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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique Rachel PESSIS

novembre 2010 ÉDITORIAL L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET De garde aux urgences pédiatriques du CHU, vous voyez en début d’après-midi la petite Pauline, âgée de 5 ans, amenée pour brûlure du dos. A la lecture du dossier, vous constatez que c’est la troisième fois en six mois qu’elle vient pour une brûlure. Elle est d’habitude amenée par sa tante, mais cette fois elle est accompagnée de sa mère et de son petit frère de 7 mois, Thomas, deuxième et dernier de la fratrie. Sa mère vous explique qu’elle s’est brûlée il y a une semaine en renversant l’eau bouillante d’une casserole qu’elle a voulu prendre sur la cuisinière ; elle vous raconte qu’il s’agit d’une enfant turbulente, impossible à tenir. C’est de famille apparemment puisque Thomas pleure et s’agite également toute la journée, et ne lui laisse aucun répit. A l’examen vous constatez la présence d’une brûlure du dos ; le pansement est sale et n’a manifestement pas été refait depuis plusieurs jours.

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Dossier internet

QUESTION N° 1 Comment évaluez-vous la gravité de la brûlure ?

QUESTION N° 2 Il s’agit d’une brûlure du deuxième degré bénigne. Quelle est votre prise en charge ?

QUESTION N° 3 Alors que vous remettez les ordonnances à sa mère, celle-ci vous demande si vous pouvez aussi lui prescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est soulagée car celui-ci dort enfin depuis ce matin, et même n’a pas ouvert l’œil sur le trajet jusqu’à l’hôpital, mais il vomit et refuse son biberon. Lorsque vous l’interrogez, elle vous dit ne rien avoir remarqué de spécial ces derniers temps. La grossesse s’est déroulée sans incident, Thomas est né à terme, et n’a jamais été malade d’après elle. Vous prenez l’enfant pour l’examiner. Il est effectivement très somnolent et difficile à réveiller, et vous remarquez un regard en coucher de soleil. Comment interprétez-vous les signes cliniques ? Quelle est votre suspicion diagnostique ?

QUESTION N° 4 Comment complétez-vous l’examen physique de Thomas?

QUESTION N° 5 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez-vous ?

QUESTION N° 6 Vous avez réalisé l’examen suivant. Interprétez-le.

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge immédiate ?

QUESTION N° 8 Vous expliquez à la mère de Thomas la nécessité d’hospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Elle vous explique en effet qu’ils s’apprêtent à partir en vacances et qu’elle le fera hospitaliser sur son lieu de vacances dans l’hôpital qu’elle connaît. Quelles mesures prenez-vous ?

QUESTION N° 9 Quelle sera la prise en charge ultérieure pour cette famille ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Comment évaluez-vous la gravité de la brûlure ? l

Evaluer la brûlure – Profondeur :.........................................................................................................................3 * grave à partir du 2e degré profond (présence de phlyctènes, douleur et saignement à la piqûre, présence d’une escarre) – Surface brûlée :...................................................................................................................3 * grave si > 10 % de la surface du corps (tables spécifiques pour les enfants ; la surface de la paume de la main représente 1% de la surface du corps). – Siège risque : fonctionnel (atteinte de la nuque) : ..........................................................3

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Evaluer le terrain : pathologies chroniques sous-jacentes .................................................nc

QUESTION N° 2 Il s’agit d’une brûlure du deuxième degré bénigne. Quelle est votre prise en charge ? l

l l

Soins locaux : ..........................................................................................................................2 – Effondrer et exciser les phlyctènes, nettoyer avec un antiseptique, pansement occlusif avec : * tulle gras...........................................................................................................................2 * et crème antiseptique (pansement par IDE tous les un à deux jours) ......................2 Vérifier la vaccination antitétanique ....................................................................................2 Consultation de contrôle hebdomadaire ..............................................................................nc

QUESTION N° 3 Alors que vous remettez les ordonnances à sa mère, celle-ci vous demande si vous pouvez aussi lui prescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est soulagée car celui-ci dort enfin depuis ce matin, et même n’a pas ouvert l’œil sur le trajet jusqu’à l’hôpital, mais il vomit et refuse son biberon. Lorsque vous l’interrogez, elle vous dit ne rien avoir remarqué de spécial ces derniers temps. La grossesse s’est déroulée sans incident, Thomas est né à terme, et n’a jamais été malade d’après elle. Vous prenez l’enfant pour l’examiner. Il est effectivement très somnolent et difficile à réveiller, et vous remarquez un regard en coucher de soleil. Comment interprétez-vous les signes cliniques ? Quelle est votre suspicion diagnostique ? l

Syndrôme d’hypertension intracrânienne devant : ..........................................................3 – Somnolence, anorexie, vomissements, regard en coucher de soleil ................................nc

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Dont le mécanisme le plus probable dans ce contexte est une origine post-traumatique : 3 – Hématome sous-dural aigu..................................................................................................nc – Et/ou hémorragie intra-parenchymateuse .........................................................................nc

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Dans le cadre du syndrome de l’enfant secoué Dans un contexte de maltraitance des deux enfants de la fratrie : ..................................3 – Antécédents de brûlures multiples et rapprochées pour Pauline....................................nc © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet – Anamnèse : interrogatoire suspect (contexte non plausible pour Pauline, et inexpliqué pour Thomas) ....................................................................................................2 – Retard de consultation.......................................................................................................2 – Négligence ...........................................................................................................................2 – Attitude parentale inadaptée ............................................................................................2

QUESTION N° 4 Comment complétez-vous l’examen physique de Thomas? l

En urgence devant la suspicion d’hématome sous-dural aigu : diagnostic positif et de gravité – Signes de gravité : ..............................................................................................................3 * état de conscience avec score de Glasgow pédiatrique, fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, SpO2, pauses respiratoire – Autres signes d’hypertension intracrânienne : * augmentation brutale du périmètre crânien ..............................................................1 * bombement de la fontanelle .........................................................................................1 * troubles de la conscience, hypotonie axiale et hypertonie des membres, signe de localisation neurologique ..............................................................................................1 * asymétrie pupillaire, vomissements, pleurs...................................................................nc – Autres éléments du syndrome de l’enfant secoué : * fractures de côtes éventuelles, pas de lésion évocatrice d’un traumatisme direct (pas d’hématome, pas d’ecchymose, pas de déformation osseuse, pas de plaie du cuir chevelu) .............................................................................................................................2 – Fond d’œil : ..........................................................................................................................3 * œdème papillaire, hémorragies rétiniennes en flammèches caractéristiques

l

Recherche d’autres signes de maltraitance :........................................................................nc – Recherche du syndrome des enfants battus (ecchymoses multiples d’âge différent et de topographie inhabituelle, cals vicieux) ; lésions viscérales (palpation abdominale et thoracique) – Signes de carence : cassure saturo-pondérale, signes de dénutrition – Signes de négligence : défaut d’hygiène,

NB : Il faut également regarder le carnet de santé pour vérifier sa tenue l Si oubli de « rechercher des signes de gravité » = ZERO l

QUESTION N° 5 Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence et qu’en attendez-vous ? l

l l

Imagerie cérébrale en urgence :.........................................................................................3 – A la recherche d’un hématome sous-dural aigu, d’un hématome intra-parenchymateux (TDM ou IRM accepté) .......................................................................................................NC Bilan biologique pré-opératoire ............................................................................................3 Avec bilan d’hémostase ..........................................................................................................nc

NB : l Si « prescription de radiographies du squelette entier à la recherche d’un syndrome de Silverman = ZERO. l Il s’agit ici d’une urgence diagnostique et thérapeutique et ces examens entraîneraient un retard à la prise en charge © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

QUESTION N° 6 Vous avez réalisé l’examen suivant. Interprétez-le.

IRM cérébrale ........................................................................................................................2 Séquence T2...........................................................................................................................2 l Coupe axiale ............................................................................................................................nc l Hypersignal spontané...........................................................................................................2 l Bilatéral....................................................................................................................................nc l Extra-parenchymateux en croissant (bord externe convexe et bord interne concave) ..2 l Fronto-pariétal ........................................................................................................................nc l Petit effet de masse frontal droit avec effacement des sillons qui sont comprimés par l’hématome, pas de lésion intracérébrale visible................................................................nc l Pas de lésion évocatrice d’un traumatisme direct :.........................................................2 – Pas d’hématome du cuir chevelu visible, pas de fracture osseuse. l l

l

Conclusion : – Hématome sous-dural aigu..................................................................................................2 – Bilatéral .................................................................................................................................2 – Dans le cadre du syndrome de l’enfant secoué .................................................................3

NB : Si l’IRM est accessible en urgence, il faut la préférer au TDM car elle est moins irradiante, a une meilleure sensibilité ; de plus, elle permet de dater l’hémorragie et a donc également un intérêt médico-légal (signaux du sang différents selon l’âge du saignement). En pratique techniquement, on sangle et on attache les bébés à une planche avant un examen et ils sont souvent somnolents ; par ailleurs, les séquences réalisées sont en plus très rapides ; la sédation, dangereuse dans ce contexte, est donc inutile.

QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge immédiate ? Urgence médico-chirurgicale ................................................................................................nc Transfert et hospitalisation en neuro-chirurgie..................................................................2 l A jeun, consultation d’anesthésie .........................................................................................nc l Mesures de réanimation si nécessaire :............................................................................3 – Intubation et ventilation assistée si troubles de la conscience ou irrégularité respiratoires l l

l

Mesures médicales : ............................................................................................................3 – Lutte contre l’hypertension intracrânienne (proclive 30°, restriction hydrique, traitement anti-oedémateux), prévention des crises épileptiques, lutte contre les ACSOS Agression © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet Cérébrale Systémique d’Origine Secondaire (hypoxémie, hypercapnie, anémie, hyperthermie, hyperglycémie, hyponatrémie), antalgiques. l

l

Traitement chirurgical : .......................................................................................................3 – Décompression immédiate du parenchyme par évacuation de l’hématome (volet crânien et incision de la dure-mère), hémostase locale puis fermeture sur drain Surveillance .............................................................................................................................nc

NB : si oubli de mentionner « mesures médicales » = ZERO

QUESTION N° 8 Vous expliquez à la mère de Thomas la nécessité d’hospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Elle vous explique en effet qu’ils s’apprêtent à partir en vacances et qu’elle le fera hospitaliser sur son lieu de vacances dans l’hôpital qu’elle connaît. Quelles mesures prenez-vous ? Il s’agit d’une situation urgente avec mise en jeu immédiate du pronostic vital de l’enfant .....................................................................................................................................3 l L’hospitalisation doit être immédiate avec ou sans accord parental .................................nc l Dans ce contexte de refus de la mère, faut faire un signalement judiciaire en urgence 3 l au Procureur de la République pour obtenir une OPP (Ordonnance de Placement Provisoire) : ............................................................................................................................3 – Par un médecin thésé...........................................................................................................nc – Rédaction de la demande d’Ordonnance de Placement Provisoire (OPP), puis envoi : nc * en urgence par fax avec appel téléphonique à la permanence du Parquet, * puis par courrier recommandé avec accusé de réception, * double conservé dans le dossier. – Appel du Procureur de la République ou de son substitut............................................3 – L’OPP est délivrée par le Juge des enfants saisi par le Procureur de la République ; elle place temporairement l’enfant sous la responsabilité de l’hôpital ............................................nc – Un certificat médical initial descriptif sera également envoyé .......................................nc l

NB 1: Le signalement judiciaire en urgence est obligatoire si mineur de moins de 15 ans sinon le médecin s’expose à des poursuites pénales pour non-assistance à personne en danger ; il s’agit d’une dérogation au secret médical dans l’intérêt de l’enfant NB 2 : Exemple de certificat médical initial pour une demande d’OPP : Je soussigné Dr… exerçant à …, en la qualité de …, certifie avoir examiné ce jour l’enfant…, né le …, à …, amené par…, fils de …, vivant sous le même toit que… et avoir constaté… < lésions cliniques et résultats des examens complémentaires>. Ces lésions sont d’origine traumatique. Les circonstances de survenue sont suspectes. Elles seraient, aux dires de …, infligées par … . L’enfant… est hospitalisé depuis le … dans le service de …… s’oppose à l’hospitalisation de l’enfant… alors que l’état de l’enfant nécessite des soins constants en milieu hospitalier. J’ai l’honneur de solliciter de votre haute autorité une ordonnance de placement provisoire afin de protéger … de son environnement immédiat. Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes salutations les plus respectueuses. Fait à … pour faire valoir ce que de droit. Date et signature

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QUESTION N° 9 Quelle sera la prise en charge ultérieure pour cette famille ? l

Signalement : – Alerter l’assistante sociale.................................................................................................3 – Signalement administratif auprès du Président du Conseil Régional de L’aide sociale à l’Enfance ................................................................................................................3

l

Mesures Administratives prises au décours : .....................................................................3 – Aides financières, Aide à l’Education en Milieu Ouvert, placement volontaire temporaire

NB : Des poursuites judiciaires seront ensuite engagées en cas de plainte (plainte dont le médecin ne peut pas être l’auteur). Il s’agit de poursuites pénales pour condamner les parents (Juge d’Instruction) et civiles pour protéger l’enfant (Juge des enfants). Le médecin peut témoigner dans le cadre d’une enquête et au procès.

nc = non coté Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-3-37 : Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile. I-11-201 : Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces : chez un brûlé ; chez un polytraumatisé ; chez un traumatisé abdominal ; chez un traumatisé cranio-facial ; chez un traumatisé des membres ; chez un traumatisé thoracique ; devant une plaie des parties molles ; Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

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