case Ca ovarium + gravid

CA OVARIUM DALAM KEHAMILAN LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

Unicersitas Andalas

Oleh :

dr. RIBELDI BIMANTARA PPDS OBSTETRI & GINEKOLOGI

Pembimbing :

dr. ANDI FRIADI, SPOG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG 2018

DAFTAR ISI DAFTAR ISI......................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................. 1 BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN  ......................................................................................................................2 BAB II LAPORAN KASUS .......................................................................... ................................................................................................................. ....................................... 3 BAB III TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... ....................................................................................................... ........................ 20 3.1.

Definisi. .................................................................................................................................20

3.2.

......................................................................................................................... ..................................................20 Epidemiologi.......................................................................

3.3.

Klasifikasi ........................................................................... ............................................................................................................................. .................................................. 21

3.4.

................................................................................................................................. .................................................. 24 Anatomi ...............................................................................

3.5.

Patofisiologi ........................................................................ .......................................................................................................................... .................................................. 25

3.6.

Kehamilan dan Perubahan Massa Ovarium .......................................................................... 26

3.7.

............................................................................................................................... .................................................. 26 Diagnosis.............................................................................

3.7.1.

Gejala dan Tanda ..................................................................... .......................................................................................................... ..................................... 26

3.7.2.

Pemeriksaan Tumor Marker .......................................................................................... .......................................................................................... 28

3.7.3.

................................................................................................. ..................... 29 Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi ............................................................................

3.8.

Tatalaksana ......................................................................... ........................................................................................................................... .................................................. 31

3.9.

Prognosis. ..............................................................................................................................35

BAB IV DISKUSI

............................................................................................................................... ............................................................................. .................................................. 36

BAB V KESIMPULAN .................................................................... ...................................................................................................................... .................................................. 38 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ .......................................................................................................................... ..................................................39

1

DAFTAR ISI DAFTAR ISI......................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................. 1 BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN  ......................................................................................................................2 BAB II LAPORAN KASUS .......................................................................... ................................................................................................................. ....................................... 3 BAB III TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... ....................................................................................................... ........................ 20 3.1.

Definisi. .................................................................................................................................20

3.2.

......................................................................................................................... ..................................................20 Epidemiologi.......................................................................

3.3.

Klasifikasi ........................................................................... ............................................................................................................................. .................................................. 21

3.4.

................................................................................................................................. .................................................. 24 Anatomi ...............................................................................

3.5.

Patofisiologi ........................................................................ .......................................................................................................................... .................................................. 25

3.6.

Kehamilan dan Perubahan Massa Ovarium .......................................................................... 26

3.7.

............................................................................................................................... .................................................. 26 Diagnosis.............................................................................

3.7.1.

Gejala dan Tanda ..................................................................... .......................................................................................................... ..................................... 26

3.7.2.

Pemeriksaan Tumor Marker .......................................................................................... .......................................................................................... 28

3.7.3.

................................................................................................. ..................... 29 Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi ............................................................................

3.8.

Tatalaksana ......................................................................... ........................................................................................................................... .................................................. 31

3.9.

Prognosis. ..............................................................................................................................35

BAB IV DISKUSI

............................................................................................................................... ............................................................................. .................................................. 36

BAB V KESIMPULAN .................................................................... ...................................................................................................................... .................................................. 38 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ .......................................................................................................................... ..................................................39

1

BAB I PENDAHULUAN Sejak diperkenalkannya ultrasound obstetrik rutin, pemeriksaan massa pada adneksa didiagnosis lebih sering dari sebelumnya. Angka kejadian ditemukan massa pada adneksa selama kehamilan diperkirakan 0,2-2% tergantung pada tahap kehamilan ( Management ( Management of ovarian cyst and cancer in pregnancy, J De Haan ). Keganasan ovarium diperkirakan terjadi  pada kira-kira kira -kira 2% sampai 3% massa yang diidentifikasi selama kehamilan, namun frekuensi yang dilaporkan dalam rangkaian kasus berbeda cukup bervariasi dari studi ke studi. Tumor ovarium dengan potensi ganas rendah (tumor ovarium LMP atau borderline) biasanya termasuk dalam kategori keganasan ovarium, meskipun agresivitas biologisnya biasanya lemah dan lambat. Frekuensi berbagai keganasan ovarium sangat bergantung pada usia dan mencerminkan kelompok wanita usia reproduktif yang lebih muda dibandingkan dengan wanita pascamenopause yang lebih sering didiagnosis menderita kanker ovarium epitel. ( Managing  Managing Ovarian Masses During Pregnancy, Pregnancy, Gary Leiserowitz ). ). Sebelum USG menjadi bagian dari praktek klinis, massa pada adneksa selama kehamilan didiagnosis melalui pemeriksaan fisik saat wanita hamil datang dengan gejala nyeri  perut, nyeri panggul atau teraba massa. Massa ini diangkat melalui pembedahan selain untuk memperbaiki keadaan, juga untuk menghindari komplikasi atau juga disebabkan karena  potensi keganasan. Saat ini temuan massa pada ovarium dalam kehamilan lebih sering ditemukan bersifat insidentil saat dilakukan pemeriksaan USG. Dia gnosis yang akurat, penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penanganan konservatif atau pembedahan ( Management  Management of ovarian cyst and cancer cancer in pregnancy, J De Haan). Haan ).

2

BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Ny. F

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 25 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Payakumbuh

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 26 September 2017

 No. MR

: 990643

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

KELUHAN UTAMA

Pasien wanita 23 tahun dikirim di kirim dari poliklinik ginekologi dengan diagnosis G2P1A0H1 Gravid 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik suspek Malignansi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu. Keluar lendir campur darah dari kemaluan disangkal. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Keluar darah banyak dari kemaluan disangkal. Pasien tidak haid sejak 7,5 bulan yang lalu. HPHT 25 Februari 2017, TP 2 November 2017. Gerakan anak dirasakan sejak 3,5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda, mual dan muntah disangkal. Riwayat menstruasi, menarche sejak umur 12 tahun, ta hun, lama 4-5 hari, banyak ganti pembalut 1-2 kali / hari.

3

Riwayat Hamil / Melahirkan / Keguguran pada tahun 2013 anak laki-laki, cukup bulan dilahirkan di Bidan secara spontan. Riwayat penurunan berat badan derastis disangkal, pasien sudah dikenal dengan neoplasma ovarium sejak umur kehamilan 5 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus, alergi, paru, hati, dan penyakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan, menular maupun kejiwaan.

RIWAYAT KB

Tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP

Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15: E5M6V4)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 80 x /menit, reguler, isi cukup.

Pernapasan

: 24 x / menit, reguler

Suhu

: 36,5 0C

Status Internis Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening

Dada

: paru / jantung dalam keadaan normal

Abdomen

: Status Obstetri

Genitalia

: Status Ginekologi 4

Ekstremitas

: Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Status Obstetri Abdomen Inspeksi

: Membuncit, melebihi umur kehamilan aterm

Palpasi

: FUT 1 jari dibawah PX, TFU 40 cm Leopold sulit dinilai HIS (-)

Perkusi

: Pekak disekitar massa

Auskultasi

: DJJ 140-145 x/m

Status Ginekologi Genitalia Inspeksi

: V/U tenang, PPV (-)

Inspekulo

: Vagina : Tumor (-) laserasi (-) fluksus (-) Portio : Sebesar jempol kaki dewasa Tumor (-) laserasi (-) fluksus (-)

VT

: Tidak ada pembukaan, portio kaku posisi posterior, ketuban sulit dinilai, teraba Kepala hodge 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 26 September 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Hemoglobin

12,9

g/dl

Leukosit

9.310

/mm3

Trombosit

315.000

/mm3

Hematokrit

37

%

PT APTT

10,3 34,6

Detik Detik

Total protein

6,5

g/dl

Albumin

3,8

g/dl

Globulin

2,7

g/dl

Bilirubin total

0,8

mg/dl

5

Bilirubin direk

0,5

mg/dl

Bilirubin indirek

0,3

mg/dl

SGOT

13

u/l

SGPT

9

u/l

Ureum darah

14

mg/dl

Kreatinin darah

0,7

mg/dl

8,3 139 3,9 106 350,6

mg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L U/ml

LDH

475

U/l

AFP

190,30

IU/ml

CEA

0,91

ng/ml

GDP

75

mg/dl

Kalsium  Natrium Kalium Klorida serum Ca-125

USG

Interpretasi : Janin hidup tunggal intrauterine letak oblique

6

Aktivitas gerak janin baik Biometri

AFI

BPD

: 76,6 mm

HL

: 52,0 mm

FL

: 59,2 mm

AC

: 259,6 mm

EFW : 1527 gram

: 14,86 cm

SDAU : 3,06 Plasenta tertanam di corpus posterior grade II Ascites (+) Tampak massa hypoechoic multilokulare ukuran melebihi layar monitor, kemungkinan  berasal dari adnexa Kesan : Gravid 30-31 minggu sesuai biometri, Janin hidup tunggal intrauterine letak oblique  NOK Multilokulare

DIAGNOSA

G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik Susp. Malignansi Janin hidup tunggal intrauterine

TATALAKSANA

-

Kontrol KU, VS

-

Konsul Anesthesi

-

Crossmatch PRC 4 unit, FFP 2 unit

-

Inform consent

RENCANA

Laparotomi 29 September 2017

FOLLOW UP

Tanggal 27 September 2017 S/

Nyeri (+), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

7

Suhu

: 36,5 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Pekak di sekitar massa, His (-), DJJ: 130-140 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik Susp. Malignansi Janin hidup tunggal intrauterine Hari rawat 1

Sikap : -

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

IVFD RL 20 tpm

-

Asam mefenamat 3x500 mg

-

Dexametason 2x10 mg

Rencana : Laparatomi tgl 29 September 2017

Tanggal 29 September 2017 Pk. 10.45 WIB dilakukan laparotomi Laporan Operasi: -

Insisi kutis dan subkutis pada linea mediana secara tajam sampai menembus  peritoneum

-

Peritoneum dibuka, tampak massa kistik berwarna kekuningan permukaan tidak rata

-

Diambil cairan dari cavum abdomen sebanyak 5 cc

-

Dilakukan eksplorasi massa sebesar bola basket, berasal dari adneksa kiri,

-

Kesan: kista ovarium kiri

-

Dilakukan Salfingo-oovorektomi sinistra

-

Dilakukan eksplorasi pada ovarium kanan, ovarium kanan tampak normal

-

Abdomen ditutup lapis demi lapis

8

-

Perdarahan + 150 cc

Diagnosis post tindakan Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu Janin hidup tunggal intrauterine

Tanggal 29 September 2017 Post operasi S/

Nyeri (+) pada bekas operasi, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 120/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 21 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi tertutup verban, tampak tenang, NT (-), NL (-), DM (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa: Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu Janin hidup tunggal intrauterine

Sikap: -

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

IVFD RL 20 tpm

-

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

9

-

Cygest 1x400 mg

-

Asam mefenamat 3x500 mg

-

Pronalgest sup II k/p

-

 Nifedipin 3x10mg Cek darah rutin post Op

Laboratorium Post Op 29 September 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

11,7

g/dl

Leukosit

10.810

/mm3

Trombosit

315.000

/mm3

Hematokrit

34

%

Hemoglobin

Tanggal 30 September 2017 S/

Nyeri (+) pada bekas operasi mulai berkurang, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 78 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi tertutup verban, tampak tenang, NT (-), NL (-), DM (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa: Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari II

10

Janin hidup tunggal intrauterine

Sikap: -

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

IVFD RL 20 tpm

-

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

-

Cygest 1x400 mg

-

Asam mefenamat 3x500 mg

-

Pronalgest sup II k/p

-

 Nifedipin 3x10mg

Tanggal 1 oktober 2017 S/

Nyeri (+) pada bekas operasi, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi tertutup verban, NT (-), NL (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa : Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari III Janin hidup tunggal intrauterine

11

Sikap : -

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

IVFD RL 20 tpm

-

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

-

Cygest 1x400 mg

-

Asam mefenamat 3x500 mg

-

Pronalgest sup II k/p

-

 Nifedipin 3x10mg

Tanggal 2 oktober 2017 S/

Nyeri (-), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi kering, pus (-), darah (-), NT (-), NL (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa : Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari IV Janin hidup tunggal intrauterine Sikap :

12

-

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

Aff IV+ DC

-

Cefixime 2x200 mg

-

Cygest 1x400 mg

-

Asam mefenamat 3x500 mg

-

 Nifedipin 3x10mg Boleh pulang

Tanggal 09 Oktober 2017, POLIKLINIK OBGIN Umum S/

Kontrol kehamilan, nyeri (-), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi tertutup verban, NT (-), NL (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

13

14

15

Diagnosa : Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 33-34 minggu + Post op hari X Janin hidup tunggal intrauterine Cystadenoma ovarii mucinosum intestinal type borderline malignancy dengan bagian custadenocarcinoma

Sikap : -

Informed consent

-

Konsul Fetomaternal

-

Konsul Onkologi

vHasil Konsultasi Bagian Fetomaternal

Janin hidup tunggal intrauterine preskep Aktivitas gerak janin baik Biometri

: BPD = 7,92 cm AC

= 26,69 cm

FL

= 6,32 cm

HL

= 5,48 cm

EFW = 1808 gram

16

AFI

= 10,55 cm

SDAU = 2,32 Plasenta tertanam di korpus depan grade III Kesan

: Gravid 31-32 minggu janin hidup

Rencana

: Kontrol 2 minggu lagi

Hasil Konsultasi Bagian Onkologi S/

Keluhan (-)

O/

KU Kesadaran

A/

Ca ovarium

P/

Rencana kemoterapi sampai selesai ASI Eksklusif

: Sedang : CMC

Tanggal 8 November 2017 Poliklinik Fetomaternal

17

Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala Aktivitas gerak janin baik Biometri

AFI

: BPD = 8,21 cm

HC

= 31,56 cm = 6,32 cm

AC

= 31,57 cm

FL

HL

= 6,23 cm

EFW = 2814 gram

= 13,17 cm

SDAU = 2,69 Plasenta tertanam di korpus depan grade II-III Kesan

: Gravid 36-37 minggu sesuai biometri  janin hidup

Rencana

: Terminasi elektif

Tanggal 9 November 2017 S/

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir campur darah (-), gerak anak (+)

O/ Ku

: sedang

Kesedaran

: CMC

TD

: 110/70 mmHg

 Nd

: 80 x/mnt

 Nf

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 °C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen

: Luka operasi kering, pus (-), darah (-), NT (-), NL (-) His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Genitalia

: I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas

: Edema -/-

Diagnosa: Gravid preterm 36-37 minggu + Ca Ovarium + Riwayat laparotomi Janin hidup tunggal intrauterine 18

Sikap: -

Kontrol KU, VS, DJJ, His

-

Konsul perinatologi

-

Konsul anesthesiologi

-

Check DR, PT, APTT

-

Dexamethasone inj 2x10 mg

-

Ceftriaxone inj 2x1 gr (skintest)

-

Pro Partus perabdominam

Tanggal 9 November 2017 Dilakukan SCK a.i. Ca Ovarium + TP a.i. medis Bayi perempuan, berat 2400 gram, panjang badan 43 cm, A/S 7/8 Plasenta lahir lengkap, jumlah 1 buah

A/ P2A0H2 Post SCK a.i. Ca Ovarium + Post TP a.i. Medis

P/ Pantau KU, VS, PPV, IVFD RL + Oxytosin 10 iu + Methergin 0,2 mg Ceftriaxone inj 2x1 gr Metronidazole inf 3x500 mg Pronalges K/P Tranexamat

3x1 gr

Vit K

3x10 mg

Check DR post Op Rawat HCU 24 jam

Laboratorium Post Op 9 November 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

10,9

g/dl

Leukosit

23.640

/mm3

Trombosit

280.000

/mm3

Hematokrit

33

%

Hemoglobin

19

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1.

Definisi Kanker ovarium adalah kanker atau tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan

 berbagai tipe histologi, yang dapat mengenai semua umur. Kanker ovariu m dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam (Smeltzer & Bare, 2002). Kanker Ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya kepala kedalam panggul (Adnexal Mass in  Pregnancy, Chiang G).

3.2.

Epidemiologi  Neoplasia intra-abdominal yang hampir selalu dikaitkan dengan keganasan ovarium,

ditemukan dengan proporsi sebesar ± 8% dan seluruh tumor ganas ginekologik, dapat dijumpai  pada segala usia tetapi 60% dijumpai pada usia di atas 50 tahun dan 30% pada usia reproduksi serta lainnya pada usia muda (Achadiat, 1996).  Diperkirakan sekitar 9,2 – 20% dari seluruh keganasan ovarium adalah neoplasma kelompok ovarium borderline, yang angka ketahanan hidupnya dapat mencapai 95% meskipun kemungkinan rekurensi dan kematian dapat terjadi 10 – 20 tahun kemudian. World Health Organization (WHO) pada tahun 2002 melaporkan bahwa kanker ovarium di Indonesia menempati urutan ke empat terbanyak dengan angka insiden mencapai 15 kasus per 100.000 wanita setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal (Fauzan, 2009). Kanker ovarium jarang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun, sebagian  besar terjadi pada wanita umur 40 sampai 65 tahun. Angka kejadian kanker ovarium lebih dari 16 kasus per 100.000 wanita umur 40 sampai 44 tahun meningkat menjadi 57 kasus per 100.000 wanita umur 70 sampai 74 tahun. Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah terdeteksi 70-80% kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar (metastasis) kemanamana (Wiknjosastro, 1999). Sejak diperkenalkan pemeriksaan ultrasonografi obstetrik secara  berkala, kejadian kista ovarium dalam kehamilan lebih sering ditemukan dari sebelumnya,  berkisar 0,2-2% dari seluruh kehamilan, dimana 1-6% diantaranya merupakan keganasan (Glanc et al., 2008; Hoover and Jenkins, 2011).

20

Di Indonesia tumor ganas ovarium banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian keti ga terbesar setelah tumor ganas serviks dan tumor ganas payudara dengan  five-years survival rate nya dalam 50 tahun terakhir berkisar antara 20 – 37% (Achadiat, 1996).

3.3.

Klasifikasi Klasifikasi kanker ovarium belum ada keseragamannya, namun tidak ada perbedaan sifat

fundamental. Menurut International Federation of Ginecologic and Obstetrics (FIGO), kanker ovarium di bagi dalam 3 kelompok besar sesuai dengan jaringan asal tumor dan kemudian masing-masing kelompok terdiri dari berbagai spesifikasi sesuai dengan histopatologi (FIGO,2007) 1. Kanker Berasal dari Epitel Permukaan Kanker yang berasal dari epitel permukaan merupakan golongan terbanyak dan sebagian besar 85 % kanker ovarium berasal dari golongan ini. Lebih dari 80% kanker ovarium epitel ditemukan pada wanita pascamenopause di mana pada usia 62 tahun adalah usia kanker ovarium epitel paling sering ditemui. Jenis-jenis kanker ovarium epitel permukaan: a. Karsinoma Serosa Karsinoma ini merupakan keganasan epitel ovarium yang tersering ditemukan. Mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, irisan penampang tumor sebagai kistik solid. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker dibagi menjadi diferensiasi baik (benigna) yang memiliki percabangan papilar rapat, terlihat mitosis, sel nampak anaplastik berat, terdapat invasi intersisial jelas,  badan psamoma relatif banyak. Pada kanker diferensiasi sedang (borderline) dan  buruk (maligna) memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada, dan  badan psamoma tidak mudah ditemukan.  b. Karsinoma Musinosa Karsinoma jenis ini lebih jarang ditemukan dibanding karsinoma serosa. Sebagian  besar tumor multilokular, padat dan sebagian kistik, di dalam kista berisi musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Tumor jenis ini di bawah mikroskop dibagi menjadi tiga gradasi, di mana yang berdiferensiasi baik dan sedang memiliki struktur grandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdapat dinding bersama grandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi intersisial. Pada

21

kanker diferensiasi buruk struktur grandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah  banyak, produksi musin dari sel sangat sedikit. c. Karsinoma Endometroid Kira-kira 20% kanker ovarium terdiri dari karsinoma endometroid. Sebagian besar tumor berbentuk solid dan di sekitarnya dijumpai kista. Arsitek histopatologi mirip dengan karsinoma endometrium dan sering disertai metaplasia sel skuamos. Lebih dari 30 % karsinoma endometroid dijumpai bersama-sama dengan adenokarsinoma endometrium. Endometroid borderline dan endometroid adenofibroma jarang dijumpai. d. Karsinoma Sel Jernih ( Clear Cell Carcinoma ) Tumor ini berasal dari duktus muleri. Pada umumnya berbentuk solid, sebagian ada  juga berbentuk kistik, warna putih kekuning-kuningan. Arsitek histopatologi terdiri dari kelenjar solid dengan bagian papiler. Sitoplasma sel jernih dan sering dijumpai hopnail appearance yaitu inti yang terletak di ujung sel epitel kele njar atau tubulus. e. Tumor Brenner TumoR ini diduga berasal dari folikel. Biasanya solid dan berukuran 5-10 cm dan hampir bersifat jinak. Tumor ini sering dijumpai insidentil pada waktu dilakukan histerektomi. 2. Kanker Berasal dari Sel Germinal Ovarium (Germ Cell ) Tumor ini lebih banyak pada wanita umur di bawah 30 tahun. a. Disgerminoma Adalah tumor ganas sel germinal yang paling sering ditemukan, ukuran diameter 515 cm, berlobus-lobus, solid, potongan tumor berwarna abu-abu putih sampai abuabu cokelat dengan potongan mirip ikan tongkol. Kelompok sel yang satu dengan yang lain dipisahkan oleh jaringan ikat tipis dengan infiltrasi sel radang limfosit. Gambaran histopatologi mirip dengan seminoma testis pada laki-laki. Neoplasma ini sensitif terhadap radiasi. Tumor marker untuk disgerminoma adalah serum Lactic Dehydrogenase (LDH) dan Placental Alkaline Phosphatase (PLAP).  b. Tumor Sinus Endodermal Berasal dari tumor sakus vitelinus/yock sac dari embrio. Usia rata-rata penderita tumor sinus endodermal adalah 18 tahun. Berupa jaringan kekuning-kuningan dengan area perdarahan, nekrosis, degenerasi gelatin dan kistik. Khas untuk tumor sinus endodermal ini adalah keluhan nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh 75%

22

 penderita. Tumor marker untuk tomor sinus endodermal adalah alfa fetoprotein (AFP). c. Teratoma Immatur Angka kejadian mendekati tumor sinus endodermal. Massa tumor sangat besar dan unilateral, penampang irisan bersifat padat dan kistik, berwarna-warni, komponen  jaringan kompleks, jaringan embrional belum berdiferensiasi umumnya berupa neuroepitel. Tumor ini mempunyai angka rekurensi dan metastasis tinggi, tapi tumor rekuren dapat bertransformasi dan immatur ke arah matur, regularitasnya condong menyerupai pertumbuhan embrio normal. Tumor marker untuk teratoma immatur adalah alfa fetoprotein (AFP) dan chorionic gonadotropin (HCG). d. Teratokarsinoma Sangat ganas, sering disertai sel germinal lain, AFP dan HCG serum dapat positif. Massa tumor relatif besar, berkapsul, sering ditemukan nekrosis berdarah. Di bawah mikroskop tampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan sarang, displasia menonjol, mitosis banyak ditemukan, nukleus tampak vakuolasi, intrasel tampak butiran glasial PAS positif. 3. Kanker Berasal dari Stroma Korda Seks Ovarium (Sex Cord Stromal) Tumor yang berasal dari sex cord stromal adalah tumor yang tumbuh dari satu jenis. Kira-kira 10% dari tumor ganas ovarium berasal dari kelompok ini. Pada penderita tumor sel granulosa, umur muda atau pubertas terdapat keluhan perdarahan pervagina,  pertumbuhan seks sekunder antara lain payudara membesar dengan kolostrum,  pertumbuhan rambut pada ketiak dan pubis yang disebut pubertas prekoks. a. Tumor Sel Granulosa-teka Kira-kira 60% dari tumor ini terjangkit pada wanita post menopause, selebihnya  pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini dikenal juga sebagai feminizing tumor, memproduksi estrogen yang membuat penderita “cepat menjadi wanita”. Arsitektur histopatologinya bervariasi yaitu populasi sel padat. Neoplasma ini dikategorikan low malignant. Pada endometrium sering dijumpai karsinoma.  b. Androblastoma Tumor ini memproduksi hormon androgen yang dapat merubah bentuk penderita menjadi kelaki-lakian atau disebut juga masculinizing tumor. Penyakit ini jarang dijumpai. c. Ginandroblatoma

23

Merupakan peralihan antara tumor sel granulosa dan arrhenoblastoma dan sangat  jarang. d. Fibroma Fibroma kadang-kadang sulit dibedakan dengan tekoma. Sering disertai dengan asites dan hidrotoraks yang dikenal sebagai sindroma Meigh

3.4.

Anatomi Sistem reproduksi wanita terdiri atas (Rachimhadi, 2008):

1.

Luar: mons veneris, labia mayora, labia minora

2.

Dalam: vagina, uterus, tuba fallopi, dan ovarium

Ovarium

Masing-masing ovarium mengandung sejumlah folikel primordial yang berkembang saat awal kehidupan fetus dan menunggu saat pematangan menjadi ovum. Selain produksi ovum, ovarium juga bertanggung jawab menghasilkan hormon seksual (Rachimhadi, 2008). Tiap ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa, yang disebut tunika albuginea. 1.

Perlekatan: ovarium terletak di sebelah dinding samping pelvis dan ditahan pada posisi ini oleh dua struktur: ligamentum latum yang melekat ke ovarium di sebelah posterior oleh mesovarium; dan ligamentum ovarika yang menahan ovarium ke kornu uterus.

2.

Pasokan darah: dari a. ovarika (cabang aorta abdominalis). Drainase vena menuju vena kava inferior di sebelah kanan dan vena renalis sinistra di sebelah kiri.

3.

Drainase limfatik: menuju kelenjar getah bening para-aorta.

Gambar 1. Anatomi sistem reproduksi wanita

24

Gambar 2. Anatomi ovarium normal

3.5.

Patofisiologi

1. Teori incessant ovulation Terjadinya kanker ovarium adalah akibat dari ovulasi yang terus menerus serta adan ya trauma berulang pada ovarium selama proses ovulasi, mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan atau terpapar oleh berbagai faktor resko s ehingga dapat mengakibatkan terjadinya kelainan atau abnormalitas genetic (Rasjidi, 2010). Sedangkan berbagai kondisi yang menekan frekuensi ovulasi, seperti kehamilan dan menyusui justru menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium (Busman, 2008). 2. Teori inflamasi Teori ini berdasarkan pada penelitian bahwa angka insiden kanker ovarium meningkat  pada wanita yang mengalami infeksi atau radang pada panggul (Busman, 2008). Menurut teori ini, berbagai karsinogen dapat mencapai ovarium melalui saluran genitalia. 3. Teori gonadotropi Teori ini berdasarkan data epidemiologis dan data dari hewan percobaan. .Pada hewan tersebut, adanya penurunan estrogen dan peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dapat mengakibatkan perkembangan tumor ovarium (Choi, 2007). 4. Teori Androgen Teori androgen didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel ovarium terpapar oleh androgen yang berasal dari ovarium itu sendiri.

25

Kista inklusi yang berada di dekat folikel yang sedang berkembang dipicu  pertumbuhannya oleh androgen dengan kadar tinggi (Fleming dkk,2006). 5. Teori Progesteron Pemberian pil yang hanya berisikan estrogen pada wanita pasca menopause akan meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian pil kombinasi dengan progesterone akan menurunkan resikonya (Busman, 2008).  Sama halnya dengan pil yang hanya mengandung progesterone yang dapat menekan ovulasi sehingga menurunkan resiko kanker ovarium.

3.6.

Kehamilan dan Perubahan Massa Ovarium Pada dasarnya, massa ovarium yang ditemukan dalam kehamilan juga dapat ditemukan

 pada orang yang tidak hamil. Apabila ditemukan seorang pasien hamil dengan massa adneksa simtomatik pada trimester pertama kehamilan, maka harus dilakukan penapisan terhadap kemungkinan kehamilan ektopik terlebih dahulu karena kehamilan ektopik yang tidak terdiagnosis memiliki kemungkinan prognosis yang berpotensi mematikan (Runowicz and  Brewer, 2014). Massa ovarium terkait kehamilan umumnya jinak dan biasanya bersifat  bilateral, kecuali pada luteoma yang berupa massa padat unilocular (Leiserowitz, 2006; Hoover and Jenkins, 2011; Hoffman, 2014). Massa ovarium yang berhubungan dengan kehamilan pada umumnya merupakan kista fungsional seperti kista korpus luteum dan kista theca-lutein. Beberapa jenis kista seperti kista teka lutein, dapat bertahan hingga setelah melahirkan. (Chiang dan Levine, 2004; Leiserowitz, 2006; Glanc et al., 2008; Hoffman, 2014). Sebagian besar kista ini akan sembuh setelah usia kehamilan 14-16 minggu. Akan tetapi, kista yang bertahan hingga melewati usia kehamilan 16 minggu umumnya bersifat patologis.

3.7.

Diagnosis Gejala dan Tanda Kanker ovarium tidak menimbulkan gejala pada waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik (Harahap, 2003). Sehingga lebih dari 70%  penderita kanker terdiagnosa pada stadium lanjut.

1. Stadium Awal a. Gangguan haid

26

 b. Konstipasi (pembesaran tumor ovarium menekan rectum) c. Sering berkemih (tumor menekan vesika urinaria) d.  Nyeri spontan panggul (pembesaran ovarium) e.  Nyeri saat bersenggama (penekanan / peradangan daerah panggul) f.

Melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan rambut)

2. Stadium Lanjut a. Asites  b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) c. Perut membuncit d. Kembung dan mual e. Gangguan nafsu makan f.

Gangguan BAB dan BAK

g. Sesak nafas h. Dyspepsia

Stadium kanker ovarium ditentukan berdasarkan pada penemuan yang dilakukan saat melakukan eksplorasi laparatomi.Stadium kanker ovarium menurut International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) berdasarkan pada hasil evaluasi  pembedahan terhadap tumor ovarium primer dan penemuan penyebarannya dapat dilihat pada tabel (Berek dan Natarajan, 2007). Kriteria Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO Stadium I

Kriteria Pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium Pertumbuhan tumor terbatas pada satu ovarium, cairan ascites tidak

Ia

mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan luar tumor, kapsul utuh Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua ovarium, cairan ascites tidak

Ib

mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan luar tumor, kapsul utuh Tumor pada stadium Ia atau Ib tetapi dengan pertumbuhan tumor pada

Ic

 permukaan luar dari satu atau kedua atau kapsul pecah atau cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel ganas

27

II

Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke rongga pelvis

IIa

Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba fallopi

IIb

Penyebaran tumor ke organ psslvis lainnya Tumor dengan stadium IIa atau IIb, tetapi dengan pertumbuhan tumor pada

IIc

 pemukaan luar dari satu atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel ganas Tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan implantasi di luar  pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal atau

III

retroperitoneal.Metastasis pada pemukaan liver sesuai dengan stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi pemeriksaan histologi menunjukkan  penyebaran tumor ke usus halus atau omentum Tumor secara makroskopis terbatas pada pelvis dan tidak ada pembesaran

IIIa

kelenjar limfe, tetapi pemeriksaan histologi menunjukkan penyebaran ke  permukaan peritoneum abdominal Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran di permukaan

IIIb

 peritoneum berdiameter tidak lebih dari 2 cm dan didukung oleh hasil  pemeriksaan histologi. Tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe Terdapat penyebaran pada peritoneum abdominal dengan diameter lebih

IIIc

dari 2 cm atau terdapat penyebaran ke kelenjar limfe retroperitoneal atau inguinal atau keduanya Pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium dengan metastase

IV

 jauh.Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel ganas pada  pemeriksaan sitologi. Metastasis pada parenkim liver sesuai dengan stadium IV

3.7.2.

Pemeriksaan Tumor Marker

Pemeriksaan tumor marker dalam diagnosis dan membedakan kista ovarium pada kehamilan masih diperdebatkan (Haan, 2015). Pada kehamilan, cenderung terjadi peningkatan tumor marker akibat perubahan fisiologis normal pada kehamilan dan adanya komplikasi obstetrik seperti abortus, preeklampsia, maupun HELLP Syndrome. Ca-125 dapat membantu membedakan massa jinak dan ganas, dan dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi. Akan tetapi, sel desidua dan amnion juga dapat menghasilkan Ca-125 terutama pada trimester pertama dan ketiga kehamilan akibat invasi trofoblas dan pelepasan plasenta pada kehamilan trimester ketiga (Haan, 2015). Tumor marker  berhubungan dengan tumor sel germinal (AFP dan B-HCG) dan sel granulosa (inhibin B dan

28

AMH) juga dapat meningkat pada kehamilan normal, sehingga hanya dapat digunakan untu  pemantauan (Leiserowitz, 2006). 3.7.3. a.

Pemeriksaan Radiologi

USG

USG merupakan alat diagnostik utama untuk deteksi nyeri pelvis/abdomen dalam kehamilan karena relatif aman. USG memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk menilan morfologi massa pelvik, sehingga dapat membedakan massa jinak dengan keganasan (Hoover, 2011; Cohen, 2013) USG Transkutans dan transvaginal adalah sebuah tehnik yang dapat diandalkan karena dapat membantu dokter untuk mendiagnosis tumor ovarium dalam kehamilan. 10% diantaranya bersifat kompleks, sehingga membutuhkan sonographer yang terlatih (Guideline for management of ovarian cancer and pregnancy. Phillipe morice ). Pemeriksaan USG harus dapat menentkan asal dari tumor, lokasi, ukuran dan struktur internal (terdapat vegetasi atau septa) dan harus dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu dari 5 kategori : unilokular, unilokular-solid, multilokular, multilokular-solid atau solid.

Tabel 1. Gambaran USG kista jinak yang ditemukan pada kehamilan (H oover, 2011;

H aan, 2015)

29

Dalam menentukan keganasan, digunakan 2 cara yang paling efektif yaitu (Timmerman  D, et al. 2008) 1. Risk of malignancy (RMI) 2. Ultrasound Rules

Dalam penelitian diagnostik sistematis, disimpulkan bahwa Risk of malignancy index (RMI) adalah yang paling efektif digunakan pada wanita dengan suspect Ca Ovarium. Rumus RMI adalah : RMI = U x M x CA-125

U = Skor USG (dengan karakter kista multilokular, padat, metastase, ascites dan lesi bilateral) Skor 0 bila tidak ditemukan karakteristik USG seperti diatas Skor 1 bila ditemukan 1 karakteristik USG seperti diatas Skor 3 bila ditemukan 2-5 karakteristik USG seperti diatas M = Status menopause Skor 1 bila premenopause Skor 3 bila postmenopause (dapat didefinisikan pada wanita yang tidak mendapat haid lebih dari setahun atau pada usia 50 tahun dengan histerektomi) CA-125 = Serum CA-125 (IU/ml)

Untuk mendeteksi adanya Ca ovarium didapatkan skor RMI 200. Dilaporkan dengan menggunakan aturan ini spesifitasnya 87% dan sensitivitasnya 78% ( Management of suspected ovarian masses in premenopausal women, 2011 ) International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) juga telah mempublikasikan penelitian terbesar untuk menginvestigasi penggunaan USG dalam membedakan massa ovarium jinak dan ganas. (Van Calster B, et al. 2007 ). Wanita dengan massa ovarium dan ditemukan M-rules USG harus dirujuk kepada pelayanan ginekologi-onkologi. Telah dilaporkan dalam  penggunaan aturan ini didapatkan sensitivitas 95% dan spesifitas 91% (Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. 2011)

30

b.

CT scan

CT scan tidak sebanding USG dan MRI dalam membantu mengenali kista ovarium dan massa pelvis (van Trappen PO, 2007). CT scan memungkinkan pemeriksaan isi rongga abdomen dan retroperitoneum pada kasus keganasan ovarium.

c.

MRI

MRI dapat digunakan secara aman pada kehamilan trimester kedua dan ketiga, akan tetapi MRI dengan kontras gadolinium harus dihindari karena belum terbukti aman  pada janin (Runowicz, 2015).  MRI bermafaat dalam melihat gambaran tiga dimensi, membedakan gambaran tiga dimensi, membedakan jaringan tulang dan otot seperti leimioma, endometrioma, dan massa kompleks dengan bagian padat (risk of malignancy

index,

ultrasonography,

magnetic

resonance

imaging,

and

radioimmunoscintigraphy, van Trappen)

3.8.

Tatalaksana Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi,

fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengangkatan tumor  primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi  biologi, dan terapi hormone (Timmerman D, et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery ). Laparotomi atau laparoskopi dilakukan tergantung diameter tumor, usia kehamilan, dan kemampuan operator. Bila diagnosis kanker ovarium invasif, terminasi kehamilan dilakukan pada trimester awal, dilakukan kemoterapi pada trimester kedua dan keti ga (Tatalaksana Neoplasma Ovarium pada  Kehamilan, 2017). 1. Penatalaksanaan operatif kanker ovarium stadium I

31

Histerektomi

totalis

prabdominalis,

salpingooforektomi

bilateralis,

apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai  perluasaan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menentukan stadium penyakit dan  pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. (Usui R, et al. 2000). a. Sitologi Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45% kasus.  b. Apendektomi Tindakan apendektomi yang rutin masih kontroversial. Metastasis ke apendiks  jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal ((