºC

(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (+)

(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-) Pasien boleh pulang

Pasien boleh pulang dengan persetujuan dokter  14

Dengan Anjuran: 

Mengkonsumsi makanan rendah serat & tidak merangsang usus sementara waktu

 

Menggunakan susu formula rendah Laktosa sampai kondisi stabil Memperhatikan hygienes makanan yang dimakan serta lingkungan sekitar.

IX. Diagnosis Akhir

 Diare Akut dengan Dehidrasi Berat 

15

DIARE AKUT PADA BAYI DAN ANAK 

Definisi

Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja (1,3,4)

menjadi cairan dengan atau tanpa lendir dan darah.

Etiologi

Ada beberapa faktor yaitu : 1.

(1,2)

Faktor infeksi a. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. -

Infeksi bakteri : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya.

-

Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, dan lain – lain

-

Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).

 b. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak  < 2 tahun. 2.

Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa.  b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein.

16

3.

Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4.

Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.

Cara Penularan (1)

Pada umumnya adalah orofecal melalui : 1.

Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen.

2.

Kontak langsung atau tidak langsung (4 F = Fod, Feses, Finger, Fly).

Faktor Resiko Terjadinya Diare

(1,4)

Faktor resiko yang meningkatkan transmisi enteropatogen : 1.

Tidak cukup tersedianya air bersih

2.

Tercemarnya air oleh tinja

3.

Tidak ada / kurangnya sarana MCK 

4.

Higiene per orangan dan penyediaan makanan tidak higieni

5. Cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol dan terlalu cepat diberi makanan padat) 6. Beberapa faktor resiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan  pejamu terhadap enteropatogen di antaranya adalah : a. Malnutrisi  b. BBLR  c. Imunodefisien d. Imunodepresi e. Rendahnya kadar asam lambung f. Peningkatan motilitas usus g. Faktor genetik 

17

Patogenesis

(2,4)

Mekanisme dasar timbulnya diare ialah : 1.

Gangguan osmotik  Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan ostomik dalam rongga usus meningi, sehingga terjadi pergeseran air dalam elektrolit ke dalam rongga usus.

Isi rongga usus yang berlebihan ini akan

merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2.

Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi  peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3.

Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patogenesa Diare Karena Virus

Virus yang terbanyak menyebabkan diare adalah rotavirus. Garis besarnya  patogenesisnya adalah sebagai berikut : Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian  berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus  bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, yang  berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk  menyerap air dan makanan. Sebagai akibatnya akan terjadi diare osmotik. Vili usus halus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul,

18

setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan (1).

Patogenesa Diare Karena Bakteri

Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan  panas / stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim – enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP (cyclic adenosine monophospate) atau cGMP (cyclic guanosine monophospate) yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi kloride, netrium dan air dalam sel ke lumen usus serta menghambat absorbsi natrium, kloride dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan  peninggian tekanan osmotik di dalam lumen (hiperosmolar).

Kemudian akan

terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus  besar (colon). Dan bila kemampuan penyerapan colon berkurang, atau sekresi (1)

cairan melebihi kapasitas penyerapan colon, maka akan terjadi diare.

Patogenesis Diare Akut

1.

(2,4)

Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah  berhasil melewati rintangan asam lambung.

2.

Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.

3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Fisiologi dan Patofisiologi

(2,3)

19

Sebagai akibat diare, akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran  bertambah). 3.

Hipoglikemia.

4. Gangguan sirkulasi darah. Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapan sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi melebih 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihannya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya karena virus, disentri basiler, ulcus, tumor dan sebagainya. Setiap perubahan mekanisme normal absorbsi dan sekresi di dalam lumen usus halus, maupun usus besar  (kolon) dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolit dan akhirnya terjadi dehidrasi.

Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare

osmotik, peningkatan motilitas usus dan defisiensi umum, terutama IgA. Diare yan disebabkan oleh infeksi bakteri akan menyebabkan diare sekretorik. Makanan yang tidak diserap atau dicerna, misalnya laktosa (dari susu), merupakan makanan yang baik bagi bakteri. Laktosa ini akan difermentasikan oleh bakteri anerob menjadi molekul yang lebih kecil, misalnya H2, CO2 H2O, dan sebainya.

Dan

menyebabkan tekanan osmotik di dalam lumen usus meningkat. Keadaan dalam lumen usus yang hiperosmolar ini kemudian akan meyerap air dari intraseluler, diikuti  peningkatan peristaltik usus sehingga terjadi diare ostotik. Peristaltik usus juga dapat meningkat karena adanya zat makanan yang merangsang misalnya pedas, asam, terlalu  banyak lemak, serat dan dapat juga karena terdapatnya toksin dalam makanan (food  poisoning) yang akhirnya menyebabkan diare pula.

20

Akhirnya immunodefisiensi baik selular maupun humoral terutama defisiensi IgA di dalam lumen usus akan menyebabkan diare karena ketidakmampuan usus untuk  menetralisir enteropatogen dalam lumen usus. Bukan saja bakteri tetapi juga virus,  parasit dan jamur dapat menyebabkan diare. Pengeluaran cairan, selain melalui anus dalam keadaan normal juga melalui ginjal  berupa urin, juga melalui pori kulit berupa keringat dan melalui pernafasan berupa uap air. Dalam keadaan normal, pengeluaran air dari tubuh anak usia 0 – 2 tahun sekitar  100 ml sehari. Bila jumlah cairan yang masuk dan ke luar setiap hari selalu seimbang, tidak akan terjadi diare atau defisit cairan.

Tetapi pengeluaran cairan melebihi

 pemasukan, seperti pada diare akan terjadi defisit cairan tubuh yang lebih dikenal dengan dehidrasi.

Gejala Klinis

(2,3)

Mula – mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun –  ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : -

Dehidrasi ringan

-

Dehidrasi sedang

-

Dehidrasi berat 21

Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : -

Dehidrasi hipotonik 

-

Dehidrasi isotonik 

-

Dehidrasi hipertonik 

Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala – gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous).

Akibat dehidrasi, diuresis berkurang

(oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan  pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Asidosis metabolik terjadi karena : 1.

Kehilangan NaHCO3 melalui tinja

2.

Ketosis kelaparan

3. Produk – produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (karena oliguria atau anuria). 4. Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponetremia) yaitu kadar Na dalam plasma < 130 mEq/l, dehidrasi isotonik (dehidrasi isonatremia) bila kadar Na dalam plasma 130 –  150 mEq/l, sedangkan dehidrasi hipertonik (hipernatremia) bila kadar Na dalam plasma > 150 mEq/l.

Pemeriksaan Laboratorium

1.

(2,3)

Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis  b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila diduga intoleransi gula. c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi. 22

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan  pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang). 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik.

Komplikasi

1.

(2)

Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik).

2. Renjatan hipovolemik. 3. Hipotokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi,  perubahan pada elektrokardiogram). 4. Hipoglikemi. 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan villi mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan.

Penyakit Penyerta pada Diare

1.

(1)

KKP (Kurang Kalori Protein). KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP  penderita.

2.

Infeksi sistemik  Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu  penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. 23

3.

Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis.

Pengobatan

Dasar pengobatan diare adalah : 1.

Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat).

2.

Dietetik (pemberian makanan).

3.

Obat – obatan.

Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni

1.

Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya.  b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain – lain.

2.

Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik.  b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak  tidak mau minum atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV.

Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 24

1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja caira dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang  berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk.

Beberapa

 penderita harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai tingkat kehilangan cairan berkurang. 2.

Muntah terus menerus Kadang – kadang muntah yang berulang – ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda – tanda dehidrasi tidak membaik atau makin memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang.

Muntah

 biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti. 3.

Ketidakmampuan untuk minum Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik  atau obat antimotilitas).

Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan

untuk penderita ini. 4.

Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat.

Jika

kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus  paralitik (hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung perut. Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau keduanya. 5.

Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak   biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang 25

tidak diserap dengan tanda – tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja.

Anak juga

menjadi sangat haus. Cairan IV harus diberikan sampai diare hilang. 3.

Jumlah cairan

Jumlah cairan =

 PWL

PWL + NWL + CWL

= Previous Water Loss (ml/kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 – 15 % dari BB (ml / kgBB).  NWL

= Normal Water Loss (ml / kgBB)

(Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan  pernafasan). CWL

= Concomitant Water Loss (ml / kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira – kira 25 ml / kgBB / 24  jam).

Derajat Dehidrasi

PWL

NWL

CWL

Jumlah

Ringan

50

100

25

175

Sedang

75

100

25

200

Berat

125

100

25

250

JADWAL (KECEPATAN) PEMBERIAN CAIRAN

a.

Belum ada dehidrasi -

Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air   besar.

 b.

Parenteral dibagi rata dalam 24 jam.

Dehidrasi ringan

26

c.

d.

-

1 jam pertama : 25 – 50 ml / kgBB per oral / intragastrik 

-

Selanjutnya

: 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum

Dehidrasi sedang -

1 jam pertama : 50 – 100 ml / kgBB per oral / intragastrik.

-

Selanjutnya

: 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum

Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan – 2 tahun dengan BB 3 – 10 kg -

1 jam pertama

: 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)

-

7 jam berikutnya

: 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)

-

16 jam berikutnya

: 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)

Cara lain adalah : -

4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah diperhitungkan (6 x BB tts/mnt). -

20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt). DERAJAT DEHIDRASI BERDASARKAN SISTEM PENGANGKAAN MAURICE KING, 1974

Bagian tubuh yang harus diperiksa Keadaan umum

0

1

2

Sehat

Gelisah, lekas marah atau Mengigau, koma atau apatis, mengantuk/lunglai syok  Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang Mata Normal Sedikit kurang Sangat kurang Ubun – ubun Normal Sedikit cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Kering dan membiru Denyut nadi Normal 120 – 140 > 140 Catatan : Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0, 1, 2 sesuai dengan tabel kemudian dijumlahkan.

27

Nilai 0 – 2 = dehidrasi ringan Nilai 3 – 6 = dehidrasi sedang Nilai 7 – 12 = dehidrasi berat

TABEL PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO, 1980 TANDA RINGAN DEHIDRASI 1. Keadaan umum & kondisi

Bayi dan anak kecil

Anak lebih besar dan dewasa

2. Nadi radialis 3. Pernafasan 4. UUB * 5. Elastisitas kulit* 6. Mata * 7. Air mata 8. Selaput lendir 9. Pengeluaran urin* 10. TD sistolik 11. Pasien kehilangan BB Prakiraan kehilangan cairan

SEDANG

(1,3)

BERAT

Mengantuk, lemas, Haus, sadar, Haus, gelisah atau ekstermitas dingin, gelisah letargi tapi iritabel  berkeringat, sianotik, mungkin koma Biasanya sadar, gelisah, Haus, sadar, ekstremitas dingin, Haus, sadar, merasa pusing  berkeringat dan sianotik, gelisah  pada perubahan kulit jari – jari tangan dan kaki keriput  Normal (frek. Cepat, halus, kadang –  Cepat dan lemah & isi kadang tidak teraba Normal Dalam Dalam dan cepat Normal Cekung Sangat cekung Pada  pencubitan Lambat Sangat lamban > 2 detik   kembali segera Normal Cekung Sangat cekung Ada Kering Sangat kering Lembab Kering Sangat kering Tidak ada urin untuk   Normal Berkurang  beberapa jam, kandung kencing kosong Normal Normal, rendah < 80 mmlHg 4–5%

6–9%

> 10 %

40 – 50 ml/kg

60 – 90 ml/kg

100 – 110 ml/kg

Keterangan: * Terutama berguna pada bayi untuk menilai dehidrasi dan memantau rehidrasi.

Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan 28

selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat.

(1)

TABEL PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI PENDERITA INDIKATOR

1. Lihat keadaan umum

A

B

Baik, sadar

* Gelisah, rewel

- Mata

Normal

Cekung

- Air mata - Mulut dan lidah

Ada Basah

Tidak ada Kering

- Rasa haus

 Normal, tidak  haus

* Haus, minum dengan lahap

2. Periksa turgor kulit

3. Hasil pemeriksaan

Kembali dengan cepat

Kembali dengan lambat Dehidrasi ringan,  jika memiliki 2 / Tanpa dehidrasi lebih tanda termasuk tanda*

Pemberian makanan pada penderita diare

(4)

C Lunglai/latergi, tidak sadar, lesu Sangat cekung dan kering Tidak ada Sangat kering * Malas minum, sedikit atau tidak   bisa minum * Kembali dengan lambat Dehidrasi berat, jika memiliki 2 / lebih tanda termasuk  tanda *

(1)

Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi.

Dengan cara ini

 penyembuhan pendertita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik  walaupun frekwensi diare bertambah. Pada pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu diperhatikan faktor – faktor sebagai berikut : a.

Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI

 b.

Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa tinggi.

Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak 

29

> 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah. (2) Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dan pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme  protein tubuh.

Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju pertumbuhan

(catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi.

(1)

Pengobatan Medikamentosa

1.

Antibiotika Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 – 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campilobakter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti. (1) Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti :

(2)

-

Kolera diberikan Tetrasiklin 25 – 50 mg/kgBB/hari

-

Campylobakter diberikan Eritromisin 40 – 50 mg/kgBB/hari

-

Bila terdapat penyakit penyerta seperti :



Infeksi

ringan (OMA, faringitis)

diberikan

Penisillin Prokain

50.000

u/kgBB/hari. 

Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari.

30



Infeksi

berat

(bronkopneumonia)

diberikan

Penisillin

Prokain

dengan

Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 – 50 mg/kgBB/hari. 2.

Anti Diare Obat – obat yang berkhasiat menghentikan diare secara

cepat seperti

antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, melipatgandakan pembiakan  bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya  berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat  berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi  bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita. 3.

(1)

Absorben Obat – obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat – obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah  pemberian cairan secepatnya.

4.

(1)

Anti Emetik  Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 – 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah  – muntah hebat dapat diberikan. Obatanti piretik seperti preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk 

31

menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi  penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja.(1)

32