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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Matthieu FARON

ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012 samedi 17 et dimanche 18 mars 2012 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2012 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2012 : * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : l

www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à fin juin 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanc en janvier et mars 2012 l Réunion d'information prévue en février 2012 (date à confirmer ultérieurment) à 18 h 00 – 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Métros : Glacière, Les Gobelins ou Denfert-Rochereau) l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2012 à fin janvier 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

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La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE Ouverts aux étudiants de la Faculté d'Etat et de la Faculté Libre de Médecine de Lille D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2014) Une conférence hebdomadaire de spécialité Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu à confirmer à 18h30 - Faculté de médecine Henri Warembourg – Pôle Formation-amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confirmer) l La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 l 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 l Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE Pour information : tél. 03.20.12.06.03 La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 14h00 à 17h00 Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON Amphithéâtre B

REUNION D’INFORMATION : avril 212 (date et heure à confirmer) 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen (à confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2012 à mai 2013 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2013 l

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Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription

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Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confimer)

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C l SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. l l

Réunion d’information le mars 2012 (date à confirmer) à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) l

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

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MARSEILLE

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

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Examen de sélection : mai 2012 (date et lieu à confirmer) - 10h00 -12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à mai 2013 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. Conférences de Méthodologie 4 examens blancs

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2013) l

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Examen de sélection : mai 212 (date et lieu à confirmer) - 09h00-12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2012 à fin février 2013 Un examen blanc mensuel Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION. POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET Vous recevez en consultation Madame B., âgée de 28 ans, pour la prise en charge thérapeutique d’une hyperthyroïdie. Cette patiente présentant une tachycardie associée à une fatigue et une accélération du transit, son médecin traitant lui a prescrit un bilan biologique dont elle vous donne les résultats : – TSH : 0,05 (normale : 0,15-5). – T4 : 30 (normale : 9-17 ). – TRAK positif. L’examen clinique que vous pratiquez retrouve un goitre thyroïdien, ferme, sans nodules. L’examen ophtalmologique ne met en évidence qu’un signe de DeGraaf. Elle a comme antécédent une rhinite saisonnière traitée, pour la deuxième année, depuis trois semaines, par Aerius (Desloratidine). Elle prend par ailleurs quotidiennement depuis 2 ans de l’Inexium (Esomeprazole) pour un reflux gastro-oesophagien non compliqué. Vous posez le diagnostic de maladie de Basedow.

QUESTION N° 1 Vous convenez avec la patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge thérapeutique.

QUESTION N° 2 Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes : FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Quel diagnostic redoutez-vous ?

QUESTION N° 3 Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.

QUESTION N° 4 Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thérapeutique pour la première heure.

QUESTION N° 5 Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt.

QUESTION N° 6 Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable.

QUESTION N° 7 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après la phase aiguë ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Vous convenez avec la patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge thérapeutique. l Traitement spécifique : ......................................................................................................nc – Antithyroïdien de synthèse (ATS)....................................................................................5 – Par exemple Carbimazole (Neomercazole) ....................................................................nc – Dose d’attaque...................................................................................................................nc – Puis diminution des doses ou adjonction de levothyrox selon le taux de TSH ........nc l Traitements adjuvants : .....................................................................................................nc – Repos (arrêt de travail si nécessaire) ..............................................................................nc – Bêtabloquant : propanolol (Avlocardyl)...........................................................................3 – Contraception......................................................................................................................3 l Information du patient sur les bénéfices/risques du traitement....................................nc l Surveillance : ......................................................................................................................nc – TSH à 5 semaines pour adaptation thérapeutique..........................................................3 – Objectif TSH normale........................................................................................................1 – Régression des symptômes, apparition d’une ophtalmopathie....................................nc – Ordonnance remise pour NFS en urgence en cas de fièvre.........................................nc N.B.1 : Le traitement médicamenteux est le traitement de choix des hyperthyroïdies par maladie de Basedow chez la femme jeune en âge de procréer. Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas tératogènes mais, passant la barrière hématoplacentaire, ils doivent être utilisés à la dose minimale efficace nécessitant donc de programmer la grossesse. N.B.2 : Le signe de DeGraaf, ou asynergie oculo-palpébrale est l’existence d’un retard à la descente de la paupière pour suivre le globe oculaire quand on demande au patient de regarder vers le bas. Il est pathognomonique de l’hyperthyroïdie. Sous-total pour la question

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QUESTION N° 2 Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes : FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Quel diagnostic redoutez-vous ? l On redoute un sepsis sévère, voire choc septique sur : ..................................................... 5 – Agranulocytose aiguë ........................................................................................................... 3 – Probablement immuno-allergique ...................................................................................... nc – D’origine iatrogène............................................................................................................... 2 Sous-total pour la question

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QUESTION N° 3 Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant. On réalise : l Numération Formule Sanguine...........................................................................................3 – Permet d’affirmer le diagnostic d’agranulocytose aiguë (PNN < 200).........................2 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

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Prélèvement bactériologique en urgence : documenter l’infection...............................nc – Hémocultures ......................................................................................................................3 – Prélèvement de gorge .........................................................................................................2 – ECBU .................................................................................................................................nc

A titre systématique : ........................................................................................................nc – Radio de thorax.................................................................................................................nc – Béta-HCG ..........................................................................................................................nc l Bilan du retentissement : ..................................................................................................nc – Bilan d’hémostase (recherche de CIVD)........................................................................nc – Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine)........................................................nc – Bilan rénal : créatininémie et sa clairance.....................................................................nc l

N.B.1 : Si « pas de NFS » = ZERO à la question. Le myélogramme qui sera utile dans la suite du dossier n’est pas une urgence à réaliser. Il n’a donc pas sa place dans cette question. N.B.2 : Se rappeler qu’en l’absence de PNN et donc de « pus » les signes cliniques, radiologiques et biologiques (Leuco à l’ECBU) peuvent être faibles voir absents. Sous-total pour la question

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QUESTION N° 4 Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thérapeutique pour la première heure. Isolement du patient l ARRET immédiat de TOUS les médicaments pris par la patiente.................................5 – Hospitalisation..................................................................................................................nc – Soins intensifs .....................................................................................................................2 l Pose de 2 VVP périphériques de bon calibre pour expansion volémique ......................3 – Si succès poursuite du remplissage.................................................................................nc – En cas d’échec introduction d’amines vasopressives ......................................................1 l Puis antibiothérapie : ........................................................................................................nc – Double, bactéricide, synergique, intraveineuse, large spectre .....................................nc – Visant surtout les Streptocoques et BGN.........................................................................3 – Par exemple : ....................................................................................................................nc * Béta-lactamines anti-pyocyanique type Tazocilline (Piperacilline-Tazobactam)...nc * Aminoside ......................................................................................................................2 l Bains de bouche ..................................................................................................................nc l Surveillance : ......................................................................................................................nc – Constantes : ......................................................................................................................nc * remontée de la PA après remplissage ...........................................................................2 * FC...................................................................................................................................nc * température .....................................................................................................................2 – Etat des muqueuses ..........................................................................................................nc N.B.1 : Si « pas d’arrêt de tous les médicaments » = ZERO à la question. N.B.2 : Les facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF) n’ont pas l’AMM dans cette indication. Leur utilisation est débattue. Sous-total pour la question

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Dossier internet

QUESTION N° 5 Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt. l Il faut réaliser un myélogramme car celui-ci : ..................................................................5 – Affirme le diagnostic : ....................................................................................................nc * disparition complète de la lignée granuleuse ..............................................................3 * ou aspect de pseudo-blocage de la maturation granuleuse, le plus souvent au stade du pro-myélocyte ............................................................................................................2 – Elimine les diagnostics différentiels : ...........................................................................nc * moelle de richesse normale (pas d’aplasie) ..................................................................3 * pas d’envahissement médullaire ...................................................................................2 * sans atteinte d’une autre lignée si mécanisme immuno-allergique ........................nc * pas de signe de dysmyélopoïèse (pro-myélocyte non dystrophique sans corps d’Auer) ..........................................................................................................................nc l La biopsie ostéo-médullaire n’apporte pas dans ce tableau d’informations supplémentaires...................................................................................................................nc l La documentation précise est rendue nécessaire par la gravité de l’effet et les conséquences qui en découlent..........................................................................................nc l Elle permet notamment l’élimination d’un diagnostic différentiel qui modifierait entièrement l’attitude thérapeutique ................................................................................nc Sous-total pour la question

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QUESTION N° 6 Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable. Tous les médicaments doivent être suspectés de principe..............................................nc l Les médicaments pris sont : Aerius, Inexium, Paracétamol et l’ATS prescrit à la question n° 1 ........................................................................................................................nc l La méthode d’imputabilité permet d’isoler le médicament le plus probable, selon son imputabilité : .........................................................................................................................3 – Intrinsèque : .......................................................................................................................2 * chronologique (du – au +) : paracétamol pris après l’effet, Inexium pris depuis de nombreuses années, Aerius déjà pris l’année précédente, ATS d’instauration récente ..............................................................................................................................3 * type de l’effet, évolution à l’arrêt ..................................................................................1 * évolution à la reprise ....................................................................................................nc – Extrinsèque : ....................................................................................................................nc * littérature : effet secondaire connu de cette famille de médicament ........................3 l Ici le médicament le plus probable est l’ATS ....................................................................3 l La seule preuve formelle serait apportée par un test de réintroduction (qui n’est pas justifié ici en présence d’une alternative thérapeutique et du risque)....................nc l Les examens de laboratoires : .........................................................................................nc – Recherche d’anticorps anti-PNN....................................................................................nc – Etude de la pousse des progéniteurs granulo-monocytaires en présence du sérum de la patiente .....................................................................................................................nc – Sont peu réalisés en pratique clinique courante............................................................nc l

Sous-total pour la question

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Dossier internet

QUESTION N° 7 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après la phase aiguë ? Prise en charge de l’agranulocytose : ...............................................................................nc – Surveillance de la ré-ascension des PNN.........................................................................2 – Arrêt total et définitif de tous les ATS.............................................................................4 – Déclaration à la pharmacovigilance..................................................................................4 – Education de la patiente vis-à-vis de l’automédication................................................nc – Remise d’un certificat + liste des médicaments contre-indiqués .................................2 l Prise en charge de la maladie de Basedow : ......................................................................3 – Thyroïdectomie totale : ..................................................................................................nc * le plus probable compte-tenu de l’âge ........................................................................nc – Ou Irathérapie à l’iode 131 ..............................................................................................nc l

Sous-total pour la question

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nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° 004. N° 077. N° 081. N° 104. N° 143. N° 172. N° 173. N° 181. N° 200. N° 203. N° 246.

Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte. Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé. Septicémie. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir. Automédication. Prescription et surveillance des antibiotiques. Iatrogénie. Diagnostic et prévention. Etat de choc. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux. Hyperthyroïdie.

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