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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique David BOCCARA

septembre 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Un homme de 89 ans vous est adressé en consultation de gériatrie. Il dit ne pas comprendre pourquoi sa femme a tant insisté pour qu’il vienne vous voir. Après l’avoir longuement interrogé, Il reconnaît tout de même avoir une légère surdité bilatérale. Il vous explique s’en être aperçu que très récemment et progressivement, et qu’il est surtout gêné au bistrot ou dans la rue.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Quel est le diagnostic le plus probable? Quels conseils pouvez-vous lui donner afin d’améliorer son quotidien ?

QUESTION N° 2 Vous réalisez alors un examen physique complet de votre patient. Vous constatez que son acuité visuelle est diminuée de manière bilatérale. En l’interrogeant, vous apprenez que cette baisse d’acuité n’est pas très récente, et qu’elle est d’abord apparue dans la vision de loin, souvent accompagnée d’éblouissement et d’une sensation de voir à travers une vitre sale qui le gênent énormément dans ses activités quotidiennes. En l’interrogeant, vous apprenez également qu’il ne ressent plus le besoin de porter ses lunettes pour lire de près depuis quelques mois. Quel est votre diagnostic? Justifier.

QUESTION N° 3 Vous confiez alors votre patient à votre collègue ophtalmologiste. Quelle sera sa prise en charge thérapeutique?

QUESTION N° 4 Deux ans plus tard, ce même patient revient voir votre collègue ophtalmologiste. Il lui explique être assez mécontent car les symptômes sont progressivement réapparus au niveau de l’œil droit. Il est persuadé qu’il a été mal opéré de ce côté et que c’est pour cela que son déficit est progressivement réapparu. Vous décidez de l’examiner et constatez que la cornée, le fond d’œil et l’aire maculaire sont normaux. Que lui répondez-vous? Que lui proposez-vous?

QUESTION N° 5 Quelques mois plus tard, votre patient revient vous voir accompagné de sa fille. Celle si très inquiète vous explique que son père déjà très amaigri refuse de s’alimenter depuis plusieurs jours, il alterne parfois les épisodes de troubles mnésiques, une baisse de la reconnaissance des objets, de la fluence verbale, et une désorientation temporo-spatiale. Elle se sent dépassée par la situation d’autant plus que sa mère est décédée il y a maintenant 2 mois et qu’elle doit donc s’en occuper seule. Quel est le premier diagnostic à évoquer?

QUESTION N° 6 Quel test pouvez-vous effectuer afin de confirmer votre diagnostic?

QUESTION N° 7 Votre test s’avère positif. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique?

QUESTION N° 8 Si la surdité de votre patient s’aggrave, que lui proposerez-vous ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Quel est le diagnostic le plus probable? Quels conseils pouvez-vous lui donner afin d’améliorer son quotidien ? l

Presbiacousie bilatérale..........................................................................................................6

NB : Involution de la cochlée, de l’organe de Corti, des voies et des centres de l’audition. l

Patient : – Port d’un casque TV1 ..........................................................................................................nc – Pas d’exposition prolongée au bruit ...................................................................................2 – Contre indication des médicaments ototoxiques ..............................................................nc – Contrôle de la pression artérielle........................................................................................nc

l

Entourage : – Parler à voix normale, plus lentement face au sujet .........................................................nc – Stimuler le patient................................................................................................................1 – Amplifier les sonneries (TV, téléphone) ............................................................................1

QUESTION N° 2 Vous réalisez alors un examen physique complet de votre patient. Vous constatez que son acuité visuelle est diminuée de manière bilatérale. En l’interrogeant, vous apprenez que cette baisse d’acuité n’est pas très récente, et qu’elle est d’abord apparue dans la vision de loin, souvent accompagnée d’éblouissement et d’une sensation de voir à travers une vitre sale qui le gênent énormément dans ses activités quotidiennes. En l’interrogeant, vous apprenez également qu’il ne ressent plus le besoin de porter ses lunettes pour lire de près depuis quelques mois. Quel est votre diagnostic? Justifier. Cataracte sénile corticale bilatérale idiopathique................................................................8 l Terrain : âge.............................................................................................................................nc l Anamnèse : apparition progressive.......................................................................................nc l Clinique: – Baisse d’acuité visuelle, photophobie.................................................................................nc – Apparition d’une myopie d’indice récente ........................................................................2 l

QUESTION N° 3 Vous confiez alors votre patient à votre collègue ophtalmologiste. Quelle sera sa prise en charge thérapeutique? Information du patient...........................................................................................................nc l Traitement chirurgical ...........................................................................................................nc l Après dépistage et traitement des pathologies ophtalmologiques associées.....................nc l Oeil par œil..............................................................................................................................1 l En commençant par l’œil le plus atteint..............................................................................nc l Au bloc opératoire ..................................................................................................................nc l

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Sous anesthésie locale............................................................................................................. 1 l Ablation du cristallin .............................................................................................................1 l Par extraction extra capsulaire ..............................................................................................4 l Par phako-émulsification.......................................................................................................4 l Correction de l’aphakie ..........................................................................................................1 l Pose d’un implant intra oculaire de chambre postérieur ...................................................4 l Surveillance .............................................................................................................................nc l

QUESTION N° 4 Deux ans plus tard, ce même patient revient voir votre collègue ophtalmologiste. Il lui explique être assez mécontent car les symptômes sont progressivement réapparus au niveau de l’œil droit. Il est persuadé qu’il a été mal opéré de ce côté et que c’est pour cela que son déficit est progressivement réapparu. Vous décidez de l’examiner et constatez que la cornée, le fond d’œil et l’aire maculaire sont normaux. Que lui répondez-vous? Que lui proposez-vous? Il s’agit d’une cataracte secondaire ou opacification de la capsule postérieure de l’œil droit............................................................................................................................6 l Complication fréquente en cas de traitement par extraction extracapsulaire avec conservation de la capsule postérieure ........................................................................................................2 l Pas de lien avec une faute technique ....................................................................................1 l Réalisation d’une capsulotomie.............................................................................................4 l Au laser YAG ..........................................................................................................................2 l

QUESTION N° 5 Quelques mois plus tard, votre patient revient vous voir accompagné de sa fille. Celle si très inquiète vous explique que son père déjà très amaigri refuse de s’alimenter depuis plusieurs jours, il alterne parfois les épisodes de troubles mnésiques, une baisse de la reconnaissance des objets, de la fluence verbale, et une désorientation temporo-spatiale. Elle se sent dépassée par la situation d’autant plus que sa mère est décédée il y a maintenant 2 mois et qu’elle doit donc s’en occuper seule. Quel est le premier diagnostic à évoquer? Syndrome dépressif ................................................................................................................8 l A type de syndrome de glissement .......................................................................................2 l Pseudo démentiel du sujet âgé ..............................................................................................2 l Probablement secondaire au décès de sa femme .................................................................1 l

QUESTION N° 6 Quel test pouvez-vous effectuer afin de confirmer votre diagnostic? Test aux antidépresseurs ........................................................................................................4 Inhibiteur de la recapture de la sérotonine..........................................................................4 l Au moins 6 semaines avant de conclure à un échec ...........................................................4 l l

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QUESTION N° 7 Votre test s’avère positif. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique? Antidépresseurs.......................................................................................................................nc Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ........................................................................4 l Après bilan pré thérapeutique...............................................................................................2 l Hémogramme..........................................................................................................................nc l Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie......................................................................nc l Bilan hépatique (ASAT, ALAT…)........................................................................................nc l TSH..........................................................................................................................................nc l Administration prolongée au moins 4 mois après la rémission des troubles dépressifs.3 l Anxiolytique associé...............................................................................................................1 l Soutien psychologique ...........................................................................................................1 l Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement...............................................nc l l

QUESTION N° 8 Si la surdité de votre patient s’aggrave, que lui proposerez-vous ? Appareillage auditif par prothèses externes.........................................................................5 Bilatérales ................................................................................................................................5 l Port continu ............................................................................................................................2 l l

nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-5-63 : Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé. I-5-60 : Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé. I-5-59 : La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques. I-7-110 : Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition. I-5-61 : Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. III-293 : Altération de la fonction visuelle. III-294 : Altération de la fonction auditive. I-5-58 : Cataracte III-295 : Amaigrissement

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