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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Docteur Georges HAYEK

ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012 samedi 17 et dimanche 18 mars 2012 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2012 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2012 : * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : l

www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à fin juin 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanc en janvier et mars 2012 l Réunion d'information prévue en février 2012 (date à confirmer ultérieurment) à 18 h 00 – 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Métros : Glacière, Les Gobelins ou Denfert-Rochereau) l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2012 à fin janvier 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

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La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE Ouverts aux étudiants de la Faculté d'Etat et de la Faculté Libre de Médecine de Lille D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2014) Une conférence hebdomadaire de spécialité Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu à confirmer à 18h30 - Faculté de médecine Henri Warembourg – Pôle Formation-amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confirmer) l La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 l 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 l Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE Pour information : tél. 03.20.12.06.03 La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 14h00 à 17h00 Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON Amphithéâtre B

REUNION D’INFORMATION : avril 212 (date et heure à confirmer) 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen (à confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2012 à mai 2013 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2013 l

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Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription

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Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confimer)

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C l SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. l l

Réunion d’information le mars 2012 (date à confirmer) à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) l

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

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MARSEILLE

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

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Examen de sélection : mai 2012 (date et lieu à confirmer) - 10h00 -12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à mai 2013 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. Conférences de Méthodologie 4 examens blancs

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2013) l

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Examen de sélection : mai 212 (date et lieu à confirmer) - 09h00-12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2012 à fin février 2013 Un examen blanc mensuel Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION. POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous êtes médecin généraliste, installé depuis peu, et vous recevez un samedi après midi dans votre cabinet un jeune homme de 22 ans. Celui-ci se plaint de l’apparition depuis plusieurs semaines de boules dans le cou qui ne cessent de grossir. Il n’a pas voulu consulter plus tôt car il avait déjà eu la même chose il y a 4 ans mais de façon moins importante, et son ancien médecin avait posé le diagnostic de mononucléose infectieuse, confirmée par les sérologies qu’il a ramenées avec lui. Ses antécédents se résument à une appendicectomie à l’âge de 13 ans. Il est étudiant en école de commerce, célibataire depuis 1 an. Il ne prend pas de traitement. Il relate une asthénie ainsi que la perte de 6 kg en 3 mois, non expliquée par un régime alimentaire. Le patient se plaint également que ses draps soient mouillés au réveil depuis une dizaine de jour. A l’examen clinique : taille : 182 cm, poids : 75 kg, TA 12/7 ; FC 75/min ; T : 37,5°C. L’examen de ces « boules » vous confirme la présence de plusieurs adénopathies latéro-cervicales bilatérales mobiles, fermes, indolores, non inflammatoires ainsi qu’un comblement des creux sus–claviculaires. Les autres aires ganglionnaires sont libres. Il n’existe pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie. L’examen des organes génitaux externes, de la thyroïde, de la peau est normal ainsi que le reste de l’examen clinique.

QUESTION N° 1 Le patient vous tend la feuille de résultats des sérologies EBV réalisées il y a 4 ans, sur laquelle vous constatez également une sérologie toxoplasmose révélant une immunité ancienne. Quel résultat vous attendez-vous à retrouver en faveur d’une primo-infection à EBV ?

QUESTION N° 2 Vous décidez de prescrire des examens complémentaires de première intention pour orienter votre diagnostic. Quels sont les examens complémentaires à demander en première intention ?

QUESTION N° 3 Vous convoquez votre patient dès réception des premiers résultats. L’examen clinique reste inchangé. La radiographie de thorax met en évidence des adénopathies médiastinales. Il existe un syndrome inflammatoire biologique. Quelles sont vos cinq principales hypothèses diagnostiques ? Une biopsie-exérèse d’une des adénopathies sus–claviculaires est réalisée Voici le compte rendu :

Biopsie exérèse ganglionnaire A l’examen microscopique, ce fragment intéresse une fibrose dense délimitant des nodules lymphoïdes de taille variable. Ces nodules sont constitués de cellules de grande taille parfois lacunaires ou momifiées, avec des noyaux binucléés et de gros nucléoles centraux donnant un aspect typique de cellules de Reed Sternberg. D’autres nodules sont constitués de cellules mononuclées de grande taille. Elles se disposent sur un fond inflammatoire polymorphe constitué principalement de polynucléaires neutrophiles, de plasmocytes, d’histiocytes macrophages, et de petits lymphocytes non atypiques. Absence de parenchyme ganglionnaire normal. L’étude immunohistochimique systématique réalisée montre que ces cellules de grande taille sont de phénotype CD30+ (marquage membranaire intense), CD15+ (marquage paranucléaire golgien faible à hétérogène), CD20-, CD3-. Ces cellules se disposent sur un fond lymphoïde constitué d’éléments lymphoïdes B CD20+ et de lymphocytes T CD3+ © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 4 Quel est désormais votre diagnostic ? Ce compte rendu correspond à la forme histologique la plus fréquente de la maladie. Quelle est cette forme ?

QUESTION N° 5 L’annonce du diagnostic doit être faite selon le dispositif d’annonce plan cancer. Rappelez les quatre temps de ce dispositif.

QUESTION N° 6 Quel bilan pré thérapeutique faut-il réaliser chez ce patient ?

QUESTION N° 7 Parmi l’ensemble des examens complémentaires demandés, vous recevez la TEP-TDM au 18 FDG. (cf. annexes 1 et 2). Interprétez cet examen après avoir nommé les flèches A à E. NB : Tout ce qui est anormal sur l’examen vous est donné.

QUESTION N° 8 Donnez le stade de la maladie chez ce patient. Justifiez.

QUESTION N° 9 Le dossier du patient doit passer en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Quels sont les critères de qualité d’une RCP ? Quel est le but d’une RCP ?

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Dossier internet

ANNEXE 1

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ANNEXE 2

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CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Le patient vous tend la feuille de résultats des sérologies EBV réalisées il y a 4 ans, sur laquelle vous constatez également une sérologie toxoplasmose révélant une immunité ancienne. Quel résultat vous attendez-vous à retrouver en faveur d’une primo-infection à EBV ? l IgM anti VCA : positif .........................................................................................................8 Sous-total pour la question 08

QUESTION N° 2 Vous décidez de prescrire des examens complémentaires de première intention pour orienter votre diagnostic. Quels sont les examens complémentaires à demander en première intention ? l Radiographie de thorax ........................................................................................................2 l Hémogramme ........................................................................................................................2 l VS, CRP .................................................................................................................................2 l IDR tuberculine ....................................................................................................................1 l Panoramique dentaire...........................................................................................................1 l Cytoponction d’une adénopathie avec examen cytologique et recherche de mycobactéries ........................................................................................................................2 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 3 Vous convoquez votre patient dès réception des premiers résultats. L’examen clinique reste inchangé. La radiographie de thorax met en évidence des adénopathies médiastinales. Il existe un syndrome inflammatoire biologique. Quelles sont vos cinq principales hypothèses diagnostiques ? l Lymphome malin hodgkinien ............................................................................................3 l Lymphome malin non hodgkinien ....................................................................................3 l Tuberculose............................................................................................................................2 l Sarcoïdose ..............................................................................................................................1 l Métastases ganglionnaires d’un cancer solide....................................................................1 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 4 Quel est désormais votre diagnostic ? Ce compte rendu correspond à la forme histologique la plus fréquente de la maladie. Quelle est cette forme ? l Lymphome de Hodgkin .....................................................................................................10 l La forme histologique la plus fréquente est la forme scléro-nodulaire...........................5 Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 5 L’annonce du diagnostic doit être faite selon le dispositif d’annonce plan cancer. Rappelez les quatre temps de ce dispositif. l Annonce du diagnostic de la maladie ................................................................................... l Selon Dispositif plan cancer :................................................................................................ – Temps médical ...................................................................................................................2 – Temps d’accompagnement soignant .................................................................................2 – Accès à une équipe impliquée dans les soins de support ...............................................2 – Temps d’articulation avec la médecine de ville ...............................................................2 Sous-total pour la question 08 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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QUESTION N° 6 Quel bilan pré thérapeutique faut-il réaliser chez ce patient ? Bilan : – TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste ......3 – TEP-TDM au 18 FDG .......................................................................................................3 – Biopsie ostéo-médullaire....................................................................................................2 – Examen ORL ......................................................................................................................2 – Bilan inflammatoire à compléter : EPS, fibrinogène .....................................................1 – Bilan hépatique ...................................................................................................................1 – LDH et beta2microglobulinémie (moins d’intérêt que dans le lymphome à grandes cellules) ...............................................................................................................................1 – Sérologie VIH 1 et 2 après accord du patient ..................................................................1 – Evaluation cardiaque : ECG ETT (anthracycline) .........................................................1 – Bilan pulmonaire : EFR + DLCO + CPT (bléomycine)..............................................1 – Bilan pré transfusionnel : groupe ABO, Rhésus .............................................................1

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NB : il ne faudra pas oublier le CECOS qui ne fait pas parti du bilan préthérapeutique à proprement parler. Sous-total pour la question 17

QUESTION N° 7 Parmi l’ensemble des examens complémentaires demandés, vous recevez la TEP-TDM au 18 FDG. (cf. annexes 1 et 2). Interprétez cet examen après avoir nommé les flèches A à E. NB : Tout ce qui est anormal sur l’examen vous est donné. A : Bronche souche droite .....................................................................................................2 B : Artère pulmonaire droite..................................................................................................2 C : aorte thoracique ascendante .............................................................................................2 D : aorte thoracique descendante ..........................................................................................2 E : paroi du VG (métabolisme physiologique du glucose d’où l’hyperfixation)...............2 l Résultats : nombreuses adénopathies hypermétaboliques latérocervicales et susclaviculaires bilatérales prédominant à droite et médiastinales. ................................2 RATE homogène de taille normale et non hypermétabolique. NB : si la rate était pathologique elle aurait montré un hypermétabolisme pathologique (intensité de fixation supérieure à celle du foie). Sous-total pour la question 12

QUESTION N° 8 Donnez le stade de la maladie chez ce patient. Justifiez. Stade II B selon Ann Arbor l II : car atteinte de plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme sans atteinte d’organe....................................................................................................................4 B : car présence de signes généraux d’évolutivité de la maladie : sueurs nocturnes, perte de poids de plus de 10 kg en moins de 6 mois ...........................................................4 NB : pas de S car absence de splénomégalie. PAS DE POINT SI L’ITEM N’EST PAS JUSTIFIE Sous-total pour la question

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QUESTION N° 9 Le dossier du patient doit passer en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Quels sont les critères de qualité d’une RCP ? Quel est le but d’une RCP ? l Critères de qualité :................................................................................................................. – Réseaux : la RCP doit être inscrite dans un ou plusieurs réseaux de cancérologie....2 – Multidisciplinarité : (oncologue médical, spécialiste d’organe, chirurgien, radiologue, radiothérapeute, anatomopathologiste,…)...................................................2 – Tous les dossiers : tous les dossiers de malades en phase initiale de la maladie doivent être présentés, plus tous ceux pour lesquels un événement peut amener à une nouvelle orientation thérapeutique. ..........................................................................2 – Sur dossier complet ..........................................................................................................2 – Proposition de prise en charge : compte rendu écrit, validé, standardisé, inséré dans le dossier du patient et communiqué systématiquement au médecin(s) désigné(s) par le patient ....................................................................................................2 l But : valider que la prise en charge du patient est conforme aux référentiels en vigueur l Le but est que tout patient, quel que soit son lieu de prise en charge reçoive un traitement correspondant aux recommandations actuelles (accès aux soins identiques). ............................................................................................................................2 Sous-total pour la question 12 Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2010 : I-1-1 :

La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale. I-10-141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. I-10-164 : Lymphomes malins. III- -334 : Syndrome mononucléosique.

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