Case CA Serviks-Andri

PRESENTASI KASUS KANKER SERVIKS I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. HR

Usia

: 36 thn

Alamat

: Cirebon, Jawa Barat

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. CM

: 37-82-30

Tanggal masuk

: 09 November 2011

Dirawat di Ruang Perawatan Umum Lantai II (Ginekologi) II.

Daftar Masalah - Karsinoma serviks stadium I B2 - Anemia ec Perdarahan - CKD grade III - Dispepsia organik

III.

DATA DASAR

o

Autoanamnesis tanggal 10 November 2011

o Keluhan utama

:

Nyeri perut bawah disertai keluar darah dari vagina sejak 1 minggu SMRS o Keluhan tambahan : Keputihan, diare, mual, muntah, badan terasa lemas o Perangai Penderita :

1

Kooperatif dan bersikap aktif saat tanya jawab o Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 minggu SMRS disertai nyeri pada perut bagian bawah. Pasien dirujuk dari RS tingkat III Cirebon. Sebenarnya pasien sudah sering mengeluh keluar darah dari vaginanya yang tidak berhenti-henti sewaktu menstruasi sejak beberapa bulan yang lalu. Lama menstruasi berlangsung ± 2 minggu. Karena menstruasi yang tidak berhenti-henti, akhirnya pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit dan sempat dirawat beberapa hari. Hasil USG didapatkan kesan dicurigai Mioma uteri. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan lainnya, dan akhirnya dirujuk ke RSPAD setelah pasien dicurigai terkena Kanker Serviks setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi sebelumnya. Riwayat haid banyak (6-7 kali ganti pembalut dalam 1 hari) selama kurang lebih 1 tahun belakangan. Pasien juga mengatakan pernah ada keluhan keluar darah dari vagina setelah berhubungan badan dengan suami. Pasien juga mengalami keputihan selama 3 bulan terakhir, yang berbau, dan berwarna kekuningan. Pasien juga sebelumnya pernah dirawat di RS pada tahun 2010 karena menderita demam tinggi yang tidak turun-turun selama beberapa minggu dan menjalani 21 hari perawatan di Rumah Sakit.

o

Riwayat penyakit dahulu :  Riwayat hipertensi : disangkal  Riwayat DM

: disangkal

 Riwayat penyakit asma

: disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 o

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga :  Riwayat hipertensi

: disangkal

2

 Riwayat DM



: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

 Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat Haid :

o

Menarche umur 11 thn, Siklus 28 hari (teratur). Lamanya haid 7 hari, banyaknya 6-7 kali ganti pembalut. Dismenorea (-).

o

Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali, usia 19 tahun. Suami 25 tahun.

o

Riwayat kehamilan dan persalinan : 1. Pria, 14 thn, BB 2850 gr, TB 48 cm (Lahir Spontan) 2. Wanita, 9 thn, BB 3000 gr, TB 49 cm (Lahir Spontan)

o IV.

Riwayat KB : Tidak pernah menggunakan KB

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD

: 90/60 mmHg

N

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu : 36,5 oC Kepala

: normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjunctiva tampak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: tidak teraba pembesaran KGB

Paru

: suara nafas vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing-/-

Jantung

: BJ I-II murni reguler, gallop -, murmur -

Abdomen

: datar, supel, BU + normal, nyeri tekan +, tanda akut abdomen -

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/-

3

2. Status ginekologi Inspeksi

: Vulva/Uretra tenang

Inspekulo

: tampak portio berbenjol-benjol, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, flour (+), fluxus (+).

VT

: CUT AT B/U Normal, teraba massa berbenjol-benjol pada portio, ujuran massa sekitar 5x4x4 cm, massa adneksa -/-, tidak menekan rektum.

PEMERIKSAAN PENUNJANG



Hasil USG tanggal 15 Oktober 2011 : Kesan : - Dicurigai Mioma Uteri



Hasil pemeriksaan Histopatologi diterima tanggal 25 Oktober 2011 : Kesimpulan : Non keratinizing epidermoid carcinoma cervix, moderately differentiated



Thoraks Foto tanggal 30 Oktober 2011 : •

Sinus, diafragma dan cor normal.

•

Kedua hilus normal.

•

Tak tampak proses spesifik aktif di kedua paru.

•

Tak tampak infiltrate di paru-paru.

Kesan : Cor/ pulmo normal.



Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 November 2011 : Hematologi Hb

: 9,5 g/dl*

Ht

: 31 %

Eritrosit

: 3,7 juta/ul

Leukosit

: 27300/ul

Trombosit : 645.000/ul 4

MCV/MCH/MCHC : 83/26/31 Kimia :

V.

Urinalisa

Bilirubin Total

: 0,4 mg/dl

Eritrosit

: 1-5-1/LPB

SGPT

: 18 u/l

Leukosit

: 2-2-1/LPB

SGOT

: 21 u/l

Torak

:-

Ureum

: 109 mg/dl*

Kristal

: Negatif

Kreatinin

: 3,5 mg/dl*

Epithel

:+

Natrium

: 136 mEq/l

Lain-lain

:-

Kalium

: 2,4 mEq/l

Glukosa

:-

Klorida

: 95 mEq/l

Protein

:+

Glucosa puasa

: 135 mg/dl

Bilirubin

:-

DIAGNOSIS KERJA :

1.

Carsinoma serviks stadium I B2

2. Anemia ec Perdarahan kronis

VI.

3.

CKD grade III

4.

Sindrom dispepsia

DIAGNOSIS BANDING -

VII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL 1. Rencana Diagnosis



Melakukan observasi TNSP, tanda-tanda perdarahan



Cek DPL, ureum dan kreatinin, SGOT/SGPT

 Biopsi

5

 Konfirmasi onkologi pro staging  Ro thorax  Cystoscopi



Konsul jantung, urologi, penyakit dalam

 Anuscopi  CT Scan 2. Rencana Terapi



Perbaiki keadaan umum, IVFD NaCl 24 tts/mnt



Nutrisi 2000 kalori/hari, Transfusi sampai dengan Hb > 10 g/dL



Transamin 3 x 500 mg PO



Ondansentron 3 x 1 ampul IV



Ranitidin 3 x 1 ampul IV



Ceftriaxone 2 x 1 gr IV



Asam mefenamat 3 x 500 mg PO



Sangobiad 2 x 1 PO

3. Rencana Pendidikan



Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit serta

tindakan yang akan dilakukan serta efek samping dari tindakan pengobatan dan prognosis penyakit yang diderita pasien.  Informed Consent

IX.

PENATALAKSANAAN LANJUTAN (S.O.A.P) Tanggal 11 November 2011 S : Nyeri perut bawah, diare 3x sehari, mual, muntah

6

O : St. Generalis : Ku : Lemas TD : 90/60 mmHg,

Kes : Compos mentis

N : 84 x/mnt,

RR : 20 x/mnt

S: 36,5 0C

Mata

: Konjunctiva anemis

Cor

: dbn

Pulmo

: dbn

Abdomen

: datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+)

Extremitas

: akral hangat

St. Gynekologi I : v/u tenang, perdarahan (+)

A : 1. Ca Cervix suspek stadium IIA 2. Anemia ec perdarahan kronis 3. CKD grade III 4. Sindrom dispepsia

P : - Observasi TNP, USG ginjal, sistokopi, rekoskopi, cek DPL post transfuse - Konsul Pulmonologi, Kardiologi - Transfusi sampai Hb > 10 g/dL - Ondansentron 3 x 1 ampul IV - Ranitidin 3 x 1 ampul IV - Asam mefenamat 3 x 500 mg PO - Asam tranexamat 3 x 500 mg PO - Sangobiad 1 x1 tablet PO - IVFD RL : KanMg3 : Nacl = 2 : 1: 1 Tanggal 12 November 2011 S : Nyeri perut bawah, lemas, mual, muntah 2x, diare 4x sehari O : St. Generalis : KU : Lemah

Kes : Compos mentis

TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 oC Mata

: Konjunctiva anemis

Cor

: dbn 7

Pulmo

: dbn

Abdomen

: datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 November 2011 Hb

: 11,1 g/dl*

Kimia

Ht

: 37 %

Kreatinin

: 3,5 mg/dl*

Eritrosit

: 4,4 juta/ul

Ureum

: 112 mg/dl*

Leukosit

: 23600/ul*

Trombosit : 315.000/ul MCV/MCH/MCHC : 85/36/30 St. Ginekologis

: I : v/u tenang, perdarahan (-)

A : - Ca Cervix suspek stadium II A - Anemia ec Perdarahan kronis - CKD grade 3 - Sindrom dispepsia P : - Observasi TNP, Cek Ur/Cr, konsul urologi - IVFD KaenMg 3 : RL = 2 : 2 / 24 jam - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ondansentron 3 x 1 amp IV - Omeprazole 1 x 40 mg IV - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV - Sucralfat syr 3 x CI PO - New diatabs 3 x II tabs PO - As. Mefenamat, As. Traneksamat stop Tanggal 13 November 2011 S : masih diare 3x, lemas, mual O : St. Generalis : KU : lemah Kes : Compos mentis TD : 90/60 mmHg , N : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36˚C

8

Mata

: Konjunctiva anemis

Cor

: dbn

Pulmo

: dbn

Abdomen

: datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+)

Extremitas: akral hangat St. Ginekologis

: I : v/u tenang, perdarahan (-)

A : - Ca Cervix suspek stadium II A - Anemia ec Perdarahan kronis - CKD grade 3 - Sindrom dispepsia P : - Konsul Onkologi untuk Staging, konsul IPD, konsul urologi - IVFD KanMg3 : RL = 2 : 2/24 jam - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ondansentron 3 x 1 amp IV - Omeprazole 1 x 40 mg IV - New diatabs 3 x II tabs PO Tanggal 14 November 2011 S : Masih diare, tapi sudah ada perbaikan, mual, perut terasa kembung O : St. Generalis : KU : lemah Kes : Compos mentis TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 oC Mata

: Konjunctiva tidak anemis

Cor

: dbn

Pulmo

: dbn

Abdomen

: datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+)

St. Ginekologis

: I : v/u tenang, perdarahan (-)

A : - Ca Cervix stadium I B2 - Anemia ec Perdarahan

9

- CKD grade 3 - Sindrom dispepsia P : - IVFD KanMg3 : RL = 2 : 1 /24 jam - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ondansentron 3 x 1 amp IV - Omeprazole 1 x 40 mg IV - Ciprofloxasin 2 x 500 mg IV - New diatabs 3 x II tabs PO - Sangobiad 1 x1 tablet PO - Pro kemoterapi neo adjuvan PVB 3 seri - Rencana operasi post kemoterapi neo adjuvan Tanggal 15 November 2011 S : Mual, tidak nafsu makan, badan lemas, nyeri ulu hati dan perut O : St. Generalis : KU : lemah Kes : Compos mentis TD : 100/60 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 oC Mata

: Konjunctiva tidak anemis

Cor

: dbn

Pulmo

: dbn

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+) St. Ginekologis : I : v/u tenang, perdarahan (-) Hasil Laboratorium 15/11/2011 Ureum

: 129 mg/dl*

Kalium

: 3,1 meq/l

Kreatinin

: 4,3 mg/dl*

Klorida: 99 meq/l

Natrium

: 131 meq/l

Protein Total : 5,1 gr/dl*

Albumin : 2,0 gr/dl*

Globulin : 3,1 gr/dl

Hasil USG 15/11/2011 Kesan : Tidak ada obstruksi di Rend extra dan Sinistra Saran : Cek ulang BUN, elektrolit A : - Ca Cervix stadium I B2 - Anemia ec Perdarahan kronis - CKD grade 3

10

- Sindrom dispepsia P :- IVFD KanMg3 : RL = 2 : 1/ 24 jam - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ondansentron 3 x 1 amp IV - Omeprazole 1 x 40 mg IV - Ciprofloxasin 2 x 500 mg IV - New diatabs 3 x 2 tabs PO - Sangobiad 1 x 1 tablet PO - Rencana operasi post kemoterapi neo adjuvan, perbaikan keadaan umum

11