Case Based Discussion KB PH, MS

 

Case Based Discussion

Akselerasi PK II dengan Ekstraksi Vakum pada G4P3 Hamil 37 minggu JPKTH, Preeklampsia Berat

Lutfi Nugroho PPDS Tahap IB

Pembimbing dr. Unggul Yudatmo, SpOG

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSU Karawang 2016

C ase B ase sed d D i scussion

 

   Nama PPDS PPDS Unit kegiatan  Nama pasien pasien Usia  No. MR

: dr. Lutfi Nugroho : CBD Family Planning RSU Karawang : Ny. E : 40 tahun : 580505

Waktu pemeriksaan pemeriksaan

: puku;06.00. Selasa, 21 Juni 2016

Anamnesis

Keluhan Utama Mules sejak 4 jam (dirujuk bidan dengan tekanan darah tinggi) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan. Hari pertama haid terakhir 06 Oktober 2015, taksiran persalinan 13 Juli 2016, usia kehamilan 37-38 minggu. Pasien kontrol kehamilan rutin setiap bulan di bidan. Pasien sudah pernah USG satu kali saat usia kehamilan 7 bulan, bayi dikatakan dalam keadaan baik. Keluhan mules-mules ingin melahirkan disertai keluar lendir darah disangkal. Keluhan keluar air ketuban disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan disangkal. Pasien mengetahui tekanan darah tinggi saat kontrol kehamilan terakhir, dikatakan oleh bidan mengalami tekanan darah tingggi akibat kehamilan kehamilan dan disarankan untuk dirujuk ke RSU Karawang. Saat ini tidak ada mual muntah, tidak ada pandangan kabur, tidak ada sakit kepala, tidak ada nyeri ulu hati. Gerakan janin aktif Riwayat Penyakit Dahulu Asma, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, penyakit paru disangkal. Tidak ada alergi. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Asma, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, penyakit paru dalam keluarga disangkal. Riwayat Menstruasi Menars usia 14 tahun, haid teratur setiap bulan, lama haid 7 hari, ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri haid disangkal. Riwayat Pernikahan 1 kali, tahun 1982 Riwayat Obstetri G3P2: 1. Laki-laki, 17 tahun, t ahun, lahir spontan normal di Dukun 2. Perempuan, Perempuan, 15 tahun, lahir spontan normal normal di bidan, 2500 g, sehat 3. Perempuan, Perempuan, 12 tahun, lahir spontan normal normal di bidan, 3000 g, sehat 4. Hamil ini

Riwayat KB

 

Suntik 3 bulan tidak teratur Riwayat Sosio-ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami adalah buruh.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas Status Generalis Kepala leher Dada Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

: kompos mentis : 170/110 mmHg : 80 kali/menit : 36.5oC : 20 kali/menit

Keadaan umum : baik Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 64 kg BMI: 24.2

: normosefal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteri. JVP 5+2 cm H2O : simetris, saat statis dan dinamis : vesikuler kedua lapang, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur negatif, gallop negatif : membuncit membuncit sesuai usia kehamilan : CRT < 2 detik, pitting edema positif kedua kaki, reflek Patella bilateral adequat

Status Obstetri TFU 30 cm, punggung kiri, presentasi kepala, 4/5, his negatif, DJJ 140 dpm, TBJ 2790 g Inspeksi : v/u tenang, perdarahan perdarahan negatif VT : portio kenyal, arah posterior, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm , ketuban utuh, kepala H I-II (PS 3) Pemeriksaan Penunjang USG Plasenta korpus belakang. BPD 89 mm / HC 314 mm / AC 304 mm / FL 69 mm / TBJ 2662 g

ICA 8, SDAU 2.8 Gerak nafas > 2x / 10 menit selama 30 detik Lab Hb 11.2 g/dl / Ht 40.3% / Leukosit 13750/ul / Trombosit 271.000/ul GDS 82 g/dl, BT/CT 2/11 SGOT 18 / SGPT 10 / Ur 27 / Cr 0.3 Urinalisis: proteinuria +2 Masalah PEB pada G4P3 hamil 37 minggu, JPKTH, serviks belum matang, belum in partu, air ketuban  berkurang (ICA (ICA 8)

 

 

Rencana Tatalaksana

1.  Rencana diagnosis

2.  Rencana tatalaksana tatalaksan a

-  Observasi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi setiap jam, suhu suhu perburukan setiap 4 jamPEB -  nafas Observasi tanda-tanda -  Observasi tanda-tanda kompresi tali pusat -  Periksa darah perifer lengkap, urinalisis, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, Ur, Cr, BT, CT -  CTG -  Cegah kejang: MgSO4 40% bolus 4 g IV dilanjutkan drip 1 g/jam -  Target turunkan tekanan darah: Nifedipine 4 x 10 mg PO/ 20 menit target penurunan tekanan darah MAP 20% dilanjutkan Adalat oros 1 x 30 mg PO -  Terminasi per FDJP:  bila skor ≥6 terminasi terminasi kehamilan kehamilan pervaginam  pervaginam   bila skor 2x dalam 10 menit -  Deselera Deselerasi si : negatif -  Gerak janin : positif -  His : negatif Kesan : Kategori I (Reassuring) FDJP: CTG Kategori 1= 4 SDAU 2.8 =2 ICA 8 =0 Gerakan nafas =2 Jumlah total =8 Dipasang misoprostol I 25 mcg, nilai ulang 6 jam kemudian (12.00) 21 Juni 2016 pukul 12.00 S: mules sering, gerak janin aktif O: KU : baik, Kesad : CM, TD : 150/100 mmHg, mmHg, N : 89x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36.5oC, St. Generalis : dalam batas normal St. Obstetri : DJJ 142 dpm, his 3x/10’/ x/10’/40 40”” I : V/U tenang VT : portio lunak, arah anterior, tebal 1 cm, pembukaan 5 cm , kepala H II )

 

A: P:

PK I aktif, PEB pada G4P3 hamil 37 minggu, JPKTH, air ketuban berkurang (ICA 8)  8)  Terapi lanjut Observasi kemajuan persalinan persalinan 4 jam. (pukul 16.00) Observasi tanda-tanda perburukan PEB Observasi tanda-tanda kompresi tali pusat Anti hipertensi Adalat Oros 1x30 mg MgSO4 40% 1g/jam Observasi tanda-tanda PK II

21 Juni 2016 pukul 15.00 S: ingin meneran, gerak janin aktif O: KU : baik, Kesad : CM, TD : 180/110 mmHg, mmHg, N : 104x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36.5oC, St. Generalis Generalis : dalam batas norm normal al St. Obstetri : DJJ 152 dpm, his 4x/10’/45 4x/10’/45” I : V/U tenang VT : pembukaan lengkap , kepala H III-IV, ketuban (-), UUK anterior A: PEB PK II pada G4P3 hamil 37 minggu, JPKTH, , air ketuban berkurang (ICA 8) 8)   P: Asuhan PK II Observasi tanda-tanda perburukan PEB Observasi tanda-tanda kompresi tali pusat Anti hipertensi Adalat Oros 1x30 mg MgSO4 40% 1g/jam PEB tekanan darah tak terkontrol Syarat ekstraksi terpenuhi   diputuskan untuk akselerasi kala II dengan ekstraksi vakum. 15.20: Dengan ekstraksi ekstraksi vakum, lahir bayi laki-laki, berat lahir 2600 g, panjang badan 47 cm, AS 6/8. Air ketuban kehijauan. Dilakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat. Disuntikkan oksitosin 10 IU IM. Dilakukan  peregangan tali pusat terkendali. terkendali. 15.025: Plasenta lahir lengkap. Dilakukan masase fundus uteri, kontraksi baik. Ruptur perineum grade II, dilakukan perineorafi. Perdaraha Perdarahan n kala III-IV 200 cc.  cc.  Rencana MOW Saat ini ibu dan bayi dalam keadaan baik sudah pulang.